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Igiene generale e applicata prof.ssa Ilaria Tocco Tussardi Igiene: Disciplina appartenente alle scienze bio-mediche che, attraverso il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento/correzione dei fattori responsabili delle malattie, tende a conseguire il miglior stato di benessere possibile dei singoli e della collettività. Agisce in due modi: ● promuovendo la salute con l’introduzione di fattori protettivi e il potenziamento di sistemi di difesa ● evitando o correggendo i fattori nocivi e di rischio Poggia su tre principali pilastri disciplinari: ● epidemiologia ● prevenzione delle malattie ● programmazione, organizzazione e management sanitari
L’Igiene e la Sanità Pubblica hanno come scopo il mantenimento della salute sia individuale che collettiva. La salute nella Costituzione – Art. 32, 22 dicembre 1947 «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno puo’ essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non puo’ in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.» Secondo la Carta di Costituzione dell’OMS (1948), l’obiettivo è «il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute», definita come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità”.
La salute non ha più una valenza unicamente biologica e sanitaria, ma possiede caratteristiche politico-sociali influenzate da fattori economici, sociali e culturali. Successiva evoluzione: concetto «dinamico» di salute: «Una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale. Non è una condizione statica di equilibrio perfetto, ma consiste in uno sforzo continuo di adattamento alle mutevoli condizioni ambientali.» (Alessandro Seppilli, 1966.
Determinanti di salute
Si definiscono determinanti di salute i fattori che influenzano la condizione di salute e il benessere un individuo, di una comunità o di una popolazione.
Tra questi fattori sono inclusi i comportamenti individuali, il contesto politico, sociale, economico e culturale e l'ambiente di vita.
Il peso relativo di ogni fattore è al centro di discussioni che hanno alla base strategie di prevenzione e politiche sanitarie che caratterizzano ogni nazione. La Commissione sui determinanti sociali della salute, istituita dall'OMS, ha prodotto su questo tema uno specifico rapporto e proposto una cornice concettuale.
I determinanti della salute possono essere raggruppati in varie categorie:
1.fattori genetici 2.fattori sociali e culturali 3.fattori ambientali 4.comportamenti individuali e stili di vita 5.condizioni di vita e di lavoro 6.condizioni generali socio-economiche
7.accesso ai servizi sanitari
Secondo un primo modello (fonte: Centers for Disease Control and Prevention) la salute sarebbe condizionata per il 50% dallo stile di vita, poi dai fattori ambientali (20%), genetici (20%) e dall'accesso all'assistenza sanitaria (10%).
Il modello di Dahlgren e Whitehead, invece, organizza i determinanti di salute in una serie di strati concentrici, corrispondenti ciascuno a differenti livelli di influenza.
Al centro c'è l'individuo, con le sue caratteristiche biologiche (il sesso, l'età, il patrimonio genetico), ovvero i determinanti non modificabili della salute, mentre i determinanti modificabili procedono dagli strati interni verso quelli più esterni.
È un modello che da una parte riflette la cultura europea di welfare state, fondata sul "diritto alla salute", e dall'altra fa propria la visione "multisettoriale" della tutela della salute contenuta nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978.
Determinanti di salute: I livelli di influenza dei determinanti di salute del modello di Dahlgren e Whitehead sono:
1.primo livello: fattori individuali non modificabili (ad esempio età, sesso, etnia, caratteristiche genetiche) 2.secondo livello: stili di vita individuali (ad esempio dieta scorretta, sedentarietà, fumo, abuso di alcol e droghe), che sono fattori modificabili con specifici interventi di prevenzione e promozione 3.terzo livello: reti sociali in cui l'individuo è inserito all'interno della comunità che, se deboli, possono rappresentare un fattore di rischio per la condizione di salute e benessere psico-sociale dell'individuo 4.livello esterno: fattori strutturali propri del contesto (ad esempio, ambiente socio-economico e socio-culturale) o individuali (ad esempio, livello di istruzione, condizione professionale), il cui effetto sulla salute non è diretto, ma è mediato dai fattori contenuti nei livelli inferiori. Di questa serie di determinanti, alcuni sono immodificabili, mentre tutti gli altri sono suscettibili di essere trasformati o corretti. Il destino di salute di una persona, di una comunità o di una popolazione dipende quindi da una molteplicità di situazioni e di livelli di responsabilità:
- la responsabilità individuale circa i comportamenti e gli stili di vita
- la responsabilità familiare o di gruppo circa le relazioni affettive e sociali
- la responsabilità di una comunità o di un governo locale o nazionale circa le politiche sociali, del lavoro e dell’assetto del territorio (es. disponibilità e accessibilità dei servizi sanitari, sociali ed educativi, l’occupazione, la fruibilità delle infrastrutture)
- la responsabilità dei soggetti sovranazionali – come ad esempio Nazioni Unite, Banca Mondiale, Fondo Monetario Internazionale, Organizzazione Mondiale del Commercio – che hanno il potere di regolare i rapporti tra gli Stati, tra gli Stati e le imprese economiche e finanziarie multinazionali, e di influenzare i meccanismi macroeconomici
Nella realtà, i vari livelli di influenza sullo stato di salute sono strettamente correlati e interagiscono tra loro: ad esempio, gli stili di vita sono fortemente legati al contesto familiare e sociale, che è condizionato dalle condizioni di vita e di lavoro, che sono a loro volta influenzate dal contesto socioeconomico, culturale e ambientale.
● Le malattie croniche hanno origine generalmente in età giovanile, ma richiedono anche decenni prima di manifestarsi clinicamente. Dato il lungo decorso, richiedono un’assistenza a lungo termine, ma al contempo presentano diverse opportunità di prevenzione.
● Alla base delle principali malattie croniche ci sono fattori di rischio comuni e modificabili, come alimentazione poco sana, consumo di tabacco, abuso di alcol, mancanza di attività fisica. Queste cause possono generare quelli che vengono definiti fattori di rischio intermedi, ovvero l’ipertensione, la glicemia elevata, l’eccesso di colesterolo e l’obesità. Ci sono poi fattori di rischio che non si possono modificare, come l’età o la predisposizione genetica. Nel loro insieme questi fattori di rischio sono responsabili della maggior parte dei decessi per malattie croniche in tutto il mondo e in entrambi i sessi. ● Le malattie croniche, però, sono legate anche a determinanti impliciti, spesso definiti come “cause delle cause”, un riflesso delle principali forze che trainano le modifiche sociali, economiche e culturali: la globalizzazione, l’urbanizzazione, l’invecchiamento progressivo della popolazione, le politiche ambientali, la povertà.
Epidemiologia Disciplina che studia la distribuzione delle malattie (o di eventi o stati di rilevante interesse sanitario) nella popolazione umana e dei fattori che la influenzano (determinanti)
Finalità
➢ studiare fenomeni epidemici ➢ ricostruire la storia naturale delle malattie ➢ identificare i fattori di rischio e protettivi per una determinata patologia ➢ valutare gli interventi sanitari protettivi, diagnostici e terapeutici ➢ identificare le priorità in sanità pubblica ➢ valutare efficacia, efficienza e qualità dei sistemi sanitari
John Snow, il colera e la nascita dell’epidemiologia, Il colera è causato dal batterio Vibrio cholerae che provoca:
- severa diarrea con massiva perdita di liquidi, fino a 20 Lt al giorno
- ipotermia
- mortalità sino al 30% in assenza di trattamento per la rapida disidratazione, che provoca shock ipovolemico
Il colera ha un andamento epidemico (es. India 1817, Napoli 1973) o endemico nelle aree con bassi livelli igienici. Nei primi decenni dell’ ‘800, Londra viene colpita da violente epidemie di colera: 1831-32, 1848-49, 1853-5. Le epidemie di colera erano responsabili di migliaia di vittime.
Teoria dominante sulla trasmissione della malattie era quella miasmatica (aria cattiva) – forze sovrannaturali o fermentazione spontanea. Venivano messi in atto interventi di sanità pubblica mirati a individuare le fonti di aria cattiva, a isolare i casi e i loro familiari e ad attuare interventi per migliorare l’aria (erbe, alcol, fumo).
John Snow, Medico anestesista (1813-58), Ipotizza che il colera sia trasmesso da cibo o acqua contaminata (contro la teoria del miasma) poiché nota che:
- l’apparato respiratorio non è colpito
- la vicinanza non è sufficiente per comunicare l’infezione
- la mortalità (da statistiche di mortalità sulle epidemie antecedenti al 1850) è più elevata nei quartieri che utilizzano acqua prelevata dal Tamigi nel centro di Londra
La sua teoria viene ignorata (non si vede alcun agente velenoso nell’acqua o nel cibo).
Nel 1853 si verifica una violenta epidemia in un popoloso quartiere di Londra (Soho).
John Snow:
➢ registra tutti i decessi di colera ➢ intervista le famiglie dei «casi» sul tipo di esposizione (acqua potabile) ➢ analizza la loro distribuzione spaziale ➢ formula un’ipotesi sulle cause dell’epidemia ➢ discute le incosistenze ➢ ne deduce azioni di sanità pubblica
Snow concluse che la pompa di BROAD STREET era responsabile dell’epidemia: ● “cluster di casi (decessi) spaziale attorno alla pompa” ● i casi avevano bevuto l’acqua della pompa ● chi non usava l’acqua della pompa (birreria, ospizio) era a basso rischio, pur vivendo nel’area epidemica ● casi verificatisi lontano avevano comunque consumato acqua della pompa di Broad Street
Snow convinse le autorità a rimuovere quella pompa, ma la comunità medica non si accolse la teoria che il colera fosse trasmesso dall’acqua inquinata.
Filippo Pacini e Robert Koch, Snow morì nel
Nel 1854, il medico italiano Filippo Pacini scoprì il Vibrio cholerae. I lavori di Pacini e di Snow furono ignorati dalla comunità scientifica. Solo 30 anni più tardi verrà riconosciuto l’agente patogeno del colera e la scoperta verrà attribuita a Robert Koch (1884).
Transizione epidemiologica: Malattie infettive: All’inizio del ‘900 morivano più di un milione di persone a causa del vaiolo (mortalità maggiore del 30%)
Ottobre 1977: ultimo caso di vaiolo diagnosticato al mondo La scomparsa del vaiolo venne ottenuta tramite la prevenzione (vaccino) piuttosto che la cura
Malattie cronico-degenerative: Responsabili oggi della maggior quota di decessi a livello globale.
Se la maggior parte delle malattie cronico-degenerative non possono essere guarite, bisogna porre l’enfasi sulla prevenzione della loro insorgenza precoce (WHO world health report – 1997)
Prevalenza Proporzione di persone in una popolazione che hanno una certa malattia o una certa caratteristica in un dato istante, o durante un dato periodo di tempo. Esempio: nel 1986 a Verona c’erano 7.488 diabetici su una popolazione complessiva di 301.519 abitanti. Qual è la prevalenza di diabete in questa popolazione?
Incidenza: L’incidenza, o incidenza cumulativa, è la
● chemioprofilassi (es. nei focolai di meningiti
Prevenzione di patologie non infettive La prevenzione primaria delle malattie non infettive deve intervenire su diversi fattori di rischio e condizioni che determinano la probabilità che si instauri un determinato quadro patologico. I fattori di rischio possono essere suddivisi in modificabili (es. sovrappeso/obesità, fumo di sigaretta, sedentarietà, ecc.) e non modificabili (età, sesso, condizioni genetiche). Gli interlocutori sono: la scuola, il mondo della produzione (in particolare, quello degli alimenti), i trasporti, l'urbanistica, il lavoro. Gli obiettivi di salute supportati da evidenze di efficacia e/o sui quali siano state definite a livello internazionale delle politiche a cui l'Italia ha aderito riguardano: fumo di tabacco, alimentazione, alcol, qualità dell’ambiente di vita e di lavoro.
Approcci alla prevenzione primaria, strategia di massa, vengono indirizzate a tutta la popolazione, indipendentemente dal rischio individuale.
La prevenzione secondaria
Obiettivo della prevenzione secondaria: impedire la progressione verso la malattia conclamata mediante l’identificazione precoce del malato. Non ha alcun effetto sulla riduzione dell’incidenza della malattia. Utilizza interventi rivolti a soggetti apparentemente sani, che si trovano in una fase clinicamente silente.
Un buon intervento di prevenzione secondaria determina una riduzione della mortalità (malattia diagnosticata e curata prima). Questo può produrre:
➢ riduzione della prevalenza: per malattie a rapida guarigione trattate precocemente
➢ aumento della prevalenza: se l’intervento non comporta una completa guarigione ma «solo» un allungamento della vita
Lo screening «To screen» significa "setacciare, vagliare, selezionare": in ambito medico, vuol dire andare a cercare, tra le persone che non hanno disturbi o sintomi, quelle che potrebbero avere una malattia in fase iniziale o un precursore della malattia. Molti tumori impiegano parecchio tempo, anche anni, prima di provocare disturbi evidenti: i test di screening sono esami semplici e di rapida esecuzione che permettono di intercettarli nelle fasi iniziali, in cui ancora non danno sintomi. Anticipare la diagnosi consente di offrire un trattamento tempestivo, che in molti casi è meno traumatico e dà maggiori probabilità di guarigione.
Un esame di screening deve avere specifiche caratteristiche:
- Deve essere sicuro: il fatto che lo screening si rivolga a persone che hanno un'elevatissima probabilità di essere sane impone la scelta di test che comportino il più basso livello di effetti collaterali e rischi. Occorre tenere conto di questo, in rapporto con i benefici attesi, per esempio nel caso di esami che impieghino radiazioni, come la mammografia.
- Deve essere accettabile: l'indagine deve essere accettabile per le persone che saranno coinvolte. Un test molto efficace ma che per le sue caratteristiche risulti poco gradito alla popolazione di riferimento è poco adatto a essere impiegato in uno screening, perché la percentuale di soggetti che aderiranno al programma sarà inevitabilmente inferiore all'atteso (es. colonscopia non adatta come esame di screening per il tumore del colon-retto).
- Deve poter cambiare il decorso della malattia: non si ricorre allo screening se fare diagnosi precoce non può comunque cambiare il decorso della malattia. In altre parole, non ha senso anticipare la diagnosi - e quindi fornire alla persona la consapevolezza di essere affetta da una patologia - se non sono disponibili trattamenti in grado di curarla o rallentarne il decorso in maniera significativa.
- Deve avere un costo sostenibile per la collettività: dal momento che lo screening si rivolge a popolazioni che possono essere anche molto ampie, ed è in genere pagato dal sistema sanitario, occorre coniugare l'efficacia diagnostica del test alla sostenibilità economica del programma.
- Deve essere il più possibile attendibile: non esistono test diagnostici perfetti, ma un test di screening deve saper coniugare sensibilità e specificità.
In Italia lo screening neonatale è obbligatorio e offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati: Diagnosi precoce delle malattie congenite, nelle quali sono incluse la diagnosi precoce della sordità congenita e della cataratta congenita, nonché quelle per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie individuate con decreto del ministro della Salute. Il test viene eseguito prima di lasciare il Centro di nascita, generalmente fra le 48 e le 72 ore di vita. 49 patologie screenate (tra cui ipotirodismo congenito, fibrosi cistica, malattie metaboliche). A livello nazionale, per la popolazione adulta, esistono e sono offerti attivamente tre programmi di screening per malattie neoplastiche: Mammella, Colon-retto, Cervice uterina.
La prevenzione terziaria
Obiettivo della prevenzione terziaria: ridurre, in soggetti già malati, il rischio di complicanze e/o migliorarne la qualità della vita.
Gli interventi di prevenzione terziaria mirano a ridurre l’impatto negativo di una patologia avviata e sono rivolti a soggetti già malati e quindi sconfina spesso nella terapia e nella riabilitazione. Esempi:o la riabilitazione per gli infartuati o l’assistenza a pazienti affetti da neoplasie attraverso interventi mirati ad aumentare la sopravvivenza
o gli intervenenti per il controllo del dolore percepito dal paziente o gli interventi di alimentazione e idratazione artificiale
Malattie infettive
Affezioni causate da microrganismi patogeni capaci di trasmettersi con modalità diverse. Compito dell’Igiene è: ➢studiare con quali modalità le malattie infettive insorgono e si diffondono nella collettività ➢analizzare le condizioni che ne favoriscono l’insorgenza e la propagazione ➢in ultima analisi, prevenirle
Le malattie infettive costituiscono da sempre uno dei principali problemi di Sanità Pubblica.
I più colpiti sono i bambini, sia perché il loro sistema immunitario è immaturo, sia perché la
socializzazione con altri bambini favorisce la diffusione di agenti patogeni.
Al Servizio Igiene e Sanità Pubblica delle Aziende Ulss compete la tutela della salute collettiva e in
particolare la sorveglianza sanitaria e la prevenzione delle malattie infettive nelle comunità.
Per un efficace controllo delle malattie infettive nelle comunità è necessaria una corretta
comunicazione e la collaborazione tra tutti gli attori: operatori sanitari, genitori, insegnanti,
responsabili della collettività.
Le malattie infettive costituiscono da sempre uno dei principali problemi di Sanità Pubblica.
I più colpiti sono i bambini, sia perché il loro sistema immunitario è immaturo, sia perché la
socializzazione con altri bambini favorisce la diffusione di agenti patogeni.
Al Servizio Igiene e Sanità Pubblica delle Aziende Ulss compete la tutela della salute collettiva e in
particolare la sorveglianza sanitaria e la prevenzione delle malattie infettive nelle comunità.
Per un efficace controllo delle malattie infettive nelle comunità è necessaria una corretta
comunicazione e la collaborazione tra tutti gli attori: operatori sanitari, genitori, insegnanti,
responsabili della collettività.
I microrganismi, per permanere e
perpetuarsi in una popolazione,
devono avere un habitat naturale in
cui riprodursi e l’opportunità di
diffondere ad altri ospiti suscettibili.
Vi sono una serie di eventi
concatenati tra loro che, seguendo
una sequenza ben precisa, portano
all'infezione.
Questa serie di eventi prende il nome di catena epidemiologica.
Perché conoscere la catena epidemiologica?
Conoscere la catena epidemiologica delle infezioni significa
poter intervenire su di essa prevenendo un'infezione oppure
bloccandola se è già in atto.
Gli anelli che compongono una catena epidemiologica sono:
- la sorgente di infezione
- le vie di eliminazione
- la trasmissione
- le vie di penetrazione
- gli ospiti potenziali
La trasmissione delle malattie infettive avviene quando l’agente responsabile (causa necessaria):
➢dal luogo dove normalmente vive e si moltiplica (serbatoio) ➢«esce» (fonte/sorgente) attraverso una «porta di uscita» e ➢tramite una determinata via di trasmissione e una “porta di entrata” ➢raggiunge un soggetto recettivo, il quale, dopo un periodo di tempo più o meno lungo (periodo d’incubazione) ➢potrà a sua volta essere sede della moltiplicazione del microrganismo
Il soggetto recettivo che si è così infettato, indipendentemente dallo sviluppo di malattia:
➢può diventare una nuova sorgente di infezione ➢può disseminare i microrganismi nell’ambiente (contagio indiretto) ➢può anche infettare direttamente un nuovo soggetto ricettivo
È quella che viene chiamata la catena di trasmissione delle malattie infettive
Fonte o sorgente di infezione la persona, l’animale, l’oggetto o la sostanza da cui l’agente infettivo passa ad un ospite L’ambiente ideale per la riproduzione di microrganismi patogeni per l’uomo è, essenzialmente, l’uomo stesso (uomo infetto) ➢ Portatore: non manifesta la malattia ➢ Malato: sviluppa e manifesta la malattia ● Portatore precoce: è il soggetto nel periodo che va dal momento in cui è venuto in contatto con il microrganismo fino al momento del manifestarsi della patologia ● Portatore convalescente: è il soggetto che non è più malato ma che continua ad eliminare microorganismi anche dopo la guarigione clinica ● Portatore cronico: è il soggetto che si è ristabilito dalla malattia ma che continua ad espellere i microrganismi ● Portatore sano: è il soggetto che ospita stabilmente o temporaneamente il microrganismo pur non sviluppando la malattia
Vie di eliminazione I microrganismi patogeni devono liberarsi nell’ambiente esterno, partendo dalla fonte di infezione, attraverso particolari “uscite” dette vie di eliminazione Esempi:
● Via aerea: espulsione dei germi con le secrezioni dell’apparato respiratorio a seguito di starnuti o colpi di tosse, nel quale vengono emesse goccioline di saliva e muco contenenti il patogeno (COVID, TBC, meningite) ● Via oro-fecale: espulsione di germi attraverso le feci, invadono l’ospite attraverso la contaminazione di cibi o bevande (salmonellosi, colera) ● Via sessuale: trasmissione tramite secrezioni sessuali (AIDS)
Trasmissione, Modalità:
➢ Diretta: quando il contatto si verifica tra la fonte e l’oggetto ➢ Indiretta: quando necessita dei veicoli o vettori (malaria- arbovirosi)
Il microrganismo soggiorna nell’ambiente esterno
➢ Semi-diretta
●Contagiose: l’ospite elimina il microorganismo tramite diverse vie, in modo diretto (es. contatto) o indiretto (es. tramite acqua o alimenti contaminati), e così il microrganismo giunge ad altri soggetti recettivi (es. influenza, morbillo, rosolia…)
●Non contagiose: il microrganismo non viene rilasciato dall’ospite (uomo) nell’ambiente e la trasmissione ad un altro uomo richiede appositi vettori (es. malaria, trasmessa dalla puntura di zanzare) o particolari evenienze (es. tetano, contatto con terreno contaminato)
Andamento temporale
- Epidemia : è definita da più casi di malattia che si presentano nella stessa popolazione o nello stesso gruppo di individui nello stesso breve periodo di tempo, a condizione che i casi abbiano la stessa origine. Il numero di casi che indica la presenza di un’epidemia varierà a seconda dell’agente infettivo, del tempo e luogo in cui si manifesta, e della popolazione esposta
- Sporadicità : la malattia si presenta raramente ed i casi accertati sono indipendenti gli uni dagli altri
- Endemia : costante presenza di una malattia in un determinato territorio. La malattia, sotto l’azione di condizioni favorevoli, può passare allo stato epidemico
- Pandemia : è un’epidemia che si estende a più nazioni e spesso a interi continenti
Quattro classi principali di patogeni: Batteri, Virus, Funghi,Protozoi.
Quattro classi principali di patogeni:
● Batteri : microrganismi unicellulari, la maggior parte innocui o parte della normale flora intestinale, la parte minore è patogena per l’uomo
La parete batterica (o cellulare): la sua diversa composizione chimica divide i batteri in Gram-positivi e Gram-negativi. Nucleoide: il materiale nucleare. Possibili ulteriori strutture sono: flagelli, pili, capsula. La maggior parte dei batteri attua una riproduzione asessuata per scissione semplice. Alcune specie batteriche si riproducono invece per gemmazione o per produzione di spore.
● Virus: I virus sono un gruppo eterogeneo di agenti infettivi, formati dal solo materiale genetico (DNA o RNA) avvolto da membrane protettive. Sono incapaci di metabolismo e di replicazione autonomi e devono forzatamente attuare un parassitismo obbligato in un organismo ospite. La classificazione dei virus tiene conto di alcuni criteri di varia natura:
➢ la cellula bersaglio del virus (cellula animale, vegetale, un fungo o un batterio) ➢ la grandezza del virus ➢ il tipo di genoma virale (DNA o RNA)
● Miceti: I miceti comprendono i funghi, le muffe e i lieviti.
Sono eucarioti ed eterotrofi. Molti soggiornano in modo innocuo sulla superficie cutanea, alcuni sono commensali sulle superfici mucose, solo un centinaio sono patogeni e causano malattie infettive nell’uomo, le micosi.
● Protozoi: Sono organismi unicellulari, eucarioti ed eterotrofi. Colonizzano habitat legati all’umidità (acque, terreni umidi) oppure vivono all’interno di altri organismi. Tra le malattie di maggiore rilevanza sanitaria provocate da protozoi: toxoplasmosi, malaria.
Epatite A e B
