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LOGOPEDIA DELLE DISARTRIE
COS’È UNA DIFFICOLTÀ
Sempre far riferimento a un sistema normale, da discriminare se paziente disartrico o no. Il sistema è una connessione di elementi in un tutto organico e funzionalmente unitario, insieme di elementi in stretto rapporto tra loro, destinatari a determinati scopi e finalità. Il parlato non riguarda solo il modo in cui posiziono gli articolatori, non solo respirazione; sono un’insieme di elementi in rapporto con uno scopo. Normale significa conforme alla consuetudine alla generalità, regolare, usuale, abituale. Per definire un sistema normale e uno disfunzionale da capire le componenti, le caratteristiche delle componenti, come funzionano, come si interconnettono, con quale risultato (arrivo al risultato analizzando tutte le cose precedenti).
Language (in italiano non ci sono termini specifici; linguaggio in caso) è capacità di comunicare usando un sistema di segni astratti e convenzionali. Speech (tipo la parlata, ma meglio termine in inglse) è l’atto concreto del parlare e sua realizzazione in un contesto; non il contenuto del mio pensiero e di come passa attraverso le regole del codice.
PRODUZIONE DELLA PAROLA
Ci sono diverse fasi di pianificazione: ● pianificazione linguistica (livello cognitivo linguistico); organizziamo pensieri con un codice secondo delle regole (morfo sintassi; sintassi permette di mettere parole in una frase, morfologia per una parola). A questo livello afasia ● pianificazione motoria quindi pianificazione, programmazione e controllo motorio del linguaggio; selezione, sequenziamento e regolazione (controllo propriocettivo) dei programmi sensorimotori (controllo anche cosa dico che in caso mi autocorreggo). A questo livello aprassia verbale ● fase di esecuzione (esecuzione neuromuscolare); trasmissione neurale e neuromuscolare, contrazione dei muscoli coinvolti strutture deputate alla parola. A questo livello disartria (disturbo motorio del linguaggio)
Lo speech richiede integrità di molte attività, processo top down; da neurocognitive, a neuromuscolari a muscoloscheletriche.
DIFFICOLTÀ NELLA VITA DELLA PERSONA E DEL CARE GIVER
Quando valuto un paziente disartrico mi devo chiedere delle cose ovvero chiedersi come la persona percepisce il suo problema (per capire anche la consapevolezza del disturbo!). Importante sapere se paziente consapevole per capire quanto posso intervenire (se paziente non consapevole non è motivato al trattamento; quindi devo prima renderlo consapevole). Inoltre, in ospedale il paziente è in un contesto facilitato; paziente con deficit neurologico potrebbe essere meno consapevole rispetto a uno che rientra in un contesto ecologico lavorativo o scolastico (con estranei è più difficile comunicare). Se paziente molto consapevole da indagare il grado di disagio che poi può portare isolamento, depressione, evitamento del canale comunicativo. Il canale di preferenza per il paziente sarà sempre quello verbale quindi da fare sempre un primo tentativo (la sintesi vocale con Let Me Talk è un procedimento meno immediato).
Fare riferimento all’ ICF , persona nella sua funzione, attività e partecipazione alla sua vita sociale. I fattori ambientali e fattori personali su cui il disturbo può impattare.
RIFLESSIONI
Comunicare vuol dire condividere pensieri tra almeno due persone ed è costituita da: ● parte digitale : ad alto livello di codificazione e può essere codificato da un codice con parole che sono composte da suoni vocalici e consonantici ● parte analogica : va per analogia ovvero ricalca il reale e non è codificabile (intonazione, stress, modalità di successione temporale degli elementi linguistici; sono cose che si intuiscono da come una persona parla)
I tratti linguistici sono: ● segmentali : elementi linguistici di una frase divisibili dalle parole fino ai fonemi (unità minime) disposte linearmente ● soprasegmentali : elementi vocali del linguaggio, simultanei e paralleli
Teoria degli atti linguistici di Austin: ● cosa dico (atto locutivo) ● come lo dico (atto illocutivo, per quali finalità) ● per ottenere qualcosa (atto perlocutivo; effetto conseguenti all’atto del parlare)
Lavoriamo in economia , senza fare fatica. Lo speech per essere intelligibile deve soddisfare: ● intelligibilità ; comprensione del prodotto acustico ● udibilità ; messaggio ben sostenuto nell’intensità
DISTURBI DELLO SPEECH
DISTURBI NON MOTORI DELLO SPEECH
Sono i disturbi cogntiivi , lingusitici e ccogntiivolignusitic ; possono co occorrere con disturbi motori del linguaggio e includono afasia, mutismo acinetico, demenza e altri disturbi cognitivi che inibiscono il linguaggio. Difficile che un paziente sia solo disartrico, di solito è afasico e disartrico o disartrico ma con deficit cognitivi. Possono esserci anche altri disturbi neurologici dello speech come balbuzie neurogena acquisita, palilalia, ecolalia, alcune forme di mutismo, sindrome dell’accento straniero, aprosodia con disfunzione dell’emisfero destra. Anche deficit sensoriali e strutturali come sordità e schisi che possono determinare un degrado dello speech.
Per valutare il paziente disartrico guardare prima che abbia la dentiera e che il cavo orale non sia disidratato e che non abbia secrezioni crestose. In caso dopo pulizia lo speech cambia. Rinolalia aperta tipica dello SLA. Discriminare tra disturbo dello speech e disturbo non motorio dello speech.
MOTOR SPEECH DISORDERS
Disturbi a carico del sistema motorio del linguaggio, interessano pianificazione, programmazione, controllo motorio o esecuzione dello speech (es. dò intonazione diversa, prosodia cambia). Possono esserci alterazioni nel controllo muscolare dei processi motori per esecuzione verbale (anche come posiziono articolatori, con quale forza, quale velocità, quale ampiezza) e includono la disartria e aprassia articolatoria (disturbo della programmazione motoria dell’eloquio).
Aprassia articolatoria, aprassia del linguaggio o aprassia verbale sono tutti sinonimi. E’ un disturbo della pianificazione ma come risultato speech foneticamente e prosodicamente normale e può presentarsi: ● senza disturbi fisiologici associati alla disartria (può esserci aprassia con speech puro, non è detto che ci ci sia disartria) ● in assenza di disturbi in qualsiasi componente del linguaggio (non è detto che sia afasico) Il messaggio della AOS è correttamente formulato ma espressione organizzata in modo inefficiente senza debolezza, paralisi ecc.; lesioni lobo frontale parietale sinistro, delle vie e strutture sottocorticali di sinistra; abilità di processamento uditivo compromesse se in associazione con afasia di Broca. Cercando di autocorreggersi (sembrano conduite d’approche ma in questo caso non si avvicinano alla parola), c’è uno sforzo ad articolare. Per la propriocezione lavorare registrando, ancora meglio video registrando e poi faccio riascoltare. Nella AOS lo speech è lento, faticoso, esitante e groping articolatorio ovvero tentativi di trovare il corretto luogo di articolazione. Articolazione : ● distorsione di consonanti e vocali (articolazione imprecisa), principalmente distorsioni di consonanti ● errori di posizionamento articolazione ● armonie consonantiche (tototo per tavolo) ● più distorte le fricative e affricate ● produzione volontaria maggiormente compromessa (perché deficit pianificazione)
Prosodia caratterizzata da rallentamento dell’eloquio (per la continua ricerca), accentazione uniforme, pause intrasegmentali o tra parole, riduzione delle variazioni di tono e intensità dell’enunciato. In fonazione rallentamento eloquio e difficoltà nel prolungare il suono (es. vocale). Come prima indicazione al paziente è dirgli di allargare le vocali perché tendono ad accorciarle; la parte più difficile è la generalizzazione.
paziente seduto può fare pushing aggrappandosi alla sedia, cercando di non far attacchi vocali duri (per evitare traumatismo corde vocali). Lavoro anche su muscolatura estrinseca, sentendo se ha contratture a livello del collo o se movimento limitato (potrei fare suono con rotazione capo). Valuto anche la postura del paziente perché ha conseguenze sulla fonazione. Tutto ciò che è stato imparato sulle disfonie si può applicare anche qua per le disartrie.
RISONANZA
E’ l’attribuzione della tonalità orale o nasale ai foni durante l’eloquio, ed è data da innalzamento o abbassamento del velo palatino. Strutture coinvolte: ● muscolo elevatore del velo (IX nervo cranico tutti) e muscolo tensore del velo (V nervo cranico, il trigemino; unico muscolo del velo innervato dal trigemino); chiudono il rinofaringe ● muscolo palatoglosso (IX nervo cranico); abbassa il velo
Alterazione: ● risonanza orale ; il velo è sollevato e blocca il flusso d'aria alle cavità nasali mandano i suoni attraverso la cavità orale (rinolalia chiusa; come con raffreddore) ● risonanza nasale ; velo abbassato quindi tutto flusso aereo nelle cavità nasali (rinolalia aperta, es. pazienti con SLA)
ARTICOLAZIONE
L'articolazione modifica il flusso d’aria per produrre dei foni e questo flusso può essere o bloccato (per occlusive affricate), ristretto (per fricative) o lievemente ristretto (semivocali) non ristretto (vocali). Richiede che organi articolatori compiano movimenti secondo adeguato iming, direzione, forza, velocità e posizionamento per ogni specifico fono. Per valutare articolazione negli anziani soprattutto, è importante che ci sia una buona igiene orale. Strutture coinvolte sono organi articolatori: ● mobili; labbra, lingua, velo ● fissi; ugola, palato duro, denti
Nell’articolazione distinguiamo modo di articolazione (posizione dei diversi organi articolatori), luogo di articolazione (luogo che gli organi devono raggiungere per produrre suono) e la sonorità (vibrazione o meno delle CV). L'alterazione del sistema articolatorio porta: ● consonanti imprecise ● vocali distorte ● pause inappropriate ● breakdown articolatori irregolari
PROSODIA
La funzione della prosodia è un po’ la melodia del linguaggio e veicola il significato attraverso accentazione (ottenuta variando tono, volume e durata sillabe all’interno delle parole) e intonazione (variazioni di tono e accento per comunicare domande, affermazioni, esclamazioni). La prosodia richiede la coordinazione di fonazione, respirazione, risonanza, articolazione. Trasmette le intenzioni del parlante, comunica non solo il cosa viene detto ma anche il come (non solo atto locutivo ovvero tradurre pensiero in un codice codificato ma anche atto illocutivo con finalità perlocutive). Inoltre, definisce l’esatto significato del pensiero con modulazioni di frequenza della fonazione, variazioni di intensità (dB), modificazioni di ritmo, velocità e durata della frase. Prosodia spesso alterata nel trauma cranico, spesso sia in produzione che in comprensione (non capiscono atto illocutivo).
Alterazione porta: ● monotonia ● variazioni irregolari di tono ● aumenti e diminuzioni di intensità e tono
CONCLUSIONI
Affinché la trasformazione del pensiero in linguaggio sia efficace è necessario che:
● insieme delle strutture muscolari coinvolte nella sua genesi cooperi alla produzione dei singoli suoni della lingua legandoli in unità dotate di senso con processi di coarticolazione corretta ma anche suddividendoli in elementi frasali con opportuni silenzi ● le variazioni di frequenza e intensità e andamenti temporali si armonizzano agli aspetti semantici dell’output per creare la stringa melodica e avere rappresentazione unitaria dei contenuti di pensiero da veicolare ● nella comunicazione partecipano due o più attori che cooperano con una finalità comune: ascoltatore anticipa ciò che sta per sentire e collabora per la buona riuscita della comunicazione. Una prosodia corretta rende più comprensibile una frase a intelligibilità ridotta (dovrei valutare pazienti di spalle per definire disartria) ● una consonante distorta è più facilmente riconosciuta in un contesto in cui gli altri elementi hanno resa migliore (priorità nella riabilitazione del controllo dei singoli fonemi; lavorare sulle vocali perchè se allungo ampiezza vocali lavoro anche su ritmo eloquio)
Sono molto importanti anche le informazioni sensoriali, feedback dato dal contesto e da interlocutore. Coinvolge tutti livelli della produzione dell'eloquio l’informazione sensoriale. La carenza di informazioni sensoriali può essere data da: ● patologie vie afferenti periferiche (udito, disturbi come ipoacusie, alterazioni sensibilità es. emivolto) ● alterazioni nuclei della base (per coordinazione) ● patologie del cervelletto (per coordinazione e revisione del movimento)
PARAMETRI TEMPORALI
Importanti sono: ● velocità dell’eloquio ; in sillabe al minuto (solo ascoltando si sente se una persona parla lenta o veloce); un eloquio lento affatica la corteccia sensitiva ovvero l’interlocutore perde attenzione se uno mi parla troppo lentamente ● durata in secondi della fase emessa in un’unica espirazione; dipende dal volume polmonare corrente (per respirare) ● durata pause inspiratorie e silenzi interfrasali ; permettono alternanza del turno; possono comparire in mood inopportuno o prolungarsi troppo ● fluidità ; capacità di produrre numero corretto di sillabe al minuto e di usare in modo appropriato le pause interfrasali. Alterazioen fluidità può protare rlalentamtneo coarticoalzione, pause non motivate, interruzioni nella stessa parola ● ritmo ; velocità dell’eloquio (enfatizzare informazioni salienti dell’eloquio)
Frasi troppo lunghe rispetto alla capacità ventilatoria producono voci parlate in aria residua (intelligibilità persa). Fonazione in dispersione di flusso per beanza glottica (non adduce bene) quindi pause più frequenti (meglio rispetto voce che sussurra o in aria residua). Aspetti da segnalare in valutazione.
CLASSIFICAZIONE DELLA DISTRARIA
Si può fare in base alla patologia neurologica di base o in base aspetti dello speech, oppure in base all’alterazione neuroanatomica. La disartria può comparire in patologie degenerative: ● parkinson disartria ipocinetica ● atrofia multisistemica, PSP, SLA, SM disartria misure ● patologie extrapiramidali
Anche in patologie cerebrovascolari (es. ictus come disartrie date da lesione primo motoneurone). Anche nei traumi cranici (disturbi fonazione e articolazione ati da danno traumatico del sistema nervoso o danni associati a nervi cranici. La disartria nel trauma cranico può essere flaccida, spastica, atassica o mista, in base alla struttura coinvolta (atassica è data da lesione cerebellare; spastica da lesione bilaterale; se danno frontale che becca via che comanda quel muscolo è disartria spastica). Anche in patologie neoplastiche (tumori primitivi e secondari o a esiti di asportazione della lesione primitiva). Anche da patologie dismetaboliche; patologie infettive o cause iatrogene (sostanze esogene che hanno effetto tossico sul SNC come farmaci).
CLASSIFICAZIONE BASATA SUGLI ASPETTI PERCETTIVI
caso devo capire a che ora assume il farmaco perchè ci sono momenti in cui più attivo e può fare esercizi altri meno in cui non ha la forza; paziente più fa e più esaurisce il muscolo in questa patologia quindi se faccio tanti esercizi rimane afono; unico trattamento per miastenico è lavorare con neurologo che dà farmaco e capire dose ottimale per paziente in base sua affaticabilità, anche per disfagia e dò indicazioni per esempio se usano molto voce dire di prendere farmaco prima; prima di valutare paziente avere diagnosi) e patologie del muscolo (distrofie muscolari). Importante lavorare solo su diagnosi! Sennò potrei fare gravi danni (es. se con miastenico senza diagnosi lavoro come uno con post ictus lo uccido).
DISARTRIA IPOCINETICA
Lesioni sistema extrapiramidale (Parkinson, parkinsonismo, traumi cranici; i traumi cranici sono un po’ tutto) ovvero nuclei della base, responsabile del controllo del tono muscolare e regolazione dei movimenti fini e veloci necessari per il linguaggio. Si manifesta con ipertono plastico (rigidità) della muscolatura implicata nella fonoarticolazione quindi eloquio impastato. Alterata prosodia, ipofonia (intensità ridotta), ipoarticolazione , ipomimia, postura (collo verso il basso), deglutiscono poco per problemi di attenzione (si dimenticano). LSVT lavora su consapeovlezza rispetto alla propria modaltià di articolazione, proprio speech.
Alterazioni colpiscono: ● sistema fonatorio ; deficit adduzione cordale con anche fuga d’aria (voce soffiata), lavoro deve essere intensivo (LSVT intensivo, bisogna avere patentino), pochi esercizi ma da fare più volte al giorno. ANhce ipofonia (intensità ridotta) anche per compromsisionemsucoaltura respiratoria e qudini riduzioen volume della voce ● sistema articolatorio ; movimenti articolatori imprecisi soprattutto per consonante, ridotta escursione movimenti organi articolatori quindi aumento velocità dell’eloquio ● sistema respiratorio ; può essere causa di frasi brevi e ridotta intensità vocale ● prosodia ; alterata quindi irregolarità prosodiche ● possono esserci anche tremori , nella voce proprio; difficoltà nella coordinazione fonazione e articolazione
DISARTRIA IPERCINETICA
Lesioni del sistema extrapiramidale (Corea di Huntington) quindi ci sono movimenti parassiti per cui ipercinetica; movie temi che interferiscono sui movimenti degli articolatori. Alterazioni riguardano: ● disturbi del ritmo ; variabilità ritmo ● disturbi della prosodia ; tende ad essere monotona , silenzi inappropriato (perchè difficoltà a controllare movimenti perchè movimenti parassiti che si introducono) ● dituri della risonanza ; voce ipernasale intermittente ● disturbi della continuità dell’emissione dei suoni
Tali disturbi categorizzati in base alla velocità dei movimenti parassiti : ● ipercinesie veloci (mioclono, corea); movimenti parassiti veloci e incoordinati ● ipercinesie lente (atetosi, distonia ovvero alterazioni tono muscolo); moviemti invoontari ragigugnono lentamtnee un picco di contrazione che poi gradualmente viene rilasciato
DISARTRIA ATASSICA
Dovuta a lesioni cerebellari (cervelletto), soprattutto per danni diffusi e bilaterali, in particolare a carico del verme (trauma cranico contraccolpo può causare lesioni cerebellari; anche in malattie degenerative, ictus). La manifestazione clinica è deficit di controllo del movimento. Alterazioni : ● articolazione e prodosia ; difficoltà a coordinare tutto, articolazione imprecisa ● parola scandita , a scatto, esplosiva (un po’ come disartria spastica) ● disturbi intensità e frequenza fonatoria
Da incorniciare parte neuroanatomica con quella percettiva per tutte queste disartrie.
DISARTRIA MISTA
Può contenere caratteristiche di due o più tipi di disartria precedenti, dove una prevale sull'altra. Tra le combinazioni più frequenti: ● forma spastico flaccida (confivotlo primo eseoncod motoneruone; ocme nella SLA)
● forma atassica spastica (nello stroke e patologie neurodegenerative soprattutto)
CLASSIFICAZIONE PER SEDE LESIONALE
Zone: ● primo motoneurone (fascio genicolato, dunque sistema piramidale nella componente corticobulbare) ● cervelletto (lesioni vermiane) ● sistema extrapiramidale (nuclei della base) ● secondo motoneurone (via finale comune sul II motoneurone) ● forma mista (ovvero spastico flaccida; con coinvolgimento sia del I che del II motoneurone; atassia spastica è I motoneurone e cervelletto)
Ma possono anche essere (non spiegate): ● sensitive; mancanza di informazioni sensitive dal sistema fonatorio ● muscolari; patologie di Placca ovvero il II motoneurone non passa l’informazione, o miopatia il muscolo è rotto di suo) ● disartrie inusuali (complesse)
VALUTAZIONE DELLA DISARTRIA
La valutazione viene fatta in fase acuta a letto del malato (anche per capire evoluzione; e finchè paziente ha risorse possono introdurre strumenti compensativi così quando ne ha bisogno li sa già usare) e comprende: ● anamnesi ; per sapere è qualcosa di acuto, degenerativo (so che peggiora in termini prognostici in questo caso, perché magari ha già visto un’altra logopedista, per obiettivi riabilitativi); se paziente degenerativo devo trovare anche in che fase si trova, anche per paziente con ictus (poi obiettivi diversi in base fase acuta o fase esiti). So se ha comorbidità, lavoro, età, farmaci (alcuni farmaci inibiscono la saliva, altri la aumentano; se antiepilettici). Informazioni su patologia neurologica di base, modalità di esordio , sintomi, conseguenze funzionali, condizioni cognitive .(magari non si ricorda le cose e quindi effetto sul trattamento). Non creare false aspettative ● valutazione clinica ; indago il sistema respiratorio (se inspirazione lunga come espirazione, se sono diverse ecc.), fonatorio (com’è la voce), articolatorio (prassie), risonanzale, postura. Non solo distretto per distretto ma vedo anche in contesto ecologico come si esprime (colloquio spontaneo; chiedo anche se al telefono viene compreso, e se lo usa più per messaggi di testo o telefonate). In particolare faccio esame non verbale della morfologia, motilità, sensibilità organi per articolazione linguaggio valutando funzione respiratoria, laringea e organi articolazione. Valutar snahce organi fonatori: valutazione diadococinesi kaccuratezxa movimenti ripetitivi in sequenza, impara! ed è ritmo papapa), valutazione sequenzialità (pataka, abilità organi articolatori di spostarsi da un luogo di articolazione all'altro), test di affaticamento (se mantiene stessa intensità di voce o se diminuisce e ipofonia), analisi del linguaggio spontaneo ● valutazione percettiva ; solo ascoltano eloquio ecologico ● valutazione dell’intelligibilità ; solo ascoltano eloquio tecnologico, capsico quando comprendo dal paziente (magari prendendo appunti così non lo guardo e non vedo labiale ecc. così cerco di capire quanto il paziente è intelligibile; se non si capisce lo si può dire, e si vede se attua strategie di compenso da solo)
Importanti informazioni anche per il caregiver (spesso caregiver parla al posto del paziente); obiettivo è far sì che la persona generalizzi indicazioni che gli dò).
Obiettivi della valutazione sono: ● riconoscimento del grado e del livello di disartria (diagnosi differenziale, capire se disartrico meno, per esempio se non ha la dentiera ovvio che non è intelligibile!; oppure potrebbe essere paziente con afasia) ● capacità comunicativa residua ● pianificare programma riabilitativo , obiettivi ● dare indicazioni a persona e caregiver, da subito (se disartria grave il paziente deve saper comunicare bisogni primari); pazienti prediligono il verbale e se questo non è fruibile devo dare altri mezzi per comunicare (valutare anche capacità comunicativa residua, e consapevoelzza del paziente che è
Forzamuscoalre ridotta nella spastica, flaccida e miste. Velocità e accuratezza in tutte le disartria. Stabilità ridotta nell’ipocinetica, variabile nell’atassica. Tono muscolare può essere sia ridotto, aumentato che variabile.
VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONE
RESPIRATORIA
Alterazione di questo sistema può essere sospettata solo osservando il paziente. La frequenza respiratoria normale è di 14-18 atti respiratori al minuto. Se tachipnoico o dispnoico c’è sicuramente un problema a livello di funzione respiratoria (può anche avere polmonite in corso). Quando non difficoltà respiratorie si può misurare il TMF che deve durare almeno 10 secondi, sotto è deficitario. Capcità ofnatroia globale data da relazioen tra entià del flusso espiratorio e funzionalità adduttoria della laringe (quindi sia pressione sottoglottica quindi flusso espiratorio, sia funzionalità adduttoria ovvero quanto le CV sono in grado di addurre).
In caso di deficit non imputabile ad adduzione delle corde vocali quindi se non sento fuga d’aria o se non parla in aria residua, può essere valutata: ● funzionalità della tosse volontaria ; per valutare qualitativamente la pressione sottoglottica (valutare sonorità e potenza, esplosività della tosse; che permette di portare secrezioni in alto) ● valutazione di screening ; prendo bicchiere graduato con cannuccia ancorata da un lato del bicchiere e chiedo al paziente, a circa 5 cm dalla superficie dell’acqua, di soffiare nella cannuccia per 5 secondi (per valutare funzionalità respiratoria e coordinazione)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE LARINGEA
Può essere fatta: ● endoscopia ; uso fibre ottiche e vedo come si muove la laringe, come adducono le CV: ➔ flaccida; potei avere paralisi cordale mono o bilaterale quindi ridotta di adduzione cordale ➔ ipocinetica; potrei incompleta adduzione e occlusione glottica, deficit adduzione ➔ spastica; iperadduzione ➔ atassica e ipercinetica può essere esame negativo ● screening ; valutazione clinica quindi senza obiettività raccogliendo: ➔ TMF ➔ variazioni di frequenza e intensità per capire escursione laringea, come si contrae muscolo cordale (glissati per esempio) ➔ forza del colpo di tosse ➔ colpo di glottide ; con il triple banda (dicendo di espirare in un colpo forte)
VALUTAZIONE NON VERBALE DEGLI ORGANI ARTICOLATORI
Guardo il paziente, un po’ come valutazione nervi cranici: ● labbra ; si valuta il muscolo orbicolare; valuto simmetria, tonicità (con il bacio, muscolo nelle guance è buccinatore); se respirazione orale significa labbra ipotoniche ● lingua ; si valutano i muscoli intrinseci ed estrinseci; sia in riposo che in dinamica. Se lingua devia a sinistra i muscoli di sinistra non funzionano, quelli di destra spingono e quidni lingua devia a sinistra ● velo palatino ; sia a riposo che in dinamica (facendo fare una a sia sostenuta che serie di a). Nella spastica c’è il problema dell’iperreflessia quindi attenzione al riflesso del vomito; anche nelle miste ● mandibola ; per apertura masseteri e temporale (se deficit quinto nervo sta a bocca aperta); valutare sia a riposo che in dinamica (vedere se devia di lato che significa problema pterigoidei) ● prassie ; per vedere tutti muscoli come si muovono Si valutano anche in statica quindi. Deficit del facciale si valuta il sorriso a labbra chiuse (la deviazione vedi).
VALUTAZIONE VERBALE DEGLI ORGANI FONATORI
E quindi: ● diadococinesia ; per vedere accuratezza dei mveimtni ripetitivi rapdii delgi rogani aritocaltori (papapa tatata kaakak); dà infromaizoni anceh sull’adeguatezza dell’occlusione velo faringea e della funzioanlità penumofonica (es. facendo pa valuto acneh funzone repsiratori,a coorispdonaizone ecc.; ta valuto lingua, ka valuto velo). Posso avere idea della esauribiltià qudinia ffaticabiltià ● valutazione sequenzialità ; capacità organi di raggiungere in modo accurato diversi luoghi (pataka) ● test di affaticamento ; contare fino a 100 valutando eventuale deterioramento del prodotto vocale e risonanti e articolatorio ● analisi del linguaggio spontaneo ; valutare in contesto ecologico perchè quando lo sento parlare oltre ai deficit posso valutare eventuali strategie di compenso che attua in autonomia
VALUTAZIONE PERCETTIVA
Studia le alterazioni del prodotto pneumofnoaritoclatorio (assieme a localizzazione neuroanatomica (per distinguere per esempio spastica da atassica). Per vature aspetti percettivi dello speech: ● protocollo di valutazione multidimensionale di DAB ; analizza frequenza, intensità, qualità vocali, risonanza, respirazione, prosodia, articolazione. Test con 38 items con valore su una scala di 7 punti ● Duffy integra il protocollo; valuta ogni item su una scala a 4 punti in cui 0 è punteggi normale e 4 gravemente alterato ● profilo di valutazione della disartria (profilo di Robertson ); analizza i vari subsistemi; punteggio assegnato per ogni item varia da 4 (ottimo) a 1 (prestazione deficitaria). I limiti del protocollo riguardano le misurazioni poco accurate per intelligibilità, ridotta sensibilità ai cambiamenti clinici indotti dal programma riabilitativo e soggettività dell'esaminatore (comunque il più usato qua questo profilo)
VALUTAZIONE DELL'INTELLIGIBILITÀ
Aspetto molto importante perché in base a questo classifico la gravità della disartria. E’ il grado di comprensione da parte dell'ascoltatore del prodotto acustico del parlante (a memoria da sapere!). Il giudizio riguarda solo il segnale acustico e le sue modificazioni. Scale usate sono: ● FDA-2 ; test non in italiano, non ancora pubblicato; per ciascuna sezione (otto totali) in cui valutate le varie strutture, funzioni orali ecc vengono svolti dei compiti. Durata di circa 30 minuti e permette di classificare severità del disturbo in normale, lieve, moderata, fino all’anartria (forma più grave di disartria). Inoltre, permette di quantificare le caratteristiche differenziali tra i diversi tipi di disartria ● assessment of intelligibility of dysarthria speech ; quantifica intelligibilità e valuta l’efficenza comunicativa in termini di numero di parole intelligibili per minuto
SCALE DI OUTCOME: THERAPY OUTCOME MEASURES (TOM)
Fa riferimento all’ICF. Classifica disartria in base alla menomazione : ● severa ● moderata ● severa moderata ● moderata lieve ● live ● nessuna menomazione
E in base alla disabilità : ● incapacità di comunicare ● adeguata capacità di far conoscere bisogni e fare conversazioni di base ma fortemente dipendente dal contesto ● adeguata capacità di rendere noti i bisogni ● comunica indipendente con familiari ma ha bisogno di aiuti e suggerimenti ● comunica efficacemente in tutte le situazioni
QUESTIONARI DI AUTOVALUTAZIONE
Si parla molto di qualità di vita. Facciamo riferimento al modello biopsicosociale quindi si usano non solo autoncosapeovelzza ma il percepito del disturbo da parte del paziente (per capire compliance anche). Permettono di capire anche qual è l'impatto dell’ambiente.
Per esempio pacing board (parlare indicando un pallino per ogni parola) oppure tabella alfabetica (indicare lettere); per rallentare eloquio ● interventi comportamentali ; ➔ CAA ; quindi utilizzo di tecnologia per esempio (es. puntatore oculare), adesso viene utilizzata molto di più l’alta tecnologia ➔ approccio speech oriented ; modifica articolazione quindi speech per aumentare intelligibilità e naturalezza ➔ approccio communication oriented ; lavoro sul contesto, ambiente (es. parlare con TV spenta)
TRATTAMENTI SPEECH ORIENTED: SUB SISTEMA
RESPIRATORIO
Se non c’è sufficiente pressione sottoglottica quindi non si sostiene una conversazione, frase. Obiettivo è allungare i tempi dell' espirazione per renderli funzionali allo speech. Posso usare per esempio la bottiglia (bubble therapy); coach; incentivatore (mantenere levetta sempre alla stessa altezza). Oppure lavorare sulla consapevolezza , con mano sul diaframma, oppure quadrato della respirazione (lavoro su coordinazione e apnea e lunghezza inspirazione ed espirazione).
TRATTAMENTI SPEECH ORIENTED: SUB SISTEMA
FONATORIO
Per allungare il tempo di fonazione ma lavorare prima sul sistema respiratorio. Si intende l'aumento capacità adduttoria CV. Triple banda ; mobilizzazioni laringee (magari con suoni facilitatori); fonazione softtoscfrozo (maschear avanti o mano; con serie automatiche). Cercare anche di aumentare coordinazione tra espirazione e fonazione per esempio con lettura di parole, oppure lavorare sull’attacco vocale (prima di tutto ciò inspirare, fare breve pausa, e poi espriare; da insegnare). Le parole all’inizio devono essere bisillabe piane. Se iperadduzione perchè disartria spastica faccio esercizi per favorire il rilassamento come sbadiglio, appannare occhiali, trillo e tutti i movimenti di rilassamento del collo/scapole/spalle.
TRATTAMENTI SPEECH ORIENTED: SUBSISTEMA DI
RISONANZA
Risonanza è data da qualità nasale o meno della voce. Se risonanza aperta lavoro sulla motilità del velo in chiusura quindi rinforzo del velo per esempio tenere ferma la lingua oppure buttare lingua indietro; oppure pushing dicendo ka; esercizio di soffio con cannuccia; usare fischietti o fare le bolle. E produzione di tutti i suoni velari come ka ga.
Per rinolalia chiusa ci sono palloncini per respirazione nasale. Anche solo lo sniffing alternando prima una narice e poi l’altro.
TRATTAMENTI SPEECH ORIENTED: SUB SISTEMA ARTICOLATORIO
Devo rinforzare muscoli quindi lingua, labbra, mandibola. Se rigidi devo forzare quindi vibrazioni (bene il Novafon sen molto rigido; sfiorare contrae). Sennò devo rilassare. Devo agire sugli organi articolatori per migliore velocità, accuratezza e percezione. Schiocco lingua, movimenti con tutti questi organi. A volte se paziente aprassia articolatoria importante la ripetizione (più esercizio si fa meglio è). Per mandibola apertura e chiusura anche conto la resistenza. Per esercizi contro resistenza
Anche tecniche di biofeedback. Importante anche registrare il paziente per vedere se evoluzione del paziente. Per la velocità pacing board, tabella alfabetica o oscillatorio (come un metronomo che mi dà il ritmo).
Prima accuratezza e poi prosodia.
Per naturalezza pongo enfasi sul soggetto della frase (lavoro semanticamente) oppure creo variazioni e modulazioni di tono e intensità (livello sintattico). Poi per motilità laringe glissati e scale.
Cerca protocollo e muscoli sovraioidei.
