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MALTRATTAMENTO INFANTILE
● La violenza contro i minori è uno dei maggiori problemi di sanità pubblica ● E’ un fenomeno sottostimato ● Non è mai un problema solo sanitario ma quasi sempre anche sociale
MALTRATTAMENTO FISICO: 5 % ABUSO SESSUALE: 3 %
Epidemiologia della violenza : alcuni dati 1 adulto su 4 è stato abusato fisicamente da bambino Il 36% degli adulti dichiara di aver subito un abuso psicologico 1 donna su 5 e 1 uomo su 10 hanno subito abuso sessuale da bambini 1 donna su 3 è stata vittima di violenza fisica o sessuale perpetrata dal proprio partner
155000 morti l’anno < 15 anni (35% < 1 anno) IVa causa di morte negli USA
● M., giunge alla nostra osservazione all’età di 28 gg per una tumefazione ad entrambi gli arti inferiori. ● Anamnesi fisiologica: o.k. ● Anamnesi familiare: la sorella ha presentato negli ultimi giorni una faringite streptococcica IPOTESI DIAGNOSTICHE
- (^) Linfedema congenito localizzato
- Infezione nell’ambito di una displasia dei vasi linfatici
- Linfedema associato a difetto dell’immunità
- Cellulite (improbabile per la bilateralità e la negatività degli indici di flogosi)
- In riferimento ad analoghi casi descritti in letteratura di linfedema simmetrico degli arti inferiori da Streptococco s’intraprende terapia ex-adiuvantibus con amoxicillina
- Il quadro sembra migliorare nei giorni successivi con modesta riduzione della circonferenza delle gambe
- Dimesso dopo 6 giorni con diagnosi di: linfedema di natura verosimilmente infettiva in possibile displasia linfatica sottostante
- Il giorno dopo la dimissione il bimbo ritorna per una evidente tumefazione dolente al braccio sinistro con cute sovrastante arrossata e impotenza funzionale
- La madre pone il sospetto di un evento traumatico subito in Ospedale sottolineando le difficoltà a tenere fermo il bimbo durante il prelievo eseguito durante il precedente ricovero
Condotta attiva: abuso sessuale Condotta passiva: negligenza
TIPOLOGIA DEL MALTRATTAMENTO
- Incuria (incapacità a provvedere ai bisogni del b.)
- Discuria (prestazioni inadeguate)
- (^) Ipercuria (“doctor shopping” o Munchausen by proxy)
- Maltrattamento fisico
- Maltrattamento psicologico
- Abuso sessuale
FATTORI DI RISCHIO
- Povertà
- Bassa scolarità, giovane età, uso di sostanze, “single”, alterata percezione del figlio o bambini con problemi reali
- Famiglia nota ai Servizi Sociali
- (^) Precedenti familiari (10 - 40%)
- Atteggiamento materno negativo nei confronti della gravidanza
- Uso abituale di punizioni fisiche
MALTRATTAMENTO FISICO (non esistono segni patognomonici ma l’attenzione deve essere rivolta alla sede, morfologia delle lesioni e coerenza con lo sviluppo del b. e dinamica raccontata) ● Lesioni su cute e mucose (sede inusuale, morfologia, stadio evolutivo, coerenza fra competenze motorie e modalità di produzione) ● Fratture ● Shaken baby Syndrome (trauma cranico da abuso)
Kevin, ricoverato al “Burlo” all’età di 38 gg ● Nato a termine da TC per presentazione podalica. PN 3070 g ● LM, Sviluppo psicomotorio riferito ok, crescita o.k., peso attuale 4450 g ● Viene portato perché “difende” l’arto inf. dx., apparentemente dolente ● Non vengono riferiti traumi ● Asimmetria dei RP agli arti inferiori. Mobilità passiva meno vivace a dx ● Possibile dolore alla palpazione arto inf dx ● Esami del sangue o.k.
Referto : Sottile rima radio-trasparente a decorso spiroide all’estremità diafisaria tibia dx. Reazione ossea periostale: quadro compatibile con frattura non recente Reazione periostale anche a carico della diafisi femorale dx: quadro compatibile con esiti non recenti di frattura
A questo punto il sospetto di maltrattamento fisico è molto forte…… ● esegue una RMN cerebrale alla ricerca di segni di “Shaken baby Syndrome” ● esegue Fondo Oculare alla ricerca di emorragie retiniche ● lo specialista esclude una “osteogenesi imperfetta” ● colloquio congiunto con la madre e l’Assistente Sociale ● segnalazione alla Procura della Repubblica (Tribunale Ordinario) ● segnalazione alla Procura della Repubblica (Tribunale dei Minori) ● segnalazione al Pediatra di famiglia ● fissato appuntamento col Pediatra ● fissato appuntamento per controllo in Ospedale dopo un mese
MALTRATTAMENTO PSICOLOGICO (comportamenti quali pressioni psicologiche o ricatti o indifferenza o denigrazioni che minano lo sviluppo e le competenze del b.)
- Disprezzo
- (^) Terrore
- Isolamento
- Sfruttamento
- Negazione
Indicatori comportamentali di sospetto
- Problemi di apprendimento scolastico
- Problemi nelle relazioni: aggressività e/o isolamento
- Comportamenti distruttivi e/o antisociali
- Instabilità emotiva, depressione, suicidio
- (^) Disturbi psicosomatici e anche psichiatrici
La violenza assistita è reato penale (art. 572 CP)
Sindrome di Munchausen La "sindrome di Munchausen per procura" si applica meglio ai casi di pedofilia in cui un caregiver, di solito la madre, manifesta sintomi o induce malattia in un bambino a carico, e il medico crede erroneamente che sia presente una malattia che si manifesta naturalmente. Pertanto è necessaria un'interazione attiva tra l'autore-curatore e il medico per il verificarsi della sindrome.
Caratteristiche comuni alla Sindrome “ Münchausen by proxy ”
- La patologia descritta non rientra in quadri noti (Nelson)
- Il sintomo inizia sempre in assenza di testimoni
- Il sintomo ricorre in contesti o occasioni particolari
- Molti medici consultati finiscono per fare interventi inappropriati
- (^) La madre è estremamente collaborativa nelle cure
- La madre accetta cure anche invasive con relativa indifferenza
- La madre ostenta dolcezza ed attenzioni sproporzionate al momento ed al contesto
- La madre instaura rapporti personalizzati con il medico anche al di fuori dell’Ospedale
- Il bambino può avere un danno neurocognitivo
ABUSO SESSUALE
Coinvolgimento di un bambino o adolescente in attività sessuali di cui non ne può comprendere precisamente il significato e alle quali non può aver dato il consenso.
INTERVENTO DELLA PUBBLICA AUTORITÀ A FAVORE DEI MINORI
art. 403 Codice civile Quando il minore è moralmente o materialmente abbandonato o è allevato in locali insalubri o pericolosi, oppure da persone per negligenza, immoralità, ignoranza o per altri motivi incapaci di provvedere all’educazione di lui, la pubblica autorità, a mezzo degli organi di protezione dell’infanzia, lo colloca in luogo sicuro, sino a quando si possa provvedere in modo definitivo alla sua protezione.
Come si attiva il 403?
- Telefonare al Procuratore “in turno” del Tribunale per i Minorenni : spiegare la situazione
- Inviare una breve relazione alla Procura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni
- (^) Trattenere il minore in ospedale fino al reperimento di una struttura di accoglienza. Questo reperimento spetta al Servizio Sociale Territoriale o alle Forze dell’Ordine
