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Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
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Anno Accademico 2010/2011
Canale A
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Tipologia: Appunti
2015/2016
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I
Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
G GIINNEECCOOLLOOGGIIAA
Anno Accademico 2010/
Canale A
II
PRESENTAZIONE DEL CORSO
- Il Prof. Rondinelli è il coordinatore dei 2 canali.
- La frequenza alle lezioni è obbligatoria (> 75%). Ad ogni lezione verrà presa la firma ed è possibile
un controappello, in occasione del quale, se lo studente non risulta in aula, è automaticamente considerato fuori corso (ossia potrà sostenere l’esame solo da giugno 2012).
- Sito: www.ginecologia.unipd.it. Nella finestra “attività didattica” si trovano l’orario e gli argomenti
delle lezioni.
- Terranno il corso insieme al Prof. Nardelli anche altri docenti.
- Il Prof. può essere contattato tramite la mail che si trova nel sito
- Se qualcuno è interessato a fare la tesi in ginecologia può fare domanda presentando un breve
curriculum (fotocopia del libretto e interessi particolari) e può rivolgersi al Prof. Nardelli.
- Si possono frequentare la clinica, la sala parto, gli ambulatori.
- Al momento della redazione del file unico le slides del Prof. Nardelli, nonostante ripetute richieste in
tal senso ed altrettante illusorie promesse, non erano ancora state inserite nel sito; essendo fondamentali per lo studio, soprattutto di alcune lezioni consistenti in ampi commenti delle immagini proiettate, si consiglia di studiare visionando contemporaneamente le slides, se e quando saranno disponibili.
- Molte delle slides consegnate sono disponibili nel nostro sito, alla sezione “Downloads”, anche se in molti casi già inserite nelle sbobine.
IV
- Gametogenesi, fecondazione e placentazione INDICE
- Funzioni placentari e modificazioni materne in gravidanza
- Patologie del I trimestre di gravidanza
- Diabete gestazionale
- Sindromi ipertensive in gravidanza
- Parto prematuro
- P-PROM
- Ritardi di crescita intrauterini
- Anomalia della placenta
- Il parto
- Diagnosi prenatale
- Distocie e presentazioni anomale
- Monitoraggio della gravidanza
- Il Doppler ombelicale nelle gravidanze complicate da pre-eclampsia
- Twin-to-twin transfusion syndrome
- Ovulazione e ciclo mestruale
- Protrazione gravidica
- Monitoraggio del benessere fetale
- Parto operativo
- Puerperio e lattazione
- Dolore pelvico e PID
- Endometriosi
- Pianificazione familiare
- Climaterio
- Isteroscopia diagnostica e operativa
- Prolasso utero-vaginale
- Amenorree
- Iperandrogenismi e ovaio policistico
- Chirurgia laparoscopica
- Procreazione medicalmente assistita (PMA)
- Tumori ovarici
- Carcinoma della cervice uterina
- Tumore della mammella
- Tumore dell’endometrio
- Patologia tumorale vulvare
Gametogenesi, fecondazione e placentazione
GAMETOGENESI, FECONDAZIONE E
PLACENTAZIONE
La gametogenesi (spermatogenesi-oogenesi) è la tappa preliminare della fecondazione: è un argomento importante non soltanto dal punto di vista ostetrico, ma anche per quanto riguarda le malformazioni fetali, le neoplasie (soprattutto quelle ereditarie), la biologia molecolare (per l‟identificazione di percorsi innovativi sempre più utilizzabili nella diagnostica). Il problema non è quindi solo la riproduzione in sé, ma tutta la sequenzialità degli eventi in cui gli specialisti ginecologi sono impegnati. Da 1 cellula uovo iniziale →1 finale (la cellula uovo finale è la più grossa cellula che ospita l‟organismo); Da 1cellula spermatozoo iniziale → 4 finali; Quindi da una parte si ha una limitazione nel rifornimento ovarico, dall‟altra un gran numero sempre disponibile di spermatozoi.
TAPPE DELLA GAMETOGENESI
Fase delle mitosi che portano alla formazione degli spermatociti primari→ Spermatocita primario → spermatocita secondario→spermatide→spermatozoo. Nelle condizioni cliniche di azoospermia tramite biopsie testicolari, è possibile recuperare queste forme non mature, coltivarle e quindi dare una fecondità alla coppia che lo desidera.
Dal punto di vista clinico è interessante il confronto tra i due fenomeni: Nella componente maschile si hanno 3 fasi fondamentali dove la meiosi rappresenta la fase intermedia; Nell‟oogenesi invece la meiosi è la seconda tappa ma poi non vi sono altre mitosi; Questo concetto è importante: o Per la paziente che chiede al medico di programmare una fecondazione assistita (quindi in vita adulta); o Per studiare la crescita dei feti in utero. Queste condizioni avvengono già durante la vita fetale ed è quindi chiaro che risentono dei cambiamenti: i feti possono presentare delle patologie ovariche già durante la vita fetale.
Ci sono 46 cromosomi che partono dalla cellula ovarica primitiva (ossia dalla cellula staminale all‟interno dell‟ovaio): la prima divisione meiotica avviene già nell‟ovaio per un processo mitotico; questo è un processo preliminare per la formazione dell‟oocita secondario, che presenta un corredo di 23 cromosomi; lo spermatozoo aggiungendo il suo corredo di 23 cromosomi porta la fertilizzazione. Questi sono processi che vengono ad essere analizzati quando si fa l‟amniocentesi: nella diagnosi prenatale si va così a verificare che alla fine vi sia uno zigote di 46 cromosomi. Vi sono una serie di fasi intermedie che vanno dalla metafase all‟anafase con il risultato di 4 spermatozoi finali da una parte e di un uovo dall‟altra.
Prima della nascita dalla cellula staminale il primo evento biologico, che è quello di una mitosi, porta alla formazione di un ovocita primario , che viene incapsulato all‟interno del follicolo. Come avviene questo fenomeno? Prima della nascita ci sono delle benderelle ovariche (Il prof dice che l‟embriologia la conosciamo), alcune di queste cominciano ad entrare come cellule staminali in mitosi,vengono circondate da un anello di altre cellule che va a costituire il follicolo primordiale. Questo evento è già presente nei feti in utero.
Il follicolo primordiale è caratterizzato da un nucleo circondato da uno strato molto sottile di cellule periferiche prevalentemente appiattite;
Dal follicolo primordiale si ha la fase di inattività ovarica ossia la procedura di differenziazione si arresta in fase di profase I e quindi bisogna aspettare la pubertà (fino alla menopausa) per cambiamenti successivi. Quindi nella fase prenatale esiste una condizione iniziale di differenziazione che riprende,dopo un‟ampia pausa,dalla pubertà in poi.
Gametogenesi, fecondazione e placentazione
Tutte le cellule germinali sono ovociti primari in meiosi 1,arrestate in diplotene.Importante è la differenza tra cellule germinali,che sono immortali, e le cellule somatiche,che sono mortali (una cosa è il soma che muore,una cosa è la trasmissione che avviene tramite le cellule germinali). Importante inoltre ricordare l‟epoca di “capacità di vita autonoma”in cui avviene questo fenomeno dell‟arresto(24- 25 settimana).
E‟ quindi importante sia quello che succede prima della nascita sia quello che succede dopo la nascita,ovviamente dalla pubertà in poi in quanto si ha una pausa di crescita,dove intervengono altri fattori. Insorge quindi il problema delle gravidanze che si presentano a 14-15 anni:queste pazienti molto giovani possono andare incontro a problematiche di diverso genere. Per questo madre natura fa partire la seconda tappa,cioè quella post-natale, in un epoca in cui l‟organismo possa essere in grado di affrontare una gravidanza. Le gravidanze che insorgono in soggetti molto giovani vanno incontro a gestosi, il cui corrispondente termine moderno è la preeclampsia:si sviluppa ipertensione,edemi e proteinuria. Queste sono le caratteristiche di un sovraccarico emodinamico funzionale,che si sviluppa in un soggetto ancora immaturo per accogliere una trasformazione ostetrica.
Quindi nella femmina la meiosi inizia in tutte le cellule germinali durante la fase fetale e si arresta prima della nascita. Nel maschio non si verifica meiosi né durante lo sviluppo prenatale né prima della pubertà. La meiosi riprende con la pubertà interessando un solo ovocita per ogni ciclo mestruale nella donna,mentre nell‟uomo con la pubertà inizia la meiosi che rimane simultaneamente attiva in molte cellule germinali per tutta la vita.
Ricordare che l‟ovaio post-natale contiene cellule germinali in grado di replicarsi per mitosi. Alla pubertà la donna possiede circa 200-400 mila ovociti quiescenti:ossia dalla 20 settimana di gestazione alla pubertà è stato accumulato questo patrimonio, che sarà quello che accompagnerà la vita successiva della paziente. Quindi alla nascita parte con un budget particolarmente florido e questo budget poi verrà speso dalla paziente nelle modalità che lei desidera. E‟ su questa logica che si fondano le varie regole della fecondazione medicalmente assistita: quanto più ci si allontana dal cumulo di questo patrimonio e ci avviciniamo ai 42-45 anni,il patrimonio diminuisce e quindi le possibilità spontanee di avere una gravidanza dopo i 40-42 anni sono già fisiologicamente nettamente ridotte (1/4 dei casi); la fecondazione assistita non riporta queste percentuali a livelli interessanti,ma si mantiene anch‟essa sui livelli bassi,ossia solo in ¼ casi si osserva una gravidanza (per gravidanza si intende non solo che la paziente sia rimasta gravida,ma che abbia portato a termine la gravidanza).
Alla fine quindi dal follicolo di Graaf si è passati alla deiscenza del follicolo,da cui è uscito l‟ovocita e dopo una pausa della metafase 2,l‟ovocita grazie al suo patrimonio di 23 cromosomi è in grado di legarsi con un altro patrimonio di 23 cromosomi e quindi dare vita all‟uovo fecondato. Si arriva quindi alla fecondazione.
Immagine di un ovaio visto per via laparoscopica al di fuori della fase ovulatoria;ovaio visto in fase ovulatoria dove le strutture sono dei follicoli di Graaf che si superficializzano in modo tale che il cumulo ooforo possa distaccarsi e fare uscire l‟ovocita;la rottura della membrana può comportare un minimo sanguinamento o comunque soltanto la fuoriuscita del liquido che c‟è all‟interno. Il tempo tecnico che ci mette l‟ovocita per raggiungere l‟ampolla è estremamente ridotto ed inoltre non c‟è differenza con i soggetti che sono stati sottoposti a salpingectomia sinistra o ovariectomia destra:la capacità chemiotattica della fimbrie è tale per cui la tuba di destra se lo va prendere a sinistra e viceversa;la tuba cioè non lavora soltanto nell‟ipocondrio destro o sinistro o nella fossa iliaca destra o sinistra a seconda della zona di appartenenza. Ciò che rimane della struttura di Graaf diventa corpo luteo (“ luteo” sta per giallo):diventa di colore giallo ed è una struttura che produrrà progesterone (da “progestao”)che lavora come se fosse un miorilassante e questa produzione spontanea endogena di progesterone comporta una vasodilatazione per favorire una compliance vascolare in maniera tale che una maggior quantità di sangue (quindi di ossigeno e di glucosio) possa arrivare alle cellule che si stanno impiantando.
Entro 10 minuti dalla rottura del follicolo l‟ovocita raggiunge l‟ampolla tubarica. Immagini del follicolo di Graaf immediatamente prima della rottura: la capsula dell‟ovaio si perfora e da qui una piccola quota, ma significativa, di liquido fuoriesce in pancia,tant‟è che dal punto di vista clinico la paziente riferisce che identifica perfettamente il giorno dell‟ovulazione,per un dolore specifico legato a un risentimento peritoneale tipico,legato alla quantità di free fluid (visibile ecograficamente) in addome. Qualche volta vi è soltanto il free fluid,ossia il liquido che era all‟interno del follicolo di graaf,altre volte vi può essere una piccola quantità di sangue che può incentivare il dolore.(L‟immagine non sempre corrisponde alla realtà). La tuba va in cerca dell‟ovocita,grazie alla chemiotassi;l‟attitudine di queste strutture fimbriali nella ricerca e nella captazione dell‟ovocita sono fisiologiche e rientrano nelle funzioni delle tube stesse;quando si va a studiare la fisiologia delle tube oltre a tenere conto della lunghezza delle tube,della peristalsi,si verifica anche la loro funzione.
Gametogenesi, fecondazione e placentazione
Per esempio in sala operatoria si fa il controllo delle tube per via laparoscopica o laparotomica e si va verificare se sono edematose,se sono libere,ecc:per verificare questo basta mettere dell‟acqua in pancia e automaticamente le fimbrie riprendono la loro vita perché si espandono all‟interno dell‟acqua. La fuoriuscita dal follicolo dell‟ovocita è fotografabile con il microscopio. Ovviamente nell‟ovaio non è cresciuto solo il follicolo prevalente, che poi è diventato corpo luteo:nell‟ovaio c‟è una riserva in stadi successivi o intermedi di altre strutture follicolari. Questa condizione è importante perché nell‟ovaio esistono della strutture funzionali, che si chiamano follicoli ;l‟ovaio può però essere anche sede di strutture non funzionali,etichettate come cisti. Molto spesso con delle metodiche a basso costo e facilmente ripetitive,quali sono le indagini ecografiche,a carico dell‟ovaio vengono segnalate della strutture cistiche(perché assomiglino a strutture cistiche). In realtà le ovaie vanno sempre lette in funzione del giorno del ciclo , prima di spaventare le pazienti e di dare un etichetta che non è corretta. La paziente va dal ginecologo che le dice che ha una cisti e lei spaventata va da un altro ginecologo:la paziente viene visitata dopo 5 giorni e quindi in una fase del ciclo successiva,quando ha già ovulato e quindi già avuto la deiscenza;il secondo ginecologo non vede la struttura e quindi revisiona la diagnosi dicendo che non c‟è niente. Nel dubbio la paziente va da un terzo ginecologo che riesce ad individuare il giorno del ciclo più corretto per vedere le ovaie e così cercherà di essere più preciso rispetto agli altri 2. Quindi ricordare che a carico delle ovaie esiste tutta una filiera di gradi crescenti di follicoli,indipendentemente dalla deiscenza del follicolo principale.
D: Qual è il giorno migliore per valutare l‟ovaio mediante ecografia? R: Sapendo che a metà ciclo avviene l‟ovulazione e che in seguito a questo fenomeno vi è la formazione del corpo luteo allora se viene fatta l‟ecografia la prima settimana dopo le mestruazioni non si deve trovare la presenza di tale formazione se invece l‟ecografia viene eseguita per vedere se la paziente ha ovulato deve essere fatta dopo il dodicesimo giorno. Quindi la differenziazione temporale tra i primi 12 giorni e i giorni seguenti deve essere fatta in base allo scopo per cui viene fatta l‟ecografia. Se la paziente assume la pillola qualsiasi giorno va bene. Il follicolo può raggiungere una dimensione massima di 3 centimetri quindi una struttura fino a 3 centimetri non può essere da subito considerata una cisti ma inizialmente deve essere considerata un follicolo. Per avere una controprova che si tratti di una struttura funzionale e non permanente quindi vincolata dalla produzione endocrina bisogna ripetere l‟ecografia nello stesso ciclo durante la fase mestruale; quindi se è una struttura funzionale non ci sarà più durante la fase mestruale se invece persiste non è una struttura funzionale ma è una struttura cistica. Importante quando si esegue un‟ecografia è il riferimento all‟ultima mestruazione.
A livello del terzo inferiore della tuba avviene la fecondazione, vi è quindi la risalita, legata alla peristalsi della tuba, dell‟ovocita fecondato fino all‟utero; naturalmente situazioni infiammatorie, deficit funzionali… possono far sì che l‟ovocita fecondato non venga veicolato e transitato dalla tuba nella cavità uterina e che quindi si verifichi un impianto extrauterino o ectopico (= fuori posto ma comunque all‟interno dell‟utero; ovvero non nella cavità ma ad esempio nel canale uterino o negli angoli tubarici). Le blastocisti hanno un processo di erosione molto aggressivo. La blastocisti in genere si ferma e si impianta a livello del primo vaso idoneo che trova.
Esiste una produzione di estrogeni a livello ovarico: 17 beta estradiolo →prima parte del ciclo Progesterone →legato al corpo luteo (seconda parte del ciclo). Questa attività ovarica è controllata a livello ipotalamo-ipofisario che quindi sovrintende sia al ciclo ovarico che al ciclo endometriale. Esiste un ciclo ovarico e un ciclo endometriale che è sotto il controllo degli ormoni prodotti dall‟ovaio e dell‟asse ipotalamo-ipofisario (controllo a livello centrale). Nel caso di coinvolgimento centrale (ad es. stress) ci può essere un‟alterazione del ciclo normalmente regolare (vi può essere proprio un blocco totale con il venir meno delle mestruazioni).
Entro il dodicesimo giorno la produzione dell‟endometrio è tale da poter accogliere la blastocisti, è quindi idoneo all‟impianto: primi 4-5gg per mestruare e poi in 7gg l‟utero è pronto per accogliere una gravidanza. Figli di Ogino-Knaus: bambini concepiti in periodi considerati non fecondi (nella settimana che segue o precede la mestruazione). Dal punto di vista medico legale bisogna definire l‟epoca del concepimento con l‟ecografia.
Gametogenesi, fecondazione e placentazione
Nella gravidanza invece bisogna utilizzare delle basse frequenze (2-3 Mhz) perché sono le uniche che ci permettono di vedere bene il feto che in tali situazioni costituisce una struttura distante dalla sonda. L‟ecografia dunque ci permette di individuare la camera ovulare (che appare come un‟immagine scura su di uno sfondo luminescente che è la decidua) [esiste una decidua basale (dove c‟è l‟impianto) e decidua capsulare (il resto dell‟endometrio che è presente attorno)].
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
I test di farmacia non sono molto affidabili dal punto di vista medico e non hanno una valenza medico legale:la paziente infatti non ha un referto in mano che testimoni il fatto che sia gravida. Per la diagnosi bisogna effettuare il dosaggio della beta-HCG. L‟HCG è composta da due catene: le catene alfa e beta (il dosaggio viene effettuato con l‟utilizzo di anticorpi monoclonali). Viene effettuato il dosaggio della sola catena beta perché anche l‟LH (l‟ormone che viene prodotto nella seconda parte del ciclo) ha una catena uguale quindi nel caso in cui si andasse a dosare l‟HCG intera si andrebbe a dosare anche una buona quota dell‟LH e così facendo si otterrebbero numerosi falsi positivi.
Bisogna considerare sempre la paziente in età fertile in condizioni di gravidanza e quindi bisogna sempre fare il test di gravidanza (molto importante anche per le conseguenze legali).
Tappe diagnosi :
- Controllo beta-HCG (dà informazione circa il fatto che la paziente sia gravida ma non dà informazioni circa la sede di impianto dell‟embrione) + ecografia (dà informazioni anche sulla sede di impianto dell‟embrione); 2. Controllare se a fronte della gravidanza vi sia anche l’embrione. Gravidanza: contenitore (camera ovulare) + contenuto (embrione) quindi è diverso che si sviluppi una camera ovulare e che all‟interno della camera ovulare vi sia un embrione. Vi sono delle patologie nelle quali vi è lo sviluppo di una camera embrionale che può essere cieca ossia senza embrione; questa può evolvere verso la mola vescicolare e portare alla trasformazione neoplastica della placenta.
- Quanti embrioni sono presenti e di questi quanti sono vivi e quanti no.
[il 23gg vi è lo sviluppo del sacco vitellino (struttura che produce inizialmente i globuli rossi) solo dopo ci sarà la strutturazione di un primo albero vascolare iniziale che permetterà di indirizzare i globuli rossi e quindi portare l‟ossigeno nei vari distretti.]
Funzioni placentari e modificazioni materne in gravidanza
FUNZIONI PLACENTARI E MODIFICAZIONI
MATERNE IN GRAVIDANZA
Il sistema riproduttivo rimane silente dalla nascita fino alla pubertà e poi dai 12- 14 anni inizia la possibilità della riproduzione. Per quanto riguarda la vascolarizzazione arteriosa: Aorta → iliaca comune → iliaca interna o ipogastrica → uterina (dall‟istmo _ zona di transizione tra collo e corpo_ con arcate dall‟esterno fornisce vascolarizzazione al miometrio). La vascolarizzazione del miometrio è data da tre tipi di archi vascolari: Arterie Arcuate ; Arterie Radiali ; Arterie Spirali (fanno parte dell‟endometrio e quindi dopo la mestruazione vanno quasi completamente perdute, permangono soltanto delle cellule staminali primordiali dalle quali poi ricrescono le arterie spirali) La zona di impianto dell‟embrione risente delle caratteristiche dell‟utero. Non si può prevedere dove si impianterà l‟embrione ed è per questo che viene garantita a tutto l‟utero una vascolarizzazione idonea ad accogliere un eventuale impianto. L‟utero è un muscolo complesso costituito da tre strati muscolari che gli permettono di sovra estendersi e mai rompersi. L‟esistenza di un solo sistema idraulico che potrebbe chiudersi potrebbe causare molte complicanze nel corso della gravidanza questo però non deve accadere ed ecco quindi la necessità di queste tre serie di archi. Lo sbilancio tra sangue arterioso e venoso è un segno patologico. La camera ovulare si trasforma in placenta (amnios, corion che sono le due membrane che avvolgono l‟embrione) ha una faccia fetale (liscia) e una materna. I villi sfociano nelle lacune vascolari dove affluisce il sangue arterioso materno e defluisce il sangue venoso che si scarica in vena cava inferiore. Il villo può essere considerato come una forma di condensazione all‟interno di uno spazio molto ristretto che consente di avere una buone superficie di scambio e di filtro monodirezionale o bidirezionale a seconda dell‟età gestazionale e delle molecole ad alto o basso peso molecolare che si devono scambiare. Gli arti inferiori sono una stazione di compliance che accoglie liquidi maggiori al normale; la sovra distensione della parete sfianca i vasi degli arti inferiori e molto frequenti sono quindi i problemi varicosi in corso di gravidanza. Una percentuale della componente liquida del sangue fuoriesce e va nell‟interstizio e causa il gonfiore delle gambe; l’edema agli arti inferiore NON si risolve con i diuretici perché sono farmaci che fanno perdere la componente liquida presente all‟interno dei vasi. I diuretici aumentano l’ematocrito e così facendo aumentano ulteriormente il rischio trombotico.
A livello della circolazione fetale sono presenti 3 shunt :
- Dotto di Aranzio (a livello epatico): 70% del sangue scifta in cava inferiore e poi va in atrio di destra;
- Dotto di Botallo ;
- Forame ovale (a livello del setto interatriale). Turbative a livello dei 3 shunt possono interferire negli scambi; è diverso se i problemi sono a livello fetale (problema per la circolazione a livello dei villi dovuto ad una malformazione fetale) o a livello materno (ossia che vi sia un disturbo del riempimento o dello svuotamento delle lacune vascolari).
PLACENTA
È una membrana attraverso la quale per gradiente pressorio o per veicolazione possono essere trasportate sostanze nutritizie di vario peso molecolare. Lo scambio gassoso è essenziale: il gradiente pressorio sul versante fetale della pO2 è inferiore al versante materno, opposto è invece il gradiente della pCO2 (sul versante materno è inferiore al versante fetale) questo permette uno scambio di questi due gas in base al loro gradiente pressorio. Nelle situazioni in cui si inverte questo equilibrio (es. tachicardia, fibrillazione atriali, asma, sforzo materni…) lo scambio non avviene. Bisogna prestare attenzione fin dall‟inizio della gravidanza perché la gravidanza comporta un sovraccarico emodinamico funzionale importante che non è solo cardiaco ma anche polmonare, cardiocircolatorio. Normalmente la pressione materna in gravidanza deve essere bassa. Il processo della placentazione comporta un circolo a bassa resistenza.
Funzioni placentari e modificazioni materne in gravidanza
Misurare la pressione e il peso ad una gravida è la regola più banale ma anche più efficace ed efficiente che ci possa essere: non c‟è bisogno di strumentazioni particolari. Quando poi vi parlerò di feto e di embrione vi dirò come controllare dal punto di vista emodinamico il sistema.
La chiave di lettura della compatibilità materno fetale è proprio l‟azione del trofoblasto di erodere l‟intima e la muscolare fino al terzo interno del miometrio: questa è la garanzia ottimale. Se il fenomeno avviene in maniera inadeguata, è solo una questione di tempo e si manifesterà questo disturbo dello scambio. Esiste una condizione opposta in cui questo processo è enorme, molto più profondo e arriva quasi alla radiale coinvolgendo tutto il muscolo.
Quando si parla di scambi materno fetali, bisogna considerare che all‟interno di questi spazi noi possiamo avere dei fenomeni trombotici arteriosi o venosi: perché se la placenta è una struttura provvisoria, non ha l‟intima e le pareti sono ruvide. Quindi per la viscosità o la caratteristica della parete, le possibilità che si realizzino dei fenomeni trombotici sono molto elevate. Invece che “spendere energia” per costruire l‟intima, la Natura ci rifornisce di prostaciclina, che è un antiaggregante e fa sì che il sangue di quegli spazi non abbia poi tante possibilità di coagulare. Nonostante questo sistema sia stato profilattizzato già all‟origine, c‟è comunque un rischio trombotico, magari per fattori aggiuntivi di predisposizione materna (nessuno si fa uno screening di tutti i fattori della coagulazione normalmente: tanti disturbi della coagulazione rimangono misconosciuti). Ecco perché accorgendosi per tempo dei quadri di senescenza placentare possono essere introdotti dei sistemi di sorveglianza. Un altro motivo é che all‟interno di questi spazi i villi non sono monolitici ma sono delle strutture dinamiche: man mano che aumentano le richieste del feto nella crescita, devono aumentare gli scambi. La placenta rimane nell‟utero, si può inspessire ma lo spazio non varia molto, quindi per aumentare gli scambi, aumentano le radici dei villi: in questo modo si aumenta lo spazio di scambio. Molte condizioni di ipossia o di ritardo di crescita sono dovute a deficit di formazione e di ampliamento di questi villi con fenomeni trombotici all‟interno: la capacità di espansione del letto di scambio c‟è proprio perché i villi aumentano di numero e di arborizzazione.
Se effettivamente la trofoblastizzazione avviene entro i limiti accettabili e la gravidanza procede senza bisogno di nessun medico; viceversa invece, quando questo processo comincia ad andare molto in profondità negli strati miometriali fino ad arrivare al peritoneo dell‟utero ci troviamo di fronte a placente di tipo: Accreta; Increta; Percreta. La compenetrazione è talmente profonda e devastante che poi alla fine questa placenta fa fatica a staccarsi (nel caso della percreta rimane un buco e bisogna togliere l‟utero). Questo fenomeno non dà nessun motivo di preoccupazione in gravidanza perché l‟inserimento è a piena parete, ma al momento del parto può dare problemi anche seri.
La sede di impianto non sappiamo dov‟è e può essere: Sul fondo; Sulla parete; Previa: sul canale del parto (può comportare delle difficoltà o l‟impossibilità di un parto per via vaginale).
Dal sacco vitellino comincia a comparire l‟embrione che cresce e la sagoma mano a mano comincia a diventare più delineata. Vediamo dei quadri ecografici: dipende molto dal tipo di macchina, di sonda e di schermo (in più è molto importante l‟operatore che esegue l‟indagine per ottenere indagini accettabili morfologicamente).
Tecniche molto usate sono lo studio color doppler e power doppler. Nel color doppler esistono due colori preminenti, il rosso e il blu, i quali riflettono il principio fisico di Christian Doppler: se noi trasformiamo il codice acustico in visivo, vediamo in rosso il flusso in avvicinamento e in blu quello in allontanamento rispetto alla sonda. Se consideriamo un vaso, una parte sarà rossa e una parte sarà blu, è soltanto un fatto direzionale (non ha nulla a che vedere col sangue venoso e arterioso). L‟utilizzo del color è indicato per velocità del sangue medio-elevate (per es. aorta, carotide, femorale, cordone ombelicale). Invece per circolazioni come quelle della punta del dito o dell‟occhio, cioè dei flussi molto lenti, questa tecnica non riesce a cogliere la differenza del passaggio dei globuli rossi.
Funzioni placentari e modificazioni materne in gravidanza
In questi casi utilizzo l‟altro sistema, il power doppler: ogni volta che passano questi globuli rossi si memorizza il segnale e, dopo vari passaggi sotto la sonda, si riesce a visualizzare anche il flusso lento. Abbiamo poi la possibilità di campionare, sia con un sistema sia con l‟altro, la velocità: questo campionamento deve essere fatto al centro del vaso (perché lungo le pareti ci sono l‟attrito e la viscosità che alterano la velocità). La rappresentazione grafica della velocità è espressa da picchi: ci informano su come sta transitando una sistolica all‟interno del vaso. Nell‟immagine si possono osservare picchi sistolici e picchi diastolici (stanno ad indicare la “bontà” del vaso). Nelle immagini dove, invece, osserviamo solo picchi sistolici, non è un artefatto ma è legato al fatto che all‟inizio, nella fase embrionale, esiste soltanto la sistolica ma non ancora la diastolica. Per strutturare un vaso nell‟angiogenesi, c‟è bisogno di una pressione contro la nuova matrice che faccia da stampo per la deposizione della matrice successiva. Quindi nella fase iniziale c‟è bisogno essenzialmente della sistolica. Poi successivamente, quando l‟albero già si è conformato, allora compare la diastolica. Questo è un parametro fisico che è molto importante perché nella fase iniziale della crescita embrionale è normale non avere la diastolica, ma dalla 12esima settimana in poi, la diastolica compare e deve rimanere lungo tutta la gravidanza. Quando, in alcune patologie di ritardo di crescita o di sofferenza fetale, la diastolica scompare, significa che dal punto di vista emodinamico questo feto è fortemente sofferente. E se noi mettiamo il valore della sistolica e della diastolica in una frazione (s/d), vediamo come questa frazione aumenta al diminuire della diastolica (addirittura nello scompenso congestizio dell‟adulto la diastolica può essere negativa, fenomeno definito “reverse flow”). L‟analisi della sistolica e della diastolica nei feti è uno dei sistemi che ci permettono di misurare la pressione ad un feto senza toccarlo, perché se l‟ipertensione altro non è che un aumento delle resistenze, conoscendo la resistenza che il flusso incontra attraverso il vaso, deduco anche la condizione ipertensiva a carico del feto. Ovviamente si può fare in vari distretti anche nell‟adulto, a livello ombelicale, a livello cerebrale, a livello portale, a livello degli arti inferiori o delle uterine addirittura, per cui riesco a costruire una mappa emodinamica del benessere dei vari distretti.
La crescita dell‟embrione non è uniforme: in linea di massima ha bisogno di rifornire in maniera preminente di ossigeno il tessuto cerebrale nobile che è la struttura che cresce in maniera preponderante. Un feto in utero ha una testa che è molto più sviluppata rispetto al tronco. La seconda stazione metabolica è l‟addome perché c‟è il fegato: il feto non mangia e tutte le altre strutture sono coartate e appiattite (anche nell‟addome di un bimbo appena nato si palpa soltanto fegato). Il fegato è la più importante stazione metabolica che consuma glucosio. Ecco quindi i due principi di cui si parlava prima: ossigeno e glucosio. Quando si va a misurare la circonferenza cranica di questo feto, si misura la velocità di crescita di un tessuto ad altissimo consumo di ossigeno. Quando si va a misurare la circonferenza addominale, si misura la circonferenza di un organo che ha il massimo consumo di glucosio. Quindi a due parametri biometrici numerici, corrisponde una valenza chimica biologica di estrema rilevanza. Il terzo parametro di crescita fetale riguarda le ossa lunghe, in termini di calcificazione e di crescita accessoria (in quanto il feto in utero non deve camminare, mentre è importante che abbia una crescita epatica e cerebrale adeguata). Le modalità di crescita si diversificano mano a mano che il soggetto si modifica dal punto di vista antropometrico, in funzione dell‟ambiente (intrauterino ed extrauterino che hanno necessità diverse). Ricostruendo la via degli shunt nel feto partendo dalla vena ombelicale: Risalendo nella vena incontriamo l‟Aranzio nella prima stazione dello shunt; Risalendo nella cava inferiore si entra nell‟atrio destro e dall‟atrio destro si passa nell‟atrio sinistro attraverso il forame ovale; Dall‟atrio di sinistra si passa al ventricolo sinistro e da lì nell‟aorta dove si incrocia con la polmonare a livello dell‟arco aortico.
L‟arco dell‟aorta va controllato perché ci potrebbero essere dei problemi pre-botaliani e post-botaliani, e perché l‟arco dell‟aorta ci dà l‟efficienza di tutto il sistema a valle: poiché il sistema emodinamicamente finisce nelle ipogastriche del feto, dove nascono le due arterie ombelicali che vanno nel cordone ombelicale attraverso l‟Uraco, automaticamente abbiamo un sistema di controllo dello scambio che avviene a livello placentare e dell‟efficienza degli altri organi. Le due ramificazioni principali sono la mesenterica inferiore e la mesenterica superiore a monte, le due renali a destra e a sinistra: efficienza della vascolarizzazione intestinale e renale. Importante è l‟efficienza del rene per la produzione del liquido amniotico: se minge e si produce il liquido amniotico, il rene è vascolarizzato, e viceversa.
Funzioni placentari e modificazioni materne in gravidanza
Abbiamo osservato casi di 8 embrioni all‟interno dell‟utero, ma già quando ne abbiamo 3 siamo fuori misura i rischi materni sono incredibili. Con la legge 40 che regolamenta la procreazione medicalmente assistita c‟è la possibilità di inserire non più di 3 embrioni per volta ed è già un numero più che sufficiente; quando studieremo quanti tipi di gemellarità possiamo avere, sapremo che mettendo 3 embrioni possono diventare 6.
Il tutto ritorna nella norma da 3 a 6 settimane dopo il parto (i famosi 40 giorni), in questo tempo tutte le modificazioni che sono state oggetto dei 9 mesi di trasformazione, rientrano nella norma.
L‟acqua totale cresce progressivamente durante i 9 mesi e molte pazienti insistono nel fare massaggi o nel ridurre l‟aumento ponderale, ma bisogna far loro capire che un tessuto arido si lacera (come accade nelle smagliature a livello cutaneo). Un tessuto invece ben imbibito di liquidi si sovradistende senza rompersi. La vagina è un organo stupendo, meraviglioso, ci passa un bambino con una testa di 10 cm, non una volta ma tante volte nell‟arco della vita di una donna e non si rompe mai. Immaginate cosa sarebbe se non ci fosse l‟imbibizione idrica di questi tessuti. Nel puerperio per condizione ortostatica i liquidi si depositano in basso, e la mamma fa fatica a camminare perché le caviglie diventano particolarmente gonfie. Già in pochi giorni successivi questa condizione si riduce nettamente, non scompare perché la montata lattea ha bisogno di liquidi e quindi buona parte di questi viene distrettualizzata a livello mammario per garantire l‟alimentazione del neonato.
Il volume eritrocitario aumenta, ma in minore entità, circa 250-400 ml. Se considerate che una sacca di sangue sono 800 ml non c‟è un grosso aumento volumetrico in termini di corpuscolato e quindi a fronte di una perdita (per quanto sia vero che si perde più componente liquida rispetto a quella corpuscolare) infondiamo globuli rossi. Avviene più lentamente e sopperisce alle richieste di ossigeno legate alla respirazione materna e alla ricettività placentare. Non dipende dall‟aumento di vita dei GR ma: Aumento dell‟eritropoiesi; Disponibilità delle scorte di ferro e di acido folico; Tipo di dieta; Somministrazione di farmaci antiemetici: aiutano a sopportare il carico di HCG. Si ha nausea e vomito perché la gravidanza è una forma duplice di trapianto, in parte omologa e in parte eterologa (va letta anche sotto una profilo immunologico): la bHCG è la condizione sine qua non per permettere per lo sviluppo del feto.
L‟acido folico rientra nella cascata coagulativa, lo troviamo nelle eparine, nell‟alimentazione come fegato e uova e si da per bocca in gravidanza. Si chiama così da “foliame” ed è contenuto in tutte le verdure verdi (basta mangiare per curarsi).
Patologie del I trimestre di gravidanza
PATOLOGIE DEL I TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
Iniziamo con la definizione di aborto: esistono diverse interpretazioni: C‟è una vecchia legge italiana che stabiliva che l‟aborto era entro i primi 180 giorni, e questa non è mai stata cancellata; Se invece facciamo riferimento alla legge 194, recita invece 90 giorni, cioè 12 settimane più 6 giorni; questo è il termine tecnico entro il quale la paziente può interrompere la gravidanza senza spiegazioni particolari, per motivi suoi personali; certo ha bisogno di un certificato, ma il legislatore la lascia libera nel manifestare la sua decisione. Successivamente il legislatore non pone più limiti temporali e parla soltanto di capacità di vita autonoma. La capacità di vita autonoma dal punto di vista biologico corrisponde a circa la 23°-24° settimana: questo significa che se ci nasce a 22 lo teniamo al caldo, a 23 gli somministriamo della glucosata, da 24 cominciamo a rianimare, cioè un atto attivo a supporto della vita. Di questo vengono sempre informati i genitori di modo che non ci siano discussioni anche sulle procedure di assistenza. Quindi una cosa è l‟interpretazione legale generale dell‟aborto, entro la quale noi compiliamo dei certificati ISTAT per il rilevamento del fenomeno, una cosa è invece l‟aborto legale della legge 194.
ABORTO
È l‟interruzione della gravidanza, che nella maggior parte dei casi avviene spontaneamente. Può essere: Spontaneo o indotto; Sintomatico o asintomatico. E‟ preceduto molto spesso, in un buon 90% dei casi, da una sintomatologia che normalmente è una perdita ematica; può avvenire in una donna che sa già di essere gravida oppure in una che lo scopre in occasione di questa emorragia molto abbondante, per la quale si reca in pronto soccorso, viene fatto un test di gravidanza, si scopre che è gravida e quindi si collega la sintomatologia e la contrazione uterina con il test. Altre volte invece la sintomatologia è assente, la paziente sta bene e non vede perdite ematiche, ma siamo noi che facciamo diagnosi di aborto.
TIPI DI ABORTO
Ci sono diversi tipi di aborto: Aborto interno: c‟è l‟embrione, il collo dell‟utero è chiuso, non c‟è il battito; queste sono vecchie immagini, addirittura l‟embrione diventava papiraceo, c‟era un tentativo quasi di riassorbimento. La sintomatologia è assente inizialmente, ma prima o poi la perdita ematica inizia perché l‟utero deve espellere il prodotto del concepimento. Minaccia di aborto: perdita minima di sangue, che da un lato preoccupa ma dall‟altro rasserena, perché è indice di un distacco marginale dell‟inserzione placentare, mentre se la raccolta fosse tra la zona centrale di inserzione della placenta e la parete voi ecograficamente potete identificare il distacco ma sangue all‟esterno non ce n‟è, perché si raccoglie tra placenta e parete dell‟utero. Quindi le modalità di distacco della placenta sono due: o dalla periferia al centro, o dal centro alla periferia. Questo lo vediamo anche nelle gravidanze a termine: il bambino nasce, dopodiché la paziente può perdere immediatamente sangue e significa che il distacco è marginale, dal margine sta defluendo il sangue contenuto negli spazi vascolari, oppure è silente, non ci sono perdite di sangue, e poi dopo alcune manovre che inducono la contrazione dell‟utero si riduce lo spazio di inserzione della placenta, che non ha componente muscolare, e quindi si stacca. Ci sono delle eccezioni, le abbiamo viste la volta scorsa, per cui se l‟inserzione della placenta è particolarmente profonda (placenta increta, accreta o percreta) è chiaro che l‟utero può contrarsi quanto vogliamo ma la placenta non si stacca; quando noi con delle manovre chirurgiche cercheremo di staccarla, chiaramente bisognerà prevedere anche dei danni a carico del viscere e capire se esso mantiene la sua capacità contrattile e può rimanere in sede oppure va asportato chirurgicamente. Inevitabile: collo aperto, fuoriuscita di sangue e del prodotto del concepimento; Incompleto: fuoriuscita parziale della camera gestazionale.
La sintomatologia, se presente, può essere precoce o tardiva: sanguinamento immediato e si preoccupa la paziente, oppure paziente in pieno benessere e di punto in bianco poi si ritrova in fase di espulsione.
Patologie del I trimestre di gravidanza
La fantasia della natura è tale per cui vedete la presenza di setti all‟interno dell‟utero, che possono essere completi o incompleti, fino a portare alla divisione dell‟utero in due cavità, con un‟unica cavità uterina e un unico collo o altre volte con due colli, non sempre visibili perché ci possono essere dei diaframmi oppure dei setti vaginali che permettono di vedere soltanto un collo e l‟altro invece lo portano in una sacca; il flusso mestruale può in parte uscire all‟esterno, in parte fluire in questa sacca, provocando quindi un ematocolpo = raccolta ematica all‟interno della cavità vaginale. L‟ematocolpo può accompagnarsi a un ematometra, cioè una mestruazione all‟interno dell‟utero. Tipicamente è una ragazza giovane, che non mestrua, ogni tanto ha mal di pancia, ci si preoccupa, e la cosa da fare (non potendola visitare per via vaginale perché è virgo) è un controllo ecografico per vedere le caratteristiche dell‟utero, che non ci siano raccolte al suo interno. Quindi la malformazione del viscere è da tenere presente ogni volta che ci capita una minaccia d‟aborto, anche per un altro motivo: è chiaro che se ho due cavità uterine e faccio una revisione in una sede, la dovrò fare anche nell‟altra, perché potremmo pensare che la gravidanza fosse gemellare, una per cavità. Idem per i setti, che possono comportare un impianto a destra e uno a sinistra, uno a monte e uno a valle, della struttura. Queste malformazioni una volta erano soggette anche a trattamenti chirurgici di plastica, dove si facevano tentativi di asportazione del setto con l‟obbiettivo di ampliare la cavità. I setti minori possono essere rimossi chirurgicamente in isteroscopia, con le fibre ottiche, come si fa una polipectomia delle vie aeree o per via transrettale. Però bisogna ricordarsi che nell‟area che noi andiamo a bonificare si formerà una cicatrice e sulla cicatrice non cresce endometrio, per cui quando arriva un uovo fecondato può non trovare una condizione di annidamento e quindi essere poi espulso all‟esterno, anche perché il fondo sarebbe la zona migliore per l‟impianto. Nel caso dell‟utero bicorne o didelfo, la scelta di dire che una cavità è meglio dell‟altra è totalmente arbitraria: una volta venivano operati, ora non si fa più e si lascia che sia la natura a scegliere la parte che ritiene più opportuna. Certo in queste situazione i tre strati muscolari del miometrio, che garantiscono l‟integrità del viscere, sono incompleti, quindi la gravidanza non arriverà a termine: si arriverà a un‟epoca di massima maturazione dopodiché si fa un cesareo, perché da un lato il bimbo può andare incontro a un deficit di crescita, dall‟altro si può rompere l‟utero, perché non è preparato a una sovradistensione ottimale. Un‟altra delle strategie è lasciare fare alla natura nel senso che, essendo un muscolo incompleto che non possiamo ricostruire chirurgicamente, si lascia che si faccia espandere fisiologicamente da gravidanze successive, che esitano in aborti ma in epoche sempre più avanzate, finché la terza o quarta volta si riesce a raggiungere un grado maturativo fetale migliore. Quindi una volta venivano trattate tutte chirurgicamente, oggi invece abbiamo delle grosse remore proprio grazie all‟esperienza cumulata nel tempo.
VISITA GINECOLOGICA
Direi che è fondamentale quando una paziente arriva con una perdita ematica, cioè sintomatica, visitarla. La visita è fondamentale, non è soltanto prerogativa del ginecologo, ma di tutti i medici.
Chiaramente bisogna verificare se il sangue davvero arriva dall‟utero, molto spesso può essere da una banale lesione da coito, o lesioni esterne vaginali. Quando fate queste manovre state sempre attenti a chi c‟è con voi, un parente, mamma, marito... rimanete sempre sul vago, cercate di capire se è una cosa che è successa assieme, ex novo... ricordatevi sempre che avete il dovere di proteggere sempre la paziente innanzitutto, poi la coppia, poi la famiglia, in quest‟ordine.
Patologie del I trimestre di gravidanza
PROCEDIMENTO
E‟ chiaro che tutti i piani muscolari devono essere indagati, i paracolpi (para-colpos = lungo le pareti della vagina), e fino in fondo ai parametri (para-metros = gli spazi ai lati dell‟utero). Quindi entrando dall‟interno si vanno a verificare l‟elasticità delle pareti, del piano perineale, la lunghezza vaginale, la posizione dell‟uretra, del clitoride, delle ghiandole di Skene ai lati dello sbocco dell‟uretra e di Bartolini in basso alla base della forchetta. E‟ chiaro che anche la modalità con cui viene fatta la visita è importante: ricordatevi sempre che se la paziente ha una minaccia d‟aborto, non è una paziente logica, è costretta a venire al pronto soccorso, quindi vi è sempre una condizione particolare e la visita deve essere rispettosa di questa sensibilità. Una visita deve essere fatta con delicatezza entrando con l‟indice che tocca la parete posteriore; è la parete più lunga, e seguendola ci si porta nel fornice posteriore. Altro non fate che palpare il retto: non crea problemi, vi accorgete subito se ci sono dei fecalomi, e misurate la lunghezza vaginale. Una volta sul fondo della vagina, si ruota il polpastrello per apprezzare il collo dell‟utero, il fornice anteriore, quindi scendere e tornare indietro valutando la parete vaginale anteriore e quindi la vescica. Anche grossi riempimenti vescicali, quadri di ritenzione urinari, li cogliete immediatamente e molto spesso il dolore è legato anche a quello. Il dito esploratore vi dà quindi informazioni sulla presenza del collo e soprattutto sulla parte esterna del collo. Il collo ha due orifizi, questo esterno e uno interno: quello interno non riusciamo a esplorarlo con il dito, solo con le fibre ottiche quando entriamo nell‟utero. Con la mano al di sopra della sinfisi pubica si va a palpare il viscere. L‟utero è un organo mobile, ancorato posteriormente dai due legamenti utero-sacrali e anteriormente dai legamenti rotondi, per cui entrando con un dito per via vaginale quando si tocca con la mano sull‟addome in questo punto si deve sentire il viscere muovere. Quindi anche questa mobilità, il dolore che suscita, le modalità con cui si muove, sono tutti parametri clinici che ci servono a capire se l‟utero è mobile, fisso, laterodeviato...