Emergenze pediatriche, Dispense di Emergenze Mediche

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Il triage

Il triage rappresenta il primo momento di contatto tra il paziente e la struttura di emergenza ed è una fase fondamentale dell’assistenza sanitaria, soprattutto in ambito pediatrico. Non si tratta semplicemente di un’accoglienza, ma di un processo complesso che ha come obiettivo principale quello di valutare la priorità clinica del paziente e stimarne il rischio evolutivo, sia nell’immediato sia durante l’attesa.

Cenni storici

Storicamente, il triage non è sempre esistito come lo intendiamo oggi. In Italia viene formalmente istituito negli anni ’90: già nel 1992 si riconosce la necessità di una funzione di accoglienza e valutazione nei dipartimenti di emergenza, ma è nel 1996 che viene ufficialmente organizzato e affidato al personale infermieristico, purché adeguatamente formato. Questo aspetto è molto importante: il triage è una responsabilità infermieristica e richiede competenze specifiche, sia cliniche sia relazionali.

Obiettivi

Il triage deve essere garantito 24 ore su 24 e si basa sulla raccolta di dati anamnestici, sulla valutazione dei segni clinici, sull’osservazione diretta del paziente e sull’utilizzo di strumenti come scale del dolore, parametri vitali e scale di valutazione dello stato di coscienza. Non ha come scopo principale la riduzione dei tempi di attesa, come spesso si pensa, ma piuttosto l’attribuzione di una priorità di accesso alle cure, ovvero stabilire chi deve essere visitato prima in base alla gravità e al rischio evolutivo. Gli obiettivi del triage sono molteplici: identificare rapidamente i pazienti che necessitano di intervento immediato, attribuire un codice di priorità a tutti i pazienti, ottimizzare il percorso diagnostico-terapeutico e monitorare i pazienti in attesa. Infatti, un aspetto fondamentale è la rivalutazione: il codice assegnato non è definitivo e può essere modificato in base all’evoluzione delle condizioni cliniche.

Organizzazione

Dal punto di vista organizzativo, il triage deve essere collocato in una posizione strategica, facilmente accessibile e identificabile. Gli ambienti devono garantire privacy e adeguate condizioni per svolgere le diverse fasi: valutazione iniziale, raccolta anamnestica, decisione del codice e registrazione dei dati. Nei pronto soccorso più strutturati sono presenti anche spazi dedicati per pazienti pediatrici, per casi sospetti infettivi o per situazioni particolari come abuso o violenza.

Processo di triage

Il processo di triage si articola in quattro fasi principali. La prima è la valutazione immediata “alla porta”, ovvero una rapida osservazione del paziente per identificare condizioni critiche evidenti. Segue la valutazione soggettiva e

trasduzione, trasmissione, modulazione e percezione. Nei bambini piccoli, la scarsa maturità dei sistemi inibitori rende la percezione del dolore amplificata. Inoltre, stimoli dolorosi ripetuti e non trattati possono modificare in modo permanente la risposta al dolore nel tempo. Per questo motivo, è fondamentale valutare sempre il dolore e trattarlo adeguatamente. Nei bambini più grandi si utilizzano scale di autovalutazione, come quella delle faccine, mentre nei più piccoli si ricorre a scale di eterovalutazione basate su parametri osservabili come espressione facciale, pianto, postura e consolabilità. Conclusione In conclusione, il triage è un processo dinamico e complesso che richiede competenze cliniche, capacità decisionali e abilità relazionali. In ambito pediatrico, queste competenze devono essere ancora più raffinate, perché il paziente è fragile, spesso non collaborante e con caratteristiche fisiologiche e cliniche specifiche. Una corretta gestione del triage consente di garantire un’assistenza sicura, efficace e tempestiva, migliorando gli esiti clinici e l’organizzazione complessiva del sistema di emergenza.

Il dolore

Il dolore viene definito come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, oppure descritta in termini di tale danno. Questa definizione sottolinea come il dolore non sia soltanto un fenomeno fisico legato a uno stimolo nocivo, ma una condizione complessa che coinvolge anche la sfera emotiva e psicologica del soggetto. Proprio per questo motivo, il dolore è sempre un’esperienza soggettiva, influenzata da: ➢ età, ➢ contesto, ➢ esperienze precedenti ➢ condizioni cliniche. Per lungo tempo si è ritenuto erroneamente che il neonato e il lattante non fossero in grado di percepire il dolore in maniera significativa. Oggi, invece, è ampiamente dimostrato che le strutture anatomiche e funzionali deputate alla nocicezione iniziano a svilupparsi già nelle prime fasi della vita fetale e risultano funzionanti alla nascita. Anzi, nel neonato i sistemi di modulazione e inibizione del dolore sono ancora immaturi: questo comporta una minore capacità di attenuare lo stimolo doloroso. Di conseguenza, a parità di stimolo, il neonato può percepire un dolore più intenso rispetto al bambino più grande o all’adulto. Questo aspetto ha importanti implicazioni cliniche, perché rende fondamentale il trattamento adeguato del dolore anche nelle prime fasi della vita, comprese le procedure diagnostiche e terapeutiche apparentemente minori. Dal punto di vista fisiopatologico , il dolore origina dall’attivazione dei nocicettori , recettori sensoriali specializzati presenti a livello della cute, dei muscoli, delle articolazioni e degli organi interni. Questi recettori vengono stimolati da agenti meccanici, termici o chimici e generano un impulso nervoso che viene trasmesso attraverso le fibre nervose periferiche al midollo spinale e da qui alle strutture superiori del sistema nervoso centrale, fino alla corteccia cerebrale, dove avviene la percezione cosciente del dolore. A questo processo si associano risposte riflesse e neurovegetative che contribuiscono alla manifestazione clinica del dolore. Il dolore può essere classificato secondo diversi criteri. Dal punto di vista clinico, si distingue innanzitutto in: ➢ dolore acuto —> ha un’insorgenza improvvisa, una durata limitata ed è generalmente proporzionale al danno tissutale che lo ha provocato. Esso svolge una funzione protettiva e di allarme, segnalando la presenza di una condizione patologica sottostante, come ad esempio un’appendicite, un trauma o un’infezione acuta. È spesso associato a segni di attivazione del sistema nervoso autonomo, come agitazione, tachicardia e aumento

➢ una maggiore sensibilità al dolore nelle epoche successive della vita, ➢ alterazioni della risposta allo stress ➢ possibili ripercussioni sullo sviluppo neurocomportamentale. Questo fenomeno è legato alla plasticità del sistema nervoso nelle prime fasi della vita, che se da un lato rappresenta un vantaggio, dall’altro può facilitare la fissazione di risposte maladattative.

Valutazione del dolore

La valutazione del dolore rappresenta un passaggio fondamentale nella gestione clinica. Essa deve essere il più possibile sistematica e completa, tenendo conto: ➢ dell’insorgenza, ➢ della localizzazione, ➢ dell’intensità, ➢ della durata ➢ dei fattori che influenzano il dolore. Un utile schema di riferimento è il metodo PQRST , che analizza: ➢ P: provocazione , ➢ Q: qualità , ➢ R: regione e irradiazione , ➢ S: severità ➢ T: tempo di evoluzione del dolore. In ambito pediatrico, la valutazione può essere più complessa e richiede l’utilizzo di scale adattate all’età , nonché l’osservazione del comportamento e il contributo dei genitori. È inoltre fondamentale riconoscere alcuni segnali di allarme, le cosiddette “ red flags ”, che possono indicare la presenza di patologie gravi. Tra questi vi sono: ➢ il dolore che compare o si accentua durante la notte, ➢ il dolore persistente o ingravescente, ➢ la presenza di sintomi sistemici come febbre o perdita di peso, ➢ il rifiuto di muoversi, soprattutto nel bambino piccolo, ➢ la presenza di segni neurologici associati. Anche dolori apparentemente comuni, come: ➢ la cefalea o il dolore osseo devono essere attentamente valutati nel contesto clinico generale.

Terapia del dolore

La terapia del dolore si basa su alcuni principi fondamentali: ➢ deve essere precoce, ➢ adeguata all’intensità del dolore ➢ personalizzata in base alle caratteristiche del paziente.

Approccio farmacologico

In ambito farmacologico , si fa riferimento alla scala analgesica proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che prevede un approccio graduale. Per il dolore lieve si utilizzano farmaci non oppioidi, come paracetamolo e FANS; per il dolore moderato si introducono oppioidi deboli; per il dolore severo si ricorre a oppioidi forti come la morfina. È importante somministrare i farmaci a intervalli regolari, evitando di attendere la comparsa del dolore intenso, e adeguare i dosaggi in base al peso e alla superficie corporea, soprattutto nei bambini. Accanto agli analgesici tradizionali, possono essere utilizzati farmaci adiuvanti , come antidepressivi e anticonvulsivanti , particolarmente utili nel dolore neuropatico. I corticosteroidi trovano indicazione in specifiche condizioni infiammatorie, ma non devono essere utilizzati indiscriminatamente come antidolorifici. Le vie di somministrazione preferibili sono quella orale e quella endovenosa , mentre la via intramuscolare è generalmente sconsigliata perché dolorosa e meno vantaggiosa.

Uso degli oppioidi

L’uso degli oppioidi richiede particolare attenzione per i possibili effetti collaterali, tra cui la depressione respiratoria, la tolleranza e la dipendenza, e deve essere gestito in contesti appropriati.

Interventi non farmacologici

Infine, un ruolo fondamentale è svolto dagli interventi non farmacologici , soprattutto in età pediatrica. Questi includono la comunicazione efficace con il bambino e la famiglia, la preparazione alle procedure, le tecniche di distrazione, il rilassamento, il supporto psicologico e la creazione di un ambiente confortevole. Nel neonato, anche il contatto fisico, l’allattamento e la riduzione degli stimoli ambientali possono contribuire significativamente al controllo del dolore.

Conclusione

In conclusione, il dolore rappresenta un fenomeno complesso che richiede un approccio globale e multidisciplinare. In ambito pediatrico, esso assume caratteristiche peculiari e non può essere sottovalutato, sia per le implicazioni immediate sia per le possibili conseguenze a lungo termine. Una corretta valutazione e un trattamento adeguato del dolore costituiscono non solo un obbligo clinico, ma anche un fondamentale dovere etico.

Ingestione di corpi estranei nel paziente pediatrico

L’ingestione di corpi estranei rappresenta una delle cause più frequenti di accesso al pronto soccorso in età pediatrica, soprattutto nei bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni. Questo fenomeno è legato alla naturale

potenzialmente più grave e si manifesta tipicamente con sintomi respiratori quali: ➢ dispnea, ➢ stridore inspiratorio, ➢ tosse persistente ➢ riduzione della saturazione di ossigeno. La presenza di questi segni deve far sospettare un coinvolgimento delle vie aeree e indirizzare verso un percorso diagnostico e terapeutico differente e urgente. Per quanto riguarda la sintomatologia dell’ingestione , essa varia in base alla sede in cui si trova il corpo estraneo. Quando l’oggetto è localizzato nell’esofago , soprattutto nel tratto superiore , i sintomi più frequenti sono: ➢ scialorrea (aumento della salivazione), ➢ disfagia , ➢ odinofagia , ➢ rifiuto dell’alimentazione ➢ vomito. Se invece il corpo estraneo ha raggiunto lo stomaco , il paziente è spesso asintomatico. Tuttavia, la comparsa di sintomi come: ➢ dolore addominale, ➢ vomito, ➢ ematemesi ➢ melena può indicare la presenza di complicanze, come lesioni della mucosa o sanguinamento.

Diagnostica

Dal punto di vista diagnostico, la radiografia del torace e dell’addome rappresenta l’esame di primo livello. Essa è particolarmente utile per identificare oggetti radiopachi, come i metalli, mentre risulta poco informativa per materiali radiotrasparenti, come plastica o legno. In questi casi, può essere utile confrontare l’immagine radiografica con un oggetto identico (il cosiddetto oggetto gemello). È fondamentale sottolineare che la tempistica dell’esame è cruciale: il corpo estraneo può spostarsi rapidamente lungo il tratto gastrointestinale, rendendo una radiografia eseguita troppo precocemente o troppo tardivamente poco rappresentativa della situazione attuale.

Classificazione dei corpi estranei

I corpi estranei possono essere classificati in base alle loro caratteristiche in: ➢ non pericolosi ; sono generalmente smussi e non tossici, come le monete, e tendono a transitare spontaneamente ➢ pericolosi ; includono oggetti appuntiti, che possono causare perforazioni;

➢ oggetti tossici , come le batterie o quelli contenenti piombo ➢ magneti , che rappresentano una categoria a parte per la loro particolare pericolosità. Le monete sono tra gli oggetti più frequentemente ingeriti. Possono arrestarsi a livello esofageo, soprattutto nei restringimenti fisiologici, oppure raggiungere lo stomaco. Se una moneta si trova nell’esofago, in particolare nel tratto cervicale, deve essere rimossa endoscopicamente , anche in assenza di sintomi, per il rischio di complicanze e di inalazione. Se invece ha raggiunto lo stomaco ed è di dimensioni ridotte, può essere monitorata, in quanto è probabile che venga eliminata spontaneamente.

Batterie

Un capitolo particolarmente importante è quello delle batterie , soprattutto quelle a bottone. Queste rappresentano un’emergenza medica, in quanto possono causare gravi lesioni locali. A contatto con la mucosa e in presenza dell’ambiente acido dello stomaco, la batteria può rilasciare sostanze caustiche e metalli pesanti, determinando necrosi dei tessuti e, nei casi più gravi, perforazione. Le batterie localizzate nell’esofago devono essere rimosse immediatamente, mentre quelle nello stomaco richiedono una valutazione attenta e spesso comunque la rimozione, soprattutto se non progrediscono rapidamente.

Magneti

I magneti rappresentano un’altra categoria ad alto rischio. L’ingestione di un singolo magnete è generalmente ben tollerata, ma l’ingestione di più magneti, soprattutto in tempi diversi, può portare a gravi complicanze. I magneti possono infatti attrarsi attraverso le pareti intestinali, intrappolando le anse e causando compressione, necrosi e perforazione. Per questo motivo, la presenza di magneti multipli richiede un monitoraggio stretto e spesso un intervento attivo.

Oggetti contenenti piombo

Anche gli oggetti contenenti piombo , come alcuni elementi di bigiotteria o piombi da pesca, possono causare tossicità sistemica, con effetti che includono anemia, danni neurologici e insufficienza renale. In questi casi è necessario monitorare i livelli ematici di piombo e intervenire se necessario.

Gestione terapeutica

La gestione terapeutica dipende dalla sede, dalle caratteristiche del corpo estraneo e dalla presenza di sintomi. In generale, i corpi estranei localizzati nell’esofago devono essere rimossi endoscopicamente. Nello stomaco, invece, si può optare per l’osservazione se l’oggetto è piccolo, smusso e non tossico, mentre è indicata la rimozione in caso di oggetti pericolosi o mancata progressione. L’endoscopia rappresenta la metodica di scelta per la rimozione dei corpi estranei nel tratto digestivo superiore, consentendo di raggiungere fino alla

Abuso e maltrattamento infantile: inquadramento clinico,

tipologie e ruolo sanitario

Quando si parla di abuso e maltrattamento infantile si fa riferimento a un insieme di condizioni complesse che comprendono sia comportamenti attivi sia omissioni da parte dei caregiver, entrambi potenzialmente dannosi per il bambino. Già a partire dalla Convenzione di Strasburgo del 1978 il maltrattamento viene definito come quell’insieme di atti o carenze che compromettono lo sviluppo del minore, andando a colpire la sua integrità fisica , psicologica , intellettiva e morale. Una definizione più ampia è stata poi fornita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che include: ➢ tutte le forme di maltrattamento fisico, psicologico ed emotivo, ➢ l’abuso sessuale, ➢ la trascuratezza ➢ lo sfruttamento, sottolineando come questi comportamenti possano determinare un danno reale o anche solo potenziale alla salute, allo sviluppo e alla dignità del bambino. È importante sottolineare fin da subito che il maltrattamento non coincide necessariamente con la presenza di lesioni fisiche evidenti: anche l’assenza di cure , l’indifferenza o il danno psicologico rientrano pienamente in questo ambito. Le conseguenze possono essere estremamente rilevanti e riguardano non solo il presente, ma anche lo sviluppo futuro del bambino, con possibili ripercussioni sulla personalità , sulla sfera emotiva e sulla salute mentale. Dal punto di vista classificativo, il maltrattamento infantile si distingue in diverse forme principali.

Abuso fisico

L’abuso fisico consiste nell’uso intenzionale della forza contro il minore e comprende atti come percosse, morsi, ustioni, strangolamento o avvelenamento. Si tratta spesso di eventi che avvengono in ambito domestico e che possono avere gravità variabile , fino a esiti permanenti o addirittura letali.

Abuso psicologico

Accanto a questo troviamo l’abuso psicologico , che è più subdolo e difficile da riconoscere, ma altrettanto dannoso. Esso comprende umiliazioni, minacce, ricatti affettivi, svalutazione e isolamento del bambino. In questo contesto rientra anche la cosiddetta violenza assistita , cioè l’esposizione del minore a violenze tra adulti o verso altri soggetti: anche se il bambino non è direttamente colpito, l’impatto sulla sua psiche è significativo.

Abuso sessuale

Una categoria a parte è rappresentata dall’ abuso sessuale , che consiste nel coinvolgimento del minore in attività sessuali inappropriate per età e grado di sviluppo. È fondamentale capire che non è necessaria la violenza fisica perché si configuri abuso: possono esserci situazioni di coercizione psicologica o anche forme senza contatto diretto , come l’esposizione a contenuti sessuali o l’adescamento online. L’abuso può avvenire sia in ambito familiare sia al di fuori di esso, ma molto spesso si verifica proprio all’interno della famiglia.

Patologia delle cure

Un’altra grande area è quella della cosiddetta patologia delle cure , che riguarda modalità inappropriate di accudimento. Questa si distingue in:

➢ incuria , quando vi è una grave trascuratezza dei bisogni fondamentali del

bambino come igiene, alimentazione o istruzione;

➢ discuria , quando le cure sono presenti ma non adeguate all’età o alle

necessità;

➢ ipercuria , quando vi è un eccesso patologico di interventi.

In quest’ultimo caso rientrano situazioni come la sindrome di Münchausen per procura , in cui il caregiver induce o simula malattia nel bambino per ottenere attenzione, oppure il cosiddetto medical shopping , cioè la richiesta insistente di esami e trattamenti non necessari. Esistono diversi fattori di rischio che possono favorire il verificarsi di queste condizioni. Dal lato del caregiver , sono rilevanti la difficoltà nella gestione dello stress, la scarsa tolleranza alla frustrazione, eventuali disturbi psichiatrici o abuso di sostanze, oltre al fatto che spesso chi maltratta è stato a sua volta vittima di abuso. Dal lato del bambino , invece, risultano più vulnerabili i soggetti molto piccoli, quelli con malattie croniche o disabilità e quelli che vivono situazioni familiari instabili. Dal punto di vista clinico, il riconoscimento del maltrattamento è una delle sfide più importanti per il personale sanitario. È necessario valutare attentamente le caratteristiche delle lesioni: il tipo, la sede, la distribuzione e la cronologia. Un elemento fondamentale è la coerenza tra il racconto fornito dal caregiver e il quadro clinico osservato. Lesioni in sedi atipiche , la presenza di segni in diverse fasi evolutive o accessi ripetuti al pronto soccorso per traumi simili devono far sospettare una possibile situazione di abuso. Anche il comportamento del bambino può fornire indicazioni importanti, come atteggiamenti di paura verso il caregiver, eccessiva aggressività o, al contrario, isolamento.

Sindrome del bambino scosso

Una forma particolare e molto grave di abuso fisico è la sindrome del bambino scosso, che colpisce soprattutto i lattanti. In questo caso il bambino viene scosso violentemente, causando un movimento brusco del cervello all’interno

Morsi di animali e avvelenamenti in età pediatrica: aspetti

clinici e terapeutici

Quando si affronta il tema delle lesioni traumatiche in età pediatrica, è importante considerare anche quelle causate da animali, in particolare dai cani, che rappresentano una causa relativamente frequente di accesso al pronto soccorso. Spesso si tratta di animali domestici, appartenenti alla famiglia o a conoscenti, con cui il bambino ha una certa familiarità. Questo elemento è rilevante perché, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, la maggior parte degli episodi non coinvolge animali randagi o sconosciuti, ma cani noti al bambino e presenti in ambienti domestici.

Epidemiologia

Dal punto di vista epidemiologico, circa il 40 – 50% dei casi riguarda bambini e adolescenti, con un picco nella fascia di età inferiore ai 9 anni. In particolare, i bambini più piccoli risultano maggiormente esposti per due motivi: Ø da un lato hanno una scarsa percezione del pericolo, Ø dall’altro possiedono una motricità sufficiente ad avvicinarsi all’animale senza però essere in grado di gestire situazioni di rischio. Solo una minoranza degli attacchi è attribuibile a cani randagi; nella maggior parte dei casi l’evento si verifica all’interno della proprietà del proprietario del cane.

Tipologie e localizzazioni delle lesioni

La distribuzione delle lesioni varia significativamente con l’età. Nei bambini sotto i 5 anni , circa il 60 – 65% delle lesioni interessa il distretto testa-collo. Questo è legato alla statura ridotta del bambino , che porta il volto e il capo a trovarsi all’altezza del muso dell’animale, con conseguente maggiore rischio di lesioni gravi. Nei bambini più grandi , invece, sono più frequentemente coinvolti gli arti superiori , in quanto il bambino tende istintivamente a difendersi utilizzando le mani e le braccia. Le lesioni da morso di cane possono essere estremamente variabili: si va da semplici abrasioni fino a ferite lacero-contuse profonde, lesioni penetranti e, nei casi più gravi, fratture ossee. Nei bambini piccoli, a causa della minore resistenza dei tessuti e della maggiore fragilità scheletrica, anche un morso può determinare danni importanti, inclusi traumi cranici o lesioni addominali penetranti. Un aspetto fondamentale è il rischio infettivo. La cavità orale del cane ospita numerosi microrganismi potenzialmente patogeni per l’uomo. Le ferite da morso , soprattutto quelle lacero-contuse con margini irregolari, presentano un rischio elevato di infezione e una guarigione più difficile rispetto alle ferite nette. Tra le infezioni possibili non si considerano solo quelle batteriche comuni, ma

anche infezioni più particolari, incluse quelle fungine o sostenute da microrganismi specifici. Il rischio di infezione aumenta in presenza di alcuni fattori: Ø sede della ferita (mani, piedi, articolazioni) Ø profondità e tipo della lesione Ø ritardo nel trattamento (oltre 12 ore) Ø condizioni del paziente (immunodepressione, malattie croniche)

Rabbia

Tra le infezioni più temute associate al morso di animale vi è la rabbia , una malattia virale altamente letale che colpisce il sistema nervoso centrale. Il virus della rabbia appartiene alla famiglia dei Rhabdovirus ed è trasmesso attraverso la saliva dell’animale infetto. Il cane rappresenta il principale serbatoio nella cosiddetta “ rabbia urbana” , mentre altri animali selvatici possono essere coinvolti nella forma “ selvatica ”. Una caratteristica peculiare del virus è la sua diffusione per via retrograda lungo le fibre nervose periferiche fino al sistema nervoso centrale, dove determina un’encefalite grave. Il periodo di incubazione è variabile, generalmente tra 10 e 90 giorni, e la fase iniziale è caratterizzata da sintomi aspecifici come febbre, malessere e nausea. Quando compaiono i sintomi neurologici , la malattia è quasi sempre fatale. Per questo motivo, in caso di morso sospetto, è fondamentale intervenire precocemente. La gestione prevede innanzitutto una accurata pulizia e disinfezione della ferita, che riduce significativamente il rischio di trasmissione virale. In caso di sospetto di esposizione, è indicata la profilassi con immunoglobuline antirabbiche e vaccino antirabbico inattivato , secondo schemi temporali ben definiti. Parallelamente, l’animale deve essere sottoposto a osservazione da parte dei servizi veterinari, che ne valutano lo stato di salute e l’eventuale presenza di segni di infezione. Se l’animale risulta sano , la profilassi può essere interrotta; in caso contrario, deve essere completata. Dal punto di vista clinico, il bambino che giunge in pronto soccorso per morso di cane deve essere valutato con attenzione. È necessario raccogliere informazioni dettagliate sull’evento: Ø dinamica, Ø tempistica, Ø tipo di animale, Ø stato vaccinale dell’animale Ø possibilità di osservazione dello stesso. Il trattamento immediato include la gestione della ferita, la profilassi antitetanica e, se necessario, la terapia antibiotica.

Morso di serpente

La coscienza e le alterazioni dello stato di coscienza

In medicina, la coscienza viene definita come la capacità di essere consapevoli di sé stessi, dell’ambiente circostante e di rispondere adeguatamente agli stimoli esterni. Quando una persona perde conoscenza, come avviene ad esempio durante uno svenimento, vengono meno queste capacità: il soggetto non percepisce ciò che accade intorno a lui, non è consapevole di sé e non risponde agli stimoli. Lo stato di coscienza dipende principalmente da due componenti fondamentali: la vigilanza e la consapevolezza. La vigilanza rappresenta la capacità del cervello di mantenere il contatto con l’ambiente e di reagire agli stimoli interni ed esterni. Un elemento importante della vigilanza è l’apertura degli occhi. La consapevolezza, invece, è la capacità di comprendere sé stessi e ciò che accade intorno, rispondendo in modo appropriato agli stimoli e agli ordini ricevuti, ad esempio aprendo spontaneamente gli occhi, rispondendo a una richiesta verbale o eseguendo un comando semplice.

Alterazioni dello stato di coscienza

Le alterazioni dello stato di coscienza possono avere diversi livelli di gravità. Sonnolenza La sonnolenza è una condizione in cui il paziente tende ad addormentarsi se non viene stimolato, ma può essere facilmente risvegliato. Sopore o stupor Nel sopore, o stupor, il paziente risponde solamente a stimoli intensi, soprattutto dolorosi, come la pressione sui muscoli del collo o sul globo oculare. In questa situazione la vigilanza è parzialmente conservata, mentre la consapevolezza è gravemente compromessa. Coma Il coma rappresenta la forma più grave di alterazione dello stato di coscienza. Il paziente non può essere risvegliato né con stimoli verbali né con stimoli dolorosi, sono assenti i movimenti volontari e vengono abolite sia la vigilanza sia la consapevolezza. Il coma può essere: ➢ primario , dovuto a un danno diretto cerebrale; ➢ secondario , conseguente ad altre condizioni, come ad esempio un arresto cardiaco con successivo danno cerebrale ipossico. Poiché il respiro e l’attività cardiaca sono controllati dal sistema nervoso centrale, soprattutto dal tronco encefalico, alterazioni gravi dello stato di coscienza possono portare anche ad arresto respiratorio o cardiocircolatorio.

Valutazione dello stato di coscienza

Glasgow Coma Scale (GCS)

La Glasgow Coma Scale è una delle scale più importanti per valutare lo stato neurologico del paziente ed è utilizzata quotidianamente nella pratica clinica. La scala valuta tre parametri:

1. apertura degli occhi;
2. risposta verbale;
3. risposta motoria. Apertura degli occhi Si valuta se l’apertura degli occhi è: ➢ spontanea; ➢ su stimolo verbale; ➢ su stimolo doloroso; ➢ assente. Risposta verbale Si osserva se il paziente: ➢ è orientato; ➢ è confuso; ➢ pronuncia parole inappropriate; ➢ emette suoni incomprensibili; ➢ non risponde. Per valutare l’orientamento si possono porre domande come: ➢ “Dove si trova?”; ➢ “Che giorno è?”; ➢ “Che cosa è successo?”. Risposta motoria Si osserva se il paziente: ➢ esegue i comandi; ➢ localizza il dolore; ➢ ritrae gli arti in risposta al dolore; ➢ presenta posture patologiche; ➢ non risponde. Tra le posture patologiche si distinguono: ➢ decorticazione , caratterizzata da flessione anomala degli arti; ➢ decerebrazione , caratterizzata da estensione anomala degli arti e indice di grave danno neurologico centrale. Il punteggio totale consente di stabilire il grado di compromissione neurologica: ➢ GCS 15 : stato neurologico normale; ➢ punteggi intermedi : alterazione moderata; ➢ GCS ≤ 8: grave compromissione neurologica e coma.