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Salute: "stato completo di benessere sociale e non solo assenza di malattia (OMS 1948). I critici dicono che questa è la definizione della "felicità", ma la salute è un concetto positivo, non uno scopo di vita, ma una condizione: "l'importante è che ci sia la salute" si dice, ma non si vive per la salute, la salute serve a realizzare cose.
- La salute è un diritto (e i diritti devono essere costruiti),
- dipende dai geni,
- dipende da comportamenti individuali (es fumo) e collettivi (es l'inquinamento). Per l'OMS la salute è un benessere fisico e sociale, l'isolamento non è indice di salute. Sanità : la sanità è diversa dalla salute. La Sanità è “l'insieme di pratiche individuali e collettive che permettono una condizione di salute, la difesa e il recupero della salute stessa”. La Sanità è anche:
- le istituzioni e gli interventi successivi e preventivi presi dalla Sanità pubblica.
- Azioni collettive destinate alla cura della popolazione, non al singolo, non al problema specifico (attività clinica). Due termini chiave nella Sanità sono diseguaglianze e equità
Capitolo 1 I FONDAMENTI DELLA SANITÀ PUBBLICA 1.1 Le origini e lo sviluppo della sanità pubblica (SP). In termini generali possiamo definire SP come un'azione della comunità rivolta ad evitare le malattie e ogni altra minaccia alla salute e al benessere degli individui e delle popolazione. Il modo in cui queste azioni vengono configurate dipende da fattori:
- (^) culturali (la percezione della malattia),
- scientifici (il grado di conoscenze mediche),
- sociali e politici (la gerarchia dei valori nella società). Fino al 1700 la SP era identificata con meccanismi di separazione fisici e simbolici. In periodi di crisi, epidemie si tendeva a separare i malati (e sospetti malati) dai sani. I malati venivano confinati in lazzaretti, i sospetti isolati forzatamente in quarantene da organi giudiziali e di polizia. Il grande cambiamento in materia di SP moderna inizia con la Rivoluzione francese e la Rivoluzione industriale e successivamente con le scoperte in campo microbiologico dell'Ottocento. In epoca napoleonica il bene del singolo era importante per il bene dell'umanità ed è caratterizzata per l'età della vaccinazione. Con la Rivoluzione industriale si parla di SP per le opere di sanificazione del degrado ambientale delle prime grandi città industrializzate, per ridurre sporcizia, inquinamento dell'aria, sovraffollamento. Nasce la consapevolezza che la malattia è un danno anche sociale e vanno combattute le cause che la determinano: la povertà, lo sfruttamento, le condizioni di vita insalubri. Nel 1848 in UK nasce il primo sistema di SP nazionale Public Healt Act, il suo approccio è di tipo “utilitarista” e “moralista”: si dovevano combattere le malattie perché queste rendevano meno produttivi i lavoratori, il dilagare della miseria rendevano parte della popolazione più incline a delinquere. Nello stesso periodo anche la Germania di Bismark (1815-98) si trovava all'avanguardia nella crescita industriale, per contrastare il movimento operaio, B, oltre una politica repressiva contro le organizzazioni operaie, introdusse l'assicurazione obbligatoria degli operai contro gli infortuni (1881), in seguito l'assicurazione contro le malattie (1883) e infine l'assicurazione per l'inabilità a lavoro e o per vecchiaia (1889). Le scoperte in campo microbiologico agli inizi dell'800 hanno svelato le cause di numerose malattie come la tubercolosi, la malaria, il colera etc alimentando l'ottimismo sulle potenzialità degli interventi igienisti nel miglioramento delle condizioni di vita. In contrapposizione agli “igienisti” nascono anche una corrente di medici sensibili alle questioni sociali. Negli USA e in Europa si svilupparono attorno al 1900 nelle varie SP due differenti scuole: l'una focalizzata sugli aspetti tecnico-igienisti e una orientata su aspetti sociali-riformisti 1.2 Gli orizzonti attuali della SP. Il significato di salute (S) è stato definito in passato come: “assenza di malattia”. Oggi l'OMS la salute è uno "stato completo di benessere fisico, mentale e sociale; non semplicemente assenza di malattia” (1948). Questo perché ad esempio anche l'isolamento non è indice di salute. I critici dicono che questa è la definizione della "felicità", ma la salute è un concetto positivo, non uno scopo di vita, ma una condizione: "l'importante è che ci sia la salute" si dice, ma non si vive per la salute, la salute serve a realizzare cose. Una definizione importante di S nasce dalla dichiarazione di Alma-Alta 1 (1978). La S è in primo
luogo un diritto fondamentale dell'uomo e l'accesso alla S è un obiettivo sociale estremamente importante di interesse mondiale. Le nozioni di diritto alla S, e all'assistenza sanitaria sono entrate a far parte della cultura civile e dei valori di fondo di molti paesi e hanno alimentato lo sviluppo di sistemi sociali in cui lo Stato garantisce a tutti i cittadini l'accesso ai servizi ritenuti socialmente indispensabili (welfare state). Ma non in tutti gli stati la S è un diritto, in alcuni è anche un “bene di consumo”: un prodotto. Le malattie influiscono sulla produttività di un individuo, e ne possono condizionare il reddito per questo la S è considerata anche un investimento, allo stesso modo le fasce meno produttive (anziani, bambini, disabili...) non devono essere meno servite e meno tutelate. Tuttavia le diseguaglianze economico e sociali tra diverse aree del mondo anziché ridursi si sono accentuate, il 20% della popolazione mondiale consuma l'80% delle risorse del pianeta. In campo sanitario gli indicatori che testimoniano questa abissale differenza sono:
1 L'allora capitale del Kasakistan (URSS) si tenne l'assemblea mondiale dell'OMS assieme all'UNICEF e al Fondo delle Nazioni Unite per l'Infanzia.
Le disuguaglianze razziali. I fenomeni migratori sviluppati negli ultimi anni hanno visto crescere la presenza di minoranze etniche all’interno di paesi industrializzati. I problemi di SP connessi ai fenomeni migratori sono quelli dell’importazione di malattie (fenomeno non sempre rilevante e spesso ampliato a fini politici), la presenza di gruppi di popolazione fragili e vulnerabili collocati agli estremi della scala sociale. Ai fattori di rischio associati alle classi sociali più basse (sovraffollamento, alimentazione inadeguata, stili d vita rischiosi e condizioni igieniche precarie) vengono associati l’emarginazione e la discriminazione nell’accesso ai SS. All’interno delle classi sociali più basse ci sono ulteriori fasce di popolazione più vulnerabili ed esposte ai rischi come le donne, i bambini e gli anziani. Gli indicatori per rilevare i livelli di disuguaglianze all’interno di una società possono essere il tasso di mortalità, la diffusione di malattie trasmissibili come es la tubercolosi, le interruzioni di gravidanza volontaria di parti prematuri, i tassi di mortalità infantile. Mettendo a confronto i dati delle classi più alte con quelli della popolazione immigrata è possibile osservare tali disparità.
Le disuguaglianze di genere. A parità di condizioni di assistenza sanitaria le donne (D) rispetto agli uomini (U) hanno tassi di mortalità più bassi. Questo è riscontrato anche nei feti. Nascono però più bambini anche se poi la percentuale tra U e D tende a diminuire nel corso degli anni per il tasso di mortalità più alto negli U. In molte parti del mondo le D ricevono meno attenzioni e meno assistenza sanitaria, le bambine in particolare ricevono meno cure e meno istruzioni, questo fa innalzare il tasso di mortalità femminile superando quella dell’U. Un ulteriore fattore culturale che determina l’innalzamento della mortalità femminile è il fenomeno delle donne mancanti, cioè la pratica di “aborto selettivo” sostenuta in alcuni paesi. Negli USA esistono ancora enormi differenze tra bianchi (B) e neri (N). I N hanno un tasso di mortalità superiore ai B, le D N nella stessa fascia di età delle D B hanno un tasso di mortalità quasi tripla. Le disuguaglianze tra nazioni. I livelli di povertà dei paesi viene misurata attraverso il Prodotto Interno Lordo. Il PIL equivale alla somma del valore dei beni prodotti e dai servizi attivati in un anno nel territorio della nazione, compresa la produzione dovuta ai fattori produttivi di proprietà estera.
- Tra i paesi più ricchi e i paesi più poveri vi sono abissali differenze in termini di mortalità e di speranza di vita;
- Oltre un certo livello di ricchezza (10.000 $ pro capite) i livelli di mortalità e di speranza di vita non salgono più;
- Tra i paesi a reddito basso vi sono sostanziali differenze tra i livelli di salute della popolazione con reddito simile. Questi affermazioni emerse analizzando la situazione di diversi stati mondiali conferma che entrano in gioco anche altri fattori quali:
- il livello di istruzione (in particolare della popolazione femminile) e l’accesso ai servizi di base;
- l’equità nella distribuzione del reddito e il livello di coesione sociale.
CAPITOLO 2
L’evoluzione dei sistemi sanitari. L’OMS definisce come SS l’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse dedicate alla cura e alla produzione di azioni sanitarie. Per azioni sanitarie si intendono ogni sforzo nel campo dell’assistenza sanitaria alle persone, alla collettività, alla nazione il cui scopo primario è quello di migliorare la salute. L’OMS definisce inoltre come obiettivo primario di un SS anche quello di ridurre al minimo le differenze tra individui e gruppi. 2.1. I modelli Birsmark e Beveridge. Sui modelli Birsmark e Beveridge si sono sviluppati numerosi SS europei. Il primo è quello tedesco basato sulle assicurazioni obbligatorie (1.1) e il secondo e quello inglese universalistico. Il modello B nasce dal cosiddetto “rapporto B”, chiesto da W Churchill nel 1939 e presentato dall’omonimo economista nel 1942 per riformare il welfare inglese. Dopo tale rapporto il SSN inglese (National Healt Service) venne modificato secondo questi 3 principi fondamentali:
- universalità nell’accesso ai servizi,
- finanziamento del sistema con la fiscalità generale,
- gratuità delle prestazioni. Secondo tale modello la responsabilità del SS è interamente dello Stato che ne assicura il finanziamento, attraverso il prelievo fiscale, e controlla il funzionamento attraverso la gestione diretta. Numerosi stati (E, P, GR, I, AUS, NZ, CAN) hanno adottato tale modello, mentre altri quello assicurativo (D, F, CH, AU, NL, JAP), fino ad arrivare a modelli misti. Un eccezione a parte è invece il sistema Statunitense. 2.2 La sanità americana. Gli autori definiscono il sistema sanitario americano come all’interno di un secolo (il XX) di riforme mancate. B Kirkman-Liff in un saggio del 1998 elenca gli otto atti delle storia delle riforme mancate:
- L’inizio secolo. Mentre in Europa si sviluppavano i due modelli (2.1.) negli USA l’assistenza sanitaria non scelse nessuno dei due modelli rimanendo sostanzialmente legata a numerose forme privatistiche.
- Gli anni 30 e la grande depressione. Con la crisi economica americana nacque nel 1935, sotto l’amministrazione Roosevelt, le prime forme di protezione sociale. Vennero introdotte le prime assicurazioni (Social Sacurity Act) come le indennità di disoccupazione e la pensione di vecchiaia. L’intenzione di Roosevelt era quello di renderle obbligatorie, ma a causa di pressioni private dovette renderle a base volontaria.
- La seconda Guerra Mondiale e il boom delle assicurazioni sanitarie. Durante la 2°GM il governo per bloccare l’inflazione intervenne bloccando i salari, gli imprenditori per attrarre manodopera agirono aggiungendo alle paghe bloccate alcuni benefit coma ad es. l’assicurazione sanitaria.
- La proposta Truman. Alla fine della 2°GM l’allora amministrazione Truman ripropose un sistema sanitario pubblico, ma incontrò le ennesime opposizioni dell’AMA (American Medical Association) che rappresenta la categoria dei medici.
- Gli anni sessanta. La grande riforma incrementale. Vista l’impossibilità di una riforma verso un sistema di assistenza o di assicurazione sanitaria per l’intera popolazione il partito democratica cercò di estendere il più possibile l’accesso all’assistenza sanitaria, includendo categorie di cittadini con maggiore bisogno. Nel 1961 J. F. Kennedy propose “Medicare” uno strumento di protezione sanitaria nazionale per gli anziani, ma con il suo assassinio nel 1963 rimase la riforma rimase sulla carta.
- Gli anni 60 un compromesso possibile. Il compromesso avvenne con l’istituzione della Healt Maintenance Organization (HMOs) istituita nel 1971 sotto l’amministrazione del repubblicano Nixon. Le principali caratteristiche del sistema assicurativo dell’HMOs era quello di offrire ai loro clienti un insieme di prestazioni ambulatoriali, specialistiche e ospedaliere a fronte di una quota fissa prepagata annualmente. Il limite per il cliente era quello di doversi avvalere di un limitato numero di medici e strutture ospedaliere; il vantaggio era quello di pagare una quota inferiore rispetto alle tariffe delle agenzie assicurative, senza il peso delle franchigie con compartecipazioni alla spesa ridotte o assenti.
- La parola alle imprese e le ultime riforme incrementali degli anni ottanta. Le HMOs acquistano sempre più popolarità crescendo sempre di più, in molti casi divengono proprietarie anche delle strutture sanitarie e dei loro ospedali fino a costituire un micro-sistema sanitario integrato. Il contenimento della spesa delle HMOs avviene anche grazie ai rigidi controlli sul sistema prescrittivo dei MMG. Nasce quindi in questi anni il dibattito su il MANAGED CARE: il risparmio associato alla qualità, per i detrattori questo è unicamente finalizzato al profitto. Il MMG può ridurre le cure ad un paziente in vista di un interesse economico individuale o dell’azienda per la quale dipende. L’effetto di tale politica sarà quello che nel corso degli anni numerosi cittadini americani abbandoneranno le HMOs per rimanere senza assicurazione.
- Gli anni 90 e la sconfitta dei Clintons. Nel 1992 con la first lady Hilary Clinton viene scritto il testo dell’ultima di riforma sulla copertura sanitaria (negli anni 2000 verrà riproposta dal presidente Obama). La proposta di legge Health Security Act (HSA). L’HSA prevedeva un sostegno alle HMOs per garantire una serie di prestazioni sanitarie essenziali. Il finanziamento a sostegno alle HSOs doveva essere in parte pubblico (25%) e in parte privato (75%). La riforma cadde con il
Cina hanno però sviluppato situazioni di totale anarchia e abissale iniquità. Nei paesi a medio sviluppo invece, in Asia e in Sud America, la diffusione delle assicurazioni ha creato invece due sistemi differenziati: uno per i ricchi e per la classe media coperti dalle assicurazioni private, e uno per i poveri assistiti da strutture pubbliche sempre meno finanziate e sempre meno attrezzate. Nella maggior parte dei paesi industrializzati (escludendo gli USA) e in quasi tutti gli stati europei , le tendenze neoliberiste sono state rallentate dai sistemi politici e sociali. La spinta privatistica è stata mitigata dai valori di equità e solidarietà, preservando in parte i sistemi universalistici. I settore maggiormente colpito dalle trasformazioni neoliberiste è stato quello della produzione d i servizi e ospedaliero. La maggior parte degli ospedali (H) pubblici sono stati trasformati in aziende autonome. In quest’ottica la maggior parte degli H (sia pubblici che privati) vengono finanziati a tariffa per prestazione: cioè vengono pagati in base al numero dei ricoveri (DRGs Diagnostic Related Groups) e delle prestazioni specialistiche e diagnostiche. Precedentemente invece il finanziamento avveniva per fattori produttivi cioè in base alle spese sostenute per l’insieme di risorse impegnate (personale, beni, servizi …). La nuova remunerazione mira ad aumentare l’efficienza e la produttività degli H. Una volta introdotto il sistema a tariffazione per prestazione la paura era quella che tale sistema potesse creare una tendenza ad aumentare il numero delle prestazioni e ridurre il tempo di degenza e la corrispettiva qualità dell’assistenza. Studi sul SS statunitense non hanno rivelato un aumento del consumo di prestazioni, ma confermato una tendenza a “dimissioni preventive”, in questo caso, la cura post-ospedaliera dell’utente viene trattata in modo adeguato in altri contesti, come quello familiare o con cure meno costose come quelle domiciliari o ambulatoriali. L’autonomia gestionale degli H, la possibilità di scegliere tra quelli pubblici e quelli privati (accreditati) ha aumentato la libertà di scelta dei pazienti, e la concorrenza creata dal mercato tra le strutture “dovrebbe” avvantaggiare la scelta degli utenti stessi. Diciamo “dovrebbe” in quanto non si tratta veramente di mercato, ma di “quasi mercato” in quanto il timone del finanziamento e della programmazione rimane comunque in mano al settore pubblico, il quale nella maggior parte di casi definisce la programmazione generale dei servizi, le priorità, concordano e contrattano i volumi di attività e tariffe.
2.4 Il caso britannico. Il sistema sanitario britannico (NHS Nationl Healt Service) è rimasto immutato dalla sua nascita (1948) fino alla riforma negli anni ottanta ad opera del premier conservatore M Thatcher. Nel 1987 il NHS viene modificato e costruito su un modello simile a quello statunitense. Per far accettare lo smantellamento del welfare britannico la Thatcher interviene con modifiche graduali introducendo elementi di mercato in maniera progressiva nel sistema. La prima mossa è quella di separare le funzioni di acquisto dei servizi da quelle di produzione. L’acquisto viene affidato alle Healt Autority (HA), corrispondenti alle nostre USL, la produzione ai Truts (T) che corrispondono ad H e aziende private territoriali. Ai T viene riconosciuta autonomia gestionale, una sorta di mercato interno (quasi mercato) che capace di creare tensioni interne al NHS. Un secondo passaggio è l’introduzione del fundholding una formula che permette ai GP (GP Gates P cioè i MMG) di acquistare prestazioni dai T creando competizione tra i due soggetti committenti (GP e NHS). Dopo la vittoria dei laburisti nel 1999 Blair riformò la riforma Thatcher, ma venne mantenuto ciò che funzionava. Venne mantenuta la separazione tra produzione e acquisto, ma eliminati i fundholding. Nel 2002 viene fatto un ulteriore modifica all’assetto dell’NHS: d) I NHS vengono ridotti per numero (da 95 a 28) la loro funzione è quella della valutazione dei bisogni e la programmazione di aree più vaste, di curare la relazione con la municipalità, di gestire lle strutture operative territoriali Primary Care Trust (PCT cioè i distretti) e i T (gli H). e) I PCT che contengono i MMG, servizi infermieristici, riabilitativi ed odontoiatrici, svolgono attività d committenza e di acquisto nei confronti degli H. f) Gli H (T) mantengono la loro autonomia come produttori di servizi di assistenza secondaria e specialistica-
2.5 La quadratura del cerchio. L’UK è stato il primo stato interessato a quello che viene definita l’epidemia delle riforme sanitarie, progressivamente tutti gli altri stati industrializzati verranno colpiti, e dopo tale epidemia molti saranno colpiti dai problemi politici che utilizzeranno i fondi
destinati alla sanità per gestire i loro mal governo. Tutti i SS dovranno perciò cimentarsi con la fantomatica “quadratura del cerchio” cioè conciliare i regimi di scarse risorse con i crescenti bisogni e le crescenti aspettative della popolazione. In regime di ristrettezza la libertà di scelta, l’equità delle prestazioni, la globalità delle cure, l’efficacia e l’efficienza sembrano qualità in contrasto tra loro. La maggior parte dei SS (bismarkiani e beveridgiani) non hanno voluto rinunciare all’universalità nell’accesso ai servizi, ovvero all’equità; nessun SS ha rinunciato totalmente alla garanzia dello Stato: “garante generale”, nella programmazione, nella regolazione e nel finanziamento del sistema. Per far quadrare il cerchio due questioni sono all’ordine del giorno:
- definire i limiti delle prestazioni a carico del SSN o delle assicurazioni sociali: non si può dare tutto a tutti! In alcuni paesi si è stabilita una lista di priorità essenziali attraverso “ pacchetti concedibili ” (come ad es. i LEA in Italia). Anche se questa scelta non è sempre facile da percorre. Le altre soluzioni sono: a) l'esclusione di determinate prestazioni o farmaci ( esenzioni ) b) l'introduzione a scopo deterrente di forme di compartecipazione (ticket) c) liste di attesa lunghe (espressione di un'offerta inferiore alla domanda) come deterrenza o forma di razionamento implicito, la forma meno accettata dai pazienti, d) la responsabilizzazione dei professionisti (come ad dei MMG) nell'uso delle risorse attraverso i protocolli, le linee guida basati su criteri di efficienza ed efficacia.
- Definire il ruolo delle assicurazioni volontarie a carattere privato attivate in alcuni paesi. Nei paesi con il SSN la assicurazioni private sono integrative e supplementari e non sostitutive del SSN. Esse servono per a) coprire i costi delle spese dei ticket, b) ricevere un assistenza ospedaliera migliore con maggiori comfort alberghiero, c) avere maggiore possibilità di scelta del luogo di cura.
CAPITOLO 8
Gli obiettivi della prevenzione. Qual'è l'obiettivo ultimo della medicina? Il dio greco Asclepio era responsabile della salute e si avvaleva delle figlie Igea e Panacea. Se Panacea aveva il compito di guarire tutti i mali, Igea aveva quello di prevenirli. Nei tempi moderni Igea è divenuta una scienza “l'igiene” che si esplica con la sua attività di prevenzione. Partendo dalla definizione di salute dell'OMS (1.2): uno "stato completo di benessere fisico, mentale e sociale; non semplicemente assenza di malattia”, possiamo osservare che il più delle volte vengono presi in considerazione solo i primi due aspetti (se non solo il primo). Inoltre sembra quasi utopistico nella vita raggiungere un livello completo di benessere in tutti e tre i campi. Comunque la definizione dell'OMS rimane una buona direzione da intraprendere. 8.1 Salute e malattia. Il termine benessere, inoltre porta ad approcci diversi. Può significare un oggettivo “stare bene” o un soggettivo “sentirsi bene”. Nel primo caso vuol dire essere nei corretti valori biologici, epidemiologici e sociali; nel secondo caso essere dentro i propri valori. Nella lingua inglese per definire la malattia si usa disease per il primo caso e illness per il secondo. E. J. C. Cassel diceva che illness è quello che il paziente sente prima di andare dal dottore e disease è quello che ha quando esce dall'ambulatorio. Il progresso scientifico ha allargato il bagaglio di conoscenze, ma anche suscitato enormi attese sulla possibilità di intervento. Ad ogni classificazione di disease deve corrispondere un corrispettivo intervento medico, tuttavia molte di quelle sensazioni (illness) sono frutto di infelicità. È facile creare nuove malattie a processi di vita naturali come la nascita, la morte, la sessualità, l'invecchiamento fornendo medicalizzazioni. Pazienti e professionisti possono ottenere benefici morali e finanziari dalla propria condizione se questa viene definita “di malattia”. I medici e i professionisti aumentano il loro status, le case farmaceutiche aumentano il loro fatturato, i pazienti si sentono guidati, rassicurati. I medici hanno una posizione di “potere”, incoraggiando a l'auto cura o all'autonomia potrebbero sentirsi de-professionalizzati o ridotti del proprio potere dai propri clienti-consumatori.
8.2 Attività di tutela alla salute. Al di la della definizione dell'OMS la malattia potrebbe essere definita come negazione della salute. Malattia e salute sono quindi condizione opposte che si alternano in un continuum della nostra vita. Le attività di tutela alla salute (che costituiscono un unicum) possono essere divise in medicina preventiva e medicina clinica. È evidente che esiste uno squilibrio di risorse, attività e formazione a favore della medicina clinica, ma un potenziamento
8.4 La promozione della salute. La PdS secondo l'OMS (1984) è A) [...]un processo che permette alle persone di esercitare maggiore controllo sulla propria salute (S) e migliorarla [...], B) una risorsa per la vita di ogni giorno non un obiettivo di vita […] , C) un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali […]. La S è quindi determinata da molteplici fattori: culturali, economici, ambientali, sociali, psicologici; e dipende sia dall'individuo che dall'intera comunità. Ognuno ha il diritto-dovere di partecipare direttamente o indirettamente alle scelte che influiranno sul livello di S, di contribuire alle scelte della comunità in tema di politica della S, dell'ambiente, della cultura e dell'economia. La PdS è quindi un processo culturale che permette alle persone di raggiungere un livello di consapevolezza tale che consenta loro di fare scelte corrette per la S e non di subirle.
8.5 Conclusioni. L'approccio della SP alla prevenzione è basato essenzialmente sulla valutazione del rischio a livello di popolazione (individuando le fasce a rischio), a livello socio-economico, a livello culturale. .1 (^) Individuazione dei bisogni ed identificazione della loro natura e rilevanza. Attraverso indagini ad hoc è possibile effettuare una diagnosi di comunità. .2 Identificazione dei fattori di rischio. Individuando la natura e il loro peso relativo, ma non sempre quelli di maggior rilevanza sono quelli facilmente modificabili. Spesso gli interventi sono quelli pragmaticamente “più fattibili”. .3 Individuazione degli interventi attuabili. .4 Scelta e sviluppo degli interventi. La scelta non è solo condizionata dall'obiettivo (controllo, eliminazione e diminuzione delle patologie), ma dalle risorse disponibili, dai vincoli legali, etici e culturali, dai livelli di efficacia efficienza e appropriatezza. .5 Implementazione degli interventi.
CAPITOLO 10
Elementi di demografia. 10.1 Introduzione. In demografia per popolazione (P) si intende un insieme stabilmente costituita da individui collegati tra loro da vincoli di riproduzione che garantiscono la loro continuità nel tempo. Le P si formano per fecondità, emigrazione, separazione di P esistenti, i confini sono i parametri (geografici, religiosi, razziali...) che permettono di definire chi appartiene o meno a una P. 10.2 Fonti e rilevazioni demografiche. Le rilevazioni statistiche e demografiche sono realizzate da strutture, enti ed organizzazioni che afferiscono al Sistema Statistico Nazionale (Sistan). L'ISTAT (Istituto Nazionale di statistica) fa parte del Sistan. Le rilevazioni demografiche sono realizzate da strutture diversa, in alcuni casi da strutture costituite appositamente.
10.2 A Le rilevazioni di stato. La caratteristiche strutturali delle persone (età, sesso, stato civile, occupazione, professione...) sono ricavate tramite rilevazioni di stato. Il censimento(C) della P rappresenta la rilevazione di stato più importante, è una rilevazione diretta, normativa, periodica della P che “fotografa” la situazione della P. Il C rileva la P residente e presente nel territorio e viene fatta ogni 10 anni, la prima è stata fatta nel 1861 (mancano gli anni 1981 per la crisi economica e 1941 per la guerra). L'anagrafe comunale (A) della P è un registro nel quale vengono riportati dati sui cittadini residenti sul territorio comunale. I dati dall'A in genere sono molto affidabili, in particolar modoquelli dell'ufficio di stato civile, o sulla struttura familiare (stato di famiglia), lo sono meno quelli sulla professione o sul titolo di studio. Le indagini campionarie utilizzano campioni di persone come ad es le famiglie, il campione viene intervistato attraverso un questionario, spesso molto lungo, in cui si indaga in modo analitico le caratteristiche e le abitudini delle persone.
10.2 B Le rilevazioni di flusso. Nascite, morti, immigrazioni, emigrazioni, matrimoni sono i principali fenomeni di interesse demografico, questi dati vengono riportati sul registro di stato civile. Questi dati vengono utilizzati frequentemente per calcolare i tassi di natalità, mortalità,
nuzialità e i flussi migratori, nonché per aggiornare i dati del censimento nei periodi non censiti.
10.3 Le misure della popolazione. STRUTTURA PER ETÀ. Per struttura per età (SPE) si intende il peso di una determinata età o classe (cioè una fascia o un intervallo di età) sul totale della P. La SPE è importante per determinare altre caratteristiche demografiche, ad es se scelgo una fascia di età giovane i morti dovrebbero essere bassi, altrimenti interverranno fattori determinanti come lo stato di salute, le condizioni di vita, l'ambiente, etc. La SPE è determinante per capire anche il livello di occupazione, l'orientamento politico, i consumi etc. I fattori che influiscono sulla SPE sono principalmente: a) il tasso di natalità e mortalità e b) il flusso migratorio. Il flusso migratorio è importante perché costituito in genere da persone giovani, quindi capace di abbassare l'invecchiamento della P.
PIRAMIDI DELLE ETÀ. Le piramidi delle età (PDE) sono una rappresentazione grafica che uniscono due istogrammi (uno per i maschi e uno per le donne) e rappresentano la composizione in fasce di età della P. La forma delle piramidi dipende dal peso percentuale delle diverse fasce di età. Nei paesi in via di sviluppo si parte da una base è molto larga per restringersi progressivamente in alto. Ciò significa che un'elevata natalità con fasce giovanili ampie alla base, unita ad un elevata mortalità con fasce di P anziana ridotte all'apice. Nei paesi industrializzati invece, l'effetto dell'aumento della vita media e la riduzione delle nascite porta un rigonfiamento grafico nella parte centrale della piramide. La PDE può essere rappresentata con alcuni indicatori sintetici:
- ETÀ MEDIA (o speranza di vita alla nascita o attesa di vita) è il numero di anni vissuti in media dagli individui di una P.
- INDICE DI VECCHIAIA è il rapporto tra gli individui in età da pensionamento (da 65 anni in poi) e il numero di individui in età pre-lavorativa (da 0 a 14 anni) riferito a 100. [(P65 in poi): (P 0-14aa) x 100]
- (^) INDICE DI DIPENDENZA è il raporto tra persone produttive (15-64aa) e non produttive (0-14aa e 64aa-in poi) riferito a 100. [(0-14aa + 64aa-in poi): (15-64aa) x 100]
- PERCENTUALE DI ANZIANI in rapporto tra numero delle persone anziane e il totale della P in rapporto a 100. [(P65 in poi):totale x 100]
STRUTTURA PER SESSO. In tutti i paesi esiste in genere un'eccedenza di nascite di maschi (M) rispetto le femmine (F), ma i M hanno una mortalità superiore alle F.
- RAPPORTO DI MASCOLINITÀ [n°M:n°F x 100]
- PERCENTUALE MASCHI [n°M : P totale x 100]
- (^) PERCENTUALE FEMMINE [n°F : P totale x 100] FECONDITÀ
- TASSO DI NATALITÀ rapporto tra i nati in tot periodo e in una tot area con la P totale nel medesimo periodo e medesima area. [(nati):(P) x 1.000 ].
- TASSO GENRICO DI FECONDITÀ è il rapporto tra i nati e la P feconda (15-49aa) in tot area e tot periodo. [(n° nati) : (F 15-49aa) x 1.000 ]
- TASSO DI NUZIALITÀ è collegato alla fecondità e rappresenta il numero di matrimoni correlato alla P [(n° matrimoni) : (P) x 1.000 ] MORTALITÀ.
- TASSO DI MORTALITÀ è il rapporto tra i deceduti e la popolazione nel medesimo periodo. Generalmente è più alto nel primo anno di vita, si riduce attorno ai 10aa per poi ricrescere attorno ai 30-35aa. È valutato in base a 100.000 abitanti. [(n° decessi) : (P) x 100.000]
- TASSO DI MORTALIÀ INFANTILE viene inteso all'interno del primo anno di vita in base a 1.000 persone. [(deceduti 0-1aa):(nati vivi) x 1.000 ] Possono essere utilizzati altri dati per studiare il fenomeno come i tasso dei nati morti (tasso di natimortalità ) entro la 28°settimana.
10.4 Evoluzione della popolazione e previsioni demografiche. L'evoluzione della popolazione. Attorno l'anno 1000 la popolazione della Terra era di circa 250 milioni, nell'Ottocento un miliardo. Il tasso di incremento tra il 1400 e il 1800 è stato pari al 2°/oo, tra il 1800 e il 1950 è triplicato, dal 1950 al 2000 è di nuovo triplicato (18°/oo). Ciò significa che la
.4 al nominatore il numero di nuovi casi di malattia che si sono verificati in un certo periodo di tempo(dal t0 al t1); .5 al denominatore il numero degli individui della P a rischio di malattia nello stesso periodo di tempo Quando una persona si ammala diventa un “caso” e passa dal denominatore al nominatore. Il valore ottenuto va moltiplicato per una costante moltiplicativa, in genere fa riferimento a 100.000 abitanti, ma a seconda degli studi può essere un'altra cifra (10.000 o 1.000).
(1) Nuovi casi di malattia in un periodo di tempo (t0-t1) Tasso di incidenza = ______________________________________________________ x C (2) Popolazione x tempo (t0-t1)
I TDI in genere viene utilizzato per calcolare l'incidenza di malattie o di mortalità in un anno, ma si può anche definire TDI mensili o giornalieri. Prevalenza. Un'altra misura di interesse è la prevalenza (pr). La pr è una porzione, misurare la pr di una tot malattia significa misurare quanti sono gli individui (vecchi e nuovi) di quella tot malattia nella popolazione in un determinato momento. Lo “stato di malattia” è indipendente dallo stadio della malattia, cioè da quanto la malattia si è manifestata.
Numero di persone malate al tempo T Prevalenza = ______________________________________________________ x C Popolazione al tempo T La prevalenza dipende da due fattori la comparsa di nuovi casi e la scomparsa di malattia (per morte o guarigione). Esistono malattie che possono portare alla morte, e malattie che non portano in nessun caso alla morte (es la miopia), tuttavia il rapporto tra TDI e pr determina l'approssimazione della durata della malattia.
Prevalenza Durata della malattia = ______________________ Incidenza
I dati per calcolare l'incidenza si utilizzano varie fonti tassi di mortalità, registri informativi, notificazione di malattie da reparti infettivi, registri tumori...I dati di prevalenza da stime, da indagini appositamente condotte, da dati di incidenza. Un'altra misura di interesse epidemiologico è il rapporto. Il rapporto è una frazione in cui il numeratore e il denominatore si riferiscono a entità diverse, ad esempio, il rapporto tra maschi e femmine. Il rapporto può essere utile a capire se determinate condizioni ambientali ad es favoriscano la nascita di maschi o femmine, o se in certi casi avviene uno squilibrio del rapporto di nascite usuale. Tassi grezzi e specifici per età. Standardizzazione dei tassi. Gli studi epidemiologici servono a confrontare l'insorgenza di malattie tra diversi gruppi di P. Generalmente i dati epidemiologici vengono analizzati divisi per età e sesso per evitare distorsioni nell'interpretazione de risultati. Una distorsione potrebbe avvenire quando una diversa frequenza di malattia in due gruppi di individui (es due Stati) può dipendere dalla diversa composizione in età delle diverse popolazioni. Un gruppo può essere composto da un maggior numero di anziani rispetto all'altro quindi il valore medio (tasso grezzo) potrebbe non rappresentare un giusto confronto per valutare l'insorgenza di malattia. In molti casi se si confrontano i tassi specifici, cioè divisi per età, otterremo risultati che contraddicono il tasso grezzo.
- Il tasso di mortalità grezzo tra due paesi è il rapporto tra il numero dei morti e la P residente.
- I tassi di mortalità specifici sono i vari tassi di mortalità distinti per tipologia P (anziani, giovani, adulti, maschi femmine).
- Il tasso di mortalità standardizzato è la media dei vari tassi di mortalità specifici. Standardizzare significa eliminare la distorsione dovuta alla differenza di composizione in età della P. Il tasso vero è quello grezzo, quello standardizzato serve a confrontare due o più tassi. Rapporto standardizzato di mortalità. (Standardised Mortality Ratio SMR) Il procedimento di standardizzazione non può essere utilizzato con campioni di P poco numerosi (es dieci decessi in un
migliaio di abitanti) perché qualche decesso in più può modificare in modo sostanziale il tasso. Per ovviare a ciò si utilizza il SMR: sulla base dei tassi specifici di mortalità di un altro campione (ad es quello standard di diffusione della malattia) viene fatta una proiezione di quello che potrebbe essere l'evoluzione su larga scala del campione più piccolo, il risultato ottenuto sono i casi “attesi” di malattia. Il rapporto tra casi osservati e casi attesi viene moltiplicato per un coefficiente, generalmente 100.
Casi Osservati (cioè totale decessi campione piccolo) SRM = _________________________________________________________________________ x C (100) Casi Attesi [cioè (tasso specifico per età della P standard) x (percentuale individui malati nelle rispettive classi di età nel campione più piccolo)]
Confronto fra tassi: rischio attribuibile e rischio relativo. Odds ratio. I tassi di malattia o di morte servono a descrivere lo stato di salute di una P, ma anche per effettuare confronti tra vari gruppi di P. La differenza tra due o più P può essere espressa in modi diversi. Differenza di rischio. Poniamo che I 0 corrisponda al tasso di incidenza di una popolazione esposta e I 1 invece al tasso di incidenza di una P non esposta alla malattia. I 0 meno I 1 rappresenta la differenza tra l'incidenza tra le due P, il valore ottenuto rappresenta la quota di malattie (decessi) in eccesso che si verificano in un gruppo di individui esposto a un particolare rischio. Rischio attribuibile (RA). Concettualmente simile alla differenza di rischio, misura la quota di incidenza che può essere attribuita a una particolare esposizione e si misura con la formula:
( Incidenza negli esposti ) – ( Incidenza nei non esposti ) Rischio Attribuibile = _______________________________________________ x C (100) Incidenza negli esposti
Rischio relativo. Misura l'associazione tra l'esposizione a un particolare fattori di rischio e l'insorgenza di una determinata malattia.
Incidenza negli esposti Rischio Relativo = _________________________________ Incidenza nei non esposti
Odds ratio. Per calcolare i rischi relativi e i rischi attribuiti è necessario conoscere i tassi di incidenza, è necessario avere un intero campione della popolazione e per calcolare i vari tassi. In molti studi non si ha a disposizione l'intera P o i dati di ciascuna coorte, per questo si utilizza il cosiddetto Odds ratio. L'Odds ratio è il rapporto tra la possibilità di essere malati rispetto alla possibilità di non esserlo.
Malati Non malati Probabilità di essere malato rispetto a non esserlo tra gli esposti A/B Probabilità di essere malato rispetto a non esserlo tra i non esposti C/D
Odds ratio =A x D \ B x C
Esposti A B Non Esposti C D
11.3 Il disegno degli studi epidemiologici. Gli studi epidemiologici sono detti studi osservazionali perché, a differenza dagli studi sperimentali, si basano sull'osservazione dei fenomeni sanitari e dei loro determinanti. Negli studi osservazionali il ricercatore osserva la diversa frequenza delle malattie, dei decessi, in relazione all'esposizione. Come negli studi sperimentali vanno però evitate distorsioni nell'osservazione, per ovviare a ciò esistono alcune teniche. Studi descrittivi. Sono studi in cui si descrivono e si mettono a confronto l'incidenza di mortalità in aree geografiche diverse o l'andamento della mortalità nel tempo. Gli studi si basano su dati forniti da società che li rilevano abitualmente come l'ISTAT (Istituto centrale di Statistica), o i Registri Tumori. Si possono anche utilizzare studi di correlazione in cui si confrontano due diverse tipologie di dati es l'aumento nel tempo del tumore polmonare e nello stesso periodo, l'aumento della vendita di tabacco. Il limite di questi studi è che spesso sono legati ad ipotesi di spiegazione di dati, occorre quindi attraverso lo studio dei dati dimostrare la veridicità delle ipotesi.
C) VALUTAZIONE DI EFFICACIA. Serve a capire se il test somministrato è stato efficace e a verificare che non sia stato falsato da distorsioni. Si utilizza il metodo caso-controllo utilizzando campioni di persone che hanno effettuato il test: “braccio in studio” e persone che non l'hanno fatto “braccio di controllo”. La valutazione viene effettuata con randomizzazione (scelta casuale) di un'ampia fascia di P per un tempo almeno dieci anni. D) (^) VALUTAZIONE DI QUALITÀ. Deve misurare gli effetti positivi (riduzione di malattia o mortalità) e gli effetti negativi (l'invasività). Inoltre in genere i richiami per positività di uno SC sono una percentuale molto ridotta (es 0,1% - 0,2% per tumore alla mammella) dentro alla quale si possono trovare dopo approfondimenti diagnostici anche dei “falsi positivi”, la percentuale dei falsi positivi no deve superare quella dei veri. Diagnosi e overdiagnosi. Non necessariamente una malattia allo stadio iniziale evolverà fino allo stadio più grave potrebbe stabilizzarsi o regredire. Lo SC in questo caso avrebbe potuto diagnosticare una malattia che non ha bisogno di cure, si parla in questo caso di overdiagnosi. Il fenomeno è importante perché può in molti casi influenzare i tassi di incidenza o i test di SC. 11.5 Le fonti informative. In Italia le maggiori fonti informative provengono dall'Istituto Centrale di Statistica (ISTAT). Altre fonti che utilizzano campionamenti con precise regole a livello internazionale sono: il Registro Tumori l'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC)
tre centri italiani di rilevazione delle patologie dell'apparato cardio-circolatorio l'OMS le Schede di Dimissione Ospedaliera
il registro delle malattie soggette a denuncia obbligatoria (DM 15/12/1990), forniti dai Servizi di Igiene Pubblica delle ASL
CAPITOLO 13 Il profilo epidemiologico nazionale. 13.1 Speranza di vita e mortalità generale. La SDV in Italia è passata da 42 anni all'inizio del secolo a 60,9 (M) \ 74,9 (F) nel 1970, per passare a 75,8 (M)\ 82,9 (F) nel 1999. Il divario tra M e F è passato da uno scarto ridotto negli anni 70 per passare a 6aa circa. Il 60% di questa differenza è attribuibile a malattie cardiovascolari e tumori. Esistono inoltre differenze territoriali, il Centro ha una SDV più elevata, mentre il divario tra M e F è più significativo al Sud. La mortalità generale (MG) dall'inizio degli anni 90 alla fine ha fatto registrare un andamento decrescente, i tassi standardizzati sono scesi attorno al 13%. I decessi avvengono in età progressivamente più elevate e i decessi per malattie infettive è sono stati superati da quelli per malattie cronico-degenerative. La fascia 15-34aa ha registrato la maggior riduzione di MG, ma è anche quella che detiene la più alta differenza di MG tra M e F (3 volte maggiore per i M). Oltre il 70% della MG italiana è dovuta a malattie del sistema circolatorio (il 40% dei M e il 50% delle F) e tumori maligni (33% M, 24%F).
13.2 Le principali patologie: frequenza e mortalità. Stimare la diffusione delle malattie in Italia non è semplice. Per alcune malattie si possono utilizzare i dati ISTAT per altre le SDO (schede di dimissioni ospedaliere), ma non esiste un sistema informatico di raccolta dati unificato ad esempio per i medici di famiglia (MMG), per cui diventa difficoltoso la raccolta dati sopratutto a livello locale. A) Malattie cardio e celebrovascolari. Rappresentano le pricipali cause di morte negli anziani, la seconda negli adulti (dopo i tumori), nonostante un decremento dei decessi dopo gli anni 60. Negli ultimi 10 anni del 2000 la MG si è ridotta del 16%. Viene rivelata una differenza tra M e F con una maggiore incidenza tra la F e al Sud. B) Tumori. Alla fine degli anni 90 la probabilità di contrarre un tumore è risultata del 30% tra i M e del 21% tra le F. Il tasso di incidenza standardizzato per età di tumori maligni è stabile negli ultimi anni, mentre quello grezzo è aumentato a causa dell'invecchiamento, gli anziani infatti sono una fascia con maggior rischio. Per quanto riguarda la mortalità per i sessi le F scendono del 6%, mentre i M tendono a salire fino ad avere un valore doppio rispetto alle F oltre i 60 anni. Le maggiori neoplasie sono il tumore al polmone, il cancro al colon retto e la neoplasia mammaria, seguiti da stomaco, vescica e prostata. C) Malattie respiratorie. Sono le malattie più diffuse e costituiscono la terza causa di morte dopo A) e B). La patologie respiratorie più comuni sono la broncopneumopatia cronico ostruttiva
(BPCO) e l'asma bronchiale. Nonostante la forte diminuzione della mortalità si registrano numerosi trend in aumento in particolar modo nella fascia 35-59 anni delle F (dal +3,2% nel 1995, al +18% nel 1998) dovuto al fumo. La BPCO è una condizione di forte impatto socio economico, sia per le ripercussioni sull'individuo (invalidità, perdita di produttività, peggiore qualità di vita), sia per la società (costo dei ricoveri, terapie costose). L'asma bronchiale è un problema per la Sanità Pubblica sopratutto a livello pediatrico. L'asma si sviluppa sia per un predisposizione genetica, che per problematiche ambientali. Esistono in Italia grosse differenze regionali, ma anche legate al genere: nei bambini si evidenzia un prevalenza più elevata nei M che con l'età tende a ridursi. D) Diabete mellito. Il diabete mellito si divide in due tipi il diabete di tipo I o IDDM (gli insulinodipendenti) e il diabete di tipo II o NDDM (non insulinodipendenti). La malattia costituisce una voce importante nel capitolo delle spese sanitarie; il diabete di tipo II ha, inoltre, un registro nazionale di patologia per cui ci sono dati molto precisi. La prevalenza in Italia è tra i 40/100.000 e i 100/100.000. L'incidenza varia nelle fasce di età 0-14 anni (6-10/100.000), 15-29 anni (6,72/100.000). La Sardegna è un caso a sé nel panorama europeo per il diabete di tipo I (nella fascia 0-14 anni 34/100.000). La malattia è nei primi anni asitomatica, è distribuita in modo uniforme su tutto il territorio, e non presenta grosse differenze di genere (escludendo una diminuzione tra il 1991 e il 1998 dove i valri sono passati da 42/100.000 a 25/100.000). E) Malattie infettive. La mortalità per malattie infettive (MI) e scesa rispetto l'inizio del secolo scorso grazie al miglioramento delle condizioni igieniche, la diffusione di vaccini e all'introduzione di farmaci sempre più efficaci. Nel 1998 (escludendo l'AIDS) la MG per MI è stata di 6/100.000 per i M e 5/100.000 per le F. Le fasce più a rischio son quelle degli anziani, gli ultrasessantenni hanno aumentato la MG per MI progressivamente fino a raggiungere il 76% nei M e l' 87% nelle F. Alcune MI sono diminuite altre come la difterite e la poliomelite sono scomparse, tuttavia nuovi stili di vita (alimentari, sessuali, sanitari e turistici) hanno creato nuove malattie e aumentato i soggetti immunodepressi. F) Mortalità per cause accidentali e violente. Questo tipo di MG è decrescente con l'età, rappresentano la prima causa di morte per i giovani fino ai 34 anni. Il decesso per incidenti stradali rappresenta il 60% della mortalità giovanile per decessi violenti (nella classe 15-34aa il dato è di 52,4/100.000 nei M e 12/100.000 per la F). Nelle donne le cause accidentali la maggior incidenza è concentrata per il 92% (1998) nella fascia delle ultrasessantenni, il dato è dovuto ad incidenti domestici. G) Incidenti domestici. Nel 1997 si sono verificati quasi 4 milioni di incidenti domestici (ID) di cui 8.400 mortali, oltre 1000 persone restano gravemente invalide. Su 100 decessi 56 avvengono in ambienti di vita (casa, scuola, sport), 37 sulla strade e 7 sul lavoro. La distribuzione territoriale vede un maggior numero al Sud. La definizione di ID dell'OMS è: “qualsiasi evento indipendentemente dalla volontà umana provocato da una forza estranea agente rapidamente che si manifesta con un danno fisico e/o mentale”. L'ID è imprevedibile, non cercato dall'uomo, e rapido cioè che non prevede capacità di intervento tempestivo. Le età più colpite sono le età al limite (bambini e anziani), quasi ¾ degli ID interessano le F in quanto più presenti nelle mura domestiche. La casistica prevede in progressione: cadute (28,4%), abrasioni, ferite da taglio\punta, ustioni, cattivo uso di elettrodomestici. Il 53% dei casi avviene durante la preparazione di pasti nelle F, e nei M nel bricolage. Con la L.493/1999 è stata istituita l'assicurazione obbligatoria per le casalinghe gestita dall'INAIL, inoltre presso l'Istituto superiore di sanità è stato istituito un sistema informativo per la raccolta dati sugli ID per impostare sulla base della casistica misure di prevenzione e di educazione. Un aspetto negativo è che l'assicurazione obbligatoria non copre le ultrasessantenni cioè la classe più a rischio. H Incidenti stradali. Gli incidenti stradali (IS) sono diventati un fenomeno rilevante a partire dalla fine degli anni 80 all'inizio degli anni 90. Nella UE si verificano 1.640.000 IS di cui 44.000 mortali. Al di sotto dei 40 gli IS sono la prima causa di morte. Anche in Italia il fenomeno è aumentato. Con precisione è aumentato il numero degli incidenti, e ridotto il numero dei morti (del 40% in 30 anni da 25/100.000 a 15/100.000). La tendenza è dovuta da un lato all'aumento della circolazione e dall'alto al perfezionamento dei dispositivi di sicurezza, delle infrastrutture, dalle disposizioni legislative, etc. Il problema a livello casistico assume dimensioni preoccupanti nei soggetti giovani (15-29 anni)
- che abbiano richiesto il rinnovo del permesso di soggiorno (per lavoro, motivi familiari, asilo politico, asilo umanitario, richiesta di cittadinanza...). Stranieri non iscritti al SSN. Agli stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale vengono assicurate le prestazioni urgenti e le altre prestazioni sanitarie a pagamento, mentre per i cittadini stranieri non regolarmente soggiornanti transitanti sul territorio sono garantiti:
- (^) tutela sociale delle gravidanza e della maternità,
- tutela dei minori,
- vaccinazioni,
- interventi d profilassi internazionale,
- profilassi di diagnosi e cura delle malattie infettive. Deve essere garantito il principio della continuità delle cure urgenti, senza oneri a carico se privi di risorse economiche (fatta esclusione per i ticket sanitari). I soggetti “clandestini” usufruiranno, in alternativa alla tessera sanitaria, di un codice identificativo regionale STP (straniero temporaneamente presente) con validità semestrale, valido anche per la prescrizione di farmaci, ed è esonerato alla contribuzione alla spesa sanitaria. Stato di salute degli stranieri in Italia. Molti stranieri diventano visibili solo quando accedono al SSN per malattia, infortunio o incidente. Le patologie più diffuse non sono “importate”, ma derivanti dallo “sradicamento” dal proprio ambiente fisico, il che comporta difficoltà di adattamento all'ambiente fisico, climatico e psicologico. Le principali patologie sono malattie infettive a basso rischio, dermatologiche derivate da sovraffollamento e da basse condizioni igienico sanitarie. Alcune patologie che destano nell'opinione pubblica paure come le patologie tubercolari (malattie della povertà e dell'esclusione sociale) e AIDS, non rappresentano problematiche gravi. I livelli sono di poco sopra la media nazionale: la percentuale di TB e di circa il 10-11%, e l'AIDS (nella classe 15-44 anni) ha registrato valori del 5,9% (contro il 3,7% degli italiani).
13.6.2.Anziani. La descrizione dello stato di salute degli anziani (A) in Italia è fornita dall'ISLA (Italian Longitudinal Study on Agening) e dall'ISTAT. Lo studio ISLA sull'invecchiamento (1993) prevede un campione di più di 5.000 anziani (65-84 aa) provenienti da vari comuni italiani. Le maggiori patologie sono nell'ordine di percentuale:
- Le malattie del sistema circolatorio (cardiopatie, malattie celebrovascolari, scompenso cardiaco) sono al primo posto per frequenza e grado di disabilità portato. L'infarto al miocardio è di circa 7-8% e sebbene la percentuale non aumenti progressivamente con l'età, le conseguenze sono molto invalidanti. La frequenza di scompenso cardiaco e ictus invece aumenta con l'età, il 60% degli italiani sopra i 65 anni ne soffre.
- (^) I disturbi neurologici (demenze, Parkinson) sono altrettanto importanti. La prevalenza della demenza in Italia a 65 anni va dal 5,3% (M) al 7,2% (F), mentre ad 80 anni sale fino al 20%. La prevalenza dell'Alzheimer sale con l'età e va da un 1,3%. (65-69 aa) ad un 6,1% (80-84 aa).
- Le patologie osteo-articolari (osteoartrosi, osteoporosi). L'osteoartrosi ha una prevalenza che va da 50,7% (M) al 68,7% (F) ed aumenta con l'età. L'osseoporosi è una riduzione della massa ossea a livello strutturale che rende le ossa più fragili e quindi a rischio frattura. Le fratture più comuni sono la frattura delle collo del femore (nel 1999 il tasso di ospedalizzazione era tra i 360/100.000 [M] e 930/100.000 [F]) e delle vertebre.
- I deficit sensoriali più diffusi sono quello uditivo (25-30%) e quello visivo (10-15%), nonostante la possibilità di correggere questi deficit, esistono problemi oculari che presentano difficoltà di correzione come il glaucoma, la retinopatia diabetica e la cataratta.
- Il diabete mellito pur non essendo una malattia specificamente correlata all'età è presente nel 12% degli anziani (65aa), la maggior parte dei quali è non insulinodipendente.
- I problemi respiratori (bronchite cronica, enfisema, asma) interessano il 20% degli anziani (65aa). Le aggravanti sono il fumo, l'inquinamento.
- Le malattie neoplastiche più del 60% dei tumori maligni insorge dopo i 65 anni. Nella maggior parte delle patologie descritte i fattori di rischio sono noti, per questo i sistemi sanitari intervengono su tali fattori (stili di vita, fumo, alcool, alimentazione...) con prevenzione, supporto e intervento sanitario. È inevitabile che l'invecchiamento porti una progressiva instabilità della salute, tuttavia è necessario mantenere una “riserva di benessere” in quanto spesso è stato
osservato che banali complicazioni, come ad un influenza, possano scatenare complicazioni ed aggravamenti peggiorando il quadro complessivo.
10.6.3 Disabili. La definizione di disabile (D) per l'OMS è la “riduzione o la perdita di capacità funzionali o di svolgere attività, conseguenti ad una maenomazione” di tipo anatomico, psicologico o funzionale. La D può condurre ad un handicap, uno svantaggio. L'OMS nel 1980 ha definito una prima classificazione delle disabilità ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap). La quale ha distinto tra:
- Menomazione (perdita o anomalia funzionale, fisica o psichica) ,
- Disabilità (limitazione nello svolgimento di un attività secondo i paramentri definiti normali) ,
- Handicap (svantaggio che impedisce o limita il raggiungimento di una condizione sociale normale).
Le cifre. La fonte più accreditata per i dati sulla D è l'ISTAT. Si stima che le persone isabili siano 2.615.000, il 5% della P, tuttavia le cifre sono poco corrette perché il fenomeno assume diversi livelli ed interessa anche bambini ed anziani. A causa della vita media più lunga le F disabili sono di più: 1.700.000 (61,9% 0) contro 900.000 disabili M (43,1% 0). La perdita di autonomia funzionale negli anziani (+65aa) è di 1 su 5 (circa 2 milioni). La F dopo i 65 anni hanno un'aspettativa media di dita di altri 20 anni, i M 16 anni. La differenze di genere di disabilità comincino ad affermarsi attorno ai 55, per accentuarsi attorno ai 70, ad 80 il tasso di disabilità è di 520,2% 0 per la F e 386.6% 0 per i M. Diversità territoriali. Le quote più alt di disabilità sono al Sud 56,1% 0, mentre al Nord, nonostante vi siano tassi di invecchiamento più alti, è D una quota più bassa 43,5% 0.
