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_Paolo Michielin, Giorgio Bertolotti, Ezio Sanavio, Giulio Vidotto, Anna Maria Zotti_** Università degli Studi di Padova – Dipartimento di Psicologia Generale
- Fondazione Salvatore Maugeri – Istituti Scientifici di Riabilitazione di Tradate e Veruno
MANUALE D’USO DEL CBA-VE
Test per valutare l’efficacia nella pratica dei trattamenti psicologici e psicoterapeutici
1. LA VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA NELLA PRATICA
Da almeno 30 anni si avverte la necessità di valutare con metodi oggettivi quali cambiamenti i trattamenti psicologici e psicoterapeutici determinino nella condizione dei pazienti e di provare in modo rigoroso la loro efficacia; ora questa necessità è particolarmente evidente, se non impellente, ma anche più agevole da soddisfare. La programmazione sanitaria italiana prevede, ad esempio, che siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale solo le prestazioni la cui efficacia è scientificamente provata. Lo scetticismo diffuso sulla possibilità di attuare questa valutazione è ingiustificato: di fatto molti interventi psicologici e psicoterapeutici sono stati oggetto di verifica di efficacia e recentemente sono comparse pubblicazioni che fanno il punto della situazione (ad es., Michielin e Morosini, 2006). Anche nel mondo psicoanalitico si è fatta progressivamente strada una nuova cultura della ricerca empirica, documentata in modo chiaro, ad esempio, da Fonagy (2002) che presenta un’ampia rassegna degli studi di esito in psicoanalisi. Diversi fattori inducono a dubitare delle impressioni, e delle affermazioni, dello psicologo circa l'effettiva utilità della forma particolare di trattamento che ha messo in atto, se tali affermazioni non sono sostenute da evidenze scientifiche. Questi fattori si possono così sintetizzare: a) Miglioramento o remissione spontanei. Molte forme di disagio e/o disturbo psichico migliorano o si risolvono spontaneamente. Ad esempio, più di un terzo degli episodi depressivi si risolve senza alcun tipo di trattamento entro un anno. b) Effetto placebo. I miglioramenti possono essere la conseguenza non del particolare intervento, ma semplicemente delle reazioni positive del soggetto al fatto di sentirsi curato, sostenuto. c) Selezione dei casi. Quando uno psicologo illustra un caso clinico, non possiamo sapere se e quanto il caso sia rappresentativo di tutti i casi che vede. Si può trattare di un caso tipico, ma anche di un caso che è andato particolarmente bene, molto meglio degli altri. Lo stesso quando presenta una casistica. d) Soggettività nell'interpretazione dei risultati. Tutti noi tendiamo a vedere la realtà come ci aspettiamo che sia. Non può meravigliare quindi che i risultati (il tipo e l'entità dei miglioramenti e degli eventuali effetti negativi) possano essere valutati in modo più favorevole da chi ha attuato l'intervento e crede nella sua efficacia rispetto ad un osservatore indipendente. La metodologia più complessa per valutare l’efficacia di un trattamento è quella degli studi controllati; essa risponde a tutti i seguenti principi:
- Confronto. L'efficacia di un trattamento non può essere giudicata in casi singoli, ma solo confrontando i risultati osservati in gruppi di pazienti trattati con metodi diversi o in un gruppo di pazienti trattati e un gruppo di controllo, che non riceve trattamento.
- Confrontabilità dei gruppi. I gruppi a confronto dovrebbero essere simili per tutti i fattori capaci di influire sui risultati del trattamento: ad esempio, età o gravità del disturbo o del problema in esame.
- Confrontabilità delle rilevazioni. Le rilevazioni dei risultati dovrebbero basarsi su strumenti oggettivi e, per quanto possibile, quantitativi (ad es., test psicologici, questionari, osservazioni strutturate) applicati prima, al termine e a distanza del trattamento. Per confermare l’efficacia di un trattamento si dovrebbe rilevare una differenza statisticamente significativa e nella direzione desiderata (ad es., riduzione dei sintomi, miglioramento del funzionamento sociale) tra i dati raccolti prima e quelli raccolti dopo.
- Rilevanza dei risultati. Dovrebbero essere valutati i risultati importanti per la qualità di vita della persona (non solo riduzione dei sintomi e del disagio psicologico, ma anche aumento del benessere, dell’autostima, della consapevolezza, dell’autonomia e del funzionamento sociale).
- Adeguatezza della descrizione dei trattamenti. I trattamenti devono essere ben descritti, in modo che siano replicabili anche da altri psicologi in altri contesti. Gli studi controllati mirano ad accertare la cosiddetta “efficacia teorica” (efficacy) di un trattamento e prevedono, appunto, un gruppo di controllo, considerano casistiche molto selezionate (ad esempio, senza comorbilità) e si svolgono secondo protocolli rigorosi. Si tratta di studi svolti generalmente in ambito universitario o, comunque, in strutture ben attrezzate per la ricerca; essi consentono di misurare il potenziale terapeutico di un trattamento, chiaramente specificato e standardizzato, in condizioni sperimentali ottimali. Una metodologia più semplice, ma non meno utile, è quella degli studi osservazionali. Essi non richiedono gruppo di controllo o protocolli rigidi (che, per esempio, definiscano a priori il numero di sedute) e possono riguardare tutti i soggetti che si presentano presso un servizio o un ambulatorio per il trattamento oppure specifiche casistiche (es. tutti i soggetti con disturbo del comportamento alimentare). Si tratta di studi che gli psicologi possono svolgere abbastanza agevolmente nella loro attività clinica, privata o pubblica, e che si prefiggono di valutare la cosiddetta “efficacia nella pratica” o “efficacia sul campo” (effectiveness). Gli studi osservazionali sono in grado di evidenziare con chiarezza i cambiamenti nella condizione psicologica verificatisi nel corso del trattamento, ma non di attribuirli in modo esclusivo e sicuro al trattamento stesso (piuttosto che al miglioramento spontaneo o all’effetto placebo). Essi indagano l’effettiva applicabilità nella pratica quotidiana di un determinato intervento, la possibilità di adattarlo alle esigenze del singolo paziente e di estenderlo alla varietà di pazienti che si presentano (Reitano, 2002). Una terza metodologia, ancora più semplice, è quella di documentare per il singolo paziente gli esiti del trattamento, attraverso una valutazione della condizione psicologica effettuata prima e al termine del trattamento stesso mediante strumenti oggettivi. Essa fornisce informazioni aggiuntive rispetto alle impressioni cliniche dello psicologo e ai giudizi del paziente e può migliorare la qualità dell’intervento, rispondendo ad esigenze di carattere etico-deontologico e, talvolta, anche legale.
- TEST PER LA VALUTAZIONE DEGLI ESITI In conseguenza della necessità di indagare l’effettiva utilità ed efficacia dei trattamenti psicologici e psicoterapeutici, si è avvertito il bisogno di disporre di prove psicodiagnostiche specificamente costruite per verificare e documentare l’efficacia nella pratica (effectiveness) degli stessi trattamenti, erogati sia nei servizi pubblici che in ambito privato (Strupp e Headley, 1977, Waskow, 1975). Prove, dunque, che siano utilizzabili con tutte le persone in trattamento psicologico, indipendentemente dal setting di trattamento, dai problemi/ disturbi presentati dalla persona, dall’orientamento teorico del trattamento e dalle tecniche utilizzate, e che indaghino gli aspetti e i costrutti essenziali, nucleari (“core”) sui quali qualsiasi trattamento si prefigge di intervenire. Prove che siano ripetibili (in particolare prima e dopo, ma anche nel follow-up) e sensibili, cioè in grado di evidenziare gli eventuali cambiamenti nella condizione psicologica che avvengano nel corso del trattamento, che risultino valide e mostrino relazioni con gli strumenti maggiormente utilizzati per misurare gli aspetti e i costrutti più rilevanti in ambito clinico. Altri requisiti necessari sono la brevità, la facilità di somministrazione, di scoring e di interpretazione (questo esclude strumenti multifasici o ad ampio spettro, come l’MMPI-2, il Millon, la Batteria CBA 2.0-Scale Primarie o strumenti come il test di Rorschach), la disponibilità di dati normativi sia per la popolazione normale che per gruppi clinici e la capacità di discriminare tra soggetti normali e clinici. Circa i costrutti psicologici e psicopatologici che una prova psicodiagnostica nucleare dovrebbe indagare non vi è, a tutt’oggi, accordo. Per individuare tali costrutti, alcuni autori (Froyd, Lambert e al., 1996) e la Society for Psychotherapy Research (Kantrowitz, 1993) sono partiti dagli strumenti più frequentemente utilizzati per la diagnosi clinica e la valutazione degli esiti: il BDI-Beck Depression Inventory e la HRSD-Hamilton Rating Scale for Depression (sintomi depressivi), lo STAI-State Trait Anxiety Inventory (ansia di stato e di tratto), la HRSA-Hamilton Rating Scale for Anxiety e il BAI-Beck Anxiety Inventory (sintomi ansiosi), la SCL- Symptom Checklist 90R e l’MMPI-
Il CBA-VE si compone di 80 item che fanno riferimento alla condizione psicologica degli ultimi 15 giorni e sono strutturati per comodità sintattica in tre parti. Gli item, con risposta su scala a 5 punti, fanno riferimento alle seguenti aree:
- Ansia, 14 item (es. “Mi sono turbato per cose di poco conto”);
- Benessere, 15 item (es. “Ho fatto cose che mi hanno interessato e coinvolto”);
- Percezione di cambiamento positivo, di poter affrontare le difficoltà e di ricevere sostegno dagli altri, 11 item (es. “Ho cercato di affrontare le difficoltà anziché evitarle”);
- Depressione, 19 item (es. “Sono tormentato dai sensi di colpa”);
- Disagio psicologico, sintomi di disturbo gravi e scarso controllo degli i0mpulsi, 21 item (es. “Mi sono sentito svalutato o preso in giro”). Il test condivide numerose caratteristiche del CORE-OM come l’ateoricità, la brevità e la sensibilità al cambiamento nella condizione psicologica legato ad un trattamento psicologico. Oltre che per la specifica dimensioni relativa alla percezione di cambiamento e sostegno, il questionario si è voluto caratterizzare, rispetto al CORE-OM, per:
- la disponibilità di un maggior numero di item (15 anziché solo 4) riferiti al benessere psicologico, così da poter valutare in modo consistente e ampio tale costrutto;
- la possibilità di valutare in modo autonomo e specifico la sintomatologia ansiosa e quella depressiva; ciò consente agli psicologi, in particolare a coloro che generalmente non usano test, di ottenere misure utili anche a fini propriamente diagnostici;
- un maggior numero di informazioni ricavabili dall’analisi qualitativa del protocollo. Per la taratura del questionario sono stati utilizzati diversi gruppi:
- un gruppo di 250 soggetti “normali” equamente divisi per sesso e per fasce d’età, residenti in Veneto, Emilia, Puglia, Calabria e Sicilia;
- un gruppo di 50 soggetti clinici che hanno compilato, prima dell’inizio del trattamento, sia il CBA-VE che lo STAI Y1 e Y2 (Spielberger, Gorsuch e al., 1989) e il Questionario D della Batteria CBA 2.0 – Scale Primarie (Sanavio, Bertolotti e al., 1986);
- un gruppo di 40 soggetti clinici che hanno compilato, nella parte finale del trattamento, il CBA-VE e il PWB- Psychological Well-Being di Ryff (Ruini, Ottolini e al., 2003);
- un gruppo di 38 soggetti in lista d’attesa per trattamento psicologico ai quali il test è stato somministrato due volte, a distanza mediamente di 33 giorni;
- un gruppo di 130 soggetti, in trattamento ambulatoriale con psicologi dei servizi socio-sanitari pubblici (Consultorio Familiare, SerT e Dipartimento di Salute Mentale) o psicologi liberi professionisti del Veneto; a questi soggetti il test è stato somministrato prima e al termine del trattamento. Per quest’ultimo gruppo è stato chiesto ai terapeuti di registrare su un’apposita scheda, oltre ai dati anagrafici, la diagnosi, il numero di sedute svolte, la modalità di conclusione del trattamento (concordata, drop out…) e una stima della percentuale di raggiungimento degli obiettivi terapeutici inizialmente concordati. Compilare la scheda per ciascun soggetto e successivamente elaborare i dati di un’intera casistica può consentire di valutare come l’esito del trattamento vari in base a fattori correlati con il soggetto (sesso, età, livello d’istruzione, etnia…) o con il trattamento stesso (durata, tipo…).
- STRUTTURA E AFFIDABILITA’ INTERNA DELLE CINQUE DIMENSIONI In un lavoro già pubblicato (Michielin, Vidotto e al., 2008) sono esposte le analisi volte a verificare la struttura teorica a 5 fattori (dimensioni) del questionario, attraverso i passi di controllare l’uguaglianza di ciascun peso fattoriale nel gruppo di soggetti clinici e in quello “normale” e di verificare l’affidabilità interna di ciascuna dimensione. I risultati hanno supportato in modo coerente la plausibilità del modello e la sua invarianza nei due gruppi. E’ stata, inoltre, confermata una più che soddisfacente coerenza interna di ciascuna dimensione (Tabella n. 1).
Tabella n. 1 Coerenza interna delle scale del CBA-VE, misurata attraverso l’alfa di Cronbach, nel gruppo clinico e in quello normale
alfa nei soggetti clinici alfa nei soggetti normali
- Ansia .90.
- Benessere .91.
- Cambiamento .80.
- Depressione .91.
- Disagio .88.
5. CAPACITA’ DISCRIMINANTE E SENSIBILITA’ AL CAMBIAMENTO
Nella tabella n. 2 sono riportate le statistiche descrittive del CBA-VE riferite al campione clinico di 130 soggetti
- somministrazione prima del trattamento e al campione normale.
Tabella n. 2 Statistiche descrittive del CBA-VE somministrato prima del trattamento a soggetti clinici (n= 130) e a soggetti normali (n= 250); i risultati delle ANOVA condotte sulle cinque scale presentano tutti una differenza statisticamente significativa (p< .001)
Soggetti clinici prima del trattamento
Soggetti normali
Scala M DS M DS
- Ansia 25.81 10.18 17.34 9.
- Benessere 19.08 9.51 28.38 8.
- Cambiamento 18.00 6.86 21.36 5.
- Depressione 32.72 13.98 15.68 10.
- Disagio 26.82 14.42 15.76 11.
Per valutare la capacità discriminante del test è stata condotta un’analisi multivariata della varianza (MANOVA) avente ansia, benessere, percezione di cambiamento, depressione, disagio e scarso controllo come variabili dipendenti e il gruppo (clinici verso normali) come variabile indipendente. Coerentemente con quanto ci si attendeva, il gruppo dei clinici risulta avere valori significativamente maggiori rispetto al gruppo dei normali nelle scale Ansia, nella Depressione e nel Disagio e scarso controllo degli impulsi e valori significativamente minori nelle scale Benessere e Percezione di cambiamento. Nella tabella n. 3 sono riportati i risultati del CBA-VE somministrato ai soggetti clinici prima e dopo il trattamento; i dati sono riportati insieme per maschi e femmine, in quanto non sono emerse in questo campione differenze legate al sesso. Il cambiamento tra prima e dopo nelle 5 dimensioni, e dunque la dimensione dell’effetto del trattamento, è stato misurato attraverso l’indice d di Cohen.
Tutti questi risultati portano indicazioni a favore del fatto che il test sia sensibile al (e quindi in grado di evidenziare il) cambiamento nella condizione del soggetto conseguente ad un trattamento psicologico o psicoterapeutico, e non al semplice trascorrere del tempo o alla prospettiva di iniziare il trattamento.
- VALIDITA’ CONVERGENTE Nella tabella n. 5 sono riportate le correlazioni, ottenute nel campione di 50 soggetti clinici a cui sono stati somministrati i 3 test, tra le 5 scale del CBA-VE, lo STAI Y1 (ansia di stato) e Y2 (ansia di tratto) e il Questionario D (sintomi depressivi).
Tabella n. 5 Correlazione tra scale del CBA-VE, lo STAI-Y1 e Y2 e il Questionario D somministrati prima del trattamento a soggetti clinici (n= 50)
- Ansia 2. Benessere 3. Cambiamento 4. Depressione 5. Disagio STAI-Y1 .59 -.20 -.23 .31. STAI-Y2 .66 -.27 -.33 .33. Questionario D .29 -.29 -.27 .71.
Come ci si poteva attendere da un punto di vista teorico, le correlazioni elevate sono tra Ansia e STAI Y2, tra Ansia e STAI Y1 e tra Depressione e Questionario D. Nella tabella n. 6 sono riportate le correlazioni, ottenute nel campione di 40 soggetti a cui sono stati somministrati i 2 test, tra le 2 dimensioni positive del CBA-VE e le 6 scale del PWB- Psychological Well-Being di Ryff.
Tabella n. 6 Correlazione tra scale positive del CBA-VE e le scale del PWB- Psychological Well-Being di Ryff, somministrati nel corso e al termine del trattamento a soggetti clinici (n= 40)
Scale del PWB
Autonomia
Padronanza
- Crescita personale 4. Scopo nella vita 5. Relazioni positive 6. Accetta- zione di sé
- Benessere .45 .31 .44 .25 .55.
- Cambiamento .40 .55 .59 .52 .22.
Come si può osservare, la dimensione Benessere correla maggiormente con le scale del PWB Autonomia, Relazioni positive con gli altri e Accettazione di sé, mentre la dimensione Percezione di cambiamento e di poter affrontare le difficoltà correla maggiormente con le scale Padronanza ambientale, Crescita personale e Scopo nella vita. Anche questi risultati sono coerenti con le attese e portano elementi a sostegno della validità delle diverse scale del CBA-VE.
- SOMMINISTRAZIONE Il questionario può essere somministrato a persone con età superiore ai 16 anni e con sufficienti capacità di lettura e di comprensione verbale. Lo psicologo presenta il questionario e chiede al soggetto di compilarlo valutando il proprio stato (“come si è sentito”) in riferimento agli ultimi 15 giorni. E’ sempre utile specificare che i dati raccolti servono a valutare e a monitorare la condizione psicologica e sono coperti dal segreto professionale, e invitare la persona a rispondere fornendo autovalutazioni il più possibile sincere e oneste. Ugualmente è utile che lo psicologo rimanga presente mentre il soggetto fornisce le prime risposte, in modo da accertarsi che abbia ben compreso le consegne e risponda con pertinenza.
8. CALCOLO DEI PUNTEGGI E STESURA DEL PROFILO
Per gli item di tutte le scale l’attribuzione del punteggio è, nel calcolo a mano: per nulla 0 (o 4 se va invertito) poco 1 (o 3 se va invertito) abbastanza 2 (2 anche se invertito) molto 3 (o 1 se va invertito) moltissimo 4 (o 0 se va invertito) Il punteggio totale della scala si calcola sommando i punteggi ottenuti agli item che la compongono.
1 – Ansia 14 item: 1-12-14-18-23-31-44 (invertire il punteggio)-45-46-54-57-64-67- 2 – Benessere 15 item: 2-4-11-22-28-41-42-50-51-55-56-59-63-76- 3 – Percezione di cambiamento positivo, di poter affrontare le difficoltà e di ricevere sostegno dagli altri 11 item: 16-21-27-30-40-43-53-58 (invertire il punteggio)-60-71- 4 – Depressione 19 item: 7 (invertire il punteggio)-10-13-17-19-25-26-32-37 (invertire il punteggio)-38-47-49-52-61-65-66-68- 69- 5 – Disagio psicologico, scarso controllo degli impulsi, sintomi vari 21 item: 3-5-6-8-9-15-20-24-29-33-34-35-36-39-48-62-70-74-75-77-
Per ogni scala oltre al punteggio totale può essere calcolato il punteggio z, utilizzando le norme del campione clinico prima dell’intervento, se si vuole conoscere la posizione di quello specifico paziente rispetto alla popolazione di pazienti che si rivolgono allo psicologo, e cioè: punteggio grezzo – media punteggio z = ________________________ deviazione standard Ad esempio, se alla scala d’Ansia si è ottenuto un punteggio grezzo di 41: 41 – 25. punteggio z = ___________ = + 1.
In alternativa, e con la stessa formula, si possono utilizzare le norme del campione normale; in questo caso si potrà stimare dove lo specifico paziente si colloca rispetto alla popolazione normale. Nel foglio di notazione è prevista anche una colonna per calcolare la differenza di punteggio tra dopo e prima; conviene porre come primo termine il punteggio dopo in modo che il risultato ottenuto è più immediatamente comprensibile: se l’intervento ha avuto un esito favorevole, la differenza è di segno negativo per le scale sintomatologiche (i sintomi diminuiscono) e positiva per le scale di Benessere e Cambiamento (che aumentano). Comunque, il modo più comodo per rappresentare dove si colloca il soggetto esaminato, rispetto al campione clinico prima del trattamento, è quello di utilizzare il profilo individuale del foglio di stesura dei risultati. In questo caso basta contrassegnare sulla griglia il punteggio grezzo ottenuto (utilizzando lo spazio intermedio quando il valore non è presente, e quindi nell’esempio lo spazio tra 40 e 42), così da avere direttamente un’indicazione circa la maggiore o minore gravità dei sintomi e del disagio valutati; i punteggi contrassegnati possono essere uniti con delle linee che formano un profilo. Come si può osservare, nel profilo i punteggi delle scale 2. Benessere e 3. Cambiamento sono disposti in direzione inversa (crescono dal basso in alto) rispetto a quelli delle altre scale, in modo che un valore posto nella parte alta sia sempre indicativo di una condizione psicologica negativa, di disagio e presenza di sintomi. Il foglio con i risultati è predisposto per essere usato per tre valutazioni (prima, al termine del trattamento e nel follow-up, generalmente a 3 o a 6 mesi dalla conclusione del trattamento); nel profilo i risultati delle tre valutazioni possono essere riportati con linee di colore, spessore o tratto diverso, in modo da avere una
- apprendimento a gestire meglio le situazioni stressanti e a relazionarsi ai colleghi e agli amici in maniera più assertiva. I risultati sono stati positivi, in particolare per quel che riguarda il controllo dell’ansia e delle preoccupazioni per la propria salute e l’esposizione anche da sola alle situazioni temute; dopo un ulteriore attacco di panico, tra la terza e la quarta seduta, non se ne sono più verificati. Ha migliorato le proprie relazioni sociali, anche sul lavoro, “ma in alcuni momenti, sotto stress, tendo ancora ad andare in bomba”. Nella tabella n. 7 sono riportati i punteggi ottenuti alle 5 scale del CBA-VE prima e dopo il trattamento.
Tabella n. 7 Punteggi riportati al CBA-VE, prima e dopo il trattamento psicoterapeutico, da Francesca, 27 anni, con disturbo da attacco di panico
Scala Punteggio grezzo prima
Punteggio z prima
Punteggio grezzo dopo
Punteggio z dopo
Differenza dopo-prima
- Ansia 34 +.80 21 -.47 -
- Benessere 19 -.01 26 +.72 +
- Cambiamento 21 +.43 25 +1.02 +
- Depressione 37 +.30 19 -.98 -
- Disagio 17 -.68 15 -.81 -
Nel calcolo, come si può osservare, sono sempre stati utilizzati i dati normativi (media e deviazione standard) del campione clinico prima del trattamento, anche per ottenere il punteggio z dopo il trattamento. Il risultato favorevole della psicoterapia è documentato dalla forte diminuzione dei punteggi delle Scale Ansia (inizialmente nettamente la più alta) e Depressione e dall’aumento, in particolare, del punteggio della Scala di Benessere. La Scala Disagio e scarso controllo degli impulsi ha, anche inizialmente, un valore basso e non subisce variazioni.
10 – ESEMPIO DI VALUTAZIONE DI UNA CASISTICA Nell’arco di un anno, presso un Consultorio Familiare sono state seguite 53 puerpere con depressione post- partum. 31 di esse hanno partecipato ad un trattamento di gruppo, basato sulla Terapia Interpersonale, della durata di 12 sedute; 22 sono state seguite con una terapia psicodinamica individuale di durata variabile, dalle 14 alle 23 sedute. La scelta del tipo di trattamento è stata concordata con le psicologhe del Consultorio sulla base delle necessità e delle preferenze della singola paziente e di motivi di ordine pratico (tempo di avvio del gruppo, orari…). La Terapia Interpersonale si è strutturata, come illustrato nel manuale di Klerman, Weissman e al. (1989), in tre fasi. Nella prima sono stati valutati i sintomi di ciascuna partecipante al gruppo, è stata discussa la diagnosi, sono state fornite informazioni sul disturbo e sul trattamento ed è stato legittimato il ruolo di malata (riduzione, almeno temporanea, degli obblighi e delle responsabilità, enfasi sulla necessità e utilità di chiedere aiuto agli altri); è stata poi individuata, sempre per ogni partecipante, l’area di problemi interpersonali più rilevanti ed associati allo sviluppo del disturbo depressivo (tra le seguenti aree: reazioni eccessive a perdite, conflitti interpersonali con il partner, i parenti, gli amici, gli altri figli…, transizione di ruolo e cambiamenti determinati dalla maternità, deficit interpersonali, solitudine e isolamento sociale). Nella seconda fase, l’area individuata come più critica è stata estesamente affrontata, facendo emergere le aspettative e le percezioni della puerpera, evidenziando i pattern maladattivi che ha messo in atto, prendendo in esame le modalità di comportamento alternative e cercando di applicare quelle più funzionali; nel corso di tutto il trattamento la relazione nel gruppo e terapeutica è vista come modello per le relazioni interpersonali. Nell’ultima fase sono stati ripresi i temi trattati in precedenza e rinforzati i progressi.
La terapia psicodinamica si è svolta su base individuale; l’approccio iniziale è stato supportivo, di comprensione dei motivi per cui la puerpera è depressa, ma fermo e senza interpretazioni o prescrizioni. Al termine della raccolta della storia, della valutazione dei pattern relazionali, nonché dell’osservazione dei fenomeni di transfert, controtransfert e resistenza, la terapeuta sviluppava una formulazione delle difficoltà della puerpera, che coinvolgeva sia aspetti evolutivi legati all’infanzia sia le condizioni attuali, e nella quale il significato della maternità, dei cambiamenti intervenuti e degli agenti stressanti aveva un ruolo rilevante. La terapia ha utilizzato l’alleanza terapeutica e il transfert, l’interpretazione attiva si è centrata su pochi foci terapeutici e problemi valutati come centrali e sono stati esaminati nuovi schemi e scopi di vita e modi diversi di affrontare la maternità e il rapporto con il partner. Nella Tabella n. 8 sono riportati i punteggi medi ottenuti dai due gruppi di puerpere prima e al termine del trattamento.
Scala Punteggio medio prima T. individuale
Punteggio medio prima T. di gruppo
Punteggio medio dopo T. individuale
Punteggio medio dopo T. di gruppo
- Ansia 27.18 26.77 17.04 16.
- Benessere 16.04 15.48 24.77 23.
- Cambiamento 16.59 17.32 20.68 24.
- Depressione 40.90 39.72 22.72 26.
- Disagio 21.36 21.93 16.90 18.
Senza procedere a verificare la significatività delle differenze tra i due gruppi e tra prima e dopo, si possono fare le seguenti considerazioni:
- i due gruppi non differiscono inizialmente tra loro quanto a gravità della sintomatologia (punteggi alle scale 1,4 e 5) e dunque la scelta tra trattamento individuale e di gruppo non sembra determinata da questo criterio;
- entrambi i trattamenti modificano in senso positivo i punteggi alle 5 scale e sembrano dunque efficaci, in particolare sulle manifestazioni depressive;
- il trattamento individuale modifica più di quello di gruppo la sintomatologia depressiva (dimensione dell’effetto di 1.68 nel primo caso, di 1.24 nel secondo), mentre quest’ultimo aumenta maggiormente la percezione di cambiamento positivo, di riuscire ad affrontare le difficoltà e di ricevere sostegno (dimensione dell’effetto di. nelle puerpere trattate individualmente e di 1.25 in quelle trattate in gruppo).
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