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INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA SPECIALISTICA
NUR SING ONCOLOGICO
La patologia tumorale: Epidemiologia:
- Seconda causa di morte nei paesi occidentali
- Persone viventi: nel 2005 sono saliti a 1.709.000, nel 2010 1.925.
- Nuovi casi di tumore registrati ogni anno in Italia sono 250.000 mediamente Ruolo dell’infermiere: vale l’approccio globale alla persona, che deve essere sottoposta ad un trattamento chemioterapico, che parte dall’anamnesi fino ad arrivare alla pianificazione. L’infermiere riveste un ruolo fondamentale, deve saper essere vicino e comunicativo al paziente senza pretendere di sfuggire alla realtà, mirando sempre ad una personalizzazione dell’assistenza. Ci troviamo in una situazione critica che colpisce una serie di sistemi e modelli funzionali fisiologici. I modelli funzionali della Gordon si possono alterare durante il trattamento chemioterapico. Trattamento: Primo ciclo di chemioterapici Chiarimenti del protocollo di trattamento di chemioterapici (importante l’integrazione del lavoro in equipe) Supporto psicologico al paziente Supporto al paziente in caso di effetti collaterali al trattamento Chiarire qualsiasi dubbio sulle attività di vita quotidiana Cicli successivi di chemioterapici: o Sostegno morale o Gestione e controllo degli effetti specifici collaterali o Supportare il paziente e i famigliari nelle scelte (es. posizionare cvc) o Interventi di educazione sanitaria (es. gestione del cvc a domicilio) o Supporto nei controlli diagnostici pre e post chemioterapia o Follow-up In sintesi il ruolo dell’infermiere: Educazione terapeutica (compliance ai trattamenti) Valutazione di base del paziente Monitoraggio infermieristico (registrazione di inizio, modalità, frequenza, durata, intensità dei sintomi) Conoscenze e competenza specifiche EFFETTI della terapia antiblastica: Gli interventi infermieristici per i pazienti oncologici mirano a prevenire o ridurre al minimo questi problemi. Effetto collaterale – sintomo o segno clinico indesiderato che insorge dopo la somministrazione dei farmaci ed è a questa collegato. I pazienti oncologici solitamente presentano problemi derivanti dalla malattia stessa, dal suo trattamento, o dagli effetti collaterali del trattamento. Effetto Tossico – velenoso, nocivo alla salute. Gli interventi infermieristici per i pazienti oncologici mirano a prevenire o ridurre al minimo questi problemi.
Tossicità: Il chemioterapico viene somministrato in genere per via sistemica e può andare a colpire gli organi in maniera più o meno rapida. Ci sono chemioterapici che danno più complicanze rispetto ad altri. L’aspetto delle complicanze è strettamente legato al soggetto che è in terapia (età, condizioni cliniche). Lo stesso farmaco somministrato in soggetti differenti può avere stessi complicanze ma con diversa gravità. Cicli chemioterapici: somministrazioni del farmaco a distanza di un tempo specifico e pianificato in precedenza. All’inizio del ciclo chemioterapico deve esser chiara tutta la pianificazione. L’aspetto della prevenzione è molto importante, poiché si riesce ad eliminare le complicanze o comunque a si riesce a diminuirle in maniera significativa. Durante il trattamento successivo bisogna valutare anche in che condizioni si trova il paziente e come ha risposto al chemioterapico. È importante l’adeguata gestione della complicanza sia per il benessere fisico della persona che per l’approccio stesso, in quanto ci sono complicanze che possono rallentare anche lo stesso assorbimento ed efficacia del chemioterapico (es. nausea, vomito, diarrea). Quindi la tossicità delle terapie convenzionali rappresenta un aspetto capace di influenzare negativamente la qualità della vita del paziente con malattia avanzata:. Idonee terapie di supporto, volte a controllare la tossicità da chemioterapici, hanno minimizzato notevolmente gli effetti tossici collaterali; inoltre l’introduzione di nuove molecole con attività analoga a quelle già esistenti, ma con minore tossicità ha costituito uno dei settori più fiorenti di ricerca in oncologia clinica negli ultimi anni. Gli effetti collaterali possono colpire una buona parte degli organi e apparati: sistema nervoso, cuore, fegato e tratto digerente, midollo osseo, bulbi peliferi, reni e gonadi… I modelli funzionali (fisiologici) specificati da Gordon includono:
- percezione e gestione della salute
- nutrizione e metabolismo
- eliminazione
- attività e esercizio fisico
- riposo e sonno
- cognitivo e percettivo
- sessualità e riproduzione
- ruolo e relazioni
- percezione e concetto di sé
- adattamento e tolleranza allo stress
- valori e convinzioni Problematiche derivati dagli effetti tossici delle terapie antiblastiche convenzionali: Alterazione dello stato nutrizionale Alterazione dell’eliminazione urinaria e intestinale Alterazione dell’immagine corporea Rischio di infezione Alterazione della funzione cardiaca Alterazioni della fertilità Alterazione del sensorio e delle capacità percettive Fatigue
PRINCIPALI PROBLEMATICHE GASTR-ENTERICHE:
Nausea e vomito Mucosite Diarrea e stipsi
infiammazione della mucosa del cavo orale e dell’esofago presenza di ulcere o lesioni segni e sintomi: alterazioni del gusto (disgeusia) e difficoltà alla deglutizione (disfagia) raucedine o riduzione del tono di voce (disfonia) dolore alla deglutizione (odinofagia) alterazione della mucosa (per esempio eritema, lesioni, ulcere) alterata secrezione di saliva per quantità e qualità (xerostomia) edema della mucosa e della lingua ulcerazione della mucosa diarrea nausea e vomito esofagite meteorismo dolore addominale Valutazione giornaliera delle condizioni della bocca del paziente. Non ci sono evidenze che supportano l’uso di uno strumento di valutazione piuttosto che un altro. Scala di valutazione della mucosite dell’OMS:
- nessun sintomo
- Dolore alla bocca, senza ulcere
- Dolore alla bocca con ulcere, ma è in grado di mangiare normalmente
- Solamente dieta liquida
- Non è possibile mangiare o bere Il farmaco arriva alla mucosa orale attraverso i vasi sanguigni. La lingua è molto irrorata, presenta due strati: uno strato esterno e uno strato più interno composto da vasi e da nervi. Con il trattamento chemioterapico attraverso i vasi del secondo strato il farmaco va a rallentare la produzione delle cellule che compongono il primo strato. Questo fa si che il primo strato a protezione del secondo strato (composto da nervi, vasi e muscoli) si va ad alterare, alterando quindi anche le altre componenti. Questa alterazione parte da un primo stadio in cui si ha un assottigliamento dello strato, da questo si passa ad una infiammazione e da questa si passa ad una ulcerazione. Le piaghe possono avere un colore rosso ma possono presentarsi anche con contorno bianco (simile ad un’afta), in questo caso guarisce più lentamente, ed il più delle volte è anche maggiormente estesa. Il rischio di queste ulcere è la loro stessa infezione che può sfociare in candidosi e trasferirsi al primo tratto dell’esofago portando in questo modo infezioni e problemi a livello dello stomaco. In questo caso si parla di stomatite Bisogna prevenire questo tipo di complicanza Interventi infermieristici: Far tenere in bocca al paziente dei cubetti di ghiaccio, prima e durante il trattamento chemioterapico, poiché il ghiaccio provoca vasocostrizione facendo arrivare meno farmaco alla mucosa. Educazione sanitaria riguardo la corretta gestione del cavo orale, con lo scopo di tenere pulito il cavo orale e cercare di traumatizzarlo il meno possibile. Utilizzare degli spazzolini a setole molto morbide e dentifricio non abrasivo, evitare l’uso di bicarbonato di sodio, risciacquare ed asciugare lo spazzolino dopo l’uso e tenerlo in luogo asciutto; non utilizzare sostanze aggressive (es. collutorio a base alcolica), importante è una adeguata igiene delle protesi dentarie (togliere dopo ogni pasto e pulirle accuratamente), utilizzare il filo interdentale. Trattamento con anestetici locali (lidocaina viscosa), fino all’utilizzo antidolorifici sistemici (morfina, cerotti di morfina), prima dei pasti; Accurata igiene orale prima e dopo i pasti con disinfettanti (clorexidina), Evitare succhi e spremute di frutta acidi, cibi freddi, duri, caldi e irritanti (come i cibi piccanti).
Evitare fumo ed alcol. Quando iniziano a presentarsi delle ulcere, si può utilizzare lidocaina gel sull’ulcera stessa, ma non ci sono degli studi che confermano la validità di questo metodo. Si utilizzano i risciacqui di bicarbonato di sodio per cercare di ridurre il ph all’interno della bocca. Utilizzare farmaci come antimicotici (micostatin) sciacquare la bocca e poi deglutire il farmaco per far si che raggiunga anche gli strati più interni L’obiettivo infermieristico sarà rivolto nell’individuare prontamente l’insorgenza di arrossamenti o ulcerazioni del cavo orale. Inoltre l’infermiere deve informare il paziente sulla prevenzione e gestione dell’eventuale complicanza. DIARREA: Chemioterapici che possono causare queste complicanze sono: irinotecam, topotecan Informazioni generali: Presente in circa il 70% dei pazienti chemiotrattati La diarrea riguarda il passaggio anormale frequente di feci morbide o liquide; La diarrea è determinata da irregolarità nel normale assorbimento di acqua nell’intestino crasso. Le possibili cause connesse al cancro e al suo trattamento includono tumori del tratto gastrointestinale; distruzione del rivestimento epiteliale intestinale a causa di intervento chirurgico, RT o chemioterapia; uso di integratori alimentari ad alta osmolarità; ed uso di farmaci antibiotici; Quadro clinico: feci molli e frequenti, stress emotivo, Precedente trattamento chirurgico, RT o CT, Distensione addominale, flatulenza, crampi addominali, irritazione rettale, disidratazione; Squilibrio idroelettrolitico deficit nutrizionali; Questi farmaci provocano alterazione a livello della mucosa intestinale, va gestita in maniera adeguata, può dare squilibrio idroelettrolitico, alterazione della persona di assumere e assorbire sostanze importanti a livello intestinale. È importante capire il quadro clinico della persona e scegliere una eventuale terapia, valutando la possibilità di introdurre una alimentazione di supporto, tenere sotto controllo l’equilibrio idroelettrolitico. In quanto il sintomo potrebbe persistere anche se sotto terapia antidiarroica. Valutare l’ integrazione di idroelettroliti e calorie. Far attenzione ai liquidi indicazione. Il pz deve Contattare il medico se la diarrea persiste per 5 6 giorni, o se ha una frequenza alta di scariche nell’arco della giornata (6-7) Interventi infermieristici Verificare le alterazioni dei ritmi abituali dell’alvo del paziente e valutare le possibili cause di diarrea; Verificare e segnalare la presenza di distensione addominale e qualsiasi cambiamento dei rumori intestinali; Somministrare farmaci antidiarroici come prescritto; Verificare lo stato nutrizionale e somministrare integratori alimentari, come prescritto; Istruire il pz ad evitare cibi che irritino o stimolino la motilità del tratto gastrointestinale; Aumentare l’assunzione giornaliera di liquidi del pz ad almeno 3.000 ml salvo controindicazioni. È fondamentale infatti reintegrare i liquidi perduti e prevenire la disidratazione; Incoraggiare il pz ad assumere cibi ad alto contenuto di potassio, ad utilizzare degli integratori per integrare il potassio perduto con la diarrea; Istruire il pz a riferire al personale il manifestarsi di una diarrea persistente; Pulire accuratamente la pelle attorno all’area perianale dopo ogni evacuazione applicando lozioni nell’area perianali;
o Agenti dietetici ricchi di fibre o Sostanze iperosmotiche (lattulosio) o Clisteri PROBLEMI NUTRIZIONALI Possibili cause connesse al cancro
- Le cellule cancerose competono con l’organismo che le ospita per le sostanze nutritive disponibili
- Il cancro, la modalità di trattamento, e la reazione fisiologica e psicologica del paziente alla malattia o al suo trattamento può aumentare le esigenze nutrizionali
- Aumento del metabolismo basale
- Problemi di tipo meccanico
- La richiesta metabolica della neoplasia può superare l’introito nutritivo e a lungo andare può portare a cachessia
- Il pz può andare incontro a glicolisi e ad una aumentata gluconeogenesi, aumento lipolisi informazioni generali: La maggior parte dei pazienti oncologici presentano squilibri nutrizionali; Il rapporto tra aumentate richieste nutrizionali del pz e l’effettiva assunzione di alimenti determina questo squilibrio; Un paziente con cancro può richiedere un’aumentata assunzione di: Carboidrati, per soddisfare le aumentate necessità metaboliche Calorie, per i processi di riparazione tissutale Proteine, per i processi di riparazione tissutale e guarigione della ferita Il paziente spesso va incontro a terapia nutrizionali di supporto; Vari fattori incidono sulla scelta della terapia di supporto nutrizionale e sono:
- Capacità di masticare e deglutire
- La condizione del tratto gastrointestinale
- La gravità del problema nutrizionale
- Il consenso e la cooperazione del pz
- Il supporto di famigliari e altre persone Effetti dei trattamenti sulla condizione nutrizionale:
- Chirurgia Perdita di liquidi durante l’intervento Resezioni chirurgiche dell’intestino Resezione di organi che secernono enzimi digestivi (resezione del pancreas)
- Radioterapia Dipendono dal tipo e sede di irradiazione Irritazione del tratto gastrointestinale può causare nausea e vomito Distruzione delle ghiandole salivari Irritazione o distruzione della mucosa orale (gengivite) Edema e distruzione cellulare dell’esofago (esofagite) Alterazione delle cellule gastrointestinali, (mucosite, enterite o diarrea)
- Chemioterapia La polichemioterapia in combinazione aumenta il rischio di squilibrio nutrizionale La depressione, l’astenia o rilascio di sostanze prodotte dalla neoplasia possono causare anoressia Irritazione del tratto gastrointestinale o la stimolazione con farmaci del centro del vomito e della zona dei chemiorecettori per lo stimolo del vomito possono causare nausea e vomito.
Irritazione o distruzione della mucosa orale, delle papille gustative, alterazione delle cellule dell’esofago, alterazione delle cellule gastriche causa di enteriti e diarree Terapia di supporto interventi infermieristici: *Orale: usata per pazienti che non hanno problemi di masticazione e del tratto gastrointestinale
- spiegare la necessita di adottare diete iper-proteica e iper-calorica,
- utilizzo di integratori naturali o farmacologici
- somministrare le giuste calorie *Enterale: usata per pazienti con funzionalità del tratto gastrointestinale intatto Somministrata attraverso SNG, Gastrostomia, Digiunostomia
- Verificare la posizione e pervietà del sng e la posizione del pz
- nutrire il pz soltanto nelle ore di veglia
- valutare la temperatura egli alimenti
- valutare la velocità di somministrazione per evitare distensione addominale nausea e vomito
- accurata cura della cute nelle zone interessate dalle stomie
- coinvolgere il paziente e i famigliari nel programma di cure. *Parenterale parziale Utilizzata per compensare un apporto alimentare orale insufficiente Può essere usata anche temporaneamente Non soddisfa totalmente le esigenze nutrizionali del paziente
- Controllare il punto di infusione (cvc o agocannula )
- Accertare segni e sintomi di sovraccarico di liquidi
- Controllare segni e sintomi di iperglicemia *Parenterale totale In pazienti con alterazioni del tratto gastrointestinale Si utilizza per brevi ma anche lunghi periodi Può soddisfare le esigenze nutrizionali totali del paziente
- Controllare sempre il cvc
- Tecniche sterili durante l’infusione
- Medicazione del cvc
- Aumentare la velocità di infusione gradualmente
- Integrare il pz e la famiglia nella somministrazione di NPT
- Valutare eventuali segni di infezione e iperglicemia A seconda della causa si interviene in maniera differente. o Può essere dovuta da un’alterazione meccanica causata dalla neoplasia (es a livello dell’esofago, dello stomaco) o Può essere causata dal trattamento radioterapico, chemioterapico o Si può avere una alterazione legata al trattamento chirurgico (es. resezione di una parte importante di intestino, dell’esofago) L’organismo in una persona con neoplasia lavora di più dopo un trattamento poiché deve rifornire nuove cellule. Ha quindi bisogno di un apporto maggiore di calorie. La neoplasia quindi aumenta il metabolismo della persona. La persona si può portare in una situazione senza troppe complicanze in cui si può intervenire attraverso integratori, dieta ipernutritiva, iperproteica, ipercalorica. Ma possiamo anche trovarci in una situazione estrema in cui bisogna supportare in maniera totale l’alimentazione.
allontanamento di piante e fiori, mantenimento di un’ accurata pulizia del luogo ove soggiorna il paziente. Riduzione di tutte le manovre invasive, iniezioni, cateterismo vescicale, biopsie. PIASTRINOPENIA (riduzione significativa del numero delle piastrine) In una persona sana e non malata le piastrine sono 150000 mm cubo Il rischio principale è l’emorragia, questa può presentarsi in diversi modi: massiva, ematuria, rettorragia, o semplicemente petecchie ed ecchimosi a livello cutaneo. Se la piastrinopenia è abbastanza grave, si fa una un’iniezione di piastrine prima del trattamento Interventi infermieristici: per prevenire: Informazione e formazione dei pazienti e dei loro familiari rivolto a minimizzare il rischio di traumi, evitare le cadute e limitare i movimenti, fare attenzioni soprattutto nelle persone anziane che possono cadere facilmente, e possono così creare emorragie interne o macro ematomi. Riduzione di tutte le manovre invasive, iniezioni, cateterismo vescicale, biopsie. Limitare il più possibile traumi: es. rasoio da barba. Controllo dello stato fisico del paziente per evidenziare eventuali petecchie, ecchimosi, epistassi, proctorragia. ANEMIA Informazioni generali: Carenza nella quantità dell’emoglobina e del numero degli eritrociti nel sangue. Possibili cause correlate al cancro o ai suoi trattamenti. Mielosoppressione indotta da chemioterapia in cui le cellule capostipite del midollo non riescono a produrre eritrociti a sufficienza, emolisi degli eritrociti, malattie primarie o secondarie del midollo. Quadro clinico:
- Pallore
- Debolezza
- Astenia
- Mal di testa
- Depressione, apatia
- Palpitazioni
- Tachicardia, tachipnea
- Diminuzione di emoglobina ed ematocrito
- Diminuzione dei valori di eritrociti e reticolociti Quando il valore è inferiore 7 diventa una situazione pericolosa tanto da dover eseguire una trasfusione Per prevenire questo problema può essere somministrato un farmaco: eritropoietina Chi ha l’emoglobina bassa può avere dei giramenti di testa, deve quindi badare ad alzarsi di scatto, e ridurre l’attività fisica, evitare anche di mettersi alla guida se si hanno livelli bassi di emoglobina in quanto si potrebbero avere degli svenimenti. Monitorare andamenti di Hb dal punto di vista ematologico interventi infermieristici: Spiegare al pz sintomi e cause dell’anemia Istruire sull’importanza di avvisare il medico se compaiono segni evidenti di emorragia, ematuria, ematemesi, o emissione di sangue con le feci Istruire sulle misure di prevenzione come evitare improvvisi cambiamenti di posizione evitare di guidare l’auto in caso di vertigini Istruire il pz a mantenere una dieta ricca di proteine, vitamine e ferro Monitorare i risultati degli esami di laboratorio in particolar modo dell’ emocromo.
PRINCIPALI PROBLEMATICHE CUTANEE- DERMATOLOGICHE
alopecia stravaso dei CHT ALOPECIA: chemioterapici: Busulfano, Carboplatino, Cisplatino, Ciclofosfamide, Dacarbazina Isofosfamide Informazioni generali: Per alopecia si intende la perdita temporanea o permanente dell’apparato pilifero, specialmente sul cranio, faccia ascelle e pube; Solitamente si verifica quando la RT o la Chemioterapia danneggia il DNA cellulare del follicolo pilifero; Il grado e la durata della alopecia dipendono dal farmaco e dal dosaggio; Il grado e la durata della alopecia radio-indotta dipendono dalla dose delle radiazioni e dal campo di trattamento es. una dose di radiazioni di 1.500/3000 rads provoca una alopecia temporanea parziale o totale, con una ricrescita che probabilmente comporterà cambiamenti di colore e struttura dei capelli; Quadro clinico: Capello secco; Capello fragile; Capelli sulle lenzuola, abiti, mobili o pavimento; Capelli radi; Presenza di capelli a chiazze nel cuoio capelluto; Perdita totale dei capelli; Buona crescita dei capelli tra un trattamento di chemioterapia e l’altro; Interventi infermieristici: Esaminare il cuoio capelluto; Valutare l’alopecia ed informare sulla probabile durata; Spiegare che a seconda del trattamento e della durata dell’alopecia alla ricrescita i capelli possono presentare dei cambiamenti nella forma e nel colore; Verificare l’effetto che ha l’alopecia sullo stile di vita del pz in particolar modo in settori come immagina di se, identità e funzione sessuale, rapporti interpersonali attività lavorativa e di svago; Incoraggiare il pz e i famigliari a esprimere le proprie ansie e preoccupazioni correlate all’alopecia; Incoraggiare il pz a comprare parrucche foulard, o cappelli prima che la perdita di capelli diventi completa; Usare shampii delicati a base di proteine; Usare poco bigodini spazzole evitare frequenti lavaggi;
Stravaso dei farmaci antiblastici,
Complicanza potenzialmente frequente nel paziente sottoposto a chemioterapia, si verifica nello 0,1-6% dei trattamenti somministrati per via periferica e nello 0,3-4,7% nelle infusioni con accessi venosi centrali. Fattori di rischio: Età avanzata Pregressa chemioterapia, o radioterapia Presenza di flebiti Linfoadenopatie ascellari Carente stato nutrizionale Accessi venosi di difficile reperire
grado 0 nessun sintomo grado 1 dolore, prurito, eritema grado 2 dolore gonfiore e infiammazione (flebite) grado 3 ulcerazione o necrosi grave o prolungata con eventuale necessità di intervento chirurgico. La complicanza deriva anche dalla concentrazione del farmaco stravasato, per questo i chemioterapici vengono diluiti in grandi soluzioni e mai fatti in bolo. Prima di somministrare il chemioterapico si infonde una soluzione neutra che non provoca problemi (per controllare l’accesso), inoltre anche dopo la somministrazione del chemioterapico vengono reinfuso altri liquidi per pulire la vena. Non devono essere utilizzati gli accessi venosi butterfly perchè più facilmente vanno fuori vena Principali farmaci antiblastici e sintomi in caso di stravaso: Mecloretamina: flebite e dolore immediato al momento dello stravaso; difficoltà di guarigione delle lesioni Mitomicina C: i sintomi compaiono anche dopo mesi, possibile aumento di dimensioni delle lesioni dopo alcune settimane Antracicline: di solito dolore immediato; lento aumento delle dimensioni delle lesioni nelle settimane e nei mesi successivi per ritenzione tessutale del farmaco Alcaloidi della Vinca: ulcerazioni dolorose con difficoltà di guarigione e possibili parestesie locali residue Oxaliplatino: all’inizio gonfiore localizzato, dolore alla palpazione, successivamente lesioni eritematose dolorose, che possono evolversi in necrosi TRATTAMENTO: per quanto riguarda i farmaci vescicanti l’intervento deve essere più rapide ed efficace Valutare il paziente: dolore, gonfiore, bruciore, eritema. Se si sospetta uno stravaso si sospende l’infusione e si prova a infondere poca soluzione fisiologica (4-5 cc) se questo non presenta ostacoli e il sangue refluisce, potrebbe essere il farmaco stesso che brucia o che ha leso le vene.
- Sospendere l’infusione, ma non rimuovere l’accesso venoso perché attraverso questo si cerca di aspirare il farmaco
- Controllare l’accesso venoso
- Avvisare il medico
- Aspirare la maggior quantità di sangue e farmaco
- Neutralizzare l’effetto negativo del farmaco, cercare di bloccare.
- Applicare impacchi caldi per ½ ora per 3-4 volte al giorno per 48 ore (farmaci alcaloidi della vinca, il calore li neutralizza)
- Applicare impacchi freddi (per tutti gli altri farmaci) sempre per ½ ora per 3-4 volte al giorno per 48 ore. Vasocostrizione ed impedisce un veloce assorbimento del farmaco
- Tener l’arto in scarico
- Documentare l’accaduto
- Tenere il paziente sotto osservazione per almeno due settimane, la zona va delimitata ed evidenziata, per valutare se nei giorni successivi ci sia un aumento del dolore, del gonfiore o dell’eritema (possibilmente fotografare l’arto). Ci sono farmaci che possono dare necrosi a distanza, la zona da rossa passa a diventare nera portando a necrosi o ulcerazione dell’arto (può accadere anche dopo 1-2 settimane) Principali antidoti e indicazioni: le UO dovrebbero essere muniti di kit contenenti questi antidoti, che devono essere somministrati secondo specifici protocolli; gli infermieri devono essere istruiti riguardo quello che devono fare in caso di stravaso. Bisogna inoltre
specificare la quantità di farmaco stravasato quando possibile (bisogna quindi valutare in modo molto attento il gonfiore) è importante inoltre specificare sul documento infermieristico il farmaco, la quantità e la diluizione. o Dimetilsol fossido: Utile per farmaci come antracicline, cisplatino, carboplatino, ifosfamide, mitoxantrone, docetaxel. indicazioni: applicazioni topiche di DMSO al 50-99% non eseguire bendaggi occlusivi o Ialuronidasi utile per farmaci alcaloidi della vinca, cisplatino, teniposide, etoposide utile blocca la formazioni dei radicali liberi delle cellule che tendono ad invecchiare. indicazioni: ricostituire con soluzione fisiologica (150 U/ml) e iniettare 1-6 ml in prossimità dello stravaso con cateterino o per via sottocutanea. Si inietta 1 ml ogni millilitro di farmaco fuoriuscito. Le iniezioni si possono ripetere più volte nelle 3-4 ore successive. o Tiosolfato di sodio: per farmaci come: meclo metamina e cisplatino indicazioni: 4 cc di Sodio Tiosolfato 10% + 6cc di acqua per preparazioni iniettabili. Microiniezioni sottocutanee o intradermiche intorno all’area di stravaso, o tramite cateterino in situ. Ripetibili entro le prime 3-4 ore. o Dexrazoxane: farmaci come: daunorubicina, daxorubicina, epirubicina, idarubicina. indicazioni: Si infonde per via endovenosa entro 6 ore dall’evento per 3 giorni. Giorno 1 e 2 dosaggio di 1 g/mq; giorno 3 500 mg/mq. Rimuovere borsa del ghiaccio almeno 15 minuti prima dell’infusione.
ALTRE PROBLEMATICHE
Dolore: se gestita in maniera corretta farmacologicamente e con assistenza infermieristica, può scomparire o comunque diminuire in maniera notevole. Astenia (fatigue) autostima DOLORE Definizione: “Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”. (International Association for the Study of Pain – IASP- 1979) Il dolore è una sensazione soggettiva di malessere o disagio causata da eccessiva stimolazione delle terminazioni nervose Legge 15-03-2010 numero 38 G.U 19-03-2010: E' tutelato e garantito l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato (...) nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza (...) al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze. Normativa sull'ospedale senza dolore: gazzetta ufficiale 149, 29-06- progetto ospedale senza dolore comitati ospedale senza dolore.
Quali farmaci assumete contro il dolore. (Sono efficaci? Quanto dura l’effetto? Quanti ne prendete? Con quale frequenza?) Valutazione del dolore: Le scale di misurazione sono di due tipi:
- unidimensionali, che misurano esclusivamente l’intensità del dolore (analogiche visive, numeriche, verbali)
- multidimensionali che valutano anche altre dimensioni (sensoriale-discriminativa, motivazionale- affettiva, cognitivo-valutativa) Strumenti: a) Scala analogico-visiva (VAS = Visual Analogic Scale) b) Scala descrittiva verbale (VDS = Verbal Descriptor Scale) c) Rappresentazione grafica della superficie corporea d) Scala di valutazione numerica (NR S = Numerical Rating Scale) e) Il questionario breve relativo al dolore (BPQ = Brief Pain Questionnaire) f) Forma ridotta del questionario di McGill sul dolore g) Scala delle espressioni facciali Trattamento farmacologico Nel 1986 un gruppo di esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha elaborato una scala a tre gradini basata sull’intensità del dolore
- Dolore lieve: farmaci non oppioidi paracetamolo, aspirina, ibuprofene, FANS (i FANS assunti per molto tempo possono portare a complicanze a livello gastrointestinale, per questo bisogna cercare di gestire e prevenire queste complicanze assumendo ad esempio un gastroprotettore) bisogna valutare la dose limite, dopo la quale il farmaco non ha più effetti, ma aumentano gli effetti collaterali e la tossicità sull’organismo.
- Dolore lieve-moderato; trattamento con oppioidi deboli (codeina, idrocodone, ossicodone, tramadolo) +/- non oppioidi, adiuvanti (per migliorare l’effetto),
- Dolore moderato-grave;. oppioidi forti (morfina, metadone, fentanil, ossicodone, idromorfone) +/- non oppioidi, adiuvanti farmaci aggiuntivi/coadiuvanti, antidepressivi triciclici: desipramina, nortiptilina anticonvulsivanti: gabapentin, clonazepam, baclofen corticosteroidi: desemetazone In pratica l'approccio farmacologico “a tre gradini”
- consente di controllare il dolore oncologico cronico in circa il 90% dei casi;
- fornisce specifiche indicazioni per la scelta della terapia antidolorifica che non va somministrata al bisogno ma a orari fissi;
- durante eventuali attacchi di dolore acuto è necessario utilizzare farmaci al bisogno I cardini della terapia del dolore nel paziente oncologico sono:
- inizio precoce, evitare sofferenza inutile
- prima scelta la via orale, quando possibile, più comoda da gestire
- dosi prestabilite di farmaco, non variarle mai, attenzione tra la somministrazione e l’assunzione
- somministrazione ad orari regolari
- eventuale rescue dose o dose di salvataggio
- tempestiva modifica in caso di diminuzione analgesia,
- personalizzazione dei dosaggi, vie e tipi di somministrazione
Alcuni aspetti importanti sulla gestione Deve essere il pz ad eseguire una valutazione del proprio dolore (scale di valutazione) È opportuno dare la precedenza, nel trattamento antalgico, a schemi terapeutici caratterizzati da bassi dosaggi di farmaci, possibilmente non oppiacei, prima di ricorrere ad altri, almeno in casi di dolore lievi e moderati. In caso di dolore di intensità superiore la morfina rimane l’oppiaceo di scelta, grazie all’ampia varietà di forme farmaceutiche. Sarebbe preferibile da parte degli operatori sanitari attuare tutte le misure preventive al fine di evitare l’insorgenza del dolore, piuttosto che limitarsi a combatterlo. La terapia antalgica scadenzata secondo orari precisi su tutto l’arco della giornata è molto più efficace rispetto ad interventi effettuati nei momenti di peggioramento, importante diventa l’educazione al paziente e familiari. Esistono metodiche invasive come ad esempio blocchi dei tronchi nervosi Interventi: Fornire regolarmente misure per il sollievo del dolore Discutere dei farmaci narcotici e non narcotici disponibili per controllare il dolore Istruire il pz ad assumere i farmaci secondo uno schema regolare per prevenire il dolore, anziché assumerli solo quando il dolore diventa intenso Avere prescrizioni pronte e scorta di farmaci Spiegare ed incoraggiare l’uso di metodi non invasivi di controllo del dolore come tecniche di rilassamento, distrazioni, stimolazioni nervose trans cutanee, agopressione, massaggio e stimoli caldi e freddi Spiegare i metodo invasivi di controllo del dolore, come agopuntura, blocchi nervosi. Cercare di comprendere come il pz vive il dolore Prestare attenzione alle sensazioni dolorose e al disagio riferite dal paziente Valutare sede inizio e durata del dolore Valutare posizioni del corpo e smorfie facciali Chiedere al pz di classificare l’intensità del dolore es. scale numeriche Valutare i fattori che alleviano o aggravano il dolore Chiedere se situazioni precedenti sono state gestite in maniera ottimale nel controllo del dolore Valutare influenze sociali e culturali Metodi non farmacologici Spiegare ed incoraggiare l’uso di metodi non invasici di controllo del dolore come tecniche di rilassamento, distrazioni…. Placebo: somministrazione di una sostanza che agli effetti non ha alcun effetto farmacologico a livello dell’organismo. Stimolazione psicosomatica, il sistema nervoso inizia a stimolare per sviluppare sostanze che da solo va a coprire le complicanze come il dolore. Ci sono situazione in cui il placebo non va utilizzato come nello stato avanzato della malattia. Il placebo somministrato per vedere o meno se la persona ha effettivamente una sintomatologia dolorosa è come mentire al paziente, eticamente non è corretto. Non è legale a meno che non ci sia somministrata a seguito di una valutazione multidisciplinare in cui viene messo in cartella che la somministrazione di un placebo è indispensabile. O anche in caso di sperimentazione dove ad un paziente viene somministrato un determinato farmaco e ad un altro paziente dello zucchero, per vedere e verificare l’effetto del farmaco (comunque il paziente è avvisato della possibilità che gli venga somministrato un placebo, consenso informato necessario) ASTENIA
AUTOSTIMA:
DI: alterazione dell'immagine del proprio corpo e dell'autostima legate a modificazione dell'aspetto fisico, delle proprie funzioni e dei ruoli. OB: miglioramento dell'immagine del corpo e dell'autostima identificando le potenziali minacce e discutere delle preoccupazioni con il paziente. I problemi psicologici che causano spesso depressione ed ansia sono riconducibili a: o Consapevolezza di avere una malattia minacciosa per la vita. o Frequente inadeguatezza delle informazioni. o Incertezza della prognosi. o Paura di una morte dolorosa, non dignitosa. o Senso di colpa riguardo la causa della malattia. o Perdita della propria immagine. o Perdita del ruolo familiare e sociale. o Sensazione di pesare sulla collettività
La terapia radiante
È il secondo metodo più comune per il trattamento del cancro e si avvale della proprietà delle radiazioni ionizzanti ad alta energia, o di agenti chimici per eliminare le cellule maligne. Lo scopo della radioterapia è quello di eradicare le cellule maligne senza causare danno ai tessuti. Può essere utilizzata da sola, o a completamento di altri trattamenti Può essere classificata come terapeutica o palliativa. È usata frequentemente per alleviare i sintomi dovuti alle metastasi, come il dolore Obiettivo ridurre le cellule tumorali dopo un intervento O scopo palliativo per ridurre o controllare la massa tumorale. Può dare complicanze, simili al trattamento chemioterapico, ma mentre la chemioterapia da problematiche maggiori a livello sistemico, la radioterapia è localizzata. Prima di iniziare il trattamento si fa una simulazione: “centratura” sono delle simulazione dei raggi che vengono indirizzati verso la massa pe vedere come posizionare i raggi per farli arrivare nel migliore dei modi alla massa, quindi si vede dove è collocata la massa per minimizzare l’ampiezza dei raggi ed evitare di prendere altri organi e potare a problematiche evitabili. Quando si esegue la centratura vengono fatti dei segni simili ad un tatuaggio in modo tale da avere il segno ogni volta che la persona deve fare la terapia. In genere il trattamento è intensivo, può essere sottoposto anche più sedute nell’arco della settimana, sempre valutando le condizioni della neoplasia, e le condizioni cliniche del paziente Complicanza: alterazione a livello cutaneo. La più comune, da una iniziale infezione e dolore. Complicanze alla zona che viene irradiata (es. torace, esofagite,… cresta iliaca riduzione dell’attività del midollo osseo…) RADIODERMITE ACUTA: i trattamenti vanno fatti non nell’immediato successivo al trattamento radioterapico. Gli interventi devono soprattutto evitare che la situazioni peggiori e da un grado si passi ad uno successivo G0 nessun danno, evitare che questo si presenti Interventi: Seguire le norme di prevenzione
G1 eritema follicolare appena percettibile o sfumato, depilazione, desquamazione secca, ridotta sudorazione Interventi: Mantenere una buona igiene della cute con saponi neutri e non aggressivi, evitare sfregamenti e lesioni. In caso di lesioni o abrasioni utilizzare creme (foil) Idratare la cute, anche con prodotti biologici (oli) Si possono utilizzare non routinamente, in casi di prurito e in assenza di cute lesa o infetta, crema antinfiammatorie steroidee Utilizzare antimicrobici topici e/o sistemici in presenza di infezione cutanea G2 eritema moderato, zone di epiteliolisi umida, edema moderato, desquamazione umida a chiazze Interventi: Mantenere una buona igiene della cute: detergere con soluzione fisiologica ed asciugare delicatamente Idratare la cute nelle aree disidratate ed evitando accuratamente le parti umide od edematose Prevenire e trattare le infezioni e il dolore cutaneo applicando i principi della “wound care” con corretta gestione dell’essudato (idrocolloide o cellulosa biosintetica) e della carica batterica (antimicrobici topici e/o sistemici) tipo: sulfadiazina argentica, idrofibra + argento, alginato + argento, cellulosa biosintetica + poliesemetilene biguanidi (PHMB) Non utilizzare medicazioni adesive o troppo aderenti per evitare lacerazione cutanee al cambio medicazione G3 desquamazione umida confluente, edema marcato, sanguinamento indotto da trauma ed abrasioni, ulcere profonde e infette. Interventi: mantenere una buona igiene della cute detergere con soluzione fisiologica (o anche ringer lattato) ed asciugare delicatamente Gestione dell’essudato da medio, con schiume di poliuretano o al silicone e da medio ad abbondante con alginato di calcio o idrofibra Gestione dell’infezione soprattutto nelle pieghe cutanee (effettuare un tampone) con antimicrobici tipici a base di argento o antibiotici sistemici o poliesametilene biguanidi G4 ulcerazioni, emorragia, necrosi Interventi Mantenere una buona igiene della cute Detergere con soluzione fisiologica/ringer lattato ed asciugare delicatamente Gestione dell’essudato con alginato di calcio od idrofibra Gestione dell’infezione soprattutto nelle pieghe cutanee, con antimicrobici topici a base di argento o piliesametilene biguanidi o antibiotici sistemici Gestione dell’emorragia con alginato di calcio e lieve compressione Gestione della necrosi con debridment:
- Autolitico (idrogel)
- Enzimatico (enzimi proteolitici)
- Chirurgico (chirurgia plastica) Per quanto riguarda il dolore, viene rilevato mediante l’utilizzo di scala VAS ed il trattamento seguendo le indicazioni della WHO prevede
- Dolore lieve (scala VAS < 4): farmaci non oppioidi (paracetamolo, aspirina, FANS)
- Dolore moderato (scala VAS 5-6) oppioidi minori (codeina, tramadolo) +/- non oppioidi
- Dolore intenso (scala VAS 7-10) oppioidi maggiori (morfina, metadone, fentinal, ossicodone, idromorfone) +/- non oppioidi In tutti i gradini può essere utile l’ulilizzo dei famaci adiuvanti (es corticonici) RADIAZIONI ESTERNE → detta anche a fasci esterni o transcutanea, consiste nell’irradiare la zona interessata dall’esterno, utilizzando una macchina chiamata acceleratore lineare;
