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EMATURIA
DEFINIZIONE
= presenza all'esame microscopico del sedimento urinario di almeno 5 emazie per campo microscopico ad alto ingrandimento l'urologo deve sempre considerarla come segno di malignità fino a prova contraria
CLASSIFICAZIONE
MACROEMATURIA
= presenza di emazie in concentrazione tale da modificare la colorazione delle urine --> assumono il tipico colore a "lavatura di carne" quando il colore è più scuro si sospetta la presenza di coaguli in vescica che conferiscono alle urine un colore caratteristico "simile alla coca-cola" rappresenta una delle cause più frequenti di accesso al PS e di richiesta di consulenza urologica MICROEMATURIA = emazie rilevabili solo all'esame microscopico del sedimento urinario
PSEUDOEMATURIA
= colorazione rossastra delle urine in
assenza di emazie all'esame del
sedimento urinario
EMATURIA PIGMENTATA
= presenza nelle urine di pigmenti rubri che si sono formati a causa di patologie che vedono l'eliminazione di molecole che colorano le urine es. disordini ematologici, malattie epatobiliari, tossine, traumatismi e rabdomiolisi EMATURIA ALIMENTARE = dovuta all'ingestione di alimenti come barbabietole, rabarbaro, fave e cibi con coloranti alimentari EMATURIA FARMACOLOGICA = dovuta all'assunzione protratta o scorretta di alcuni farmaci es. antiaggreganti, anticoagulanti --> rifampicina e metronidazolo (antibiotici ad eliminazione urinaria) EMATURIA DA SFORZO = successiva a sforzi fisici intensi che portano ad un aumento della rottura delle fibre muscolari con rilascio di mioglobina URETRORRAGIA = emissione di sangue dall'uretra indipendentemente dalla minzione --> il pz osserva macchie di sangue nella biancheria intima es. condilomi, stenosi, uretriti, neoplasie, traumi e cateteri vescicali SANGUINAMENTO VAGINALE = durante la fisiologica mestruazione le urine vengono contaminate dal flusso mestruale può anche essere dovuta a patologie oncologiche es. carcinoma della cervice o dell'utero che possono determinare sanguinamento vaginale contaminando le urine queste due condizioni non dovrebbero rientrare nella pseudoematuria poichè sono presenti grandi quantità di emazie all'esame del sedimento urinario
- -> ma non possono neanche essere definite ematurie in quanto la sede non è nè renale nè urologica
EMATURIA MEDICA
= condizione clinica in cui il
sanguinamento può essere di origine:
PRERENALE
es. coagulopatie o emoglobinopatie RENALE in questo caso il sanguinamento è associato ad un danno renale di natura:
- glomerulare --> es. glomerulonefriti
- tubulare --> sopratutto se associato a necrosi
- immunovascolare --> frequente nei diabetici la maggior parte dei casi di ematuria medica è di origine renale e microscopica, spesso associata a proteinuria, cilindruria e deficit della funzione renale --> il globulo rosso al microscopio appare:
- dismorfico
- con forma irregolare
- con membrana alterata
EMATURIA UROLOGICA
= condizione clinica in cui il sanguinamento origina da qualsiasi sede del tratto urogenitale post-renale è in genere una macroematuria spesso associata alla presenza di coaguli e dolore alla minzione --> il globulo rosso ha morfologia regolare
CAUSE
RENALI
- nefrolitiasi: clacoli nella pelvi o nei calici che possono generare microtraumi della parete
- infezione tubercolare
- neoplasie benigne e maligne: danno ematuria quando la massa è molto grande (tipica triade: dolore al fianco, ematuria, febbre)
- anomalie vascolari: es. aneurismi e fistole artero-venose
- lesioni iatrogene: dovute a manovre diagnostiche (biopsia) o chirurgiche URETERALI
- litiasi: una delle cause più frequenti, il calcolo generato nella pailla renale si può incuneare nell'uretere determinando la comparsa di dolore ed ematuria
- stenosi secondaria a complicanze chirurgiche, a compressione ab estriseco o radiazioni
- processi flogistici
- neoplasie
- lesioni iatrogene VESCICALI
- calcolosi: in caso di ostruzione delle basse vie urinarie (es. ipertrofia prostatica o vescica neurologica) si è predisposti alla formazione di calcoli endovescicali
- cistiti
- neoplasie
- traumi
- corpi estranei URETRALI
- calcoli
- stenosi
- uretriti PROSTATICHE
- prostatite
- ipertrofia prostatica benigna per rottura dei vasi che ricoprono i lobi prostatici
- carcinoma prostatico
EZIOLOGIA
CAUSE DI EMATURIA PIU'
FREQUENTI NEGLI UOMINI
- carcinoma della vescica 30%
- adenoma prostatico 15%
- calcolosi urinaria 10%
- ematuria senza causa 5%
- carcinoma del rene 3% CAUSE DI EMATURIA PIU' FREQUENTI NELLE DONNE
- calcolosi urinaria 30%
- carcinoma della vescica 20%
- cistite 15%
- ematuria senza causa 5%
- altre cause 30%
DIAGNOSI
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
= esami non invasivi
ANAMNESI
- familiare: indago nefropatie ereditarie, familiarità per calcolosi o neoplasie delle vie urinarie
- lavorativa: indago eventuali professioni a rischio per l'insorgenza di neoplasie urologiche es. lavoratori della gomma, del pellame, addetti alla verniciatura, soggetti esposti a contatto con oli minerali
- fisiologica: età, sesso, alimentazione, tabagismo, ciclo mestruale
- farmacologica: indago per farmaci che possono dare ematuria o pseudoematuria
- patologica remota: indago per epatopatie, emopatie
- patologica prossima: valuto caratteristiche ematuria (modilità d'insorgenza + frequenza + durata + coauguli
- sintomi associati + rapporto con la fase della minzione) esame che valuta il rapporto con la fase di minzione --> PROVA DELLE TRE PROVETTE (utile per diagnosi e prescrizione di esami successivi) = si consegnano al pz tre contenitori in cui raccogliere le urine suddivise in 1°, 2° e 3° mito (un'unico minzione divisa nella fase iniziale, intermedia e finale)--> in base alla comparsa dell'ematuria si distinguono tre quadri clinici: MACROEMATURIA INIZIALE (uretra) = cause uretrali o prostatiche --> all'inizio della minzione il sangue che si è depositato sulla neoformazione o sulla mucosa di questo tratto viene emesso all'esterno seguito poi da urine chiare MACROEMATURIA TERMINALE (vescica/trigono/prostata) = cause neoplastiche o calcoli vescicali o processi flogistici acuti --> nella fase terminale della minzione la contrazione del muscolo detrusore può determinare il sanguinamento di piccoli capillari della neoplasia se presente MACROEMATURIA TOTALE (alte vie/possibile vescica) = cause neoplasie uroteliali delle alte vie esretrici o traumi o lesioni --> sanguinamento dell'alto apparato urinario ESAME OBIETTIVO
- valutazione logge renali: palpazione bimanuale + manovra di Giordano
- valutazione addome: ricerca globo vescicale
- valutazione perineo e genitali esterni
- esplorazione rettale e vaginale ESAMI EMATOCHIMICI
- valutazione funzione renale: creatininemia e azotemia
- eventuale anemia del pz
- coagulazione sopratutto in pz con terapie anticoagulanti ESAMI DELLE URINE
1. ESAME CHIMICO-FISICO
valuto: aspetto, densità, pH urine + eventuale proteinuria e urobilinuria
- ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO valuto: morfologia emazie + eventuale cilindruria, cristalluria, leucocituria e batteriuria
- CITOLOGIA URINARIA SVOLTA SU 3 CAMPIONI IN 3 GIORNI DIVERSI = analisi microscopica delle cellule esfoliate con la ricerca di eventuali cellule atipiche o neoplastiche --> gold standard nello screenig delle cause di ematuria
- FISH = permette di individuare alterazioni cromosomiche tipiche del cancro vescicale nelle cellule esfoliate presenti nelle urine ECOGRAFIA DELL'ADDOME COMPLETO
- primo esame strumentale da richiedere in caso di ematuria
- permette di evidenziare pato renali, delle vie urinarie intra renali, uretere, vescica e prostata
- va sempre eseguito ma non sempre diagnostico ESAMI DI SECONDO LIVELLO = si eseguono se gli esami di primo livello risultano negativi o non abbastanza specifici UROTC: gold stardard tra gli esami di secondo livello RMN: se non posso eseguire uroTC PIELOGRAFIA ASCENDENTE CISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE ARTERIORGRAFIA ESAMI DI TERZO LIVELLO = si eseguono se gli esami di secondo livello risultano negativi ma persiste il sospetto clinico --> esami invasivi, endoscopici
URETROSCOPIA
URETRO-RENO-SCOPIA
CISTOSCOPIA
TERAPIA
individuazione della causa alla base dell'ematuria e trattamento di essa
QUADRI GRAVI
CLINICA QUADRI DI EMATURIA GRAVI:
- ematuria franca
- progressiva anemizzazione che compromette la stabilità emodinamica
- shock emorragico --> bisogna reintegrare liquidi ed effettuare trasfusioni --> in rari casi per la gravità e la frequenza dell'ematuria si rende necessaria l'asportazione della vescica (cistectomia) per migliorare la qualità della vita e ridurre il rischio emorragico QUADRI richiedono gestione urgente urologica
TAMPONAMENTO VESCICALE DA COAGULI
= ritenzione urinaria acuta determinata dalla presenza di coaguli che ostruiscono il flusso urinario --> si posiziona un catetere vescicale e si esegue lavaggio continuo EMATURIA NELL'IMMEDIATO POST- OPERATORIO (TURB O TURP) = tecniche di resezione endoscopica vescicale o prostatica in cui il sanguinamento può avvenire nell'immediato post-operatorio in genere dovuto a insufficiente termocoagulazione intraoperatoria --> trattamento: in genere è sufficiente il reintervento che ha lo scopo di drenare la vescica e coagulare la fonte del sanguinamento EMATURIA IN FASE POST-OPERATORIA TARDIVA ("CADUTA DELL'ESCARA") = sanguinamento 2-3 settimane dopo l'intervento per distacco spontaneo dell'escara (= tessuto necrotico, secco, aderente) --> trattamento: si effettua cateterismo e cistoclisi continua (= lavaggio continuo della vescica) NEFRECTOMIA PARZIALE O NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA = sanguinamento determinato da rottura di uno pseudoaneurisma o da una fistola artero-venosa secondari al passaggio di un ago o di uno strumento endoscopico nel parenchima renale --> trattamento: si effettua arteriografia + embolizzazione del vaso fonte di sanguinamento o reintervento CISTITE EMORRAGICA POST-ATTINICA cronica, difficile da trattare = ematuria importante a distanza di anni dal trattamento radiante e chemioterapico di neoplasie prostatiche o vescicali --> trattamento: si effettua cateterismo + drenaggio coaguli + lavaggio vescicale continuo
ITER DIAGNOSTICO
INCONTINENZA
URINARIA
CONTINENZA URINARIA
CONTINENZA URINARIA
= capacità di rimanere asciutto tra una minzione e la successiva e di rinviare l'atto minzionale espletandolo in condizioni di convenienza igienico-sociale per raggiungere lo stato di continenza è necessario:
- lo sviluppo di una normale capacità vescicale
- la maturazione della funzione sfinteriale
- l'acquisizione di un controllo volontario sulla funzione vescico-sfinteriale attraverso la maturazione di un complesso controllo neurogeno centrale e periferico --> si raggiunge all'età di 4 anni la continenza è quindi il risultato dell'integrità anatomica e funzionale delle vie urinarie e del corretto funzionamento del sistema nervoso deputato al controllo vescico-sfinterico CICLO MINZIONALE costituito da due fasi:
FASE DI RIEMPIMENTO VESCICALE
centro della minzione (a livello del ponte) inibito --> prevale attività del sistema ortosimpatico il sistema ortosimpatico simultaneamente:
- inibisce il muscolo detrusore della vescica (recettori beta-adrenergici)
- aumenta il tono della muscolatura liscia a livello del collo vesicale e dello sfintere uretrale (recettori alfa-adrenergici) FASE DI SVUOTAMENTO centro della minzione (a livello del ponte) non inibito --> prevale attività del sistema parasimpatico il sistema parasimpatico simultaneamente:
- induce la contrazione del muscolo detrusore della vescica
- inibisce il sistema ortosimpatico con rilassamento sinergico dell'uretra
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
INCONTINENZA URINARIA
= qualsiasi perdita involontaria di urina attraverso l'uretra EPIDEMIOLOGIA la prevalenza di questa condizione aumenta con l'aumentare dell'età --> con l'invecchiamento si verificano cambiamenti strutturali pelvici e vescicali e aumenta la prevalenza di condizioni favorenti l'incontinenza urinarai (es. diabete, pato cerebrovascolari, pato respiratorie con insorgenza di tosse) il sesso più colpito è quello femminile, in particolare dopo i 65 anni --> il 37% della popolazione femminile dopo i 65 presenta incontinenza urinaria la prevalenza di questa condizione è sottostimata a causa dell'imbarazzo che suscita nel pz
TIPI DI INCONTINENZA
INCONTINENZA URINARIA
DA SFORZO
DEFINIZIONE
= perdita involontaria di urine con lo sforzo o l'esercizio fisico EPIDEMIOLOGIA forma più frequente nella donna spesso associta a menopausa, gravidanza e parto che rappresentano fattori di rischio --> può comparire anche nell'uomo dopo un intervento di prostatectomia radicale FISIOPATOLOGIA è secondaria all'aumento della pressione intra-addominale (manovra di Valsalva) in assenza di contrazioni del muscolo detrusore nel pz continente gli aumenti della pressione intra-addominale si trasmettono in maniera uniforme su vescica --> collo vescicale --> uretra prossimale --> contestualmente si ha un aumento della pressione di chiusura uretrale per contrazione dello sfintere nel pz incontinente da sforzo può essere presente un'alterazione di due tipi:
ALTERAZIONE ANATOMICA
= dislocazione dell'uretra e del collo vescicale per deficit degli elementi di supporto pelvico, frequentemente associata a prolasso genitale --> si perde il meccanismo di trasmissione della pressione addominale all'uretra ALTERAZIONE DEI MECCANISMI SFINTERIALI DELL'URETRA = deficit sfinteriale da danno miogeno o neurogeno DIAGNOSI all'esame urodinamico in seguito ad un colpo di tosse (manovra di Valsalva) si evidenzia una fuga urinaria in assenza di concomitante contrazione del muscolo detrusore INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA O DA STRESS
DEFINIZIONE
= perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da uno stimolo minzionale non controllabile (= urgenza) FISIOPATOLOGIA è determinata da un aumento della pressione vescicale secondaria a:
IPERATTIVITA' DEL MUSCOLO DETRUSORE
che supera la pressione di chiusura uretrale --> le cause si distinguono in:
CAUSE PRIMARIE:
pato intriseche del m. detrusore CAUSE SECONDARIE:
- neuropatie centrali es. ictus, parkinson, sclerosi multipla
- neuropatie periferiche es. lesioni midollari soprasacrali
- infezioni
- neoplasie
- calcolosi vescicale
- radioterapia IPERREFLESSIA DETRUSORIALE spesso associata a dissinergia vescico-sfinterica instaurando un quadro di vescica neurologica RIDOTTA COMPLIANCE VESCICALE = ridotta elasticità della vescica --> l'esame urodinamico evidenzia una curva P-V anomala: un minimo aumento di volume comporta un grande aumento di pressione tale da superare le resistenze uretrali è dovuta a:
- fattori neurologici es. mielodisplasia, lesioni post- isterectomia o chirurgia addomino-pelvica
- fattori non neurologici es. infezioni tubercolari, radiazione pelvica e cateterizzazione vescicale cronica INCONTINENZA URINARIA MISTA
DEFINIZIONE
= perdita involontaria di urina associata ad urgenza e a sforzo FISIOPATOLOGIA è dovuta ad una concomitante presenza di incompetenza sfinterica e iperattività detrusionale --> spesso prevale una componente TERAPIA è importante riconoscere tale tipologia perchè la correzione di una sola causa può non essere sufficiente ad ottenere remissione ENURESI
DEFINIZIONE
= minzione involontaria durante il sonno con una frequenza di almeno 3 volte alla settimana in bambini di almeno 5 anni d'età e in assenza di difetti congeniti o acquisiti al SNC CLASSIFICAZIONE
ENURESI NOTTURNA PRIMARIA
= condizione in cui non si è mai raggiunto un periodo asciutto di almeno 6 mesi senza episodi di enuresi ENURESI NOTTURNA SECONDARIA = condizione in cui si ha la ricomparsa di episodi di enuresi dopo un periodo asciutto di almeno 6 mesi EZIOLOGIA
- condizioni genetiche
- alterazioni del sonno
- deficit del ritmo nictemerale dell'ormone ADH
- ridotta capacità vescicale
- ritardo di maturazione del controllo neurologico TERAPIA prevede diverse strategie:
TERAPIA COMPORTAMENTALE
= riduzione dell'assunzione di liquidi alla sera, svuotare la vescica prtima di coricarsi TECNICA DI CONDIZIONAMENTO = allarme notturno --> svegliare il bambino appena viene percepita una perdita di urina DESMOPRESSINA = analogo dell'ormone ADH ANTIMUSCARINICI = per le forme di enuresi notturna associate a iperattività del detrusore ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI = in adolescenti con enuresi persistente
DIAGNOSI
scopo: stabilire il tipo, il grado e la
causa di incontinenza in modo da
impostare una terapia
ANAMNESI
valuta una serie di elementi utili nell'indirizzare la diagnosi, come:
GRAVITA' DELL'INCONTINENZA
- colloquio con il pz
- valutazione del diario minzionale
- test del pannolino: esecuzioni di manovre standardizzate (es. salire le scale, tossire) a intervalli di tempo predefiniti al fine di quantificare oggettivamente le perdite di urina in base a questo si valuta il grado dell'incontinenza:
- LIEVE: se le perdite sono <10g/h
- MODERATA: se le perdite sono comprese tra 10-50 g/h
- GRAVE: se le perdite >50g/h TIPO DI INCONTINENZA da sforzo o da urgenza FATTORI FISIOLOGICI PREDISPONENTI
- età avanzata
- n° gravidanze
- parti (cesareo o naturale)
- storia ormonale
- tipo di occupazione (es. se solleva grandi carichi)
- fumo
- caffeina FATTORI PATOLOGICI PREDISPONENTI
- traumi ostetrici
- pregressi interventi chirurgici
- radioterapia
- uretriti croniche
- lesioni neurologiche
- obesità
- diabete
- stipsi cronica
- depressione ESAME OBIETTIVO
ESAME PELVICO
- valutazione delle mucose
- evidenzia eventuale prolasso vaginale
- valutazione mobilità uretrale
- valutazione coordinazione e forza contrattile muscoli del pavimento pelvico STRESS TEST = pz a vescica piena viene posto in posizione ginecologica e si invita a tossire valutando la perdita di urina TEST DEL PUBOCOCCIGEO = si inseriscono due dita nel canale vaginale e si chiede al pz di contrarre la muscolatura del pavimento pelvico per valutare il tono muscolare (ridotto nell'incontinenza da sforzo) Q-TIP TEST = si inserisce un cotton fioc nell'uretra e si fa emettere un colpo di tosse per valutare il livello di mobilità uretrale in base alle oscillazioni del cotton fioc (si ha ipermobilità nell'incontinenza da sforzo quando il colpo di tosse provoca oscillazioni >30°) IMAGING serve ad escludere o confermare la presenza di pato concomitanti che possono giustificare l'incontinenza es. litiasi vescicale, neoformazioni vescicali, diverticoli, prolassi
ECOGRAFIA ADDOMINALE
esame di 1° livello = permette di valutare:
- forma e struttura di reni e vescica
- il residuo post-minzionale ECOGRAFIA TRANSVAGINALE = permette di valutare struttura e il grado di mobilità sotto sforzo dell'uretra RM = studio globale del pavimento pelvico --> presenta una grande variabilità di interpretazione dei dati operatore-dipendente --> ci sono pochi dati a supporto della sua utilità CISTOURETROGRAFIA MINZIONALE = esame contrastografico eseguito con m.d.c che viene iniettato in vescica tramite catetere e che permette di valutare:
- morfologia della vescica
- alterazione della statica pelvica
- presenza di eventuali reflussi vescico-ureterali --> in disuso DIAGNOSTICA STRUMENTALE per una valutazione ancora più dettagliata
ESAME URODINAMICO
= esame cardine per:
- lo studio della funzionalità del tratto urinario inferiore
- confermare diagnosi clinica
- valutare risultati della terapia è costituito dall'insieme di più valutazioni funzionali simultanee:
- cistomanometria per lo studio della fase di riempimento
- studio pressione-flusso per la valutazione della fase di svuotamento vescicale la procedura prevede:
- inserimento di un catetere vescicale per:
- l'infusione di soluzione fisiologica a velocità costante
- e la successiva valutazione della pressione vescicale
- inserimenro di un catetere rettale per la valutazione della pressione addominale
- ciascun catetere è collegato ad un trasduttore che trasmette ad un'unità competurizzata le info relative alle pressioni registrate in corso dell'esame all'interno della vescica e nell'addome
FASE DI RIEMPIMENTO:
in questa fase si valutano:
- la sensibilità propriocettiva
- la compliance vescicale
- la massima capacità cistometrica FASE DI SVUOTAMENTO: in questa fase si stabilisce la presenza o meno di un quadro ostruttivo o di ipocontrattilità
- se quadro ostruttivo --> pressioni detrusoriali elevate associate a flusso urinario ridotto
- se ipocontrattilità --> pressioni detrusoriali basse o assenti associate a flusso urinario ridotto URETRO-CISTOSCOPIA = esame endoscopico vescicale utilizzato per escludere la presenza di carcinomi o quadri di cistite interstiziale
TERAPIA
1. TERAPIA CONSERVATIVA
LIFE-STYLE-CHANGE:
- limitate assunzione di diuretici, liquidi in eccesso, alcol, caffeina e teina
- eliminare cibi che possono aumentare sintomi (es. pepe, curry, cibi piccanti)
- abolizione fumo
- evitare aumento ponderale TERAPIA COMPORTAMENTALE = rieducazione vescicale e minzione a intervalli programmati si sono dimostrati utili nella riduzione delle perdite urinarie FISIOCHINESITERAPIA PELVICA = permette recupero della forza della muscolatura e una presa di coscienza della muscolatura perineale --> può essere fatta con: PFMT (pelvic floor muscles training) = al pz viene insegnato a compiere contrazioni della muscolatura perineale senza aumento della pressione intra-addominale attraverso l'aumento del tono e della forza muscolare BIOFEEDBACK = pz esegue esercizi di potenziamento del pavimento pelvico utilizzando uno strumento collegato ad una sonda vaginale o anale che permette di percepire l'entità della contrazione in corso e quindi il target da raggiungere ELETTROSTIMOLAZIONI FUNZIONALI = utilizzo di un elettrostimolatore collegato ad una sonda vaginale che determina una contrazione passiva del pavimento pelvico --> tecnica molto utile per pz che non sono in grado di reclutare o contrarre selettivamente i distretti muscolari interessati
- TERAPIA FARMACOLOGICA
INCONTINENZA DA SFORZO
ESTROGENI TOPICI
= sopratutto in post menopausa per aumentare il trofismo della mucosa uretrale SSRI, DULOXETINA = antidepressivo dotato di effetto noradrenergico che permetti di aumentare il tono del nervo pudendo migliorando la capacità di contrazione sfinterica --> utile nella terapia dell'incontinenza urinaria da sforzo di lieve entità INCONTINENZA DA URGENZA
ANTICOLINERGICI
--> terapia di scelta = antagonisti dei recettori muscarinici M ed M3 che determinano inibizione del tono parasimpatico e quindi una ridotta contrazione del muscolo detrusore con riduzione dello svuotamento vescicale questa classe farmacologica comprende:
- ossibutina
- solifenacina
- tolterodina
- cloruro di trospio --> questi farmaci però agiscono su molti altri organi con effetti collaterali non trascurabili come xerostomia, xeroftalmia, stipsi, tachicardia, sedazione e visione offuscata sono controindicati in pz con:
- scompenso cardiaco
- glaucoma
- miastenia gravis BETA3 AGONISTI, MIRABEGRON = determina un aumento dell'AMP ciclico citoplasmatico nelle cellule muscolari determinando un rilassamento della muscolatura vescicale --> si ha quindi un aumento della compliance vescicale migliorando la capacità di accumulo dell'urina ma senza interferire sulla contrattilità del muscolo detrusole
- questi farmaci hanno un buon profilo di sicurezza: sono maggiormente tollerati dall'anziano rispetto agli anticolinergici
- vengono utilizzati al posto degli anticolinergici in caso di refrattarietà ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI = effetto miorilassante sulla muscolatura liscia vescicale e determinano un aumento del tono sfinteriale grazie alla loro azione simpatico-mimetica a livello del SNC devono essere utilizzati con cautela per la possibile insorgenza di effetti collaterali (sopratutto negli anziani) come insonnia, astenia e ipotensione ortostatica
- TERAPIA CHIRURGICA preso in considerazione dopo fallimento o in aggiunta alle terapie precedenti
INCONTINENZA DA SFORZO
SLING SOTTOMEDIO-URETRALE:
intervento mininvasivo che può essere eseguito sia per via retropubica che per via transotturatoria in anestesia locale = si posiziona una benderella in polipropilene sotto il terzo medio uretrale che dà sostegno all'uretra aumentando la pressione esterna impedendo la perdita di urine all'incremento della pressione intraddominale --> tasso di successo del 90% a 5 anni BULKING AGENTS: intervento eseguito con endoscopio, poco invasivo eseguibile in day hospital = si inietta una sostanza volumizzante al di sotto della mucosa uretrale in sede sfinteriale per ottenere una migliore capacità di chiusura dell'uretra --> risultati modesti, spesso transitori (circa 12 mesi) SFINTERE ARTIFICIALE: gold standard per il sesso maschile con deficit sfinteriale secondario a prostatectomia radicale = lo sfintere è composto da:
- cuffia: si trova attorno all'uretra bulbare
- serbatoio di soluzione fisiologica sterile: a cui è collegata la cuffia; si trova in sede retropubica o in cavità peritoneale
- pompa di attivazione: controllata manualmente dal pz sgonfia la cuffia; si trova nello scroto --> tasso di successo del 90% ma rischio di recidiva, infezione o erosioni del 25%
- a riposo: la cuffia normalmente rimane chiusa garantendo la continenza
- durante la minzione: il pz attiva la pompa, il liquido passa dalla cuffia al serbatorio, la cuffia quindi si sgonfia e l'uretra si apre INCONTINENZA DA URGENZA
INFILTRAZIONE DI TOSSINA BOTULINICA:
indicate nelle forme da iperattività del m. detrusore = la tossina botulinica blocca la fusione delle vescicole contenenti acetilcolina (ACh) con il plasmalemma paralizzando il muscolo --> molto efficace ma dura solo per 9 mesi con necessità di nuove iniezioni NEUROMODULAZIONE SACRALE: = impianto sottocutaneo di un pacemaker che stimola con correnti a basse intensità i nervi sacrali coinvolti nel controllo vescicale, uretrale e del pavimento pelvico CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO: indicata nei casi con importante riduzione della massima capacità cistometrica e compliance vescicale MIECTOMIA DETRUSORIALE: = creazione di uno pseudodiverticolo vescicale asportando parte del muscolo detrusore in modo da aumentare la capacità della vescica e ridurre la pressione all'interno dell'organo
VESCICA NEUROLOGICA
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= disturbo della minzione o della continenza che insorge in pz con pato del SNC o periferico l’incidenza e la distribuzione della vescica neurologica riflettono l’epidemiologia della patologia neurologica alla base qualsiasi malattia neurologica può determinare un’alterazione della funzione vescico-sfinterica, poiché la minzione è il risultato di un complesso controllo nervoso e neuromuscolare che coinvolge strutture:
- centrali (corteccia cerebrale, centri pontini)
- midollari
- periferiche (nervi e organi effettori) patologie frequenti e con frequente associazione con vescica neurologica:
- malattie degenerative es. demenza e malattie demielinizzanti
- patologia vascolari es. ictus ed emorragie cerebrali
- lesioni midollari traumatiche o iatrogene FISIOPATOLOGIA = alterazioni della fase di riempimento e della fase di svuotamento disfunzioni durante la fase di riempimento dovute generalmente a:
- lesioni centali
- lesioni midollari sopra-sacrali disfunzioni durante la fase di svuotamento dovute generalmente a:
- lesioni periferiche spinali si ha una correlazione tra il livello della lesione e il tipo di disfunzione:
LESIONI SOVRAPONTINE:
associate a iperattività detrusoriale con mantenimento del piano perineale --> uroflussometria normale --> quadro clinico: caratterizzato da urgenza minzionale, minzione imperiosa e pollachiuria (= aumento frequenza minzioni) LESIONI INFRAPONTINE E MIDOLLARI SACRALI: associate a iperriflessia detrusoriale con dissinergia vescico- sfinterica (= non si ha più il mantenimento del piano perineale) --> uroflussometria ridotta --> quadro clinico: caratterizzato da urgenza minzionale, minzione imperiosa, pollachiuria, esitazione e ritenzione urinaria LESIONI INFRASACRALI O SPINALI: associate a ipoattività o totale arefelssia detrusoriale --> uroflussometria con flusso assente --> quadro clinico: caratterizzato da esitazione minzionale, ritenzione, iscuria paradossa (= condizione in cui si ha incontinenza da rigurgito; la vescica estremamente piena e distesa non riesce a svuotarsi provocando una perdita continua o frequente di piccole quantità di urina), residuo post-minzionale aumentato anche di 1000cc TERAPIA = dipende dalla lesione di base e dal quadro clinico presentato dal pz --> sulla base di questo si scelgono le opzioni terapeutiche adeguate tra quelle precedentemente descritte
CISTITE
DEFINZIONE
= infiammazione della vescica che può riconoscere diverse eziologie si distinguono:
- cistite batterica
- cistite abatterica
- cistite interstiziale
CISTITE BATTERICA
DEFINIZIONE
= infiammazione della vescica sostenuta da germi patogeni CLASSIFICAZIONE in base alle manifestazioni cliniche e all'andamentodella malattia:
CISTITE ACUTA
patogeno più frequentemente coinvolto: escherichia coli (80%) --> si diffonde dalla regione perineale alla vescica attraverso l'uretra caratteristica del sesso femminile per ragioni anatomiche --> nell'uomo la presenza della ghiandola prostatica e delle sue secrezioni rappresenta una barriera alla diffusione per via ascendente transuretrale dei batteri alla vescica CISTITE CRONICA:
- frequenti negli anziani
- spesso asintomatiche CLINICA caratterizzata dai LUTS (lower urinary tract symptoms) irritativi:
- pollachiuria
- urgenza minzionale
- stranguria
- senso di peso a livello pubico
- tenesmo vescicale (= contrazione spasmodica e dolorosa dello sfintere vescicale che causa un bisogno impellente e continuo di urinare, spesso con emissione di poche gocce o nulla) le urine sono:
- maleodoranti
- ipercromiche
- con tracce di sangue o francamente ematiche (= in questo caso si configura il quadro di cistite emorragica)
- febbre spesso assente --> se presente bisogna sospettare l'interessamento del rene o della prostata DIAGNOSI nelle forme comuni: l'esame delle urine e l'urinocoltura sono sufficienti nelle forme complicate, ricorrenti o emorragiche: bisogna continuare l'iter diagnostico con gli esami di 2°livello TERAPIA terapia antibiotica standard --> la scelta del farmaco si effettua in base al pz, al patogeno e all'antibiogramma
CISTITE ABATTERICA
DEFINIZIONE = caratterizzata da sintomatologia simile alla cistite batterica ma con urinocoltura negativa EZIOLOGIA le principali cause sono:
- parassiti
- miceti
- agenti fisici (cistite attinica da radioterapia)
- agenti chimici (chemioterapici)
- alterazioni endocrine
CISTITE INTERSTIZIALE
DEFINIZIONE E CLINICA
= condizione in cui si ha per almeno 6 mesi la persistenza di:
- dolore pelvico riferito alla vescica
- sintomi minzionali nella fase di riempimento (es. pollachiuria o urgenza minzionale)
- senso di peso a livello gastrico
- vulvodinia (= sindrome dolorosa cronica della zona vulvare esterna)
- dispareunia (= dolore genitale persistente o ricorrente che si verifica prima, durante o dopo il rapporto sessuale)
- dolore a irradiazione uretrale l'insorgenza della sintomatologia è solitamente subacuta per poi manifestarsi completamente nel giro di qualche mese o pochi anni --> la sintomatologia ha spesso un andamento fluttuante con acuzie e appranti remissioni EZIOLOGIA non ci sono certezze ma soltanto ipotesi, tra cui:
DIFETTO DI RIVESTIMENTO DELL'UROTELIO
con conseguente permeazione dell'urina all'interno della parete vescicale IPERATTIVITA' MASTOCITARIA con conseguente infiammazione cronica della parete vescicale DISORDINI AUTOIMMUNI questa condizione è infatti frequentemente associata ad altre pato autoimmuni es. artitre reumatoide, LES, tiroidite di Hashimoto INFIAMMAZIONE NEUROGENICA per stimolazione cronica delle fibre nervose INFEZIONI BATTERICHE RICORRENTI che possono portare ad infiammazione cronica DIAGNOSI si basa su valutazioni cliniche, strumentali, funzionali ed endoscopiche --> è importante la cistoscopia con idrodistensione a pressione che permette l'identificazione di lesioni patognomoniche note come ulcere di Hunner cistoscopia con idrodistensione a pressione: la vescica viene riempita con liquido sotto pressione per distendere la parete vescicale --> utilizzata soprattutto nella diagnosi di cistite interstiziale TERAPIA
TRATTAMENTI CONSERVATIVI:
- riduzione dello stress
- controllo del dolore
- modifiche nella dieta TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE:
- amitriptilina (= farmaco antidepressivo triciclico)
- antistaminici
- eventuali antidolorifici oppioidi
- benzodiazepine o antiepilettici per ridurre il dolore CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO O CISTECTOMIA: solo nei casi gravi e invalidanti, dopo il fallimento delle alternative terapeutiche
PIELONEFRITE
DEFINIZIONE
= infezione batterica acuta della pelvi e del parenchima renale a livello interstiziale --> in caso di interessamento esclusivo della pelvi senza evidenza di coinvolgimento parenchimale si configura il quadro clinico della pielite
- spesso questi quadri sono secondari a diffusione per via ascendente di germi dalla vescia
- meno frequentemente sono dovuti a disseminazione per via ematogena di foci infettivi in altre sedi
FATTORI DI RISCHIO
ED EZIOLOGIA
FATTORI DI RISCHIO
PIELONEFRITE SEMPLICE:
- seso femminile
- gravidanza PIELONEFRITE COMPLICATA:
- ostruzioni delle vie urinarie (calcolosi)
- vescica neurologica
- reflusso vescico-uretrale
- manovre iatrogene i patogeni responsabili sono gli stessi della cistite, in particolare se conseguenza di una disseminazione per via ascendente:
- escherichia coli (80%)
- proteus
- klebsiella
- enterobacter
- pseudomonas qualora vi sia invece una disseminazione per via ematogena i patogeni principalmente coinvolti sono:
- stafilococco aureus
- stafilocco saprofiticus
CLINICA
- febbre elevata con brivido scuotente
- dolore al fianco con manovra di Giordano positiva
- tensione all'angolo costo-vertebrale
- malessere generale
- disturbi del tratto urinario inferiore
- stato settico nei casi gravi
DIAGNOSI
ANAMNESI
CLINICA
ESAMI DI CONFERMA
ESAMI EMATOCHIMICI:
si evidenzia uno stato di flogosi con leucocitosi, PCR, procalcitonina aumentate ESAME DELLE URINE: frequente il riscontro di:
- oliguria
- ematuria
- cilindri leucocitari --> indici di infezione localizzata nel parenchima renale URINOCOLTURA: permette di identificare l'agente eziologico ECOGRAFIA RENALE: raramente diagnostica da sola --> nell'80% dei casi i reni appaiono normali per dimensione ed ecogenicità URO-TC (GOLD STANDARD): permette di ottenere immagini molto dettagliate delle arree colpite evidenziado esiti post-infettivi (es. cicatrici) PIELO-RM (GOLD STANDARD): permetti di ottenete ottime immagini del parenchima e delle aree necrotiche permettendo la localizzazione dei foci di infezione --> è meno precisa della TC nella valutazione delle cicatrice ma evita l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, è preferito quindi in pz giovani e donne in gravidanza LOBAR NEPHRONIA = quadro patognomonico di pielonefrite acuta evidenziabile agli esami di imaging difetto di perfusione della zona affetta che assume una forma a cuneo difetto di perfusione: infiammazione comprime i vasi alterando i vasi sanguigni, quindi questa zona appare meno captante, scura forma a cuneo con apice verso il caline e base verso il parenchima: l'infezione si diffonde dalle alte vie urinarie attraverso i dotti collettori al segmento di parenchima tributario del calice --> l'infezione resta localizzata al parenchima che comunica con quel calice
COMPLICANZE
ASCESSI RENALI:
la pielonefrite si diffonde dalla midollare alla corticale con la formazione di flogosi di tipo suppurativo associata a necrosi con formazione di ascessi renali FISTOLA CUTANEA lombare o inguinale: gli ascessi renali diffondono nello spazio peri e para renale fino a creare una fistola NEFROPATIA INTERSTIZIALE: in caso di cronicizzazione dell'infezione si danneggia il rene AKI (acute kidney injury) O INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
TERAPIA
TERAPIA ANTIBIOTICA:
essenziale per la risoluzione delle pielonefriti
NELLE FORME LIEVI:
terapia via orale per circa 10 giorni NELLE FORME GRAVI O COMPLICATE (la maggior parte dei casi):
- terapia endovenosa finchè il quadro clinico non migliora
- poi si passa alla terapia orale --> tempo totale del trattamento anche 4 settimane STENT O NEFROSTOMIA: nei casi complicati da quadri ostruttivi (es. calcolosi o stenosi) per assicurare il deflusso dell'urina e ottenere una pronta risposta alla terapia e prevenire le complicanze settiche
TBC UROGENITALE O
TUBERCOLOSI
GENITOURINARIA
DEFINIZIONE
ED EPIDEMIOLOGIA
= IVU dovuta al mycobacterium tubercolosis che raggiunge il rene per via ematogena a partire da un focolaio polmonare --> dal rene si diffonde a tutto l'apparato urinario progressione della diffusione: discende per le vie urinarie e risale per le vie genitali --> rene - uretere - vescica - uretra - prostata - epididimo - didimo rappresenta l'8-15% delle forme extrapolmonari di tubercolosi --> prevale nel sesso maschile --> colpisce principalmente pz con:
- immunodepressione
- diabete
- anemia
- malnutrizione
EZIOPATOGENESI
i danni agli organi urogenitali derivano sia:
- dall'azione del bacillo
- dalla risposta inadegrata dell'organismo a seconda dell'organo interessato il danno sarà differente
RENE
i bacilli portano alla formazione di granulomi e di cavità con necrosi caseosa --> queste lesioni possono avere diversi destini
RENE MASTICE:
si ha il riassorbimento della componente liquida delle masse caseose determinando questo tipico aspetto del rene RENE GRINZO TUBERCOLARE: in questo caso si ha un autolimitazione del granuloma che progredisce fino a diventare fibroso e calcifico determinando la completa perdita di funzione dell'organo DISSEMINAZIONE: i granulomi si aprono all'interno della via escretrice determinando disseminazione alle vie urinarie sottostanti URETERE si possono evidenziale:
- ulcerazioni diffuse a corona di rosario
- ulcerazioni segmentarie a livello delle giunzioni pielo-ureterale e uretero-vescicale --> si vengono quindi a creare delle stenosi miltiple con conseguenti quadri di ostruzione che possono provocare idropionefrosi tubercolare (= dilatazione purulenta delle vie escretrici dovuta a ostruzione ureterale tubercolare) VESCICA
- inizialmente aree edematose ed ulcerate a livello dell'emitrigono omolaterale al rene coinvolto
- successivamente si estendono alla cupola e a tutta la vescica tali lesioni evolvono verso fibrosi con riduzione della compliance vescicale che nei casi più gravi arriverà a contenere solo pochi cc di urina i 3 quadri evolutivi tipici sono:
PICCOLA VESCICA IPERTONICA
= fase precoce --> parete ancora elastica ma iperattività del detrusore PICCOLA VESCICA SCLEROTICA = fase più avanzata --> prevale fibrosi, la parete è rigida e poco distensibile VESCICA A TESTA DI SERPENTE = fase fase terminale --> deformazione marcata con:
- collo vescicale retratto -cavità piccola e allungata PROSTATA distinguiamo:
- FASE SOFFICE: caratterizzata da ascessi multipli e lesioni caseose
- FASE DURA: in cui le lesioni precedenti evolvono in aree calcifiche nei casi più gravi gli ascessi possono fistolizzare a livello del retto e del perineo DOTTO DEFERENTE le lesioni portano a sclerotizzazione del tessuto con conseguente ispessimento e assunzione della tipica consistenza a corona di rosario EPIDIDIMO (^) ascessi multipi in caso di malattia avanzata
CLINICA
varia e secondo dell'organo
coinvolto (guarda su) e in
genere si distinguono due fasi:
FASE INIZIALE
quadro clinico simile a una qualsiasi IVU con i caretteristici segni e sintomi, quali:
- pollachiuria
- disuria
- nicturia
- possibili cistiti ricorrenti
- a volte ematuria
- dolore renale, sovrapubico, testicolare FORME AVANZATE si aggiunfono sintomi sistemici tubercolari, quali:
- febbricola vespertina
- astenia
- calo ponderale
- anoressia
- dolore lombare
DIAGNOSI
ESAME CHIMICO FISICO DELLE URINE
si ha il riscontro di:
- piuria acida che pone il sospetto
- nelle forme chiuse: urine sterili
- nelle forme aperte: batteriuria
- nella forma chiusa le lesioni non drenano e le urine risultano sterili
- nella forma aperta si ha comunicazione delle cavità tubercolari con le vie escretrici con eliminazione di micobatteri nelle urine ESAME BATTERIOSCOPICO DEL SEDIMENTO nelle forme aperte si evidenzia il bacillo di Koch tramite colorazione di ziehl-neelsen che evidenzia bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) --> si eseguono 3 campioni consecutivi URINOCOLTURA
- si effettua l'esame sul mitto intermedio
- si utilizzano terreni specifici come quello di lowestein-jensen
- esame molto sensibile ma richiede 4-8 settimane PCR SU URINE riduce sensibilmente i tempi di attesa dell'urinocoltura QUANTIFERONE/ELISPOT permettono di orientare la diagnosi in assenza di riscontro diretto di micobatterio URO-TC (GOLD STANDARD) permette di valutare la^ localizzazione dell'infezione tramite l'evidenza del:
SEGNO DI COSTANTINESCU:
retrrazione dell'emitrigono vescicale + stenosi ureterale omolaterale CALICE A SPINA DI ROSA: stenosi dell'infundibolo con deformazione caliceale RX conferma la diagnosi evidenziando lesioni radiologiche polmonari caratteristiche della TBC ECOGRAFIA scarso valore diagnostico, utile nel monitoraggio della terapia CISTOSCOPIA in casi dubbi per dd con neoplasie ureteliali --> la citoscopia permette di evidenziare eventuali lesioni e di effettuare la biopsia
TERAPIA
TERAPIA MEDICA
- rifampicina + isoniazide + pirazinamide + etambutolo per i primi 2 mesi
- rifampicina + isoniazide per i successivi 4 mesi --> per un totale di 6 mesi in alcuni casi si associano cortisonici per prevenire fibrosi e stenosi cicatriziali TERAPIA CHIRURGICA rappresenta il completamento della terapia medica
CHIRURGIA DEMOLITIVA
= asportazione dell'organo irreversibilmente danneggiato dall'infezione con interventi quali:
- nefrectomia
- nefrectomia parziale
- nefro-ureterectomia
- epididimectomia
- orchiectomia CHIRURGIA CONSERVATIVA nei casi più semplici: drenaggio di cavità tubercolari nei casi più gravi: asportazione dell'organo o della parte danneggiata e conseguente ricostrizione della continuità delle vie escretrici --> tra gli interventi più tipici ci sono:
- resezione ureterale
- anastomosi termino terminale
- reimpianto ureterale
- tubulizzazione vescicale
- uretere ileale
- entero-cistoplastica di ampliamento
BCGITIS
DEFINIZIONE
= rara complicanza infettiva causata dal batterio vivo attenuato Mycobacterium bovis condizione di tubercolosi iatrogena causata dall'instillazione endovescicale di bacilli di Koch attenuati con il catetere in pz con tumore vescicale ad alto rischio di recidiva TERAPIA si attuano:
- sospensione dell'instillazione endovescicale
- terapia antibiotica tipica della TBC
- fluorochinoloni
PROSTATITE
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= pato infiammatoria acuta o cronica della prostata da causa batterica o non è una delle infezioni più frequenti nel sesso maschile --> quasi 1 maschio su 2 ne è affetto almeno una volta nella vita --> incidenza aumenta >50 anni fattori di rischio:
- rapporti sessuali non protetti
- diabete
- ipertrofia prostatica benigna che favorisce il residuo uriario post minzione
- procedure urologiche
CLASSIFICAZIONE
in base all'eziologia e alla
presentazione clinica
I PROSTATITE ACUTA BATTERICA
= infezione acuta della prostata II PROSTATITE CRONICA BATTERICA = infezione cronica della prostata III PROSTATITE CRONICA ABATTERICA = dolore pelvico con sintomi variabili in assenza di infezioni dimostrabili
IIIA DOLORE PELVICO CRONICO INFIAMMATORIO
= alti livelli di leucociti nello sperma o nel mitto terminale IIIB DOLORE PELVICO CRONICO NON INFIAMMATORIO = assenza di leucociti nello sperma o nel mitto terminale IV PROSTATITE INFIAMMATORIA ASINTOMATICA = segni di infiammazione nello sperma, nel mitto terminale o in frammenti bioptici ma assenza di sintomi
PROSTATITE ACUTA BATTERICA
DEFINIZIONE = infiammazione acuta della ghiandola prostatica ad eziologia batterica EZIOPATOGENESI i patogeni responsabili sono: i tipici uropatogeni, come:
- escherichia coli
- klebsiella
- proteus
- pseudomonas
- enterococco batteri a trasmissione sessuale, come:
- clamidia
- micoplasma
- trichomonas i batteri raggiungono la prostata tramite 4 vie differenti
VIA ASCENDENTE CANALICOLARE
= i germi che normalmente colonizzano l'uretra risalgono il lume in seguito a manovre strumentali con conseguente infiammazione del glande e dei tegumenti del pene per poi localizzarsi a livello prostatico --> modalità più frequente REFLUSSO INTRAPROSTATICO DI URINA = in pz con ipertrofia prostatica benigna o stenosi uretrali che ricorrono all'utilizzo del torchio addominale (= contrazione volontaria della muscolatura addominale cha facilita la minzione) in presenza di ristagno minzionale di urina in vescica VIA LINFATICA E CONTIGUITA' = i batteri spesso provendono dal retto o dal sigma, organi che presentano uno stretto rapporto di contiguità con la prostata --> sopratutto in pz con pato intestinali croniche che possono causare alterazioni della flora intestinale e aumento della permeabilità delle membrane con conseguente traslocazione batterica VIA EMATOGENA = parte da focolai settici a distanza --> forma rara, tipica degli immunodepressi CLINICA
- dolore a livello di perineo, scroto, testicolo
- LUTUS irritativi: pollachiuria, disuria, stranguria, urgenza minzoniale, tenesmo vescicale
- disturbi sessuali: eiaculazione precoce/tardiva, bruciore ed emospermia
- disturbi sistemici: astenia, febbre con brivido, malessere, nausea, vomito, mialgie COMPLICANZE
- RITENZIONE URINARIA ACUTA causata da edema della prostata e spasmo del collo vescicale che impedisce il flusso urinario
- ASCESSI PROSTATICI causati da processi flogistici e necrotici
- UROSEPSI in caso di disseminazione ematogena dell'infezione
- INFERTILITA' DIAGNOSI
CLINICA
= la diagnosi è prevalentemente clinica e si basa su:
- disturbi riferiti dal pz
- anamnesi per fattori di rischio
- esame obiettivo --> fondamentale esplorazione rettale l'esplorazione rettale può evidenziare una prostata:
- aumentata di volume
- di consistenza pastosa
- calda
- dolorabile --> bisogna effettuare questo esame in maniera delicata perchè molto doloroso (prostata infiammata) e per evitare di rompere un'eventuale raccolta ascessuale facilitando un quadro di sepsi nel sospetto di prostatite acuta il massaggio prostatico al fine diagnostico è controindicato perchè può favorire la disseminazione ematogena dei batteri ESAMI EMATOCHIMICI = evidenziano leucocitosi e aumento degli indici di flogosi ESAMI DELLE URINE = evidenziano la presenza di batteriuria ed eventuale ematuria URINOCOLTURA = si effettua sul mitto intermedio per individuare l'agente eziologico EMOCOLTURA = in caso di sepsi ECOGRAFIA TRANSRETTALE = permette di individuare eventuali raccolte ascessuali e il residuo post-minzionale TC e RM = forniscono indicazioni per un eventuale accesso prostatico TERAPIA
TERAPIA ANTIBIOTICA
classi di farmaci più indicati:
- fluorochinoloni
- cefalosporine di terza generazione
- penicilline ad ampio spettro
- carbapenemi la terapia viene iniziata per via endovenosa --> poi si prosegue per via orale per 4- settimane --> solo nei casi più lievi può essere effettuata direttamente per via orale DRENAGGIO DELLA VESCICA con cateterismo sovrapubico = in caso di ritenzione urinaria con impossibilità alla minzione del pz --> n.b. nella pratica clinica si preferisce cateterismo uretrale al sovrapubico
PROSTATITE CRONICA BATTERICA
DEFINIZIONE
= infezione cronica dalla della ghiandola prostatica ad eziologia batterica con sintomatologia che perdura da almeno 3 mesi l'infezione può essere:
PERSISTENTE
= sostenuta dallo stesso agenete microbico che nel tempo sviluppa resistenza agli antibiotici RECIDIVANTE = in seguito a fattori predisponenti del pz (es. immunodepressione, coliti, ipertrofia prostatica benigna ecc) CRONICA ABINIZIO = i germi si annidano progressivamente per cui non si ha un epispdio acuto e la sintomatologia risulta più sfumata EZIOLOGIA i patogeni responsabili sono i batteri a trasmissione sessuale, come:
- clamidia
- micoplasmi CLINICA simili a quelli della prostatite acuta, ma più sfumati e subdoli --> spesso non si osserva febbre o malessere ad esordio acuto questi sintomi vengono percepiti dal pz come gravosi e fastidiosi, con notevole riduzione della qualità della vita d.d. con ipertrofia prostatica benigna DIAGNOSI
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO --> esplorazione rettale la prostata si presenza
- aumentata di volume
- dolorabile URINOCOLTURA E SPERMIOCOLTURA (esami fondamentali) = la loro positività e condizione sine qua non (= condizione senza la quale non posso fare diagnosi) TEST DI MEARES STAMEY = prelievo di diversi campioni di urina raccolti separatamente ed esaminati con esame colturale su:
- mito intermedio pre massaggio prostatico
- mito iniziale post massaggio prostatico --> utili nelle prostatiti croniche batteriche complesse con urino e spermiocoltura negative TERAPIA
TERAPIA ANTIBIOTICA
= si utilizzano fluorochinoloni come:
- ciprofloxacina -levofloxacina --> la durata varia da 4 a 6 settimane
PROSTATITE CRONICA ABATTERICA
O SINDROME DEL DOLORE PELVICO
CRONICO
DEFINIZIONE
= sindrome caratterizzata da dolore pelvico perineale a cui si associano sintomi urinari simili a quelli delle forme batteriche ma in assenza di una dimostrabile eziologia batterica può essere distinta in:
DOLORE PELVICO CRONICO INFIAMMATORIO
= alti livelli di leucociti nello sperma o nel mitto terminale DOLORE PELVICO CRONICO NON INFIAMMATORIO = assenza di leucociti nello sperma o nel mitto terminale è una pato di difficile inquadramento e trattamento, spesso riferita dal pz con un'elevata componente ansiona EZIOPATOGENESI sono state formulate delle ipotesi prese in considerazione anche per la cistite interstiziale teoria più accreditata = ipotizza che alla base del dolore pelvico vi sia un'iperattivazione dei mastociti e delle fibre C coinvolte nel dolore neuropatico i mastociti secernerebbero citochine in grado di mantenere un'infiammazione cronica determinando un aumento della pressione intraprostatica con conseguente ischemia e dolore --> l'infiammazione cronica, talvolta causata inizialmente da un agente batterico o virale, può essere successivamente mantenuta da una reazione autoimmune si pensa che in questi pz possa presentarsi una sensibilizzazione centrale e periferica alla trasmissione del dolore viscerale che determinerebbe una riduzione della soglia del dolore --> in questi pz la distensione vescicale viene avvertita non come stimolo minzionale ma come dolore CLINICA
- dolore e senso di pesantezza perineale
- bruciore durante l'eiaculazione e la minzione
- dolore a livello scrotale, sacrale, inguinale, sovrapubico e al glande
- LUTUS irritativi sovrapponibili ai quadri di prostatiti batteriche DIAGNOSI
DI ESCLUSIONE
= diagnosi complessa che si esegue con l'esclusione di altre patologie come:
- altre IVU
- processi infiammatori pelvici
- patologie gastroenteriche
- neoplasie
- neuropatie l'esclusione di queste pato prevede spesso lunghi e tediosi iter diagnostici, frustranti sia per il pz che per il medico TERAPIA non esistono trattamenti specifici efficaci, possono essere utilizzati:
- antibiotici
- antidolorifici
- antinfiammatori
- antistaminici
- alfa-litici (= o alfa-bloccanti usati per trattare i sintomi dell'ipertrofia prostatica benigna)
- ansiolitici e antidepressivi in associazione ai farmaci si possono proporre trattamenti non farmacologici come:
- neuromodulazione
- elettrostimolazione
- agopuntura
- massaggi prostatici
- fisioterapia del pavimento pelvico
PROSTATITE INFIAMMATORIA
ASINTOMATICA
DEFINIZIONE
= definita come il risconto di un reperto infiammatorio all'esame istologico caratterizzato dalla presenza di infiltrazione linfocitaria in assenza di sintomi riferibili alla flogosi in genere viene riscontrata all'esame istolofico bioptico eseguito in seguito a riscontro di PSA alterato in assenza di sintomatologia COMPLICAZIONI può causare persistente aumento dei valori di PSA ponendo il dubbio di neoplasia prostatica può essere causa di infertilità in quanto l'infiammazione cronica della via seminale può:
- dare esiti cicatriziale stenotici
- alterare la qualità del liquido seminale
EPIDIDIMITE
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= infiammazione dell'epididimo alta incidenza nella popolazione --> è una delle possibili cause di scroto acuto, deve essere posta in d.d. con la torsione del funicolo si distinguono: forme acute (più frequenti): caratterizzate da una risoluzione entro 6 settimane forme croniche: caratterizzate da una sintomatologia che perdura più di 6 settimane es. epididimite tubercolare
EZIOPATOGENESI
dovuta alla migrazione di germi dall'uretra e dalla vescica per via retrograda tramite i dotti deferenti all'epididimo agenti patogeni più comuni:
- età > 35 anni: escherichia coli
- età < 35 anni: clamidia e neisseria gonorrea (a trasmissione sessuale)
CLINICA
sintomi variabili ma mediamente sono sempre presenti:
- dolore testicolare
- tumefazione palpabile dell'epididimo
- cute calda e arrossata esordio solitamente rapido e si accompagna a:
- sintomi minzionali
- febbre
- malessere generale nei casi più gravi si può avere coinvolgimento del testicolo con orchiepididimite che può dare scroto acuto --> in questi casi la febbre permette di fare dd. con la torsione del funicolo spermatico nei giovani
DIAGNOSI
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
SEGNO DI PRENH
= dolore al sollevamento dell'emiscroto interessato
- negativo in caso di epididimite
- positivo in caso di torsione funicolare --> permette di fare dd URINOCOLTURA = permette di evidenziare agente eziologico ECOGRAFIA SCROTALE CON ECODOPPLER --> utile nella conferma diagnostica e nella dd. con torsione funicolare
- in caso di epididimite: si evidenza un incremento del flusso ematico ed un ispessimento degli involucri a livello del testicolo e dell'epidimo
- in caso di torsione funicolare: si evidenzia un'interruzione del flusso ematico
COMPLICANZE
se non trattata può portare a orchiepididimite con coinvolgimento testicolare --> se questa condizione cronicizza si può arrivare ad atrofia testicolare con conseguente infertilità nei pz immunodepressi o diabetici può evolvere nella formazione di un ascesso
TERAPIA
terapia antibiotica:
- pz giovani: tetracicline, macrolidi e fluorichinoloni
- pz anziani: fluorichinoloni --> sempre utile associare antinfiammatori per ridurre il quadro flogistico locale in caso di ascesso si procede con drenaggio chirurgico --> sul materiale drenato si esegue un esame colturale per scegliere la terapia antibiotica mirata
ORCHITE
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= infiammazione del testicolo
- forma primitiva: rara
- forma secondaria: frequente, secondaria a epididimite --> orchiepididimite
EZIOPATOGENESI
FORME BATTERICHE:
stessi agenti patogeni dell'epididimite --> forma secondaria all'epididimite molto frequente FORME VIRALI: tra tutti i virus quello più coinvolto è il virus della parotite --> determina un'orchite nel 30% dei pz affetti, sopratutto in età pediatrica --> attualmente incidenza ridotta grazie al vaccino FORME AUTOIMMUNI: dovute alla presenza di anticorpi anti-spermatozoo che attaccano il didimo --> di solito in seguito a orchidopessi (= intervento chirurgico che consiste nel riposizionare e fissare un testicolo solitamente ritenuto o retrattile all'interno dello scroto) o rimozione di varicocele con conseguente spargimento di spermatozoi
CLINICA
- dolore spiccato al testicolo con irradiazione al canale inguinale e ai quadranti addominali inferiori
- febbre
- nausea
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
- tensione ed arrossamento cutaneo dello scroto
- diminuita consistenza del didimo ESAME DELLE URINE ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE TAMPONE URETRALE ECOGRAFIA SCROTALE CON ECODOPPLER = se clinicamente non è stata esclusa la diagnosi di torsione follicolare --> nelle fasi iniziali di orchite evidenzia rarefrazione del parenchima ed aumento del flusso ematico
TERAPIA
dipende dall'eziologia
FORME BATTERICHE:
terapia antibiotica come quella dell'epididimite FORME VIRALI: terapia antinfiammatoria FORME AUTOIMMUNI: terapia immunosoppressiva --> la terapia è importante perchè nelle forme non adeguatamente trattate l'esito può essere l'atrofia testicolare con infertilità inevitabile
COLICA RENALE
DEFINIZIONE
= complesso di segni e sintomi conseguenti a una contrazione spastica dell'uretere:
- associata ad una brusca dilatazione dell'alta via escretrice e della capsula renale
- secondaria a un'ostruzione parziale o completa del lume ureterale da parte di un corpo estraneo
EZIOPATOGENESI
le cause di ostruzione del lume
ureterale possono essere
classificate in:
CAUSE ENDOLUMINALI:
- calcoli ureterali (70-95% dei casi)
- coaguli
- neoplasie vegetanti benigne o maligne della via escretrice CAUSE PARIETALI:
- stenosi infiammatorie
- neoplasie infiltranti CAUSE ESTRINSECHE:
- tumori del retroperitoneo
- endometriosi
CLINICA
esordio improvviso dolore colico acuto: dolore molto forte a poussè (= intermittente, a crisi), tanto intenso da essere paragonato al dolore del parto localizzato:
- in sede lombare (loggia renale)
- con irradiazione anteriore lungo il decorso dell'uretere in fossa iliaca e in regione inguinale fino al testicolo/grandi labbra e all'interno della coscia --> l'irradiazione è dovuta alla connessione midollare tra le fibre afferenti a rene e uretere e le fibre provenienti dalla cute innervata dai nervi genito-femorale, ileo-ipogastrico e ileo-inguinale causato dalla distensione e dall'aumento della pressione all'interno dell'apparato urinario che stimola la produzione di prostaglandine che:
- inducono vasodilatazione e incremento della diuresi con ulteriore aumento della pressione interna
- e generano spasmo della muscolatura ureterale sintomatologia da iperattivazione simpatica:
- sudorazione
- tachicardia
- ipotensione
- nausea
- vomito agitazione motoria: pz non riesce a trovare giovamento dal dolore in nessun decubito ematuria: condizione costante, dovuta all'irritazione della mucosa uroteliale al passaggio del calcolo --> utile nei pz con calcolosi asintomatica poichè risulta essere l'unico indizio febbre e malessere generale: nel caso di sovrainfezione batterica del calcolo LUTS irritativi:
- pollachiuria
- bruciori minzionali
- stranguria --> presenti nel caso di calcolosi iuxta-vescicale (= vicino alla vescica), ovvero in condizioni in cui il calcolo si incunea nella porzione intramurale (= tratto che attraversa la parete della vescica) dell'uretere
DIAGNOSI
la colica renale deve essere riconosciuta e differenziata dagli altri quadri clinici che possono mimare gli aspetti principali come:
- torsione del testicolo
- torsione ovarica
- gravidanza extratubarica
- pielonefrite
- appendicite
- diverticolite acuta ANAMENSI: indago per:
- familiarità per colica renale
- pregresse storie di colica renale
- modalità di insorgenza
- tipo di irradiazione del dolore
- sintomi associati ESAME OBIETTIVO:
- manovra del Giordano +
- dolore alla palpazione del punto ureterale
- possibile disidratazione ESAMI DI LABORATORIO
ESAMI EMATICI:
volti a valutare la funzionalità renale e identificare eventuale sovrainfezione batterica --> si può avere il riscontro di:
- leucocitosi
- innalzamento indici di flogosi (se sovrainfezione)
- aumento di creatinina
- alterazione degli elettroliti
- alterazione dell'acido urico ESAME DELLE URINE: si valita:
- pH
- nitriti
- leucociti
- batteri
- esterasi leucocitaria
- sedimenti
- cristalli
- emazie UROCOLTURA ED ANTIBIOGRAMMA: molto utili per:
- identificare l'agente causale
- identificare un'eventuale sovrainfezione batterica --> da eseguire in caso di febbre o sospetta IVU prima di iniziare terapia antibiotica EMOCOLTURA: utile in caso di sviluppo di sepsi ESAMI DI IMAGING
ECOGRAFIA RENO-VESCICALE:
indicata nella valutazione di tutti i pz con sospetta colica renale --> consente di valutare: (vedi lato) --> presenta dei limiti, quali:
- non permette di evidenziare il tratto lombare dell'uretere per la presenza dello sbarramento degli ultrasuoni determinato dal meteorismo intestinale (= davanti sono presenti anse intestinali piene d'aria non attraversate bene dagli ultrasuoni)
- permette la visione solo del tratto prossimale e distale dell'uretere
- obesità abbondante e meteorismo intestinale rendono meno affidabile la metodica la LITIAS che:
- appare iperecogena
- presenta un cono d'ombra posteriore --> in corrispondenza della litiasi con il color doppler è presente un artefatto scintillante noto come twinkling artifact SEGNI CORRELATI alla presenza dell'ostruzione come:
- dilatazione della via urinaria
- eventuale ispessimento della parete ureterale-pielica l'URETERAL JET = movimento dell'urina a livello dei meati ureterali in vescica --> può aiutare nella quantificazione del grado di occlusione:
- condizione normale: due jet validi, simmetrici, non sincroni
- ostruzione incompleta: jet ipovalidi, asimmetrici
- ostruzione completa: jet omolaterale all'ostruzione assente l'eventuale presenza di:
- IDRO-URETERO-NEFROSI = dilatazione delle vie urinarie calici + pelvi ± uretere per l'ostruzione che non permette all'urina di defluire
- FALDA FLUIDA PERIRENALE = corona nera intorno al rene dovuta all'urinoma (= dispersione di urina) provocato dalla rottura dei fornici renali a causa dell'aumentata peristalsi pielica in seguito a danno acuto RX-RENO-VESCICALE DIRETTA:
- permette la visualizzazione di calcoli anche a livello dell'uretere medio (= porzione lombare)
- ha un'accuratezza limitata perchè permette di evidenziare solo i calcoli radio-opachi in quanto ricchi di calcio e quindi capaci di assorbire i raggi X, mentre i calcoli radiotrasparenti non sono distinguibili dai tessuti molli URO-TC: permette di:
- confermare la presenza di dilatazione della via urinaria
- confermare la causa che può essere: --> di pertinenza urologica es. tutti i calcoli a prescindere dalle caratteristiche, neoformazioni ureterali --> extraurologica es. neoplasie addominali
- valutare anomalie anatomiche
- fornire info sulla durezza del calcolo espressa in Hounsfiel-Units HU ANALISI CHIMICO-FISICA DEL CALCOLO: utile per prevenire recidive
TERAPIA
mirata principalmente
al controllo del dolore
ANTIDOLORIFICI:
- FANS, farmaci più utilizzati es. diclofenac, indometacina, ibuprofene
- tramadolo e oppiacei in caso di mancato controllo del dolore con i FANS ANTISPASTICI: inibiscono la contrazione delle cellule muscolari riducendo lo spasmo ureterale e possono contribuire alla riduzione del dolore --> possono interferire negativamente con la capacità di espulsione spontanea di frammenti poichè riducono la capacità peristaltica, quindi non sono considerati farmaci di prima scelta TERAPIA ANTIBIOTICA: se febbre da sovrainfezione batterica DISOSTRUZIONE: in alcuni casi
UROLITIASI
DEFINIZIONE
= condizione patologica sostenuta dalla presenza di calcoli nelle vie urinari calcoli = concrezioni solide composte da cristalli di varia natura che precipitano e si aggregano all'interno della via urinaria (calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra) possiamo distinguere:
CALCOLOSI RENO-URETERALE
= il calcolo si forma nel rene e poi può migrare verso l'uretere rappresentando un ostacolo per l'urina CALCOLOSI VESCICALE = i cacoli si formano a livello della vescica generalmente secondari a ipertrofia prostatica, quindi per ragioni ostruttive --> condizione più rara
EPIDEMIOLOGIA E
FATTORI DI RISCHIO
condizione ad altissima incidenza --> prevalenza tra il 4-20% nei paesi industrializzati --> maggior rischio nel giovane adulto maschio tra 30-50 anni presenta alto rischio di recidiva --> del 50% a 5 anni dal primo episodio distinguiamo:
FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI:
- sesso maschile (3M:1F)
- familiarità: è stato evidenziato che la calcolosi sia associata ad un difetto poligenico a penetranza variabile non ancora caratterizzato, infatti spesso i pz hanno familiari affetti
- evento litiasico pregresso
- obesità
- gravidanza: sopratutto nel 2°-3° semestre in cui si ha aumento della pressione endoaddominale e quindi anche sull'uretere anomalie del tratto urinario: es. pz con:
- rene a ferro di cavallo o rene a spugna midollare
- stenosi del giunto pielo-ureterale
- ureterocele (= dilatazione cistica della porzione terminale dell’uretere all'interno della vescica) comorbidità: es.
- diabete
- gotta
- iperparatiroidismo
- acidosi tubulare renale
- mlattie infiammatorie intestinali
- vescica neurologica
- insufficienza renale cronica difetto dei fattori inibitori della cristalizzazione urinaria: = la litogenesi è un processo complesso che prevede un alterato bilancio urinario fra fattori promuoventi e inibitori lo sviluppo del calcolo --> perciò un'endogena riduzione dei fattori inibitori può determinare un aumento del rischio di urolitiasi --> fai i principali fattori inibitori si distinguono:
- citrato
- magnesio
- potassio
- fosfato -zinco
- mucopolisaccaridi FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI: dieta e introito di liquidi: sono i fattori più importanti e facilmente modificabili --> posso favorire lo sviluppo dei calcoli diete ricche di sale, proteine animali, calcio o ossalato e scarso apporto idrico --> i pz devono stare attenti a te nero, coca-cola, birra, bevande alcalinizzanti come il succo di limone
- fattori climatici: climi caldi
- attività lavorativa: ambienti chiusi con alte temperature --> in generale tutto ciò che porta ad aumento dei soluti e alla riduzione del solvente (acqua) determina un aumento del rischio di calcolosi
LITOGENESI
= fenomeno chimico-fisico non del tutto chiaro --> la condizione indispensabile alla formazione dei calcoli è la sovrasaturazione delle urine
- urine = solvente
- calcio, ossalato ecc. = soluti che si dissolvono fino al prodotto di solubilità (= concentrazione alla quale si raggiunge la saturazione) --> in teoria quando i soluti superano il prodotto di solubilità dovrebbero precipitare --> in pratica le urine sono un solvente molto particolare in quanto rappresentano un sistema dinamico con un flusso continuo e continue aggiunte o sottrazioni di nuovi soluti le urine si possono trovare in:
STATO METASTABILE:
stato in cui si ha sovrasaturazione delle urine ma i soluti sono mantenuti ancora in soluzione --> in questo stato non si formano calcoli exnovo ma si può avere:
- l'accrescimento di calcoli preformati per deposizione di altri soluti
- l'aggregazione di diversi nuclei STATO INSTABILE: stato in cui le concentrazioni del soluto aumentano ulteriormente e si raggiunge una concentrazione tale da superare il prodotto di formazione --> in questo stato il soluto non può più essere mantenuto in soluzione e precipita e si verifica la cosiddetta nucleazione, se ne distinguono due tipi:
NUCLEAZIONE OMOGENEA:
i nuclei formano le prime strutture cristalline che non si dissolveranno NUCLEAZIONE ETEROGENEA: le precipitazioni dei cristalli avvengono su superfici preesistenti come cellule epiteliali, cilindri urinari o globuli rossi in questo processo hanno un ruolo fondamentale gli inibitori e promotori della cristalizzazione --> classificazione complicata in quando alcuni inibitori della cristalizzazione per alcuni soluti risultano promotori della cristalizzazione di altri fattori che favoriscono la litogenesi:
- aumento dei soluti: ipercalciuria o iperossaluria
- riduzione del solvente: disidratazione
- stasi urinaria
- variazioni del pH difetto dei fattori inibitori della cristalizzazione urinaria: = la litogenesi è un processo complesso che prevede un alterato bilancio urinario fra fattori promuoventi e inibitori lo sviluppo del calcolo --> perciò un'endogena riduzione dei fattori inibitori può determinare un aumento del rischio di urolitiasi --> fai i principali fattori inibitori si distinguono:
- citrato
- magnesio
- potassio
- fosfato -zinco
- mucopolisaccaridi
EZIOPATOGENESI
sinteticamente si possono
distinguere 3 cause di calcolosi
CAUSE PRE-RENALI:
= dismetabolismi che aumentano le quantità di sostanze litogene circolanti che vengono poi filtrate dal rene e si trovano in quantità elevate nelle urine --> tra questi distinguiamo:
- iperparatiroidismo che determina ipercalcemia e conseguente ipercalciuria
- iperuricemia gottosa
- iperossaluria enterica CAUSE RENALI: = dovute alla presenza di alterazioni al filtro renale che determinano un aumento dell'escrezione di sostanze che possono precipitare nel lume urinario --> es:
- ipercalciuria idiopatica
- ipercistinuria (= rara malattia genetica del trasporto renale di aminoacidi che causa un'eccessiva escrezione di cistina nelle urine)
- acidosi tubulare CAUSE POST-RENALI = cause ostruttive della via urinaria --> la stasi urinaria favorisce la precipitazione dei soluti
COMPOSIZIONE DEI CALCOLI
in base alla loro composizione
distinguiamo i calcoli nelle seguenti
categorie:
LITIASI CALCICA (70%)
= caratterizzata da calcoli di:
- ossalato di calcio
- carbonato di calcio
- fosfato di calcio --> sono calcoli in genere:
- radiopachi
- di consistenza meno dura le principali alterazioni che stanno alla base della formazione di litiasi calcica sono: IPERCALCIURIA >250mg/24h --> può essere associata a ipercalcemia o normocalcemia --> le principali cause che la determinano sono:
- iperparatiroidismo
- neoplasie
- forme idiopatiche
- forme endocrine es. sindrome di Cushing o tireotossicosi
- dieta ricca di calcio IPEROSSALURIA >60mg/24h --> le principali cause che la determinano sono:
- dieta ricca di ossalato es. rabarbaro, spinaci, cacao, foglie di te e coca-cola
- problematiche intestinalie es. malassorbimento, resezione, bypass, MICI
- forme primitive per rari difetti genetici del metabolismo
- IPOCITRATURIA <320mg/24h
- IPOMAGNESIURIA <3mg/24h pH BASICO principali inibitori LITIASI URATICA (15%) = caratterizzata da calcoli di acido urico, prodotto terminale della degradazioni delle basi puriniche --> calcoli peculiari in quanto:
- sono gli unici calcoli radiotrasparenti (non evidenziabili all'ecografia o all'RX ma solo tramite TC)
- molto duri
- rispondono bene alla terapia medica (chemiolisi) le principali alterazioni che stanno alla base della formazione di litiasi uratica sono: IPERURICOSURIA <600mg/24h --> può essere associata ad iperuricemia come nei casi di:
- gotta
- neoplasie
- quadri sindromici dismetabolici
- utilizzo di farmaci chemioterapici pH ACIDO --> principale fattore patogenetico che può essere dovuto anche a:
- diarrea persistente
- obesità
- insulino resistenza DISIDRATAZIONE LITIASI INFETTIVA (5%) = caratterizzata da calcoli formati da struvite, un elemento composto da:
- fosfato di ammonio
- calcio
- magnesio --> sono calcoli farmaco resistenti poichè l'ureasi crea un film lipidico attorno al calcolo che lo protegge dai tipici farmaci utilizzati, per cui spesso si effettua chirurgia la produzione di questi calcoli è subordinata alla presenza di due condizioni partologiche:
- stasi urinaria
- IVU i batteri coinvolti sono ceppi ureasi produttori, quali:
- proteus mirabili
- pseudomonas aeruginosa
- klebsiella pneumoniae
- stafilococco aureus --> che sono in grado di scindere l'urea in ammonio e bicarbonati, innalzando il pH urinario e rendendo le urine sovrasature di sali di triplo fosfato di ammonio, calcio e magnesio inoltre la nucleazione eterogenea è favorita da numerosi elementi presenti nelle urine a causa del processo flogistico, quali:
- fibrina
- cellule di sfaldamento
- emazie
- leucociti la velocità di crescita di questi calcoli è rapida e non è infrequente giungere alla diagnosi quando il calcolo ha acquisito la caratteristica forma a stampo (CALCOLOSI A STAMPO) --> spesso si associa riduzione della funzione renale determinata dai danni del parenchima LITIASI CISTINICA (3%) calcolosi molto rara = manifestazione clinica di un deficit enzimatico congenito a trasmissione autosomica recessiva --> deficit che determina un ridotto assorbimento tubulare degli amminoacidi dibasici che sono (c.o.l.a):
- cistina
- ornitina
- lisina
- arginina --> questi amminoacidi vengono quindi escreti nelle urine ad altissime quantità, ma solo la cistina precipita in quanto è la meno solubile pertanto è una condizione dovuta a IPERCISTURIA >100mg/24h
- pato che insorge prima dei 30 anni
- presenta un alto tasso di recidiva
- è spesso refrattaria alla terapia medica ALTRI TIPI DI LITIASI i tipi di calcolo precedentemente descritti possono associarsi tra loro dando un quadro di calcolosi mista --> in cui un piccolo calcolo (es. ossalto di calcio) può fungere da nucleo per l'apposizione di altri cristalli (es. di acido urico)
CLINICA
quadro clinico altamente variabile:
la maggior parte dei pz con calcolosi renale può rimanere a lungo asintomatica:
- il riscontro del calcolo può essere incidentale o dovuto alla presenza di ematuria macroscopica
- altrimenti può manifestarsi con senso di peso o fastidio in regione lombare quando il calcolo migra dalla sua sede di origine verso l'uretere andando ad ostruire il lume si avrà il quadro tipico della COLICA RENALE guarda colica renale
DIAGNOSI
guarda colica renale
ANAMNESI:
indago per:
- familiarità
- pregressa calcolosi
- eventuali condizioni predisponenti sia urologiche (es. anomalie delle vie urinarie), sia extraurologiche (es. malattie infiammatorie dell'intestino o malattie dismetaboliche) ESAME OBIETTIVO: escludo pato con sintomatologia simile ESAMI DI LABORATORIO: (uguali a quelli della colica renale) bisogna però aggiungere:
- la ricerca di fattori metabolici predisponenti alla formazione di calcoli (es. ipercalcemia, iperuricemia)
- all'esame delle urine la valutazione della morfologia dei cristalli urinari RX RENO-VESCICALE DIRETTA: consente di evidenziare i calcoli radio-opachi ma non quelli radio-trasparenti (acido urico) ECOGRAFIA RENO-VESCICALE: permette di evidenziare il calcolo dal tipico aspetto iperecogeno con cono d'ombra posteriore --> può essere limitata da abbondante meteorismo TC: in caso di dubbio persistente di calcolo ureterale non identificabile con indagini radiologiche di 1° livello --> consente l'identificazione di oltre il 95% dei calcoli con diametro >3mm URO-TC: permette di identificare i calcoli con precisione e fornisce immagini molto dettagliate del parenchima renale e delle vie escretrici --> estremamente utile nei casi di litiasi secondaria a malformazioni e di compromissione del parenchima renale URO-RM: esame di 1° scelta da effettuare nei pz pediatrici o in gravidanza in cui il calcolo difficilmente identificabile con la sola ecografia
TERAPIA
può essere distinto in due fasi:
TRATTAMENTO DEL QUADRO ACUTO
= prevede l’utilizzo di:
- antinfiammatori
- antispastici (come descritto nella colica renale) TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI ESISTENTE = sono disponibili diversi approcci --> per quanto riguarda la scelta del miglior approccio terapeutico bisogna valutare il tipo di urolitiasi che presenta il pz
UROLITIASI COMPLICATA
= in questo caso il pz è caratterizzato dalla tipica colica renale che si associa a:
- dolore incoercibile
- CKD (malattia renale cronica) o pz monorene
- sepsi --> siamo di fronte a una condizione di urgenza poiché il pz può andare incontro a insufficienza renale acuta e shock settico l’approccio sarà caratterizzato da:
- una derivazione urinaria tramite nefrostomia percutanea (tecnica che si esegue in tempi molto rapidi)
- oppure posizionamento di uno stent ureterale doppio j per via endoscopica UROLITIASI NON COMPLICATA = il paziente presenta sempre la tipica colica renale ma ha:
- un buon controllo del dolore con la terapia antalgica
- una buona funzionalità renale
- assenza di quadro flogistico particolare l’approccio sarà caratterizzato da un trattamento conservativo caratterizzato da:
- terapia sintomatica
- in associazione alla terapia per l'espulsione del calcolo UROLITIASI ASINTOMATICA = nel caso in cui il calcolo non dia sintomatologia non c’è un obbligo assoluto di trattamento attivo --> soprattutto nel caso di calcoli localizzati:
- nei calici inferiori poiché raramente si muovono
- nella vescica poiché di solito vengono espulsi spontaneamente --> in tutti gli altri casi in genere viene effettuata una terapia attiva per evitare sintomatologia spiacevole o complicanze per il tipo di trattamento occorre distinguere in base:
- alla sede, al diametro e alla natura del calcolo
- alla sintomatologia
- alle pato associate
CALCOLOSI RENALE
TERAPIA MEDICA
CALCOLOSI URATICA
= unico tipo di calcolosi che presenta un beneficio al trattamento medico litolitico --> gli urati precipitano a pH acido e possono ritornare in soluzione con un pH alcalino: per questo la terapia litolitica si basa sull’alcalinizzazione delle urine sono stati utilizzati con successo:
- bicarbonato di sodio
- bicarbonato di potassio
- citrato di potassio
- citrato di magnesio --> somministrati per via orale --> il pH urinario deve essere controllato regolarmente e mantenuto intorno al 6,5- 7 in caso di buona compliance del pz il risultato è in genere ottimo con completa detersione di calcoli anche molto voluminosi è molto importante associare a questa terapia:
- trattamento dell'iperuricemia
- dieta adeguata ALTRI TIPI DI CALCOLOSI (calcio, struvite, cistina) = non giovano della terapia litolitica --> perciò in questi casi la terapia medica è volta a:
- ridurre il rischio di recidiva
- ridurre il rischio di ulteriore aumento del volume del calcolo --> questo viene effettuato mediante la dieta e alcuni farmaci:
IPERCALCIURIA:
trattata mediante:
- dieta iposodica, ipoproteica e ipocalcica (ipocalcica in casi di ipercalciuria assorbitiva)
- somministrazione di diuretici tiazidici per ridurre l’escrezione urinaria di Ca e aumentare quella di Zn e Mg (inibitori di cristallizzazione) IPEROSSALURIA: trattata mediante restrizione dietetica di ossalati (spinaci, barbabietola, rabarbaro, cioccolato, noci e te) IPOCITRATURIA: trattata mediante:
- l’assunzione con la dieta di agrumi
- somministrazione di citrato di potassio ESWL (LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D'URTO) = tecnica minimamente invasiva che permette di frantumare i calcoli mediante l’impiego di onde d’urto generate all’esterno del corpo del pz e condotte attraverso questo --> i frammenti generati dalla litotrissia vengono espulsi dal pz con le urine effettuata tramite l’utilizzo dei litotritori = dispositivi che sono costituiti da:
- un sistema di puntamento: l’ecografo e il braccio fluoroscopico attraverso cui il calcolo viene identificato e centrato
- il generatore di onde d’urto il meccanismo di produzione di queste onde può essere elettrico, elettroidraulico o elettromagnetico --> l’onda d’urto si propaga:
- dapprima attraverso un cuscino d’acqua
- successivamente attraverso i tessuti del pz
- infine raggiunge il calcolo che viene frantumato dall’onda di pressione ad alta energia questa procedura viene eseguita:
- a livello ambulatoriale
- senza anestesia
- dura meno di 45 minuti
- è ripetibile la valutazione dell’efficacia del trattamento avviene mediante RX ed ecografia entro le 2 settimane dal trattamento --> tempo in genere sufficiente a permettere la clearance dei frammenti --> durante questo periodo potrebbero presentarsi coliche espulsive e saranno quindi indicati FANS l’indicazione della metodica in ambito renale è rappresentata dalla presenza di calcoli pielocaliceali < 2 cm --> il successo del trattamento dipende da numerosi fattori, quali:
DUREZZA DEL CALCOLO
= misurata attraverso il calcolo delle HU alla TC --> i calcoli di ossalato di calcio e cistina rispondono meno bene SEDE = meno efficace per i calcoli del calice inferiore poiché i frammenti non potrebbero essere eliminati con le urine (frammenti dovrebbero risalire contro gravità) CARETTERISTICHE DEL PZ = i pz obesi rispondono in maniera meno efficace per via dell’interposizione del grasso che assorbe le onde d’urto le principali controindicazioni sono:
- gravidanza: si ipotizza che le onde d’urto danneggino il feto
- coagulopatia non controllate e diatesi emorragica: maggior rischio di sanguinamento
- calcificazioni aortiche o aneurismi: possibile danno sulla parete del vaso
- IVU in atto: per aumentato rischio di urosepsi
- ostruzione a valle del calcolo: es. stenosi del giunto o stenosi dell’uretra per impossibilità all'espulsione dei frammenti le principali complicanze sono:
- steinstrasse (strada a ciottoli): condizione in cui i frammenti in cui è stato frantumato il calcolo si impilano lungo l’uretere terminando in ostruzione acuta tale da richiedere ulteriori trattamenti in urgenza --> in genere si effettua un’endoscopia operativa con applicazione di stent doppio J o nefrostomia
- ematuria: frequente ma non richiede trattamento
- ematoma renale: dovuto a un danno parenchimale ma non richiede trattamento URS (URETERO-RENO-SCOPIA) E RIRS (RETROGRADE INTRARENAL SURGERY) = procedura endoscopica condotta per via transuretrale con ureteroscopi --> strumenti di piccolo calibro a lente o a fibre ottiche dotati di un canale operativo in cui è possibile introdurre:
- fibre laser per eseguire la litotrissia
- pinze per l'asportazione dei frammenti sotto visione diretta la procedura è nata per il trattamento dei calcoli ureterali --> tuttavia lo sviluppo e la miniaturizzazione degli strumenti ha reso possibile il trattamento della litiasi renale (in questo caso la procedura si chiama RIRS) RIRS (approccio ureteroscopico retrogrado) = permette di trattare i calcoli all’interno del rene per sccesso retrogrado (uretra -> vescica -> uretere -> rene) l'ureteroscopio flessibile:
- viene introdotto per via transuretrale e fatto progredire in vescica
- dalla vescica attraverso il meato ureterale procede lungo l’uretere
- una volta superato il giunto pielo-ureterale si accede alla via escretrice intrarenale
- qui è possibile effettuare:
- una litotrissia intracorporea mediante laser dei calcoli
- l’asportazione dei frammenti mediante pinze e cestelli
- al termine di tale procedura viene posizionato uno stent endoureterale a doppio J che verrà mantenuto in sede per alcuni giorni la procedura consente ottimi risultati --> anche se è maggiormente invasiva rispetto alla litotrissia extracorporea e richiede trattamenti reiterati in caso di calcolosi voluminosa indicazioni:
- litiasi pielocaliceale in pz con ESWL controindicata o non efficace
- calcoli impattati (= fusi alla parete) che non progrediscono e vanno eliminati e asportati in modo attivo complicanze:
- sepsi: in caso di entrata in circolo di batteri
- ematuria: per danno lieve con abrasione della mucosa a livello ureterale
- emorragia: se lo strumento endoscopico perfora il viscere
- avulsione ureterale: si ha un vero e proprio distacco dell’uretere dalla sua sede --> condizione molto grave ma molto rara
- stenosi dell’uretere: più frequente (PCNL) NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA = approccio percutaneao in cui il chirurgo raggiungere il sistema caliceale mediante puntura renale seguita da progressive dilatazioni mediante appositi dilatatori o palloncini --> il tutto eseguito mediante guida ecografica e fluoroscopica al termine della dilatazione viene applicata una camicia nefrostomica, un tubo cavo che:
- permette di accedere facilmente alla via escretrice intrarenale
- permette l’introduzione del nefroscopio il nefroscopio è dotato di:
- un’ottica che consente di ispezionare l’interno della via
- di un canale operativo attraverso cui è possibile introdurre sonde che consentono la litotrissia del calcolo e pinze che permettono l’estrazione del frammento la procedura consente ottimi risultati anche con calcoli molto voluminosi --> anche se è molto invasiva indicazioni:
- calcoli renali con diametro > 2 cm
- calcoli resistenti al ESWL
- calcolosi a stampo controindicazioni:
- coagulopatia: per il rischio emorragico intrinseco della procedura
- IVU in atto: per il rischio di urosepsi
- neoplasia renale: per il rischio di disseminazione complicanze:
- emorragia: può essere intra o post operatoria, precoce o tardiva
- urosepsi
- fistole urinose durante la creazione del tramite nefrostomico l’approccio percutaneo può essere combinato all’approccio ureteroscopico retrogrado (RIRS): si configura una chirurgia endoscopica renale combinata ECIRS che risulta essere sia più efficace sia meno rischiosa CHIRURGIA TRADIZIONALE
- LAPAROSCOPIA storicamente era l’unica terapia di trattamento della calcolosi renale --> oggi solo l’1-3% di tutti i calcoli renali viene trattato con la chirurgia invasiva grazie alle moderne tecniche endoscopiche e percutanee il tipo di intervento dipende dalla sede e dalla dimensione del calcolo, possiamo distinguere:
PIELOLITOTOMIA O PIELOCALICOLITOTOMIA
= per calcoli a livello dei calici o della pelvi renale --> l’intervento prevede l'incisione della sola via escretrice (pelvi renale ± estensione ai calici) senza interessamento del parenchima NEFROLITOTOMIE = casi più complessi in cui è necessaria l’incisione del parenchima renale per accedere al segmento di via escretrice in cui è contenuto il calcolo NEFROLITOTOMIA ANATROFICA = intervento che consiste nell’incisione del rene lungo un piano avascolare (linea di Brodel) per rimuovere i calcoli --> successivamente il parenchima viene ricostruito mediante sutura indicazioni:
- calcolosi a stampo completa coralliforme (= tipicamente infettiva, cresce rapidamente e richiede trattamento attivo perché porta a distruzione progressiva del parenchima renale e occupa completamente la pelvi renale e tutti i calici)
- calcolosi associata a malformazioni renali es. rene a ferro di cavallo, patologia del giunto pieloureterale o ectopia renale pelvica
- malformazioni scheletriche che controindicano trattamenti meno invasivi
- situazioni che richiedono l’asportazione del rene parziale o completa complicanze:
- sanguinamento in caso di incisione del parenchima renale
- fistole urinose per creazione di tramiti durante l’intervento
- fibrosi peripielica con possibile compressione delle vie scrittrici
- infezione della ferita
- lombocele (= rara erniazione laterale della parete addominale spesso post-operatoria o traumatica che comporta la fuoriuscita di visceri nel fianco) CALCOLOSI URETERALE = la maggior parte dei calcoli ureterali viene espulsa spontaneamente dai pz --> quando non avviene o in caso di complicanze si dovrà procedere alla rimozione attiva TERAPIA MEDICA indicata per favorire l’espulsione di calcoli ureterali < 1 cm nei pz non complicati, quindi:
- con buon controllo del dolore
- assenza di sovrainfezione o stato settico
- con buona funzionalità renale prevede l’utilizzo di farmaci che agiscono sulla muscolatura liscia ureterale:
- riducendo lo spasmo
- senza ridurre l’attività peristaltica --> distinguiamo: α-LITICI = agiscono tramite l’inibizione dei recettori α adrenergici --> in particolare la tamsulosina CALCIO-ANTAGONISTI = agiscono inibendo i canali del calcio espressi a livello della parete ureterale --> spesso associati a questi farmaci viene somministrato anche un CORTICOSTEROIDE che, andando a ridurre l’edema della parete ureterale, favorisce l’espulsione del calcolo ESWL (LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D'URTO) strumenti e meccanismo uguali a quelli del trattamento della calcolosi renale i risultati migliori si ottengono in caso di calcolo prossimale < 1 cm, in cui la percentuale di successo è del 90% --> per gli altri distretti questa tecnica offre risultati inferiori all’ureteroscopia complicanze: rare, prevalentemente settiche da sovrainfezioni secondarie all’ostruzione URETEROSCOPIA
- l’accesso è sempre transuretrale
- lo strumento è fatto progredire in vescica
- dopo aver superato il meato ureterale lo strumento entra in uretere dove incontra il calcolo
- il calcolo viene frantumato mediante laser ad olmio e i frammenti vengono asportati mediante pinze e cestelli
- a seconda della complessità può essere lasciata in sede qualche giorno uno stent endoureterale a doppio J a protezione della via urinaria --> la procedura è controllata mediante fluoroscopia è il trattamento di scelta per:
- calcolosi ureterale > 1 cm dell’uretere prossimale
- calcolosi ureterali di qualsiasi diametro dell’uretere distale nel tratto medio dell’uretere le percentuali di successo sono in genere maggiori rispetto alla litotrissia extracorporea --> ma vista la maggior invasività e la richiesta di anestesia in genere si procede con la litotrissia CHIRURGIA TRADIZIONALE
- LAPAROSCOPIA
- accesso chirurgico laparoscopico o extraperitoneale
- identificazione dell’uretere a livello del tratto interessato dalla calcolosi
- incisione del tratto stesso
- asportazione con pinza del calcolo
- sutura dell’uretere
- successivo ripristino dell’integrità anatomica della via urinaria --> in genere viene lasciato in sede uno stent a doppio J a protezione dell’uretere per 4- settimane ad oggi è una tecnica di rarissimo utilizzo --> indicata:
- per calcoli voluminosi o multipli impattati nella muscolatura ureterale
- in caso di fallimento di terapie mininvasive
- in caso di anomalie anatomiche primitive o acquisite che richiedono correzione chirurgica PREVENZIONE DELLA RECIDIVA = a tutti i pz trattati per calcolosi si consigliano alcune norme comportamentali generali che permettono di ridurre il rischio di recidiva:
- aumento dell’introito di liquidi: idroterapia fino a 3L/die ben distribuiti nella giornata in modo da mantenere una diuresi giornaliera pari a 2.5L --> questo è il presidio preventivo più utile
- dieta bilanciata: aumentato consumo di frutta e verdura, limitazione nell’assunzione di alimenti ricchi di ossalato e di proteine animali
- corretto stile di vita: il sovrappeso, l’obesità, l’ipertensione e abitudini voluttuarie (es. eccessivo consumo di caffè, tè, coca-cola) possono favorire la litogenesi
RITENZIONE URINARIA
DEFINIZIONE
= incapacità di svuotare completamente la vescica con persistenza di urina in vescica dopo la minzione --> può essere:
- INCOMPLETA: quando rimane un residuo di urina in vescica al termine della minzione
- COMPLETA: se si ha incapacità totale di urinare si suddivide la ritenzione urinaria in:
RITENZIONE URINARIA ACUTA
= incapacità improvvisa di effettuare lo svuotamento della vescica --> secondaria a:
- prostatite acuta
- calcolo uretrale
- scompenso improvviso di una condizione preesistente di ostruzione prostatica RUC RITENZIONE URINARIA CRONICA = si ha un incompleto svuotamento vescicale dopo la minzione --> secondaria a un’ostruzione cervico- uretrale RITENZIONE URINARIA CRONICA COMPLETA = ritenzione cronica con sovradistensione vescicale in quanto la vescica resta costantemente piena --> comparsa di iscuria paradossa (= perdite di urina involontarie) --> secondaria a
- ostruzione prostatica
- perdita della capacità contrattile del detrusore
EZIOPATOGENESI
CAUSE FARMACOLOGICHE:
- antipsicotici
- antipertensivi
- anticolinergici
- oppioidi CAUSE NEUROLOGICHE:
- traumi
- chirurgia pelvica
- malattia neuromuscolare
- ipocontrattilità del detrusore (vescica neurologica) CAUSE OSTRUTTIVE:
- prostatite acuta
- rimozione del catetere vescicale nell’immediato post operatorio
- carcinoma prostatico
- fecalomi
- prolasso vaginale
CLINICA E DIAGNOSI
- incapacità di urinare da diverse ore
- dolore sovrapubico
- progressiva distensione addominale nella regione ipogastrica
- globo vescicale palpabile e doloroso non è raro l’esordio con un quadro di incontinenza urinaria che si rivela essere iscuria paradossa --> nei casi dubbi l’ecografia è in grado di:
- quantificare velocemente e con precisione la quantità di urina in vescica
- confermare la diagnosi di ritenzione
TERAPIA
drenaggio dell’urina mediante introduzione di un catetere vescicale uretrale --> nel caso di un’ostruzione insormontabile si ricorre alla puntura sovrapubica con posizione di un catetere epicistotomico una volta inserito il catetere é necessario:
- svuotare lentamente la vescica per il rischio di ematuria ex vacuo
- mantenere in sede alcuni giorni il catetere e contemporeneamente si effettua terapia antibiotica al fine di rimuovere con successo il catetere vescicale e ripristinare una normale minzione
TUMORE PROSTATICO
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
- più frequente tumore urologico
- tumore più frequente nell'uomo con prevalenza del 12% --> alta frequenza ma bassa mortalità grazie all'andamento blando e alle numerose alternative terapeutiche
- raro nei pz con età <40 anni (più frequente tumore al testicolo)
- aumenta progressivamente con l'età
- molto frequente nei pz con età >70 anni
EVOLUZIONE
inizialmente è:
- confinato alla ghiandola
- caratterizzato da una crescita molto lenta --> può restare asintomatico anche per anni --> in alcuni casi non modifica anche se non curato la qualità e l’aspettativa di vita del pz nei casi diagnosticati in età giovanile, il tumore:
- può risultare molto aggressivo
- diffondersi velocemente ad altre parti del corpo come linfonodi e ossa --> in questi casi una diagnosi precoce e un trattamento adeguato modificano l’andamento clinico della malattia
FATTORI DI RISCHIO
l’eziologia del carcinoma prostatico è multifattoriale e deriva dall'interazione tra fattori genetici e ambientali --> i fattori di rischio più significativi sono:
- età avanzata
- etnia afroamericana: per i livelli circolanti di androgeni più elevati
- obesità e dieta ricca di grassi
- malattie sessualmente trasmissibili e infezioni virali
- fattori genetici fattori genetici:
- circa il 9% delle forme sono ereditarie
- si valuta familiarità se il pz riferisce padre o fratello con diagnosi precoce con età <55 anni oppure tre consanguinei affetti --> la trasmissione è autosomica dominante
ANATOMIA PATOLOGICA
i tumori della prostata originano:
- nel 7 0% dei casi dalla porzione periferica, quindi è spesso apprezzabile con l’esplorazione rettale
- nel 25% dei casi dalla porzione antero- mediale, ovvero la zona di transizione (sede tipica dell’IPB)
- nel 5% dei casi dalla zona centrale, che costituisce la parte prevalente della base della prostata --> è spesso multifocale CLASSIFICAZIONE OMS dei tumori prostatici = consente di distinguere i diversi istotipi neoplastici in base all'istologia
TUMORI GHIANDOLARI
- adenocarcinoma di tipo acinare (90% dei casi)
- neoplasia prostatica di lato grado PIN
- carcinoma intraduttale
- carcinoma duttale TUMORI SQUAMOSI
- carcinoma squamoso
- carcinoma adenosquamoso TUMORI NEUROENDOCRINI
- adenocarcinoma con differenziazione neuroendocrina
- tumore neuroendocrino ben differenziato
- tumore neuroendocrino a piccole cellule
- tumore neuroendocrino grandi cellule TUMORI MESENCHIMALI dello stroma --> molto rari
- sarcomi TUMORI UROTELIALI che comprendono l’epitelio transizionale CLASSIFICAZIONE DI GLEASON = valuta l’aggressività della neoplasia in base alla valutazione delle caratteristiche della neoplasia, in particolare:
- la differenziazione citoarchitetturale
- le alterazioni nucleari
- l’infiltrazione stromale --> vengono riconosciuti 5 diversi pattern:
GLEASON 1
= tumore composto da noduli ghiandolari neoplastici:
- singoli
- ben delimitati e uniformi
- strettamente ravvicinati ma sperati GLEASON 2: = tumore ancora circoscritto, ma con minima estensione alla periferia dei noduli ghiandolari neoplastici, nel tessuto non neoplastico GLEASON 3 = tumore che infiltra il tessuto prostatico non tumorale --> i noduli ghiandolari presentano notevole variabilità di forma e dimensione GLEASON 4 = tumore caratterizzato da noduli ghiandolari con:
- contorni maldefiniti
- fusi fra loro GLEASON 5 = tumore che non presenta differenziazione ghiandolare --> è composto da cordoni solidi o da singole cellule il GLEASON SCORE viene utilizzato per la pianificazione dell’iter terapeutico --> lo score è caratterizzato dalla somma del grado di gleason primario predominante e di quello secondario, quindi sui due aspetti istologici più rappresentati dalla neoplasia es. 3+4=7 se il gleason primario è 3 e secondario è 4 --> in generale vengono considerati i pattern gleason 3-4- 5 e sulla base delle associazioni vengono costituiti i GRADE GROUPS da G1 a G
CLASSIFICAZIONE TNM
indica l’estensione e la localizzazione
del tumore
--> viene effettuata mediante tecniche
di imaging quali RM, TC e PET se si ha
sospetto di metastasi per:
- PSA >20ng/mL
- Gleason Score >
T
= definisce l'estensione del tumore
T
= tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile e non visibile con l'imaging --> viene suddiviso in: T1a = tumore identificato casualmente mediante TURP o adenectomia e che coinvolge < 5% del tessuto asportato T1b = tumore identificato casualmente mediante TURP o adenectomia e che coinvolge > 5% del tessuto asportato T1c = tumore diagnosticato mediante agobiopsia prostatica --> es. dopo rilevazione di alti livelli di PSA T = tumore palpabile ma ancora confinato alla prostata T2a = tumore coinvolge meno di metà di un lobo T2b = tumore coinvolge più di metà di un lobo T2c = tumore interessa entrambi i lobi T = tumore esteso oltre la capsula prostatica T3a = coinvolge il grasso periprostatico o il collo vescicale T3b = coinvolge le vescichette seminali T = tumore che interessa gli organi e le strutture adiacenti, come:
- lo sfintere uretrale esterno
- il retto
- il muscolo elevatore dell’ano
- la parete pelvica N = riguarda lo staging linfonodale --> in particolare dei linfonodi locoregionali contenuti nella piccola pelvi, ovvero:
- gli iliaci esterni
- gli ipogastrici
- gli otturatori
- i sacrali
N
= si ha l’interessamento di un solo linfonodo dal diametro <2cm N = si ha l’interessamento di uno o più linfonodi dal diametro di 2-5cm N = si ha l’interessamento anche di un solo linfonodo dal diametro > 5 cm M = indica la presenza di metastasi a distanza M1a = si ha il coinvolgimento dei linfonodi a distanza non locoregionali M1b = si ha il coinvolgimento dell’osso --> da semplice dolore midollare fino a fratture patologiche M1c = si ha l’estensione del tumore in altre sedi come fegato e vescica
CLINICA
siccome la zona più frequentemente interessata è la zona periferica generalmente il tumore della prostata è clinicamente silente --> a differenza dell’IPB che interessando la zona transizionale é spesso caratterizzata da LUTS in tumori in stadio avanzato si presenta sintomatologia caratterizzata da:
- LUTS ostruttivi: pollachiuria, nicturia, ritenzione urinaria acuta ed ematuria
- rettorragia per ulcerazione del retto
- dolore osseo da metastasi osteoaddensanti
DIAGNOSI
ESPLORAZIONE RETTALE
= primo esame al pz che presenta una sintomatologia riferibile ad una pato prostatica in oltre il 70% dei casi il tumore si sviluppa a livello della porzione periferica della ghiandola per cui è possibile apprezzare un nodulo neoplastico duro-ligneo --> sebbene sia indispensabile non è dirimente poiché presenta bassi livelli di sensibilità e di valore predittivo positivo DOSAGGIO SIERICO DEL PSA = glicoproteina prodotta dal tessuto prostatico --> considerato l’unico marker d’organo da utilizzare routinariamente nei pz con patologia prostatica in quanto il sovvertimento della normale architettura prostatica (che avviene sia in patologia benigna sia maligna della prostata) determina un incremento dei livelli ematici del PSA il PSA è presente in circolo:
- in forma libera
- in forma coniugata a inibitori enzimatici come l’α2-macroglobulina --> il valore del PSA varia in base:
- alle dimensioni della ghiandola
- all’età del soggetto il cut-off che viene utilizzato è di:
- 2,5 ng/mL nei pz giovani
- 3,0 ng/mL nei pz over 50
- 4,0 ng/mL nei pz over 60 per valori di PSA tra i 4-10 ng/mL si parla di zona grigia = in questa zona la causa può essere sia benigna che maligna --> per questo motivo il dosaggio del PSA ha solo un valore indicativo e non totalmente diagnostico --> per migliorare questa bassa specificità si sono proposti diversi ESAMI PSA CORRELATI:
PSA AGING
= consiste nell’aggiustamento dei valori soglia di PSA per fascia d’età --> questo consente di limitare il numero di biopsie in pz anziani che fisiologicamente presentano PSA alto PSA RATIO = consiste nel rapporto tra PSA libero/PSA totale --> per ragioni ancora non note tende a essere superiore nei pz con IPB il che consente di limitare il numero di biopsie in pz con valori di PSA rientranti nella zona grigia PSA DENSITY = consiste nel rapporto tra il PSA circolante/ dimensioni prostatiche misurata ecograficamente --> la quantità di PSA prodotta per grammo di tessuto ghiandolare è molto superiore nel cancro rispetto all’IPB PSA DOUBLE TIMING = permette di valutare l’incremento del PSA in un certo intervallo di tempo TRUS ECOGRAFIA TRANS RETTALE = metodica ecografica che consente una valutazione dettagliata della prostata --> valuta:
- volume prostatico
- morfologia prostatica
- eventuale aggetto vescicale del lobo medio ipertrofico è uno strumento in grado di aumentare la sensibilità diagnostica in associazione:
- al PSA
- all’esplorazione rettale i limiti di tale tecnica sono legati al fatto che:
- sebbene il 60% dei carcinomi prostatici si configuri come una lesione ipoecogena nella porzione periferica
- un 40% dei carcinomi hanno un aspetto isoecogeno o iperecogeno RMmp RISONANZA MAGNETICA MULTIPARAMETRICA = unisce informazioni morfologiche e dati funzionali come la diffusione o il wash-out del m.d.c. consente di distinguere il tessuto della ghiandola periferica da quello neoplastico che presenta un segnale intrinseco differente --> per questo deve essere sempre eseguita prima della biopsia permette la stesura dello SCORE PI-RADS (prostate imaging reporting and data system):
- valori 1-2: sono tumori benigni
- valori 3: sono masse a rischio intermedio --> si valuta il singolo caso clinico per decidere se effettuare biopsia o rivalutare il pz a sei mesi
- valori 4-5: sono masse ad alto rischio --> è necessario effettuare immediatamente una biopsia consente inoltre di valutare il grado di coinvolgimento extra prostatico --> fondamentale per effettuare la stadiazione TNM e pianificare la strategia terapeutica AGOBIOPSIA PROSTATICA = attualmente è l’unico esame che consente di raggiungere la certezza diagnostica di neoplasia prostatica --> indicata se si ha riscontro di:
- una consistenza anomala della ghiandola all’esplorazione rettale
- elevati valori plasmatici del PSA
- aree sospette all’imaging (ecografia transrettale e RM) viene eseguita sotto guida ecografica TRUS:
- per via transrettale
- oppure transperineale (è più dolorosa ma consente meno complicanze infettive per questo è quella preferita) --> in genere si effettuano 12 prelievi per campionare tutta la prostata è recente l’utilizzo di una biopsia target = nuovo approccio bioptico mirato sulle aree sospette alla RM con trasposizione mediante il software dedicato delle immagini RM con quelle TRUS in tempo reale, tecnica nota come fusion biopsy --> con questa metodica il numero di prelievi bioptici può essere sensibilmente ridotto e limitato alle sole aree sospette oltre a un valore diagnostico ha anche un ruolo nella stafiazione consentendo di ottenere info utili sull’estensione della neoplasia
VALUTAZIONE METASTATICA
spesso il tumore prostatico rimane localizzato anche per moltissimi anni --> in alcuni casi può:
- diffondere per via linfonodale coinvolgendo i linfonodi pelvici
- diffondere per via ematogena coinvolgendo il tessuto osseo (colonna vertebrale, coste e bacino)
- nei casi avanzati può dare metastasi epatiche e vescicali i principali esami di imaging utilizzati per ricercare eventuali metastasi sono:
TC
= metodica diagnostica più accurata per la ricerca di metastasi linfonodali o epatiche --> eseguita in caso di riscontro alla biopsia di un tumore ad alto rischio SCINTIGRAFIA OSSEA = metodica diagnostica più accurata per la ricerca di metastasi scheletriche --> presenta delle specifiche indicazioni:
- PSA >20ng/mL o Gleason Score > 8: sempre effettuata poiché pz con neoplasia ad alto rischio
- PSA <20ng/mL: effettuata solo in presenza di segni e sintomi scheletrici che fanno sospettare un’estensione extra prostatica PET = ad oggi esistono diversi dubbi sulla sua efficacia in relazione ai possibili falsi negativi derivanti dalla presenza della prostata in sede (ipercaptazione della lesione madre)
CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO
CLASSIFICAZIONE DI RISCHIO SECONDO D'AMICO
= utilizza come parametri:
- il PSA
- il Gleason Score
- lo stadio clinico --> andando a dividere i pazienti in 3 classi di rischio --> una volta individuata la classe di rischio a cui appartiene il pz si imposta la terapia
TERAPIA
circa il 40% dei pz a cui viene diagnosticato un tumore prostatico è destinato a morire con il tumore e non per il tumore --> tale dato giustifica la scelta di "vigile attesa" nei pz con comorbilità con minore probabilità di morire per il tumore prostatico avendo un’aspettativa di vita < a 10 anni negli ultimi anni si è cercato di selezionare i "falchi delle colombe" = pz destinati a una progressione di malattia in cui è fondamentale il trattamento tempestivo scelto tra:
- terapia chirurgica
- terapia radiante
- terapia farmacologica endocrina
- chemioterapia --> in modo da differenziarli dai pz affetti da malattia indolente --> il fine è quello di personalizzare la strategia terapeutica risparmiando ai pz affetti da malattia clinicamente non significativa gli effetti collaterali dei trattamenti curativi radicali --> è stata quindi introdotta un’altra modalità di gestione terapeutica delle forme indolente di carcinoma prostatico: la "sorveglianza attiva" VIGILE ATTESA = lo scopo è di evitare un trattamento radicale e i suoi effetti collaterali nei pz con aspettativa di vita < 10 anni per comorbilità più pericolose rispetto al carcinoma stesso in questo tipo di pz non sono necessarie rivalutazioni stringenti il trattamento palliativo verrà effettuato solo in caso di comparsa di sintomatologia e progressione SORVEGLIANZA ATTIVA = lo scopo è di personalizzare la strategia in accordo con il comportamento biologico del tumore --> indicato per pz in buone condizioni di età <80 anni e con aspettativa di vita di > a10 anni in cui è presente un tumore:
- T1-T
- Gleason scorre <
- PSA < in questo tipo di pz è necessaria un'attenta rivalutazione periodica con:
- dosaggi ripetuti del PSA
- esplorazione rettale
- rivalutazioni bioptiche --> per cogliere tempestivamente un'eventuale evoluzione della neoplasia (upgrading o aumento del PSA) verso una forma clinicamente significativa meritevole di terapia attiva radicale il tasso di progressione della malattia nei pz in sorveglianza attiva a 10 anni é di circa il 30% --> è stato dimostrato che gran parte dei casi l’avere differito il trattamento radicale non influenza significativamente l’outcome oncologico TERAPIA CHIRURGICA: PROSTATECTOMIA (gold standard in quanto intervento curativo) = mira alla rimozione in blocco della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali con successivo confezionamento di un’anastomosi vescico-uretrale --> a seconda dello stadio clinico può essere accompagnata da linfoadenectomia pelvica --> indicata nei pz con:
- aspettativa di vita >10 anni
- tumore localizzato alla ghiandola i vantaggi della prostatectomia mini invasiva sono:
- minor rischio di sanguinamento
- migliore visualizzazione dell’apice prostatico e dei fasci vascolo nervosi
- migliore esecuzione dell’anastomosi uretro- vescicale
- recupero post operatorio più rapido le complicanze più comuni (5% dei casi) sono:
- infezioni
- trombosi venosa profonda
- stenosi dell’anastomosi
- embolia polmonare
- linfocele
- emorragia gli effetti collaterali sono:
- deficit erettile
- incontinenza urinaria --> dovuti alla lesione dei nervi deputati al controllo di queste funzioni --> può essere eseguita una chirurgia nervi sparing nei pz con forme a basso rischio che permette di ridurre l’incidenza degli effetti collaterali --> ha però un maggior tasso di recidiva, deve quindi essere effettuato uno stretto follow-up RADIOTERAPIA = scelta terapeutica con finalità curative nei pz con:
- aspettativa di vita >10 anni
- tumore confinato alla prostata (come prostatectomia) --> può essere associata alla prostatectomia come terapia adiuvante in caso di recidiva biochimica del pz (PSA>0,2 ng/mL) le tecniche di radioterapia più utilizzate sono:
- EBRT: radioterapia a fasci esterni che prevede l’irradiazione di prostata e vescichette seminali
- BRACHITERAPIA: radioterapia interna in cui la sorgente di radiazioni viene collegata all’interno della prostata tramite l’impianto di semi radioattivi per via perineale mediante guida ecografica e fluoroscopica gli effetti collaterali sono acuti ma solitamente transitori e di natura genito-urinaria o intestinare, come:
- disuria
- pollachiuria
- nicturia
- cistiti
- tenesmo rettale
- diarrea
- crampi addominali
- seconde neoplasie TERAPIA FOCALE = nei pz con tumore prostatico localizzato --> distinguiamo due diverse tecniche:
- CRIOTERAPIA
- HIFU (high intensity focus ultrasound) --> entrambe le tecniche:
- sono considerate minimamente invasive
- hanno un intento radicale
CRIOTERAPIA
= si basa su tecniche di congelamento dei tessuti che determinano morte cellulare grazie:
- alla denaturazione delle proteine
- alla rottura della membrana cellulare causata da cristalli di ghiaccio
- al danno al microcircolo che determina ischemia
- all’attivazione dei sistemi apoptotici il congelamento della prostata è assicurato grazie all’applicazione di un numero variabile di criosonde:
- introdotte all’interno del parenchima prostatico
- sotto guida ecografica
- per via transperineale --> portano la temperatura prostatica intorno ai -40°C indicata in pz con:
- tumore localizzato
- volumi prostatici <40cc
- PSA <20ng/mL
- Gleason Score < 7 HIFU = prevede l’erogazione attraverso una sonda transrettale di ultrasuoni focalizzati ad alta energia indirizzati a livello prostatico --> lo scopo è di riscaldare il tessuto prostatico fino a temperature >65°C con l'instaurarsi di necrosi coagulativa TERAPIA ORMONALE = gli ormoni androgeni sono necessari per la fisiologia, la crescita e la moltiplicazione delle cellule prostatiche determinando l’induzione e la progressione del carcinoma prostatico --> si utilizza una terapia caratterizzata dalla deprivazione androgenica mediante l’utilizzo di diverse classi di farmaci:
ANALOGHI LHRH
= farmaci che interagiscono con i recettori per LHRH a livello ipofisario attivando il feedback negativo sulla produzione di LH e inibendo quindi la produzione di testosterone il loro effetto terapeutico si manifesta dopo 14 giorni --> precedentemente si presenta un periodo di flare up caratterizzato da un picco di testosterone per transitorio innalzamento di LH e FSH i farmaci principali appartenenti a questa classe sono:
- goserelin
- buserelin
- leuprolide ANTAGONISTI LHRH = farmaci che si legano al recettore per LHRH e inibuscono la produzione di LH il loro effetto terapeutico è immediato --> per questo vengono utilizzati in associazione agli analoghi dell’LHRH nei primi 14 giorni di assunzione per contrastare il flare up il farmaco principale è il degarelix ANTIANDROGENI NON STEROIDEI = farmaci in grado di antagonizzare l’azione degli androgeni a livello recettoriale neutralizzando gli effetti proliferativi del diidrotestosterone sul tessuto prostatico neoplastico --> vengono utilizzati anche nel periodo di flare up i farmaci principali sono:
- enzalitamide bicalutamide
- flutamide presentano una serie di effetti collaterali dovuti alla deprivazione di testosterone e sono caratterizzati da:
- vampate di calore
- disfunzione erettile
- riduzione della libido
- astenia
- riduzione della massa muscolare
- osteoporosi
- anemia
- sindrome metabolica --> per questo è necessario un continuo monitoraggio in questi pz con il tempo e con la terapia si selezionano ISTOTIPI TUMORALI RESISTENTI a causa di mutazione ai recettori degli androgeni che determinano una risposta e signaling intracellulare indipendentemente dai quantitativi di androgeni = si parla di tumore castrazione resistente in cui si ha:
- testosterone sotto valore soglia
- PSA in continuo aumento in questo caso si può provare con un'ormonoterapia di 2° linea che si basa su:
- abiraterone
- enzalutamide = farmaci inibitori della steroidogenesi surrenale --> si legano ai recettori steroidei inibendo la traslocazione nucleare e il legame con il DNA --> in questo modo si va ad agire a valle dell’attivazione recettoriale determinando l’effetto di blocco androgenico anche in situazione di sovraespressione dei recettori degli androgeni CHEMIOTERAPIA = nel caso in cui nemmeno l'ormonoterapia di 2º linea sortisca l’effetto sperato = la chemiosensibilità del tumore prostatico è piuttosto scarsa --> ma con l’introduzione dei taxani si aumenta l’aspettativa di vita di questi pz da 18 a 24 mesi i due farmaci più utilizzati sono:
- docetaxel + prednisone
- in caso di mancata risposta di questo trattamento si utilizza cabazitaxel recentemente è stato introdotto un vaccino cellule dendritiche che rientra nell’immunoterapia noto come sipuleucel-T TERAPIA DELLE COMPLICANZE SCHELETERICHE = il tessuto osseo è la sede predominante di metastasi da carcinoma prostatico --> è dunque fondamentale un trattamento specifico per:
- controllare la sintomatologia dolorifica
- prevenire o ritardare la comparsa di complicanze scheletriche quali fratture patologiche con possibili lesioni midollari tra le varie possibilità terapeutiche si distinguono:
BIFOSFONATI
= in grado di inibire l’attività osteoclastica attraverso:
- l’inibizione dell’osteoclastogenesi
- l’induzione dell’apoptosi dell’osteoclasto maturo DENOSUMAB = anticorpo monoclonale antiRANKL --> in grado di modificare le vie di segnale che portano all’attivazione osteoclastica
FOLLOW UP
= ha lo scopo di prevenire eventuali recidive e si basa principalmente sul monitoraggio periodico del PSA sierico in genere ogni 3-4 mesi --> nel caso in cui si innalzi si parla di recidiva biochimica di malattia esistono diversi cut-off a seconda del trattamento a cui il pz è stato sottoposto:
PROSTATECTOMIA
= dopo l’intervento chirurgico il PSA dovrebbe assestarsi a valori <0,01ng/mL --> il cut-off da considerare è di 0 ,2ng/mL --> un aumento è altamente specifico di:
- eventuale massa residua
- recidiva --> considerando le tempistiche dell’aumento può derivare da: interessamento linfonodale:
- se non è stata effettuata linfadenectomia
- l’innalzamento avvenga poco dopo l’intervento in maniera rapida --> si effettua linfoadenectomia metastasi a distanza:
- se è stata effettuata linfadenectomia
- l’innalzamento avvenga poco dopo l’intervento in maniera rapida --> si attuano schemi terapeutici ripresa locale:
- l'innalzamento avviene a distanza di tempo dall’intervento e in maniera piuttosto lenta RADIOTERAPIA = dopo la radioterapia un innalzamento del PSA deve insospettire di recidiva per valori >2ng/mL
SCELTA TERAPEUTICA
TUMORE CONFINATO ALLA PROSTATA in alcuni si procede con terapia focale
TUMORE LOCALMENTE AVANZATO T3-T4:
- tumore a rischio intermedio-alto
- è indicata prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica bilaterale a cui associare eventualmente radioterapia adiuvante post operatoria TUMORE METASRATICO M1:
- tumore a rischio elevato
- è indicata una terapia multimodale che cerca di controllare la malattia sia a livello locale che a livello sistemico mediante una radioterapia palliativa, l’ormonoterapia ed eventualmente chemioterapia (nel caso in cui si abbiano metastasi in più di 5 sedi extra prostatiche o in caso di tumore castrazione resistente)
TUMORI DEL RENE
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= costituiscono il 3% dei tumori dell’età adulta --> possono interessare anche pz pediatrici (tumore di Wilms) in cui si riscontrano tassi di mortalità più significativi l’incidenza aumenta progressivamente con l’età --> a partire dai 35 anni con picco intorno ai 65 anni FATTO DI RISCHIO
FATTORI AMBIENTALI:
- fumo
- cadmio
- asbesto
- piombo
- raggi X
- dieta ricca di grassi
- carne rossa FATTORI CLINICI:
- insufficienza renale cronica
- familiarità
- malattia cistica acquisita
- ipertensione arteriosa
- diabete
- obesità
- terapia estrogenica non bilanciata FAMILIARITA' = rischio quadruplicato --> esistono forme ereditarie tra cui la sindrome di Von Hippel-Lindau caratterizzata dall’insorgenza di tumori renali multipli e altre patologie neoplastiche --> studi citogenetica hanno evidenziato mutazioni sul cromosoma 3 responsabili dell’attivazione molecolare di protoncogeni come il gene VHL
ANATOMIA PATOLOGICA
dal punto di vista
anatomopatologico distinguiamo:
TUMORI BENIGNI
tumori epiteliali:
- oncocitoma
- adenoma
- cisti renali
ONCOCITOMA RENALE (3-4%):
- maggiore incidenza nel sesso maschile
- generalmente singolo e monolaterale
- riscontrato per diagnosi accidentale poiché asintomatico --> importante d.d. con il carcinoma cellule cromofobe dal quale si distingue per la differenza nel numero di mitosi anche se a volte è possibile riscontrare forme ibride da un punto di vista istologico presenta:
- grandi cellule epiteliali ben differenziate
- con citoplasma granulare eosinofilo ricco di mitocondri (oncociti) macroscopicamente si presenta come:
- una massa brunastra-marrone
- con una banda fibroso-cicatriziale densa centrale provocata dalla necrosi
- con trabecole che conferiscono un aspetto a ruota raggiata il trattamento di scelta è una chirurgia conservativa con nefrectomia parziale ADENOMA PAPILLARE:
- diametro <5 mm
- nella corticale renale macroscopicamente si presenta come:
- un nodulo pallido grigio-giallastro
- dai margini ben definiti
- apparentemente capsulato per la compressione che esercita sul parenchima renale circostante tumori mesenchimali:
- angiomiolipoma
- leiomioma
ANGIOMIOLIPOMA (<1%):
- maggiore incidenza nel sesso femminile
- generalmente singolo e monolaterale
- riscontrato per diagnosi accidentale poiché asintomatico --> una piccola percentuale dei casi si presenta come quadro sindromico di sclerosi tuberosa caratterizzata da lesioni multifocali e bilaterali da un punto di vista istologico presenta una triplice componente:
- vascolare
- muscolare liscia
- adiposa --> presenti in percentuale variabili la diagnosi si effettua con l'imaging che permette una diagnosi certa consentendo di evitare la biopsia con elevato rischio di sanguinamento trattamento:
- se massa <4cm e asintomatica: follow up tramite ecografia
- se massa >4cm e sintomatica: chirurgia conservativa con nefrectomia parziale TUMORI MALIGNI tumori epiteliali:
- carcinoma renale CARCINOMA RENALE (il più frequente)
- negli ultimi anni è aumentata l'incidenza grazie all’aumento dell’imaging che ha permesso una diagnosi più precoce
- ha una crescita espansiva compressiva che porta alla formazione di una pseudocapsula che permette di effettuare interventi di enucleazione possono essere evidenziate 4 istologie:
- carcinoma a cellule chiare (75%)
- carcinoma papillare I (10%)
- carcinoma papillare II (5%)
- carcinoma a cellule cromofobe (5%) tumori mesenchimali:
- sarcoma
CLINICA
nel 50% dei casi il pz è totalmente asintomatico --> infatti la diagnosi è sempre più spesso accidentale in seguito a imaging per altre pato i sintomi si presentano in tumori già avanzati --> la presentazione clinica più tipica è caratterizzata dalla triade di Wirchow anche se compare solamente nel 10% dei casi:
- massa addominale palpabile
- dolore al fianco gravativo
- macroematuria è possibile evidenziare una sintomatologia sistemica tipica del pz neoplastico con:
- astenia
- calo ponderale
- anoressia
- febbre vespertina
- anemia
- sudorazioni notturne nel pz con un tumore in stadio avanzato è possibile evidenziare una serie di sintomi dovuti alla metastatizzazione sistemica che avviene per via ematogena o linfatica:
- edemi agli arti inferiori per interessamento della vena cava
- varicocele per interessamento della vena renale
- circoli venosi collaterali per trombosi cavale
- tosse persistente da metastasi polmonari
- dolori ossei da metastasi ossea è possibile evidenziare sindromi paraneoplastiche provocate dalla produzione da parte del tumore di sostanze che simulano altre patologie quali:
- ipercalcemia per interessamento osseo
- sindrome di Staufer (= disfunzione epatica non metastatica con aumento degli indici di citolisi)
- sindrome di Cushing
- eritrocitosi per iperproduzione di eritropoietina
- ipertensione per l’attivazione del sistema RAA
DIAGNOSI
ECOGRAFIA ADDOMINALE
= esame di 1º livello da effettuare in ogni caso sospetto --> la neoplasia si presenta come massa solida iperecogena talora cistica con possibili irregolari sepimentazioni interne --> ha permesso di aumentare le diagnosi precoci e occasionali negli ultimi anni --> nei casi più difficili si può effettuare una CEUS, un’ecografia supportata da m.d.c una volta effettuata l’ipotesi diagnostica è necessario confermarla con indagini di 2 º livello tra cui: TC CON m.d.c = ha una sensibilità del 90-97% in base alle dimensioni della lesione RM = esame alternativo riservato a casi dubbi o a pz con controindicazione alla TC con m.d.c. (pazienti allergici, insufficienza renale, gravidanza) una volta confermata la diagnosi sarà necessario effettuare indagini di 3º livello per effettuare una completa stadiazione --> con ricerca di metastasi tramite SCINTIGRAFIA OSSEA e PET PERCORSO DIAGNOSTICO TIPICO pz che si presenta con ematuria --> si esegue ecografia in cui si evidenzia una massa renale --> questa viene studiata alla TC toraco-addominale che permette di distinguere le masse neoplastiche dalle cisti e dagli oncocitomi
FATTORI PROGNOSTICI
FATTORI ANATOMICI - STADIAZIONE TNM:
- dimensioni del tumore
- invasione venosa o della capsula renale
- coinvolgimento della ghiandola surrenalica
- coinvolgimento linfonodale
- presenza di metastasi a distanza --> questi fattori sono riuniti nel sistema TNM che prevede:
- T1: nodulo <7cm limitato al rene --> T1a: nodulo di dimensioni di 0-4cm --> T1b: nodulo di dimensioni di 4- 7 cm
- T2: nodulo >7cm limitato al rene
- T3: tumore esteso alle vene maggiori (renale e cava) e al tessuto perirenale (ma non al surrene)
- T4: invade la fascia di Gerota e interessa il surrene omolaterale
- N1: coinvolto un linfonodo regionale
- N2: coinvolti più di un linfonodo regionale --> i linfonodi locoregionali presi in considerazione sono:
- dell’ilo renale
- paracavali
- para-aortici
- M1: presenza di metastasi a distanza FATTORI ISTOLOGICI:
- grado di Fuhrman
- istotipo tumorale
- presenza o meno di necrosi
- presenza o meno di aspetti sarcomatoidi
GRADO DI FUHRMAN
= sistema di classificazione istologica più utilizzato --> classifica i tumori in 4 gradi in base alla morfologia di nuclei e nucleolo delle cellule tumorali che permettono di esprimerne il grado di anaplasia:
GRADO 1:
- nuclei piccoli, rotondeggianti e uniformi
- con nucleolo poco evidente o assente GRADO 2:
- nuclei di medie dimensioni con un contorno irregolare
- nucleoli piccoli GRADO 3:
- nuclei voluminosi con marcata irregolarità del contorno
- nucleoli evidenti GRADO 4:
- nuclei voluminosi spesso plurilobati con aggregati di cromatina
- nucleoli evidenti FATTORI CLINICI
- performance status: condizioni generali del pz
- sintomatologia algica localizzata
- eventuale cachessia e anemia FATTORI MOLECOLARI: sono stati studiati numerosi biomarcatori molecolari tra cui:
- il VEGF
- il HIF
- il Ki-6 7
- la p --> tuttavia nessuno di questi marcatori ha migliorato l’accuratezza predittiva dei sistemi prognostici in uso --> infatti il loro utilizzo non è raccomandato nella pratica quotidiana
TERAPIA
si dividono tre forme:
FORME LOCALIZZATE (T1-T2)
= in questo caso è possibile procedere tramite diverse tecniche a seconda delle caratteristiche del tumore, le quali comprendono:
- sorveglianza attiva: per tumore piccoli, asintomatici con rischio chirurgico elevato
- ablazione
- nefrectomia radicale/parziale FORME LOCALMENTE AVANZATE (T3-T4-N1) = in questo caso è necessario effettuare una nefrectomia radicale --> è importante valutare:
- una possibile linfadenectomia
- chirurgia della trombosi cavale se presente FORME METASTATICHE (M1)
- se il pz ha buon performance status e un carico metastatico lieve si può procedere con nefrectomia citoriduttiva + terapia sistemica adiuvante
- in tutti gli altri casi si procede con terapia sistemica neoadiuvante + intervento chirurgico NEFRECTOMIA RADICALE = chirurgia radicale del tumore renale che prevede:
- asportazione del rene con la fascia di Gerota
- asportazione del surrene se imaging positivo
- asportazione del tratto lombare dell’uretere
- previa legatura preventiva dell’arteria renale --> la linfadenectomia si esegue solo in caso di imaging positivo o per tumori ad alto rischio (T3-T4) --> può essere eseguito con diversi approcci chirurgici:
CHIRURGIA OPEN:
- riservata a casi complessi o a stadi avanzati
- effettuata mediante incisione xifo-ombelicale o sotto costale CHIRURGIA LAPAROSCOPICA:
- gold standard per pz con tumori renali T1 o T nei quali non è possibile un approccio conservativo
- tramite via transperitoneale o retroperitoneale CHIRURGIA ROBOTICA:
- in centri specializzati NEFRECTOMIA CONSERVATIVA = chirurgia del tumore renale con preservazione della massima quantità di parenchima renale sano volta a evitare la perdita di una quantità significativa di funzione renale 1° scelta per il trattamento chirurgico del carcinoma renale localizzato T1 e T --> ha indicazione assoluta in pz con:
- monorene
- funzionalità renale compromessa
- tumori renali bilaterali nel concetto di chirurgia renale conservativa vengono incluse diverse tecniche che:
- presentano caratteristiche differenti
- hanno indicazioni specifiche
- ENUCLEAZIONE: asportazione della sola massa tumorale delimitata dalla sua pseudocapsula senza asportazione di parenchima sano perilesionale
- ENUCLEO-SEZIONE: asportazione della lesione con una parte di parenchima sano di alcuni mm di spessore
- NEFRECTOMIA PARZIALE: prevede l’asportazione del tumore e di almeno 1cm di parenchima perilesionale
- RESEZIONE POLARE: asportazione del polo renale superiore o inferiore in cui è completamente inclusa la neoplasia da trattare
- EMINEFRECTOMIA: asportazione di circa la metà del parenchima renale in cui è inclusa la lesione
- NEFRECTOMIA SUBTOTALE: asportazione di gran parte del parenchima renale in genere l’approccio di scelta è:
- per via transperitoneale per i tumori localizzati sulla superficie anteriore o sul bordo del seno renale
- per via retroperitoneale per i tumori localizzati postero lateralmente e al polo superiore ABLAZIONE = chirurgia di sonda --> indicata per:
- masse renali di piccole dimensioni <4 cm
- a localizzazione corticale
- specie in pz anziani con multiple comorbilità i vantaggi sono costituiti da:
- ridotta morbilità
- trattamento ambulatoriale
- possibilità di trattare anche pz ad alto rischio anestesiologico le più comuni tecniche di sonda sono:
ABLAZIONE PERCUTANEA A RADIOFREQUENZA
= si sfruttano radiofrequenze che portano ad un riscaldamento (100 °C) della lesione con necrosi tumorale CRIOABLAZIONE = si sfrutta il raffreddamento (-40°C) della lesione con necrosi tumorale ma con complicanze minori SORVEGLIANZA ATTIVA = potenziale alternativa alla chirurgia in pz anziani con:
- piccole masse renali <4 cm
- significative comorbilità
- con elevato rischio chirurgico --> in questo tipo di pz si cerca di rimandare il più possibile l’intervento radicale --> si esegue follow-up in modo da rilevare un'eventuale progressione della malattia ed effettuare chirurgia RADIOTERAPIA = nel pz con metastasi cerebrali e ossee non resecabili chirurgicamente --> induce una significativa riduzione dei sintomi CHEMIOTERAPIA = inefficace --> per lungo tempo il tumore renale metastatico è stato considerato una malattia priva di valide opzioni in ambito di terapia medica ma con l'introduzione di farmaci biologici le opzioni sono aumentate TERAPIA MEDICA = farmaci biologici --> vengono utilizzati:
FARMACI ANTI-ANGIO GENETICI
--> l’angiogenesi è fondamentale per la metastatizzazione dei tumori renali = i farmaci appartenenti a questa classe sono inibitori della tirosina kinasi e anticorpi monoclonali:
- ITK anti VEGFR: sunitinib, sorafenib, pazopanib, cabozantinib
- anticorpi monoclonali anti VEGFR: bevcizumab
- ITK anti mTOR: everolimus e temsirolimus INIBITORI DEL CHECK POINT --> trattamento di scelta dei pz con carcinoma renale metastatico in associazione agli anti angiogenetici --> i più importanti sono: nivolumab, pembrolizumab, avelumab e atezolizumab
TRAPIANTO RENALE
DEFINIZIONE ED
EPIDEMIOLOGIA
= rappresenta la migliore opzione terapeutica per il pz con insufficienza renale cronica in fase terminale --> la sopravvivenza dei pz trapiantati è migliore di quella dei pz in dialisi di pari età non tutti i pz con insufficienza renale cronica terminale possono essere candidati al trapianto renale: è necessaria un’attenta valutazione del singolo pz --> sono state definite una serie di linee guida internazionali volte a valutare l'idoneità del pz
DONATORE
il trapianto renale può essere
eseguito attraverso due modalità:
TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE
= si ha possibilità di individuare tra i familiari o i congiunti del pz un potenziale donatore --> una volta individuato va valutata la compatibilità immunologica con il ricevente (compatibilità del gruppo AB0 e HLA) --> a questo punto va studiato il donatore da un punto di vista clinico per escludere che la donazione possa rappresentare un danno alla sua salute sempre ricercato come prima possibilità per due motivi:
- sopravvivenza significativamente maggiore rispetto ai trapianti da donatore cadaveri indipendentemente dal livello di compatibilità immunologica
- trapianto pre-emptive o pre-dialisi: il trapianto da donatore vivente permette di essere effettuato prima di iniziare la dialisi offrendo un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza del pz e dell’organo trapiantato TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE = prevede l’inserimento del pz in una lista d’attesa --> quando viene identificato un potenziale donatore cadavere i riceventi sono selezionati dalla lista di attesa in base alla loro compatibilità immunologica con il donatore può essere considerato donatore un qualsiasi soggetto deceduto per morte cerebrale che abbia espresso un consenso in vita alla donazione o che venga espresso dei familiari al momento delle procedure di accertamento della morte cerebrale --> non vi sono limiti di età per considerare idoneo un pz donatori di organi il rene dal donatore cadavere viene valutato tramite il REMUZZI SCORE che assegna punteggi alla componente:
- glomerulare
- tubulare
- interstiziale
- vascolare --> tenendo conto della tipologia e dell’estensione delle eventuali lesioni istologiche per ciascun settore --> sulla base di questo viene definita l’idoneità al trapianto
PROCESSO DI VALUTAZIONE E
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
la valutazione per l’inserimento in lista d’attesa:
- per il trapianto da donatore cadavere ha inizio all’ingresso del pz nel programma di terapia dialitica
- per il trapianto di donatore vivente può essere avviata prima, quando il pz è ancora in terapia conservativa nella 1° FASE della valutazione del potenziale candidato bisogna valutare l’esistenza di controindicazioni assolute = condizioni cliniche in cui l’intervento chirurgico o la terapia immunosoppressiva possono influenzare negativamente la sopravvivenza del pz --> le controindicazioni assolute al trapianto di rene sono:
NEOPLASIE RECENTI O METASTATICHE
= numerosi studi hanno dimostrato la possibilità di recidiva post-trapianto di tutte le neoplasie --> rischio che per i tumori solidi può essere ridotto al 10% se si attendono almeno 2 anni tra il trattamento della neoplasia e la data del trapianto INFEZIONI IN FASE ATTIVA E INFEZIONI CRONICHE
- per il possibile incremento del rischio operatorio
- per la possibile influenza della terapia immunosoppressiva sul loro decorso GRAVI PATOLOGIE EXTRARENALI = determinano una condizione clinica instabile aumentando il rischio operatorio
- cardiopatie
- malattie polmonari croniche
- vasculopatie CONDIZIONI PSICHICHE = bisogna valutare soprattutto le situazioni che suggeriscono un'assenza di compliance del pz alla terapia immunosoppressiva ABUSO DI SOSTANZE nella 2° FASE della valutazione del pz é necessario individuare problematiche la cui eventuale soluzione prima del trapianto ottimizza la sopravvivenza dell’organo e del pz dopo il trapianto --> come:
NEOPLASIE OCCULTE
= si effettuano gli esami di screening che comprendono:
- per le pz donne: la valutazione ginecologica e la mammografia
- per i pz uomini >40anni: l’esplorazione rettale e il dosaggio del PSA INFEZIONI OCCLUTE = devono essere attentamente ricercate per apparato prestando particolare attenzione a quelle:
- del cavo orale
- del tratto urinario
- dell’apparato respiratorio
- eventuali accessi vascolari o peritoneali utilizzati per il trattamento dialitico PATOLOGIE CARDIOVASCOLARE = principale causa di morte sia del pz in dialisi sia del pz trapiantato --> tutti i pazienti devono eseguire un ECG e un ECO nella valutazione pre-trapianto --> se vi è sospetto si procede con ulteriori indagini PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI = rappresentano una significativa causa di morte nel pz con insufficienza renale cronica --> valutate tramite l’ECOCOLORDOPPLER delle arterie carotidi EPATOPATIE = in particolare le epatiti croniche HCV e HBV --> si effettua uno screening sierologico --> in presenza di epatopatia di grado avanzato il pz non può essere considerato per il trapianto se non effettuando un trapianto combinato rene-fegato --> in presenza di epatopatia di grado lieve o moderato viene avviata una terapia antivirale per il trapianto PATOLOGIE POLMONARI
- si scoraggia il fumo
- si effettua una spirometria --> in pz con asma o BPCO si attua un programma terapeurico intensivo pre-trapianto PATOLOGIE DELL'APPARATO URINARIO = importante ricercare eventuali alterazioni urologiche o IVU --> si esegue l’ESAME DELLE URINE, l'URINOCOLTURA e la CISTOURETROGRAFIA MINZIONALE NEFROPATIA DI BASE = numerose patologie renali tendono a recidivare sul rene trapiantato --> in particolare quelle glomerulari --> è molto importante valutare la nefropatia di base del pz prendendo in considerazione il rischio di recidiva
TECNICA CHIRURGICA
il rene NON viene messo nella sua sede naturale (loggia renale) ma in sede eterotopica --> le sedi tipiche sono:
- fossa iliaca destra (più usata)
- fossa iliaca sinistra
- entrambe le fosse in caso di doppio trapianto --> si preferisce la fossa iliaca per:
- accesso più semplice ai vasi iliaci
- intervento più rapido e sicuro
- evita chirurgia retroperitoneale complessa l'accesso chirurgico può essere:
- incisione inguinale obliqua (da sinfisi pubica a cresta iliaca) secondo Gibson: più usata
- mediana sottombelico-pubica --> in ogni caso si crea uno spazio extraperitoneale per evitare complicanze intestinali --> ma in caso di trapianto pediatrico in cui il rene del donatore adulto è di dimensioni maggiori rispetto al bacino si può alloggiare anche all’interno della cavità peritoneale il trapianto renale prevede due tipi di anastomosi:
ANASTOMOSI VASCOLARI
- anastomosi venosa: la vena renale viene anastomizzata in termino-laterale alla vena iliaca esterna con sutura non riassorbibile --> viene eseguita per prima poiché è mediale rispetto all’arteria e per ridurre i tempi di ischemia dell’arto inferiore da prolungata chiusura dell’arteria iliaca esterna
- anastomosi arteriosa: l’arteria renale del donatore può essere anastomizzata in termino-laterale con l’arteria iliaca esterna o in termino-terminale con l’arteria ipogastrica ANASTOMOSI URINARIA
- uretero-reno-cistoneostomia: si impiega l’uretere del donatore per l’anastomosi con la vescica avvalendosi di una tecnica antireflusso che ne riduce il rischio
- uretero-uretero-anastomosi: si usa l’uretere del donatore per l’anastomosi con l’uretere del ricevente
- pielo-uretero-anastomosi: si usa la pelvi del donatore per l’anastomosi con l’uretere del ricevente
- pielo-cisto-anastomosi: si usa la pelvi del donatore per l’anastomosi con la vescica del ricevente l’anastomosi urinaria può essere protetta per il primo periodo da uno stent ureterale doppio J successivamente rimosso in endoscopia --> un catetere vescicale tipo Foley viene lasciato in sede per non meno di quattro giorni
TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
l’aumentata efficacia della terapia immunosoppressiva ottenuta negli ultimi anni ha:
- ridotto l’incidenza degli episodi di rigetto acuto
- aumentato la sopravvivenza dell’organo trapiantato e del pz per comprendere il meccanismo d’azione di questi farmaci si deve fare riferimento al meccanismo della risposta alloimmune che si articola su tre segnali:
SEGNALE 1
= è il segnale antigene-specifico --> le APC presentano gli antigeni mediante MHC al TCR dei linfociti T --> questa interazione attiva una cascata intracellurare nel linfocita con attivazione della calcineurina --> la calcineurina è una fosfatasi che defosforila il fattore NFAT --> questo consente al fattore NFAT di traslocare nel nucleo e promuove la trascrizione di geni bersaglio come IL SEGNALE 2 = è il segnale costimolatorio --> si realizza tra:
- il CD80 e CD86 presente sulle APC
- e il CD28 presente sui linfociti T --> ha come effetto finale di incrementare la produzione di IL SEGNALE 3 = è mediato dal legame tra:
- IL
- e il suo recettore CD25 presente sui linfociti T --> con conseguente attivazione della via mTOR che promuove la crescita e la proliferazione cellulare i farmaci immunosoppressivi più utilizzati sono:
INIBITORI DELLA SINTESI DEL DNA
= sono farmaci privi di nefrotossicità, senza necessità di dosaggio plasmatico --> vengono utilizzati in combinazione con altri farmaci --> il capostipite è l'azatioprina ma quelli attualmente più utilizzati sono:
- il micofenolato mofetile
- l’acido micofenolico INIBITORI DELLE CALCINEURINE = una volta complessati con proteine citoplasmatiche inibiscono l’attività fosfatasica della calcineurina con ridotta espressione dei geni promotori dell’IL --> appartengono a questa classe:
- la ciclosporina
- il tacrolimus --> sono farmaci ai quali si deve la riduzione del rigetto acuto dal 60% all’attuale 15% INIBITORI mTOR = inibendo la via mTOR determinano un blocco della proliferazione cellulare linfocitaria --> i due principali farmaci sono:
- il sirolimus
- l’everolimus che GLOBULINE ANTI-TIMOCITICHE = IgG policlonali ottenuti dal coniglio immunizzato --> agiscono verso i timociti umani bloccando diverse proteine di membrana delle cellule T delle quali inducono una prolungata deplezione ANTICORPI MONOCLONALI ANTI-CD = si legano al CD25 (recettore linfocitario dell’IL2) inducendone la deplezione e il blocco dell’attivazione --> il principale farmaco è il basiliximab RITUXIMAB = blocca la proliferazione dei linfociti B legandosi al recettore CD ECULIZUMAB = blocca il processo di distruzione cellulare mediato dal complemento legandosi al C gli schemi immunodepressivi più frequenti sono:
TERAPIA D'INDUZIONE
= il momento del primo contatto tra il sistema immunitario del ricevente e il trapianto è cruciale per la modulazione della risposta immune successiva --> in questa fase viene utilizzato uno schema a tre farmaci:
- steroide a dosi medio-elevate
- anticorpi anti CD
- inibitore delle calcineurine TERAPIA DI MANTENIMENTO = trascorsa la fase iniziale, viene adottata una terapia duplice con:
- steroide + inibitori delle calcineurina
- oppure una terapia triplice con aggiunta di inibitori del DNA
- lo steroide viene progressivamente ridotto oppure sospeso
- frequentemente si propone l’introduzione a trapianto stabilizzato degli inibitori mTOR per ridurre la posologia degli inibitori delle calcineurine nefrotossiche RIGETTO ACUTO = somministrazione di 3-4 boli di steroide 5 mg/kg --> nel caso di resistenza o componente umorale aggressiva possono essere utilizzati anche:
- rituximab
- eculizumab
- plasmaferesi
COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE:
RIGETTO
= processo immunologico per cui il sistema immunitario del ricevente riconosce come estranei gli antigeni dell’organo trapiantato e reagisce contro di essi
- fase iniziale = incontro e riconoscimento dell’antigene estraneo e presentazione da parte delle APC ai linfociti T
- fase successiva: = i linfociti si attivano determinando un duplice risposta immunologica:
- immunità umorale = reazione mediata dai linfociti B che si realizza mediante la produzione di anticorpi specifici per gli antigeni espressi dall’organo trapiantato
- immunità cellulare = reazione mediata dai linfociti T --> questo processo è amplificato dalla produzione di citochine da parte delle stesse immunitarie che stimolano la crescita, la proliferazione e la differenziazione delle cellule immunitarie precedentemente attivate in relazione al momento in cui si verifica il rigetto è possibile distinguere:
RIGETTO IPERACUTO
= si verifica nelle prime 24h post-trapianto --> causato da anticorpi preformati (anti HLA o AB0) circolanti nel ricevente --> causa principale: errore nella valutazione dell'istocompatibilità --> quadro clinico: l’organo diviene rapidamente emorragico ed edematoso e spesso può verificarsi la rottura --> esame anatomopatologico: mostra un quadro di CID con trombosi diffusa dei piccoli vasi --> oggi raro grazie al cross-match RIGETTO ACUTO ACCELERATO = si verifica nele prime 24-72h post-trapianto --> causato dalla presenza di anticorpi preformati e da una componente cellulare (linfociti T) --> causa principale: anticorpi non rilevati dal cross-match in quanto così a basso titolo da non essere valutabili RIGETTO ACUTO = si verifica dopo le prime 72h post-trapianto con picco tra il 10 º giorno e la fine del 3° mese post-trapianto --> si manifesta nel 30% dei pz dopo trapianto di rene da cadavere --> quadro clinico caratterizzato da:
- incremento della creatina
- riduzione della diuresi
- aumento di volume del rene
- in alcuni casi ipertensione e proteinuria --> può essere di due tipi alla valutazione anatomopatologica:
RIGETTO ACUTO CELLULARE
= mediato dai linfociti T --> caratterizzato da:
- infiltrato interstiziale
- edema
- stravaso emorragico --> l’aspetto più caratteristico è la tubulite dovuta all’invasione delle strutture tubulari da parte delle cellule mononucleate RIGETTO ACUTO UMORALE = mediato dei linfociti B --> caratterizzato da:
- arterite
- positività del C4 nei capillari peritubulare indicatore dell’avvenuta attivazione del complemento in tale sede RIGETTO CRONICO = si verifica dopo alcuni anni post-trapianto --> quadro anatomopatologico caratterizzato da:
- fibrosi interstiziale
- sclerosi glomerulare
- vasculopatia cronica --> quadro clinico caratterizzato da un lento declino della funzione renale --> rappresenta l’esito finale di una serie di ripetuti episodi di rigetto acuto e sembra riconoscere una base patogenetica prevalentemente umorale
COMPLICANZE NON
IMMUNOLOGICHE
COMPLICANZE RENALI
NECROSI TUBULARE ACUTA (30%)
= nell'immediato post-trapianto --> conseguente ad danno da riperfusione al quale va incontro il rene prelevato in caso di:
- instabilità emodinamica del donatore
- prolungata durata dell'ischemia fredda --> ne consgue insufficienza renale acuta che rappresenta un potenziale fattore di rischio per la sopravvivenza al lungo termine del trapianto RECIDIVA DELLA MALATTIA DI BASE = in caso di nefropatie secondarie a malattie dismetaboliche (diabete mellito) e glomerulonefriti --> questa eventualità non deve scoraggiare il trapianto perché la ricomparsa istologica della malattia primitiva non significa necessariamente un’analoga prognosi infausta --> i problemi maggiori si hanno in caso di glomerulosclerosi focale segmentaria che può recidivare anche dopo poche ore con proteinuria così severa da richiedere l’espianto del rene GLOMERULONEFRITE DE NOVO = indipendente dall'eventuale nefropatia primaria --> nella maggior parte dei casi si tratta di glomerulonefrite membranosa trattabile con rituximab CALCOLOSI = si presenta con:
- febbre
- riduzione della diuresi
- ematuria
- idronefrosi
- aumento della creatininemia
- assenza di dolore e colica renale a causa dell’alterata innervazione del rene trapiantato --> diagnosi confermata con eco-addome --> si effettua una nefrostomia percutanea temporanea immediata a cui poi fa seguito il trattamento della calcolosi COMPLICANZE CHIRURGICHE
INFEZIONI CHIRURGICHE
--> <1% grazie a:
- procedure antisepsi
- profilassi antibiotica
- riduzione dei dosaggi di cortisone e immunosoppressivi per la terapia antirigetto --> esordio con:
- febbre e
- dolore --> immediatamente trattate con terapia antibiotica o antimicotica ad ampio spettro con eventuale drenaggio se presenta ascesso LINFOCELE = raccolta perirenale di linfa derivante dai vasi linfatici che decorrono lungo i vasi iliaci e da quelli che emergono dalla capsula del rene trapiantato --> questa raccolta può comprimere le strutture vicine ostacolando:
- il circolo linfatico
- il circolo venoso
- il drenaggio di urine con idronefrosi --> la diagnosi è prettamente ecografica --> il trattamento prevede l’inserimento di un drenaggio TROMBOSI DELL'ARTERIA RENALE --> eventualità rara ma temibile che comporta la perdita del trapianto STENOSI DELL'ARTERIA RENALE --> eventualità non rara che può portare all’insorgenza di ipertensione post operatoria --> valutata prima con eco-color-doppler post intervento che evidenzia un aumento del picco di velocità sistolica --> valutata successivamente con angiografia che permette di intervenire con angioplastica percutanea e il posizionamento di uno stent TROMBOSI DELLA VENA RENALE --> si manifesta nelle prime 48h e mette a rischio di perdita dell'innesto --> diagnosi con eco-color-doppler o angio-TC --> trattata con trombolitici DEISCENZA DELLE ANASTOMOSI E FISTOLA URINARIA --> si evidenzia con perdita urinaria attraverso i drenaggi chirurgici --> si tratta:
- nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente
- talora può richiedere revisione chirurgica con ricostruzione della via escretrice
- in alcuni casi si può semplicemente inserire uno stent doppio J STENOSI URETERALI --> nel 5% dei casi in un periodo di tempo che varia da alcuni mesi a 10 anni --> terapia può essere endoscopica mediante dilatazione con palloncino o incisione con laser REFLUSSO VESCICO-URETERALE E PIELONEFRITE --> frequente se non si usano tecniche antireflusso --> non è sempre necessario il trattamento --> in caso di complicazioni da infezione è sempre indicato il trattamento endoscopico e poi chirurgico COMPLICANZE EXTRARENALI
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
= 1° causa di morte (40%) nel pz ricevente --> il pz arrivato alla necessità di trapianto presenta già una compromissione cardiovascolare a genesi multifattoriale (ipertensione, dismetabolismo, anemia, diabete mellito e iperparatiroidismo) --> il trapianto (anche se significativamente più protettivo nel contenere l’evoluzione rispetto alla dialisi) comporta la persistenza e aggiunta di altri fattori di rischio cardiovascolari PATOLOGIA INFETTIVA = rappresentano la 2° causa di morte dei pz trapiantati --> di una tipologia particolare (nosocomiali/chirurgiche) nei primi 6 mesi post-trapianto poiché i livelli di immunodepressione sono più elevati o in corso di trattamenti immunodepressivi aggiuntivi richiesti per rigetto acuto --> dopo il 6° mese tendono a divenire simili a quelli osservati nella popolazione generale in questi pz sono presenti infezioni da:
- pneumocystis
- listeria
- aspergillus
- candida
- cytomegalovirus
- EBV NEOPLASIE = rappresentano la 3° causa di morte dei pz trapiantati --> tre volte più frequenti rispetto alla popolazione generale --> la terapia immunodepressiva espone ad un rischio aumentato di neoplasie per:
- la compromissione dell’immunosorveglianza
- l'azione oncogena di alcuni farmaci
- la facilitazione delle infezioni virali es. neoplasie associate all’infezione EBV
