Scarica Oncologia per infermieri e più Appunti in PDF di Oncologia solo su Docsity!
ONCOLOGIA [email protected]
Epidemiologia dei tumori = studio di ricerca
- conoscenza della metodologia di base nello studio dei tumori (indicatori più usati, fonte dei dati (es ISTAT, registri tumori, rete sanitaria-ospedaliera)
- Conoscenza della diffusione della patologia neoplastica nel tempo e nei luoghi
- Conoscenza dei principali agenti riconosciuti come fattori etiologici dei tumori
Obiettivo dell’epidemiologia è lo studio dei problemi di salute delle popolazioni che si propone di studiare come prevenire le malattie e quindi mantenere lo stato di salute della comunità.
programmare interventi di prevenzione, l’assistenza sanitaria e eseguire previsioni sull’andamento futuro.
Organizzazione dei Dati
Incidenza N°nuovi casi in 1 anno/ popolazione a metà anno X 1000 (sapere solo i nuovi casi)
Prevalenza N°malati al tempo t/ popolazione al tempo t x 1000 (sapere numero malati totali quindi quelli già malati che i nuovi malati)
Mortalità N°di morti per malattia / N°malati di malattia x 1000
Sopravvivenza N°vivi dopo x anni / N°vivi+ N°morti x 100
L’incidenza e la prevalenza sono dati importanti perché permettono l’organizzazione dei servizi diagnostici e terapeutici, dei servizi di follow up, dei servizi sociali e assistenziali.
In Italia i principali tumori
1° caso di morte T. polmone / mammella 2° caso di morte colon- retto 3° caso di morte mammella
4° caso di morte stomaco 5° caso di morte pancreas
Tutti i tumori hanno una sopravvivenza a 5 anni del 60%, tranne pancreas, mesotelioma, fegato, esofago, colecisti, polmone e cervello 5-15%. Età con il maggior numero di tumori 70- 80, la mortalità aumenta negli anni successivi 80-85. I tumori sono maggiori al nord e diminuiscono nel centro e nel sud e isole.
LE DIFFERENZE DI SOPRAVVIVENZA FRA I VARI TIPI DI TUMORE DIPENDE DALLA POSSIBILITÀ DI UNA LORO
DIAGNOSI IN FASE PRESINTOMATICA, ATTRAVERSO I TEST DI SCREENING, oppure DALLA PROBABILITÀ DI UNA LORO DIAGNOSI IN FASE SINTOMATICA PRECOCE E DALL’EFFICACIA di SPECIFICI TRATTAMENTI
T. stomaco sta scendendo l’incidenza sia nell’uomo che nella donna e anche la mortalità, l’Italia è il paese con maggior incidenza di questo tumore dopo il Giappone, il rischio è molto inferiore nel resto dell’Europa e dell’America.
t. colo-retto sta aumentando l’incidenza nelle donne, sta diminuendo negli uomini e sta diminuendo la mortalità in entrambi.
T. polmone sta aumentando l’incidenza nella donna con la mortalità e sta invece diminuendo incidenza e mortalità nell’uomo
t. mammella incidenza è stabile, la mortalità in lieve abbassamento
T. cervice uterina molto prevalente in India, Africa, basso nei paesi industrializzati
T. prostata lieve deflessione di incidenza e di mortalità, tassi bassi rispetto al resto d’europa
T. vescia lieve deflessione di incidenza nell’uomo, nella donna incidenza e mortalità stabili, italia rischio elevato in europa
T. fegato nell’uomo in deflessione di incidenza e mortalità, nella donna pure ma in maniera minore, molto rappresentati in asia e africa, ma anche in Italia incidenza sup che in altri paesi industrializzati
T. pancreas nell’uomo riduzione incidenza e nella donna lieve aumento di incidenza, mortalità stabile per entrambi
Tumori professionali:
Amianto eternit casale monferrato
Coloranti dell’anilina
VC Monuvinilclruro porta a epato carcinoma
Il fumo causa tumori a polmone, stomaco, fegato, pancreas, reni, bocca, esofago
L’obesità e sovrappeso sono correlati a tumori del colon, mammella, reni, pancreas, fegato
alcool causa tumori a fegato mammella, orali, faringe , laringe
infezioni croniche possono causare tumori: come virus epatite che causano tumore al fegato, papilloma virus, helicobacter, schistosomes (tumore vie biliari), HIV sarcoma di kaposi.
Storia naturale delle neoplasie
Sapere come un tumore si comporta nelle fasi iniziale permette di riuscire a diagnosticarlo precocemente attraverso gli screening, sapere come un tumore avanzato si comporta e quindi dove tende a metastatizzare ci permette di fare indagini diagnostiche accurate e quindi di fare scelte terapeutiche adeguate. (es scintigrafia ossea per tumori mammella e prostata)
Conoscere quali interventi terapeutici sono efficaci su un tumore consente di evitare terapie che non offrono vantaggi e non sforare nell’accanimento.
Conoscere come un tumore causa sintomi e conduce a morte, aiuta l'oncologo a predisporre forme ottimali di una terapia palliativa.
L'unità funzionale e strutturale di base di tutti gli organismi è la cellula.
I tumori originano dallo sviluppo di un cloni cellulari mutato, che origina da una cellula mutata a livello genico. (oncogeni= geni deputati a funzioni regolatorie importanti della cellula, decidono se proliferazione o apoptosi)
Gli oncogeni in base alla necessità possono indurre o inibire l’apoptosi cellulare, quando si ha una mutazione c’è un alterazione di questo meccanismo, o lo STOP dei meccanismi che inibiscono la proliferazione, oppure lo stop dei meccanismi che portano ad apoptosi.
P 53- ras, abl, bcl, neu sono esempi di oncogeni, alcuni dominanti altri recessivi.
Cancerogenesi è il processo attraverso il quale le cellule normali si trasformano in cellule tumorali 3 fasi:
-iniziazione : evento primario della trasformazione neoplastica.
Costituisce la fase precoce della cancerogenesi in cui avvengono le alterazioni irreversibili a carico del patrimonio genetico di una cellula, provocate da vari agenti o sostanze cancerogene.
- promozione : In tale fase avvengono cambiamenti nel regolamento della proliferazione cellulare, nel trasporto di membrana e nel metabolismo.
Può avvenire poco tempo dopo l'iniziazione oppure dopo un tempo più lungo di latenza
-Progressione: Il tumore acquisisce le caratteristiche di malignità: invasività, capacità di metastatizzare, interferenza con il metabolismo dell'ospite fino alla cachessia
Neoplasia
Neoformazione di tessuto caratterizzato dalla presenza di cellule atipiche con accrescimento autonomo, continuo e progressivo.
Anaplasia: non tutti i tumori sono così, la cellula acquisisce caratteristiche morfologiche più immature (rispetto alla linea di sviluppo della cellula di origine), a volte non si riesce a capire da che tessuto origina la cellula ( in questo caso indica malignità e aggressività)
I tumori maligni hanno una crescita veloce, periferica e infiltrativa, la struttura morfologica è diversa dal tessuto di origine, il metabolismo del tumore interferisce con il metabolismo dell’ospite (causando cachessia neoplastica), danno metastasi e può recidivare una volta asportato.
un meccanismo fondamentale per la sopravvivenza del tessuto neoplastico è la neo angiogenesi, ossia il tumore produce fattori per la crescita angiogenetica (es VEGF), fattore di crescita molto rappresentato nella vita embrionale e nella prima parte di vita dell’essere umano, molto poco presente in età adulta.
Una strategia anti-angiogenetica oncologica: Produzione di un anticorpo monoclonale che ha l’obiettivo di legare il fattorie di crescita VEGF e di inibirlo, il tumore non producendo i suoi vasi sanguigni non può nutrirsi e non può riprodursi.
Ciclo cellulare fisiologico, stesso meccanismo per quelle neoplastiche
Il ciclo cellulare Fase G0: fase di riposo
Fase G1: la cellula produce RNA, proteine e enzimi (da ore a giorni)
Fase S: sintesi di DNA e componenti cellulari (da 10 a 20 ore) Fase
G2: sintesi completa di RNA e altre proteine (da 2 a 10 ore)
Fase M: avviene la mitosi in sequenza (profase, metafase, anafase e telofase) (da 30 minuti a 1 ora)
Caratteristiche della crescita tumorale
- Immortalità delle cellule trasformate (perdita della sensibilità all'apoptosi)
- Riduzione dell'inibizione da contatto
- Perdita della capacità di ancoraggio
La crescita tumorale è un bilancio tra processi attivi legati a cellule proliferanti e processi passivi di perdita cellulare per esfoliazione e morte dall'altra.
Nella prima fase l’andamento della crescita tumorale è esponenziale, il momento in cui la crescita tende a ridursi è quando il tumore è abbastanza cresciuto e si ha una necrosi del tessuto nella parte centrale perché vi è mancanza di ossigeno e nutrienti.
PER UN FUTURO SENZA CANCRO E PER UN CANCRO SENZA FUTURO
Prevenzione primaria: rimuovere l’esposizione a fattori e situazioni cancerogene, oppure assumere farmaci e comportamenti che riducono la probabilità di comparsa di tumori es. fumo, alimentazione, infezioni, situazioni lavorative pericolose, inquinamento ambientale.
Prevenzione secondaria: permettere una diagnosi precoce dei tumori in fase non sintomatica, in modo che gli interventi terapeutici disponibili permettano la guarigione.
Es screening come pap-test, mammografia, endoscopia, ricerca di sangue occulto nelle feci, chirurgia preventiva come poliposi familiare congenita con resezione del tratto intestinale colpito, colite ulcerosa, mastectomia preventiva.
Lo screening oncologico ha per obiettivo diminuire la mortalità di una neoplasia attraverso l’identificazione di tumori non sintomatici e l’adozione di percorsi diagnostico-terapeutici efficaci in stadio di malattia precoce.
Lo screening non è da considerarsi diagnostico, i test che vengono effettuati sono solo esami iniziali che servono a distinguere soggetti probabilmente sani da soggetti probabilmente malati, che quindi necessitano di altri esami.
Lo screening può essere efficacie se rispetta alcune condizioni:
- c’è un elevata frequenza della malattia nella pop, perché ci deve essere un bilancio tra costi e benefici
- elevata mortalità per la malattia
- disponibilità di un test per la diagnosi precoce
- accettabilità da parte della popolazione
- disponibilità di trattamenti in grado di modificare la storia della malattia
- risorse economiche
Benefici attesi: Riduzione della mortalità Riduzione dei costi per trattare la malattia in stadi precoci Riduzione di invasività degli interventi terapeutici
Costi attesi Aumento dell’ansia da parte delle persone Aumento dell’incidenza della malattia
Lead time: quando la diagnosi precoce non modifica la storia naturale della malattia Ossia lo screening non deve avere un bias ossia l’errore di aumentare l’ansia della persona per una diagnosi precoce non potendo intervenire sulla malattia.
TIPO DI TUMORE
Classificazione istologica = TNM
T= dimensione del tumore e grado di infiltrazione e interazione con altri tessuti N= presenza e dimensioni dei linfonodi regionali M= metastasi a distanza
Per la valutazione TNM si usano strumenti diagnostici es RX, risonanze, TAC, eco, endoscopia, esami di laboratorio, chirurgia.
Ruolo dell’infermiere nel processo diagnostico
Preparazione all’esame quindi assistenza: prima, durante, dopo Somministrazione di farmaci Digiuno Accessi venosi Togliere protesi, gioielli vestiti etc Controllo del dolore e dell’ansia Documentazione necessaria
Ogni metodica diagnostica è caratterizzata, da un determinato rapporto tra costi e benefici. •Costo biologico: rischi della diagnosi es raggi x, invasività della diagnosi che porta a disagio, le complicazioni che possono intervenire in conseguenza della somministrazione di mezzi di contrasto.
•Costo organizzativo e economico: spesa di denaro, il costo diretto che pesa sul pz (ticket, costo dell’esame), costo indiretto (assenza dal lavoro, trasporti, assistenza di famigliari etc) Spesa del servizio sanitario
Le indagini diagnostiche devono avere ottima specificità e sensibilità
Valore predittivo di un risultato += I veri positivi sulla pop di tutti i positivi Valore predittivi di un risultato - = I veri negativi su tutti coloro che sono risultati negativi
Il valore predittivo di un esame è tanto più elevato tanto più veri positivi si avvicinano al numero dei positivi individuati, quindi ci sono pochi falsi negativi.
Tecniche diagnostiche
- RX per le radiografie es mammografie, urografia
- tomografia (TAC) con o senza mezzi di contrasto
- risonanza magnetica non sfrutta radiazioni ionizzanti ma campi magnetici, con o senza mezzo di contrasto che è diverso di quello della TAC. Limitazioni per la presenza di dispositivi elettronici, di sostanze metalliche (PMK, Clips) Evidenzia le differenze tra i diversi tipi di tessuti molli (es encefalo)
- Ecografia: bassi costi, legato all’abilità dell’operatore che esegue l’esame, è facilmente eseguibile e ripetibile, non determina danni all’organismo, permette un approccio diagnostico combinato es biopsia guidata con ecografia, eco endoscopia per rilevare la stadiazione dei tumori del retto, ecografia vaginale, eco endoscopia trans esofagea in ambito cardiologico.
Fattori prognostici
Insieme di caratteristiche, presenti fin dall’inizio o che compaiono nel corso della malattia, che ne condizionano il trattamento e la storia clinica.
Fattori legati alla neoplasia es grandezza, grado di infiltrazione, numero di metastasi Fattori legati al paziente: se presenti altre patologie, condizioni fisiche generali Fattori legati al trattamento Fattori legati alle possibilità di controllo dopo il trattamento primario
Il Sistema TNM non è applicato a tutte le forme neoplastiche per: •Scarsa applicabilità a una determinata neoplasia (leucemie, linfomi, mielomi) •Presenza di altra classificazione più utile per il clinico (es. Carcinoma ovarico FIGO, neuroblastoma) •Mancato accordo tra gli oncologi clinici (tumori delle ghiandole endocrine, rabdomiosarcoma)
La gradazione morfopatologica di un tumore è espressa in tre gradi: G1neoplasia ben differenziata G2neoplasia moderatamente differenziata G3 neoplasia scarsamente differenziata
Terapia dei tumori
Terapie locali: si rivolgono a uno specifico distretto del corpo, sono chirurgia, radioterapia, e ablazione con alcolizzazione e radiofrequenza. Terapie sistemiche: che coinvolgono tutto il corpo, chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia PDTA= programma diagnostico terapeutico assistenziale
In onco per ogni tipo di tumore esiste un protocollo che dice il modo corretto di comportarsi, dice come deve essere fatta la diagnosi e quindi come deve essere il trattamento e i follow – up.
Presente il CAS (centro accoglienza servizi), struttura deputata per la gestione amministrativa infermieristica e medica del pz oncologico.
Presenti gruppi multidisciplinari (GIC), presenza del chirurgo, oncologo, infermiere, radioterapista che collaborano per gestire i piani assistenziali.
Percorso del malato
Sintomo clinico (no screening)
Il pz si sottopone ad accertamenti (imaging, cito o istologico) Staging e grading: malattia localizzata o malattia metastatica
Diagnosi di cancro Inizio trattamento
Malattia metastatica: generalmente non è indirizzabile in primo approccio alla chirurgia perché la malattia è estesa.
Malattia localizzata: subito se possibile è indirizzata all’approccio chirurgico atto a eliminare la neoplasia (malattia resecabile), se il pz può essere operabile.
Altre neoplasie non sono resecabili es tumori di piccole dimensioni, tumori al cervello oppure ci possono essere neoplasie resecabili ma il pz non può essere operato.
Gli approcci prima o dopo intervento chirurgico o al posto dell’intervento sono chemioterapia, radioterapia, ormonoterapia.
Chirurgia
Obiettivo è:
- l’asportazione completa del tumore per guarire il pz,
- prendendo una parte o asportando in toto si può fare diagnosi istologica,
- riduzione di masse tumorali (es balki chirurgico, trattamento tipico dei tumori addominali come quello dell’ovaio in cui si asporta il più possibile della massa).
- trattamento oncologico di urgenza
- chirurgia di tipo preventivo (es tumori ereditari mammella e poliposi colon)
-chirurgia ricostruttiva
Terapia adiuvante= Trattamento che segue un intervento radicale per ridurre i rischio che la malattia si ripresenti.
Terapia neo adiuvante= viene eseguita prima dell’intervento, per ridurre la dimensione del tumore e rendere l’intervento possibile e meno gravoso.
Classi di Chemioterapici
I chemioterapici possono essere classificati anche in base alla loro attività sul ciclo cellulare.
- Ciclo-specifici (G1, S, G2, M) – antimetaboliti e alcaloidi di origine vegetale
- Non Ciclo Specifici (G0) – alchilanti, analoghi del Platino, alcuni antibiotici
1.Agenti alchilanti : legano il DNA alterandone la funzione sia nelle cellule malate che sane, sono agenti citotossici, mutageni e cancerogeni.
Es ciclofosfamide, carmustina.
2.Antimetaboliti : farmaci che hanno un analogia strutturale con alcuni componenti fondamentali delle cellule, es farmaci simili alle basi del DNA e ad essi si sostituiscono, e bloccano le reazioni chimiche in cui sono coinvolti.
Es: capecitabina, metrotexate, 5 fluracile, gemcitabina.
3.Analoghi del platino: impediscono la replicazione del DNA e la produzione proteica
Es cisplatino, carboplatino, oxaliplatino
4.Antibiotici: utilizzato il gruppo delle antracicline, causando completa alopecia.
Es. adriamicina, epirubicina, bleomicina, mitomicina
5.Agenti anti microtubuli : Sono farmaci prevalentemente fase specifici che agiscono al momento della mitosi bloccando l’azione dei microtubuli, sono alcaloidi, impedisce la formazione e aggregazione dei microtubuli per la divisione cellulare, taxane blocca la loro aggregazione
Es. Vincristina , Vinblastina, Vinorelbina, Paclitaxel, docetaxel
6.Inibitori della topoisomerasi1 : inibizione di enzimi che si occupano del taglio del DNA e s Irinotecan (CPT 11), Topotecan
7.Inibitori della topoisomeasi2:
8.Miscellanea:
farmaci citoprotettori
sono farmaci che hanno lo scopo di ridurre alcuni effetti tossici dei chemioterapici
es. Mesna, Ac. Folico associato a metrotexate, Dexrazoxane
Terapia ormonale
Tumori ormono sensibili: mammella e prostata
Gli ormoni esercitano un controllo sulla replicazione cellulare di alcuni tessuti. Perché questo effetto si verifichi ci devono essere dei recettori ormonali sulle cellule di quei tessuti. Bloccando l’azione o la produzione di ormoni si ottiene un effetto anche sulle cellule neoplastiche che hanno mantenuto la presenza di recettori ormonali.
Per il tumore alla mammella per dare indicazione al trattamento ormonale, occorre che il tumore esprima i recettori ormonali. Per il tumore alla prostata non è necessario ricercare i recettori, si da sempre terapia ormonale.
Come la chemioterapia anche la terapia ormonale può diventare inefficace se il tumore diventa resistente.
Farmaci ormonali Agonisti dell’LHRH, o antiandrogeni o antiestrogeni
Target therapy sono farmaci studiati per andare a colpire delle molecole di cui si conosce l’attività recettoriale o biochimica, es Anticorpi monoclonali, enzimi tirosinachinasi.
TRASTUZUMAB La principale tossicità è la cardiotossicità. ATTENZIONE al trattamento delle pazienti precedentemente trattate con farmaci citostatici cardiotossici(es. antracicline).
CETUXIMAB È un farmaco ben tollerato (gli effetti collaterali più rilevanti sono le reazioni allergiche e acne/follicolite)
BEVACIZUMAB Causa ipertensione, Importanti safetysignals sono gli eventi emorragici e gli eventi tromboembolici
Mielosoppresione: vari gradi di tossicità, non per forza causano aplasia midollare, per stadiare l’immunodepressione si controllano i granulociti.
La terapia delle mielodepressioni è una terapia di supporto con emotrasfusioni, piastrine e controllo delle complicanze infettive.
-neurotossicità: Mialgia neuropatia, una delle tossicità maggiormente riferite dai pz, può riguardare il SNC ma spesso è periferica, es parestesie (da taxane), spilli o formicolii. Vincristina l’unico agente citotossico con tossicità dose limitante di tipo neurologico. Xaliplatino neurotossicità particolare, il pz è intollerante al freddo. Ototossicità da cisplatino.
- Sterilità: tumore testicolare può guarire farmacologicamente
- cistite
Ruolo dell’infermiere Valutazione dei sintomi legati alla malattia Valutazione dei sintomi causati dalla tossicità del farmaco Valutazione della condizione sociale e psicologica, di performance status, indice che permette di valutare le capacità del pz (scala di karnoschi e icog).
Scala Karnoschi 100%: paziente senza segni né sintomi 90%: paziente con segni minori 80%: paziente svolge attività normale con fatica 70%: paziente incapace di lavorare, può badare a se stesso 60%: paziente incapace di lavorare, richiede assistenza occasionale 50%: paziente richiede frequenti cure mediche e spesso assistenza 40-30%: paziente inabile; richiede cure continue 20%: paziente sempre ricoverato;supporto 10%: paziente moribondo
Valutazione dell’attività ed efficacia della terapia.
Attività= azione del farmaco diretto sulla malattia Efficacia= effettivo benefico che il trattamento porta sulla malattia
L’attività e l’efficacia dei trattamenti vengono valutati rispetto a 4 parametri: 1.Risposta 2.Sopravvivenza globale 3.Sopravvivenza libera da malattia 4.Qualità della vita
RISPOSTA : è espressione dell’attività delle cure sulla malattia, presupposto necessario, ma non sufficiente al conseguimento di reali benefici per il paziente. E’ determinata secondo criteri quantitativi mediante il confronto tra la massa neoplastica totale misurata prima e dopo il trattamento. L’efficacia delle cure, ovvero l’effettivo giovamento ottenuto dal paziente, è misurata dalla sopravvivenza, globale e libera da malattia e dalla qualità di vita.
Risposta completa (RC): Corrisponde alla regressione di tutti i sintomi e i segni della neoplasia per la durata minima di un mese. E’ espressione dell’attività di un trattamento ed è tra gli obiettivi primari degli studi clinici di fase II. I pazienti responsivi ad un determinato trattamento non necessariamente hanno un beneficio in termini di sopravvivenza; viceversa un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti responsivi non necessariamente è espressione dell’efficacia del trattamento. Scopo di uno studio controllato di fase III sarà proprio quello di chiarire l’effettivo rapporto attività/efficacia. Risposta parziale (RP). Corrisponde ad un diminuzione ≥ 50% della massa tumorale globale (data dalla somma delle superfici di tutte le lesioni misurabili) per almeno un mese. Stazionarietà. Regressione < 50% oppure incremento < 25% della massa tumorale globale. Progressione (PD). Corrisponde ad un aumento ≥ 25% della superficie di una o più lesioni o alla comparsa di nuove lesioni. Ricaduta. Comparsa di nuove lesioni o aumento ≥ 50% rispetto alla misurazione pre-terapia delle stesse, dopo un periodo di RC o RP.
