Università Politecnica delle Marche
RINUNCIA AGLI STUDI
Al Magnifico Rettore
MATR. N. ________________
Il sottoscritto __________________________________________________________ sesso M F
con la presente istanza dichiara in modo espresso e definitivo di rinunciare al proseguimento
degli studi precedentemente intrapresi con tutte le conseguenze giuridiche previste dalle
norme vigenti per tale rinuncia.
Il sottoscritto in particolare dichiara:
1. di essere nato il ______________ a ___________________________ Stato di nascita
_______________________ come del resto attestato dalla copia del seguente documento di
identità ___________________________________ n. ____________________ rilasciato da
____________________________________ in data _____________________;
2. di aver/non aver depositato il seguente documento: diploma di scuola media superiore/
certificato sostitutivo di diploma di scuola media superiore di durata quinquennale (o titolo
equipollente);
3. di essere iscritto al __________________________anno di corso per l'a.a.
___________________________ al corso di laurea / laurea magistrale / laurea specialistica /
diploma universitario in _________________________________________________________;
4. di essere a conoscenza che la rinuncia in oggetto comporta la nullità della precedente
iscrizione, dei corsi seguiti e degli esami superati, salvo eventuale rivalutazione da parte
degli organi accademici in occasione di una successiva immatricolazione;
5. di essere a conoscenza che la rinuncia stessa è irrevocabile.
CHIEDE pertanto la restituzione del titolo di studi medi.
ALLEGA:
1. Nulla-osta rilasciato dall'Ersu.
2. Nulla-osta rilasciato dalla Biblioteca.
3. Libretto di iscrizione, oppure nei seguenti casi:
•mancato ritiro/distruzione/smarrimento:
dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà resa dall’interessato;
•furto:
dichiarazione competente autorità di Pubblica Sicurezza o dei Carabinieri attestante che
l’interessato ha regolarmente presentato denuncia furto.
FIRMA*
Ancona, __________________ _________________________________
VISTO
IL FUNZIONARIO INCARICATO
_________________________
FILENAME 106_Rinuncia_MD_bozza.rtf
