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malattie infettive slide e appunti, Appunti di Malattie Infettive

HIV , tubercolosi, infezioni nosocomiali, Epatiti

Tipologia: Appunti

2024/2025

In vendita dal 09/11/2025

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MALATTIE INFETTIVE !
Differenza tra infezione e mala/a infe/va —> nasce prima l’infezione perché devo prima essere infe:ato
da gente patogeno e poi questo agente dopo aver infe:ato può determinare la mala/a infe/va , quadro
clinico che si manifesta con segni e sintomi @pici so:esi da infezione
—> il momento in cui noi siamo infe:a@ non coincide con esordio della mala/a infe/va
C’è il tempo di incubazione affinché l’agente patogeno possa provocare le alterazioni e che nel loro insieme
si manifestano come mala/a infe/va
NB: possono preoccupare perché si può essere infe/ e non ammala@ —> vantaggio perché non si
manifestano segni e sintomi ma può essere pericoloso per la comunità (infe/ ma senza segni e sintomi e si
può infe:are senza manifestare mala/a)
Alla base dell’a:eggiamento cautela@vo perché è alla base della mala/e sessualmente trasmissibili
Importante aspe:o epidemiologico e possibilità di incontrarla nella vita
Infezione da HIV e AIDS:
HIV: VIRUS —> a:raverso via sessuale
Nel 2023 40 milioni sogge/ con HIV e molte nuove diagnosi —> 630 mila mor@ all’anno
Il fa:o che una donna in età fer@le sia sieroposi@va aumenta il rischio di trasmissione sia sessuale che
ver@cale
—> donne non in grado di curarsi e possono lasciare mor@ i bambini se posi@vi i bambini possono non
sopravvivere anche se tenu@
NB: ridurre l’incidenza dell’infezione da HIV e la morte —> ridurre la diffusione da non renderlo molto
importante socialmente e economicamente entro il 2030 NON riusci@ a farlo in nessun paese perché
l’a%enzione nei confron/ dell’infezione è calata e minore percezione del rischio
RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI occasionali o rappor@ omosessuali (maschi)
Le terapie (farmaci an@tetrovirali) sono una fregatura perché lo tra:o ma non lo cancello mai —> la mala/a
rimane sempre per tu:a la vita
Diffusione infezione: rido/ dopo le nuove terapie e i farmaci sono accessibili anche nei paesi considera@ in
via di sviluppo (prodo/ a basso costo anche in situ nelle piccole località)
HIV: virus —> par@celle semplice cos@tuita dal suo codice gene@co che integra con il codice della cellula
bersaglio per poi replicarsi (anche con le proteine)
RETROVIRUS genere LENTIVIRUS: codice gene@co a RNAss a singolo filamento —> trascri:asi inverse che
perme:ono di cambiare la trascrizione da RNA a DNA dopo aver infe:ato il bersaglio
LENTIVIRUS: per dare segni di se di mala/a ha bisogno di tempo —> LATENZA 8-10 anni prima di
manifestarsi
Durante la quale latenza il sogge:o anche se sta bene è contagioso se non assume tra:amen@ specici
-Sulla capsula esterna ha delle proteine spike che riconoscono gli organi bersaglio e il nostro sistema
immunitario morale produce an@corpi specici per comba:erlo
Morfologia e stru.ura del virus:
Il virione dell'HIV ha un diametro compreso tra 100 e 120 nm. Si possono dis@nguere:
Pericapside – cos@tuito da un doppio strato fosfolipidico, al quale sono ancorate le seguen@ glicoproteine
virali:
gp 120 (verso l'esterno) possiede a/vità rece:orale, perme:e cioè l'aggancio del virus alle cellule
bersaglio;
gp 41 (inserita per gran parte nel doppio strato fosfolipidico) – possiede a/vità fusogena, perme:e cioè
la penetrazione del virus all'interno delle cellule bersaglio.
Matrice proteica – associata al lato interno del pericapside;
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MALATTIE INFETTIVE

Differenza tra infezione e mala/a infe/va —> nasce prima l’infezione perché devo prima essere infe:ato da gente patogeno e poi questo agente dopo aver infe:ato può determinare la mala/a infe/va , quadro clinico che si manifesta con segni e sintomi @pici so:esi da infezione —> il momento in cui noi siamo infe:a@ non coincide con esordio della mala/a infe/va C’è il tempo di incubazione affinché l’agente patogeno possa provocare le alterazioni e che nel loro insieme si manifestano come mala/a infe/va NB: possono preoccupare perché si può essere infe/ e non ammala@ —> vantaggio perché non si manifestano segni e sintomi ma può essere pericoloso per la comunità (infe/ ma senza segni e sintomi e si può infe:are senza manifestare mala/a) Alla base dell’a:eggiamento cautela@vo perché è alla base della mala/e sessualmente trasmissibili Importante aspe:o epidemiologico e possibilità di incontrarla nella vita Infezione da HIV e AIDS : HIV : VIRUS —> a:raverso via sessuale Nel 2023 40 milioni sogge/ con HIV e molte nuove diagnosi —> 630 mila mor@ all’anno Il fa:o che una donna in età fer@le sia sieroposi@va aumenta il rischio di trasmissione sia sessuale che ver@cale —> donne non in grado di curarsi e possono lasciare mor@ i bambini se posi@vi i bambini possono non sopravvivere anche se tenu@ NB: ridurre l’incidenza dell’infezione da HIV e la morte —> ridurre la diffusione da non renderlo molto importante socialmente e economicamente entro il 2030 NON riusci@ a farlo in nessun paese perché l’ a%enzione nei confron/ dell’infezione è calata e minore percezione del rischio RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI occasionali o rappor@ omosessuali (maschi) Le terapie (farmaci an@tetrovirali) sono una fregatura perché lo tra:o ma non lo cancello mai —> la mala/a rimane sempre per tu:a la vita Diffusione infezione: rido/ dopo le nuove terapie e i farmaci sono accessibili anche nei paesi considera@ in via di sviluppo (prodo/ a basso costo anche in situ nelle piccole località) HIV: virus —> par@celle semplice cos@tuita dal suo codice gene@co che integra con il codice della cellula bersaglio per poi replicarsi (anche con le proteine) RETROVIRUS genere LENTIVIRUS : codice gene@co a RNAss a singolo filamento —> trascri:asi inverse che perme:ono di cambiare la trascrizione da RNA a DNA dopo aver infe:ato il bersaglio LENTIVIRUS: per dare segni di se di mala/a ha bisogno di tempo —> LATENZA 8-10 anni prima di manifestarsi Durante la quale latenza il sogge:o anche se sta bene è contagioso se non assume tra:amen@ specifici

- Sulla capsula esterna ha delle proteine spike che riconoscono gli organi bersaglio e il nostro sistema

immunitario morale produce an@corpi specifici per comba:erlo Morfologia e stru.ura del virus : Il virione dell'HIV ha un diametro compreso tra 100 e 120 nm. Si possono dis@nguere:

  • Pericapside – cos@tuito da un doppio strato fosfolipidico, al quale sono ancorate le seguen@ glicoproteine virali: ◦ gp 120 (verso l'esterno) – possiede a/vità rece:orale, perme:e cioè l'aggancio del virus alle cellule bersaglio; ◦ gp 41 (inserita per gran parte nel doppio strato fosfolipidico) – possiede a/vità fusogena, perme:e cioè la penetrazione del virus all'interno delle cellule bersaglio.
  • Matrice proteica – associata al lato interno del pericapside;
  • Nucleocapside (core) – con@ene il genoma virale, cos@tuito da due iden@ci filamen@ di RNA, alcune molecole di tRNA e alcuni enzimi indispensabili per la replicazione del virus (proteasi, trascri:asi inversa e integrasi). Virus cara 2 erizzato da eterogeneità —> la conversione da RNA a DNA non è sempre precisa Il suo ciclo replica@vo prende in considerazione le sue proteine per fare il change da RNA a DNA e rigenera le proteine che gli servono per formare il virus e fa in modo che dal DNA provirale nuovo si crei nuovo RNA virale che per gemmazione migrano in altre par@
  • (^) il RNA in uscita non è sempre uguale all’RNA in entrata prima della sintesi di DNA provirale Possono esserci degli errori Quando un sogge:o è infe:o da HIV ci possono essere tante par@celle dello stesso virus che impediscono al sistema immunitario di sviluppare una risposta immunitaria an@rcorpale per neutralizzare le par@celle estranee —> per questo non c’è un vaccino che possa funzionare perché non c’è un suolo an@corpo neutralizzante Bersagli HIV —> nostro sistema immunitario A:acca i linfoci@ T CD4+ dell’immunità cellula mediata ma possono essere a:accate anche altre cellule che non sono propriamente del sistema immunitario —> subdolo è il virus perché non ha un solo organo bersaglio, a:acca cellule che stanno ovunque INFEZIONE SISTEMICA Ci danneggia laddove dovremmo essere in grado di reagire Ciclo replica 8 vo : L'entrata del virus nella cellula avviene in diverse fasi:
  1. Adesione del virus ai rece:ori della cellula ospite;
  2. Interazione con il corece:ore (CCR5);
  3. Fusione – il virus penetra all'interno della cellula; si ha la scapsidazione (perdita dell'involucro esterno);
  4. Il genoma virale viene retrotrascri:o in DNA (trascri:asi inversa);
  5. Viene trasportato nel nucleo della cellula infe:a come doppio filamento di DNA – si integra nel DNA della cellula ospite e viene trascri:o ad opera dell'RNA polimerasi;
  6. Gli mRNA raggiungono i ribosomi dove avviene la traduzione e la sintesi delle proteine virali;
  7. Formazione di nuove par@celle virali – queste vengono successivamente rilasciate dalla membrana cellulare ospite a:raverso gemmazione;
  8. Il nuovo virus infe:a altre cellule. Modalità di trasmissione —> dipende dai materiali o tessu@ dove c’è maggiore concentrazione del virus
  • (^) liquidi o materiali infe:an@: sangue, sperma, liquidi vaginali
  • (^) Liquidi o materiali potenzialmente infe:an@: LCR, la:e, ascite, liquido pleurico,
  • (^) Liquidi o materiali non infe:a@ (è presente anche se di meno): feci, saliva, sudore, lacrime Vie di trasmissione:
  1. Parenterale —> durante trasfusioni, sangue e emoderiva@ (tossicodipendenza, donatore di organi..)
  2. Sessuale —> rappor@ non prote/ dal preserva@vo, rischio maggiore per rappor@ omosessuali ed eterosessuali di @po anale rice/vo (specialmente i sogge/ passivi sono più a rischio di contrarre)
  3. Ver/cale + la%e materno —> durante il 3° trimestre, travaglio e alla:amento (per evitare la trasmissione tu:e le donne in gravidanza devono fare il test HIV nel 1 e 3 trimestre per interce:are infezioni o che possono infe:arsi durante la gravidanza) Cellule colpite dal virus HIV: Le cellule bersaglio del virus HIV sono:
  • (^) Linfoci/ T4 – ("helper") sono il principale bersaglio del virus HIV;
  • (^) Cellule di Langherans intraepiteliali (derma);
  • (^) Monoci@ e macrofagi (sangue);
  • (^) Cellule follicolari dendri@che (linfonodi);
  • (^) Macrofagi alveolari (polmoni);

So%o i 150 microlitri di CD4+ possono manifestarsi:

  • (^) Polmonite
  • (^) Sarcome di Kaposi
  • (^) Esofagite da candida
  • (^) Neurotoxoplasmosi —> se mi immunodeprimo si esprime come ascessi cerebrali che danno disturbi cogni@vi come disturbi memoria, cade, incespica, paresi
  • (^) Linfoma di non Hodgkin —> i linfomi sono AIDS correla@
  • (^) Meningite da Criptococco So%o i 50 microlitri di CD4+ possono manifestarsi:
  • (^) re@nite da citomegalovirus (CMV) —> come la mononucleosi
  • (^) Linfoma cerebrale primi@vo Quando ci si immunodeprime si manifestano a livello dei tessu@ emopoie@ci Diagnosi :
  • (^) test sierologici —> GOLD STANDARD perché ha un’elevata sensibilità e riesce a trovare i veri posi@vi se sono presen@ gli an@corpi circolan@ NB: TEST ELISA o HIV che va a cercare tu/ gli an@corpi prodo/ dal sistema immunitario contro il virus Alta sensibilità ma bassa specificità (potrebbe iden@ficare i falsi posi@vi) screening (ricerca degli an@corpi specifici; prima scelta); la performance è al@ssima, la sensibilità è del 99,5% (no falsi nega@vi), specificità 95% (possibilità di falsi posi@vi). Il risultato può essere:
  • (^) posi@vo – altamente rea/vo;
  • (^) nega@vo – non rea/vo;
  • (^) indeterminato – parzialmente rea/vo —> sogge:o che sta sieroconvertendo tra fase primaria e periodo di latenza (non ha ancora tu/ gli an@corpi) il test non viene ben capito o è la macchina che non legge bene gli an@corpi Western blot (WB) – saggio di conferma se posi/vo o indeterminato —> saggio di conferma che perme:e di capire bene i singoli an@corpi che hanno una cine@ca di posi@vizzazione propria per le singole proteine specifiche (riesce a trovare tu/ gli an@bio@ci che deve trovare)
  • (^) Diagnosi molecolare —> nel caso di viremia vado a fare la PCR
  • Quando ho nega@vo e devo essere sicura che non lo abbia e non lo trasme:a
  • Quando sono nel periodo finestra
  • Valutare l’andamento della viremia nel corso di terapia virale per verificare se prende il tra:amento o se esso è efficace —> le terapie perme:ono di azzerare la viremia nel sangue Tra.amento : NB: somministrazione di più molecole insieme con meccanismi diversi perchè tende a sviluppare resistenza COCTAIL che vanno fa/ per evitare che il virus crei resistenza —> se fosse solo monoterapia creerebbe resistenza e danneggerebbe il sistema immunitario
  • (^) Bloccare la replicazione del virus per mantenere una concentrazione di linfoci@ TCD4+
  • (^) Tra:are la singola patologia Se abbasso la viremia il mio sistema immunitario potrebbe vivere meglio e non andare a intaccare altri linfoci@ Limi 8 terapia an 8 tetrovirale :
  • (^) se presa male fa peggio —> l’aderenza è importante
  • (^) Costa circa 3500 euro al mese a persona
  • (^) Tossica
  • (^) Da interazioni con altri farmaci
  • (^) Resistenze I farmaci devono essere eroga@ solo da ospedali che seguono HIV e l’erogazione è controllata perché si deve verificare che aderisca alla terapia e non li bu/ via NB: il fallimento della terapia deriva dalla scarsa aderenza ai farmaci

Cosa succede se mentre lavoro mi espongo a un rischio biologico con HIV : Rischio di sieroconversione dopo esposizione: Rischio contenuto

  1. Rischio più alto passaggio per via mucosa 0,9% o > —> lavarsi la faccia subito
  2. Percutanea con sangue infe:o 0,3%
  3. Cute non integra <0,9% Se ci si ferisce con un tagliente si deve premere dove ci si è taglia@ si va nel lavandino e si spreme per far uscire il nostro sangue e sangue infe:o e disinfe:are con soluzioni a base di cloro NB: andare in PS per a:estare che hai avuto l’esposizione —> sierologie di base HIV e epa@@ con test basale per verificare che non si è già sieroposi@vi
  • consulenza con infe/vologo che valuta cosa è successo —> propone o meno profilassi post esposizione (ovvero la terapia che prende un posi@vo per almeno un mese) Oppure viene fa:o un test rapido sul sangue che @ ha contaminato per verificare che sia o meno posi@vo così si ha la certezza ENTRO 8 ORE CHE SI E’ ESPOSTI è necessario iniziare la profilassi quindi andare subito a farsi vedere Quando il test sierologico arriva ed è nega@vo la profilassi si può interrompere prima e verificare che nell’organismo non ci siano alterazioni per la profilassi Se le gravide sono posi@ve
  • (^) parto con cesareo
  • (^) No alla:amento seno
  • (^) Terapia per circa 1 mese per ridurre la trasmissione NB: TUTTI i bambini alla nascita sono sieroposi@vi perchè hanno ancora gli an@corpi della madre e quando decadono gli an@corpi inizia a difendersi da solo dopo 1 mese per poter fare i vaccini e se si sieroconverte Se non si sieroconverte inizia a produrre an@corpi suoi contro il virus ed è stato contagiato e se si sieroconverte vuol, dire che gli an@corpi iniziali erano solo quelli della madre TUBERCOLOSI E' una mala/a infe/va contagiosa provocata dal Mycobacterium tuberculosis (bacillo di Koch, il nome dello scopritore).
  • Infezione tubercolare : condizione biologica che consegue al conta:o con il micoba:erio tubercolare e all'insediamento dello stesso nell'organismo, anche in assenza di alcuna manifestazione i mala/a (infezione tubercolare latente);
  • Tubercolosi : mala/a conclamata, che in una minoranza di casi (10% circa) consegue all'infezione da M. Tuberculosis. Storia : Non è una mala/a recente, esiste da mol@ anni e si conosce qualcosa di certo dal secolo scorso
  • (^) 1868: Jean-Antoine Villemin dimostra per primo la trasmissibilità infe/va della tubercolosi
  • (^) 1882: Robert Koch iden@fica l’agente eziologico della tubercolosi e riceve il premio Nobel per la medicina nel 1905
  • (^) 1882: Carlo Forlanini pubblica il suo primo lavoro sul pneumotorace ar@ficiale come terapia della tubercolosi NB: dalla scoperta della patologia e dalla scoperta del farmaco sono passa 8 circa 60 anni —> unica cosa che c’era è la prevenzione (con dei manifes@) Terapie: Streptomicina primo farmaco che ha iniziato a salvare alcune persone e poi con gli anni si sono scoperte altri farmaci molto più specifici e funzionali NB: il problema della tubercolosi è che se i farmaci non si usano corre:amente nascono le resistenze (se si usano gli an@bio@ci bisogna stare a:en@)
  • (^) dosaggio giusto
  • (^) Molecola giusta
  • (^) il sistema immunitario vi reagisce contro come ad un corpo estraneo
  • (^) la maggior parte dei comuni an@bio@ci è inefficace. Contagio :
  1. Fonte del patogeno : paziente affe/ da tubercolosi polmonare, bronchiale, tracheale, laringea La contagiosità è più elevata in caso di:
  • (^) Tosse
  • (^) Lesioni polmonari/escavazioni @pica
  • (^) Emoe
  • (^) ricerca di BAAR posi@va all’esame microscopico dire:o dei campioni respiratori (escreato, broncoaspirato, BAL)
  • (^) terapia appena iniziata, assunta non corre:amente o inefficace
  1. Via di trasmissione : trasmissione via aerea —> posso contagiare anche a 2 metri di distanza ma rimane nell’ambiente e non è necessario per forza essere molto vicini NB: condividere lo stesso ambiente per molto tempo diventa pericoloso —> stre/ conta/ per tanto tempo Modalità di trasmissione: Aerea; la tubercolosi si trasme:e per contagio interumano (raramente per conta:o con materiali infe/). La normale sorgente d'infezione è rappresentata dall'espe:orato degli ammala@ di tubercolosi polmonare "aperta" (inalazione di goccioline bacillifere e/o pulviscolo contenente bacilli tubercolari). La trasmissione avviene per l'aerosol creato dalla tosse e dagli starnu@ dei sogge/ infe/; un colpo di tosse produce tante par@celle infe/ve quante ne produce il parlare ad alta voce per 5 minu@. Non si trasme:e da indumen@, lenzuola o ogge/ personali. La tubercolosi non polmonare non è contagiosa.
  2. Ospite susceabile : chi è a stre:o conta:o con te
  • (^) Conta/ stre/: 21-23% (familiari, compagni di camera, amici, colleghi di lavoro)
  • (^) Conta/ regolari condivisione regolare dello stesso spazio chiuso
  • (^) Conta/ saltuari: 12% (amici, colleghi o familiari che abbiano conta/ non ravvicina@) NB: ogni paziente contagioso infetta 10-15 persone all’anno —> non è detto però che tutti si ammalino perchè l’infezione tubercolare non è la malattia A maggior rischio di trasmissione sono i mala@ con lesioni polmonari aperte (caverne), dire:amente comunican@ con i rami bronchiali e con esame escreato posi@vo. I più importan@ fa:ori determinan@ il rischio di infezione in individui tubercolino-nega@vi sono:
  • (^) La vicinanza del conta:o;
  • (^) La durata del conta:o – tempo di esposizione;
  • (^) La contagiosità della fonte d'infezione – carica infe:ante. Diagnosi non precoce —> mol/ ritardi diagnos/ci Contagiosità della fonte d'infezione :
  • I sogge/ con esame colturale nega@vo non sono contagiosi;
  • I sogge/ con esame colturale posi@vo ma con esame microscopico nega@vo eme:ono bacilli in scarsissima quan@tà o in modo intermi:ente, pertanto la loro contagiosità è da ritenere trascurabile;
  • I pazien@ con esame microscopico posi@vo sono contagiosi (30-45% di tu/ i mala@ di tubercolosi);
  • La contagiosità dipende dal numero di germi presen@ nelle secrezioni respiratorie;
  • La tubercolosi che colpisce organi diversi dai polmoni (ossa, reni, linfonodi) non è contagiosa. La contagiosità è dire:amente proporzionale alla tosse (la semplice manovra di coprirsi la bocca con una mano durante la tosse riduce la contagiosità del 95%); inoltre, il tra:amento an@tubercolare riduce la contagiosità a livelli trascurabili già dopo due giorni e la annulla completamente nella maggior parte dei casi dopo 2-3 se/mane di terapia, anche se l’esame microscopico dell'espe:orato rimane posi@vo. Fa.ori di rischio per TB :
  • (^) HIV e AIDS
  • (^) Immunodepressione
  • (^) Patologie favoren@ la TB: DM, silicosi, leucemie, linfomi, neoplasie
  • (^) Ospi@ di RSA, carcere —> vivere dove ci sono molte persone
  • (^) Alcolismo, tossicodipendenza, disagio sociale
  • (^) Immigrazione
  • (^) Rischio professionale (ma si è tutela@ perché si viene subito so:opos@ ai controlli)
  • (^) Conta:o recente con TB a/va
  • (^) Esi@ radiologici di TB NB: non è una mala/a molto trasmissibile —> per capire se uno si è infe:ato bisogna fare la MANTU? Quan@feron (non è test ideale per capire se uno è malato o meno va a vedere la quan@tà di interferone gamma che viene prodo:o dai linfoci@) Vanno fa/ dei test non per far diagnosi di mala/a ma per vedere se si è mai venu@ a conta:o con il ba:erio della TB —> vuol dire che si è sta@ espos@ perché il nostro sistema immunitario ha a/vato degli an@corpi nuovi (siamo sta@ sensibilizza@) —> dalla comparsa dell’infezione al 5% la mala/a si sviluppa in circa 2 anni perché il sistema immunitario non controlla più l’infezione —> nel 95% l’infezione rimane latente, va controllata l’infezione costantemente La patogenesi non si conosce ancora bene MA affinché il contagio diven@ infezione, è indispensabile che il M. Tubercolosi una volta inalato non venga deterso lungo le vie aeree ma raggiunga gli alveoli. Si calcola che par@celle di dimensioni al di so:o dei 10 micron, con un carico di 3 bacilli ciascuna, possano cos@tuire un complesso idoneo a provocare infezione. I macrofagi alveolari, dota@ in questa fase solo di a/vità aspecifica, fagocitano i germi con possibilità di distruggerli, inibirne la crescita o perme:erne la mol@plicazione. Si innesca prima una risposta di un @po e poi immunitaria e linfocitaria Tubercolosi —> se faccio esame istologico di una biopsia vedo il tubercolo NON si vede a occhio nudo solo con esame istologico
  • (^) zona centrale: cellule gigan@ polinucleate (cellule di Langhans) contenen@ i bacilli tubercolari
  • (^) zona intermedia: cellule epitelioidi (macrofagi s@pa@ a raggiera)
  • (^) zona periferica: linfoci@, monoci@ e fibroblas@ che producono grosse quan@ta' di collagene Nella zona centrale si instaura una necrosi di @po caseoso —> I tubercoli vanno poi incontro a fibrosi o calcificazione NB: essendo un microrganismo intracellulare, la risposta a MTB è basata sull'immunità cellulo-mediata; i linfoci@ T CD4+ riconoscono gli an@geni presenta@ dai macrofagi e amplificano la risposta immune verso MTB, sopra:u:o a:raverso la produzione di IFN-y, reclutando altre cellule flogis@che. Diversi fa:ori possono ridurre l'efficienza dei linfoci@ T CD4+, come:
  • (^) coinfezione con HIV;
  • (^) età;
  • (^) farmaci ad azione immunosoppressiva. Patologia riemergente:
  • (^) incremento età media

E' l'espressione clinica, radiologica e immunopatologica del reimpianto di micoba:eri infe:an@ a livello polmonare o di altri organi:

  1. Reinfezione esogena – a provenienza dall'ambiente esterno (rara);
  2. Ria/vazione endogena – da focolai pregressi. Ria/vazione endogena di un'infezione latente o più raramente reinfezione esogena
  • (^) Comune nei pazien@ HIV + che hanno un rischio del 10% ogni anno di sviluppare la mala/a v In pazien@ con altre condizioni morbose associate ad immunosoppressione.
  • (^) Per diffusione ematogena si può andare incontro a localizzazioni extra polmonari della mala/a tubercolare Il più comune:
  • (^) Focolaio infiammatorio
  • (^) localizzato nei lobi superiori (Infiltrato precoce di Assmann) può andare incontro a remissione o escavazione.
  • (^) Lobite Broncopolmonite tbc a focolai dissemina@
  • (^) ‹ Pleurite e versamento pleurico r Tubercolosi miliare (diffusa o circoscri:a, acuta o cronica) per disseminazione ematogena di un focolaio ria/vato Le manifestazioni possono:
  • (^) interessare un solo organo senza mala/a a/va a livello polmonare
  • (^) essere associate a quelle polmonari.
  • (^) coinvolgere più organi : TBC disseminata o miliare Come se fosse un’infezione sistemica Sintomi:
  • (^) tosse: secca o produ/va o con escreato ema@co
  • (^) Febbre: max 37,5°
  • (^) Sudorazione no:urna
  • (^) Perdita di peso e anoressia
  • (^) Malessere generale e astenia —> mangia sempre le stesse cose e però perde peso NB: gli esami di laboratorio non sono proprio indica@ perché un paziente con TB può avere i livelli normali Per fare diagnosi di tubercolosi bisogna avere un alto indice di sospe.o :
  1. Anamnesi —> individuare i fa:ori di rischio
  2. Esame obie/vo —> segni e sintomi
  3. Esami strumentali —> radiologia, endoscopia..
  4. Microbiologia —> esame microscopico dire:o, coltura
  5. Biologia molecolare
  6. Istologia —> per trovate il tubercolo Diagnosi di malaIa aIva :
  7. Microscopia dire.a – diagnosi presun@va:
  • bacilli acido-resisten@ (BAAR) all'esame tradizionale (limite 10 000 bacilli/ml);
  • Ziehl Neelsen – Auramina – Rodamina;
  • la presenza di micoba:eri all'esame dire:o dell'espe:orato, del lavaggio gastrico o del BAL è segno della massima infe/vità.
  1. Esame colturale – diagnosi defini@va:
  • necessarie 4/8 se/mane prima di poter rilevare la crescita;
  • l'uso di terreni liquidi con rilevatore radiometrico di crescita più ridurre a 2/3 se/mane il tempo necessario.
  1. Amplificazione degli acidi nucleici (PCR) :
  • può perme:ere la diagnosi in poche ore;
  • bassa sensibilità (maggiore dell'esame dire:o, minore del colturale);
  • oggi possono trovare u@lità sia in sogge/ con BAAR all'esame dire:o (per la conferma della mala/a), sia in sogge/ nega@vi all'esame dire:o (in casi seleziona@). Amplificazione degli acidi nucleici (PCR)

⁃ può perme:ere la diagnosi in poche ore

⁃ bassa sensibilità (maggiore dell'esame dire:o, minore del colturale)

⁃ al@ cos@

⁃ oggi possono trovare u@lità in:

◦ sogge/^ con AAR all'esame dire:o, per la conferma di mala/a ◦ sogge/^ nega@vi all'esame dire:o, in casi seleziona@

  1. Test di sensibilità ai farmaci :
  • inizialmente isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo;
  • se vengono rilevate resistenze o se il paziente non risponde alla terapia è necessario testare anche altri an@bio@ci; Test di sensibilità ai farmaci

⁃ inizialmente isoniazide, rifampicina ed etambutolo

⁃ se vengono rilevate resistenze o se il paziente non risponde alla terapia è necessario testare

anche altri an@bio@ci

⁃ tempi richies@: 3/8 se/mane

⁃ iniziano ad essere disponibili test molecolari per l'iden@ficazione rapida delle resistenze (es.

PCR per mutazioni su rpoB)

  1. Esami radiologici :
  • il sospe:o iniziale di TB è spesso basato su anomalie radiografiche in sogge/ con sintomi respiratori. Il quadro classico include coinvolgimento dei lobi superiori e presenza di infiltra@ e caverne. In realtà, la tubercolosi può presentarsi persino con radiogrammi nega@vi. Diagnosi di infezione latente :
  1. Test cutaneo con PPD (Mantoux) – diagnosi di infezione latente:
  • (^) iniezione intradermica di PPD (derivato proteico purificato di M. tubercolosis);
  • (^) limitata sensibilità e specificità;
  • (^) il sogge:o che ha immunità specifica produce un'indurimento di almeno 5mm;
  • (^) si misura l'infiltrato, non l'eritema (cut-of: 5-15 mm). Si basa sull'inoculo intradermico di PPD (miscela di an@geni di M. tuberculosis, M. bovis (BCG) e micoba:eri non tubercolari) —> test cutaneo meno specifico perchè ine:o nel derma an@geni di micobe:eri Difficile da interpretare Si legge il risultato dopo 24-48 ore VANTAGGI:
  • (^) Semplice esecuzione
  • (^) Costo rido:o SVANTAGGI:
  • (^) Bassa specificità-falsi posi@vi (vaccinazione con BCG; infezione da MOTT)
  • (^) Bassa sensibilità-falsi nega@vi (immunodepressione; bambini <5 anni;
  • (^) anziani; TB miliare e pleurica)
  • (^) Esecuzione e le:ura operatore-dipendente
  • (^) Possibile effe:o booster
  • (^) Necessità di visita di ritorno (dopo 48-72 ore)
  1. T est basaN su IFN-y (IGRAs) QUANTIFERON – test in vitro che misurano l'IFN-y rilasciato dai linfoci@ T in risposta ad agen@ tubercolari (PPD); per la s@molazione vengono u@lizza@ gli an@feni ESAT-6 e CFP-10, specifici per MTB ed assen@ nel BCG:
  • (^) Quan@FERON-TB Gold – misura la quan@tà di IFN-y (interferone-gamma) prodo:o, a:raverso la tecnica Elisa;
  • (^) T-SPOT. TB – misura il numero di linfoci@ T che producono IFN-y, a:raverso la tecnica Elispot. Se sono venu@ a conta/ con il micoba:ere si avrà il test posi@vo —> riesco a vedere se il paziente è immunodepresso e non riesce a produrre interferone gamma VANTAGGI:

Sospensione dell’isolamento: Criteri generali per la sospensione dell'isolamento respiratorio:

  • (^) Terapia specifica iniziata da 2-3 se/mane u Risposta clinica posi@va al tra:amento
  • (^) 3 esami dire/ dell'escreato esegui@ in 3 giorni consecu@vi nega@vi NB: La principale sfida nel controllo dell’infezione Tubercolare è rappresentato dalla diagnosi e il tra:amento dell’infezione tubercolare latente nelle persone ad elevato rischio di sviluppare la mala/a tubercolare Se si viene a conta:o con un paziente posi@vo:
  1. Viene fa:o un quan@feron con controllo a distanza di 2 mesi
  2. RX torace (nega@va terapia tubercolare di prevenzione, posi@vo altri esami) Tra.amento standard : Il tra:amento "standard" prevede l'assunzione di ques@ qua:ro farmaci assieme, per i primi due mesi, segui@ da isoniazide + rifampicina per altri qua:ro mesi. Il paziente si considera guarito al sesto mese (anche se esiste un piccolo rischio di recidive 2-3%). NB: si viene controlla@ fino alla fine della terapia Pun@ cardine della terapia an@tubercolare:
  • almeno due farmaci (per evitare resistenze);
  • lunghi periodi di tra:amento (per evitare ricadute). Dopo meno di due seamane di tra%amento efficace e ben condo%o, la contagiosità si annulla. La stragrande maggioranza dei casi di tubercolosi mul@-resistente sono osserva@ in sogge/ già so:opos@ a uno o più tra:amen@ – mul@-resistenza secondaria. Avviene per:
  • incongruità terapeu@ca;
  • mancata compliance del paziente. Tra.amento della TB latente (ITBL) : Controindicazioni assolute
  • (^) epa@te o pregresse reazioni di ipersensibilità da isoniazide el o rifampicina
  • (^) presenza di una grave epatopa@a o comunque di transaminasi tre volte superiori alla norma
  • (^) gravidanza si agisce somministrando un tra:amento "preven@vo" con farmaci an@tubercolari (in genere isoniazide in monoterapia) per un tempo adeguato (da 3 a 12 mesi). Questo riduce in modo significa@vo il rischio di evoluzione in mala/a a/va (è importante escludere la presenza di mala/a a/va prima di procedere). La terapia deve essere mirata a specifici gruppi a rischio di TB a/va, quali:
  • sogge/ con infezione tubercolare recente;
  • sogge/ ad alto rischio di progressione verso la mala/a. Condizioni in cui va prestata par@colare cautela:
  • (^) età>35 anni
  • (^) assunzione di elevate quan@tà di alcolici
  • (^) pregressa epatopa@a o assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici
  • (^) assunzione di an@convulsivan@, benzodiazepine, an@coagulan@ orali, vitamina D, acido valproico malnutrizione, diabete, IRC NB: LA VACCINAZIONE NON E’ OBBLIGATORIA —> serve solo per evitare problemi gravi ai bambini piccoli
  • (^) non è in grado di prevenire l'infezione tubercolare
  • (^) ha limitata capacità di ridurre l'incidenza e la trasmissione della mala/a nella popolazione generale
  • (^) Efficacia superiore all'80% nel prevenire la mala/a grave nei bambini In Italia le categorie a rischio per le quali la vaccinazione è obbligatoria sono:
  • (^) neona@ e bambini di età <5 anni, con test tubercolinico nega@vo, conviven@ o aven@ conta/ stre/ con persone affe:e da TB in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio
  • (^) personale sanitario, studen@ in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque @tolo, con test tubercolinico nega@vo, operi in ambien@ sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi mul@farmacoresisten@ oppure che operi in ambien@ ad alto rischio e che non possa, in caso di cu@conversione, essere so:oposto a terapia preven@va perché presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici INFEZIONI NOSOCOMIALI : Le infezioni correlate alle pra@che assistenziali rappresentano a:ualmente il fa:ore più importante per la definizione della qualità dell'assistenza dei pazien@ ricovera@, e per l'o/mizzazione della ges@one economica delle aziende e degli ospedali. La frequenza di tali infezioni non appare in via di diminuzione, nonostante l'individuazione di fa:ori di rischio e misure più appropriate di prevenzione. —> infezioni che esprimono la qualità dell’assistenza NB: indicano la qualità dell’assistenza che viene fa%a L’infezione insorta almeno 48 ore dopo il ricovero in ospedale, la cui patogenesi è correlabile alle cure ricevute Principali :
  • (^) ba%erimie del torrente ema@co (associata all’u@lizzo di un disposi@vo vascolare)—> fa:ore di rischio catetere vascolare o accesso venoso (la maggior parte di quelle presen@ in terapia intensiva sono secondarie alle polmoni@ o infezioni tra:o gastroenterico) —> dovute ad un disposi@vo che a:raversa la cute (con infezione CVC) —> la cute è il primo meccanismo di difesa del corpo Focolaio: catetere Centrale o periferico venoso o arterioso in base alla sede Microrganismi correla 8 :
  • (^) stafilococchi coagula@ nega@vi (aureus)
  • (^) GRAM - Importante conoscere la sede del CVP/CVC perché c’è il rischio di passaggio dei ba:eri saprofi@ (presen@ in una determinata sede) verso il catetere ACCESSI VASCOLARI 1. ACCESSI A BREVE TERMINE (uso con@nuo, permanenza < 1 se/mana)
  • (^) Agocannule periferiche
  • (^) CVC a breve termine in PUR 2. ACCESSI A MEDIO TERMINE (uso discon@nuo, < 3 mesi)
  • (^) Cateteri periferici lunghi' - Midline
  • (^) Cateteri centrali a inserzione periferica - PICC
  • (^) Cat, centrali a inserzione centrale - Hohn 3. ACCESSI A LUNGO TERMINE (uso discon@nuo, > 3 mesi) —> rimangono in sede anche per anni
  1. Superficie interna
  2. Superficie esterna (non è de:o che il paziente abbia una ba:eriemia, si verifica solo quando i ba:eri si appiccicano sulla punta del catetere (con uno specie di trombo) e quando infondo qualcosa si staccano dalla superficie esterna e passano nel flusso ema@co Il momento che favorisce l’infezione è duplice —> il catetere si colonizza sulla superficie esterna ad opera di ba:eri che sono sulla cute Migrano sino al punto di inserzione del catetere, si a:accano e migrano verso l’interno seguendo il decorso del catetere NB: può verificarsi in ogni momento a par@re dal momento dell’inserzione iniziale (non pulendo bene) oppure non si è sta@ a:en@ durante la medicazione successiva Infezione della punta dei cateteri è più probabile per quelli a breve termine NB: la cute non è il punto cri@co, è dove il catetere si raccorda al deflussore Fa:ori pro-colonizzazioni FORMAZIONE DEL TROMBO
  • (^) guaina a:orno alla punta e/o so/le film lungo la superficie interna del CVC
  • (^) fibrina, fibronec@na, trombospondina, laminina
  • (^) agiscono da adesine per alcuni ba:eri: S.aureus, CoNS, Candida
  • (^) 33%-67% dei CVC in sede > 1 se:.
  • (^) potere trombogeno del materiale del catetere oliuretani, sopra:u:o dil generazione (rigidita)
  • (^) en@tà del danno endoteliale al momento dell'inserzione del catetere FATTORI PRO-COLONIZZAZIONE SLIME MICROBICO
  • (^) matrice prodo:a da alcuni ba:eri e composta da proteine e mono-polisaccaradi (mannosio,
  • (^) gala:osio), ne favorisce l'adesione al CVC
  • (^) favorisce l'organizzazione dei ba:eri in "micro-colonie" che si mol@plicano al di so:o di questo strato prote/vo
  • (^) Penetrazione an@bio@ca ostacolata Ostacolo fisico al mecc. di difesa dell'ospite: fagocitosi formazione del trombo: sistema di difesa del nostro organismo. La presenza del trombo favorisce aggregazione dei ba:eri. U@lizzano per a:accarsi e colonizzare superficie del disposi@vo medico, questa cosa accade nel giro di lochi giorni Ba:eri che si a:accano si organizzano in SLIME: gela@na che riveste superficie inanimata e ba:eri sono organizza@ in comunità prote/ da glicoproteine che creano involucro dive ba:eri sono prote/. Ba:eri in queste comunità sono meno metabolici rispe:o al solito. Quindi an@bio@co può non funzionare, anche se in vitro sensibile. Spesso infezione materiali non rispondono solo a terapia an@bio@ca ma comporta anche a rimozione del catetere il prima possibile (condizione essenziale) Per vedere ba%eriemia devo fare le emoculture (vedere emoculture) —> i set di emocultura sono 3 (1 set composto da 2 (anaerobi + aerobi) Con cer@ @pi di ba:eri basta anche solo 1 set posi@vo per confermare la colonizzazione mentre per altri no si devono fare anche gli altri 2 set 3 set perché si cerca di aumentare la probabilità di interce:are la ba:eriemia, il 3 set va fa:o principalmente per quelli che hanno il CVC
  1. Da CVC
  2. Da periferico (pressoché temporaneo al CVC si posi@vizzano prima rispe:o che ai CVP —> DTP )
  3. Da periferico dopo 30 minu@ o 3 da CVC NB: importante specificare la sede di raccolta e l’ora A:raverso le emoculture posso vedere se è CVC correlata o no

Infezione del flusso sanguigno confermata in laboratorio (LCBI – Laboratory-confirmed bloodstream infec/on) Deve soddisfare almeno uno dei seguen@ criteri:

  1. Il paziente ha un patogeno ba%erico o fungino riconosciuto isolato da uno o più emocolture, e il patogeno non è correlato a un'infezione in un altro sito corporeo.
  2. Il paziente ha un microrganismo commensale comune (ad esempio, stafilococco coagulasi-nega 8 vo ) isolato in due o più emocolture raccolte in giorni diversi o da si/ diversi , che non è correlato a un'infezione in un altro sito corporeo e che si manifesta in presenza di uno dei seguen/ segni o sintomi : febbre (>38,0°C), brividi o ipotensione. Infezione del flusso sanguigno associata a catetere venoso centrale (CLABSI – Central Line-Associated Bloodstream Infec/on) Si riferisce a una infezione primaria del flusso sanguigno (BSI) che soddisfa almeno uno dei criteri LCBI sopra riporta/ , in un paziente con un catetere venoso centrale in sede da più di 2 giorni consecu/vi di calendario. Ba%eriemia o fungemia in un paziente con disposi/vo intravascolare In un paziente con disposi/vo intravascolare che presenta:
  • (^) Almeno un'emocoltura posi@va o:enuta da una vena periferica;
  • (^) Manifestazioni cliniche di infezione (es. febbre, brividi e/o ipotensione);
  • (^) Nessuna fonte apparente di infezione del flusso sanguigno (ecce:o il catetere). Deve essere presente almeno uno dei seguen/ elemen/ :
  • (^) Risultato posi@vo di coltura semiquan/ta/va (>15 unità forman@ colonie [UFC] per segmento di catetere) o coltura quan/ta/va (6–10 UFC per segmento di catetere), con isolamento dello stesso microrganismo (a livello di specie) da un segmento di catetere e da un'emocoltura periferica.
  • (^) Colture quan@ta@ve simultanee del sangue con un rapporto >3:1 di UFC/mL tra sangue da catetere e sangue periferico.
  • (^) Differenza nel tempo di posi/vità : la crescita in coltura del sangue o:enuto tramite il raccordo del catetere viene rilevata da un sistema automa@zzato almeno 2 ore prima rispe:o alla coltura del sangue periferico raccolto simultaneamente e con volume uguale. Altro modo per vedere se sono CVC correlate:
  • (^) Raccogli emocolture
  • (^) Tolgo la punta e poi la mando in analisi e se è uguale il ba:erio top Complicanze infezione CVC non tra.ata : tromboflebite seaca:
  • (^) trombosi venosa associata a infiammazione in presenza di ba:eriemia
  • (^) Dovrebbe essere sospe:ata nei pazien@ con CRBSI (infezione del sangue correlata a catetere) e ba:eriemia persistente dopo 72 ore di terapia appropriata; può essere diagnos@cata tramite ecocolordoppler. endocardite infeava (IE):
  • (^) Dovrebbe essere sospe:ata nei pazien@ con CRBSI o ba:eriemia persistente oltre 48–72 ore con un patogeno associato all’endocardite infe/va.
  • (^) È indicato eseguire una valutazione ecocardiografica nei pazien@ con segni e sintomi di IE (es. nuovo soffio cardiaco o fenomeni embolici), ba:eriemia persistente, o in presenza di valvola protesica o altro corpo estraneo endovascolare.
  • (^) Una valutazione di rou@ne per IE generalmente non è necessaria nei pazien@ con ba:eriemia o CRBSI causata da bacilli gram-nega@vi infezione metasta/ca muscoloscheletrico: La ba:eriemia può essere associata a colonizzazione di ar@colazioni, ossa o disposi@vi ortopedici:
  • (^) Artrite se/ca: insorgenza acuta di almeno un’ar@colazione gonfia e dolorosa
  • (^) Osteomielite: dolore muscoloscheletrico nuovo o in peggioramento
  • (^) Infezione di disposi@vi ortopedici: dolore nella sede del materiale protesico

Conseguenze :

  • (^) Aumento della durata dell'ospedalizzazione - circa 7-10 giorni;
  • (^) Mortalità associata 3,5% — nel 75% dei casi dire:amente correlata all'infezione. Epidemiologia : L'incidenza delle SSI nelle varie casis@che dipende:
  • (^) dalle cara:eris@che della popolazione studiata,
  • (^) dalle dimensioni della stru:ura ospedaliera,
  • (^) dal @po di intervento,
  • (^) dall'esperienza dei chirurghi,
  • (^) dai metodi u@lizza@ per la sorveglianza. Fa.ori di rischio : Correlazione tra durata dell’intervento ed infezione post-operatoria del sito chirurgico : Patogenesi e microbiologia : La maggior parte delle SSI viene acquisita durante l'intervento chirurgico. La principale fonte d'infezione è rappresentata dall'inoculazione dire:a della flora endogena del paziente nel corso dell’intervento: Normale flora cutanea - Stafilococchi; —> Flora polimicrobica residente a livello delle mucose degli organi cavi.

PRATICHE ASSISTENZIALI: FATTORI DELL’OSPITE:

  • (^) Durata degenza preoperatoria
  • (^) Tricotomia
  • (^) Sede dell’intervento
  • (^) Impianto di protesi
  • (^) Tipo di intervento
  • (^) Durata dell’intervento
  • (^) Esecuzione di più di un intervento
  • (^) Intervento in urgenza
  • (^) Profilassi an@bio@ca non corre:a
  • (^) Tecnica chirurgica
  • (^) Fili di sutura intreccia@
  • (^) Comportamento non corre:o in sala operatoria
  • (^) Drenaggio chirurgico
    • (^) Età avanzata
    • (^) Obesità
    • (^) Malnutrizione
    • (^) Presenza di infezione in altra sede
    • (^) Trauma
    • (^) Diabete
    • (^) Fumo di sigare:a
    • (^) Neoplasia

Possibili fon@ di infezione esogene: Mani del personale - Gram-;

  • (^) Portatori di S. aureo o Streptococchi di gruppo A;
  • (^) Contaminan@ ambientali, strumentario,.. FonN d’infezione : L'insorgenza di una SSI dipende da una complessa interazione fra numerosi fa:ori: ◦ In fase intraoperatoria : Fa:ori microbici - carica microbica + virulenza; Trauma chirurgico; Fa:ori di rischio - ineren@ al paziente, all'intervento e all'ambiente; ◦ In fase postoperatoria : Difese immunitarie - generali e locali; Profilassi an@bio@ca Profilassi anNmicrobica —> somministrazione di un an@bio@co prima che (a causa dell’intervento chirurgico), si sia verificata la contaminazione del campo operatorio → @pologia e quan@tà di MO che contaminano il sito operatorio →
  1. @po e durata intervento, abilità operatore;
  2. fa:ori ambientali → infezione → fa:ori ospite Principi generali :
    • (^) Effe:uare la profilassi solo negli interven@ per cui è stata dimostrata l'effe/va u@lità (puli@- contamina@) e in quelli per cui un'eventuale infezione è per definizione grave (chirurgia pulita con impianto di protesi)