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Chirurgia 09/11/21 Carmelo Mazzeo Emorragie digestive Il termine emorragia significa sanguinamento. Questa viene trattata in chirurgia (l’emorragia intracranica la tratta il neurochirurgo, l’aneurisma dell’aorta la tratta il chirurgo vascolare). I chirurghi generali vengono chiamati in causa per l’ emorragia digestiva , ovvero una perdita di sangue a qualsiasi livello del tratto gastro-intestinale o delle ghiandole annesse (anche se fegato e pancreas danno rarissime emorragie digestive). Lui è un patologo dell’Ottocento di origine ceca e proprio lui identificò il legamento di Treitz, una struttura che sostiene l’angolo tra il duodeno e la prima ansa digiunale (angolo di Treitz); questo legamento si inserisce alla parte destra del pilastro diaframmatico (allo iato esofageo). Questo punto è fondamentale perché divide l’intestino in due parti diseguali: da una parte c’è l’esofago, lo stomaco e il duodeno ( superiore ); dall’altra ci sono metri di intestino tenue e il colon, fino all’ano ( inferiore ). Questa distinzione è fondamentale, perché l’emorragia in questi due tratti si presenta in modo totalmente differente. C’è un altro motivo per cui questa distinzione sia importante: sebbene la distinzione dal punto di vista dei centimetri sia a sfavore del tratto superiore, dal punto di vista percettuale questo vince, in quanto la maggior parte delle emorragie digestive si verificano dall’esofago allo stomaco e al duodeno; in questo tratto si hanno l’80% dell’emorragie digestive. C’è terzo motivo per cui questa divisione sia così importante: dal punto di vista diagnostico e terapeutico le emorragie digestive superiori consentono quasi sempre una diagnosi più certa; le emorragie digestive basse invece sono più difficili da individuare. Ultima classificazione:
- emorragie digestive acute , sono quelle che presentano quei segni e quei sintomi che vediamo nella semeiotica;
- emorragie digestive croniche o occulte , queste con la clinica non si vedono in quanto non c’è un segno diretto (non si può fare una diagnosi attraverso l’anamnesi o l’esame obiettivo). La diagnosi si fa con questo esame: la ricerca del sangue occulto nelle feci. Si cerca quel sangue che a occhio nudo non si riesce a vedere (una volta questo esame si effettuava ricercando indirettamente il sangue, in quanto si individuava il ferro, e c’erano molti falsi positivi, perché, ad esempio, mangiando carne la sera prima si trova ferro nelle feci). Oggi ci sono degli anticorpi monoclonali che si legano con una porzione dell’emoglobina, in questo modo i falsi positivi si sono ridotti. Le emorragie digestive croniche ci interessano perché sono subdole e nella maggior parte dei casi sottendono delle neoplasie (salvo i falsi positivi). Questa è semeiotica indiretta. Questa diapositiva non riguarda le emorragie digestive croniche, ma riguarda l’ anemia. Sintomi dell’anemia (non segni): astenia, dispnea da sforzo, sonnolenza, debolezza. Questo elenco è esclusivo delle anemie? No, la sonnolenza è tipica della depressione oppure dell’obesità; la dispnea da sforzo è presente in un asmatico o in un cardiopatico. Questi sono i sintomi più importanti di un’anemia cronica, che potrebbe essere causata da un’emorragia digestiva. Un segno dell’anemia è il pallore, bisogna quindi fare una sorta di “parole crociate” in quanto la dispnea da sforzo deve “intersecarsi” con il pallore per diagnosticare l’anemia cronica. Le malattie digestive croniche spesso e volentieri sottendono un cancro: una perdita lenta, non si manifesta clinicamente, quando ci si accorge il tumore è già grosso. Abbiamo il paziente pallido, con dispnea da sforzo, debolezza, affaticamento, sonnolenza, angina, ecc, che è anche itterico: l’anemia potrebbe essere emolitica oppure potrebbe avere una splenomegalia, un’infezione, un’emolisi, una neuropatia periferica (dove avremo un deficit di vitamina B12), ecc. Bisogna partire dai sintomi, cercare di vedere quali sono quelli comuni, escludere le cause e andare avanti nell’ipotesi.
insufficienza epatica. Quando si ha un’emorragia digestiva il fegato deve lavorare di più, si ha un quadro di acutizzazione dell’encefalopatia. Il paziente con ulcera gastrica non epatopatico (un paziente epatopatico potrebbe avere un’ulcera gastrica) invece potrebbe avere un obnubilamento del sensorio o una perdita di coscienza ma dovuta all’ipotensione, non all’encefalopatia epatica. Questa è la sonda di Blakemore , sembra un catetere vescicale, ha due palloncini, uno più lungo e uno più corto. Una volta si utilizzava tanto nelle emorragie da varici esofagee: si infilava il catetere a tre uscite dalla bocca, arrivava nello stomaco, si gonfiava il palloncino sotto, poi quello sopra e in qualche modo faceva l’emostasi (era temporaneo perché il palloncino poi doveva essere sgonfiato). Oggi si utilizza raramente. Sindrome di Mallory Weiss È una malattia rara (non deve essere la prima cosa da dire agli esami). È caratterizzata da lacerazioni longitudinali che si creano nella mucosa dello stomaco, siccome nella sottomucosa c’è la rete capillare, le arteriole sanguinano. Perché si lacera? Sul pavimento del 4° ventricolo c’è una zona trigger che se stimolata con dopamina/serotonina fa partire uno stimolo incontrollabile, che sfrutta il 10° nervo cranico, il nervo vago. Questo fa un insieme di archi riflessi che determinano la contrazione involontaria dei muscoli dell’addome, quindi si ha un aumento pressione a livello addominale, si comprime lo stomaco, si apre il cardias e si ha il fenomeno del vomito. Se si hanno tanti episodi di vomito ripetuto, il cardias non si apre immediatamente e soprattutto si ha una mucosa dello stomaco fragile (causa assunzione farmaci, ad esempio la cardiospirina, farmaco gastro-lesivo, oppure per l’età), si ha uno strappo della mucosa gastrica. Si creano lacerazione lineari più vicine al cardias che possono sanguinare. Questa è una gastroscopia di controllo, il sanguinamento non c’è più, le lesioni sono di qualche giorno. La Mallory Weiss è una parente stretta della sindrome di Boerhaave : anche questa dovuta ai vomiti ripetuti, ma invece di strappare la mucosa, strappa anche la muscolare e la sierosa, si ha quindi una perforazione, solitamente nella parte laterale sinistra del cardias.
Lesione di Dieulafoy (patologo francese dell’Ottocento) Nella sottomucosa, normalmente, ci sono i capillari. Nel paziente che presenta la lesione di Dieulafoy nella sottomucosa c’è un’arteriola, quindi un’ectopia, una cosa che non ci dovrebbe essere. Se si erode la mucosa gastrica ma c’è un capillare si ha una gastrite erosiva e un po’ di sanguinamento; se si erode un’arteriola invece si ha un sanguinamento importante, che ricorda le varici esofagee. Queste lesioni sono infatti causa di ematemesi massiva. Domanda : L’obnubilamento del sensorio, in una persona con ulcera gastrica, a cosa è dovuto? Risposta : È dovuto, ad esempio, alla sincope o allo shock in generale: si perde sangue, cade la pressione, arriva meno sangue al cervello, si riducono i livelli di coscienza. Nel paziente epatopatico può essere dovuto a questo, ma è aggravato dal fatto che a livello intestinale c’è tanta roba da digerire e quindi tanto lavoro per il fegato. Aggiungiamo che tutto questo sangue nell’intestino altera la flora batterica, quindi ci sono anche tossine batteriche che il fegato non riesce a metabolizzare. Queste sostanze si mantengono in circolo e non metabolizzate sono tossiche, per questo possono determinare questa encefalopatia epatica. Emorragie digestive basse Nella slide sono suddivise per età: in base all’età del paziente ci possono essere cause diverse di emorragia. Nelle alte è meno frequente, in quanto è più difficile che un bambino abbia un’emorragia digestiva alta (le varici esofagee e l’ulcera peptica sono più frequenti dopo i 40/ 50 anni). Nel tratto basso abbiamo: diverticolo di Mekel (raro), polipi giovanili (rarissimi), coliti idiopatiche e coliti in generale. Una colite infettiva (un’enterocolite) può determinare un’emorragia digestiva: generalmente è predominante il quadro della diarrea, ma potrebbe essere predominante il quadro l’emorragia. Tra le coliti idiopatiche invece, che non sono infettive, troviamo per esempio il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Le stesse cose le troviamo negli adulti e negli anziani. Sopra i 40 anni cominciano a crearsi altre due patologie importanti: la malattia diverticolare e i tumori del colon. ( Il professore dice che la malattia diverticolare è la più frequente causa di morte da emorragia digestiva, ma il suo è un dato epidemiologico falsato dal fatto che proviene da un reparto di chirurgia dove l’età media è di 70 anni e quindi è meno frequente ad esempio il diverticolo di Mekel ). I tumori sono spesso infimi perché è più facile che diano un’emorragia digestiva occulta piuttosto che un’emorragia digestiva manifesta. Spesso e volentieri le cose eclatanti fanno tranquillizzare dal punto di vista prognostico: tanto più una cosa è eclatante tanto più questa è infiammatoria, ad
Di questo paziente bisogna attenzionare il diverticolo, che è stato aperto: sotto c’è la mucosa ideale, con le pliche; sopra una mucosa mammellonata. Il diverticolo di Mekel sanguina perché è sede di una metaplasia ( metaplasia gastrica ): si forma un’ulcera e sanguina. Questo è un paziente di 50 anni che è venuto d’urgenza con 5 di emoglobina e un’emorragia digestiva imponente. La TAC qui è stata 36:22? perché quasi mai vediamo il sanguinamento, ma in questo caso è stata vista una lesione macroscopica che poteva esserne la causa. Questa lesione sembra un polipo di mare (a destra e a sinistra c’è l’intestino tenue) ed è un GIST (GastroIntestinal Stroma Tumors), tumori rari che possono dare emorragie digestive micidiali. Angiodisplasie Sono ectasie dei vasi capillari (un po’ sono parenti della Dieulafoy). Si realizzano nei pazienti anziani che hanno delle 37:22? del collagene. Ad esempio i pazienti con insufficienza renale cronica hanno delle alterazioni della formazione del collagene a livello dei tessuti connettivi, che si possono sfiancare creando queste anomalie. Domanda : Le angiodisplasie possono provocare sanguinamento forte? Risposta : Sì, possono dare sia sangue occulto positivo, ma generalmente danno delle emorragie clinicamente manifeste. Il tratto più interessato è generalmente il colon e si presentano come enterorragia (essendo che non abbiamo un modo per esplorare bene l’intestino tenue è possibile che siano di più le angiodisplasie del tenue che non conosciamo). Esistono in tutto il tratto digestivo, dalla bocca al retto, ma le più frequenti sono del colon. Nella maggior parte dei casi sono affetti da queste patologie i pazienti con insufficienza renale, difficili da operare perché sono pazienti che spesso fanno dialisi, quindi delicati, e se devono fare un intervento di resezione non sappiamo se riusciamo a fare l’anastomosi dopo. Questo è il primo motivo. Il secondo motivo è che magari vediamo un’angiodisplasia in un punto del colon, ma ce ne sfugge un’altra, quindi si leva un pezzo di intestino ma non si risolve il problema. È difficile trovare il momento preciso in cui con l’esame diagnostico quella lesione stia sanguinando per essere certi al 100% e siccome il trattamento chirurgico è distruttivo, bisogna pensarci più volte, soprattutto se il paziente è già messo male.
La semeiotica deve insegnare a valutare la gravità del teatro d’azione, ad essere sia riflessivi ma anche ad agire. Entriamo nella semeiotica. Questi sono tre malati: Uno è Lino Banfi, che viene da voi perché è malato, vi esporrà il suo problema; l’altro è uno che ha il mal di pancia; l’altra è una signora a terra svenuta probabilmente o morta, non lo sappiamo. È ovvio che non potete essere la stessa persona in questi tre casi, dovete essere tre medici totalmente diversi. Nel primo caso chiede che malattie abbiano avuto la mamma o la moglie o il cugino, che farmaci prende, se è allergico alle arachidi. Gli potete chiedere tutte le domande che volete. All’altro che ha il mal di pancia, se voi partite con l’anamnesi familiare o chiedendo gli esantemi dell’infanzia; vi prenderà per scemi. Questa persona ha mal di pancia, non sa che cosa ha, forse ha una peritonite o un’emorragia interna. È ovvio che noi non chiederemo se ha avuto la rosolia o la parotite quando aveva 12 anni. Il terzo caso è il momento in cui dovete fare rambo. L’anamnesi nella paziente a terra si riduce in una parola: “come ti chiami” Bisogna essenzialmente chiamare il paziente e vedere se risponde e quindi così capiamo se è cosciente o meno. In questo caso abbiamo finito di fare anamnesi in questo modo. Dopodiché comincio l’esame obiettivo, che è essenzialissimo. Se una persona è a terra, bisogna valutare se sia cosciente, se respira, se ha il polso e, se queste cose mancano, bisogna soccorrerla. Sicuramente bisogna chiamare qualcuno anche se si ha idea di cosa fare, perché da soli non si fa niente. Bisogna chiamare il 118. Se la vicina vi chiama perché la madre è a terra, la prima cosa da fare è chiamare il 118 e poi potete controllare se c’è il polso ad esempio; ed eventualmente fare la rianimazione cardio-polmonare.
primo dei segni generali che si presenta in quasi tutte le cose, ad esempio: nella peritonite, nelle occlusioni intestinali. Dunque, si tratta del primo elemento di scompenso generale, ma che in realtà è un meccanismo di compenso al problema che ha il paziente. Una ragazza di nome Lisa Strale, ha osservato circa 200 pazienti con un’emorragia digestiva, che apparentemente sembravano stare bene. È ovvio che le condizioni di salute di alcuni di loro alla fine sarebbero peggiorati. E allora, si è chiesta quali sono le alterazioni che possono consentirci di valutare quale dei pazienti probabilmente a lungo andare peggiorerà e chi invece no. Ha creato così un punteggio, che viene assegnato in base ai segni e sintomi visti nella slide precedente. Ad esempio la tachicardia, e allora mettiamo un punto. Pressione sistolica, e ne mettiamo un altro. C’è una sincope, e allora ne mettiamo un altro. Più punti mettiamo e più la situazione è grave. Le cose principali da considerare sono proprio questi segni e sintomi. Bisogna vedere per prima cosa i parametri vitali del paziente, la frequenza, la pressione, la temperatura, e solo dopo si può scavare più a fondo. Bisogna partire dal generale e poi andare nel dettaglio.
Passiamo allo shock. Che cos’è lo shock? È una condizione in cui il peggioramento dei parametri vitali, e in particolare la pressione, è tale che agli organi arriva troppo poco sangue. Arriva meno sangue rispetto a quello che è il minimo indispensabile per quelle che sono le funzioni di base. Dunque, qualche cellula inizia a morire e quindi diciamo che si può verificare la morte cellulare. Esistono diversi tipi di shock:
1. Shock ipovolemico ad esempio, quello causato delle emorragie digestive, in quanto si perde sangue e dunque da 5 litri alla fine ne avrò 3. 2. Shock distributivo ad esempio durante uno shock allergico, calano le resistenze periferiche e dunque i 5 litri di sangue del nostro corpo sono presenti a differenza di prima dove si ha una perdita, ma sono distribuiti male e quindi il circolo fa fatica a sostenersi. Un altro tipo di shock distributivo è quello settico. 3. Shock cardiogeno ad esempio si ha un infarto, il cuore non pompa bene e quindi pur avendo il sangue in quantità giusta e distribuito bene, ma il cuore non lo pompa. Dicevamo prima, che tutto parte dalla pressione arteriosa. Se la pressione arteriosa è bassa, possiamo andare incontro ad uno shock. Però, se consideriamo un soggetto che non è cardiopatico e uno che invece lo è, è possibile che allo stesso valore di pressione, il primo può non andare incontro a shock mentre il secondo sì. Quindi lo stesso valore pressorio per due individui diversi può non determinare uno shock. La prima definizione di shock una volta era: “quando i valori di pressione erano sotto i 90 mmHg” Poi ci si è resi conto che questa definizione era imprecisa perché non funzionava per tutti allo stesso modo. E allora sono stati aggiunte tante altre cose, non solo segni clinici ma anche esami di laboratorio. Da qui si può evincere che quando si parla di shock, si tratta di un qualcosa del tutto soggettivo, individuale. Essenzialmente quando l’ipotensione in un individuo, determina uno scompenso degli organi, il paziente va verso lo shock, che può essere più o meno grave.
nessuna alterazione emodinamica, allora immaginiamo che si tratti di un’emorragia lieve. Oppure ci sono delle minime alterazioni, ad esempio la frequenza. E allora penseremo ad un’emorragia moderata. Oppure se il paziente è ipoteso, pensiamo subito ad un’emorragia grave compensata. Se è sotto shock allora è gravissima. Passiamo ora ai segni e i sintomi dell’emorragia digestiva occulta. Il primo di tutti è l’ematemesi. Per ematemesi intendiamo il vomito di sangue essenzialmente. Questo sangue può essere rosso vivo, oppure può essere parzialmente digerito. In passato c’era l’abitudine di confrontare le cose mediche con le cose da mangiare. Per il sangue rosso vivo, non lo confrontiamo a niente; è rosso vivo e basta. Il sangue parzialmente digerito lo confrontiamo con la posa del caffè. Se prendiamo infatti la posa del caffè e lo mischiamo con un goccio d’acqua otterremo esattamente lo stesso risultato. Si parla proprio per questo motivo di vomito caffeano. L’ematemesi è tipica delle emorragie digestive alte. Non ci sono emorragie digestive basse che ci dà ematemesi con sangue rosso vivo o vomito caffeano. Quindi appena abbiamo ematemesi possiamo subito pensare ad un’emorragia digestiva alta. L’ulcera gastrica e le varici esofagee, si possono entrambe presentare con ematemesi, ma con sfumature diverse. Infatti, un paziente con le varici esofagee, sanguina tanto e quindi lo stomaco si riempie subito di sangue, il pavimento del IV° ventricolo fa innescare tutti gli eventi che portano al vomito e dunque alla fine vomiterò sangue. Il paziente con un’ulcera, sanguina molto poco e dunque lo stomaco si riempie piano piano. Mentre si riempie di sangue, lo stomaco contemporaneamente si svuota, e quindi succede che il sangue rimane nello stomaco per un po' e viene digerito parzialmente. Così l’emoglobina diventa emetina e si vomita a posa di caffè.
L’ematemesi va a braccetto con un altro segno che è la melena. La melena è l’emissione di feci scure, colore piceo, catrame. La melena puzza molto, infatti se si passa in un corridoio di un reparto e un paziente ha la melena, ci si accorge subito di questa puzza. Questo odore caratteristico della melena è molto importante, perché ci permette di distinguere le melene dalle false melene. Ad esempio, è possibile che una persona abbia usato integratori di ferro e quindi abbia le feci scure, ma che non sono melena perché non c’è realmente del sangue nelle feci ma solo ferro. Inoltre, nella melena le feci sono liquide. Infatti, non sembrano nemmeno feci ma sembra sangue digerito, sangue nero. In caso di dubbio si potrebbero prendere queste feci e strisciarle su una garza. La vera melena rimarrà nera. Mentre le false melene possono sembrare più chiare, o si può non vedere sangue. In alcuni casi però ci possono essere dei sanguinamenti che possono essere scambiati per emorragie digestive, ma non fanno assolutamente parte delle emorragie digestive. Ad esempio l’epistassi. Ovvero un sanguinamento dal naso. Questo sanguinamento, nella maggior parte dei casi, è un sanguinamento della parte anteriore del naso. Infatti, c’è un plesso chiamato plesso di Klesselbach , che è vicino al setto nasale, che sanguina per vari motivi (ad esempio un’influenza o perché i capillari sono fragili) e nella maggior parte dei casi non è una cosa grave. C’è anche la possibilità di trovare pazienti con epistassi da sanguinamento posteriore, che sono un po' più gravi e che si verificano prevalentemente negli anziani. In genere sono dovute al fatto che i vasi sono un po' aterosclerotici.
L’emoftoe lo possiamo avere sia nelle patologie benigne che maligne. In genere la prima cosa a cui si pensa è il tumore del polmone, ma può essere dovuto anche al fatto di aver avuto una brutta tracheite o una brutta faringite. In passato era un sintomo tipico della tubercolosi, oggi invece è un po' più raro. Poi abbiamo l’emottisi. È molto simile all’emoftoe, anche se in realtà sono due cose molto diverse. Nell’emoftoe c’è sia catarro che sangue; nell’emottisi invece c’è solo il sangue. Fa quindi molto più paura perché è proprio come sputare sangue. Le cause sono molto simili all’emoftoe, quindi cause infiammatorie o tumori o delle malformazioni e delle fistole artero-bronchiali, oppure fistole tra i vasi e la trachea. Poi abbiamo l’emobilia. Se quelli precedenti, dunque emoftoe o emittisi o ematemesi o la melena, sono tutti segni; l’emobilia non è un segno. L’emobilia è un qualcosa di più, infatti raggruppa diversi segni. Fa parte di quelli che vengono definiti quadri sindromici. Una sindrome importante è la colangite ad esempio. La colangite è una malattia infiammatoria delle vie biliari che si presenta con tre cose (triade): dolore addominale in ipocondrio dx ed epigastrio, febbre ed ittero. Quando abbiamo a che fare con una sindrome, fare la diagnosi è molto facile. Perché qui sintomi messi insieme sono correlati ad una malattia specifica.
La colangite però non è una emorragia digestiva. L’emobilia invece, è una sindrome in cui abbiamo il dolore, l’ittero e l’emorragia digestiva. E come mai si ha questa emorragia digestiva? Perché si crea una comunicazione ad alta portata tra le vie biliari e il flusso sanguigno. Perché diciamo ad alta portata? Perché il sangue passa dal torrente circolatorio verso la via biliare principale e dunque abbiamo emo, sangue, nella bile. Questo sangue nella bile alla fine esce fuori e fa inturgidire le vie biliari in quanto non sono pronte ad accogliere tutto questo flusso, in quanto le vie biliari hanno una bassa portata (500 ml/700ml/1 litro al giorno). Il sangue invece circola 5 litri al minuto. Ecco che quando il sangue passa nelle vie biliari che non sono pronte ad una così alta portata sentiamo dolore. Le vie biliari non riescono a sopportare questa portata così elevata, non riescono a liberarsi adeguatamente della bile che passa nel torrente circolatorio e dunque compare l’ittero. Infine, il sangue attraverso le vie biliari attraverserà la papilla di Vater nel duodeno causando l’emorragia digestiva che spesso e volentieri si presenta con la melena. Questa particolare triade è chiamata triade di Sandblom. Un’altra cosa invece è la bilemia. Qual è la differenza rispetto all’emobilia? La differenza è che in questo secondo caso è la bile che passa nel sangue. Si tratta di una comunicazione tra l’albero biliare e dei vasi a bassa portata come alcuni vasi venosi. È ovvio che in questo caso non per forza deve passare solo bile nel torrente circolatorio, ma può accadere anche il contrario. Diciamo che ci sono sempre delle vie di mezzo in questi casi. Invece un altro segno di semeiotica pura è l’enterorragia. Significa che c’è del sangue nelle feci. Infatti, queste sangue può essere poco digerito, parzialmente digerito o digerito. Tanto più è digerito, tanto più ci ricorda la melena. Tanto meno è digerito e quindi tanto più è rosso il sangue, tanto più ci ricorderà la rettorragia. Enterorragia ovviamente è un termine un po' vago, perché il sanguinamento può essere un po' ovunque; ad esempio nel tenue o nel colon. Come facciamo allora a capirlo? In base a quanto è digerito il sangue. In linea di massina tanto più il sangue è rosso tanto più l’emorragia è distale, tanto più il sangue è digerito, tanto più l’emorragia è alta e dunque corrisponde poi alla melena. Ma ovviamente ci sono delle eccezioni. Queste eccezioni sono correlate all’entità del sanguinamento e conseguentemente alla peristalsi intestinale. Se ad esempio abbiamo un’emorragia digestiva alta, e si tratta di un’emorragia intensa, questo sangue irriterà moltissimo l’intestino che accelererà al massimo il transito del sangue e quindi anche se l’emorragia digestiva è alta, si potrebbe avere un sangue non digerito. Questa situazione potrebbe essere confusa con una rettorragia perché vediamo il sangue rosso e quindi pensiamo subito ad un’emorragia digestiva bassa.
Andiamo all’anamnesi. La prima anamnesi è quella che riguarda la malattia attuale. Non si può partire dagli esantemi infantili o dall’anamnesi familiare. Quel metodo, in cui si parte dall’anamnesi familiare ecc. è semplicemente un modo per scrivere in modo ordinato i dati che sono stati raccolti. Però quando ci si approccia ad un paziente, sa molto di superficiale se partite da quello che non è il problema. Bisogna accertare la quantità e la frequenza degli episodi. Bisogna cercare di capire effettivamente ciò che il paziente ci racconta e tradurlo in un linguaggio medico. Ad esempio, nell’addome, può essere o meno presente dolore addominale. Perché è importante questo? Nelle ulcere ci può essere epigastralgia; ma nella maggior parte delle ulcere che sanguinano l’epigastralgia è avvenuta prima e dunque l’ulcera sanguina senza il mal di pancia. Mentre non è così nelle enterocoliti. Infatti, se abbiamo un’enterocolite infettiva, una diarrea, il mal di pancia è presente. Mentre nella diverticolite emorragica, nel tumore o nell’angiodisplasia non c’è il mal di pancia; nel morbo di Crohn in fase attiva o una retto-colite ulcerosa, o una colite ischemica (che si può presentare con un’enterorragia), c’è il mal di pancia. Quindi l’associazione di questo sintomo ad una specifica patologia, restringe quello che è il nostro campo diagnostico ad un gruppo di patologie “x” invece che ad un numero molto più elevato.
Si può chiedere se c’è stata una perdita del peso, se è stata una perdita di peso volontaria o meno. Nell’anamnesi patologia remota, una cosa molto importante da chiedere sono i farmaci che prendono i pazienti. Perché ci sono alcuni farmaci che possono causare emorragie digestive, ad esempio la cardioaspirina o i fans che sono tutti farmaci gastro-lesivi. Alcuni farmaci facilitano le emorragie, perché sono anticoagulanti o antiaggreganti. Sulla base dei dati raccolti formulo delle ipotesi. Ad esempio, un fastidio addominale epigastrico ci fa pensare ad un’ulcera. La storia di epatopatie ci fa pensare alle varici esofagee. La disfagia o la perdita di peso, ci fa pensare ad un cancro all’esofago. Oppure ci sono dei sintomi mal definiti, come ad esempio: “non digerisco bene”, oppure “magio poco”, che ci fanno pensare ad un tumore dello stomaco. Dolore, febbre ci fanno pensare ad un atto infiammatorio, o ad una malattia infettiva come la colite o la shigella. Ematochezia, ci fa subito pensare ad una patologia del sigma. In questo caso una delle più frequenti sono i diverticoli. Oppure sempre in questo caso possiamo pensare ad un’angiodisplasia del sigma. Il sanguinamento al termine della defecazione ci fa pensare alle emorroidi. L’esplorazione rettale è una cosa importantissima. Infatti, ci può dare informazioni sia su un’emorragia digestiva acuta che di quella occulta. Nell’occulta, l’informazione che può dare è quella di avere un tumore del retto che deve essere però a livello basso.
