Disfunzioni dell'Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM), di Chirurgia Maxillo-Facciale, Schemi e mappe concettuali di Otorinolaringoiatria

Scarica Disfunzioni dell'Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM), di Chirurgia Maxillo-Facciale e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Otorinolaringoiatria solo su Docsity! Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM) Semeiotica dell’ATM: 2 cose da osservare se si sospetta disfunzione articolare:  Apertura Massima:  Distanza massima tra gli incisivi superiori e inferiori (tra le due arcate dentali).  Movimento di Apertura: Se c’è latero-deviazione durante l’apertura (shifting della linea inter-incisiva verso un lato) N.B. Linea inter-incisiva= linea verticale che congiunge incisivi superiori e incisivi inferiori. RICORDA le fasi dell’apertura della bocca:  Fase Iniziale (rotazionale):  Il disco articolare rimane sul condilo.  Il condilo ruota attorno a un asse di cerniera (primi 20-22mm di apertura).  Fase di Traslazione:  Per consentire una maggiore apertura, il condilo si trasla in avanti (seguito dal disco).  Il disco impedisce il contatto diretto tra il condilo e l'eminenza articolare (assottigliandosi, deformandosi e scivolando durante l’apertura).  La lamina retrodiscale stabilizza il disco.  Il movimento di traslazione in avanti è consentito dal M. pterigoideo laterale.  Dopo l'apertura, la lamina retrodiscale riporta il disco nella posizione di chiusura (status quo). Dolore e Disfunzione Articolare:  Il dolore è spesso il primo sintomo dei disturbi dell'ATM.  I pazienti possono riferire otalgia (dolore all'orecchio);  Dolore cranio-facciale/-mandibolare (Sindrome di Costen) o in regione temporo-mandibolare  I disturbi dell'ATM possono influenzare la postura e causare problemi dorsali e lombo-sciatali, cervico-brachialgia, parestesia dell'arto superiore e vertigine. Dislocazione del Disco Articolare:  Il disco assume una posizione eccentrica (antero-mediale), quindi sta davanti al condilo (non è più a manicotto sul condilo);  Causa tensione perenne al sistema elastico della zona retrodiscale e riduce lo spazio articolare;  Quindi il disco eccentrico non fa da ammortizzatore durante i movimenti, nè da spacer durante la statica;  Il click articolare si verifica quando il condilo incontra il disco eccentrico (posto davanti a lui) e riesce a superare l’ostacolo;  Il click può essere monolaterale (il più delle volte): -> si sente 1 click; -> si vede la latero-deviazione sulla linea interincisiva durante l’apertura della bocca dal lato della disfunzione dell’ATM;  o bilaterale (se entrambe le ATM di dx e sx presentano lo stesso grado di dislocazione: -> 1 solo click (contemporaneo) -> non c’è latero-deviazione nel movimento di apertura della mandibola, al massimo un rallentamento in una frazione di secondo. Eziologia dei Disturbi dell'ATM  Malocclusione:  In passato, la malocclusione era considerata la principale causa dei disturbi dell'ATM.  Tuttavia, il concetto di malocclusione come causa dogmatica è stato rivisto.  Non sempre una malocclusione porta a disfunzione, e viceversa, alcuni pazienti con occlusioni perfette possono sviluppare disturbi dell'ATM.  Microtraumi Ripetuti:  Rappresenta la causa più accreditata;  Un esempio è il bruxismo; Bruxismo (grinding dei denti)  È una parafunzione caratterizzata da attivazioni incontrollate e afinalistiche (non funzionali- senza scopo funzionale) di uno o più muscoli masticatori;  Questo comportamento non è collegato alle normali funzioni dell'apparato stomatognatico come parlare o masticare;  Viene spesso reputato come un atto di natura psichica;  Può verificarsi sia di notte (più comunemente si pensa avvenga solo di notte) che di giorno durante la veglia (è altrettanto frequente anche quando il pz è sveglio);  È molto diffuso nella popolazione, e chi lo “pratica” spesso non n’è consapevole, in quanto asintomatico;  Il bruxismo determina microtraumi cronic i, ripetuti (che nel lungo termine determinano danni peggiori rispetto ai macrotraumi che invece sono eventi singoli, limitati nel tempo) a carico dell’ATM e dei muscoli masticatori; -> molto spesso un pz che sviluppa disfunzione dell’ATM è un bruxista / parafunzionale da anni; - Ruolo del Bruxismo nella Dislocazione del Disco:  Il bruxismo determina delle sollecitazioni anomale e ripetute che possono spostare il disco antero-medialmente rispetto al condilo (posizione eccentrica) riesce più a chiuderla) -> pz ha scialorrea, impossibilità a parlare/masticare.  La lussazione della mandibola si verifica soprattutto in pz anziani con demenza, a seguito di un vigoroso sbadiglio (si consiglia di sbadigliare non aprendo troppo la bocca, tenendo la lingua sul palato, altrimenti se recidiva si procede con delle fasciature contenitive.  NOTA BENE: Tutti i click diventano sintomatici e diventano lock? No, non tutti i click diventano sintomatici o evolvono in lock. Solo una minima parte dei pazienti con click nell'ATM diventa sintomatica, e una frazione ancora più piccola di questi sviluppa il lock dell'ATM. Un "click" nell'ATM indica che il disco articolare si sta spostando durante il movimento della mandibola, ma in molti casi, questo non causa alcun sintomo o problema funzionale, in quanto il condilo riesce a superarlo senza problemi. Nei pazienti sintomatici, il "click" può essere associato a dolore, disagio o limitata apertura della bocca. In tali situazioni, il "click" può evolvere in un "lock" se il disco articolare non ritorna alla sua posizione corretta perchè eccessivamente dislocato e blocca il movimento del condilo, portando a una significativa limitazione nell'apertura/chiusura della bocca. Tuttavia, è importante sottolineare che la maggior parte delle persone con click nell'ATM non sviluppa mai sintomi gravi o il "lock" dell'ATM. 3. Spasmo Muscolare  È una contrazione involontaria, persistente e intensa dei muscoli, in questo caso masticatori (massetere e temporale). Questo spasmo può impedire al paziente di aprire completamente la bocca, costituendo un ostacolo funzionale (non più meccanico)  In questo caso, il limite nell'apertura della bocca non è dovuto a un ostacolo meccanico come un disco dislocato o il condilo che non può superarlo (come visto nei casi di "Lock"), ma piuttosto è causato da una contrazione eccessiva o prolungata dei muscoli masticatori, quindi è un ostacolo di tipo funzionale.  Le cause sono varie: -stress, ansia; - iperattività dei muscoli masticatori (anche per lo stesso bruxismo); Quindi non è dovuto a un problema strutturale dell'ATM, ma piuttosto a una risposta muscolare anomala.  Trattamento: - Fisioterapia : esercizi per rilassare (stretching) i muscoli masticatori, es. la manovra a cricchetto indice-pollice --> questa tecnica anche scopo diagnostico nel valutare la mobilità dell’ATM in quanto ti fa capire se effettivamente c’è un ostacolo meccanico all’apertura della bocca o se è semplicemente limitata dallo spasmo); - Farmaci miorilassanti o analgesici (per alleviare il dolore e favorire il rilassamento muscolare); - Terapia comportamentale (nel caso di stress o ansia come cause); -Gestione del bruxismo (usare il bite per proteggere i denti e ridurre la pressione sui muscoli).  Manovra a cricchetto indice-pollice per stretchare i muscoli masticatori (appofondimento). Ecco come eseguire la manovra "indice-pollice" per fare stretching ai muscoli dell'ATM: 1. Pz seduto comodamente in posizione eretta. 2. Si posiziona il pollice sotto il mento del paziente e l'indice sopra la parte superiore della mandibola, vicino all'articolazione temporo-mandibolare. 3. Si applica una pressione leggera verso il basso e in avanti, così da spingere dolcemente la mandibola verso il basso e avanti, cercando di allungare i muscoli coinvolti nell'apertura della bocca. 4. Durante la manovra si osserva la reazione del paziente (eventuale dolore). Se la massima apertura della bocca del paziente aumenta durante il processo, questo suggerisce che la limitata apertura precedente potrebbe essere stata dovuta principalmente a uno spasmo muscolare. La manovra "indice-pollice" è generalmente una manovra diagnostica, ma ha anche effetto terapeutico in alcuni casi, in quanto aiuta ad allungare i muscoli coinvolti nell'apertura della bocca. Manovra di Riposizionamento dell'ATM:  Utilizzata per ridurre la lussazione in pazienti con open lock dell'ATM, in cui il condilo si blocca e non può superare l'ostacolo meccanico e il pz rimane a bocca aperta.  L’esecuzione è simile al "rimettere un cassetto all'interno delle proprie guide".  Si posizionano 2 pollici sui molari inferiori e le altre dita abbracciano il margine inferiore della mandibola;  L’obiettivo è far superare al condilo l'ostacolo (primo movimento per disimpegnarlo dall’ostacolo) e poi riposizionarlo correttamente nella cavità articolare.  È più efficace se eseguita nell’immediato prima che si instaurino (dopo ore) contratture muscolari dolorose (che rendono l’esecuzione più complicata e riducono la compliance del pz, rendendo necessaria la sedazione o addirittura l’anestesia generale per effetturla).  Va eseguita con delicatezza e senza forzare (fermarsi al 3° tentativo se non riesce). -> è importante avere un approccio calmo e rassicurante a questi pz, che spesso sono affaticati e ansiosi a causa della loro condizione.  La gestione precoce e adeguata delle disfunzioni dell'ATM può prevenire il peggioramento dei sintomi e migliorare la prognosi. Diagnosi strumentale:  Tomografia Computerizzata (TC): ---> "gold standard" per lo studio delle ossa . La TC con finestra ossea è utile per esaminare l'ATM, consentendo di valutare le strutture ossee ed eventuali anomalie (appiattimento, osteofiti, rimaneggiamento osseo, anchilosi = radiopacità diffusa/globale, tanto sul condilo quanto sulla regione temporale)  TC a Fascio Conico (Cone Beam CT): Tecnica di imaging radiografico che utilizza una dose radiante minore rispetto alla TC tradizionale.  Risonanza Magnetica (RM) Dinamica: ----> studio dei tessuti molli dell'ATM, in particolare il disco, soprattutto quando si sospetta una sua dislocazione e usura in fase precoce (senza ancora implicazione/usura dei capi ossei, che avviene più tardivamente). Con questa tecninca è possibile catturare dei fotogrammi della bocca in apertura e chiusura, che vi fanno vedere progressivamente il movimento del disco. La RM mostra anche la sinovia ed eventuali infiammazioni/danni.  Radiografia Panoramica: esame di 1° livello, bidimensionale e non specifico, utilizzata principalmente per valutare la condizione dei denti, della mascella e della mandibola. Sebbene non sia il principale strumento diagnostico per le disfunzioni dell'ATM, essa può tornare utile per: -Valutazione dei condili mandibolari (appiattimento delle superfici condilari, presenza di osteofiti, segni precoci di rimaneggiamento osseo). - Valutazione delle strutture dentali: radici dentali e osso alveolare. (problemi dentali come la perdita dei denti o la malocclusione, possono influenzare indirettamente l'ATM) Spesso viene utilizzata in combinazione con TC o RM, per ottenere una valutazione completa dell'ATM (soprattutto per l’osservazione dei tessuti molli). Dopo un’attenta anamnesi e l’esame obiettivo sulla regione dell’articolazione, gli esami strumentali servono per confermare o precisare la diagnosi e guidare il piano di trattamento. Segni associati alla disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare rilevabili tramite imaging radiologico: 1. Osteofiti: sono proiezioni ossee anormali, formazioni “a becco di pappagallo”, che si formano in risposta a tensioni eccessive o a una continua pressione su un'articolazione. Nell'ATM, gli osteofiti possono svilupparsi sulla superficie del condilo mandibolare o delle eminenze articolari. Essi possono danneggiare il tessuto circostante e contribuire a limitare il movimento dell'ATM. 2. Anchilosi: Le 2 superfici articolari (dei 2 capi ossei), solitamente ricoperte da cartilagine, si fondono insieme con tessuto osseo, formando gradualmente un unico blocco (formazione del blocco anchilotico, condizione irreversibile). Questo processo può verificarsi nell'ATM a seguito di una lunga infiammazione o disfunzione dell'articolazione. Quando l'anchilosi si sviluppa, l'articolazione perde la sua capacità di movimento, causando una limitazione funzionale significativa (anche completa). L’anchilosi si verifica anche il altre patologie (autoimmuni, reumatologiche).