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MANAGEMENT E CONTROLLO DELLE AZIENDE SANITARIE
LEZIONE 23/09/2022 INFORMAZIONI CORSO
INTRODUZIONE AL CORSO
Il programma di esame si compone di 3 parti:
- Il funzionamento dei sistemi sanitari dal punto di vista istituzionale (nazionale e internazionale)
- Il bilancio delle aziende sanitarie
- Processo di programmazione e controllo delle aziende sanitarie, HTA Health Tecnology Assestment Testi di riferimento : il professore caricherà estratti del libro su e-learning sufficienti a preparare l’esame (per ulteriori info sui libri guardare il programma). Le slide verranno caricate su e-learning. Ricevimento : martedì dopo la lezione Se ci fossero sovrapposizioni di orario con altre lezioni bisogna farglielo sapere e cerca di spostare le lezioni ESAME È prevista la prova intermedia : comprenderà gli argomenti fatti fino al bilancio ESCLUSO, potrà essere un elaborato (tesina) con una lunghezza stabilita dal professore su un argomento della prima parte del corso da consegnare dal 2 al 30 novembre (date indicative da precisare poi più avanti), ATTENZIONE A NON USARE ELABORATI DI EX STUDENTI perché il professore utilizza un programma antiplagio dove ha caricato tutti gli elaborati degli anni precedenti. Oppure, per chi non vuole fare l’elaborato è possibile svolgere un test scritto: domande chiuse e aperte. LA SCELTA è DELLO STUDENTE E NON è POSSIBILE TENTARE ENTRAMBE LE PROVE (elaborato e test). La seconda parte del programma può essere dato in qualsiasi appello, NON è OBBLIGATORIO COMPLETARE L’ESAME A DICEMBRE. LA SECONDA PARTE SARÀ ORALE. L’anno scorso ha dato la possibilità a chi aveva svolto la prova intermedia/elaborato di completare con l’orale l’esame nell’ultimo giorno di lezione a dicembre, creando quindi un pre-appello. Se vogliamo è disponibile per fare lo stesso quest’anno. L’esame intero (per chi non svolge la prova intermedia) sarà ORALE su tutto il programma, in tutti gli appelli (anche dicembre). REGISTRAZIONI Il dipartimento ha espresso di non registrare, tuttavia il professore è disponibile a fare le lezioni online e registrarle a patto che le aule non si svuotino e che questo ci sia davvero utile.
LEZIONE 27/ 09 / 2022 HEALT-CARE MANAGEMENT (1)
Il Professore sta pensando di spostare, su richiesta di alcuni studenti, la lezione del martedì mattina alle 8. o al venerdì mattina alle 8.45 o al giovedì alle 14.00, oppure rimane com’è. La lezione di Venerdì 30.09 non ci sarà.
Le lezioni su Teams consigliano di salvarle, perché dopo un certo tot di tempo si cancellano automaticamente. Come funziona la prima parte del corso? Vi metterò oggi le slide, e poi anche altre sulla prima parte. Cominciamo a vedere come si afferma l’economia sanitaria e quali sono i modelli sanitari che ci sono. A fine lezione vi dico gli argomenti per chi volesse fare l’approfondimento. Partiamo oggi col fare una riflessione. (SLIDE 2- 3 ) Parto sempre con queste due slide, che mettono a confronto la situazione della speranza di vita tra coloro che sono nati nel 1960 e chi è nato nel 2000. È importante perché vediamo che nel 1960 la speranza di vita per coloro che potevano arrivare a 70/75 anni ( verde scuro ) era quasi nulla, al contrario degli anni 2000. Il verde scuro è concentrato in alcune aree e Paesi, cioè la speranza di vita più alta è concentrata in Paesi dove il benessere economico e sociale è più elevato. à La tutela della salute è fortemente correlata alla disponibilità delle risorse. I sistemi sanitari sono estremamente costosi. à Da qui nasce l’ economia sanitaria, perché se noi non avessimo problemi di risorse, qualsiasi tipo di tutela assistenziale potrebbe essere garantita a tutti. L’economia sanitaria, nella sua interezza, si occupa di come gestire le risorse scarse all’interno del sistema sanitario. Noi da aziendalisti guardiamo come le amministrazioni sanitarie possono essere considerare e analizzate. (Il Prof si soffermerà poco su questi elementi perché li considera già noti e conosciuti) Ci troviamo di fronte a un sistema che nel corso del tempo ha subito molti cambiamenti e per cui dobbiamo capire quali sono i prodromi fondamentali che ne guidano i processi di configurazione. Dal punto di vista economico-aziendale ci interessa capire come dobbiamo gestire e far funzionare i soggetti deputati all’erogazione di prestazioni di carattere sanitario. L’approccio economico aziendale è giannessiano, quindi l’obiettivo di qualsiasi azienda è di garantire l’equilibrio economico a valere nel tempo, basandosi sui tre ordini fondamentali che qualificano l’azienda (ordine di composizione, ordine combinatorio e ordine sistemico). (SLIDE 4) Quando parliamo di azienda parliamo di un soggetto economico che opera attraverso i tre ordini.
- L’ ordine di composizione , ossia combina forze interne ed esterne. I sistemi si condizionano mutualmente,
Cominciamo a capire di quali grandezze parliamo e come funziona. (SLIDE 6) Dal grafico, la sanità ha un peso economico in termini di risorse di 114 mld €/anno. In termini di PIL, (SLIDE 7) l’incremento di spesa è stato abbastanza modesto, e questo è dovuto al fatto che fino agli anni 2000, se avessimo costruito lo stesso grafico avremmo visto un incremento anno per anno della spesa molto più rilevante. Il fanno che la spesa per la sanità sia costante non è per forza un elemento positivo. È ovvio che la sanità e l’erogazione dei servizi sanitari sono collegati all’innovazione tecnologica e alla ricerca; ed è ovvio che la ricerca debba essere remunerata. Avere sempre risorse scarse ci porta ad avere dei rischi, cioè non poter avere le innovazioni tecnologiche e mediche necessarie. Questo elemento quindi di per sé non è una cosa positiva o negativa, ma si cerca di calmierare la spesa, garantendo la qualità del servizio. Negli anni ‘70/’80 era difficile correlare l’incremento della spesa a un reale incremento della qualità e della quantità delle grandezze erogate. La tendenza degli ultimi anni è costante in termini di risorse destinate alla sanità. (SLIDE 8: LA STRUTTURAZIONE DELLA SPESA) La parte pubblica pesa per il 73%. La parte privatistica pesa quasi 42mld di euro l’anno. Di questi, l’86% è pagato direttamente dai cittadini: in USA queste spese si chiamano “out of pocket”, quindi fuori dal sistema di copertura, i cittadini pagano direttamente per la prestazione. in Italia, la parte intermediata, cioè quella generata da coloro che hanno un’assicurazione sanitaria, è ancora molto modesta, perché pesa il 13%, complementare in termini di spesa privata. Per noi l’aspetto fondamentale è capire come viene gestito e che relazioni si vengono a instaurare tra gli erogatori all’interno del sistema. Vedremo poi che gran parte degli erogatori privati sono convenzionati e quindi in realtà rientrano nei 113mld. Quando parliamo di spesa privata intendiamo una spesa non veicolata attraverso il pubblico , a prescindere dall’erogatore. Chiunque può andare a ricevere una prestazione nel pubblico, pagando come se fosse privato. Ad esempio, se vogliamo andare nell’Azienda Ospedaliera Pisana e vogliamo avere una camera a pagamento, quella è un out of pocket, una spesa privata anche se l’erogatore è pubblico. Quindi, nel nostro sistema avremo una pluralità di erogatori di servizi sanitari (pubblici e privati) , ma si definisce pubblico quando la spesa viene finanziata dal sistema pubblico, a prescindere dall’erogatore.
Quindi, potrebbe esserci un erogatore privato che viene finanziato dal pubblico, e quindi quella è spesa pubblica, mentre viceversa ci potrebbe essere un erogatore pubblico che viene finanziato da un privato e quella per noi è una spesa out of pocket. (SLIDE 9: SPESA SANITARIA SUL PIL) Nelle nostre lezioni faremo il confronto con il sistema statunitense, francese e tedesco, avendo delle caratteristiche fondamentali di differenziazione, utili per cogliere le evidenze più significative del contesto in cui operano gli erogatori. Anche per gli americani, in realtà la maggior parte riguarda la spesa pubblica. Quindi la spesa pubblica è rilevante in qualsiasi Paese e contesto. (SLIDE 10: SPESA SANITARIA PRO-CAPITE IN DOLLARI, PAESI OCSE) Noi abbiamo una spesa pro-capite che è assai più bassa della media dei Paesi OCSE, ed ha anche livelli di qualità dei servizi erogati estremamente significativi (siamo considerati tra i migliori del mondo. Il problema è che i contesti regionali spingono molto alla differenziazione), quindi nella media siamo molto bravi, ma ci sono dei contesti con delle difficoltà. L’entità della spesa pro-capite più elevata ce l’anno gli USA. Se andiamo a vedere la media degli altri Paesi è più elevata, e ci sono Paesi che hanno fatto scelte in cui spendono in media pro-capite 7.000/8.000$ all’anno. Gli USA spendono 4 volte quello che spendiamo noi, ma noi non abbiamo persone fuori dal sistema sanitario. Gli USA hanno ormai una persona su 5 che è fuori dal sistema sanitario e non ha nessun tipo di copertura, e deve sostenersi con pagamenti propri. (SLIDE 11) (SLIDE 12) Differenza tra quanto programmato e quanto stanziato (questo delta per fortuna negli ultimi anni si sta abbassando, dimostrando la capacità dei sistemi regionali di accogliere i finanziamenti in maniera più adeguata). (SLIDE 13) La maggior parte dei fondi non vengono ripartiti in maniera omogenea e identica tra le Regioni, ma è funzione del
2. Sistemi mutualistici. Fino al 1978, c’è stato anche in Italia. Ogni cittadino dà un contributo, funzione del suo reddito, a un Ente preposto a farsi carico delle prestazioni sanitarie. A differenza del welfare-state in cui il cittadino paga le imposte e una parte di queste (tramite un apposito processo) arrivano alla sanità, nel sistema mutualistico si va sul reddito della persona e una parte si assegna alla copertura sanitaria. Questo meccanismo era spesso collegato alla tipologia di professione. Ma l’entità e la copertura erano funzionali all’entità del reddito. Di fatto, era come se la mutua funzionasse come un’assicurazione, a cui si dedicava il pagamento delle prestazioni di cui ci si avvaleva. Il problema è che il sistema mutualistico interviene in favore di coloro che hanno pagato il contributo. Anche i Paesi che hanno scelto il modello mutualistico hanno delle forme di fronteggiamento: per esempio, nei sistemi mutualistici, la copertura viene assicurata a tutti i membri della famiglia (basta ci sia un lavoratore); oppure, nelle situazioni in cui non c’è reddito, interviene la mutua a supporto sociale e dà la copertura a chi non può pagare. Quindi anche i sistemi mutualistici cercano di recuperare quello che dal punto di vista concettuale non era concepito. Da qui vedremo che la maggior parte dei sistemi sono pubblici (lo Stato si occupa in maniera diretta di questo) o pubblicistici (aziende private a cui viene assegnato il compito di garantire quel tipo di copertura, lo Stato si occupa di questo in modo indiretto). 3. Modelli privatistici. In realtà partono da un’idea diametralmente opposta (la andremo poi ad analizzare e sintetizzare in maniera più esplicita). Bisogna stare attenti. Se a pagare è il cittadino, questo non è un modello privatistico. L’elemento fondamentale è che parliamo di sistemi privatistici quando ci sono operatori privati (assicurazioni) che chiedono la corresponsione di un premio a fronte del quale assicurano la spesa che il soggetto deve sostenere per ricevere i servizi sanitari. Questo aspetto è importante perché sia nei sistemi mutualistici che privatistici vi è il pagamento di un premio; nel primo caso è funzione del reddito, nel secondo è in funzione del rischio individuale a cui la persona stessa è soggetta. La conseguenza intuitiva è che hanno la copertura solo coloro che sono assicurati. Hanno tutti dei correttivi. Anche nel sistema USA vi è una forte componente pubblica: nel 1963 si sono resi conto che se hai un sistema che calcola il premio in funzione del tuo stato di salute, quando si è giovani il rischio è tendenzialmente più basso, mentre se si invecchia questo aumenta. Quindi con l’avanzare dell’età il costo diventava insostenibile. Quindi hanno ideato il Sistema Medi- care, quindi si erogava prestazioni sanitarie a chi aveva più di 65 anni, indipendentemente dal reddito e dalla copertura sanitaria. Diventava una forma di tutela welfarista per chi aveva più di 65 anni. C’è sempre stato un intervento dello Stato, perché la sanità e la salute sono maggiormente avvertite come rilevanti per la qualità della vita della persona. (SLIDE 16) I modelli sanitari (SLIDE 17) Osservando la cartina, si vede che ci sono Paesi in cui 1 persona su 5 è priva di ogni forma di copertura. Eppure, spendono quasi il 18% del proprio PIL (quasi il doppio di noi). Come mai allora gli USA hanno scelto un sistema privatistico (qualche stato mutualistico) e noi abbiamo scelto un sistema di welfare-state? Come mai abbiamo tre modelli? La logica fondamentale è come si costruisce un sistema sanitario. È importante il contesto in cui operiamo.
L’aspetto prodromico che conduce a scegliere uno di questi tre modelli è costituito da due visioni diametralmente opposte.
1. Sistemi solidaristici : l’idea che ciascuno di noi rinunci a una parte delle risorse per attribuirla a qualcosa che viene gestito collettivamente, e che crei così più valore sociale. Perché un sistema coeso dove tutti hanno dovrebbe essere un sistema più fecondo. Non è bontà, ma solo l’idea che vi sia più valore e quella società sia socialmente più ricca. 2. Concezione individualistica. Ciascun cittadino viene messo nella condizione di acquistare qualsiasi tipo di servizio di cui necessita. Questo approccio si riverbera in ogni aspetto della vita. Ad esempio, all’Unipi chi paga il massimo paga circa 2400 € all’anno; in un college americano si pagano circa 65.000 $ l’anno, con debito finanziario per il prestito ricevuto per pagare l’università. Anche il sistema sanitario ha la stessa logica, è detto sistema job-relate: il tuo datore di lavoro si fa carico del tuo debito, integralmente o parzialmente, per garantirti i sistemi sanitari. Il sistema USA è molto resistente ad accogliere ulteriori incrementi della sfera pubblica perché nel loro sistema non concepiscono l’idea di pagare per qualcun altro che non si è impegnato quanto loro. (SLIDE 18) Percentuale di spesa sanitaria su PIL (SLIDE 19) (SLIDE 20) Affinché un bisogno acquisisca l’aggettivo pubblico sono necessari due elementi: 1. OPPORTUNITA’ POLITICA: in un contesto sociale ci deve essere il desiderio di classificare quel bisogno come pubblico. Questo elemento c’è anche negli USA. 2. ACCETTABILITA’ SOCIALE: da noi è molto forte, negli USA manca. Si manifesta nel consenso. La classe media americana non accetta di dover pagare queste spese. Se tutte e due le cose ci sono abbiamo che quel bisogno diventa pubblico. Dal momento che diventa pubblico, dobbiamo fare in modo che ci sia qualcuno che se ne occupi. à TITOLARITA’ DELLA FUNZIONE: potere e responsabilità di predisporre gli interventi volti al soddisfacimento dei bisogni. Vedremo che nel tempo prima non c’era nessuno, poi c’era lo Stato e infine adesso le Regioni.
Ci sono, in realtà, istituzioni nazionali, che però sono focalizzate in ambiti specifici, ovvero la CRI (Croce Rossa italiana) e l’Opera nazionale maternità e infanzia, la quale dava assistenza a donne non sposate e agli infanti. Dal 1920 al 1940 si affermano alcuni meccanismi corporativi in Italia che garantivano anche una copertura di prestazioni sanitarie. Non si può parlare di sistema mutualistico ma si può parlare di una sorta di precursore. Si arriva al 1958 (primo passo importante in ambito di tutela della salute) , quando si manifesta esplicitamente la necessità di un ruolo ministeriale deputato alla tutela della salute, con il ministero della sanità. Da questo momento si sviluppa la situazione mutualistica italiana. Vengono a costituirsi le mutue, che sono in funzione del gruppo di lavoratori dei vari settori (mutua metalmeccanici etc.) che alimentano un fondo che pagherà le prestazioni sanitarie dei contribuenti, pagando in sua vece. (si capisce che vi deve essere un indirizzo, un coordinamento centrale; si cerca di raggiungerlo con un sistema mutualistico). Si afferma una logica centralistica molto forte, ministero monitora mutue e l’erogazione del servizio. Il medico di base assume una posizione centrale molto forte. L’attività sanitaria viene suddivisa in due parti: una attività di base rappresentata dal medico di base (della mutua), ogni medico faceva un contratto con la mutua, e quando il cittadino riceveva una prestazione da quel medico, la mutua pagava il medico; inoltre, la mutua pagava i ricoveri ospedalieri. Però nasce un problema à mutue operano per circa 20 anni in Italia, ma si rivelarono strumenti molto onerosi e incapaci di garantire omogeneità delle prestazioni. Ispirandosi ai settori di lavoro, vi erano settori con copertura molto rilevante grazie ai molti contribuiti. Di conseguenza ve ne erano altre più povere con pagamenti maggiori rispetto ai fondi disponibili. In ragione di questo si arriva alla legge 833 del 1978. ( viene istituito il SSN e vengono mostrati gli attori al suo interno) à si passa ad un Welfare State in cui o gnuno paga una quota di imposte, una parte di queste va a finanziare il Welfare state e la sanità, tramite quindi un meccanismo indiretto. Si viene a configurare un sistema sanitario nazionale, in cui per sistema si intende un insieme di determinati attori a cui viene assegnata una certa funzione e che devono collaborare tra di loro. La legge è un caposaldo che segna il passaggio da meccanismo mutualistico a uno di Welfare State. (molto probabile che una domanda sia di parlare della 833 del 78, quindi bisogna parlare del passaggio a welfare e del SSN) Inoltre, con la 833, si istituisce il SSN, il sistema sanitario nazionale. Essendo le prestazioni sanitarie fondamentali venivano erogate in qualsiasi caso in quanto vi sarà sicuramente delle domande. Nel 1978 si configura un vero e proprio sistema à ci sono diverse funzioni e compiti che presuppongono il funzionamento del sistema, e sulla base di ciò si delineano dei ruoli con principi di funzionamento omogenei ma responsabilità diverse. Vengono delineate e assegnate le responsabilità. Si va a individuare chi ha la titolarità e chi ha il compito di erogazione del servizio (competenza amministrativa). (SLIDE 3) La legge mostra gli all’interno del SSN:
- Lo Stato (amministrazione centrale, il ministero della salute) à indirizzo generale e di coordinamento con Regioni. Allo stato competono due documenti fondamentali. Uno espressivo della
programmazione nazionale, il Piano sanitario nazionale (PSN). L’altro documento era l’individuazione del Fondo sanitario nazionale. Nel piano venivano fissati i livelli di prestazione da garantire ai cittadini (cosa eroghiamo, cosa ci facciamo carico e cosa no), e il fabbisogno in termini di prestazioni e risorse (se ti erogo questa prestazione allora ho bisogno di queste risorse). Il fondo sanitario non è altro che la parte del bilancio statale relativo alla sanità, parte di risorse destinate al finanziamento della sanità. Prestazioni sanitarie il più omogenee possibili , questo era uno degli obiettivi fondamentali posti.
- Le regioni à titolarità prevalente dello stato e concomitante (in ambiti precisi) da parte delle regioni. Questa possibilità di emanare norme non era libera ma all’interno di vincoli ben definiti dallo stato. Lo stato mostrava gli indirizzi generali, ripartiva il fondo tra le regioni e, quest’ultime, possono disciplinare l’erogazione, all’interno di paletti dello stato. Quindi possibilità di decidere l’organizzazione d’erogazione, decidere come raggiungere gli obiettivi imposti dallo stato etc.
- I comuni à agivano i comuni secondo il principio di sussidiarietà dovevano garantire l’effettiva erogazione e gestione del servizio attraverso apposite strutture, le USL , unità sanitarie locali nelle quali venivano accorpati gli ospedali. Siccome i cittadini dovevano ricevere il servizio dal soggetto amministrativo più vicino, entravano in gioco i Comuni a cui vennero conferiti gli ospedali. I comuni, poi, ricevevano fondi per gestire il tutto. Le USL non avevano personalità giuridica pubblica (quindi no capacità d’agire propria e no patrimonialità) ed entravano all’interno del bilancio del comune. Anche dal punto di vista della gestione, vi era un soggetto al vertice chiamato Comitato di Gestione (no capacità gestionale, non faceva pianificazione, programmazione e controllo), che non era un organo deliberante come il cda ma un organo con valenza di interlocuzione con il consiglio comunale di raccordo. Era un organo a-tecnico che era espressione dell’opportunità politica del periodo, senza poter decidere funzionamento e organizzazione dell’USL, che spettavano invece allo Stato. Personalità giuridica segna la differenza tra USL (all’interno del bilancio del comune, con governance deresponsabilizzato) e ASL. A livello di flussi finanziari l’organizzazione era questa. [Il sistema di finanziamento] (SLIDE 4) La legge individuava due enti di contribuzione, il primo erano i contributi sanitari (tassa sulla salute) il secondo l’imposizione fiscale. Anche se, in pochi anni, cessò il primo (la tassa sulla salute) che non era altro che un lascito del sistema mutualistico non coerente con il sistema di Welfare. Inoltre, essendo una percentuale fissa non era giusta, se avessi avuto reddito di 400 o di 4000 avrei pagato la stessa percentuale. Quindi rimase solo l’imposizione fiscale che andava ad alimentare il gettito. Ogni anno secondo la legge finanziaria (oggi documento di programmazione economica) si mostrava quanta parte del bilancio dello stato doveva essere assegnata al fondo sanitario nazionale (doveva esserci l’approvazione del Parlamento). Il fondo sanitario nazionale era un’entità unica (i 114 miliardi visti nella prima lezione) che veniva ripartito tra le regioni in funzione del numero di cittadini. All’inizio questa ripartizione era basata unicamente su questa base di riparto poi, quasi subito, fu ponderata con il tasso di anzianità. Ciò prende il nome di quota capitaria corretta. (Fondo sanitario nazionale / n cittadini = quota capitaria. Se ponderata secondo il tasso di anzianità prende il nome di quota capitaria corretta.) Ciò avviene perché più la
dell’inflazione. USL governate da un comitato che non aveva un ruolo gestorio forte. Chi aveva un ruolo significativo erano i cosiddetti Primari. Il comitato dei primari erogavano le operazioni più rilevanti. Questo meccanismo incrementale lasciava un grosso margine di autonomia ai singoli reparti. Non vi era così nessun tipo di interesse a ridurre la spesa. Se un reparto aveva come stanziamento 100 non aveva nessun interesse a spendere meno (es 80), perché in questo modo l’anno dopo avrebbe ricevuto 80. Vi era così la convenienza a spendere tutto per ricevere almeno quanto l’anno prima. Così molte USL chiudevano in perdita. Lo Stato così doveva semplicemente ripianare non avendo come base il piano nazionale. Saltava la correlazione tra efficacia ed efficienza. Anche strutture inefficienti finivano costantemente in perdita e venivano ripianate. (Si parlò di governo senza Testa). Ciò portava a una spesa ogni anno crescente e non correlata ad un effettivo miglioramento della qualità del servizio. Quindi il problema non è l’aumento della spesa in sé, ma il fatto che cresceva senza un miglioramento della qualità del servizio di sanità. Senza piano era difficile anche avere un’equa ripartizione delle risorse, si aveva una scarsa capacità di raggiungere gli obiettivi soprattutto intermedi, non vi era certezza sulle responsabilità etc. tutto questo portò a spese altissime ed ingovernabili. Da qui nasce un’esigenza di cambiamento. Nel 1990 si inizia ad andare verso una maggiore cooperazione europea, ed iniziamo i primi problemi di adeguamento ad alcuni vincoli di bilancio, imposti dalla futura moneta unica. La spesa inizia a crescere e i vincoli di bilancio sono più forti, lo Stato inizia a dare una risposta attraverso privatizzazioni e servizi privati. Fino ad arrivare alla legge 502 del 1992 che segna l’aziendalizzazione della sanità.
LEZIONE DEL 7/10/22 RIFORMA BIS D. LGS 502/1992 L’AZIENDALIZZAZIONE DELLA SANITÀ (3)
La volta scorsa abbiamo cominciato a vedere come è stato costruito il welfare e abbiamo visto che era un sistema che aveva alcuni elementi peculiari, aveva degli attori ben precisi per l’erogazione del sistema sanitario dividendo sia l’esercizio della funzione sia la titolarità; in particolare abbiamo visto che la titolarità fondamentale e principale era in capo al governo centrale e da esso discendeva una responsabilità in capo alle regioni fino ai comuni, che attraverso le proprie strutture prive di personalità giuridica erogano i servizi. Ne abbiamo anche evidenziato i limiti. Quindi vi stavo dicendo, abbiamo visto che caratteristiche aveva il sistema sanitario e la legge 833 del 78 e abbiamo visto anche i limiti. In particolare, il limite più grosso era quello che aveva introdotto nel sistema un meccanismo di finanziamento basato sulla spesa storica, introducendo un meccanismo di crescita incrementale di quest’ultima che è diventata almeno per un periodo di tempo infronteggiabile. Nel senso che i tassi di espansione della spesa erano veramente consistenti; per tutta una serie di fattori esogeni al sistema e endogeni si arriva nel 1992 all’aziendalizzazione della sanità. In realtà questa esigenza viene avvertita non da subito nell’ambito sanitario, ma il primo settore che viene coinvolto da questa esigenza di razionalizzazione e di cambiare i criteri di gestione dell’azienda riguarda gli enti locali. Quindi la legge 142 del 90 segna il primo ambito delle amministrazioni pubbliche in cui si introduce
per la prima volta alcuni principi fondamentali di un approccio che trova nell’Inghilterra post Thatcheriana uno degli elementi più qualificanti. Stiamo parlando di una teoria/approccio che si chiama new public management e che ha come elemento fondamentale l’idea di poter applicare quelli che sono i criteri di gestione di tipo aziendalistico, anzi imprenditoriali, delle imprese, alle realtà pubbliche. Questo comporterà il focalizzarsi su alcuni aspetti che riguarderanno soprattutto nelle pubbliche amministrazioni locali quello di porre molta attenzione ai sistemi di controllo della spesa. In realtà per quanto riguarda invece la legge che ci approntiamo ad analizzare, attualmente in vigore, sebbene abbia avuto delle modifiche sostanziali in alcune parti, è il decreto legislativo 502 del 92 che è una pietra miliare per l'aziendalizzazione perché coinvolgerà tutto il comparto sanitario. Sostanzialmente si basa su tre pilastri essenziali, cioè queste impostazioni che trovavano nel New public management un elemento di significatività quindi, questa esigenza di introdurre criteri e logiche delle imprese nell'ambito sanitario acquisisce dei connotati di peculiarità importante perché sostanzialmente opera in tre ambiti (SLIDE 1): 1 - la regionalizzazione della sanità. 2 - la trasformazione in azienda (potrei metterlo anche virgolettato) degli erogatori quindi si ha una trasformazione della forma giuridica delle aziende. 3 - e poi viene enfatizzato, una cosa che già c'era ma trova ulteriore riscontro, quella che è la libertà di scelta del paziente. Quindi sono questi i tre elementi che caratterizzano la svolta aziendalistica in ambito sanitario. In ambito sanitario questo passaggio, soprattutto agli strumenti, facendo riferimento in particolare all'introduzione della contabilità economico patrimoniale, all'introduzione di un sistema di budget, a un sistema quindi molto strutturato di programmazione e controllo, tutto il sistema di misurazione delle performance; tutti questi elementi hanno trovato nel mondo sanitario una partenza dirompente. Mentre in altri contesti della pubblica amministrazione si sono mossi con molta lentezza, per esempio gli enti locali non vi sono ancora pervenuti a una contabilità integrata oggi, ma diciamo la sanità è partita immediatamente all'improvviso, da un anno all'altro gli è stato chiesto di cambiare, e per alcuni aspetti ha determinato tutta una serie di reazioni da parte del contesto, però ha prodotto anche dei frutti da molti punti di vista. Intanto cominciamo a vedere quali sono questi tre ambiti in cui si è mossa la riforma. Prima di tutto l'elemento fondamentale è che cambia il rapporto tra Regione e governo centrale. Mentre prima il governo centrale era il soggetto a cui era deputata la programmazione nazionale, lo schema di funzionamento stabiliva delle norme che ovviamente valevano per tutte le realtà, invece all'articolo due si dice: “spetta alle regioni e alle province autonome nel rispetto dei principi stabiliti dalle leggi nazionali” poi vedremo cosa vuol dire “le funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, spettano in particolare alle regioni la determinazione dei principi di organizzazione dei servizi e sull'attività destinata alla tutela della salute, criteri di finanziamento eccetera”. Cosa accade sostanzialmente? Mentre prima lo stato dava gli indirizzi, forniva la programmazione e stabiliva anche le modalità organizzativo-funzionali con cui i sistemi di erogazione venivano posti in essere, stabiliva quindi che ci volevano le unità sanitarie locali, che appartenevano al comune, e questo valeva per tutti; non si poteva scegliere un'altra modalità o un altro ente, un'altra forma giuridica per erogare quel servizio, era un sistema
sanitario, quindi, doveva stabilire i livelli uniformi di assistenza; quindi, stabilire quali erano le prestazioni e il livello qualitativo delle prestazioni per tutte le prestazioni che erogava il sistema stesso. In realtà succede che con l’aziendalizzazione, con la regionalizzazione, lo stato circoscrive questo ambito di definizione, che è il mattone fondamentale del sistema, in poche parole è cosa ti do e cosa non ti do, e vengono introdotti i livelli essenziali , cioè sono i livelli minimi che ogni regione in termini qualitativi e in termini quantitativi, cioè quali tipo di prestazione deve erogare. (SLIDE 3) Quindi non è più un livello uniforme a cui tutti devono vocare la propria azione, ma diventano essenziali, cioè diventano i requisiti minimi che le regioni devono avere nel configurare il proprio sistema di servizi. Quindi se io ti do i livelli essenziali vuol dire anche che ogni regione può stabilire dei livelli più elevati, per esempio può stabilire le platee di beneficiari di una certa prestazione. Esempio à Sapete che il nostro cristallino dell’occhio piano piano invecchia, quindi se viviamo tanto la probabilità che prima o poi ci devono fare una sostituzione del cristallino, cataratta, qui ci sono regioni in cui ti dicono che se la fai dai 30 ai 40 anni o dai 40 ai 50 mi devi pagare un certo contributo, oppure dai 50 in poi non paghi più niente e questo vale per quel tipo di servizio, come per altre prestazioni, quindi tu poi ampliare o ridurre la portata di coloro che sono i beneficiari, non togliere la prestazione ma puoi stabilire quand'è che quel tipo di prestazioni o quel tipo di intervento può essere fatto sulla base dell'età della persona, del rischio clinico, eccetera. Quindi ogni regione data quella base può stabilire per esempio dei livelli qualitativi della prestazione più elevati, per esempio prevedere che per quel tipo di quesito diagnostico sia possibile fare immediatamente una risonanza magnetica piuttosto che una tac, o altro tipo di accertamento. In poche parole, ogni regione stabilisce i propri protocolli di cura con un minimo che gli dà lo stato, quindi la base te lo dà il governo centrale tutto quello che vuoi fare in più lo fai da solo. Se questo è vero è ovvio che mentre prima, la croce e la delizia del sistema precedente, qualora una struttura chiudesse in perdita ripianava alla fine lo stato, cioè l'amministrazione centrale ripianava i deficit generati nelle unità sanitarie gestite dai comuni. Nel momento in cui si aziendalizza, ti ho dato il potere di configurare il sistema, ti ho dato il potere di stabilire quelle che sono le prestazioni che vuoi erogare, ti ho dato anche un piccolo potere impositivo di poter imporre dei tributi, perché per esempio le regioni hanno anche un addizionale Irpef proprio di carattere regionale, quindi tutto quello che tu decidi di fare lo devi pagare a livello regionale, cioè devi essere tu come regione sostenibile della tua sanità, io ti do il fondo sanitario regionale con queste risorse tu puoi decidere cosa fare, puoi anche aumentarlo le regioni danno delle dotazioni ulteriori rispetto al fondo per il servizio sanitario; fate conto che ormai tendenzialmente la sanità pesa per il 65-70% nei bilanci regionali, è il servizio prioritario. Pensate quanti sono i servizi che erogano le regioni in termini di competenza ambientale, tutela del territorio, tutti questi servizi, tutti i costi di funzionamento, il tutto è tra il 30 e il 35% tutto il resto è impegno di spesa per la sanità quindi pensate quanto incide. Quindi abbiamo questo elemento importante perché ogni regione stabilisce questi aspetti, stabilisce quali sono le prestazioni e stabilisce anche quanto sono le risorse da mettere in gioco. Quali sono gli ambiti in cui si connatura la prestazione sanitaria? Le prestazioni sanitarie vengono divise in tre categorie fondamentali:
- la prima è l’ assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro , ovvero la prevenzione, cioè tutte le attività che riguardano l'igiene pubblica, controllo degli alimenti, il controllo per esempio dei cantieri, tutte le politiche di prevenzione che vengono realizzate, gli screening che vengono riservati ad alcune fasce della popolazione e così via.
- un altro ambito è quello che noi chiamiamo in realtà tutela della salute perché è quella più intuitiva, ma che in realtà si chiama assistenza ospedaliera in regime di acuzie. È quello che noi banalmente chiamiamo ricoveri, quando sei ricoverato in ospedale quindi le prestazioni di carattere ospedaliero vengono collocate in questo ambito.
- infine abbiamo l'assistenza distrettuale , riguarda tutte le prestazioni di carattere sanitario che non siano ascrivibili alle degenze per acuzie quindi al ricovero. Attenzione anche ciò che viene erogato in ospedale, come per esempio le visite ambulatorie specialistiche, gli accertamenti di tipo laboratorio, esami di tipo radiografico; ci sta per esempio tutta la spesa farmaceutica che viene gestita dall'asl, ci sta qui dentro per esempio tutta l'attività di veterinaria, tutto il supporto alle fragilità e così via, i medici di medicina generale, sono tutti qua dentro, sono tutte attività territoriali. Quindi sono tre servizi molto differenti, e vedremo che la matrice di configurazione dei servizi stessi di funzionamento delle Asl da regione a regione opererà proprio nei ruoli che all'interno delle regioni vengono assegnati agli operatori in funzione dell'articolazione di questi tre servizi di base. Quindi quando parliamo di tutela della salute e quindi andiamo a qualificare quali sono gli elementi distintivi, parliamo dei 3 sotto ambiti elencati sopra: le attività di carattere preventivo; le attività di carattere distrettuale, quindi quella che si chiama l'assistenza sanitaria nella sua interezza e poi la degenza ospedaliera, quella che si chiama assistenza ospedaliera. Queste sono quindi il nostro sistema. L'aspetto fondamentale che vi sottolineo e di cui vedremo le conseguenze, è che mentre prima lo Stato essendo l'unico titolare della funzione andava di fatto a compensare le prestazioni erogate ad altri cittadini, quindi il problema della mobilità era avvertito in maniera estremamente modesta, a prescindere da dove tu andavi alla fine il sistema compensava i costi connessi a quella prestazione che ti era stata erogata; il sistema regionale qui impone una riflessione seria della situazione perché a questo punto ogni regione è autonoma e responsabile delle spesa che sostiene in ambito finanziario quindi bisognerà trovare anche un meccanismo per effettuare delle compensazioni per garantire comunque al cittadino la possibilità di fruire di prestazioni in un luogo diverso dalla regione di appartenenza. Vedremo che questo sarà una delle conseguenze più nette che la regionalizzazione ha comportato, se passiamo da un unico sistema a 20 piccoli sistemi sanitari di carattere regionale confederati con un ministero che ha una funzione di mero indirizzo ma estremamente labile nelle sue forme di ingerenza, ci rendiamo conto che dobbiamo trovare dei meccanismi di funzionamento. Vedremo poi quali sono questi meccanismi. Quindi il primo aspetto di cambiamento è la regionalizzazione. Secondo aspetto: gli erogatori. La prima è la definizione dell’unità sanitaria locale, se ne può apprezzare l'aspetto differenziale rispetto all'innovazione. L'unità sanitaria locale cos'era prima? Era il complesso dei presidi degli uffici e dei servizi dei comuni singoli o associati i quali in un ambito territoriale e determinato, vi ricordo che c'era un ambito che più o meno sussisteva intorno a 30/40.000 abitanti all'epoca, assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale. Le parole non sono a caso. La Usl, l'unità sanitaria locale, è una struttura operativa del comune con propria autonomia organizzativa, amministrativa, contabile e contrattuale. Quindi ha una propria organizzazione, ha una propria amministrazione, cioè tiene conto in maniera autonoma delle evidenze che i fatti di gestione determinano, ha una propria evidenza contabile, rileva i fatti di gestione in maniera
Quando parliamo di tipologie di erogatori facciamo riferimento:
- la prima sono le aziende ospedaliere che sono diverse dalle aziende sanitarie locali. Le aziende ospedaliere hanno una caratteristica: “nell'ambito della riorganizzazione della rete dei servizi conseguente al riordino del sistema delle aziende previsto dal presente decreto cioè il 102 del 92 le regioni possono proporre la costituzione o la conferma, se già presenti, in azienda ospedaliera dei presidi ospedalieri in possesso dei requisiti previsti dalla normativa stessa”. Quindi la normativa individua dei requisiti, il principale è che il numero di funzioni specialistiche, di prestazioni specialistiche sia uguale alle prestazioni di base, quindi quegli enti in cui almeno la metà delle classi di prestazioni che erogano, siano di alta specializzazione, sono astrattamente possibili di essere configurati come aziende ospedaliere, ovviamente dovevano essere presidi di eccellenza cioè qualcosa che potessero rappresentare un'alta specializzazione; se invece tutte le tue erogazioni erano di base non potevi essere costituito come azienda ospedaliera. In realtà la normativa poi è stata anche un po' disattesa perché le varie regioni hanno poi deciso di configurare gli enti in questo modo a prescindere dal fatto che quest'ultime avessero proprio tutti i connotati e tutti i requisiti che la legge prevedeva proprio perché era stato individuato come poi in ambito di prerogativa specifico delle regioni anche stabilire le funzioni che avevano queste aziende, ma nel modello originario era prevista questa articolazione.
- Poi abbiamo le aziende sanitarie locali , le Asl vere e proprie che hanno internamente dei propri presidi ospedalieri deputati all'erogazione di prestazioni, qui non vi era alcun tipo di discrimine sulla tipologia di prestazioni che potevano essere realizzate, perché come potete immaginare veniva un po' recepito quello che c'era.
- e poi abbiamo l'ultima tipologia, l’istituto di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico , IRCCS; questi erano centri di ricerca focalizzati in un ambito specifico. Magari per ipotesi c'erano IRCCS che si occupavano solo delle patologie oncologiche di tipo ortopedico; quindi, quando c'era una precisa focalizzazione di un ambito disciplinare, un ambito specialistico specifico venivano seguite queste strutture, di solito non di grandissime dimensioni, che avevano il compito di erogare assistenza oltre che a fare ricerca. Mentre un'azienda ospedaliera si occupa di disfunzioni renali, problemi cardiaci, problemi neurologici, tutta la gamma possibile di prestazioni, questi istituti di ricovero e cura, almeno nel modello originale, si occupavano di una specifica funzione. Per esempio, in Toscana c'è l'IRCCS che si occupa di problemi di tipo neurologici a Calambrone a Pisa. Quindi ci sono e ci sono state regioni che hanno utilizzato e sviluppato molte IRCCS, per esempio l'Emilia Romagna ne ha diverse, altre che invece ne hanno meno e anche nel tempo si stanno evolvendo, qualcuna è diventata una Fondazione e altre per esempio che prima erano fondazioni sono diventate IRCCS, per esempio la Fondazione Monasterio che qui a Pisa di fatto opera nell'ambito del CNR e ha l’opa a Massa, per esempio si sta costituendo in un IRCCS, perché è focalizzato appunto in un ambito specifico che è quello cardiologico. Lo stato tipizza le modalità con cui le regioni poi possono configurare il proprio il proprio assetto. (SLIDE 6) Nel 1999 vengono normate le aziende ospedaliere universitarie. Per esempio, qui a Pisa abbiamo l'azienda ospedaliera universitaria pisana. La caratteristica fondamentale è che vedono la compresenza dell'università. Dietro la parola azienda ospedaliera universitaria ci sono due tipi di aziende per essere precisi:
- aziende ospedaliere costituite in seguito alla trasformazione dei policlinici universitari a gestione diretta, denominate aziende ospedaliere universitarie integrate con il servizio sanitario nazionale.
- aziende ospedaliere costituite mediante trasformazione dei presidi ospedalieri nei quali insiste la prevalenza del corso di laurea in medicina e chirurgia, anche operanti in strutture di pertinenza dell'università, denominate aziende ospedaliere integrate con l'università.
Quando viene fatta l'aziendalizzazione esistevano già alcune tipologie di ospedali che avevano delle peculiarità, per esempio qui c'era l'ospedale di Cisanello - Santa Chiara. Era un ospedale che vedeva come compresenza anche l'università, cioè alcuni padiglioni, il personale e così via era misto c'erano i dipendenti dell'asl e i dipendenti dell'università che lavoravano presso le strutture dell'asl, il personale medico dell'università deve svolgere anche attività assistenziale e lo svolge nei presidi ospedalieri però sono dipendenti dell'università, sono professori universitari. C'erano queste strutture ibride da un lato; altre università invece siccome i medici per fare il loro lavoro devono avere il contatto col pubblico, avevano costituito propri ospedali, che erano ospedali dell'università che si chiamavano policlinici. Quindi un tempo c'erano gli ospedali e i policlinici. La normativa ha tolto i policlinici e ha detto: “abbiamo solo un unico tipo che sono le aziende ospedaliere universitarie” dove coesistono le due anime. Però quelli che prima erano policlinici diventano aziende ospedaliere integrate col sistema sanitario, perché erano aziende che nascevano come azienda autonoma il cui soggetto giuridico era l’università e quindi l'integrazione viene fatta con il sistema sanitario. Dall'altro lato invece c'era un'azienda ospedaliera, un ospedale che aveva i propri dipendenti, erogava le proprie prestazioni, aveva i propri dipartimenti e i propri reparti; questo si integra con l'università, cioè l'università compartecipa alla gestione di questi dipartimenti, mettendoci il proprio personale, le proprie competenze e così via. Quindi si chiamano aziende ospedaliere integrate con l'università. A seconda da dove siamo partiti abbiamo questa realtà in cui abbiamo la compresenza di due ambiti: gli erogatori del sistema sanitario nazionale in quanto tali e gli erogatori universitari, che erogano prestazioni di tipo sanitario e sussistono sulla stessa entità. A Cisanello non è che trovate scritto questa è l'azienda ospedaliera e questa è l'università, trovate tutto frammisto e alcuni reparti sono retti dal personale universitario, il direttore di quel reparto è personale universitario, altri sono personale dell'azienda; quindi, è una commistione che dovrebbe far mergere un'attitudine alla ricerca molto elevata e quindi mantenere l'erogazione dei servizi sanitari sulla frontiera delle innovazioni tecnologiche mediche che abbiamo. Le prestazioni sanitarie sono quelle maggiormente caratterizzate da processi innovativi, se voi pensate ad alcune pratiche chirurgiche di vent'anni fa non hanno più nulla a che vedere con quelle attuali, ogni 10 anni in ambito sanitario, e questa accelerazione è sempre più rapida, si cambiano completamente le tecniche chirurgiche e si cambiano le metodologie, c'è un'innovazione continua. Pensate che interventi che 15 anni fa venivano fatti in un certo modo oggi sono fatti in maniera completamente diversa con tecnologie completamente diverse, quindi c’è un’evoluzione continua che richiede veramente un adeguamento di tutta una serie di elementi che riguarda ovviamente le competenze personali ma anche tutte le dotazioni di carattere tecnologico e strumentale che l'innovazione richiede, e vedremo che questo poi sarà uno degli elementi più importanti da fronteggiare come dinamica manageriale dal punto di vista sanitario.
