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Elementi di metodologia epidemiologica applicata. Rapporto tra ambiente e salute umana. Accertamento diagnostico e valutazione dei dati di Laboratorio. Controlli di qualità. Misure antimicrobiche e interventi di lotta contro le malattie infettive. Rischio sanitario da inquinamento microbico delle matrici ambientali: indici e indicatori di rischio infettivo nelle acque. Indicatori biologici di contaminazione dell'aria. Smaltimento dei rifiuti. Rischio biologico. Principali normative tecniche.
Tipologia: Dispense
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Salute e malattia, promozione della salute. Epidemiologia delle malattie infettive e diffusibili. Agenti eziologici e fattori di rischio. Criteri differenziali tra patologia infettiva e non infettiva. Modelli etiopatogenetici. Componenti del processo infettivo. Rapporti microrganismo-organismo umano: commensalismo, opportunismo, parassitismo. Patogenicità e virulenza. Eso ed endotossine. Serbatoi e sorgenti di infezione. Vie di ingresso e di eliminazione. Veicoli e vettori. Modalità di trasmissione. Concetti di epidemia, endemia, e sporadicità. Le zoonosi. Profilassi generale delle malattie infettive: notifica, provvedimenti contumaciali, accertamento diagnostico e valutazione dei dati di laboratorio. Controlli di qualità. Immunoprofilassi attiva e passiva: vaccini e sieri, strategie vaccinali e calendario delle vaccinazioni. Profilassi specifica e accertamento diagnostico di malattie trasmissibili a diffusione aerea, a prevalente diffusione fecale-orale, a prevalente diffusione ematica, trasmesse da vettori e zoonosi. Misure antimicrobiche: disinfezione e asepsi, disinfettanti, tecniche di sterilizzazione, prove di sterilità. Misure verso vettori: disinfestazione, derattizzazione. Inquinamento ambientale e salute umana. Rischi sanitari da inquinamento delle matrici ambientali: (aria, acque, suolo, alimenti). Ambiente confinato e salute. Controllo dell’aria indoor. Smaltimento dei rifiuti. Rischio biologico in ambiente di lavoro, infezioni ospedaliere. Valutazione degli standard di qualità per le acque da destinare al consumo umano: determinazione degli indici biologici di rischio infettivo. Legionellosi. Principali normative nazionali e comunitarie di interesse professionale. Valutazione e gestione del rischio microbiologico. Lezione 1: 26/09/ “Biologi per il mondo” Identificare il pericolo (proprietà intrinseca di un materiale/attività/fase che può causare danno al soggetto umano); valutare il rischio (probabilità che avvenga il danno), quando il rischio diventa alto si ha la messa a punto di forme di prevenzione per ridurre il rischio (se non c’è il pericolo, non c’è il rischio); gestione del rischio residuo (risk management). HACCP permette di identificare il pericolo e valutare il rischio. Igiene: buona salute (= tutela della salute). Unica disciplina sanitaria olistica: si occupa dell’uomo a 360°, dei luoghi di vita/lavoro e dell’ambiente che circonda l’uomo. Si propone di promuovere e conservare: nasco sano, promuovere nel soggetto un miglioramento delle condizioni di salute. Il campo di interesse è l’uomo sano, non limitatamente all’individuo ma a tutta la collettività (nella maggior parte dei casi); in questo modo la prevenzione ricade anche sul singolo individuo. Interventi in ambiente fisico, biologico e sociale. L’igiene lavora attraverso la metodologia epidemiologica: ha bisogno di strumenti per identificare i determinanti della salute e della malattia, lavorando con procedure applicate alla prevenzione e alla sanità. nascere sani: storia della madre, gravidanza, interventi che permettono al bambino di nascere. L’ Igiene è una scienza multidisciplinare che ha come obiettivi la promozione e la protezione della salute, utilizzando le metodologie epidemiologiche per identificare i determinanti della salute e delle malattie e operando con procedure applicate alla prevenzione e con interventi di sanità pubblica, a vantaggio delle singole persone e delle comunità Definizione, finalità e contenuti : L'Igiene è "la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva". L'Igiene è una disciplina clinica caratterizzata da tre peculiarità:
Strumenti di indagine : statistici; tecnologici; Criterio culturale : ricomposizione; frammentazione; Stile formativo : multidisciplinarietà; iperspecializzazione; Stile operativo : interdisciplinarietà; settorializzazione; Modello di intervento : sanità pubblica; farmacologia/chirurgia; Finalità di intervento : prevenzione; terapia. Modello operativo: struttura piramidale dal ministero della salute fino alle aziende pubbliche e alle asl. La salute va tutelata e promossa. La Sanità Pubblica dal livello centrale al cui vertice è posto il Ministero della Salute, fino ai livelli regionali, con gli Assessorati alla Sanità, e a livello locale con le Aziende sanitarie territoriali, è l’organizzazione che consente di attuare nella pratica quotidiana la tutela della salute che l’articolo 32 della nostra Costituzione sancisce come «diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività». La sanità pubblica :
la salute (alimentazione e alloggio sono i primi determinanti della salute: importanza di agire a livello dell’ambiente e del reddito). Lezione 3: 3/10/ Interventi utili alla Promozione della Salute:
Nella 51a^ Assemblea Mondiale (1998) ha formulato il nuovo programma di politica sanitaria denominato Health21 : The health for all in the 21st century , il cui obiettivo è il miglioramento della salute e del benessere come obiettivo di sviluppo sociale ed economico. Condizione dinamica: salute fisica (funzioni fisiologiche e parti anatomiche sane), psichica (emotiva, cognitiva, relazionane, spirituale, emozioni, conoscenze, reazioni positive) e sociale (economica, lavorativa, ricreativa, abitativa, dei servizi: reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi efficienti, attività del tempo libero). Quando uno di questi determinanti della salute viene meno scatta la malattia. Per poter lavorare sulla salute è necessario l’aiuto di una disciplina che quantifica e ci consente di inquadrare il determinante di salute che causa una malattia → epidemiologia : la funzione principale di questa disciplina è “ conoscere per agire ”.
Fattori che influenzano la prevalenza:
malattia (si può ottenere con il trattamento farmacologico; saranno tanti i numeri di casi che rimangono nella frazione e quindi aumento della prevalenza) quindi prolungamento della vita di malati senza guarigione; aumento di nuovi casi (incidenza); immigrazione di casi; emigrazione di persone sane; immigrazione di persone suscettibili
delle capacità diagnostiche.
malattia e tasso di letalità molto alto; diminuzione dei nuovi casi (diminuzione incidenza per esempio perché sono state attuate misure di prevenzione); immigrazione di persone sane; emigrazione di casi; miglioramento del tasso di guarigione dei casi. Incidenza : numero di nuovi casi di una determinata malattia che si sviluppano in un dato periodo in una specifica popolazione. (Il freddo è un fattore favorente per certe malattie (influenza): blocca le ciglia vibratili delle vie respiratorio; se vi è un virus questo attecchisce meglio. Fumatore più esposto alle malattie delle vie respiratorie: ciglia vibratili quasi sempre ferme). Incidenza: nuovi casi di malattia in un periodo di tempo/ (nuovi casi + popolazione, inizialmente sana, a rischio nel periodo). INCIDENZA
Importanti misure epidemiologiche: oltre all’incidenza e alla prevalenza delle malattie, altri tassi rivestono grande importanza, soprattutto in funzione del loro ruolo come indici di salute di una popolazione. Nella maggior parte dei casi queste misure epidemiologiche riguardano nazioni o regioni e sono basate sul dato della mortalità. Misurare la mortalità di una popolazione:
Contraccettivi orali e infarto del miocardio: studio caso-controllo → 234 donne con diagnosi di infarto furono intervistate circa l’uso di contraccettivi orali. Per ogni caso furono intervistate più di un controllo. In entrambi i gruppi andiamo ad indagare la probabilità di esposizione. → OR: 1, Pillola: estrogeni e progesterone di sintesi (meccanismo d’azione: blocco delle ovaie attraverso l’ipofisi con il meccanismo di feedback; non c’è produzione di FSH e LH da parte dell’ipofisi). Il RR o l’OR sono due misure che cercano di spiegare lo stesso fenomeno; sebbene il concetto di RR sia più intuitivo, l’OR ha migliori proprietà statistiche. In ogni caso, per patologie rare, l’OR è un’ottima approssimazione del RR. RISCHIO ATTRIBUIBILE (RA) : peso che posso attribuire ad un determinato fattore di rischio riguardo ad un malattia. Differenza del rischio o rischio attribuibile: rappresenta la quantità del rischio supplementare (rispetto all’incidenza dei non esposti) attribuibile al fattore di rischio considerato, ossia la quota di malati che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso il FR. La differenza del rischio, chiamata anche rischio attribuibile (per gli esposti), eccesso di rischio o rischio assoluto, è la differenza nei tassi di frequenza tra i gruppi esposti e quelli non esposti. (incidenza negli esposti – incidenza nei non esposti). Confronto tra RR e RA → il RR costituisce una misura della forza dell’associazione tra FR e malattia ed è quindi una stima di come il fattore aumenta la probabilità di ammalarsi. Pertanto è una misura usata spesso in epidemiologia eziologica. Il RA costituisce invece una misura d’impatto sulla popolazione e risente della frequenza della malattia; il RA è usato spesso nella valutazione dell’impatto sanitario su popolazione. A parità di RR, il RA può essere molto diverso, indicando un ben differente impatto assoluto della presenza del fattore di rischio. A parità di RR, il RA è tanto più alto quanto è più frequente la malattia nella popolazione. Lezione 5: 17/10/ Agente eziologico coinvolto nella malattia infettiva ed è unico, specifico e necessario. Fattori di rischio: non sono unici, non sono specifici e non sono necessari → possiamo calcolare il rischio che abbiamo di contrarre la malattia entrando in contatto con un determinato fattore di rischio: rischio relativo RR e odds. Rischio attribuibile : rappresenta la quantità di rischio supplementare (rispetto all’incidenza dei non esposti) attribuibile al fattore di rischio considerato. Confronto tra RR e RA → il RA misura l’impatto della malattia sulla popolazione e risente della frequenza della malattia.
Studi epidemiologici :
Difterite in Italia dal 1925 al 2000 : intorno agli anni ’60 introduzione del vaccino → se non avessi fatto questo studio non avrei potuto sapere se effettivamente il vaccino antidifterico aveva avuto successo. Bias : fattori di disturbo nello studio, potrebbero alterare la validità nello studio → perdita al follow-up e cambiamenti nelle metodiche di rilevazione. Es. Francia il valore di colesterolo accettabile è 300: studio fatto in Italia e in Francia è diverso → si tratta di una Bias! 110 è il limite di glicemia: cambia la metodica e mi sposta il cut off a 90 → quelli che prima avevano 95 e che quindi non avevano il diabete, adesso risultano malati. Bias del ricordo (un soggetto può non ricordarsi di aver avuto una malattia). Studi sperimentali o di intervento: clinici (clinical trial) e preventivi (sul campo o comunitari). Es. intervento preventivo sul campo (field trial): casco integrale e padella: due interventi preventivi → osservo in un anno che l’incidenza di traumi cranici nei soggetti che hanno usato il casco integrale è minore rispetto all’incidenza di quelli che usavano la padella. Il casco integrale ha un’azione preventiva maggiore. Es. interventi preventivi comunitari (community trial) : popolazione di giovani maschi alla guida di una moto con casco integrale o con padella → studio la comunità (ristringo la popolazione, in questo caso per sesso e per età). Es. comunità montana del Mugello e comunità montana dell’Amiata: il cancro allo stomaco è associato al consumo di carne alla brace → nel Mugello è molto alta l’incidenza del cancro allo stomaco; facendo una descrizione della popolazione vediamo cosa mangiavano all’inizio del 900: castagne secche (essiccate esposte al fumo del fuoco) → in realtà il cancro allo stomaco era causato sempre dal benzopirene, ma non dalla carne al barbecue ma dalle castagne essiccate. STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI Studio di coorte Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale tra un fattore eziologico o di un rischio e una malattia. ▪ I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o della assenza del supposto fattore eziologico o di un rischio (coorti) ▪ Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti ▪ È possibile valutare l’effetto di numerosi fattori di rischio contemporaneamente ▪ Poiché richiede follow up lunghi, i perso al follow up possono essere numerosi
Studio caso controllo Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia
Sanitari : mortalità, morbosità, anni perduti di vita potenziale, limitazioni funzionali e/o organiche, invalidità permanente, morbilità Socio-sanitari : Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: abitudini alimentari inadeguate, uso di sostanze voluttuarie (alcol, tabacco, droghe), carenza di attività fisica Alterazioni genetiche Degrado e/o contaminazione ambientale Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie Accesso massimo agli screening lo abbiamo laddove è maggiore il tasso di scolarizzazione: maggiore consapevolezza dell’individuo, ciò permette anche il superamento di condizionamenti come il pudore (donne che non vanno dal ginecologo per vergogna!). Tutte le variabili che intervengono in questa valutazione possono essere ricondotte a 4 gruppi di indicatori:
Dati del 2006* e del 2004** dell’ISTAT : principali indicatori di salute in Italia (indicatori indiretti)