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MANAGEMENT DELLE AZIENDE SANITARIE
QUADRO STORICO
- REGNO D’ITALIA:
Dopo l’unificazione dell’Italia nel 1861, la salute pubblica DIVENTA materia di ordine pubblico. La finalità? DIFENDERE LA SALUTE PUBBLICA SOTTO IL PROFILO IGIENICO-SANITARIO. LA SALUTE è un problema di POLIZIA SANITARIA: lo scopo? scongiurare i pericoli per l’incolumità pubblica, soprattutto in termini di diffusione delle malattie.
LA SALUTE non è un diritto individuale del cittadino, ma QUESTIONE DI ORDINE PUBBLICO!!!
La sanità era gestita dagli enti locali e da istituzioni prettamente religiose SI cerca di portare sotto il controllo dello Stato le opere pie e si istituisce in ogni Comune le congregazioni di carità.
IL PRIMO GOVERNO CRISPI (1887-1890):
- Legge sull’Igiene e la Sanità pubblica che imponeva un’igiene pubblica comandata e gestita dallo Stato.
- la Direzione Generale di Sanità Pubblica presso il Ministero dell’Interno coadiuvato dal prefetto che a livello provinciale si occupava degli uffici sanitari + del consiglio sanitario e del medico provinciale (L. 5849/1889); e dal sindaco che a livello comunale si occupa degli uffici sanitari e della commissione municipale d’igiene.
- I comuni avevano la vigilanza igienica sulle malattie infettive, sugli alimenti e sulle bevande, sull’igiene del suolo; controllavano anche: le professioni sanitarie, le farmacie e l’amministrazione della carità legale dello Stato per chi era iscritto nella lista poveri.
L. 6972 n. 1890 laicizzazione e pubblicizzazione delle opere pie, nascono gli istituti pubblici di assistenza e beneficenza (IPAB), si istituisce il domicilio di soccorso, si crea un assetto generale amministrativo, gestionale, economico e finanziario, i controlli di legittimità e di merito sono ad opera del prefetto.
L. 350 del 1898 Primo embrione della previdenza sociale: l a cassa nazionale di previdenza per l’invalidità e la vecchiaia degli operai, prima forma di assicurazione a carattere previdenziale del tutto volontaria [MA è Nel 1919 cassa nazionale per le assicurazioni sociali CNAS : la previdenza è obbligatoria per tutti i lavoratori dipendenti]
Il modello è fortemente centralizzato, tutto dipende dal ministero dell’interno, quindi la sanità non ha una propria autonomia e non è ancora un sistema. Il settore ospedaliero è monopolizzato privativamente in maniera ecclesiastica. Inoltre, l’assicurazione sanitaria è collegata allo status di lavoratore.
1 agosto 1907: “Bozza” di Primo Test Unico delle leggi sanitarie con il regio decreto 603 del 1907 che cercava di coordinare tutta la normativa sanitaria (sull’onda della lotta alla malaria,
lo Stato produce il chinino, potente farmaco antimalarico, e lo distribuisce gratuitamente alle famiglie e ai lavoratori delle zone malariche).
- SANITA’ NEL FASCISMO E PRIMA DELLA RIFORMA DEL 1978:
Durante il fascismo non ci sono modifiche troppo significative; la politica sociale del fascismo accentua le caratteristiche di controllo della sicurezza che va a comprimere la libertà. Ciononostante possiamo nominare due iniziative positive:
- l’emanazione del testo unico delle leggi sanitarie che costituisce per la prima volta un ordinamento sanitario**;
- L’emanazione di un primo complesso di norme riguardanti l’assistenza ospedaliera***.
ANCORA l’intero sistema sanitario è sotto la direzione del ministero dell’interno perché l’interesse sociale prevale sul diritto della persona. La sanità non è ancora autonoma e non ha ancora un proprio sistema. La sanità è vista come CURA DELLA MALATTIA
La carta del lavoro del 21 aprile del 1927: annuncia un programma di assicurazioni sociali contro gli infortuni sul lavoro e la disoccupazione involontaria, il miglioramento della tutela della maternità, l’assicurazione per le malattie professionali e la tubercolosi.
Nel 1933: CNAS diventa INFPS: istituto nazionale fascista per la previdenza sociale (dopo la caduta del fascismo perde la F) per la gestione delle assicurazioni obbligatorie per invalidità, vecchiaia, disoccupazione, maternità e assegni familiari (con le casse mutue)
Nel 1933 nasce l’INAIL: istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (o meglio, nasce come INFAIL, perdendo anche qui l’effe dopo la fine del fascismo)
Con il fascismo le società di mutuo soccorso vengono poste sotto il rigido controllo dello Stato e del regime: lo scopo è quello di trasformare le mutue esistenti, prodotto del fervore delle classi subalterni, in enti più grandi, spina dorsale del welfare burocratico assicurativo.
Ciascun ente è competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, sono obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruiscono dell’assicurazione sanitaria. Uno dei paradossi che si viene a creare però è che i soggetti maggiormente esposti a malattie e rischi sociali hanno possibilità ridotte di accedere a cure ed assistenza adeguate. Oltretutto, spesso appartenere a una mutua aveva più benefici di un’altra, senza però che il cittadino potesse liberamente scegliere da chi farsi assistere, compresi gli stessi medici che lavoravano per quella determinata mutua.
****TU delle leggi sanitarie del 1934 n. 1265 (Regio Decreto)** IL Testo Unico che oggi in buona parte è ancora vigente, rimasto totalmente valido per quarant’anni, ossia fino alla riforma del 1978.
Il diritto alla salute è un diritto soggettivo perfetto( Questo diritto non viene completamente attuato fino alla riforma del 1978).
Nel 1958 viene istituito il Ministero della Sanità autonomia dell’ordinamento sanitario, amministrato dal consiglio superiore di sanità come organo consultivo e dall’Istituto superiore di sanità come organo tecnico.
competenze in materia di igiene e profilassi delle malattie infettive e diffusive; ma il finanziamento delle relative attività, inclusi i ricoveri ospedalieri e le vaccinazioni, restano a carico dei Comuni.
La sanità viene articolata in questo modo:
- Livello centrale (Consiglio Superiore di Sanità Pubblica / Istituto Superiore di Sanità);
- Livello periferico (Uffici di Medici e Veterinari Provinciali / Uffici Sanitari dei Comuni e dei consorzi dei Comuni / Uffici Sanitari specifici es. zone di confine).
PERò LE MUTUE sono ancora esistenti La copertura garantiva solo un numero massimo di giornate annue per assistito, variabile per titolari e familiari. L’assistenza era assicurata da convenzioni con enti ospedalieri pubblici e case di cure private. Fino al 1952 erano stati esclusi lavoratori autonomi e poi dal 53 al 56 si costituirono mutue autogestite. Le Casse mutue sotto la vigilanza del Ministero del lavoro e della previdenza sociale.
L’accesso a prestazioni dei cittadini è diversificato a causa di una pluralità di enti; Manca una programmazione nazionale con conseguenti squilibri in strutture e modalità operative.
QUINDI:
- L’assistenza pubblica svolgeva una funzione generica di tutela degli indigenti;
- La previdenza sociale svolgeva una funzione specifica di tutela dei lavoratori attraverso l’assicurazione obbligatoria.
L. 132 del 1968: Legge Mariotti riforma ospedaliera: nasce il concetto di ospedale come parte integrante del territorio inteso come ente pubblico con proprio consiglio di amministrazione; requisiti e classificazioni degli ospedali in relazione ai livelli di competenza:
- Regionale e altissima specialità
- Interprovinciale e alta complessità
- Provinciale e media complessità
- Di comunità e di base programmazione ospedaliera; innovazioni per la struttura interna, l’ordinamento dei servizi, del personale e della catena di comando.
Con riguardo la catena di comando:
- Ministero della sanità con poteri di alta sorveglianza sugli enti ospedalieri e sull’assistenza in genere;
- Le regioni con vigilanza e tutela degli enti ospedalieri;
- Gli enti ospedalieri con proprio consiglio di amministrazione, collegio dei revisori, consiglio dei sanitari e direttore amministrativo.
A questo momento ci sono ancora dei limiti nel sistema perché c’è un’assenza di collegamento tra assistenza domiciliare e ospedaliero e spesso ci sono doppi interventi che comportano un dispendio sia materiale che di risorse umane. La presenza ancora degli enti mutualistici frammenta il sistema assistenziale. Si dà più importanza alla cura che alla prevenzione. Ci sono poche cure riabilitative, ecc…
DPR 4/1972 trasferimento ufficiale alle regioni delle funzioni statali in materia sanitaria, cosiddetta regionalizzazione, per le fasi di prevenzione, terapia e riabilitazione;
il sistema mutualistico non viene però ancora sorpassato!! Questi enti operavano senza alcun coordinamento tra di loro tanto che in seguito all’indagine su quante persone venivano assistite, si notò che il numero in questione superava i 16 milioni di unità la popolazione italiana, poiché la stessa persona veniva assistita da più enti mutualistici. Gli enti iniziarono ad indebitarsi nei confronti degli enti ospedalieri e nel 1974 si dispose di sciogliere i loro consigli e di estinguere i debiti.
Legge 386 del 1974: “Norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri” LO Stato si accolla tutti i debiti delle mutue decretandone di fatto la loro fine.
L. 1977 n. 349: liquidazione del sistema mutualistico norme che riguardano il trasferimento alle regioni delle funzioni esercitate dagli enti mutualistici: le regioni hanno un ruolo sempre più importante ai fini della programmazione sanitaria: dovevano erogare le prestazioni in forma diretta e senza limiti di durata avvalendosi degli enti ospedalieri e di varie convenzioni con strutture eroganti. Gli ospedali diventano enti strumentali delle regioni finanziati dal fondo nazionale per l’assistenza sanitaria.
- Legge 833 del 1978: RIFORMA SANITARIA
Perché nasce? Per contenere i costi, per controllare la spesa pubblica, per migliorare la qualità dei servizi, per cancellare la frammentazione della sanità
1) Istituzione del servizio sanitario nazionale: viene creato un sistema di strutture e servizi per garantire a tutti i cittadini l’accesso universale alle prestazioni sanitarie; la legge riprende il contenuto dell’articolo 32 della costituzione e ribadisce il concetto della salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività.
L’SSN È l’insieme di tutte le unità sanitarie locali e delle strutture che erogano i servizi sanitari pubblici comprendendo l’intero territorio nazionale. L’unità sanitaria locale è una struttura
Le regioni provvedono a ripartire il fondo tra le USL per il finanziamento della spesa corrente, riservando un aliquota non > al 5% per interventi urgenti. Si basano su parametri numerici da determinarsi, sentiti i comuni, e con lo scopo di unificare il livello di prestazione. Per il finanziamento della spesa in conto capitale, le regioni provvedono sulla base delle indicazioni fornite dal PSN. Con provvedimento regionale, all’inizio di ciascun trimestre, è trasferita all’USL, tenendo conto dei presidi e servizi, la quota spettante.
*RISORSE FINANZIARIE DESTINATE ALLA SANITA’
- finanziamento di parte corrente: finanzia la spesa per erogare le prestazioni necessarie ad assicurare i LEA
- finanziamento di parte capitale: garantisce gli investimenti ritenuti utili al riequilibrio delle Regioni svantaggiate (soppresso a partire dal 2022)
LIMITI della riforma I limiti istituzionali di questa legge riguardano lo scarso raccordo tra il governo centrale e quello locale; la mancata personalità giuridica propria delle unità sanitarie locali che non permetteva loro di essere autonome ; il prevalere di logiche politiche su quelle gestionali, contabili e organizzative; no separazione tra controllo e politica (il comitato di gestione delle Usl era composto da membri del consiglio comunale)
I limiti gestionali di questa legge riguardano l’incremento della spesa sanitaria rispetto a quello pianificato tramite il fondo sanitario nazionale; la necessità di avere procedure operative e gestionali differenti dato questo nuovo contesto di applicazione (il sistema di finanziamento ancorato alla spesa storica che non responsabilizzare le Usl)
Bassi livelli efficacia ed efficienza Oltretutto vi era sempre presente una contraddizione tra il sistema sanitario nazionale e quello privato.
- ANNI ‘90:
Gli anni 90 portano con sé la necessità di risolvere il problema del contenimento della spesa : in primis tramite provvedimenti che incidono direttamente sulla spesa e poi tramite provvedimenti che incidono indirettamente, ad esempio incrementando i livelli di efficienza e di efficacia dei servizi. All’inizio degli anni 90 i servizi pubblici risultano inefficienti e di scarsa qualità + la spesa pubblica è sempre più in aumento. Il problema principale della L. 822 del 1978 Non è chiara la responsabilità gestionale e non vi è un saldo controllo interno = spesa pubblica sanitaria incontrollata + peggioramento dei servizi erogati. Le Usl infatti superavano regolarmente i tetti di spesa assegnati e lo Stato doveva intervenire con finanziamenti supplementari per appianare i debiti. Le Usl andavano avanti come se avessero risorse infinite e lo Stato doveva fare il terzo pagatore come se non avesse una leva decisionale.
La situazione divenne insostenibile e si arrivò alle varie riforme degli anni 90 che sono la base dell’assetto moderno. Le fondamentali innovazioni sono:
- Decentramento delle funzioni, dei poteri e delle responsabilità alle regioni, secondo il principio di sussidiarietà verticale;
- Separazione definitiva del ruolo e delle responsabilità politiche dalla funzione gestionale;
- Creazione di uno scenario funzionale al controllo della spesa secondo un meccanismo di quasi mercato.
DLGs 502 e 503 del 1992 Dlgs 517 del 1993 La base di riferimento per il processo di aziendalizzazione della sanità, risultato dalla presa di coscienza che il settore sanitario, come risultava dalla legge 833 del 1978, non era riuscito a raggiungere gli obiettivi che si era posto, a fronte invece di una quota crescente di risorse impiegate. Obiettivo è quello di contenere la spesa sanitaria complessiva, aumentando i livelli di efficienza e di efficacia nell’erogazione dei servizi = introduzione di innovazioni che danno avvio a una nuova filosofia di gestione che tiene conto di nuove logiche e nuovi strumenti di fronte alle rinnovate esigenze informative e decisionali. Cosa bisogna fare? aumentare il grado di efficienza del sistema con l’introduzione di tecniche di management per poter di rimando aumentare l’efficienza e l’efficacia del sistema; aumentare la concorrenza che stimola a sua volta le precedenti due; utilizzare strumenti contabili adeguati al nuovo contesto e che aiutino a gestire la spesa.
il Dlgs 502/
Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo uno della legge 23 ottobre 1992 numero 421 “completare il riordinamento del Servizio sanitario nazionale, attribuendo alle regioni e alle province autonome la competenza in materia di programmazione e organizzazione dell'assistenza sanitaria e riservando allo Stato, in questa materia, la programmazione sanitaria nazionale, la determinazione di livelli uniformi di assistenza sanitaria e delle relative quote capitarie di finanziamento” “definire i principi organizzativi delle unita' sanitarie locali come aziende infraregionali con personalita' giuridica,”
In breve: è la riforma dell’aziendalizzazione, con la quale si passa dalle Usl alle Asl (da unità ad aziende) e agli ospedali configurati anch’essi in aziende (ospedaliere) = aziendalizzazione della sanità: aziende pubbliche con autonomia patrimoniale, contabile, tecnica e gestionale.
- si attribuisce la responsabilità finanziaria alle regioni,
- si definiscono dei livelli uniformi di assistenza da applicare in tutta la nazione (più teorico perché in verità vengono davvero introdotti nel 2001, in vigore nel 2002 e riformati nel
- scenario orientato all’efficienza e alla qualità
Definisce i piani sanitari regionali** Nomina i direttori generali e i membri del collegio dei revisori Partecipa nel dare indicazioni al ministero della sanità Finanziamento ASL definendo la quota capitaria Vigilanza e controllo su Aziende sanitarie Assicurano l’applicazione del piano sanitario nazionale e quindi dei livelli essenziali di assistenza in esso contenuti attraverso i vari presidi ospedalieri, le aziende sanitarie, le aziende ospedaliere, le aziende universitarie, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e tutti i soggetti accreditati.
** documento di pianificazione strategica con cui si stabilisce il quadro degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione residente sul territorio, alla luce degli indirizzi generali emanati dal PSN. I piani regionali sono stabiliti, quindi, sulla base dei livelli essenziali di assistenza che sono lo STANDARD MINIMO DI SERVIZIO OBBLIGATORIO.
Inoltre, alle regioni è conferito il potere di trasformare in aziende, quindi con personalità giuridica di diritto pubblico e autonomia imprenditoriale, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e i presidi ospedalieri di rilievo nazionale. Quest’ultimi devono avere determinati requisiti essenziali:
- Organizzazione dipartimentale delle unità operative
- Sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo
- Presenza di almeno tre unità operative di alta specialità
- Presenza del Dipartimento di emergenza di secondo livello
- Ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale
- Attività di ricovero di degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio regionale
- Indice di complessità della casistica di pazienti trattati in ricovero ordinario, nell’ultimo triennio, superiore di almeno il 20% al valore medio regionale
- Disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per lo svolgimento delle attività istituzionali.
I LEA:
Insieme di prestazioni assistenziali sanitarie garantite dal SSN a titolo gratuito o con forme di partecipazione alla spesa, in maniera uniforme su tutto il territorio. Lo scopo è di garantire: appropriatezza cure + economicità di uso risorse + qualità cure + bisogno coperto
I Lea sono definiti a livello nazionale ma questo non esclude che le regioni possano aggiungere prestazioni se utilizzano risorse proprie per garantirle. Le prestazioni comprese in questi livelli essenziali di assistenza sono erogati a tutti i cittadini o senza oneri a carico dell’utente, la cosiddetta esenzione, oppure dietro il pagamento di una quota limitata, cosiddetto ticket.
I Lea sono disciplinati dal decreto del presidente il Consiglio dei Ministri del 2001 e poi sono stati revisionati in un altro decreto del 2017.
Nel 2012 con il decreto Balduzzi si era previsto un aggiornamento per ampliare l’elenco delle malattie croniche e delle malattie rare. Con la legge di stabilità del 2016 si era quantificato l’importo dell’aggiornamento in 800 milioni di euro e fu costituita la commissione nazionale per l’aggiornamento dei Lea. Attualmente il DPCM 2017 è la forma normativa primaria che presenta l’elenco delle prestazioni e delle tariffe di riferimento nazionale aggiornata nel tempo e che include le malattie nuove rare croniche e l’aggiornamento di una serie di protocolli, come quello della gravidanza. Viene anche articolata l’assistenza domiciliare in quattro livelli di intensità assistenziale: da uno a sei accessi settimanali in relazione al bisogno, in tre livelli in base all’intensità, intensiva, estensiva e lungo assistenza.
Il legislatore esclude dai LEA le prestazioni che:
- Non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi del SSN;
- Non soddisfano i bisogni primari di salute;
- non soddisfano il principio di efficacia e appropriatezza;
- Non soddisfano l’economicità dell’impiego delle risorse, in presenza di altre forme di assistenza per la medesima esigenza.
il Dlgs 229/
o riforma TER o BINDI È un nuovo assetto per garantire che gli obiettivi precedentemente stabiliti siano davvero portati a termine. Sono norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale che introducono modifiche al decreto legislativo 502 del 1992 tipo:
- la possibilità di commissariamento delle regioni se inadempienti o in grave disavanzo,
- l’atto aziendale di diritto privato adottato dal direttore generale, - l’autorizzazione, l’accreditamento e gli accordi contrattuali
- l’inquadramento dei laureati medici, veterinari e sanitari nel ruolo unico della dirigenza,
- l’esclusività del rapporto di lavoro + incentivi e gratificazioni
- distinzione tra attività libero professionale intramoenia ed extramoenia.
- il territorio in tre macro aree: assistenza territoriale, ospedaliera e nei luoghi di lavoro
- Sostituzione del collegio dei revisori con il collegio sindacale: non viene più nominato dal direttore generale ma da enti interessati al corretto andamento economico e funzionale (ministero, regione e sindaco).
- Rafforzamento autonomia delle regioni, le cui funzioni sono:
- articolare il territorio in ASL;
- definire i criteri per gli atti aziendali;
- individuare le aree distrettuali;
- definire la quota capitaria per finanziare le ASL, tenendo conto delle caratteristiche della pop. Residente;
- vigilare e controllare le ASL;
- vigilare sul modello dell’accreditamento;
- nominare e revocare i direttori generali; ecc…..
- LE ASL hanno ottenuto con la riforma del 92 un’autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Il decreto del 99 ha aggiunto la concezione di autonomia imprenditoriale seppur non troppo definita
- L’assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso un necessario coordinamento e un approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri, servizi di guardia medica notturna e presidi specialistici ambulatoriali;
- Il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative del Dipartimento e con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extra ospedaliere accreditate;
- L’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale. Inoltre: Assistenza specialistica ambulatoriale, prevenzione e cura della tossicodipendenza, consultorio, disabili e anziani, assistenza domiciliare integrata, servizi per le patologie da HIV.
Presidio ospedaliero erogazione di prestazioni in regime di ricovero di primo livello e di specialistica ambulatoriale.
Il Dipartimento di prevenzione struttura operativa che garantisce la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e della disabilità, miglioramento della qualità di vita, attraverso:
- Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
- Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari degli ambienti di vita e dai rischi infortunistico connessi agli ambienti di lavoro
- Sanità pubblica veterinaria
- Tutela igienico-sanitaria degli alimenti
- Sorveglianza nutrizionale
- Tutela della salute nelle attività sportive.
- Rafforzamento del ruolo del distretto e del Dipartimento Articolazione in distretti dell’unità sanitaria locale, un distretto garantisce una popolazione minima di 60.000 abitanti, salvo che la regione in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio e della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente. Il distretto è dotato di autonomia tecnico- gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio dell’azienda sanitaria locale.
Tra i dipartimenti: Il dipartimento di prevenzione garantisce la profilassi delle malattie infettive e parassitarie, la tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita, dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro, garantisce la sanità pubblica veterinaria e la tutela igienico sanitaria degli alimenti.
- Programmi per malattie rare, programmi sperimentali di assistenza, programmi di trapianto d’organo, midollo osseo e di tessuto
- Formazione continua obbligatoria per svolgere attività professionale per conto del servizio sanitario nazionale.
- FONDI INTEGRATIVI
per erogare prestazioni integrative rispetto ai LEA e con queste collegate; per le prestazioni nei LEA ma per la quota a carico dell’assistito;
per prestazioni sociosanitarie in strutture accreditate residenziale e semi o domiciliare per la quota a carico dell’assistito; per prestazioni di medicina non convenzionale; per cure termali non a carico SSN; per assistenza odontoiatrica non a carico SSN
come creare i fondi? Contratti e accordi collettivi e aziendali; accordi tra lavoratori, sindacati e associazioni; società di mutuo soccorso; soggetti pubblici o privati
i Fondi sono AUTOGESTITI e possono essere dati in convenzione con istituzioni pubbliche o private che operano nell’ambito sanitario o sociosanitario da almeno 5 anni.
GLI STRUMENTI DIREZIONALI
- introduzione della dimensione economica come parametro di valutazione dell’efficacia manageriale
- Arricchimento delle funzioni di governo con quelle di pianificazione, organizzazione e controllo = momenti di un processo complesso che riguarda tutti gli attori impegnati nel governo le risorse (direzione aziendale, responsabile delle strutture, ecc.)
- Sistema informativo grado di monitorare i valori economici a sostegno delle funzioni sopradescritte.
- Contabilità economico patrimoniale = in sostituzione di quella finanziaria, al fine di produrre informazioni utili a interpretare l’andamento della dinamica gestionale sotto il profilo economico, finanziario e patrimoniale.
- Contabilità analitica = rilevazione analitica dei risultati per centri di costo per consentire analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati.
- Pubblicazione dei risultati delle proprie analisi.
- Obbligo del bilancio pluriennale di previsione (visione prospettica)di durata triennale con funzione di traduzione in termini economici, patrimoniali e finanziari dei piani strategici aziendali.
- Obbligo del bilancio di previsione annuale (visione consuntiva), o budget consolidato di esercizio, che rappresenta il primo anno del bilancio pluriennale, composto da Stato patrimoniale preventivo, budget economico preventivo e budget finanziario ed è articolato per centri di responsabilità.
- Obbligo del bilancio di esercizio redatto secondo le norme civilistiche, comprensivo di stato patrimoniale, conto economico e nota integrativa , con la funzione di rappresentare la situazione al termine dell’esercizio amministrativo. **- Budget
- Reporting**
- Valutazione e controllo della performance sia livello aziendale che di singole articolazioni organizzative, distretti, presidi, dipartimenti, strutture complesse, eccetera software integrati che collegano i subsistemi.
Decreto legge 158 del 2012, convertito in legge 189 del 2012 o
Decreto Balduzzi
Nel tempo queste aggregazioni non hanno condiviso solo obiettivi di budget, ma anche percorsi e line assistenziali, non che la strumentazione professionale e tecnologica.
Le aggregazioni, multidisciplinari o monodisciplinari che siano, hanno come obiettivo il governo del percorso di presa in carico della persona attraverso una valutazione personalizzata del bisogno e secondo il principio dell’appropriatezza e garanzia della continuità assistenziale. Infatti, le aziende sanitarie devono garantire la continuità di presa in carico della persona nel proprio contesto di vita, organizzando le attività in maniera integrata tra ospedale e territorio, includendo ovviamente il sistema delle cure primarie. Il servizio di cure primarie sono una rete integrata di servizi finalizzata all’erogazione delle cure primarie al fine di garantire la continuità dell’assistenza.
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Alcune regione hanno ad esempio messo in atto varie articolazioni funzionali e organizzative allo scopo di gestire le patologie croniche, una delle principali voci della spesa sanitaria in una società a prevalenza anziana, attraverso delle modalità gestionali diverse: Chronic Care Model (es. in Toscana); Adjusted Clinical Group (es. Veneto), Chronic Related Group (es. Lombardia). Sebbene queste aggregazioni, come la stessa casa della salute, abbiano come elementi positivi la possibilità di creare un punto di accesso per i cittadini, la presa in carico multidisciplinare e multi professionale della malattia e la realizzazione dei modelli di medicina di iniziativa, rimangono comunque delle criticità come: i costi e il finanziamento collegato, i rapporti con il distretto, il trovare definitivamente una loro finalità, nel senso, sono solo una riconversione di piccoli ospedali? Oppure sono un nuovo modello di sviluppo dell’assistenza territoriale?
La “gestione integrata della malattia” ( disease management ) è la risposta organica alla frammentazione della cura, al trattamento inappropriato e alla deviazione dalle linee guida. L'obiettivo è far sì che l'assistenza alle persone con malattie croniche sia il più possibile omogenea, coordinata e comprensiva. La gestione integrata viene definita, nel contesto clinico, come l'approccio organizzativo, propositivo e multifattoriale all'assistenza sanitaria fornita a tutti i membri di una popolazione affetti da una specifica patologia. L'assistenza è incentrata e integrata sui diversi aspetti della malattia e delle relative complicanze, sulla prevenzione delle condizioni di co-morbilità e su aspetti rilevanti del sistema di erogazione. La gestione integrata è considerata lo strumento più indicato per migliorare l'assistenza delle persone con malattie croniche. Queste persone, infatti, hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuità di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile, follow-up sistematici più o meno intensi a seconda della gravità del quadro clinico.
Per sanità d’iniziativa si intende un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche che – a differenza di quello classico della medicina d’attesa disegnato sulle malattie acute – sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’ insorgere della malattia , o prima che essa si manifesti o si aggravi , e rallentarne il decorso , garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio. La sanità d’iniziativa mira sia alla prevenzione che al miglioramento della gestione delle malattie croniche in ogni loro stadio e riguarda dunque tutti i livelli del sistema sanitario, con effetti positivi attesi per la salute dei cittadini e per la sostenibilità stessa del sistema.
A livello territoriale, il modello di riferimento per l’implementazione di questo nuovo concetto di sanità, è quello del Chronic Care Model (CCM), elaborato dal Prof. Wagner del Mac-Coll Institute for Healthcare Innovation e caratterizzato da una serie di elementi la cui combinazione dà come risultato: l’interazione efficace tra un paziente reso esperto da opportuni interventi di informazione e di educazione e un team assistenziale multiprofessionale , composto da medico di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (operatore sociosanitario, dietista, fisioterapista, specialista di riferimento e di supporto al team).
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale che non porta più il paziente verso l’ospedale, ma il sistema salute verso il cittadino, attraverso la ramificazione dei servizi sul territorio, l’impiego di strutture come le case della salute, la maggiore erogazione di prestazioni da parte dei distretti sanitari, la forte presenza di medici di base e l’introduzione di figure come l’infermiere di famiglia ed il case manager.
Tuttavia, alla luce di ulteriori acquisizioni scientifiche, si è sviluppato una versione evoluta del CCM, ossia il Expanded Chronic Care Model , ECCM , nel quale il singolo paziente è calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia sono integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti di salute. Nell’ ECCM , i sei fattori originari del modello (le risorse della comunità, l’organizzazione dei servizi sanitari, il supporto all’auto-cura, il sistema di erogazione dell’assistenza, il supporto alle decisioni, i sistemi informativi) sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all’ individuo ma anche alla comunità e producono come risultato l’ informazione e l’ attivazione sia dei pazienti come singoli, sia delle famiglie di appartenenza, al fine di renderli capaci di interagire consapevolmente e responsabilmente con il team assistenziale.
In tale più ampia prospettiva, gli elementi costitutivi del modello sono:
la valutazione dei bisogni della comunità , tramite l’elaborazione di profili di salute, l’identificazione di gruppi di popolazione a rischio, l’analisi delle diseguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria; la promozione della salute mediante interventi settoriali e intersettoriali rivolti a specifici determinanti di salute (ambiente, lavoro, traffico, stili di vita, etc. …); la valorizzazione delle risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto-aiuto, attività fisica adattata, centri per anziani etc. …) l’ assetto organizzativo dei servizi sanitari , supportato da una chiara scelta politica e dall’impegno degli amministratori all’investimento di risorse il supporto all’auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi la proattività degli interventi , quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti
- Aziendalizzazione
- Chi dirige le USL?
- Approccio monodisciplinare e multidisciplinare
L’AZIENDA PUBBLICA SANITARIA
AZIENDA PUBBLICA Quando Il soggetto economico che ha potere decisionale e la responsabilità amministrativa ha natura pubblica Tradizionalmente pensiamo allo Stato, le regioni, le province, i comuni. Ma sono anche tutte quelle aziende formate da una o più aziende pubbliche tradizionali, ad esempio le ferrovie dello Stato, l’Enel, le aziende sanitarie, …….. Inoltre, le aziende miste a partecipazione pubblica o imprese pubbliche in senso stretto: aziende a partecipazione statale, aziende di pubblico servizio locale…..
Caratteristiche: Elevato impatto sociale Elevata quantità di risorse Complessità di sistema Sistema di finanziamento specifico Finalità generali= interesse pubblico ordinario (azienda pubblica tradizionale) o interesse pubblico assegnato da ente superiore (imprese pubbliche) Funzione economica di produzione, distribuzione e consumo per fini sociali
PECULIARITÀ GESTIONALE DELLE AZIENDE PUBBLICHE
La presenza di un potere politico sovraordinato v. sopra La spesso assenza del momento dello scambio L’assenza di ricavi propri L’eterogeneità dei prodotti e dei servizi offerti IL comune ad esempio eroga servizi molto variegati: i certificati, i regolamenti, le delibere, il sostegno al turismo, eccetera E come principale problema la difficoltà di definire delle tariffe per quel tipo di servizio, con evidenti ripercussioni di tipo gestionale. La difficoltà a misurare i risultati ottenuti È collegabile ad un problema generico dell’azienda di servizi per la caratteristica di intangibilità della produzione che, in ambito pubblico tuttavia, presenta tratti ancora più evidenti: se ci chiediamo qual è il prodotto del Dipartimento di prevenzione di una Asl? Oppure qual è il prodotto del dipartimento della Protezione civile? Il Dipartimento di prevenzione dell’Asl ad esempio promuove iniziative ed utilizza risorse per prevenire l’insorgenza delle malattie e il peggioramento dello stato di salute della popolazione. Come possiamo allora misurare il servizio? In fin dei conti le attività che sono svolte sono molto diverse. Potremmo ad esempio misurare il numero di controlli effettuati per la sicurezza degli ambienti di lavoro e le ore di controllo che però sono solo parametri che misurano l’attività e non il prodotto finale. Altro esempio: la polizia? Produce un bene detto puro che è indivisibile e non esclusivo, quindi: che tariffa per misurarlo?
CLASSIFICAZIONI AZIENDE PUBBLICHE
L’aggettivo pubblico per un’azienda indica che la natura del soggetto economico è pubblica, e quindi che sono controllate dallo Stato o da un ente pubblico.
1° classificazione= fondata sul grado di dominanza dei processi economici nell’ambito degli organismi pubblici
Le aziende composte pubbliche svolgono processi economici di grande rilievo, ma le finalità economiche sono subordinate alle finalità sociali (es. Regioni, Stato, Università)
Le imprese pubbliche sono invece organizzazioni produttive caratterizzate da conferimento di capitale da parte di un’amministrazione pubblica territoriale (es. Alitalia, Poste Italiane)
2° classificazione = fondata sul grado di autonomia finanziaria dell’unità economiche
Le aziende pubbliche in senso stretto sono caratterizzate da scarsa autonomia finanziaria. Queste realtà vengono finanziate principalmente attraverso il prelievo fiscale e il trasferimento di risorse da livelli sovraordinati (o al massimo dalla generazione autonoma di risorse finanziarie attraverso lo scambio di beni e servizi sul mercato).
Le imprese pubbliche : organizzazioni con soggetto economico pubblico autonome sotto il profilo giuridico ed economico, nell’ambito delle quali sono attuati i processi di produzione di beni e servizi di pubblico interesse o di pubblica utilità, ceduto sul mercato mediante corrispettivo.
3° classificazione = fondata sulla s truttura dei diritti di proprietà e sulle peculiarità della funzione di governo aziendale
L’azienda pubblica indica un’azienda con soggetto economico pubblico, priva di capitale di rischio o con capitale di rischio fittizio (il fondo di dotazione); questa tipologia ha forma giuridica di diritto pubblico e presenta connotati fortemente territoriali, caratterizzata dall’assenza quasi totale della spinta promanante dal capitale di rischio e fortemente permeata di una imprenditorialità di stampo manageriale sottoposta al condizionamento politico. Ad esempio le Asl o le Usl.
Le aziende a partecipazione pubblica sono al contrario aziende autonome dal punto di vista giuridico ed economico, nelle quali il capitale di rischio è portato totalmente o parzialmente dal soggetto pubblico. È il caso delle imprese a partecipazione statale o delle aziende locali di pubblico servizio. Queste tipologie presentano spesso la forma della S.p.A. e un governo aziendale caratterizzato dalla contemporanea presenza di soggetti pubblici e privati che perseguono un interesse generale.
4° classificazione = con riferimento al sistema delle aziende delle unità pubbliche in senso ampio
Nelle aziende pubbliche originaria includiamo lo Stato, le regioni, le province e i comuni, dove troviamo le caratteristiche peculiari della pubblica amministrazione: la territorialità, l’eterogeneità dei prodotti e dei servizi, la preponderanza di fenomeni erogativi, la difficoltà oggettiva di misurare la produzione e i risultati.
