Manuale di Psicologia Dinamica - Psichiatria Psicodinamica (Quinta edizione basata sul DSM-5) Capitoli 1-2-3-7-10, Sintesi del corso di Psicologia Dinamica

Scarica Manuale di Psicologia Dinamica - Psichiatria Psicodinamica (Quinta edizione basata sul DSM-5) Capitoli 1-2-3-7-10 e più Sintesi del corso in PDF di Psicologia Dinamica solo su Docsity! PSICOLOGIA DINAMICA (MANUALE) Capitolo 1 – Il pensiero Freudiano: Costruzioni e Ricostruzioni La Psicologia Dinamica, e soprattutto il termine “dinamica”, fanno riferimento all’insieme di forze interiori che possono interagire o entrare in conflitto fra loro, e che danno origine alle caratteristiche della personalità dei comportamenti che, se inadeguati, possono essere considerati sintomi di un disturbo psichico. L’interesse principale di Sigmund Freud è stato rivolto allo studio del funzionamento della mente e dei suoi dinamismi, concentrandosi maggiormente nell’importanza del conflitto intrapsichico. 1. La tappa iniziale: L’isteria Gli studi di Freud prendono avvio con il libro “Studi sull’Isteria” (1892-1895), in particolare Freud conduce una ricerca sul motivo dell’ammalarsi del soggetto isterico, e quest’ultimo è da ricercare proprio nel passato del soggetto; che può essere “riattualizzato” tramite l’ipnosi. Il motivo va ricercato nel passato perché Freud pensava che ci fosse una continuità nella vita mentale e quindi il passato è strettamente connesso al presente. Il rapporto iniziale che Freud aveva con i pazienti era una relazione tra Soggetto (terapeuta) e oggetto (paziente), e il primo si serviva del secondo per raggiungere un suo obbiettivo che era quello di arrivare alla scoperta della causa originaria del disturbo. È con la paziente Anna O. che Breuer (collaboratore di Freud nella stesura del libro sull’isteria) che Freud intuisce la: -presenza di più traumi interconnessi alla base del disturbo; -necessità della “Talking Cure”, cura della parola, ovvero della psicoanalisi vista come collaborazione tra terapeuta e paziente. Ai pazienti non interessa la diagnosi, cioè la bravura del medico, ma la sua capacità di riconoscerle come persone sofferenti. Per questo il paziente non va guidato ma ascoltato in tutto ciò che ha da dire. 2. La seconda tappa: Il desiderio sessuale 2.1. Sogno e Nevrosi* Una svolta importante per Freud avviene con la scoperta che eventi traumatici possono essere il frutto di fantasie. Quindi adesso Freud attenzionerà maggiormente i fattori interni, viene quindi data più importanza al desiderio inconscio. La fantasia viene vista come l’appagamento di un desiderio proibito o insoddisfatto che viene rimosso, causando così l’isteria. Quindi alla base di ogni sintomo isterico vi è la rimozione di desideri inconsci insoddisfatti. Nei “Tre saggi sulla teoria sessuale” (1905) i desideri vengono concepiti sempre come natura sessuale. Essi si manifestano sin dall’infanzia e ciò conferma la teoria di Freud sulla continuità della vita mentale. I sintomi mostrati dal paziente non sono manifestazioni di traumi ma segnali di conflitti interiori; questi conflitti possono manifestarsi anche sotto-forma di compiacenza somatica che realizza un’intercomunicazione tra psichico e fisico. Con il caso della paziente Tora, Freud scopre la traslazione a transfert: lo spostamento di sentimenti, pensieri e comportamenti da una relazione significativa del passato, o dell’infanzia, a una persona coinvolta in una relazione interpersonale attuale. Il Transfert deve gestire nel modo migliore questo processo a fini terapeutici. La relazione tra analista e analizzato è infatti paragonabile a una storia d’amore, dove forze di attrazione e di repulsione hanno modo di manifestarsi. In questo gioco di forze emotive affettive è pienamente coinvolto anche l’analista, in questo caso si parla di Controtransfert. L’origine del transfert è: -La PROIEZIONE = attribuzione all’altro dei sentimenti e dei desideri che il soggetto rifiuta in sé . -L’INTROIEZIONE = un oggetto esterno viene assimilato come parte di se stessi. 2.2. Lo sviluppo libidico * La pulsione sessuale è intera come una spinta (carica energetica) la cui fonte è uno stato di eccitamento del corpo e che si manifesta in maniera diversa a seconda della meta e dell’oggetto. Freud distingue le organizzazioni sessuali Pregenitali dall’organizzazione Genitale vera e propria. ORGANIZZAZIONI SESSUALI PREGENITALI - FASE ORALE o CANNIBALESCA (1 anno di vita) = Il piacere e l’attività sessuale corrispondono all’assunzione di cibo. - FASE SADICO-ANALE = Nella quale <<la mucosa intestinale si fa valere come organo, come meta sessuale passiva>>. - FASE FALLICA = Il piacere del bambino è legato all’organo virale, iniziano le fasi di masturbazione per conoscersi e individuare i confini del proprio corpo. La sessualità sulla quale Freud lavora è una sessualità allargata, capace di prendere in considerazione quegli aspetti di piacere che non fanno parte della genitalità. Gli impulsi al piacere dell’infanzia vengono o eliminati o deviati, tuttavia è possibile che vengano mantenuti anche in età adulta e si ha il meccanismo della perversione solo nel caso in cui vanno a sostituire la meta sessuale normale. Freud teorizza che è il conflitto tra desiderio e timore del desiderio (non il trauma) a spiegare perché, ad un certo punto, un soggetto cerchi di liberarsi di determinati pensieri, per cui determinati comportamenti e pensieri possono essere frutto di questo “tentativo di guarigione” da parte del soggetto. Capitolo 2 – Il modello freudiano: concetti di base Le opere complete di Freud comprendono 11 volumi ( più un 12° costituito da indici ). 1. Principio di determinismo psichico e il concetto di inconscio Due fondamentali ipotesi della psicologia sono:  Il principio del determinismo psichico (nulla avviene per caso nella mente, ogni evento psichico è determinato e connesso causalmente agli eventi che lo hanno preceduto).  L’Inconscio (serie di avvenimenti e fenomeni che sfuggono alla consapevolezza del soggetto). Essi si dividono in: - Fenomeni normali: Lapsus, sogni, motti di spirito; - Fenomeni Pico-patologici: Nevrosi. Questi fenomeni possono essere interpretati con la psicoanalisi che si serve di vari strumenti tra cui: la libera associazione che permette di evitare le censure. Il paziente riferisce all’analista qualsiasi pensiero, evitando le censure, dall’ascolto delle libere associazioni del paziente si può dedurre cosa passi inconsciamente nella mente di quest’ultimo. Nel corso dello studio di questi fenomeni, Freud si accorge che i fenomeni inconsci possono essere divisi in due categorie: - Fenomeni Pre-Consci = Possono essere richiamati alla memoria con sforzi di attenzione (es: pensieri) - Fenomeni Inconsci = Non possono essere resi conoscibili dalla coscienza se non attraverso determinate modalità. Le attività mentali inconsce non possono essere osservate direttamente, ciò che verifica l’esistenza dell’inconscio sono gli effetti che producono e che sono osservabili. Questa suddivisione tra fenomeni consci e inconsci ha comportato l’ideazione del modello topografico. 2. La psicopatologia della vita quotidiana In “Psicopatologia della vita quotidiana” (1901) Freud affronta un aspetto della vita psichica dell’individuo: - Si tratta delle SVISTE (paraprassie) e omissioni di memoria (lapsus) Che acquisiscono, per la prima volta, un importante significato scientifico in quanto frutto di desideri inconsci non accettabili, che potrebbero provocare angoscia e che vengono allontanati dalla coscienza con il processo della RIMOZIONE (rimuove elementi consci e inconsci inaccettabili). I Lapsus sono fallimenti di questo processo di RIMOZIONE, che quindi continuano a presentarsi trovando “soddisfazione” nei lapsus. 3. Il Sogno Lo studio dei processi che portano alla formazione del sogno prendono avvio da quello sugni atti mancati che, secondo Freud, ha permesso di approdare <<a una concezione dell’elemento onirico e una tecnica di interpretazione del sogno>> Il Sogno è qualcosa di improprio, un sostituto deformato di qualcos’altro, di qualcosa di inconscio proveniente dagli impulsi dell’ES. Il Sogno è comporto da due elementi:  Il contenuto onirico manifesto = ciò che il soggetto sognante vive e può ricordare e raccontare dopo essersi svegliato;  Il contenuto onirico latente = ciò che è nascosto ed è conoscibile soltanto attraverso la tecnica delle associazioni. Esiste un rapporto tra il contenuto manifesto e quello latente, infatti è possibile trasformare il contenuto latente in manifesto attraverso il lavoro onirico. Il sogno, inoltre, ha una funzione di protezione; protegge il sonno del soggetto dagli stimoli esterni (impressioni sensoriali) e dagli stimoli interni (pensieri, preoccupazioni, idee). Ciò che l’analista deve cercare di conoscere è il contenuto latente (nascosto dietro al contenuto manifesto) che rappresenta un desiderio appagato in forma di esperienza allucinatoria.  Il Lavoro Onirico è il mezzo attraverso cui i contenuti latenti vengono trasformati in manifesti; esso si divide in 4 fasi: - CONDENSAZIONE = meccanismo che combina insieme un certo numero di pensieri latenti in un unico elemento riassuntivo manifesto; - SPOSTAMENTO = l’intensità psichica viene spostata da un pensiero all’altro (un contenuto manifesto apparentemente banale può rappresentare uno latente molto intenso) - RAPPRESENTAZIONE PLASTICA = è responsabile del fatto che il sogno manifesto è composto principalmente di immagini visive, e le impressioni sensoriali hanno veridicità: il soggetto che sogna le ritiene vere e sono paragonabili alle allucinazioni patologiche di certe malattie mentali. - ELABORAZIONE SECONDARIA = il sogno assume una certa logicità e coerenza, una forma che abbia un senso; la storia raccontata del sognatore è il risultato dell’attività di quest’ultimo di adattare il sogno alla sua realtà. Nel lavoro di interpretazione del sogno si incontrano sempre delle resistenze. 4. Il punto di vista ECONOMICO Freud sostiene che ogni processo psichico debba essere analizzato da tre punti di vista:  DINAMICO  ECONOMICO  TOPICO 4.1. Il concetto di energia e di pulsione Il punto di vista ECONOMICO riguarda il concetto di energia, vista come forza che ha tre caratteristiche: - Può essere orientata verso un oggetto (meta) - Ha una specifica origine (fonte) - Ha una grandezza e un’intensità Inizialmente Freud parla di una sola forza di energia, la LIBIDO o Pulsione sessuale; successivamente, in “Al di là del principio di piacere” (1920), egli formula <<l’attuale>> teoria pulsionale postulando due opposte classi di energia: - La LIBIDO (costruttiva) - L’AGGRESSIVITA’ (distruttiva) L’investimento energetico, cioè la quantità di energia psichica diretta verso un oggetto, è detto CATEXI. La scarica di energia corrisponde al piacere. La carica, ovvero ogni accumulo energetico non scaricato produce uno stato di tensione e quindi dispiacere. La perdita dell’investimento è detta DECATEXI. In tutte le manifestazioni istintuali, sia normali che patologiche, le due forme di energia operano insieme: non esiste atto d’amore che non fornisca una scarica aggressiva così come ogni atto aggressivo fornisce una forma di piacere sessuale inconscio. C’è da fare una distinzione fra: - ISTINTO = risposte comportamentali innate - PULSIONE = concetto di spinta verso una meta 4.2. Il Narcisismo Con il termine Narcisismo Primario si indica una energia psichica investita sull’IO che implica l’illusione di essere perfetto e onnipotente. Successivamente una parte di questa energia viene diretta su un oggetto. Il primo oggetto sessuale è rappresentato dalla Madre.  Le cinque Fai  1. FASE ORALE  2. FASE ANALE  3. FASE FALLICA  4. PERIODO DI LATENZA  5. FASE GENITALE 1. FASE ORALE Comprendente i primi 0-18 mesi di vita, fase in cui il piacere sessuale è legato in modo prevalente all’eccitamento della cavità orale e delle labbra che accompagna l’alimentazione. L’attività di nutrizione fornisce i significati elettivi con cui si esprime e si organizza la relazione oggettuale, essendo la bocca il principale organo di esplorazione. In questa fase, gestita dall’ES, si crea l’ URVERTAUEN, la fiducia primordiale: il bambino pensa che tutto il mondo appartenga a lui o alla sua bocca; è egoista ed egocentrico. La modalità fondamentale di relazione con il mondo esterno è quindi di tipo nutritivo; la libido si concentra nella zona orale, che diviene così una Zona Erogena. Il bambino, infatti, tende a portare ogni cosa alla bocca, dal seno della madre agli oggetti che lo circondano, ed attraverso questa inizia a relazionarsi col mondo. La durata della fase orale è variabile e strettamente dipendente dalla modalità e durata dell’allattamento. Successivamente, con la comparsa dei denti, il bambino comincia a provare piacere nel mordere e masticare gli oggetti (fase SADICO-ORALE). Le fissazioni relative a questa fase vengono definite fissazioni orali, e scaturiscono dalla lunghezza più o meno protratta di questo periodo. 2. FASE ANALE Secondo la sequenza dello sviluppo psicosessuale proposta da Freud, la fase anale succede alla fase orale e precede la fase fallica, manifestandosi in un’età compresa fra i 18 ed i 36 mesi circa. Durante questo periodo, gli interessi del bambino si spostano dalla zona orale a quella anale, in concomitanza con l’acquisizione del controllo delle funzioni sfinteriche. Il bambino trae appagamento dal controllo autonomo degli sfinteri; il controllo e l’espulsione dei prodotti del proprio corpo costituiranno, oltre che una forma di gratificazione, uno strumento di regolazione delle relazioni con l’ambiente circostante. Il bambino nutre interesse verso i propri escrementi; spesso l’espulsione è accompagnata dalla paura di una perdita e da un senso di incompletezza. La decisione di urinare e defecare rappresenta il primo atto simbolico di negazione o accondiscendenza, rispetto alle necessità di autocontrollo imposta dalle figure genitoriali e – per estensione- dalle situazioni sociali, che esigono dall’individuo adeguamento alle norme condivise e autocontrollo. Il piacere generato dall’evacuazione (erotismo anale) conduce, mediante la ritenzione permessa da un accresciuto controllo degli sfinteri, alla gratificazione libidica e all’emersione di un carattere aggressivo (fase SADICO-ANALE). Analogamente, lo sviluppo di autostima e autonomia sono associate allo sviluppo della capacità di controllare volontariamente la defecazione. Secondo le teorie di Freud, l’incapacità di risolvere i conflitti in questa fase e la scorretta imposizione del vasino possono condurre allo sviluppo di una fissazione anale ritentiva o anale espulsiva. 3. FASE FALLICA Si manifesta durante un’età compresa tra i 3 e i 6 anni circa, succedendo alla fase anale e precedendo la fase di latenza. - L’energia libidica si sposta dalla regione anale alla regione genitale, che diviene la zona erogena deputata all’appagamento delle pulsioni. Il bambino inizia ad esplorare le proprie zone genitali, scoprendo il piacere che ne deriva ed il dimorfismo sessuale: entrambi i sessi manifestano in questo periodo un comportamento fortemente esibizionista. Durante questa fase avviene lo sviluppo del Super-Io. Il complesso edipico costituisce il desiderio inconscio e rimosso di ogni bambino o bambina di avere un rapporto sessuale coi propri genitori. Ciascun bambino attraversa questa fase, che riveste un ruolo fondamentale nel futuro sviluppo dell’identità sessuale; tutte le pulsioni del complesso edipico vengono rimosse alla fine della fase fallico Caso Maschile – Il COMPLESSO DI EDIPO: L’interesse del bambino si rivolge al genitore di sesso opposto; il maschio si innamora della madre e percepisce il padre, con il quale compete, come un ostacolo che si interpone a quella relazione (relazione triadica). Il bambino sperimenta forti sensi di colpa per il proprio eccitamento sessuale nei confronti della madre, ed avendo rilevato nella femmina l’assenza del pene, teme che la sua punizione possa consistere nella castrazione ad opera del padre. Nel tentativo di evitare la collera del padre ed alleviare al contempo la propria frustrazione, il bambino tenta di suscitare l’amore materno imitando il padre, adottandone le credenze e gli ideali, per entrare poi nella fase di latenza. Esiti principali del complesso sono: o L’identificazione con la figura del padre, che diviene modello fortemente idealizzato di forza e virilità, o Sviluppo di una chiara identità sessuale, alla quale concorre la presenza e la disponibilità della figura paterna. Caso Femminile – Il COMPLESSO DI ELETTRA: La difficile localizzazione anatomica della vagina, unitamente alla deludente percezione dell’assenza del pene nella madre, concorre a sviluppare nella bambina invidia verso il pene maschile, che diviene in seguito innamoramento nei confronti del padre, mentre la madre, di cui vengono idealizzati i tratti della piena maturità, dal confronto con i quali deriva un sentimento d’inferiorità per la propria immaturità - viene percepita come un ostacolo a questa ideale relazione. Analogamente al maschio, anche la bambina teme di essere punita dalla madre a causa delle sue fantasie (sostituirsi alla madre ed avere un figlio dal padre, eguagliandola), ed allevia la propria frustrazione imitando la madre e divenendo simile a lei nel tentativo di suscitare l’amore e l’attenzione del padre. A questo punto si sposta nella fase di latenza. Una fissazione in questa fase produce personalità risolute, autonome, orgogliose ed egoiste. 4. Periodo di LATENZA Occorrendo entro un periodo compreso dai 6 anni alla pubertà. Il periodo di latenza non rientra tra le fasi psicosessuali, in quanto in essa la libido è “dormiente” e le pulsioni sessuali, se la rimozione è stata eseguita correttamente, vengono sublimate verso altri scopi. Fase che serve al bambino per: - Incrementare la socializzazione - Sviluppare rapporti amichevoli con i membri dello stesso sesso Il gioco diviene più realistico e meno caratterizzato da fantasie e sentimentalismi, sebbene di sovente appaiono sogni ad occhi aperti e ritiri nel mondo interiore. I compiti del periodo di latenza comprendono lo sviluppo di un notevole senso di dominio e di competenza, di moralità e di stabile autostima. Inoltre, avviene un ulteriore sviluppo dell’identità di genere, attraverso la piena identificazione con il genitore del medesimo sesso. 5. FASE GENITALE Ha inizio con la pubertà, protraendosi poi per tutta la vita dell’individuo, consentendogli di sviluppare relazioni significative con il sesso opposto, grazie all’energia libidica nuovamente concentrata nella zona genitale. Secondo Freud, se si sono generate fissazioni durante le precedenti fasi, non ci sarà sufficiente energia sessuale per permettere un pieno sviluppo della fase genitale. A questo proposito, è necessario risolvere ogni eventuale fissazione al fine di ottenere un completo ed equilibrato sviluppo psicosessuale. d) Altri pericoli derivanti da bisogni di sintesi dell’IO (omosessualità/eterosessualità). Anna Freud aprì delle cliniche per lo studio e l’applicazione delle teorie psicoanalitiche all’infanzia, A.Freud provò a vedere se era possibile attuare una prevenzione della psicopatologia attraverso un’educazione psicoanalitica, con il risultato però che se a volte questo consentiva al bambino di trovare soluzioni adeguate che salvaguardano la sua salute psichica, a volte i conflitti interni non possono essere pervenuti perché derivanti dalla costruzione e dai ruoli dalle tre istanze nella primissima infanzia. L’osservazione diretta del bambino serve a Anna Freud per verificare le ipotesi del padre. Inoltre teorizza un Approccio evolutivo alla normalità e alla patologia del bambino e dell’adolescenza, basandosi sul processo evolutivo che si fonda su tre componenti:  Dotazione naturale e patrimonio congenito (genetico);  Ambiente (famiglia, scuola, educazione);  Grado di strutturazione e maturazione all’interno della personalità. Durante lo sviluppo i sintomi, le ambizioni, le ansie non hanno lo stesso significato che assumeranno più tardi. Benché possono costituire il segno iniziale di disturbi, in altri casi possono significare solo l’apparire transitorio di uno stress evolutivo. Il criterio diagnostico del futuro mentale del bambino si vede dalla sua capacità di progredire lungo le sequenze evolutive. Diventa fondamentale accertare dove un determinato bambino si colloca lungo la scala evolutiva, se la sua posizione è adeguata all’età e come le circostanze interne ed esterne hanno interferito con il suo sviluppo. Quindi l’importante è distinguere i segni transitori di patologia da quelli permanenti. I due strumenti trovati da Anna Freud sono: LINEE EVOLUTIVE = individuano le interazioni tra ES, IO e Super-IO, i livelli di evoluzione, le loro relazioni alle influenze ambientali, nelle varie fasi dell’evoluzione dell’individuo.  Le linee evolutive servono come indicatori di patologia e normalità. Come prototipo di linea evolutiva A.Freud descrive una sequenza che conduce dalla dipendenza del neonato dalle cure materne fino al conseguimento dell’autonomia adulta. Altre linee evolutive principali riguardano: Dall’egocentrismo alla Socievolezza; dal gioco autoerotico agli oggetti e l’acquisizione del controllo sfinterale. È importante verificare l’armonia o la disarmonia dello sviluppo raggiunto in esse. PROFILO METAPSICOLOGICO = al termine della prima consultazione psicologica del bambino, viene proposto un profilo iniziale al fine di formulare un’ipotesi sulla sua organizzazione mentale e sull’intervento più appropriato da adottare (sull’ambiente, psicoterapico). Vengono formulati anche dei profili durante e al termine del trattamento per verificare le ipotesi alla luce dei nuovi dati attenuti. Il profilo è costituito da due parti, di cui la prima si concentra sugli elementi esterni, la seconda su quelli interni e riguarda più propriamente la valutazione dello stato mentale del bambino con distribuzione tra: descrizione strutturale ( Cioè dell’Es, Io e Super-io )e organizzazione patologica. In particolare nella parte dedicata alla valutazione del mondo interno vengono valutati:  Sviluppo della LIBIDO;  Distribuzione economica della LIBIDO;  Sviluppo della LIBIDO Oggettuale;  Sviluppo dell’aggressività;  Sviluppo dell’IO; La diagnosi è di tipo psicodinamico e da spazio sia a elementi di normalità che di psicopatologia, per cui permette di distinguere difficoltà derivanti dallo stadio dello sviluppo (normalità), da conflitti permanenti che possono condurre ad una psicopatologia. Questi due strumenti danno informazioni su che Tipologia di trattamento adottare. Teniamo però presente che dobbiamo proprio ad Anna Freud (e a Melanie Klein anche se con una teoria della tecnica differenziata) l’individuazione dei principi della psicoanalisi infantile nelle sue similarità e differenze rispetto alla psicoanalisi dell’adulto. A.Freud distingue molto chiaramente tra Nevrosi Infantile e Disturbi Evolutivi e ritiene che per entrambi i tipi di disturbi non sia adatto lo stesso tipo di trattamento. o Nevrosi Infantile = Risponde in maniera positiva alla Psicoanalisi; o Disturbi Evolutivi = (Ritardi nello sviluppo e gravi compromissioni di esso) Necessitano un’attenta analisi per determinare la tipologia di trattamento da adottare, dato che spesso il metodo psicoanalitico non sortisce effetti. Margareth S. Mahler Margareth S. Mahler (1897-1986) costituisce un’espansione all’interno della psicologia dell’IO. Il processo da lei definito di SEPARAZIONE-INDIVIDUAZIONE si basa sul cammino evolutivo che il bambino percorre nel passare da uno stato iniziale, caratterizzato da non responsabilità nei confronti del mondo esterno, a uno stato di non differenziazione della madre fino alla realizzazione di un Sé separato e autonomo. La nascita psicologica sarebbe quindi separata da quella biologica e si realizzerebbe in questa fase. La fase di Separazione e quella di Individuazione sono COMPLEMENTARI, una realizza la separazione dalla fusione simbiotica con la madre, la seconda nella presa di coscienza delle proprie caratteristiche individuali. Questo processo graduale viene suddiviso in fasi, le due fasi precedenti al processo sono: FASE AUTISTICA NORMALE : il bambino è caratterizzato dal prevalere di stati di sonno, si trova in una situazione simile a quella prenatale, e i processi fisiologici prevalgono su quelli psicologici, la soddisfazione dei bisogni è al centro di tutto (sfera autistica onnipotente) FASE SIMBIOTICA NORMALE : dal secondo mese in poi il bambino è cosciente di un oggetto che soddisfi i suoi bisogni. Il bambino si comporta come se lui e la madre fossero un sistema onnipotente, tuttavia egli non riesce a distinguere se stesso dalla madre. Il culmine si ha nei 4-5 mesi con la comparsa del sorriso di risposta alla madre, si comincia a creare un legame oggettivo tra il bambino e la madre e quindi inizia a prendere coscienza del proprio corpo. Vi sono poi delle sotto-fasi: o Sotto-fase di differenziazione : inizia a 5 mesi e si caratterizza per lo sviluppo della percezione sensoriale esterna, una crescente memorizzazione e nella fiducia nella madre per la soddisfazione dei propri bisogni. A circa 6 mesi il bambino inizia a capire la separazione tra lui e la madre. Questa sotto-fase è contraddistinta in:  Processo di <<schiusura>> : il bambino osserva gli oggetti e il mondo esterno;  Ispezione doganale : il bambino esamina a livello tattile e visivo la faccia della madre o di altre persone;  Rivolgersi indietro a guardare la madre : il bambino inizia a confrontare la madre e gli altri ( questo in base alla precedente fase simbiotica può provocare nel bambino: angoscia o curiosità ). o Sotto-fase di sperimentazione : con la crescita della capacità fisico-motorie il bambino si trova a spostare l’interesse dalla madre al mondo esterno. Questo avviene in due fasi:  Sperimentazione precoce : l’interesse è ancora sulla madre come “rifornimento di affetto”, ma inizia l’interesse per gli oggetti esterni;  Sperimentazione affettiva : inizia la locomozione eretta e provocando uno stato di euforia sull’umore generale del bambino. Solo allo scomparire della madre questa può attenuarsi perché il bambino sperimenta per la prima volta l’assenza della madre e prova tristezza. bene che emergano le pulsioni aggressive verso il terapeuta stesso, per poterle elaborare e attenuare la conseguente paura (angoscia) del Super-Io. Nel corso della prima fase del suo pensiero si forgia altresì il tipico modo Kleiniano di interpretazione, come focalizzato attorno all’idea di oggetto. Particolarmente significativa a proposito è la nozione di -> EQUAZIONE SIMBOLICA: essa indica il meccanismo per il quale le figure dei genitori, dei fratelli o di parti del corpo ( sue o genitoriali ) vengono identificare con altri oggetti del mondo esterno. In ogni attività ludica concorre la simbolizzazione genitale, i relativi giochi vengono equiparati, per analogia di forme e/o funzioni, a organi e attività genitali. Quando l’analogia è ridotta a identità e l’oggetto esterno viene confuso con quello interno, abbiamo l’equazione simbolica come accade nei processi inconsci e nella psicosi. Quando la differenza è salvaguardata abbiamo il simbolo vero e proprio, il quale concorre allo sviluppo del bambino. Il bambino per difendersi dalle fantasie persecutorie adotta due metodi: o Il PRIMO è la risposta della mamma che tranquillizza il bambino (oggetto esterno che fornisce protezione); o Il SECONDO è costituito dai meccanismi di difesa interni che sono:  SCISSIONE (permette di scindere le parti buone dalle parti cattive, quindi gli oggetti non vengono visti come interni. Questo meccanismo è funzionale perché è difficile per il bambino pensare che si può provare odio e amore per uno stesso oggetto);  PROIEZIONE (implica un processo scissione: il bambino non può sentirsi cattivo quindi proietta le sue parti cattive in qualcun altro, tenendo per lui solo le parti buone. Tuttavia attuando questo meccanismo l’ambiente e gli altri possono essere percepiti come persecutori, di conseguenza il bambino tenderà ad allontanarsi <<angoscia persecutoria>>);  IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA (il sé del bambino d’identifica con le parti che ha proiettato verso l’esterno quindi non se ne libera completamente. Questo meccanismo è tipico dei pazienti Borderline). Questi meccanismi sono normali per questa fascia d’età perché sono adattivi, se invece vengono usati da un adulto rappresentano una patologia. La Proiezione avviene su un soggetto, su una persona che non è così importante per il bambino; L’Identificazione Proiettiva è instaurata con persone a cui il bambino tiene molto. Secondo la Klein lo sviluppo del bambino dipende dal tipo di relazione che il bambino ha con le sue figure di riferimento. Freud parlava di fasi, mentre la Klein parla di -> POSIZIONI La posizione è una modalità di funzionamento della mente del bambino e può tornare in qualsiasi momento dello sviluppo perché anche gli adulti possono usare meccanismi di difesa primitivi. Per la Klein esistono due posizioni: SCHIZO-PARANOIDE : questa posizione si chiama così a causa dei meccanismi di difesa che il bambino mette in atto: “schizo” vuol dire separare (SCISSIONE) mentre “paranoide” è legato al concetto di proiezione. In questo processo il bambino si libera di una parte cattiva delle fantasie inconsce con un rischio però, che l’altro diventi cattivo, quindi, successivamente il bambino ha paura dell’altro, trasformando la proiezione in angoscia persecutoria. Accedere alla posizione successiva implica la possibilità di riconoscere che la realtà può avere sia aspetti buoni che cattivi. Questa posizione successiva è quella -> DEPRESSIVA : il bambino si accorge che l’oggetto è sempre lo stesso e deve gestire il senso di colpa per tutta l’aggressività che ha proiettato sull’oggetto esterno. La parola chiave di questa posizione è  L’INTEGRAZIONE: l’oggetto buono si riunifica con l’oggetto cattivo, quindi da due oggetti parziali si arriva alla percezione dell’oggetto intero. Di conseguenza il bambino inizia a pensare che non ci sono il seno buono e quello cattivo ma c’è la mamma che talvolta gratifica e talvolta no, ciò porta il bambino a una concezione non più onnipotente ma riesce a tollerare la frustrazione. Le due difese tipiche della posizione depressiva sono o LA MANIACALITA’ = il soggetto cerca di evadere dalla depressione disprezzando l’oggetto in modo da non soffrirne la perdita. o LA RIPARAZIONE = consiste nel ripristino dell’oggetto. Nella posizione paranoide il bambino si occupava di preservare il proprio Sé attraverso la proiezione perché si liberava delle parti cattive e teneva per sé le parti buone; nella fase depressiva la preoccupazione invece è preservare l’oggetto esterno e per fase ciò, però, il bambino deve accedere all’ambivalenza. Nel momento in cui il bambino pensa di aver scaricato troppi aspetti negativi su un oggetto esterno chiede Scusa; quindi proprio durante questa fase (2 anni e mezzo – 3) il bambino inizia a chiedere Scusa; tale posizione depressiva permette al bambino di poter convivere con la propria aggressività. La Posizione Depressiva non è uno stato di salute da raggiungere o mantenere, ma qualcosa che il soggetto perde e riacquista continuamente. Melanie Klein scrive un’opera che si intitola “Invidia e Gratitudine” in cui dice che l’Invidia e la gelosia derivano dalla posizione schizo-paranoide e la gratitudine invece deriva dalla posizione depressiva. - INVIDIA = è legata a un senso di distruttività, il soggetto vorrebbe distruggere l’oggetto che l’altro ha e lui invece no. - GRATITUDINE = permette di integrare gli aspetti positivi e negativi che l’altro ha, andando in sintonia con la riparazione. Nella psicopatologia la Klein considera primaria la:  PSICOSI = fallimento nell’elaborazione delle posizioni.  NEVROSI = difese nei confronti dell’angoscia. Tra nevrosi e psicosi vi è continuità SCHIZOFRENICO = non riesce a integrare l’oggetto e resta in preda a scissioni e proiezioni DEPRESSO = non riesce a ricostruire l’oggetto buono e quello cattivo. 2.2. L’oggetto Transizionale L’oggetto transizionale permette di passare dall’oggetto soggettivo all’oggetto oggettivo; da un rapporto di dipendenza all’indipendenza. Quest’oggetto compare tra i 4 e i 10 mesi, può essere un qualsiasi oggetto appartenente al mondo del bambino (uno straccio, una copertina, un orsacchiotto, il lembo del lenzuolo, una bambola) ma può anche essere una parola, una tonalità o un’abitudine, l’importante è che rappresenti o ricordi la Madre. Questo oggetto assume un’importanza vitale per il bambino, soprattutto quando è solo o deve andare a dormire (difesa contro l’angoscia). Anche se non tutti i bambini ne fanno ricorso, la presenza dell’oggetto transizionale è un segno sicuro della capacità di elaborare l’onnipotenza e la separazione. Quella transizionale, tuttavia, è un’esperienza che può protrarsi in età successiva, anche se in modi diversi. Può rimanere nell’adulto come creatività artistica, sentimento religioso, feticismo, mentire o rubare, assuefazione alla droga, rituali ossessivi; tutti intesi come luoghi di riposo mentale. Tuttavia questi sono intesi da Winnicott come oggetti feticci o tossici, un oggetto che mantiene nel soggetto una condizione di perenne dipendenza. 2.3. Psicopatologia Winnicott distingue:  APPROCCIO PSICHIATRICO: si basa sull’attuale, è una diagnosi del disturbo e ciò che l’ha causato;  APPROCCIO PSICOANALITICO: prende in esame l’intera vita del soggetto e in particolare il modo in cui egli ha affrontato i periodi di dipendenza (assoluta e relativa). All’interno di questo si può distinguere:  ANALISI CLASSICA: quando vi è un Sé sufficientemente integrato e stabile e l’analisi può sviluppare il transfert; (terapeuta attende il transfert per evitare di scatenare, nel paziente, meccanismi di difesa primitivi)  LAVORO PSICOANALITICO: indicato quando: 1) <<la paura della pazzia domina il quadro>>; 2) La persona ha sviluppato un falso Sé; 3) Si è in presenza di tendenze antisociali; 4) Il paziente tende a confondere realtà interna e realtà esterna. In questo caso il terapeuta deve essere in grado di sostenere il paziente come non ha fatto la Madre. Il terapeuta deve essere in grado di riconoscere le analisi condotte sul falso Sé. In questi casi è più utile riconoscere la Non-esistenza del paziente che non svolgere un luogo lavoro con lui sulla base dei meccanismi di difesa dell’Io. La Creatività della quale si occupa Winnicott nella sua attività analitica è quella universale, va oltre l’idea che essa si esaurisca nella produzione artistica. Il gioco è ritenuto la situazione in cui massimamente può essere espressa la creatività e la psicoanalisi è definita <<l’arte>> del ventesimo secolo. Anche nella psicoanalisi infantile il gioco è lo strumento terapeutico per eccellenza. Winnicott utilizza il disegno come luogo di incontro tra terapeuta e paziente. La tecnica consiste nel tracciare a turno, bambino e analista, un segno su un foglio in modo da creare gradualmente uno spazio transizionale che permetta di lavorare. NOSOGRAFIA: Per quanto riguarda l’aspetto più specificatamente nosografico ritiene che tutti i tipi di psicopatologia derivino da carenze ambientali e che queste si manifestino in quadri patologici diversi a seconda del momento in cui la carenza si è presentata: prima o dopo il raggiungimento dell’integrazione e dell’unità dell’IO (Come Freud, anche Winnicott pensa che non si può tirare una linea netta tra sanità e patologia. In questa luce differenzia Tre principali forme di disturbi mentali: psicosi, disturbi nell’equilibrio del vero e falso Sé, tendenza antisociali).  PSICOSI: Se il bambino, nella fase di dipendenza assoluta, va incontro a un mancato adattamento ambientale, può vivere un’angoscia primaria catastrofica. Se la carenza è profonda e duratura il bambino può sperimentare sentimenti di vuoto e perdita irreversibili che possono sfociare in: autismo, schizofrenia, depersonalizzazione.  DISTURBI NELL’EQUILIBRIO DEL SE: è grazie alla capacità della madre di prendersi cura del bambino che può istituirsi un Sé continuo nel tempo, dotato di un esistenza psicosomatica. Proprio lo stretto legame che unisce mente e corpo fa si che il Sé compaia. È da questa concezione del Sé che si origina la proposta dell’autore di distinguere tra un Vero e un Falso Sé. Il Vero Sé coinciderebbe con il <<gesto spontaneo>>, con l’idea personale, con il sentirsi reali e potenzialmente creativi. Il Falso Sé sarebbe finalizzato alla costruzione di una protezione di fronte a un ambiente che si è mostrato ripetutamente incapace di anticipare empaticamente i bisogni del bambino, costringendolo a conoscere troppo presto una realtà esterna frustrante. Una Madre non sufficientemente buona non è capace di cogliere e valorizzare il gesto del figlio (Protezione del vero Sé, un Sé costituito secondo le esperienze). Ovviamente ognuno di noi presenta, anche se in misura variabile, un falso Sé: senza il falso Sé saremmo alla merce degli altri, troppo vulnerabili. Winnicott suggerisce cinque possibili <<stati>> nelle relazioni tra Vero e Falso Sé. Essi vanno dalla patologia alla sanità:  STATO PATOLOGICO: il falso Sé si costituisce come reale ma non è in grado di essere efficace nei rapporti personali profondi.  STATO CONFINE: il falso Sé schiaccia il vero Sé in funzione definitiva, ma quest’ultimo ha una vita segreta.  STATO DELLA SOFFERENZA: il falso Sé si struttura in modo tale da cercare di creare le condizioni per l’emergere del vero Sé. Se non vi sono queste condizioni e non si trovano altre difese si arriva al suicidio.  STATO DI FRAGILITA’: il falso Sé si forma su identificazioni che hanno carattere imitativo.  STATO DI SALUTE: il falso Sé è rappresentato dall’atteggiamento sociale ed è adattabile e flessibile nelle diverse circostanze.  TENDENZE ANTISOCIALI: le tendenze antisociali sono rappresentate da segnali emessi dal bambino in risposta ad un vissuto interiore di deprivazione, avvenute dopo la dipendenza assoluta quando ha cominciato a percepirsi come persona. Questi sono il tentativo di comunicare il disagio derivante da una situazione vissuta come traumatica. Se il riconoscimento non avviene è possibile che la tendenza antisociale sfoci in un disturbo del carattere o in altre manifestazioni di psicopatologia. 4. IL Sé Il Sé può essere espresso con due accezioni di fondo: o Il Sé come componente dell’apparato mentale; o Il Sé come centro dell’universo psicologico dell’individuo. Il vero inizio del Sé non è il momento in cui il bambino raggiunge l’autoconsapevolezza ma il momento in cui l’ambiente esterno reagisce al bambino come se egli avesse già sviluppato un Sé. La migliore definizione del Sé in Kohut è il Sé nucleare che si stabilisce nel corso del primo sviluppo psichico. Esso è la base del nostro centro indipendente di iniziativa e di percezione, di ambizioni e di ideali; il centro della personalità. Sia la fase Orale che quella Anale non sono una configurazione primaria, ma la ricerca del proprio Sé, di risposte di relazioni che risultano fondamentali per lo sviluppo. Il concetto di Bipolarità del Sé prevedrebbe un Sé come un arco di tensione volto a realizzare i poli che sarebbero le ambizioni e gli ideali, nella formazione tripolare il terzo polo è costituito dalle abilità che mediano tra ideali e ambizioni. 5. La Psicopatologia La radice fondamentale della psicopatologia sarebbe l’indisponibilità degli oggetti reali a fungere da Oggetto-Sé per il bambino. Quindi il trauma genetico fondamentale è radicato nella psicopatologia dei genitori, e specialmente nelle loro fissazioni narcisistiche; anche se Kohut sostiene che ci sia anche una vulnerabilità innata, di una disposizione psicologica di certi individui ad ammalarsi di disturbi psichici. Talvolta è la depressione della madre a impedirle di rispondere adeguatamente al bambino. Un’altra tesi di fondo di Kohut è che i disturbi del Sé di rilevanza patologica derivino sempre da un duplice fallimento, materno e paterno:  Padre gravemente disturbato e madre debole;  Grave psicopatologia della madre e quello traumatico dell’imago idealizzata del padre;  Grave disturbo nella personalità della Madre e separazione dei genitori. I pazienti con disturbi narcisistici, a differenza dei pazienti nevrotici, mostravano dei sensi indefiniti di depressione e forte vulnerabilità della stima di sé come l’estrema sensibilità ad offese. Kohut notò che tali soggetti instauravano due tipi di Transfert. TRANSFERT SPECULARE: Il paziente cerca di ottenere una risposta di conferma. TRANSFERT IDEALIZZANTE: Nel quale il paziente vive il terapeuta come se questi fosse un genitore estremamente potente la cui sola presenza può consolare e risanare. La SINTOMATOLOGIA lamentata dai soggetti affetti da questi disturbi Narcisistici è spesso vaga. Kohut parla di <<umore depresso, mancanza di entusiasmo e d’iniziativa nel campo del lavoro, svuotamento dell’esperienza interpersonale , disagio per il proprio stato fisico o mentale, tendenze perverse>> La Sintomatologia tende a colpire diversi livelli: 1) LA SFERA SESSUALE (perversione o mancanza di interesse) 2) LA SFERA SOCIALE (inibizione, incapacità di mantenere o stabilire rapporti significativi, attività delinquenziali) 3) I TRATTI DELLA PERSONALITA’ MANIFESTI ( mancanza di senso dell’umorismo, mancanza di empatia, mancanza di senso delle preposizioni, attacchi di collera incontrollata, abitudine patologica alla menzogna) 4) LA SFERA PSICOSOMATICA (preoccupazioni ipocondriache per la propria salute fisica e mentale, disturbi vegetativi). La meta del trattamento nei disturbi narcisistici della personalità consiste nel portare nel portatore il <<settore centrale della personalità>> a riconoscere la presenza accanto ai <<fini realistici>> e ai <<modelli morali ed estetici>> di <<mete narcisistiche e perverse consce e preconsce>> vincendo le resistenze che si oppongono al riconoscimento. Kohut propone di differenziare, sulla base di criteri metapsicologici, due gruppi di disturbi di personalità:  AL PRIMO GRUPPO – apparterrebbero quelle persone in cui << il Sé grandioso arcaico è presente prevalentemente in condizioni di rimozione e/o di negazione>> . La rimozione produce una diminuzione della fiducia in sé, vaghe depressioni, mancanza di entusiasmo e povertà di iniziativa.  IL SECONDO GRUPPO – comprende quei casi in cui il Sé grandioso è escluso dal dominio del settore realistico della psiche da una scissione verticale. Poiché il Sé grandioso è cosciente e influenza le attività di queste persone produce i seguenti sintomi:  Atteggiamenti incoerenti:  Da un lato orgogliosi;  Dall’altro provano un sentimento di vergogna. 6. La teoria Kohutiana della terapia Il compito essenziale dell’analisi è l’esplorazione dei difetti della struttura del Sé mediante il Transfert. Non esistendo una singola tipologia di Sé sano, non esiste un solo percorso analitico verso la guarigione ma ne esistono innumerevoli a seconda delle specifiche potenzialità di salute del paziente. L’essenza del percorso di guarigione sarebbe il raggiungimento delle capacità di rasserenarsi da sole nell’acquisizione di un senso di continuità del Sé nel tempo grazie alla disponibilità di un oggetto-Sé adeguato (il terapeuta). In conclusione si possono rilevare alcuni punti della teoria di Kohut: - L’idea di uno spostamento dalla patologia dall’area delle nevrosi (Sé coeso) a quelle dei disturbi di personalità (Sé frammentato), derivante dal cambiamento psicosociale; - La sofferenza psichica non deriverebbe da conflitti interiori ma dall’assenza di un’adeguata costituzione strutturale che sono commesse a precedenti carenze ambientali; - Importanza data ai bisogni narcisistici di rispecchiamento e idealizzazione. Otto Kernberg I contributi principali di Otto Kernberg riguardano la comprensione dei “Disturbi di Personalità Borderline e Narcisistico”, e i relativi metodi psicoanalitici di trattamento di questi disturbi. 1. La posizione teorica La sua posizione teorica si inserisce nel tentativo di integrare le posizioni teoriche della Mahler con elementi tratti dalla teoria Kleiniana, ovvero lo psicologia dell’IO e le Relazioni Oggettuali. Nel sistema teorico di Kernberg gli Affetti giocano un ruolo fondamentale; gli Affetti sono strutture psicofisiologiche che svolgono la funzione di esprimere i bisogni fondamentali, e formano la memoria della relazione con l’oggetto. All’inizio della vita non c’è distinzione tra Sé e oggetto, ed esistono solo sue stati affettivi: Stati piacevoli di soddisfazione; Stati spiacevoli di frustrazione. In origine l’IO è troppo debole per poter riuscire ad integrare esperienze diverse con l’oggetto e tiene scisse le esperienze buone da quelle cattive. Le rappresentazioni delle relazioni del Sé e dell’oggetto vengono internalizzate in maniera differente durante lo sviluppo: 1) La Prima forma di internalizzazione è l’INTROIEZIONE (consiste nella internalizzazione di immagini di sé e dell’oggetto ancora scarsamente organizzate); 2) In un Secondo momento vengono internalizzate le immagini di sé e dell’oggetto maggiormente definite con una coloritura affettiva più contenuta, ma sempre scisse; 3) E infine verranno internalizzati in maniera integrata anche gli aspetti <<buoni>> e <<cattivi>> della relazione con l’oggetto. Le esperienze piacevoli accelerano i movimenti pulsionali libidici, quelle sgradevoli i movimenti pulsionali aggressivi. La rabbia è considerata da Kernberg un affetto innato, mentre l’invidia e l’odio sono affetti secondari <<successivi a uno sviluppo patologico>>. 2. Il concetto di organizzazione di personalità Borderline Relativamente al concetto di organizzazione di personalità Bordeline. Otto Kernberg si pone tra gli autori che cercano di focalizzare la loro attenzione su quei pazienti che presentano una situazione particolare nel senso che non sono così gravi da essere considerati psicotici, ma che nello stesso tempo non sono neppure solamente nevrotici e che vengono inseriti sotto la denominazione di BORDERLINE. A differenza degli autori che focalizzarono la loro attenzione unicamente sui criteri diagnostici descrittivi, Kernberg cercò di individuare il paziente Borderline secondo una prospettiva psicoanalitica. Dobbiamo a Kernberg l’ideazione dell’espressione “Organizzazione di personalità Borderline” per definire quei pazienti che si collocano in un’area limite tra psicosi e nevrosi. John Bowlby Jogn Bowlby, pediatra e psicoanalista londinese, si stacca dalle teorie pulsionali di Freud e da quelle Kleiniane. Le sue teorie si basano sull’etologia e sulla teoria Darwiniana della selezione naturale, concettualizzando così un “nuovo tipo di teoria istintuale”. 1. Le premesse Nel 1949 Bowlby riceve l’incarico di studiare la salute mentale dei bambini senza famiglia. L’incarico permette a Bowlby di rileggere la lettura sull’argomento e sulla base di questa rilettura pubblica la monografia “Cure materne ed igiene mentale” (1951); in questo suo rapporto formula un primo principio che poi continuerà a essere alla base di tutto il suo lavoro: <<Si ritiene essenziale per la salute mentale che l’infante e il bambino sperimentino un rapporto caldo, intimo, ininterrotto con la madre nel quale entrambi possano trovare soddisfazione e godimento>> <<nel bambino piccolo la fame dell’amore e della presenza materna non è meno grande della fame di cibo>>. 2. L’attaccamento Emerge quindi l’esigenza di studiare come si sviluppano i processi psicopatologici e per fare ciò Bowlby attinge a molte delle discipline che si occupano dell’uomo e che possono essere utilizzate per spiegare i suoi comportamenti. Per quanto riguarda invece l’apporto fornito dalla teoria dei sistemi al pensiero di Bowlby, esso consiste nell’idea che l’essere umano, e in questo caso il bambino, <<è come un sistema provvisto di una organizzazione autonoma, che opera con una varietà di processi di regolazione e di retroazione>>. Il confronto dei dati relativi ai bambini con quelli osservati in altre specie animali avvicina sempre di più Bowlby all’etologia; egli parte dai concetti elaborati in questo ambito quali:  IMPRINTING: Osservazione etologiche mostrano come il legame che il piccolo stabilisce con la madre sia indipendente dal fatto che la madre fornisca nutrimento;  BISOGNO DI CALORE: Elaborato da Harlow. In seguito alle osservazioni sui primati in base alle quali emerge una prefazione per una madre manichino soffice che non fornisce cibo rispetto a una madre manichino duro che fornisce nutrimento. Da qui la definizione di COMPORTAMENTO DI ATTACCAMENTO ( evidente in particolare nella prima infanzia) come quello che mostra una persona nel mantenere la prossimità e vicinanza a un’altra ritenuta in grado di affrontare il mondo in maniera più adeguata, che si manifesta in particolare in quelle situazioni in cui la persona è spaventata e che si attenua invece quando si ricevono delle cure. Bowlby considera l’attaccamento che unisce il piccolo alla madre come una motivazione primaria, cioè un bisogno primario del bambino e non una conseguenza del soddisfacimento di bisogni alimentari o fisici. Per Bowlby il legame che unisce la madre e il bambino non si instaura sulla base del soddisfacimento dei bisogni primari, ma piuttosto sulla base di predisposizioni innate. Attaccamento è un termine generale che si riferisce allo stato e all’attualità degli attaccamenti di un individuo, che possono essere divisi in: o ATTACCAMENTO SICURO ( sentendosi sicuri e protetti); o ATTACCAMENTO INSICURO (dipendenza, paura dell’abbandono, vigilanza). Basandosi sugli studi condotti nell’ambito dello sviluppo percettivo e cognitivo del bambino Bowlby ritiene che il Comportamento di attaccamento sia mediato da vari apparati a seconda dell’età:  Inizialmente c’è l’apparato percettivo e il modo in cui il bambino rende a orientarsi verso figure umane e in particolare verso la figura materna permettendogli di familiarizzarsi con lei;  In un secondo momento interviene l’apparato efferente e in particolare le mani, i piedi, la testa, la bocca;  In terzo luogo l’apparato di segnalazione, il pianto, il sorriso, la lallazione, i gesti con le mani, che hanno un effetto molto incisivo sul comportamento della madre. Fondamentali sono i lavori della Ainsworth. Nel 1971 la Ainsworth, pioniera di studi empirici in Africa e negli Stati Uniti, descrive per la prima volta tra modelli di attaccamento oggi identificati con sicurezza. La procedura sperimentale viene definita come: STRANGE SITUATION: Una procedura altamente strutturata in cui si osservano i comportamenti corrispondenti a due momenti di separazione e di successiva riunione di un bambino di 12 mesi dalla madre alla presenza di un estraneo in un ambiente estraneo:  SICURO: Ella descrive un primo schema definito sicuro, in cui il bambino mostra fiducia nella disponibilità del genitore, promosso da un genitore capace di fornire disponibilità e sensibilità ai segnali emessi dal bambino;  RESISTENTE: Un secondo schema di attaccamento è quello resistente, in cui il bambino, non essendo certo della disponibilità del genitore, mostra angoscia di separazione e ha difficoltà a separarsi;  EVITAMENTO: Un terzo schema e rappresentato dall’evitamento, in cui il bambino, nel momento in cui richiede delle cure, si aspetta di essere rifiutato seccamente. Da questo nasce il Modello operativo interno, ovvero, dove il bambino in fase di sviluppo costruisce una serie di modelli di se stesso e degli altri basati su modelli ripetuti di esperienze interattive; di questo, esistono anche dei modelli operativi distorti, tra cui quello nevrotico ansioso, in cui il bambino cerca di essere all’altezza e di adattarsi alle scarse cure materne. Ne conseguono due comportamenti: o EVITANTE: Si cerca di minimizzare i bisogni per prevenire il rifiuto; o AMBIVALENTE: aggrapparsi all’agente con sottomissione e inversione dei ruoli. 3. La psicopatologia La psicopatologia deriva quindi dal legame tra eventi cruciali della vita e sintomi psichiatrici nei bambini e negli adulti. Per Bowlby i disturbi psichiatrici in età adulta derivano dalla perdita del genitore o comportamenti inadeguati di questo. Successivi autori, invece, hanno dato importanza anche alla qualità della relazione Madre-Bambino (sensibilità e capacità materna di entrare in sintonia per lo sviluppo successivo). Volendo fare un confronto tra Teoria dell’Attaccamento e Teoria psicoanalitica classica si rivelano alcune differenze: - Il sistema motivazionale che per Bowlby non è rappresentato dalle pulsioni ma dall’attaccamento; - Importanza data alla realtà e agli eventi traumatici o alle carenze genitoriali (sottovalutata la fantasia); - Non dipendenza dalla madre ma attaccamento, che prevede un ruolo attivo del bambino. Importante elemento di connessione è invece la considerazione che Bowlby fa del mondo interno con i Modelli Operativi Interni che svilupperanno poi la rappresentazione del Sé. Nel 1984 George, Kaplan e Main, svilupparono L’ADULT ATTACHMENT INTERVIEW che era un questionario in cui si facevano domande dirette all’adolescente o all’adulto sull’infanzia, sulle figure di attaccamento e sull’importanza di queste nello sviluppo della personalità. Da questo emersero 5 macro-categorie:  AUTOMI-SICURI: Con un racconto fluido e coerente delle loro esperienze di attaccamento. Hanno forti probabilità di aver vissuto un’infanzia positiva e hanno interiorizzato un modello di sicurezza;  PREOCCUPATI-COINVOLTI: Hanno racconti disorganizzati e incoerenti. Non hanno risolto molti elementi dei loro legami di attaccamento e sono ancora coinvolti in queste situazioni;  DISTANTI: Hanno una scarsa quantità di ricordi. Danno descrizioni idealizzate dei genitori ma rifiutano l’impatto che questo ha avuto sullo sviluppo dell’attuale personalità;  CON LUTTI O TRAUMI NON RISOLTI: Indici di eventi non risolti (perdita di un genitore);  NON CLASSIFICABILI: Non possono essere collocati in nessuno delle categorie precedenti. Importanti studi condotti successivamente hanno evidenziato che le esperienze di attaccamento dei genitori influissero (nel 75% dei casi) su quelle dei figli. A questo proposito Stern (1977) focalizza la sua attenzione proprio sui precoci processi interattivi di natura sociale cui bambino e madre partecipano fin dai primi masi di vita e che rappresentano il prototipo per i successivi scambi interpersonali. Questa particolare forma di comportamenti interattivi assume un ruolo determinante per lo sviluppo: Da una parte infatti essa regola i livelli ottimali di stimolazione di cui il bambino ha bisogno e dall’altra permette al bambino di organizzare l’esperienza sulla base dell’identificazione di costanti, che Stern definisce Isole di Coerenza, necessarie alla definizione del Sé e dell’altro. L’idea di fondo di questa impostazione è che nel bambino l’identificazione dei caratteri invarianti di un’esperienza conduce a una categorizzazione progressiva dell’esperienza. Tale categorizzazione porta appunto alla formazione di <<prototipi>> che si possono definire come MOMENTI R. Il bambino crescendo acquisisce quindi un repertorio sempre più ampio di ricordi interiorizzati e conseguentemente la capacità di organizzarli in astrazioni e modelli prototipici. Il concetto chiava di questa prospettiva è che, in assenza di una <<relativa>> coerenza e stabilità delle esperienze reali delle relazioni, la creazione di tali strutture interiorizzate assicuri il bisogno di coerenze del Sé. Il risultato è appunto che la rappresentazione simbolica assicura sia una maggiore possibilità di trasformazione sia l’instaurarsi di un Senso di continuità. 3. Lo sviluppo dei sensi del Sé Il senso del Sé viene visto da Stern come <<un’esperienza soggettiva organizzante>> che rappresenta fin dall’inizio della vita la <<controparte esistenziale, preverbale, del Sé oggettivabile>>. Il senso del Sé è ciò che dà coerenza e continuità all’esperienza dell’individuo, integrando al tempo stesso percezioni e affetti, sistemi motivazionali e rappresentazioni. Ognuno dei sensi del Sé emerge in congiunzione con le nuove capacità che accompagnano i cambiamenti dello sviluppo infantile precoce; Stern ritiene che operino continuamente e simultaneamente per tutto il corso della vita dell’individuo, rappresentando forme diverse e specifiche di fare esperienza di sé e delle relazioni interpersonali. Stern propone quindi che i bambini sperimentino diversi sensi del Sé relativamente distinti: SENSO DEL Sé ETà Emergente 0-2 mesi Nucleare 2-6 mesi Soggettivo 7-15 mesi Verbale 15-18 mesi Narrativo 3-4 anni Il senso del Sé EMERGENTE: Nei primi mesi di vita il bambino non ha ancora la possibilità di integrare in maniera unificata e complessa l’esperienza soggettiva; l’innata capacità di stabilire connessioni tuttavia rappresenta la base esperienziale che gli consente di sperimentare il precoce e graduale processo di integrazione di questa organizzazione emergente che costituisce il senso del Sé emergente. Il senso del Sé NUCLEARE: Dopo i due-tre mesi assistiamo al consolidarsi delle iniziali integrazioni, l’esperienza del bambino sembra costituirsi in maniera più unitaria. Contemporaneamente, accanto alla regolazione dei bisogni fisiologici, il bambino è attivamente impegnato in una serie complessa di interazioni sociali favorite dalla innata preferenza per il colto e la voce umana e dalla capacità di mantenere lo sguardo reciproco con l’altro. Queste predisposizioni sociali, a cui la madre risponde con una serie di comportamenti altamente corrispondenti alle preferenze del bambino, costituiscono le esperienze fondamentali all’interno delle quali il bambino identifica le <<isole di coerenza>>. Questo nuovo senso del sé si basa sulle nuove capacità del bambino di percepirsi come un’entità fisica unitaria dotata di coesione. Dopo i due-tre mesi il bambino è anche in gradi di percepire una coesione fondamentale del sé attraverso una serie di esperienze importanti come la percezione che tutti gli stimoli - visivi, uditivi e tattili - che emanano dal Sé hanno una struttura temporale e una struttura di intensità comune tra loro e diversa dagli stimoli che provengono dall’altro. Il senso del Sé SOGGETTIVO: Tra il settimo e il nono mese di vita assistiamo a un altro salto maturazionale. Il consolidarsi definitivo della distinzione fisica e sensoriale del Sé e dell’altro che aveva caratterizzato lo sviluppo del senso di Sé nucleare diventa la base per l’emergere di un nuovo fenomeno: le nuove capacità del bambino. Il bambino entra nel capo di relazione intersoggettiva e sperimenta un nuovo senso del Sé, il senso del Sé Soggettivo, che viene costruito a partire dalle nuove capacità di condividere l’attenzione, le intenzioni e gli stati affettivi con un altro. La sintonizzazione affettiva è un fenomeno significativo in relazione ai fenomeni clinici della empatia. La sua comparsa all’interno della relazione madre-bambino, dopo gli otto-nome mesi, indica che qualcosa di estremamente complesso si è verificato nel bambino e all’interno del bambino: -la corrispondenza interattiva non si verifica più a livello del comportamento ma sembra collocarsi in un’area diversa, quella degli stati interni. È per questo che la modalità espressiva della madre e del bambino può non essere la stessa. Il senso del Sé VERBALE: Verso la metà del secondo anno di vita le capacità del bambino subiscono una nuova importante trasformazione: il bambino comincia a essere consapevole di sé, in modo autoriflessivo. Inizia a usare il linguaggio in maniera comunicativa e simbolica; con questa trasformazione il bambino accede a una nuova prospettiva soggettiva organizzante del sé e dell’altro, dove sperimenta, attraverso il linguaggio, i significati condivisi e la comunicazione della propria visione di sé e delle cose. Il senso del Sé NARRATIVO: Verso il terzo-quarto anno di vita inizia il periodo di formazione di un’altra esperienza soggettiva organizzante, il senso del Sé Narrativo. Il bambino trasforma la sua capacità di usare il linguaggio come sistema di comunicazione sul mondo e arriva a costruire una narrazione della propria storia. La concezione teorica di Stern definisce queste modalità organizzative come caratteristiche differenziare specifiche di fare esperienza della realtà e di sé stessi che non vengono inglobare mai le une nelle altre. 4. La psicopatologia La concettualizzazione di un modello di sviluppo che si avvale di una prospettiva relazionale fondata sulle competenze interattive della coppia madre-bambino nell’affrontare i compiti evolutivi rappresenta la base concettuale su cui Stern fonda la sua teoria della psicopatologia. Secondo Stern (1995) è al livello delle interazioni e delle regolazioni intrinseche alla coppia madre-bambino che deve essere indagata la funzionalità o la patologia della relazione; Stern pone l’attenzione sulle capacità della coppia madre-bambino di raggiungere, stabilire o recuperare un livello di stimolazione ottimale per lo sviluppo del bambino, considerando le necessarie e frequenti oscillazioni per eccesso o per difetto come parte del normale flusso interattivo. Il tipo di interazione e regolazione diadica potrà infatti essere influenzato allo stesso modo da caratteristiche materne, che inibiscono o distorcono la sua capacità di interpretarne i segnali, come da quelle del bambino stesso che accede alla relazione con una particolare sensibilità alla stimolazione o con una congenita ipoattività o iperattività. Stern descrive alcuni schemi chiamati <<Essere Con>>, che possono svilupparsi parallelamente e costituirsi come il terreno patogeno originario su cui potranno fondarsi le successive ricostruzioni. Gli schemi di <<Essere con>> sono un punto soggettivo di vista del bambino relativo a vedersi in interazione con un altro <<in un certo modo>> e indicano schemi senso-motori, percettivi, concettuali, scripts, sentimenti e aspetti proto-narrativi. Stern concepisce quindi la psicopatologia da un punto di vista evolutivo come un’accumulazione di modelli lungo una serie continua, a un estremo della quale si collocano appunto le patologie costituite dall’effetto di accumulazione del trauma. All’altro estremo Stern colloca le nevrosi attuali in cui è possibile rinvenire una precisa origine storica e narrativa dell’evento traumatico isolato che ha colpito l’individuo. Freud vs Jung FREUD JUNG Focus sulla sessualità Contrario al Focus sulla sessualità Psicanalisi come <<il metodo>> (1 singola terapia) Psicoanalisi come <<un metodo>> ( ovvero che la psicanalisi dispone di più metodi possibili oltre a quello istaurato da Freud) Libido legata alla pulsione sessuale Libido come un energia psichica generale (non solo legata alla pulsione sessuale) che si esprime solo attraverso i simboli universali (Si possono trovare nella mitologia) Complesso di Edipo Identificazione: data dalla risoluzione del complesso edipico Non accettò il Complesso di Edipo, pose maggiore interesse all’Identificazione inconscia tra Bambino- Genitore (infatti, studiando le associazioni verbali dei genitori e figli, notò che sia i ragazzi che le ragazze tenevano a conformarsi all’atteggiamento della famiglia, quello che lui definì identificazione) Nevrosi = Complesso di Edipo IRRISOLTO Nevrosi= derivano da difficoltà del momento presente che riattivano conflitti passati Sviluppo Psicosessuale (fase auto-erotica, latente, genitale) Sviluppo Psicosessuale (pre-sessuale, sessuale, maturità sessuale) SVILUPPO PSICOSESSUALE A CONFRONTO Fase auto-erotica (orale, anale, fallica) il bambino è dotato di Sessualità e quando arriva alla fase fallica è considerato Perverso Polimorfo, perché in lui sono presenti tutte le perversioni [SESSUALITà] Fase pre-sessuale (Dura pressoché fino ai 5 anni)per Jung non esiste una sessualità infantile e il bambino non è Perverso Polimorfo, perché appunto non c’è sessualità nel bambino, in questa fase tutta l’energia psichica viene utilizzata per la Crescita e per la Nutrizione [NO SESSUALITà] Periodo di latenza (5-6 anni) dove si manifesta un Blocco della sessualità [NO SESSUALITà] Fase sessuale (Dai 5 anni fino alla pubertà) al contrario del Periodo di latenza, per Jung è in questa fase che appare L’istinto Sessuale [SESSUALITà] Fase Genitale (Dove la sessualità ha come obbiettivo la procreazione) [SESSUALITà] Fase di maturità sessuale (sessualità per la procreazione) punto in comune [SESSUALITà] Jung venne a contatto con gli scritti di Freud ed applicò il metodo di cura che vi veniva descritto ed esemplificato. Ottenne dei risultati benefici per i pazienti. Intorno al 1900 iniziò una fitta corrispondenza con Freud in cui i due studiosi si scambiarono esperienze e riflessioni, tramite lettere, su ciò che andavano osservando nel decorso delle malattie. “Si incontrarono a Vienna nel 1907 e parlarono per 13 ore di seguito” Le divergenze teoriche con Freud esplosero nel settembre del 1912. Mentre Freud era a Roma, impegnato a studiare il Mosè nella chiesa di S. Pietro in Vincoli, Jung si recò negli Stati Uniti per una serie di conferenze. In quella occasione egli affermò, in presenza di molte persone, che: “l’ importanza reale della libido non sta nella definizione sessuale ma nella concezione dinamica”. Questa frase sembrò la negazione della sessualità infantile e delle teorie freudiane. Jung con lo stesso termine: libido, designa, in generale, l’ energia psichica, ‘l’elan vital’, la ‘tendenza versus’ un oggetto non inevitabilmente sessuale. Jung ritiene che la libido sia individuabile anche per il suo senso finalistico poichè ‘tende a’ e nell’ ‘evolvere verso’ una migliore organizzazione della personalità. La rottura definitiva tra i due studiosi avvenne nel 1912 alla pubblicazione del volume di Jung: ‘La libido simboli e trasformazioni’. Divennero evidenti le divergenze teoriche che riguardarono, oltre la teoria della libido, anche altri aspetti, sia nell’ intento psicoterapeutico che nella concezione della psiche e della personalità. Differenze tra Psicologo, Psicoterapeuta e Psichiatra LO PSICOLOGO Soggetto che ha frequentato e concluso un percorso quinquennale in Psicologia, che ha poi svolto un anno di tirocinio all’interno di strutture pubbliche o private convenzionate con l’Università di provenienza, che ha successivamente sostenuto e superato l’Esame di Stato e che si è infine iscritto all’Ordine degli Psicologi della regione Italiana di Residenza o di un’altra regione. Solo l’iscrizione all’Ordine degli Psicologi da diritto ad esercitare tale professione ed offre garanzie sulla qualità dell’intervento. Gli psicologi non sono tutti uguali, esistono all’interno delle università indirizzi formativi diversi – i principali sono quelli in psicologia clinica e di comunità, in psicologia del lavoro e delle organizzazioni, in psicologia dello sviluppo e dell’educazione, in psicologia generale e sperimentale – i quali forniscono tuttavia competenze solo in parte diverse. Tutti gli psicologi possono dopo l’iscrizione all’Albo effettuare colloqui di sostegno, somministrare test, attuare consulenze diagnostiche e psicologiche. NON POSSONO: - Svolgere una terapia per i disturbi psicologici che magari possono aver evidenziato durante il loro lavoro di consulenza che si attiene allo psicoterapeuta. - Fornire ai suoi utenti un aiuto farmacologico, che spetta unicamente a professionisti iscritti all’Albo dei Medici. L’alta vigilanza sull’Ordine Nazionale degli Psicologi spetta al Ministero della Salute il quale riconosce la Psicologia come professione della salute. LO PSICOTERAPEUTA Soggetto laureato in Psicologia o Medicina e scritto ai relativi Albi. Ha sostenuto una formazione post-universitaria di almeno quattro anni riconosciuta dal Ministero dell’istruzione dell’Università e della Ricerca – M.I.U.R. Durante questo percorso è obbligatorio un tirocinio di minimo 400 ore presso strutture convenzionate. Alcune scuole di psicoterapia richiedono inoltre un percorso di analisi personale a cui lo stesso psicoterapeuta è tenuto a sottoporsi prima del termine dell’iter formativo. Può essere sia medico che psicologo; nel caso che sia psicologo può esercitare tutte le attività dello psicologo ed in più la psicoterapia, nel caso che sia medico può esercitare le attività del medico – fra cui la prescrizione di farmaci e quelle dello psicoterapeuta. L’attività dello psicoterapeuta è una pratica terapeutica che si occupare della cura di disturbi psicopatologici della psiche umana di natura ed entità diversa, che vanno da forme di modesto disagio personale alla sintomatologia grave, ed agisce attraverso l’utilizzo di due strumenti, il colloquio clinico e la relazione terapeutica. La psicoterapia va quindi più in profondità rispetto alla consulenza psicologica. Lo psicologo psicoterapeuta non può prescrivere farmaci. Le scuole di specializzazione che permettono l’iscrizione all’albo degli psicoterapeuti sono varie e si differenziano a seconda del quadro teorico di riferimento. Tra le scuole di specializzazione più diffuse vi sono quella ad indirizzo cognitivo-comportamentale, quella sistemico-familiare e quella psicoanalitica. LO PSICHIATRA Soggetto laureato in Medicina, che ha conseguito una specializzazione post laurea in Psichiatria. È orientato a trattare i disturbi mentali da un punto di vista medico, considerando il funzionamento o non funzionamento del sistema nervoso in senso biochimico e attraverso la prescrizione di psicofarmaci. Per la cura di Specifici disturbi può essere indicato che lo Psicologo Psicoterapeuta collabori con lo Psichiatra nella presa in carico del paziente e che quindi alla psicoterapia si associ una terapia farmacologica. Solo qualora abbia effettuato un percorso formativo in psicoterapia lo Psichiatra è abilitato al suo esercizio, per cui, tra gli Psicoterapeuti, si possono trovare anche Psichiatri Psicoterapeuti. ALTRO LIBRI MANUALE DI PSICOLOGIA DINAMICA ( ROSSO/GRIGIO/BIANCO)  ADRIANA LIS  SILVIO STELLA  GIULIO CERARE ZAVATTINI Casa Editrice – IL MULINO PSICHIATRIA PSICODINAMICA (BLU/AZZURRO) Quinta edizione basata sul DSM-5 (2015)  GLEN O. GABBARD Raffaello Cortina Editore LA PSICOLOGIA DI C.G. JUNG(BIANCO/VERDE) – (2014)  JOLANDE JACOBI Editore – BOLLATI BORINGHIERI DALL’EMERGENZA ALLA NORMALITà: strategie e modelli di intervento nella psicologia dell’emergenza (VERDE CHIARO/BLU/VERDE/FUCHSIA) – (2016) FRANCO ANGELI EDITORE  CALOGERO IACOLINO PSICOLOGIA DINAMICA (PSICHIATRIA PSICODINAMICA) Capitolo 1 PRINCIPI FONDAMETALI DELLA PSICHIATRIA PSICODINAMICA La psichiatria psicodinamica ha diversi progenitori tra cui Leibniz, Fechner e Freud. La DEFINIZIONE di psichiatria psicodinamica si riferisce a un Modello che spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto. Tale conflitto deriva da potenti forze inconsce che cercano di esprimersi e richiedono un costante controllo da parte di forze opposte che ne impediscono l’espressione (desiderio/difesa; Es/Io/Super-io; impulso/realtà). La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare sia rispetto al paziente che al terapeuta che comprende il conflitto inconscio, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche, le relazioni oggettuali interne, e che integra questi elementi con i dai attuali delle Neuroscienze. Si è scoperto un legame tra genetica e psicologia, infatti nella “medicina personalizzata” le informazioni genomiche vengono collegate a quei fattori ambientali, sociali e clinici in cui è vissuto il paziente. Le esperienze possono infatti attivare o inibire i processi di trascrizione di determinati geni. I traumi possono avere anche profondi effetti biologici. Si è riscontrato, infatti, negli individui che in età infantile avevano subito abusi sessuali, un assottigliamento della corteccia somato-sensoriale in corrispondenza delle aree degli organi genitali. Valore dell’esperienza soggettiva La psichiatria dinamica viene ulteriormente definita dal confronto con la psichiatria descrittiva. La psichiatria psicodinamica si interessa a ciò che rende un paziente diverso dagli altri pazienti con tratti analoghi. Il mondo interno del paziente ha un valore estremo. La psichiatria descrittiva si interessa per ciò che rende un paziente simile ad altri pazienti con tratti analoghi; l’esperienza soggettiva del paziente è di poca importanza. L’Inconscio (2° principio) Un secondo principio per definire la psichiatria dinamica è un modello concettuale dalla mente che include l’inconscio Freud definì il modello topografico (inconscio/preconscio/conscio). Le prove dell’esistenza dell’inconscio per Freud furono: I sogni e le paraprassi (lapsus/azioni accidentali). Ma un’altra importante modalità attraverso la quale l’inconscio si manifesta nel setting clinico è il comportamento non verbale del paziente verso il terapeuta. Alcuni pazienti possono rivolgersi con rispetto al terapeuta, mentre altri manifestano comportamenti molto più ribelli. Gli studi sui sistemi della memoria hanno migliorato la nostra conoscenza del comportamento nel setting clinico Una distinzione molto usata è quella tra: MEMORIA ESPLICITA (conscia)  GENERICA (conoscenza di fatti o idee)  EPISODICA (ricordi specifici autobiografici) MEMORIA IMPLICITA (inconscia)  PROCEDURALE (conoscenza di abilità)  ASSOCIATIVA (correlazione tra parole, sentimenti, idee, persone…) Determinismo psichico (3° principio) Il terzo principio della psichiatria psicodinamica è quello secondo cui i sintomi e il comportamento sono manifestazioni esterne di processi inconsci. I nostri partner, i nostri interessi o vocazioni, anche quello che facciamo nel tempo libero, non sono scelti a caso, vengono invece determinati da forze inconsce che sono tra loro in relazione dinamica. Il passato e il prologo (4° principio) Un quarto principio fondamentale è che le esperienze infantili sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. È importante soprattutto la corrispondenza tra il temperamento del bambino e quello dei genitori perché quest’attimo può essere la chiave per molti disturbi psichiatrici in età adulta. Transfert Il transfert è il concetto centrale della psicoanalisi, nel quale il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato. Il paziente inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e così facendo porta nel trattamento un patrimonio di informazioni sulle sue relazioni passate. Tuttavia il transfert anche se è originato da una relazione del passato, è anche influenzato dal comportamento del terapeuta. Quindi la relazione che si instaura nel setting clinico è l’insieme di un rapporto reale e di un fenomeno transferale. Controtransfert Così come i pazienti hanno il transfert, i terapeuti hanno il controtransfert. Questi ultimi sono sostanzialmente processi identici, ciascuno percepisce inconsciamente l’altro come qualcuno del proprio passato. Tuttavia esso non è solo la risposta al transfert del paziente o il transfert del terapeuta al paziente, come sosteneva Freud; ma è anche la reazione emotiva del terapeuta al paziente. Questa reazione è considerata come il frutto della congiunzione di conflitti inconsci del terapeuta e sentimenti indotti dal comportamento del paziente (odio obiettivo). Resistenza L’ultimo principio fondamentale della psichiatria psicodinamica riguarda il desiderio del paziente di mantenere uno status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Le resistenze al trattamento possono assumete forme diverse, come l’arrivare tardi agli appuntamenti, il rifiuto di assumere farmaci, lo scordare consigli dello psichiatra, il dimenticarsi di pagare il conto della terapia. La resistenza può essere conscia, preconscia o inconscia. La resistenza difende il paziente dai sentimenti spiacevoli della relazione passata rievocata dal terapeuta (una sorta di meccanismo di difesa). Neurologia e Psicoterapia La psicoterapia ha un impatto importante sul cervello e non può essere considerata come un processo che si limita a confortare e rassicurare il paziente. Kandel sottolinea che il cervello è una struttura plastica e dinamica e che di conseguenza può subire cambiamenti. La psicoterapia può rinforzare le connessioni sinaptiche e nonostante non possa cambiare il DNA può, tuttavia, modificare la trascrizione di un gene. È stato dimostrato inoltre che la psicoterapia può avere un impatto significativo sul metabolismo della serotonina (“ormone della felicità”) che non avviene con i trattamenti con farmaci antidepressivi. L’associazione di psicoterapia e farmacoterapia è il metodo più efficace; infatti entrambi i tipi di trattamento influenzano il funzionamento del cervello ma agiscono in aree cerebrali differenti. IL Sé e l’Io I teorici delle relazioni oggettuali, a causa dell’attenzione che rivolgono al Sé in quanto in rapporto con gli oggetti, hanno cercato di chiarirne ulteriormente il ruolo dell’apparato psichico. Uno dei punti più controversi negli scritti psicoanalitici riguarda l’opportunità di considerare il Sé come una rappresentazione intrapsichica oppure come un’istanza che da inizio al pensiero, sentimento e azione. C’è spazio per entrambe le concezioni, il Sé come rappresentazione e il Sé come istanza, poiché l’Io interagisce con le altre istanze (Es e Super-Io) mentre il Sé interagisce con gli oggetti esterni. Il Sé è un aspetto esclusivo della “persona” che comprende ricordi personali; elementi inconsci ed elementi culturali. Meccanismi di difesa A causa della storica associazione fra teoria delle relazioni oggettuali e pazienti gravemente disturbati, una considerevole enfasi è posta su difese primitive caratteristiche dei disturbi di personalità e delle psicosi: Scissione, Identificazione Proiettiva, Introiezione e Diniego. SCISSIONE: Un processo inconscio che separa i sentimenti contradditori, le rappresentazioni di Sé e le rappresentazioni degli oggetti. L’interpretazione del buono e del cattivo permette di neutralizzare l’aggressività; la scissione previene questa neutralizzazione e pertanto priva l’Io di una essenziale fonte di energia per la propria crescita. Secondo Kernberg la scissione( osservata nei suoi pazienti BorderLine) è caratterizzata da: - Espressione alterna di comportamenti contradditori; - Assenza selettiva di controllo degli impulsi; - Compartizione di ciascuna persona nell’ambiente in settori “Tutto Buono” o “Tutto Cattivo”; - Coesistenza di rappresentazioni contradditorie di Sé IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA: Un processo inconscio trifasico attraverso il quale aspetti propri vengono disconosciuti e attribuiti a qualcun altro. Le tre fasi sono: - Il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del Sé o dell’oggetto. - Il terapeuta si identifica inconsciamente con quanto viene proiettato e inizia a sentirsi e comportarsi conformemente alla rappresentazione del Sé o dell’oggetto; (CONTROIDENTIFICAZIONE PROIETTIVA) - Il materiale proiettato viene dal terapeuta “processato psicologicamente e modificato”, e in seguito restituito al paziente che lo reintroietta. La modificazione del materiale proiettato a sua volta modifica la rappresentazione del Sé o dell’oggetto. La PROIEZIONE diventa IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA quando il bersaglio della proiezione comincia a essere trasformato dalla proiezione. INTROIEZIONE: Un processo inconscio tramite il quale un oggetto esterno diventa parte di Sé. DINIEGO: è un disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici. Mentre la rimozione è una difesa contro impulsi o desideri interni, il diniego è una difesa dalla realtà del mondo esterno. Questo meccanismo solitamente è associato a psicosi o gravi disturbi di personalità, ma può essere utilizzato anche da persone sane di fronte a eventi catastrofici. La psicologia del Sé Kohut La psicologia del Sé sottolinea come le relazioni esterne aiutino la persona a mantenere l’autostima e la coesione del Sé. La psicologia del Sé e nata dagli studi di Heinz Kohut su pazienti con disturbi narcisistici. Questi pazienti lamentavano sentimenti di depressione o insoddisfazione nei rapporti interpersonali. Erano caratterizzati da una stima di Sé vulnerabile, estremamente sensibile alle offese da parte di amici, parenti, persone amate ecc… Kohut osservò inoltre che i pazienti instauravano due tipi di Transfert: TRANSFERT SPECULARE: Il paziente si rivolge all’analista per ottenere una risposta di conferma (che Kohut ha collegato al Sé grandioso) TRANSFERT IDEALIZZANTE: Il paziente percepisce il terapeuta come un genitore dotato di poteri straordinari la cui presenza consola e risana. Se il terapeuta non si identifica empaticamente con il transfert idealizzante del paziente può creare problemi al Sé di quest’ultimo. Quindi il terapeuta dovrebbe essere in empatia con i desideri narcisistici del paziente, considerandoli elementi normali del processo evolutivo, piuttosto che giudicarli. Kohut propone la terapia del DOPPIO ASSE, dove lo sviluppo comprende aspetti narcisistici (che permangono per tutto il corso della vita, mutando)e aspetti dell’amore oggettuale. Se le cure genitoriali sono adeguate, il Sé grandioso viene trasformato in sane ambizioni, e l’immagine genitoriale idealizzata viene interiorizzata sotto forma di ideali e valori. Il terapeuta Oggetto-Sé, deriva dal fatto che gli altri vengono considerati come oggetti che possono soddisfare i bisogni del nostro Sé; è stato adottato nella terminologia specialistica per indicare il ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del Sé. Secondo questo punto di vista per tutta la vita noi abbiamo bisogno di risposte empatiche di conferma da parte degli altri per mantenere la nostra autostima. L’obbiettivo della terapia non è quello di riuscire a fare a meno degli Oggetti-Sé ma quello di rafforzare il Sé in modo che possa tollerare esperienze non ottimali con Oggetti-Sé senza che si verifichi una significativa perdita di coesione. Mahler A partire dagli anni Settanta è emersa in psicoanalisi una teoria evolutiva a maggior fondamento empirico. Gli studi sull’osservazione dei bambini di Margaret Mahler furono tra i primi e sono spesso considerati come un ponte tra la Psicologia dell’Io e la teoria delle Relazioni Oggettuali. Studiando coppie Madre-Figlio, sia normali che patologiche, la Mahler ha identificato 3 fasi fondamentali nello sviluppo delle relazioni oggettuali:  FASE AUTISTICA: Nei primi mesi di vita il neonato attraversa una fase autistica, durante la quale appare chiuso in se stesso e interessato alla propria sopravvivenza piuttosto che all’entrare in relazione con gli altri.  FASE SIMBIOTICA: Il periodo che va dai due ai sei mesi di vita è definito fase simbiotica. Esso ha inizio quando il bambino risponde al sorriso ed è in grado di seguire visivamente il volto della madre. Il bambino percepisce primariamente la diade madre-figlio come un’unità duale.  FASE DI SEPARAZIONE-INDIVIDUAZIONE: Questa ultima fase si divide a sua volta in 4 fasi: o SOTTOFASE DELLA DIFFERENZIAZIONE: Tra i 6 e i 10 mesi di vita il bambino diventa consapevole che la madre è una persona distinta. Questa consapevolezza può far nascere nel bambino la necessità di un oggetto transizionale (coperta, succhiotto) che lo aiuti ad affrontare il fatto che la madre non è sempre a sua disposizione. o SOTTOFASE DELLA SPERIMENTAZIONE: Tra il 10° e il 16° mese il bambini amano esplorare il mondo per conto proprio, anche se hanno bisogno di tornare frequentemente dalla madre per “ricaricarsi d’affetto”. o SOTTOFASE DI RIAVVICINAMENTO: Tra i 16 e i 20 mesi il bambino ha una più acuta consapevolezza della separazione dalla madre. Tale consapevolezza lo porta a un maggiore senso di vulnerabilità e quindi a una sorta di riavvicinamento alla madre. o SOTTOFASE DI CONSOLIDAMENTO: Intorno al terzo anno di vita avviene un’integrazione di tutte le immagini scisse della madre in un oggetto intero, che può essere interiorizzato come una presenza interna che consola il bambino durante le assenze materne. Stern e oltre Stern è in disaccordo con le teorie della Mahler . Secondo Stern il bambino è consapevole della madre o di chi si prende cura di lui sin dai primi giorni di vita. Inoltre Stern afferma che risposte di conferma e validazione da parte della figura materna sono cruciali per lo sviluppo del senso di Sé del bambino. Secondo Stern i bambini sono attenti osservatori della realtà, che iniziano a fare un uso significativo della fantasia solo quando incominciano a muovere i primi passi. Stern ha descritto 5 separati sensi di Sé. Questi non sono fasi evolutive ma come ambiti diversi dell’esperienza del Sé che per tutta la vita coesistono e operano insieme:  Sé EMERGENTE: Nei primi due mesi di vita appare un Sé emergente che si concentra sulle funzioni fisiologiche e vitali.  Sé NUCLEARE: Dai 2 ai 6 mesi di vita si sviluppa un senso di Sé nucleare con una maggiore capacità interpersonale.  Sé SOGGETTIVO: Tra i 7 e i 9 mesi si ha un senso di Sé soggettivo Transfert e Controtransfert Il Transfert è, per definizione, una RIPETIZIONE. I sentimenti associati a una figura del passato vengono rivissuti con lo psichiatra nella situazione attuale. Questa premessa implica che gli schemi transferali in colloquio clinico forniscono indicazioni su relazioni significative del passato del paziente; tali ripetizioni rilevano molto anche sulle attuali relazioni significative del paziente. La valutazione psicodinamica richiede allo psichiatra un continuo automonitoraggio nel corso del processo diagnostico. Lo psichiatra accusato di essere disattento deve chiedersi se si sente davvero annoiato o se la paziente sta distorcendo la situazione; queste considerazioni riguardano naturalmente il Controtransfert. Uno dei compiti dello psichiatra psicodinamico è quello di monitorare i propri sentimenti ed enactment Controtransferali nel corso del colloquio con il paziente. Approcci alla raccolta dell’anamnesi L’aspetto anamnestico del colloquio dovrebbe implicare contemporaneamente due obbiettivi : una diagnosi descrittiva e una diagnosi dinamica. Inizialmente lo psichiatra deve semplicemente creare un’atmosfera nella quale il paziente si senta libero di parlare. Un errore frequente è quello di assumere un atteggiamento pseudo-analitico di astinenza, silenzio totale e passività. L’intervistatore otterrà molto di più diventando un partecipante attivo nella relazione – cercando con calore ed empatia di comprendere il punto di vista del paziente. Durante il colloquio, alterando atteggiamenti che permettano al paziente di spaziare e associare liberamente o che al contrario lo portano a focalizzare l’attenzione su eventi specifici, il clinico può quindi indurre differenti forme di attività mentale e raccogliere differenti tipi di informazioni. La mente preferisce l’ordine al caos; Sebbene i paziente possano essere coscientemente sconcertati dai loro sintomi il mettere ordine nelle loro associazioni può fornire indizi su connessioni inconsce. Per ottenere informazioni di inestimabile valore spesso sono necessari colloqui con i genitori o con altri membri della famiglia; naturalmente, i pazienti non saranno in grado di ricordare alcuni eventi significativi della loro infanzia e ne distorceranno altri. ESAME DELLO STATO MENTALE Come gli psichiatri descrittivi, gli psichiatri a orientamento dinamico sono interessati ai dati sulla condizione mentale, ma considerano tali informazioni in maniera abbastanza differente. Sebbene alcune domande specifiche relative alle condizioni mentali debbano ovviamente essere posta nell’ultima parte del colloquio se non sono state affrontate in precedenza, è opportuno minimizzare l’esame formale dello stato mentale. Orientamento e percezione L’orientamento di un paziente rispetto al tempo, allo spazio e alle persone appare spesso chiaramente nel corso del colloquio anamnestico; l’iper-vigilanza è un’altra condizione mentale che si svela da sé. Disturbi percettivi, quali allucinazioni uditive o visive, saranno spesso evidenziati all’inizio del colloquio, quando viene chiesto al paziente di spiegare la ragione per la quale è stato richiesto un trattamento psichiatrico. Cognizione L’eventuale presenza di un disturbo formale del pensiero solitamente diventa evidente nella parte anamnestica del colloquio. Poiché la cognizione influenza il linguaggio e la comunicazione, lo psichiatra deve inoltre prestare attenzione a eventuali paraprassi o lapsus che svelino qualche tratto del funzionamento dell’inconscio. Il modo in cui un paziente risponde alle domande che gli vengono poste può dire molto riguardo al suo stile di carattere inconscio. Verificare la presenza di ideazione suicidaria è fondamentale per qualunque valutazione psichiatrica. Ai pazienti con tendenze suicide dovrebbe essere chiesto apertamente se abbiano un progetto di suicidio e una rete di sostegno di persone con le quali poter parlare prima di agire impulsivamente. Affettività L’osservazione degli stati emotivi del paziente fornisce una miniera di informazioni sui suoi meccanismi di difesa. Dopo tutto, la gestione delle emozioni è forse la più importante funzione delle difese. Anche l’umore dovrebbe essere valutato; l’esplorazione con un paziente dei suoi stati d’animo spesso mette in luce come questi siano legati a rappresentazioni del Sé e dell’oggetto significative. Azione Un gran numero di informazioni viene comunicato, nel corso del colloquio diagnostico, dal comportamento non verbale del paziente. I loro comportamenti non verbali immancabilmente li tradiscono. Le precoci relazioni di attaccamento sono interiorizzate e codificate come memoria implicita. Ciò che si dispiega nelle interazioni con il terapeuta è il modo in cui il paziente si mette abitualmente in relazione con l’oggetto, modo che è forgiato da quelle relazioni infantili di attaccamento e che è in gran parte non verbale. TEST PSICOLOGICI I test psicologici proiettivi, soprattutto il RORSCHACH e il THEMATIC APPERCEPTION TEST, possono fornire informazioni aggiuntive estremamente utili per l’inquadramento diagnostico psicodinamico.  RORSCHACH: Consiste di dieci tavole con macchie di inchiostro simmetriche che presentano stimoli ambigui al paziente. Posti di fronte a tale ambiguità, i pazienti riveleranno molto di se stessi attraverso le loro interpretazioni delle forme amorfe delle macchie.  THEMATIC APPERCEPTION TEST: Funziona secondo un principio simile. Una serie di disegni o xilografie, raffiguranti persone e situazioni con diversi gradi di ambiguità, permette ai pazienti una notevole libertà di interpretazione. Ai pazienti viene chiesto di inventare una storia per descrivere ciascuna tavola. Nell’inventare le storie, i pazienti proiettano nelle immagini i loro desideri, fantasie e conflitti. I test proiettivi sono particolarmente utili per i pazienti che non rendono lo psichiatra liberamente partecipe della loro vita interna. ESAMI MEDICI E NEUROLOGICI Per ragioni ovvie, le condizioni fisiche e neurologiche del paziente sono altrettanto importanti per lo psichiatra a orientamento dinamico di quanto lo siano per lo psichiatra descrittivo. In ogni caso, né una diagnosi descrittiva né una diagnosi psicodinamica possono dirsi complete senza queste informazioni. LA DIAGNOSI PSICODINAMICA Alla fine di una valutazione psicodinamica, il clinico dovrebbe arrivare a una diagnosi descrittiva (BASATA SUI CRITERI DEL DSM-5) e una diagnosi psicodinamica (basata sulla propria comprensione del paziente e della malattia). La Diagnosi descrittiva può essere di aiuto ai clinici nella scelta di interventi farmacologici adeguati; la Diagnosi dinamica può aiutare a capire il significato che la prescrizione di farmaci ha per il paziente e se l’aderenza al trattamento farmacologico può rappresentare un problema. La gestione terapeutica della personalità del paziente è parte integrante di ogni trattamento psichiatrico e deve essere sempre presa in considerazione nella pianificazione di una terapia. I clinici che si basano su molteplici prospettive, anziché privilegiarne una o due, generalmente possono elaborare programmi di trattamento più articolati e complessi, da cui i pazienti possono trarre maggiori benefici. Caratteristiche dell’Io Molte cose possono essere apprese sulla globale forza dell’Io dei pazienti dalla loro storia lavorativa e dalle loro modalità relazionali. La valutazione di alcune funzioni chiave dell’Io può aiutare lo psichiatra a comprendere le forze e le debolezze di un paziente, e quindi a formulare un programma di trattamento. Nel pianificare il tipo di psicoterapia appropriata, lo psichiatra dovrebbe inoltre valutare la mentalità psicologica del paziente; nel setting psicoanalitico, Waelder (1960) ha sviluppato una serie di domande riguardanti le operazioni difensive del paziente. Le stesse domande potrebbero essere adattate alla valutazione dinamica: “Quali sono i desideri del paziente? Che cosa vuole il paziente? E di che cosa ha paura?. COMPRENSIONE PSICODINAMICA DELLA SCHIZOFRENIA La controversia tra il modello del conflitto rispetto a quello del deficit è un tratto preminente nelle discussioni sulle teorie della schizofrenia. Lo stesso Freud ha vacillato tra un modello del conflitto e un modello del deficit per la schizofrenia a mano a mano che le sue concettualizzazioni evolvevano. Freud definì la schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione dalle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro autistico nei paziente schizofrenici. Mentre riteneva la nevrosi un conflitto tra L’io e L’Es, considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno; la psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Riteneva innanzi tutto che l’Eziologia del disturbo fosse da rintracciare in precoci difficoltà interpersonali (soprattutto nel rapporto bambino-genitori). Le teorie sull’eziologia e sulla patogenesi devono tenere in considerazione l’evidenza sostanziale che fattori genetici giocano un ruolo chiave. Una delle implicazioni di questo modello è che una esperienza di crescita positiva può proteggere individui ad alto rischio dalla possibilità di sviluppare in seguito una schizofrenia. Alcuni temi sono comuni a molte teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente. Innanzi tutto, i sintomi psicotici hanno un significato.  Le allucinazioni o i deliri di grandezza, per esempio, compaiono spesso immediatamente dopo un affronto alla stima di sé del paziente schizofrenico  Un secondo concetto comune è che le relazioni interpersonali sono fonte di terrore per questi pazienti  Un terzo punto riguarda la convinzione di tutti gli autori di orientamento psicodinamico che relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili possono contribuire in maniera significativa a migliorare la qualità della vita dei pazienti schizofrenici. APPROCCI TERAPEUTICI Farmacoterapia Studi controllati ben progettati hanno ampiamente dimostrato che i farmaci antipsicotici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi della schizofrenia. Gli psichiatri orientati psico-dinamicamente impegnati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da schizofrenia devono considerare la compliance farmacologica parte del trattamento stesso. Ogni paziente deve essere informato riguardo al rischio di ricaduta in caso di interruzione dei farmaci. Quando rispondono al trattamento con un nuovo farmaco, molti pazienti hanno grosse difficoltà a integrare il rinnovato senso di sé che consegue al miglioramento dei sintomi. Riconoscono che una buona porzione della loro vita è stata perduta a causa della malattia cronica e sono ora obbligati a ridefinire i loro valori personali e spirituali. Psicoterapia individuale In base ai dati raccolti i pazienti trattati con psicoterapia supportiva mostravano minori recidive e un migliore rendimento sociale, mentre quelli che avevano ricevuto una psicoterapia esplorativa presentavano un miglioramento più significativo in termini di cognizione e funzionamento dell’Io. In un resoconto successivo, Gunderson (1987) ha riconosciuto la difficoltà di coinvolgere i pazienti schizofrenici in un processo psicoterapeutico a lungo termine; Gunderson è giunto alla sorprendente scoperta che questi erano caratterizzati da isolamento sociale, appiattimento emotivo e disorganizzazione interna; ciò nonostante, tendevano ad avere un funzionamento sociale più coerente rispetto a quelli che avevano interrotto la terapia. La terapia personale procede per fasi: 1) In quella iniziale il focus si pone sulla stabilizzazione clinica dei sintomi, sullo sviluppo di un’alleanza terapeutica e su interventi che forniscono una base psicoeducativa. Questa fase di solito si realizza durante i primi mesi dopo le dimissioni dall’ospedale. 2) La fase intermedia mira ad aiutare il paziente a diventare consapevole dei legami interni affettivi associati con fattori stressanti. Alcuni pazienti potrebbero anche iniziare a questo punto una formazione in abilità sociali, esercizi di rilassamento e una formazione per migliorare la percezione sociale. 3) La fase avanzata della terapia è designata a fornire possibilità di introspezione . Inoltre il paziente riceve indicazioni su principi di risoluzione dei conflitti e di gestione delle critiche. L’esperienza del paziente in generale va accettata, e si dovrebbe costruire un’atmosfera positiva per l’analisi che può portare il paziente a esaminare criticamente possibili alternative. Soltanto dopo che si è stabilita una solida alleanza, che sono stati affrontati i problemi legati a eventuali deficit e che il paziente ha raggiunto una stabile condizione abitativa con la famiglia o con altri, il terapeuta potrebbe tentare un approccio espressivo in cui l’insight o l’interpretazione siano centrali. Psicoterapia di gruppo Gli studi che sono stati effettuati sulla psicoterapia di gruppo con pazienti schizofrenici suggeriscono che questa modalità terapeutica può essere utile, ma mettono in evidenza il problema di determinare quando debba essere intrapresa. Il momento ottimale sembra essere dopo che i sintomi positivi sono stati stabilizzati per mezzo di un intervento farmacologico. Una rassegna di studi controllati sulla terapia di gruppo nel trattamento della schizofrenia ha trovato prove convincenti della sua efficacia per pazienti ospedalizzati, ma ha riscontrato una chiara tendenza a un maggior successo nei reparti per pazienti cronici con ricoveri prolungati rispetto ai reparti per crisi acute. Interventi sulla famiglie Numerosi studi hanno dimostrato che la terapia della famiglia associata a farmaci antipsicotici è tre volte più efficace della sola farmacoterapia nella prevenzione di ricadute. Queste ricerche hanno utilizzato un fattore noto come EMOTIVITà ESPRESSA (EE) Il termine è stato coniato per descrivere uno stile di interazione tra i membri della famiglia e il paziente caratterizzato da intenso coinvolgimento e ipercriticismo. In breve, le famiglie ad alta EE inducono una maggiore frequenza di ricadute nel membro schizofrenico di quelle con bassa EE. I familiari vengono preparati a riconoscere segni e sintomi prodromici che fanno presagire una ricaduta, viene loro insegnato a ridurre le critiche e l’iper-coinvolgimento e vengono aiutati a capire come un trattamento farmacologico adeguato possa preservare un funzionamento ottimale. Interventi per lo sviluppo delle capacità psicosociali La riabilitazione psicosociale, adattata ai singoli individui, si basa su strategie tese a capitalizzare le forza e le competenza del paziente, a ridargli speranza, a ottimizzare il suo potenziale occupazionale. L’insieme di questi obbiettivi è spesso riassunto con il termine inglese Psychosocial skills training. La ricerca su questi approcci non è ancora del tutto convincente per quanto riguarda la loro efficacia. Ciò nonostante, esiste un consenso generale sul fatto che l’insegnamento di specifiche abilità e la modifica dei deficit cognitivi possono essere utili all’interno di un piano terapeutico globale. Trattamento ospedaliero Per il paziente schizofrenico che presenta un crollo psicotico acuto, un breve ricovero offre la possibilità di una “pausa”, un’occasione di riorganizzarsi e di acquisire una nuova direzione per il futuro. I farmaci antipsicotici alleviano la maggior parte dei sintomi positivi. I pazienti e i loro familiari dovrebbero essere preparati al fatto di dover affrontare una malattia che dura tutta la vita, per la quale l’obbiettivo terapeutico è ridurre al minimo la disabilità, non ottenere una guarigione permanente. Il ricovero breve porta una spinta anti-regressiva. Vengono restaurate le difese, e il paziente dovrebbe essere riportato alla funzionalità nel minor tempo possibile. Quando la sintomatologia positiva è stata in parte alleviata può essere intrapresa una terapia di gruppo. DSM l Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM derivante dall'originario titolo dell'edizione statunitense Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella pratica clinica sia nell'ambito della ricerca. Il manuale, secondo gli intendimenti degli autori e dell'APA, dovrebbe essere:  nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo  ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico  assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi  su basi statistiche: si rivolge a esse in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali. La sua struttura, in riferimento al DSM IV-TR, segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque assi, così ripartiti: o ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non "strutturali" e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica: lo psichiatra cerca la presenza di disturbi clinici che possono essere riconducibili non solo al cervello e al sistema nervoso o ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale o ASSE III: condizioni mediche acute e disordini fisici o ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine o ASSE V: valutazioni globali del funzionamento Per fare qualche esempio, il DSM inserisce nell'ASSE I disturbi come schizofrenia e altre forme di psicosi, e disturbi altrimenti noti come nevrosi. Nell'ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quello borderline o quello paranoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi il paziente. Il DSM-5 è la sigla con cui viene identificata l’ultima edizione del DSM, la cui pubblicazione negli Stati Uniti è avvenuta a maggio del 2013. La prima differenza rispetto al precedente manuale balza subito all’occhio: si sceglie di utilizzare la numerazione araba, anziché quella romana. La prima grande novità della nuova edizione è l’eliminazione dei sistema multiassiale e della scala GAF ( V asse). Viene invece introdotto il raggruppamento in spectrum disorders: vengono messi insieme disturbi con caratteristiche diverse. La successione dei capitoli segue l’andamento del ciclo di vita: dai disturbi dello sviluppo (infanzia), a quelli che esordiscono in giovane età (spettro schizofrenico, bipolari) e, infine, a quelli neuro-cognitivi, più caratteristici dell’età avanzata (demenze). L’approccio dimensionale si associa a quello categoriale, al fine di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua complessità. Questo cambia le visione della patologia: dalla semplice presenza o assenza al grado di sofferenza della persona, che diviene elemento centrale e maggiormente rilevante della diagnosi.