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INFERMIERISTICA PSICHIATRICA
APPROCCIO AL DISTURBO PSICHICO
Il disturbo psichico viene definito come un panorama di origine sconosciuta, per questo motivo può creare paura a chi si approccia ad esso, perché ciò che non si conosce spaventa, sia il diretto interessato sia l’indiretto. In psichiatria la prevenzione secondaria si basa su prevenire le ricadute. Il disturbo psichico nasco dalle alterazioni biologiche, psicologiche e sociali. Pertanto, le alterazioni mentali portano all’insorgenza di disturbi psichici. Tutto ciò va ad alterare le connessioni neuronali. Il disagio psichico colpisce le funzioni:
- Cognitive
- Volitive
- Emozionali
- Relazionali Più frequentemente, si vedono disturbi del tipo:
- Disturbi d’ansia - Disturbi psichici/psicotici - Disturbi di personalità - Disturbo depressivo ANSIA L’ansia non è una patologia, l’ansia è un’emozione che fa parte della natura umana in quanto è un meccanismo d’allarme e di difesa nei confronti degli stimoli esterni. Rappresenta una risposta funzionale e normale finalizzata ad una migliore prestazione in risposta allo stimolo scatenante. L’ansia può diventare patologica, presentando sintomi comportamentali, fisici e psichici. Uno stato di ansia patologica comporta la nascita di disturbi d’ansia, fra cui rientrano:
- Disturbi di attacco di panico, che si presenta con la comparsa improvvisa di terrore, di paura di morire. Si presenta con sintomi fisici quali l’aumento della FC, rigidità muscolare, aumento della FR e respiro superficiale. Il primo approccio è di cercare di tranquillizzare la persona. Il soggetto con attacco di panico cerca la visione oculare, per trovare certezze.
- Disturbo di ansia generalizzata (o di impatto), questo tipo di ansia è un’ansia di tratto, tipica dei genitori quando fanno raccomandazioni. Quando non si riesce più a controllare questo tipo di ansia, allora si parla di disturbo.
- Disturbo ossessivo compulsivo, definito come l’iterazione del pensiero, ovvero che si pensa sempre allo stesso pensiero e non si riesce a togliere. Queste situazioni sono a ischio di suicidio. La persona è consapevole del comportamento ossessivo compulsivo, ma non riesce a toglierlo. È bene non interrompere mai una persona durante il suo rituale, perché ci si imbatte in una crisi isterica.
- Fobie, che sono una paura irrazionale/incondizionata. Possono essere curate in base se vanno a precludere la vita sociale e meno. Le fobie che bisogna curare sono quelle che riguardano l’ospedalizzazione ( paura degli aghi e/o del sangue ) DEPRESSIONE La depressione è la diminuzione del tono dell’umore. Si caratterizza con sensi di colpa, isolamento sociale etc… Quando si innescano quei meccanismi in cui una persona si chiede a cosa serve, perché è ancora viva etc… quella persona è a rischio di sviluppare la depressione. Le persone depresse manifestano un rallentamento psicomotorio e dal punto di vista esistenziale vi è l’incapacità di proiettarsi nel futuro, causando un forte sentimento di disperazione. Un esempio di stato depressivo è quello che si verifica post-parto: la depressione post-parto è un tipo di depressione transitoria che dura 3/4 giorno. Nell’uomo la depressione si manifesta in seguito alla nascita del primo figlio maschio, perché muove un sentimento di gelosia e spacca coppia. Ci sono due tipi di depressione:
- La depressione che comporta un rallentamento psicomotorio, alterato modello del sonno, per evitare di affrontare i problemi e scarsa voglia di attività fisica e sociale; - La depressione caratterizzata da un livello molto alterato dello stato di ansia, iperattività, poche pre di sonno. Entrambe le forme depressive sono caratterizzate dalla presenza della tristezza e dal pianto. Nella fase acuta della forma depressiva bisogna imporre le cose al paziente, non far scegliere al paziente. Non è una questione che dipende dalla volontà, pertanto non bisogna mai dire ad un paziente depresso “ Mettici un po’ di volontà ”, “ Mettici un po’ di impegno ”, perché dire queste frasi fa aumentare il senso di colpa, pertanto si ottiene il risultato opposto a quello desiderato. PSICOSI La psicosi è un disturbo che altera i processi del pensiero con conseguente modifiche del comportamento. La capacità mentale è distorta ed il pensiero p disorganizzato. Dal punto di visto biologico, vi è un0alterazione, un’anomalia nello sviluppo della corteccia cerebrale e delle connessioni neuronali con l’amigdala ( sede delle emozioni ). Dal punto di vista psicologico vi è un conflitto interno fra le 3 aree psichiche ( Io, Super-Io, Es ).
ORIENTAMENTO INFERMIERISTICO
L’orientamento infermieristico è finalizzato nel recupero delle capacità di autocura della persona sofferente sostenendo prioritariamente le dimensioni compromesse. L’obiettivo è quello dello sviluppo di modelli comportamentali e relazionali coerenti e funzionali nel contesto sociale. Per relazionarsi con la malattia psichiatrica bisogna:
- Avere buon senso - Riconoscere la diversità La relazione tra paziente ed operatore è un rapporto umano (bidirezionale) che non si sceglie caratterizzato da emozioni e sentimenti. Il paziente mette a continua prova l’operatore sulla sua attendibilità, stabilità e credibilità; si evince che le caratteristiche di base per instaurare un rapporto di fiducia sono la coerenza e la sincerità. Permane il fatto che lo strumento della relazione è l’operatore stesso con i suoi vissuti emozionali per cui deve conoscere sé stesso ed i propri limiti per supportare con efficacia il paziente. Ci sono diversi rischio relazionali: - Troppo coinvolti - Fuga= difesa - Punitivo/vendicativo Sono pertanto due gli obiettivi dell’assistenza:
- Individuazione del bisogno con supporto o sostituzione in base alla fase di sviluppo del disturbo,
- Sostegno e rinforzo delle competenze attraverso la relazione che lo aiuta ad affrontare l’adattamento alla realtà che lo circonda. Diventa quindi necessario salvaguardare la sicurezza della persona identificano precocemente le idee di suicidio, garantire l’assistenza ai bisogni di base attuando la deresponsabilizzazione in fase acuta ed aumentando gradualmente l’autonomia della persona, attuare modalità di relazione che stimolino i processi di pensiero e la relazione con gli altri, far vivere alla persona esperienza di svago, sviluppare l’interazione sociale e l’autostima. Dati Oggettivi dell’Osservazione: Quello che si va a vedere nelle persone è: - Aspetto generale del paziente: cura di sé, igiene, postura, mimica facciale e gestualità - Comportamento - Attività psicomotoria: inibita/eccitata, tono di voce - Tono affettivo - Dimensione cognitiva: attenzione, concentrazione - Dimensione sociale
Dati Soggettivi dell’Osservazione: Riguardano la sfera emotiva-cognitiva, dimensione sociale, i sintomi e le idee che il paziente ha della malattia, rapporti e relazioni con l’ambiente che lo circonda. È fondamentale considerare durante la raccolta dei dati l’ambivalenza e la sfiducia che il paziente mostra nell’esporre le proprie emozioni e sentimenti nei confronti di un interlocutore nuovo. PROBLEMI PRIORITARI NEL DISAGIO PSICHICO
- Rischio di violenza verso sé stessi
- Deficit nella cura di sé
- Nutrizione insufficiente e perdita di peso
- Isolamento e difficoltà nelle interazioni sociali
- Modalità di riposo e sonno inadeguate
- Modalità di Coping inefficace RICOVERO L’evenienza di una crisi acuta non è di per sé motivo sufficiente per il ricovero, mentre è opportuno cercare di comprendere l’origini della crisi e rivalutare lo stato di malattia del paziente. Ci sono due tipi di ricovero per un paziente psichiatrico:
- RICOVERO VOLONTARIO , spesso in presenza di autoaggresività, rischio di suicidio e di effetti concomitanti e collaterali. Il ricovero avviene nella fase iniziale della malattia, per escludere la presenza di una patologia organica e per impostare una corretta terapia farmacologica o adeguarla. - TSO , viene effettuato in presenza di alterazioni psichiche che richiedono un intervento terapeutico urgente in ambiente ospedaliero ed in assenza di collaborazione da parte del paziente. La persona a cui è previsto un TSO deve essere portata in ospedali esclusivamente in ambulanza, per mantenere monitorato lo stato di aggressività. COLLOQUIO Il colloquio è suddiviso in 3 fasi:
- Accoglienza ed orientamento
- Valenza d’aiuto terapeutico ( ascoltare quello che dice il paziente è già terapeutico per lui )
- Sostegno psicologico I parametri del colloquio sono: - Disponibilità - Luogo del colloquio - Richiesta
L’amigdala svolge una funzione importante nel mettere in atto una serie di reazioni volte alla difesa rispetto ad uno stimolo di pericolo; di fronte ad una reazione di pulsione aggressiva viene attivata anche la parte più evoluta del nostro cervello, che è la corteccia, la quale agisce come regolazione delle nostre emozioni e quindi può mettere in atto dei meccanismi inibitori razionalizzando l’evento stimolante; va da sé che tutte le patologie che colpiscono il sistema limbico e la corteccia danneggiano le nostre risposte emozionali. Che cosa scatena l’aggressività? Gli eventi possono essere diversi e li possiamo identificare in un unico termine biopsicosociale, che evidenzia quanto le nostre emozioni dipendono dai nostri vissuti esperienziali, il contesto sociale e la presenza o meno di patologie che alterano la funzionalità del sistema limbico; ci sono variabili quali l’abuso di sostanze stupefacenti e di alcool che rappresentano incognite in grado di obnubilare la nostra coscienza, alterando lo stato di realtà e portando a vedere aspetti minacciosi in ciò che ci circonda, scatenando in tal modo degli agiti aggressivi. Sono state fatte diverse ipotesi sul perché un individuo si mostri aggressivo:
- una è l’ipotesi neurobiologica dove attraverso gli studi svolti si evidenzia una minor concentrazione della serotonina comportando in questo modo una compromissione del controllo degli impulsi, ossia viene a mancare la capacità di razionalizzare e quindi mettere in atto degli agiti;
- l’altra è l’apprendimento famigliare ossia se all’interno della famiglia le modalità relazionali per fare capire i propri bisogni è l’utilizzo di comportamenti aggressivi, il figlio farà altrettanto compromettendo così la sua vita sociale e relazionale. È possibile prevenire un evento aggressivo? Per rispondere a questa domanda è importante conoscere il ciclo dell’aggressività. Il ciclo dell’aggressività è basato su due concetti fondamentali che vengono presi come modello in psichiatria ma che è possibile applicare in qualsiasi contesto. Il primo concetto denominato AROUSAL si basa sul riconoscimento dei cambiamenti fisici, emotivi, psicologici che ogni atto aggressivo comporta; ciò significa che un individuo di fronte ad una minaccia reale o percepita, attiva una reazione psicofisica che coinvolge l’apparato cardiocircolatorio, respiratorio, sistema limbico e muscolatura scheletrica che confluisce come risposta “ combatti o fuggi”. In questa fase le capacità di risoluzione del problema sono inibite, viene a mancare quella che è la capacità di identificare gli stimoli fini e quindi analizzare il problema. Il secondo concetto è costituito dalla DESCALATION che consiste in una serie di interventi volti a diminuire e contenere il comportamento naturale del ciclo aggressivo, attraverso le tecniche della comunicazione ove il contesto e l’individuazione precoce dell’atto lo permetta.
Secondo gli studi di Sanza il ciclo dell’aggressività si sviluppa in 5 fasi:
- FASE DEL TRIGGER ossia fase del fattore scatenante dove comportamenti verbali ed espressivi annunciano l’inizio del processo; i fattori scatenanti possono essere legati al paziente come il sentimento di paura oppure all’ambiente per esempio un reparto troppo affollato.
- FASE DELL’ESCALATION : l’individuo sente che il suo disagio aumenta e la difficoltà a recepire ed a razionalizzare il fattore scatenante diminuisce.
- FASE CRITICA : questo è il momento in cui viene raggiunto il punto culminante di eccitamento dove non si ha il controllo sull’aspetto emotivo. In questa fase c’è l’aggressione vera e propria che consiste nell’atto violento; durante l’agito si ha l’attivazione di importanti contenuti emotivi, da una parte la gratificazione per aver portato a termine il proprio comportamento e dall’altro un senso di frustrazione ed inadeguatezza per ciò che è successo.
- FASE DEL RECUPERO : in questa fase c’è un tentativo di ritorno ad uno stato emotivo più equilibrato, è un momento delicato e rischioso in quanto l’individuo non ha recuperato totalmente la capacità razionale e si sente ancora fragile ed esposto emotivamente ad un nuovo stimolo.
- FASE DELLA DEPRESSIONE POST-CRITICA : l’individuo ha il recupero totale della propria emotività a cui si accompagnano sentimenti di colpa, vergogna e rimorso per l’accaduto. Quali interventi un infermiere può applicare per prevenire una crisi aggressiva? L’aggressività nasce da un sentimento di paura; se andiamo ad indagare la motivazione per cui emerge questo sentimento di paura vediamo che insorge in seguito al ricovero che porta un cambiamento nella emotività di un individuo. Questo significa che la condizione di ricovero mette l’utente in una posizione di svantaggio e quindi di difesa. Le condizioni che il cambiamento comporta in un utente sono: la ridotta libertà, la sua intimità poco tutelata in quanto divide la stanza con altre persone e la sua privacy che non sempre è garantita. Tutte queste variabili associate ad una diagnosi clinica dove viene evidenziato un chiaro disturbo psicotico od una patologia che danneggia il sistema limbico sono indicatori che possono aumentare la percentuale di un episodio aggressivo. L’infermiere durante l’accoglienza del paziente in reparto può fare una propria valutazione di un ipotetico agito attraverso una buona osservazione e raccolta dati, questo gli permetterà di individuare i bisogni del paziente ed eventualmente verificare se è un utente da monitorare sotto l’aspetto dell’aggressività.
Alla base degli interventi sopra esposti è necessario affidarsi alle tecniche di colloquio infermieristiche che possono essere di accoglienza o di orientamento. Nel caso di un’espressività aggressiva si utilizzano le tecniche di accoglienza. Il colloquio di accoglienza, lo esprime il termine stesso, serve a porsi in una situazione di ascolto passivo dove il professionista accoglie lo sfogo e la rabbia senza mettersi in una posizione giudicante e squalificante. Il paziente se avverte di essere ascoltato con tutte le sue fragilità e paure lentamente tende a diminuire la sua frustrazione e tornare a livelli di normalità emotiva precedenti il suo atteggiamento aggressivo. Durante questo colloquio è importante entrare in empatia con l’utente, mantenere un contatto oculare senza essere troppo insistenti, dimostrarsi interessato a ciò che dice e tentare di porre domande che non utilizzino la formula del “perché” o “come”, in quanto sono quesiti di tipo indagatorio. Nella formulazione delle domande è meglio utilizzare il “che cosa vuol dire questo per lei…” oppure quesiti di chiarificazione “mi può precisare…”. Fino adesso abbiamo affrontato le problematiche comportamentali intrinseche all’utente che lo portano ad avviare un processo aggressivo; oltre ai fattori scatenanti un evento aggressivo legati al paziente vi sono situazioni legate all’ambiente. Queste incognite ambientali sono legate a: un reparto affollato che causa confusione, riduce gli spazi condivisi e personali portando le persone a provare un sentimento di intolleranza la temperatura incostante ossia troppo caldo rende gli individui fiacchi ed irritabili allo stesso tempo così pure il troppo freddo l’alterazione dei ritmi biologici e fisiologici crea sentimenti di frustrazione per insoddisfazione dei propri bisogni primari. Dove è possibile, per ridurre le problematiche di tipo ambientale, intervenire a livello organizzativo per diminuire le situazioni di sovraffollamento, per mantenere la temperatura costante e tentare di mantenere i ritmi biologici più fisiologici possibili. Può succedere che nonostante l’organizzazione sia al meglio ed il comportamento del personale sanitario ha rispettato tutte le norme etiche che regolano la relazione tra paziente ed operatore sanitario ci sia ugualmente un’esplosione di rabbia improvvisa. In questa situazione è importante che tutto il personale sia dotato di strumenti tecnici, organizzativi e personali atti a gestire l’emergenza aggressiva. A livello organizzativo se è possibile preparare una procedura dove descrivere cosa fare in queste situazioni, a livello tecnico avere la possibilità di applicare una contenzione chimica e dove è necessario meccanica nel più breve tempo possibile per evitare danni a sé stessi, ad altri od al personale. Per quanto riguarda il personale sanitario, il requisito da rafforzare è la gestione della propria paura che il più delle volte crea una maggiore aggressività da parte dell’utente. Possiamo quindi riassumere che gli strumenti utili alla gestione dell’aggressività sono una strutturazione chiara degli interventi da mettere in atto, la conoscenza della
diagnosi clinica del paziente che viene ricoverato, la messa in sicurezza del reparto qualora ci sia la presenza di un paziente che potrebbe sviluppare dei comportamenti aggressivi, avere un registro delle criticità che riguardano, la registrazione e monitoraggio degli eventi aggressivi sia verbali che agiti, le difficoltà incontrate per poi creare delle istruzioni operative che specificano gli interventi da attuare in queste situazioni. L’aggressività è un comportamento che non è mai facile da gestire o controllare in quanto scatena nelle persone che ne sono vittima altrettanta paura o aggressività difensiva. Purtroppo, su questo tema poco è stato scritto e solo negli ultimi decenni si sta cercando di comprendere di preparare strategie di intervento che possono ridurre questi atti tramite interventi preventivi. Uno degli strumenti che aiutano ad affrontare questa problematica è la discussione in equipe dei comportamenti aggressivi, questo permette di elaborare l’accaduto sia d’un punto di vista razionale ed emozionale il cui esito finale è individuare i punti da rafforzare all’interno del gruppo di lavoro sia dal punto di vista ambientale che organizzativo, e dove è possibile l’aumento delle risorse che spesso in alcune strutture è al minimo assistenziale. Possiamo concludere che l’aggressività è un’emozione che ha sempre accompagnato l’uomo fin dalle sue origini e che l’uomo ha imparato nel tempo a controllare. Nella società l’aggressività è sempre stato un comportamento da condannare e mai da comprendere; solo nell’ultimo secolo si è cercato di comprenderla cercando attraverso gli studi delle strategie di intervento che portino come esito finale la prevenzione di tale sentimento; purtroppo per quanto si tenti di darle una connotazione emotiva e giustificativa la società odierna continua a giudicarla come un comportamento disturbato che spaventa e quindi coloro che hanno queste manifestazione spesso vengono lasciate sole, colpevolizzate e a volte anche punite. L’aggressività è un sentimento che spaventa in quanto non ci sono molti strumenti per prevenirla o contenerla soprattutto quando le risorse umane sono ridotte al minimo. È importante che per chi lavora con persone che possono manifestare tali atteggiamenti ci sia nella loro preparazione di base che il concetto di aggressività è un’emozione che nasce da un sentimento di paura che, alcuni individui hanno per difendersi di fronte ad un cambiamento quindi ad affrontare una situazione di ignoto. Questo è il sentimento che le persone ricoverate hanno in quanto la situazione di degenza stravolge quelle che sono le loro abitudini che sommate alle preoccupazioni di ciò che a loro verrà diagnosticato possono diventare una miscela esplosiva. La conoscenza di questo concetto insieme all’utilizzo delle tecniche di colloquio può ridurre la possibilità di innescare la miccia. Un altro strumento importante da utilizzare nella prevenzione delle crisi di aggressività che è a prescindere dalla organizzazione o dalle risorse che ci sono in struttura siamo noi stessi con le nostre conoscenze, capacità professionali ed i nostri vissuti esperienziali che ci permettono di accogliere il paziente in tutte le sue dimensioni soprattutto quella umana, mettendolo in una condizione di sicurezza e relativa tranquillità. È attraverso la relazione che si basa su concetti di:
