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Introduzione alla Sanità Pubblica: Concetti Fondamentali e Metodi Epidemiologici, Dispense di Biologia

Elementi di metodologia epidemiologica applicata. Rapporto tra ambiente e salute umana. Accertamento diagnostico e valutazione dei dati di Laboratorio. Controlli di qualità. Misure antimicrobiche e interventi di lotta contro le malattie infettive. Rischio sanitario da inquinamento microbico delle matrici ambientali: indici e indicatori di rischio infettivo nelle acque. Indicatori biologici di contaminazione dell'aria. Smaltimento dei rifiuti. Rischio biologico. Principali normative tecniche.

Tipologia: Dispense

2019/2020

Caricato il 25/03/2020

camilla_nocentini1
camilla_nocentini1 🇮🇹

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IGIENE APPLICATA
2018-2019
Salute e malattia, promozione della salute. Epidemiologia delle malattie infettive e diffusibili. Agenti eziologici e fattori di
rischio. Criteri differenziali tra patologia infettiva e non infettiva. Modelli etiopatogenetici. Componenti del processo
infettivo. Rapporti microrganismo-organismo umano: commensalismo, opportunismo, parassitismo. Patogenicità e
virulenza. Eso ed endotossine. Serbatoi e sorgenti di infezione. Vie di ingresso e di eliminazione. Veicoli e vettori. Modalità
di trasmissione. Concetti di epidemia, endemia, e sporadicità. Le zoonosi. Profilassi generale delle malattie infettive:
notifica, provvedimenti contumaciali, accertamento diagnostico e valutazione dei dati di laboratorio. Controlli di qualità.
Immunoprofilassi attiva e passiva: vaccini e sieri, strategie vaccinali e calendario delle vaccinazioni. Profilassi specifica e
accertamento diagnostico di malattie trasmissibili a diffusione aerea, a prevalente diffusione fecale-orale, a prevalente
diffusione ematica, trasmesse da vettori e zoonosi. Misure antimicrobiche: disinfezione e asepsi, disinfettanti, tecniche
di sterilizzazione, prove di sterilità. Misure verso vettori: disinfestazione, derattizzazione. Inquinamento ambientale e
salute umana. Rischi sanitari da inquinamento delle matrici ambientali: (aria, acque, suolo, alimenti). Ambiente confinato
e salute. Controllo dell’aria indoor. Smaltimento dei rifiuti. Rischio biologico in ambiente di lavoro, infezioni ospedaliere.
Valutazione degli standard di qualità per le acque da destinare al consumo umano: determinazione degli indici biologici
di rischio infettivo. Legionellosi. Principali normative nazionali e comunitarie di interesse professionale. Valutazione e
gestione del rischio microbiologico.
Lezione 1: 26/09/18
“Biologi per il mondo”
Identificare il pericolo (proprietà intrinseca di un materiale/attività/fase che può causare danno al soggetto umano);
valutare il rischio (probabilità che avvenga il danno), quando il rischio diventa alto si ha la messa a punto di forme di
prevenzione per ridurre il rischio (se non c’è il pericolo, non c’è il rischio); gestione del rischio residuo (risk management).
HACCP permette di identificare il pericolo e valutare il rischio.
Igiene: buona salute (= tutela della salute). Unica disciplina sanitaria olistica: si occupa dell’uomo a 360°, dei luoghi di
vita/lavoro e dell’ambiente che circonda l’uomo. Si propone di promuovere e conservare: nasco sano, promuovere nel
soggetto un miglioramento delle condizioni di salute. Il campo di interesse è l’uomo sano, non limitatamente
all’individuo ma a tutta la collettività (nella maggior parte dei casi); in questo modo la prevenzione ricade anche sul
singolo individuo. Interventi in ambiente fisico, biologico e sociale.
L’igiene lavora attraverso la metodologia epidemiologica: ha bisogno di strumenti per identificare i determinanti della
salute e della malattia, lavorando con procedure applicate alla prevenzione e alla sanità. nascere sani: storia della
madre, gravidanza, interventi che permettono al bambino di nascere.
L’ Igiene è una scienza multidisciplinare che ha come obiettivi la promozione e la protezione della salute, utilizzando le
metodologie epidemiologiche per identificare i determinanti della salute e delle malattie e operando con procedure
applicate alla prevenzione e con interventi di sanità pubblica, a vantaggio delle singole persone e delle comunità
Definizione, finalità e contenuti:
L'Igiene è "la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute
sia individuale che collettiva".
L'Igiene è una disciplina clinica caratterizzata da tre peculiarità:
• l'oggetto del proprio interesse non è l'uomo malato bensì quello "sano";
• l'ambito di intervento non è limitato solo al singolo individuo bensì esteso
all'intera collettività;
la tipologia degli interventi non sono limitati all'uomo bensì estesi
all'ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito.
Struttura della disciplina igienistica: Indicatori: strumento; statistica: modello concettuale; epidemiologia: metodologia;
igiene: filosofia; sanità pubblica: modello operativo; prevenzione: obiettivo; salute: fine.
Differenza tra igiene e clinica:
Interesse: cause; effetti;
Oggetto di studio: per l’igiene è la salute, per il clinico la malattia;
Campo di attività: igiene popolazione; medico singolo individuo;
Metodo di osservazione: descrizione dei fenomeni di salute/ malattia/ (epidemiologia descrittiva); inferenza sulla natura
dell’evento morboso (diagnosi);
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IGIENE APPLICATA

Salute e malattia, promozione della salute. Epidemiologia delle malattie infettive e diffusibili. Agenti eziologici e fattori di rischio. Criteri differenziali tra patologia infettiva e non infettiva. Modelli etiopatogenetici. Componenti del processo infettivo. Rapporti microrganismo-organismo umano: commensalismo, opportunismo, parassitismo. Patogenicità e virulenza. Eso ed endotossine. Serbatoi e sorgenti di infezione. Vie di ingresso e di eliminazione. Veicoli e vettori. Modalità di trasmissione. Concetti di epidemia, endemia, e sporadicità. Le zoonosi. Profilassi generale delle malattie infettive: notifica, provvedimenti contumaciali, accertamento diagnostico e valutazione dei dati di laboratorio. Controlli di qualità. Immunoprofilassi attiva e passiva: vaccini e sieri, strategie vaccinali e calendario delle vaccinazioni. Profilassi specifica e accertamento diagnostico di malattie trasmissibili a diffusione aerea, a prevalente diffusione fecale-orale, a prevalente diffusione ematica, trasmesse da vettori e zoonosi. Misure antimicrobiche: disinfezione e asepsi, disinfettanti, tecniche di sterilizzazione, prove di sterilità. Misure verso vettori: disinfestazione, derattizzazione. Inquinamento ambientale e salute umana. Rischi sanitari da inquinamento delle matrici ambientali: (aria, acque, suolo, alimenti). Ambiente confinato e salute. Controllo dell’aria indoor. Smaltimento dei rifiuti. Rischio biologico in ambiente di lavoro, infezioni ospedaliere. Valutazione degli standard di qualità per le acque da destinare al consumo umano: determinazione degli indici biologici di rischio infettivo. Legionellosi. Principali normative nazionali e comunitarie di interesse professionale. Valutazione e gestione del rischio microbiologico. Lezione 1: 26/09/ “Biologi per il mondo” Identificare il pericolo (proprietà intrinseca di un materiale/attività/fase che può causare danno al soggetto umano); valutare il rischio (probabilità che avvenga il danno), quando il rischio diventa alto si ha la messa a punto di forme di prevenzione per ridurre il rischio (se non c’è il pericolo, non c’è il rischio); gestione del rischio residuo (risk management). HACCP permette di identificare il pericolo e valutare il rischio. Igiene: buona salute (= tutela della salute). Unica disciplina sanitaria olistica: si occupa dell’uomo a 360°, dei luoghi di vita/lavoro e dell’ambiente che circonda l’uomo. Si propone di promuovere e conservare: nasco sano, promuovere nel soggetto un miglioramento delle condizioni di salute. Il campo di interesse è l’uomo sano, non limitatamente all’individuo ma a tutta la collettività (nella maggior parte dei casi); in questo modo la prevenzione ricade anche sul singolo individuo. Interventi in ambiente fisico, biologico e sociale. L’igiene lavora attraverso la metodologia epidemiologica: ha bisogno di strumenti per identificare i determinanti della salute e della malattia, lavorando con procedure applicate alla prevenzione e alla sanità. nascere sani: storia della madre, gravidanza, interventi che permettono al bambino di nascere. L’ Igiene è una scienza multidisciplinare che ha come obiettivi la promozione e la protezione della salute, utilizzando le metodologie epidemiologiche per identificare i determinanti della salute e delle malattie e operando con procedure applicate alla prevenzione e con interventi di sanità pubblica, a vantaggio delle singole persone e delle comunità Definizione, finalità e contenuti : L'Igiene è "la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva". L'Igiene è una disciplina clinica caratterizzata da tre peculiarità:

  • l'oggetto del proprio interesse non è l'uomo malato bensì quello "sano";
  • l'ambito di intervento non è limitato solo al singolo individuo bensì esteso all'intera collettività;
  • la tipologia degli interventi non sono limitati all'uomo bensì estesi all'ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito. Struttura della disciplina igienistica : Indicatori: strumento ; statistica: modello concettuale ; epidemiologia: metodologia ; igiene: filosofia ; sanità pubblica: modello operativo ; prevenzione: obiettivo ; salute: fine. Differenza tra igiene e clinica : Interesse : cause; effetti; Oggetto di studio : per l’igiene è la salute, per il clinico la malattia; Campo di attività : igiene popolazione; medico singolo individuo; Metodo di osservazione : descrizione dei fenomeni di salute/ malattia/ (epidemiologia descrittiva); inferenza sulla natura dell’evento morboso (diagnosi);

Strumenti di indagine : statistici; tecnologici; Criterio culturale : ricomposizione; frammentazione; Stile formativo : multidisciplinarietà; iperspecializzazione; Stile operativo : interdisciplinarietà; settorializzazione; Modello di intervento : sanità pubblica; farmacologia/chirurgia; Finalità di intervento : prevenzione; terapia. Modello operativo: struttura piramidale dal ministero della salute fino alle aziende pubbliche e alle asl. La salute va tutelata e promossa. La Sanità Pubblica dal livello centrale al cui vertice è posto il Ministero della Salute, fino ai livelli regionali, con gli Assessorati alla Sanità, e a livello locale con le Aziende sanitarie territoriali, è l’organizzazione che consente di attuare nella pratica quotidiana la tutela della salute che l’articolo 32 della nostra Costituzione sancisce come «diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività». La sanità pubblica :

  • definizione : dovere della società di assicurare le condizioni per la salute delle persone;
  • missione : promuovere la salute fisica e mentale e prevenire da malattie, incidenti, disabilità;
  • funzioni : individuare ed analizzare le necessità sanitarie della popolazione, sviluppare politiche di intervento alla luce delle conoscenze scientifiche, assicurar i servizi per la salute comune, valutare e coordinare gli interventi;
  • campi di intervento : accezione ristretta: fattori di rischio immediati (es: malattie infettive), accezione allargata: strutture sociali (es. condizioni socioeconomiche, condizioni di abitazione, discriminazioni);
  • strategie d’azione : promozione (promuovo la salute: attività fisica per esempio), prevenzione , protezione.
  • competenze : epidemiologia, biostatistica, educazione, comunicazione, sociologia, politica sanitaria. Condizioni di stress: lo stress è una reazione fisiologica che permette di compiere determinate azioni. (Stress continuo, tipico dell’uomo, determina adrenalina prodotta in continuazione: l’organismo per spegnere questo segnale produce cortisone il quale danneggia il nostro sistema immunitario → nei periodi di forte stress siamo particolarmente suscettibili alle malattie infettive). La malattia deriva sempre e comunque da un primo evento psico-emozionale che innescherà poi tutta una serie di reazioni fisiologiche di risposta che alla fine causeranno il danno (correlazione infarto del miocardio e stress). Principali aree di interesse della sanità pubblica: epidemiologia, prevenzione delle malattie, igiene degli alimenti e della nutrizione, igiene edilizia e civile, igiene ambientale, sicurezza nei luoghi di lavoro, medicina veterinaria, igiene ospedaliera, organizzazione dei servizi sanitari di base. Programmazione e gestione degli interventi di sanità pubblica: individuazione dei bisogni e identificazione della loro natura e rilevanza; identificazione dei fattori di rischio; individuazione degli interventi potenzialmente attuabili; scelta e sviluppo degli interventi, implementazione. Lezione 2: 27/09/ ORGANIZZAZIONE SANITARIA INTERNAZIONALE → XIX secolo: convenzioni sanitarie per limitare la diffusione delle malattie pandemiche soggette a quarantena. Nascita di organismi internazionali di sanità e igiene pubblica nelle Americhe, in Europa e in Estremo Oriente. → 1919: nasce la Società delle Nazioni (sede a Ginevra) al cui interno viene costituita l’Organizzazione di Igiene per la soluzione dei grandi problemi sanitari mondiali. → 1945: nasce ONU (Organizzazione Nazioni Unite), la quale sostituisce la Società delle Nazioni. → 2 luglio 1946: nasce OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) o WHO che comprende 194 stati membri e stabilisce le politiche di organizzazione riguardanti la salute. Ognuna delle regioni ha il diritto di stabilire i propri interventi in base ai suoi problemi sanitari specifici, rispettando le linee-guida imposte dall’OMS. Entrerà in vigore il 7 aprile 1948 con sede a Ginevra. Obiettivi OMS
  • Profilassi internazionale malattie
  • Elaborazione statistiche morbosità e mortalità per i Paesi aderenti
  • Preparazione e aggiornamento della classificazione internazionale delle malattie e delle cause di morte

la salute (alimentazione e alloggio sono i primi determinanti della salute: importanza di agire a livello dell’ambiente e del reddito). Lezione 3: 3/10/ Interventi utili alla Promozione della Salute:

  1. soddisfacimento a livello ottimale delle esigenze dell’organismo umano (alimentazione adeguata);
  2. potenziamento dei suoi poteri di difesa e/o di resistenza nei confronti di tutti i potenziali fattori nocivi (intervento sull’immunità specifica con i vaccini, ma anche interventi per il rafforzamento dell’immunità innata → barriere: microbiota intestinale, cute, sebo sulla cute (impedisce la colonizzazione da parte di microrganismi patogeni), mucosa gastrica, vie respiratorie, ciglia, muco, lacrime, presenza di IgA, del lisozima, del sistema del complemento, delle cellule della linea bianca: linfociti, monociti, macrofagi, granulociti). Rafforzare la barriera della cute: lavaggio accurato delle mani → riduzione dell’80% della carica microbica (importanza di lavarsi le mani per l’interruzione della catene di trasmissione per esempio durante epidemia influenzale o per l’interruzione di trasmissione fecale-orale); lavaggio esagerato è dannoso, la cute si disepitelizza e lascia spazio alle micosi: la barriera viene danneggiata. Eccesso di docce causa danni alla cute, stesso discorso per l’igiene intima: variazione di pH e danno della mucosa.
  3. mantenimento di adeguate condizioni degli ambienti di vita e di lavoro. Regole chiave della prevenzione:
  • La prevenzione deve essere considerata come un investimento in banca: la salute non è eterna! Quello che risparmio oggi in termini di salute lo investo per gli anni a venire: adeguata alimentazione, corretta attività fisica e stile di vita adeguato; la prevenzione, attuata nel corso della vita, può essere considerata un investimento in salute e sviluppo economico; (molte patologie presenti nell’anziano sono prevenibili in età giovanile);
  • La società deve organizzare un ambiente favorevole alla salute;
  • I servizi sanitari devono essere organizzati in modo da rispondere ai bisogni di salute;
  • La popolazione deve essere messa in grado di promuovere la propria salute (la popolazione deve essere informata; necessaria inoltre la formazione di gruppi di professionisti);
  • L’accessibilità ai servizi per la promozione-prevenzione è centrale per raggiungere l’equità nella salute (con l’ equità si cerca di mettere tutti sullo stesso livello in base alle proprie necessità, “ciascuno secondo i propri bisogni” (es: pagamento di ticket secondo la propria fascia di reddito)→ al contrario con l’ uguaglianza si entra in uno spreco di risorse;
  • I governi hanno la responsabilità di emanare leggi e organizzare attività volte alla salute Cosa è la salute? Non è la semplice assenza di malattia! Fino al 19esimo secolo si pensava che la salute fosse l’assenza di malattia; dal 1900 al 1947 salute era sinonimo di benessere fisico; dal ’48 ad oggi la salute rappresenta il completo benessere fisico, mentale e sociale: si passa ad un termine olistico del soggetto (“olistico”: uomo nella sua interezza) → la tutela della salute da evento medico diventa evento politico-sociale. Concetto di salute:
  • ONU 1948 dichiarazione dei diritti umani;
  • OMS 1949: la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità;
  • OMS 1975: equilibrio uomo/ambiente (fisico e sociale);
  • OMS 1978: dichiarazione di Alma-Ata. La salute è concepita come il prodotto complessivo e coordinato di una serie di azioni che fanno capo a vari settori della vita civile e sociale di un paese e di una comunità. Valore della salute è un diritto fondamentale dell’uomo! Negato in molti paesi (vedi donne musulmane: mutilazioni genitali, infibulazioni: durante il periodo fertile ci possono essere infezioni delle vie urinarie, lacerazione a seguito del primo rapporto, spesso il neonato non riesce a passare se il parto non è assistito → come un comportamento religioso determini un grave danno per la salute. Allo stesso modo può esserci il problema della circoncisione degli ebrei integralisti: dopo il taglio del prepuzio la madre deve succhiare via il sangue; madre con herpes → trasmissione dell’herpes tramite la ferita). Cosa è la salute? La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo l’assenza della malattia o infermità (Costituzione OMS-1948) 1975: Equilibrio Uomo/Ambiente che si modifica Condizione dinamica di benessere fisico, mentale e sociale dell’Uomo che va tutelata

Nella 51a^ Assemblea Mondiale (1998) ha formulato il nuovo programma di politica sanitaria denominato Health21 : The health for all in the 21st century , il cui obiettivo è il miglioramento della salute e del benessere come obiettivo di sviluppo sociale ed economico. Condizione dinamica: salute fisica (funzioni fisiologiche e parti anatomiche sane), psichica (emotiva, cognitiva, relazionane, spirituale, emozioni, conoscenze, reazioni positive) e sociale (economica, lavorativa, ricreativa, abitativa, dei servizi: reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi efficienti, attività del tempo libero). Quando uno di questi determinanti della salute viene meno scatta la malattia. Per poter lavorare sulla salute è necessario l’aiuto di una disciplina che quantifica e ci consente di inquadrare il determinante di salute che causa una malattia → epidemiologia : la funzione principale di questa disciplina è “ conoscere per agire ”.

  • Scoprire tutti quei fattori (agente, ospite, ambiente) che possono influenzare la salute, per trovare le migliori strategie di prevenzione;
  • Per determinare le maggiori priorità di combattere le principali cause di malattia e morte (si lavora per priorità: per individuare quali sono le priorità di una popolazione è necessaria l’epidemiologia);
  • Per identificare quei sottogruppi della popolazione più a rischio e mirare a questi interventi di prevenzione;
  • Per valutare l’efficacia dei programmi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Epidemiologia: da un punto di vista etimologico, epidemiologia è una parola di origine greca che letteralmente significa “discorso riguardo alla popolazione”; disciplina che ha come oggetto di studio intere popolazioni (o loro parti più o meno estese) nelle quali intende valutare la frequenza , le modalità di comparsa , la propagazione ed il meccanismo d’azione di tutti i fattori in grado di influenzare le condizioni di salute e/o di malattia dell’uomo. definizione di epidemiologia → “l’epidemiologia è lo studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi collegati alla salute in una specifica popolazione, e l’applicazione di questo studio al controllo dei problemi della salute” (Last 1998). Studi epidemiologici:
  • studio delle malattie in popolazioni, oppure
  • studio della: frequenza, distribuzione, determinanti di salute/malattia in popolazioni. Utilizzi dell’epidemiologia: capire la causa delle malattie ( epidemiologia causale , eziologica o analitica ); per capire il decorso e le conseguenze (storia naturale) delle malattie ( epidemiologia clinica ); per descrivere lo stato di salute delle popolazioni ( epidemiologia descrittiva ); per valutare gli interventi sanitari ( epidemiologia valutativa ). Compiti specifici e pratici dell’epidemiologia:
  • compiti specifici : raccogliere informazioni sulla frequenza/distribuzione di salute/malattia; identificare i fattori che influenzano la comparsa e l’andamento di malattie in popolazioni; quantificare le inter-relazioni tra la salute e la malattia;
  • scopi pratici : determinare la fonte di una malattia di cui la “ causa” è nota ; studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota ; pianificare e monitorare i piani di prevenzione/controllo/eradicazione delle malattie (es. di eradicazione: vaiolo; è stato eradicato perché l’unica fonte di infezione è l’uomo → se una malattia ha come fonte l’ambiente e l’animale non è eradicabile); valutare l’ impatto economico di una malattia e analizzare i rapporti costi/benefici dei sistemi di lotta. Se il beneficio è tale da superare l’eventuale costo (sociale ed economico) si procede con l’intervento che andrà poi valutato a posteriori. Ad oggi si tratta tutto secondo protocolli: questi garantiscono l’uniformità del trattamento, ma viene perso il punto di vista dell’individuo. Epidemiologia causale, eziologica o analitica •Studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota •Determinare la fonte di una malattia la cui causa è nota •Identificare i fattori che influenzano la comparsa e l’andamento delle malattie in popolazione Epidemiologia clinica •Applica gli stessi metodi dell’epidemiologia classica alle decisioni diagnostiche e terapeutiche da adottare su di un singolo paziente I campi di interesse dell’epidemiologia clinica sono: definizioni di normalità e anormalità; accuratezze dei test diagnostici;

Fattori che influenzano la prevalenza:

➢ aumento della prevalenza mediato da → maggiore durata della

malattia (si può ottenere con il trattamento farmacologico; saranno tanti i numeri di casi che rimangono nella frazione e quindi aumento della prevalenza) quindi prolungamento della vita di malati senza guarigione; aumento di nuovi casi (incidenza); immigrazione di casi; emigrazione di persone sane; immigrazione di persone suscettibili

(aumentano gli obesi → maggior rischio di diabete); miglioramento

delle capacità diagnostiche.

➢ Diminuzione della prevalenza mediata da → durata più breve della

malattia e tasso di letalità molto alto; diminuzione dei nuovi casi (diminuzione incidenza per esempio perché sono state attuate misure di prevenzione); immigrazione di persone sane; emigrazione di casi; miglioramento del tasso di guarigione dei casi. Incidenza : numero di nuovi casi di una determinata malattia che si sviluppano in un dato periodo in una specifica popolazione. (Il freddo è un fattore favorente per certe malattie (influenza): blocca le ciglia vibratili delle vie respiratorio; se vi è un virus questo attecchisce meglio. Fumatore più esposto alle malattie delle vie respiratorie: ciglia vibratili quasi sempre ferme). Incidenza: nuovi casi di malattia in un periodo di tempo/ (nuovi casi + popolazione, inizialmente sana, a rischio nel periodo). INCIDENZA

  • TASSO DI INCIDENZA (o di rischio o di densità di incidenza) n° nuovi casi di malattia somma dei tempi di esposizione dei soggetti a rischio Es. se si verificano: 20 nuovi casi di malattia = 20 nuovi casi di malattia = 300 persone osservate in 2 anni 150 persone osservate in 4 anni 20 nuovi casi di malattia = 0,033 casi per anno persona 600 anni – persona − Il tasso di incidenza misura la velocità di comparsa di nuovi casi − È il più indicato quando si misurano popolazioni con rapido tournover come gli operai di una fabbrica o gli immigrati di una città. Il modo più accurato di calcolare il tasso di incidenza consiste nel calcolare il tasso di incidenza tempo-persona Differenza tra incidenza e prevalenza: INCIDENZA PREVALENZA Al numeratore solo i nuovi casi Al numeratore sia i nuovi sia i vecchi casi Probabilità di sviluppare una malattia Proporzione di hi ha la malattia Richiede un follow-up dei componenti di una popolazione Non richiede un follow-up Non è influenzata dalla durata della malattia È influenzata dalla durata della malattia

Importanti misure epidemiologiche: oltre all’incidenza e alla prevalenza delle malattie, altri tassi rivestono grande importanza, soprattutto in funzione del loro ruolo come indici di salute di una popolazione. Nella maggior parte dei casi queste misure epidemiologiche riguardano nazioni o regioni e sono basate sul dato della mortalità. Misurare la mortalità di una popolazione:

  • Tasso grezzo di mortalità: riferito a tutte le cause (n.morti/n.abitanti); viene calcolato nel seguente modo: Il principale svantaggio del tasso grezzo di mortalità consiste nel non prendere in considerazione il fatto che la possibilità di morire varia a seconda dell’età, del sesso, della razza, della condizione socio-economica e di altri fattori.
  • Tasso specifico di mortalità: per causa di morte, per sesso, per età, per razza, per occupazione ecc. Danno una idea più precisa della distribuzione del fenomeno;
  • Tassi standardizzati: mi consente di confrontare due popolazioni diverse; per paragonare tassi riguardanti popolazioni diverse (es. tasso di mortalità a 30 anni in Toscana e tasso di mortalità a 30 anni in Lombardia). Mortalità prima e dopo la nascita :
    • Mortalità infantile : n. annuale di morti in bambini con < 1 anno/ n. di nati vivi nello stesso anno;
    • Mortalità neonatale : n. annuale di morti nei primi 28 giorni di vita/ n. di nati vivi nello stesso anno
    • Mortalità post-natale : n. annuale di morti tra il 29esimo giorno ed un anno/ n. di nati vivi nello stesso anno
    • Mortalità perinatale : n. annuale nati morti + morti nella 1° settimana di vita/ n. di nati nello stesso anno (nati vivi
      • nati morti) Il tasso di mortalità infantile è considerato uno degli indicatori più fedeli a livello igienico-sanitario di una popolazione (rispecchia tutto ciò che una madre dispone per la nascita del futuro figlio: analisi del sangue, ecografie ecc.). La frequenza delle morti nel 1 anno di vita è proporzionale alla diffusione delle malattie infettive e conseguentemente alla situazione dell’ambiente di vita. Molto importante risulta anche il tasso di mortalità perinatale che viene utilizzato come indice del livello di assistenza ostetrica e neonatologica di un paese. Misurare la gravità di una malattia : la letalità → (n. di decessi dopo diagnosi di una determinata malattia in un periodo specificato/ n. di casi diagnosticati della malattia nello stesso periodo) x 10 n. (Botulismo ha elevata mortalità). Misure di rischio: misurare la frequenza di una malattia o di altri stati di salute è solo l’inizio del processo epidemiologico; devo poi accertare le cause della malattia e i fattori di rischio (nel caso di malattie infettive: agenti eziologici). Un obiettivo centrale della ricerca epidemiologica infatti è di studiare le cause delle malattie o di individuarne i fattori di rischio. Come possiamo misurare/quantificare l’effetto di una esposizione per determinare se quella esposizione è causa o fattore di rischio di una determinata malattia? Con le misure di rischio → Tre misure di rischio:
  • rischio relativo RR
  • odds ratio OR
  • rischio attribuibile RA Pericolo : caratteristica “tutto o nulla”; proprietà intrinseca di un’attività, di una sostanza ecc (salmonella: rappresenta un pericolo nell’alimento → il consumatore potrebbe contrarre la salmonellosi) Rischio : esprime una probabilità; è qui che posso intervenire con gli interventi di prevenzione e produzione, graduando il rischio e portandolo da un livello di rischio non accettabile ad un livello di rischio accettabile. (uso del casco in moto riduce il rischio di fratture a livello del cranio). Fattori di rischio : possono essere personali (componenti ereditarie o comportamentali) oppure fattori a cui è esposta una persona (fattori ambientali) → aumentano la probabilità di comparsa della malattia. La presenza di uno o più FR, pur aumentando la probabilità di ammalare di quella specifica malattia, non è una condizione che ne determina obbligatoriamente lo sviluppo.

Contraccettivi orali e infarto del miocardio: studio caso-controllo → 234 donne con diagnosi di infarto furono intervistate circa l’uso di contraccettivi orali. Per ogni caso furono intervistate più di un controllo. In entrambi i gruppi andiamo ad indagare la probabilità di esposizione. → OR: 1, Pillola: estrogeni e progesterone di sintesi (meccanismo d’azione: blocco delle ovaie attraverso l’ipofisi con il meccanismo di feedback; non c’è produzione di FSH e LH da parte dell’ipofisi). Il RR o l’OR sono due misure che cercano di spiegare lo stesso fenomeno; sebbene il concetto di RR sia più intuitivo, l’OR ha migliori proprietà statistiche. In ogni caso, per patologie rare, l’OR è un’ottima approssimazione del RR. RISCHIO ATTRIBUIBILE (RA) : peso che posso attribuire ad un determinato fattore di rischio riguardo ad un malattia. Differenza del rischio o rischio attribuibile: rappresenta la quantità del rischio supplementare (rispetto all’incidenza dei non esposti) attribuibile al fattore di rischio considerato, ossia la quota di malati che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso il FR. La differenza del rischio, chiamata anche rischio attribuibile (per gli esposti), eccesso di rischio o rischio assoluto, è la differenza nei tassi di frequenza tra i gruppi esposti e quelli non esposti. (incidenza negli esposti – incidenza nei non esposti). Confronto tra RR e RA → il RR costituisce una misura della forza dell’associazione tra FR e malattia ed è quindi una stima di come il fattore aumenta la probabilità di ammalarsi. Pertanto è una misura usata spesso in epidemiologia eziologica. Il RA costituisce invece una misura d’impatto sulla popolazione e risente della frequenza della malattia; il RA è usato spesso nella valutazione dell’impatto sanitario su popolazione. A parità di RR, il RA può essere molto diverso, indicando un ben differente impatto assoluto della presenza del fattore di rischio. A parità di RR, il RA è tanto più alto quanto è più frequente la malattia nella popolazione. Lezione 5: 17/10/ Agente eziologico coinvolto nella malattia infettiva ed è unico, specifico e necessario. Fattori di rischio: non sono unici, non sono specifici e non sono necessari → possiamo calcolare il rischio che abbiamo di contrarre la malattia entrando in contatto con un determinato fattore di rischio: rischio relativo RR e odds. Rischio attribuibile : rappresenta la quantità di rischio supplementare (rispetto all’incidenza dei non esposti) attribuibile al fattore di rischio considerato. Confronto tra RR e RA → il RA misura l’impatto della malattia sulla popolazione e risente della frequenza della malattia.

Studi epidemiologici :

  • STUDI SPERIMENTALI → trials clinici (introduciamo un farmaco: studio su popolazione controllo, placebo (c’è anche l’effetto nocebo : se son convinto che quella pasticca mi farà male è sicuro che mi farà male; se son convinto che un integratore non mi farà niente, non mi farà effettivamente niente!) e quelli che prendono il farmaco: problema → follow up (diminuzione del numero di casi). Lo studioso imposta lo studio, interviene modificando la storia naturale, osserva, trascrive e valuta. Affiliazione random ai gruppi.
  • STUDI OSSERVAZIONALI → osservare la popolazione; possono essere descrittivi (osservo e descrivo cosa vedo nella mia popolazione: chi, dove quando, come e perché), oppure analitici (studi di coorte e caso- controllo). Lo studioso imposta lo studio, osserva trascrive e valuta. Descrittivi: trattasi di studi che esprimono, in modo sintetico, lo stato sanitario o alcune possibili correlazioni tra fattori nell’ambito di una popolazione/gruppo, etc.; alcune finalità degli studi di prevalenza (didatticamente considerati studi analitici) sono prettamente di carattere descrittivo. Es. descrivere il £peso£ di una determinata patologia in comunità (fine ultimo: programmazione sanitaria mirata e bilanciata); descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica per valutare i parametri di normalità e così via. Analitici: trasversali e longitudinali, rispettivamente studi di prevalenza, caso controllo (retrospettivo) o di coorte (prospettico). Le indagini descrittive utilizzano analisi della frequenza e della distribuzione delle malattie; utilizzano dati statistici (mortalità, morbosità), correlazione con variabili (spazio, tempo, variabili individuali come età, sesso ecc.). Le indagini analitiche : studi appositamente progettati allo scopo di individuare cause e fattori che determinano o ostacolano l’insorgenza delle malattie. Le indagini analitiche sono retrospettivi (caso-controllo), trasversali (di prevalenza) e longitudinali (di incidenza, follow up, coorte…). Trasversali: devo avere a disposizione dati di prevalenza; longitudinali : devo avere a disposizione dati di incidenza. Nel caso controllo ho i casi (esposti e non esposti) e i controlli (esposti e non esposti); i casi sono malati e i controlli sono sani. Esempio → Casi: malati con tumori alla pleura; Controlli: sani; tra i controlli, così come i malati, vi sono esposti e non esposti. È uno studio retrospettivo (guardo nel passato). Studio di coorte: esposti (con outcome e senza outcome) e non esposti (con outcome e senza outcome) → è uno studio prospettivo (guardo verso il futuro). Obiettivi degli studi descrittivi: descrivere la frequenza e la distribuzione della malattia nella popolazione; descrivere la distribuzione, nella stessa popolazione, di particolari fattori predittivi della malattia in esame es esplorare la loro associazione con tale evento, solitamente a livello di gruppi e non di individui (es. elevata morbosità per le patologie respiratorie e alto grado di inquinamento ambientale). Quindi quando faccio epidemiologia descrittiva vado a descrivere la frequenza e la distribuzione. Metodi dell’epidemiologia descrittiva : utilizzo dati esistenti, pianificazione indagini ad hoc (es. registri di mortalità, registri di malattia). Utilizzo dei dati dell’epidemiologia descrittiva : sorveglianza sanitaria di popolazione, descrizione stato di salute, formulazione ipotesi iniziali. Descrizione principali caratteristiche epidemiologiche di malattia:

Difterite in Italia dal 1925 al 2000 : intorno agli anni ’60 introduzione del vaccino → se non avessi fatto questo studio non avrei potuto sapere se effettivamente il vaccino antidifterico aveva avuto successo. Bias : fattori di disturbo nello studio, potrebbero alterare la validità nello studio → perdita al follow-up e cambiamenti nelle metodiche di rilevazione. Es. Francia il valore di colesterolo accettabile è 300: studio fatto in Italia e in Francia è diverso → si tratta di una Bias! 110 è il limite di glicemia: cambia la metodica e mi sposta il cut off a 90 → quelli che prima avevano 95 e che quindi non avevano il diabete, adesso risultano malati. Bias del ricordo (un soggetto può non ricordarsi di aver avuto una malattia). Studi sperimentali o di intervento: clinici (clinical trial) e preventivi (sul campo o comunitari). Es. intervento preventivo sul campo (field trial): casco integrale e padella: due interventi preventivi → osservo in un anno che l’incidenza di traumi cranici nei soggetti che hanno usato il casco integrale è minore rispetto all’incidenza di quelli che usavano la padella. Il casco integrale ha un’azione preventiva maggiore. Es. interventi preventivi comunitari (community trial) : popolazione di giovani maschi alla guida di una moto con casco integrale o con padella → studio la comunità (ristringo la popolazione, in questo caso per sesso e per età). Es. comunità montana del Mugello e comunità montana dell’Amiata: il cancro allo stomaco è associato al consumo di carne alla brace → nel Mugello è molto alta l’incidenza del cancro allo stomaco; facendo una descrizione della popolazione vediamo cosa mangiavano all’inizio del 900: castagne secche (essiccate esposte al fumo del fuoco) → in realtà il cancro allo stomaco era causato sempre dal benzopirene, ma non dalla carne al barbecue ma dalle castagne essiccate. STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI Studio di coorte Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale tra un fattore eziologico o di un rischio e una malattia. ▪ I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o della assenza del supposto fattore eziologico o di un rischio (coorti) ▪ Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti ▪ È possibile valutare l’effetto di numerosi fattori di rischio contemporaneamente ▪ Poiché richiede follow up lunghi, i perso al follow up possono essere numerosi

Studio caso controllo Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia

  • I soggetti vengono selezionati sulla base della presenza o assenza della malattia (bias di selezione)
  • Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti al supposto fattore di rischio (bias del ricordo)
  • Sia l’esposizione che la malattia si sono già verificati al momento dello studio
  • Non richiede follow up (facile da realizzare, poco costoso)
  • Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested , ovvero all’interno di studi di coorte
  • Utile per stabilire l’esistenza di una relazione causale per malattie rare o per malattie con periodo di latenza molto lungo Poiché soltanto negli studi protratti nel tempo è possibile calcolare l’incidenza o la mortalità di una malattia, il rischio relativo potrà essere calcolato solo in tali condizioni. Una stima di questo rischio può essere tuttavia ricavata dagli studi caso-controllo e talvolta dagli studi di prevalenza. In uno studio caso controllo, le proporzioni di soggetti affetti o non affetti dalla malattia sono scelte dall’esaminatore; non è possibile, pertanto, determinare la probabilità di malattia nei gruppi esposti e non esposti. È possibile, però, calcolare le probabilità di esposizione per i casi e per i controlli e poi l’OR. STUDI SPERIMENTALI O DI INTERVENTO

Sanitari : mortalità, morbosità, anni perduti di vita potenziale, limitazioni funzionali e/o organiche, invalidità permanente, morbilità Socio-sanitari : Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: abitudini alimentari inadeguate, uso di sostanze voluttuarie (alcol, tabacco, droghe), carenza di attività fisica Alterazioni genetiche Degrado e/o contaminazione ambientale Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie Accesso massimo agli screening lo abbiamo laddove è maggiore il tasso di scolarizzazione: maggiore consapevolezza dell’individuo, ciò permette anche il superamento di condizionamenti come il pudore (donne che non vanno dal ginecologo per vergogna!). Tutte le variabili che intervengono in questa valutazione possono essere ricondotte a 4 gruppi di indicatori:

  • diretti : sono rappresentati da variabili presenti nei singoli soggetti o che comunque misurano fattori o eventi insiti nella popolazione.
  • indiretti : sono costituiti da variabili che esprimono il rischio potenziale della popolazione connesso all’esposizione a fattori nocivi di tipo ambientale, socio-economico, culturale e comportamentale
  • positivi : sono quelli con una tendenza prevalente verso condizioni di benessere
  • negativi : condizioni di disagio e malessere o di malattia (o anche di morte) PRINCIPALI INDICATORI DELLE CONDIZIONI SANITARIE DELLA POPOLAZIONE

Dati del 2006* e del 2004** dell’ISTAT : principali indicatori di salute in Italia (indicatori indiretti)

  • tasso di mortalità generale (9,5x1000)* (rapporto tra il n. di decessi nell’anno e l’ammontare medio della popolazione (x100))
  • tasso di mortalità infantile (4,1x1000)** (rapporto tra il n. di morti nel 1°anno di vita ed il n. tot dei nati vivi (x100)) Africa sub-sahariana e Asia centrale: >100x100 (malattie infettive)
  • tasso di fecondità totale (1,33)* (n. medio di figli per donna fertile (15-49 anni))
  • tasso di natalità generale (9,5x1000)* (rapporto tra il n. annuale di nati vivi e la popolazione media) Nella nostra popolazione: trend decrescente per la natalità e crescente per la senilità. Tasso di natalità è un indicatore diretto della società. DIRETTI NEGATIVIMORTALITÀ : i dati di mortalità sono i più utilizzati perché risultano tra i più disponibili e facilmente rilevabili. L’uso dei tassi grezzi di mortalità è utile per verificare il trend temporale e spaziale della mortalità. Ai fini di un confronto della situazione in tempi diversi sono utili anche i tassi proporzionali di mortalità per grandi gruppi di cause. Tra i tassi di mortalità in particolari periodi di vita quello feto-infantile è di gran lunga il più studiato. Due indicatori relativi a questo periodo frequentemente utilizzati sono il tasso di mortalità infantile e quello di mortalità perinatale.
  • viene stabilito un limite superiore per la durata media della vita (in genere 70 anni);
  • si rileva, in una popolazione e in un determinato periodo di tempo, il numero di eventi mortali occorsi in ogni classe di età antecedenti al limite fissato (70 anni);
  • si moltiplicano i morti rilevati in ogni classe di età per gli anni che separano il valore medio della classe al limite superiore;
  • si sommano i valori di tutte le classi;
  • si ottiene il totale degli anni di vita potenzialmente perduti. ➔ LIMITAZIONI FUNZIONALI e/o ORGANICHE: in una società come la nostra, caratterizzata dal progressivo invecchiamento della popolazione e dalla crescente presenza di malattie croniche e fortemente invalidanti, la frequenza delle limitazioni funzionali di diverso tipo e gravità è destinata ad essere in continuo aumento. Questo fenomeno assume un rilevante significato quale indicatore delle condizioni sanitarie della popolazione, in relazione ai consistenti riflessi che l’invalidità parziale o totale esercita sia in campo sanitario che economico e sociale. ➔ MORBILITÀ : n. di giornate di lavoro perdute per malattia/ il numero complessivo delle giornate lavorative; assume importanza perché può fornire indicazione sulle condizione nelle quali si svolgono le attività produttive. INDIRETTI NEGATIVI Diffusione di fattori di rischio genetico ( Malformazioni congenite) e comportamentali ( Alimentazione eccessiva e squilibrata , abuso di fumo-alcool-droga , mancanza di attività fisica) ; Indicatori di degrado e /o contaminazione ambientale (Aria-Acqua-Alimenti); Indicatori di utilizzo delle strutture sanitarie diagnostico-curative e riabilitative:
  • Tasso di ospedalizzazione: (n° ricoveri/ Popolazione)* K Quelli specifici riferiti alle cause di ricovero forniscono preziose indicazioni anche ai fini della programmazione sanitaria
  • Trend temporale dei ricoveri Lo studio di questo indicatore soprattutto se articolato per specialità e/o per causa rappresenta uno strumento per la valutazione della domanda di prestazioni e per elaborare previsioni sulle sue evoluzioni future. (Grassi idrogenati: grassi vegetali (liquidi) resi solidi tramite idrogenazione). Nel ‘700 → ospedale = “seminarium mortis”: chi andava all’ospedale aveva più rischio di morire (infezioni). DIRETTI POSITIVI Demografici : gli indicatori demografici costituiscono un gruppo di parametri tradizionalmente utilizzati per fornire giudizi sulle condizioni sanitarie di una popolazione. Si collocano tra gli indicatori positivi perché si riferiscono ad eventi come nascita e la sopravvivenza che si collocano in un’area di benessere. I tre più significativi sono rappresentati da: piramide dell’età , durata media di vita e tassi di senilità e dipendenza.
  • PIRAMIDE DELL’ETÀ : rappresenta un indicatore statico in grado di rilevare le caratteristiche della popolazione in un determinato istante. È la rappresentazione grafica della distribuzione di una popolazione per età e sesso.
  • DURATA MEDIA DELLA VITA : esprime il numero medio di anni che un nuovo nato potrebbe vivere qualora la durata complessiva di vitta dell’intera popolazione fosse uniformemente distribuita. La speranza di vita alla nascita rappresenta un indice di probabilità di vita, viene calcolata con la stessa tecnica di probabilità di morte ed è riportata nella tavola della mortalità. Può essere calcolata a qualsiasi età.
  • TASSI DI SENILITÀ o DIPENDENZA : rappresentano degli indicatori ambigui: un aumento del numero di anziani vuol dire che si vive più a lungo ma da esso possono derivare una serie di effetti negativi di tipo sanitario, economico, sociale. Il rapporto di dipendenza è dato da: se aumenta indica un maggior numero di persone che consumano reddito e relativa diminuzione di quelli che lo producono. INDIRETTI POSITIVI I più importanti i riferiscono alla disponibilità di risorse ritenute importanti per il benessere delle popolazioni (cibo, acqua potabile, abitazioni di buona qualità igienica): livello di istruzione, livello di occupazione, disponibilità di acqua potabile disponibilità di calorie/fabbisogno.