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Psichiatria
Schizofrenia = grave disturbo psichico che presenta un tipico decorso cronico con ricadute, una remissione frequentemente incompleta, un deterioramento del funzionamento, una frequente comorbilità con altri disturbi fisici e psichici e una maggiore mortalità. É una tra le prime dieci cause di disabilità e ha un grave impatto sulla qualità di vita. Si è evidenziato un aumento dei tassi di incidenza dagli anni 60 alla fine degli anni 90. Il disturbo presenta una espressione sintomatologica molto simile in diversi contesti nazionali per la presenza di uno stesso substrato neurobiologico. Fattori di rischio:
- familiarità
- età paterna avanzata al concepimento
- complicanze ostetriche alla nascita
- abuso di sostanze come i cannabinoidi
- residenza urbana
- status di migrante
- alcune avversità nell’infanzia (abuso fisico, bullismo)
- isolamento sociale
- eventi stressanti nell’età adulta. Eziopatogenesi
- Fase prenatale: anomalia del neurosviluppo, causata da fattori genetici, infezioni intrauterine del SNC e traumi perinatali → suscettibilità dovuta a un relativo deficit nelle funzioni neuropsicologiche. É dimostrato che queste anomalie sono presenti in parenti di primo grado di pz schizofrenici che non hanno sviluppato la malattia.
- Infanzia-adolescenza: si associa a ridotta performance relazionale con sfumati sintomi negativi (“schizotassia”). Possono intervenire anche altri fattori che riducono le risorse cognitive: ◦ Pruning neuronale: riduzione delle sinapsi cerebrali per effetto degli ormoni sessuali. ◦ Abuso di sostanze ◦ Stressor psicosociali
- Tarda adolescenza: fase di deterioramento spesso senza sintomi specifici→ il pz riduce gli interessi e la partecipazione ad attività sociali; segue poi la fase attiva→ si manifestano deliri, allucinazioni e disorganizzazione ideativa. Diagnosi→ si usa il manuale diagnostico dei disturbi mentali edizione V (DSMV) Criteri DSMV A. Due o più sintomi nel corso di un mese:
- deliri,
- allucinazioni,
- eloquio disorganizzato,
- comportamneto disorganizzato o catatonico
- sintomi negativi (ridotta espressività emotiva o mancanza di volontà). Dei due sintomi uno deve essere nei primi tre. B. Funzionamento sociale o lavorativo alterato C. Durata complessiva del disturbo di almeno 6 mesi, compreso fase prodromica e residua. D. Non dovuta a un disturbo dell’umore (depressione, mania) E. Non dovuta a sostanze, farmaci o malattie fisiche. F. Se precedente diagnosi di autismo, i deliri e le allucinazioni sono promimenti. Richiede la presenza di almeno due sintomi tra deliri, allucinazioni, linguaggio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi. La durata di questi sintomi deve essere di almeno un mese (fase attiva). Il funzionamento lavorativo, le relazioni interpersonali e la cura di sé diminuiscono rispetto ai livelli precedenti. Non è comunque possibile far diagnosi se non sono identificabili alterazioni del comportamento continuative per la durata di almeno 6 mesi. Possono contribuire a questa durata: sintomi negativi o sintomi psicotici attenuati (illusioni, convinzioni insolite) che si manifestano nella fase prodromica o nella fase residua, che rispettivamente precedono o seguono la fase attiva.
In relazione all’evoluzione della fase acuta, è possibile che vi sia un miglioramento della sintomatologica (remissione parziale), una remissione completa o un andamento cronico (continuo). Il DSMV rileva che la disfunzione sociale della schizofrenia è associata all’abulia e ai deficit neurocognitivi. Spesso la fase prodromica non è correttamente identificata e il disturbo sfugge alla diagnosi: è in questi periodi (untreated ilness e untreated psychosis) che si producono ulteriori deficit neurocognitivi che si sommano a quelli determinati dalle anomalie del neurosviluppo. Differenze con DSMIV:
- è stato ridimensionato il peso diagnostico di alcuni sintomi (deliri bizzarri e voci dialoganti) un tempo ritenuti più specifici→ oggi diversi tipi di deliri e allucinazioni hanno lo stesso peso diagnostico.
- Almeno uno dei sintomi della fase attiva deve essere delirio o allucinazioni o ideazione disorganizzata
- eliminata tradizionale distinzione in sottotipi: schizofrenia paranoide, disorganizzata e catatonica. Riassumendo:
- Fase prodromica: anedonia, sintomi subclinici
- Fase attiva: periodi sintomatici episodici/continui
- Fase residua: schema malattia stabile, può peggiorare o diminuire. Sintomi positivi
- Delirio=convinzione erronea sulla realtà non riconducibile alla critica e che è estranea al contesto culturale del paziente (≠ tema condiviso della realtà sociale es. Malocchio). La dinamica persecutoria è la forma più frequente: il pz crede che qualcuno gli voglia fare del male o che lo controlla. Possono essere presenti anche il tema della grandezza (credersi Dio, ma è più caratteristico del disturbo bipolare in fase maniacale) o tematiche somatiche. La gravità del delirio dipende dall’estensione delle tematiche, alla loro organizzazione concettuale e alla adesione emotiva del paziente. Si definiscono deliri bizzarri quei deliri con contenuti ben poco plausibili.
- Allucinazione: è una percezione senza oggetto che può interessare vari organi di senso, anche se le allucinazioni uditive (sentire voci che parlano) sono decisamente più frequenti, a volte sentite dentro la testa (pseudoallucinazioni) o localizzate all’esterno. Il pz qualifa le voci (sesso, conoscente). Le allucinazioni possono essere anche tattili (sentire di essere toccati) e viscerali (provare dolore). Ancor meno comuni sono le allucinazioni olfattive e gustative (il pz è convinto che qualcuno lo stia avvelenando, sente gusto strano).
- Disorganizzazione ideativa: nelle fasi acute, mancanza di nessi associativi del pensiero(eloquio incoerente o disorganizzato), non è un sintomo specifico della schizofrenia (anche in intossicazioni acute). Lo schizofrenico può eseguire dei comportamenti bizzarri definiti catatonia (comportamento estremo di bizzarria). Sintomi negativi Hanno un influsso sul decorso a lungo termine(prognosi sfavorevole); consinstono in diminuzione/perdita delle funzioni normali. Indagare se un sintomo negativo è secondario agli effetti indesiderati del farmaco.
- Affettività appiattita: diminuzione della responsabilità
- Ritiro sociale
- Mancanza di spontaneità
- Perdita eloquio
- Anedonia: mancanza interesse nelle relazioni umane N.B. Nel precedente DSM, era disinta in due sottotipi:
- paranoide
- catatonica Terapia farmacologica (vedi meglio oltre) Precocemente si attiva il trattamento, migliore è la prognosi.
- Antipsicotici tipici o di prima generazione
- Antipsicotici atipici o di seconda generazione Azione Blocco recettori D2 Maggiore affinità con recettore 5H2A Farmaci • Fenotiazine→ clorpromazina
- Butirrofenoni→ aloperidolo
- Benzamidi sostituite
- Clozapina*
- Olazapina
- Amisulpride e altri.. Effetti collaterali Precoci: distonia acuta (contrazioni muscolari involontarie), acatisia, parkinsonismo, sindrome maligna da neurolettici Tardivi: discinesia tardiva Altri: antimuscarinici (bocca secca, ritenzione urinaria), antistaminici Non danno effetti extrapiramidali. Non richiedono l’uso combinato di anticolinergici. Comportano però effetti collaterali di tipo metabolico come aumento di peso, glicemia e dislipidemia, con conseguente aumentato rischio cardiovascolare.
a dose del dosaggio Aloperidolo 0,5 mg AB (2/die max) Os, im, ev
30h Non stabilit a Non necessari Elevato rischio di parkinsonismo (dipendente da dose, particolarmente se durata della terapia > 7 giorni) Rara ma grave sindrome maligna da neurolettici Controindicato nel cardiopatico instabile, somministrazione e.v. off-label per maggior rischio di tossicità cardiaca(allungamento del tratto QTc lieve ma significativo aumento del rischio di torsioni di punta ed arresto cardiaco) Quietiapin a
mg 2/die Os 6-7 h 800 mg Non necessari; titolare nell’insufficienza epatica allungamento del tratto Qtc, ipotensione ortostatica Risperidon e
mg 2/die Os, 20- 30h 8 mg Evitare nell’IR allungamento del tratto Qtc, sindrome extrapiramidale Olazapina 2,5- mg die Os, Im 30 h 20 mg Non necessari Evitare nei pz in trattamento con benzodiazepine via ev Aripiprazol o
mg os 75h 30 mg Non necessari Acatisia Ziprasidon e 10 mg AB Im, os 7h 160 mg Non necessari Evitare nei pz con allungamento del tratto Qtc, Acido Valproico
mg Os, ev 4-16 h 60 mg/kg Non necessari, controindicato nell’insufficienza epatica Monitorare piastrine, ammoniaca e enzimi epatici Melatonia 1-3 mg prima dormire os 60 min 10 mg Nessuno Sonnolenza Lorazepam 0,5- mg Im, os Midazolam 1-2 mg Im, ev breve Rischio di depressione respira Disturbi dell’umore: depressione e disturbo bipolare I disturbi dell’umore comprendono due quadri clinici fondamentali: depressione e mania/ipomania
1. Episodio depressivo maggiore Esordio graduale, preceduto da sintomi prodromici (labilità umore, stanchezza, difficoltà concentrazione, alterazioni sonno). Nel periodo di stato l’umore è flesso, il pz si sente triste, avvilito, sfiduciato, può provare intenso malessere fisico, un senso di oppressione al torace o allo stomaco, che si accompagna ad angoscia vitale^1. Nelle forme più gravi prova anedonia^2 e depersonalizzazione affettiva^3 con conseguenti idee di colpa. Rallentamento psicomotorio, il pz appare poco curato, si muove e parla lentamente, sguardo spento. Difficoltà a svolgere le abituali attività, a mantenere i rapporti sociali, tendenza a rimanere a letto l’intera giornata senza lavarsi e vestirsi. In casi estremi può esserci un arresto psicomotorio: pz immobile a letto che non parla, non reagisce agli stimoli, non mangia, non beve per cui si rende necessario un ricovero urgente per il rischio di complicanze organiche. Talora prevale l’agitazione psicomotoria con necessità di muoversi continuamente avanti e indietro o compiere gesti ripetitivi, il parlare è concitato. Il rallentamento delle funzioni cognitive causa sensazione d’intontimento, testa vuota, pensieri che scorrono lentamente ruotando sempre sugli stesssi argomenti e difficoltà a prendere decisioni anche banali. Negli anziani difficile diagnosi differenziale con la demenza. In alcuni casi prevale l’accelerazione dei pensieri che ruotano su temi depressivi. Il contenuto del pensiero è polarizzato su tematiche autosvalutative. Frequenti idee di colpa e pessimismo. In alcuni casi prevalgono le tematiche auto-commiserative e il pz attribuisce il proprio stare male a familiari, amici, verso i quali assume atteggiamenti recriminatori. 1 Disgusto verso la vita 2 Perde l’interesse per stimoli abitualmente piacevoli 3 Non prova più sentimenti o emozioni verso i propri cari.
Il pensiero depressivo può assumere (40% casi) le caratteristiche di un delirio, i cui contenuti riguardano la colpa, la dannazione, la povertà, la rovina e l’ipocondria. Più raramente i deliri non sono derivabili dall’umore deflesso (deliri incongrui) e hanno per tema la persecuzione, il riferimento, l’influenzamento e il veneficio. Nelle forme più gravi possono esserci allucinazioni uditive, visive, olfattice e gustative. In presenza di deliri incongrui all’umore e allucinazioni va sospettato una natura bipolare del disturbo. Rischio alto di suicidio o azioni autolesive→ soprattutto nelle fasi finali del trattamento: le cure hanno permesso un recupero delle energie ma non anora dell’umore e del contenuto del pensiero. Disfunzioni neurovegetative: disturbi del sonno con insonnia intermedia o terminale, ipersonnia (nella depressione atipica), ridotto appetito, perdita di peso e disturbi della sfera sessuale. Caratteristica della depressione è la variazione circadiana della sintomatologica: più grave al mattino e attenuata dopo il tramonto. La durata dell’episodio è di 6-12 mesi, ma può essere più breve o superare i 2 anni. La consapevolezza della malattia è in genere conservata. Criteri per la diaagnosi DSMV
- Umore depresso
- Marcata diminuizione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività
- Significativa perdita/aumento di peso oppure diminuzione/aumento appetito
- Insonnia/ipersonnia
- Agitazione o rallentamento psicomotoria
- Faticabilità o mancanza di energia
- Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropiati
- Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione
- Pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio. → Almeno 1 dei 5 sintomi deve essere umore depresso o perdita di interesse o piacere e i sintomi devono essere presenti per la maggior parte del tempo per almeno 2 settimane in modo da escludere le fluttuazioni dell’umore transitorie. 2. Mania Esordio brusco, preceduto da 3-4 giorni di sintomi prodromici: aumento energie, spinta a partlare, spese eccesive, iperattività sessuale, ridotto bisogno di sonno. Nel periodo di stato, il tono dell’umore è elevato e il paziente si sente felice, esuberante, ottimista, addirittura riferisce sensazioni di beatitudine, di profonda armonia con l’umanità e la natura. Tipica è l’instabilità: brusche oscillazioni di breve durata verso sentimenti di rabbia, aggressivitò oppure profonda tristezza, pianto e persino idee di suicidio. A volte, predomina la disforia e il pz è irritabile, aggressivo, rivendicatioìvo, ma può all’improvviso diventare sorridente, amichevole e ironico. L’attività motoria è aumentta, ha una mimica vivace, tono di voce alto. Nelle forme più gravi prevalgono disordine, trasandatezza e scarsa igiene personale. Grazie alla maggiore disponibilità di energie, le attività non provocano stanchezza. Con il progredire del disturbo, l’attività diventa frenetica e improduttiva, il pz prende iniziative azzardate irritandosi se gli altri cercano di contrastarlo. Assume comportamenti rischiosi o illegali senza valutarne le conseguenze (guida pericolosa). Linguaggio: logorrea, battute offensive o volgari, insalata di parole. Rapporto con gli altri: inizialmente piacevole, ma presto diventa intollerabile, litigioso. Funzioni cognitive: alterate nella forma e nel contenuto. Difficoltà di concentrazione, incapacità di portare a termine un compito. Ricorda in maniera efficiente eventi passati ma ricostruiti in maniera infedele. Fuga di idee. Il contenuto del pensiero è incentrato sui temi di grandiosità con sovrastima della sua forza fisica, bellezza e capacità intellettuali. Nelle forme più gravi sono presenti deliri di grandezza o deliri di persecuzione. Due sintomi precoci espressione di un’alterazione delle funzioni neurovegetative sono: marcata riduzione del bisogno di sonno (tendenza a svegliarsi prima o non dormir affatto senza risentirne)e l’aumento del desiderio sessuale (patner occasionali). Comuni sono l’aumento di appetito con alimentazione disordinata e abuso di alcool e bevande stimolanti. L’episodio maniacale ha una durata spontanea che varia da alcuni giorni a 4-6 mesi e in genere si risolve bruscamente. Non c’è consapevolezza di malattia. Criteri DSMV Presenza di un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di un trattamento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’anergia (criterio A), oltre ad almeno 3 di una serie di 7 sintomi (criterio B):
- Elevata autostima e senso di grandiosità
- Riduzione del bisogno di dormire
- Logorrea
- Accellerazione del pensiero e fuga delle idee
- Elevata distraibilità
- Aumento delle attività finalizzata o agitazione psicomotoria
- Partecipazione ad attività rischiose. Questi sintomi devono durare almeno una settimana oppure richiedere l’ospedalizzazione, devono causare una marcata compromissione in ambito socio-lavorativo (criterio C) e non devono essere
● Trovarsi in spazi chiusi ● Stare in fila o tra la folla ● Trovarsi fuori casa da soli Rischio: le condotte di evitamento della situazione stessa possono portare alla completa chiusura nella propria abitazione. Trattamento per entrambe le patologie: ● Antidepressivi SSRI ● Antidepressivi tricicli ● No Benzodiazepine ● Psicoterapia cognitivo-comportamentale ● Interventi di psico educazione. Disturbo d'ansia generalizzato Epidemiologia:
- Prevalenza 1 anno : 3-8%
- Comorbidità molto frequente (50-90%)
- Onset: “da sempre”, 1° contatto dopo 20 anni
- Lifetime : 45% Presenza di intensa ansia e preoccupazione ("attesa apprensiva") relativa a diversi eventi, attività, anche della vita quotidiana. L'oggetto della preoccupazione può modificarsi. Per fare diagnosi è necessario che sintomi abbiano una durata di almeno 6 mesi. Sintomi: irrequietezza, irritabilità, sensazione di "nervi a fior di pelle". Sensazione continua di pericolo e precarietà. Insonnia iniziale o centrale o sonno non ristoratore. Frequenti algie muscolari, cefalee, somatizzazioni gastroenterite. Dunque, per la diagnosi deve essere:
- Eccessivo
- Difficile da controllare
- Compromette la performance e causa stress Complicanze somatiche: Ulcera peptidica o malattie cardiovascolari. Trattamento ● SSRI: latenza di risposta (2-3 settimane) e rischio di ansia paradossa nelle fasi iniziali. ● Benzodiazepine nelle prime settimane ● Antidepressivi SNRI (venlafaxina, duloxetina) ● Psicoterapia cognitivo-comportamentale Criteri DSM-V A)ansia e preoccupazione eccessiva B)difficoltà a controllare la preoccupazione C)3 o più dei seguenti sintomi
- irrequietezza, sentirsi al limite o “rinchiuso
- facile affaticabilità
- difficoltà di concentrazione
- irritabilità
- tensione muscolare
- disturbi del sonno. D) il contentutodi ansie e preoccupazioni non sono relative ad altri disturbi d’ansia (fobia sociale, DOC, ipocondria, etc.) E) i sintomi causano uno stress significativo o compromettono il funzionamento sociale, lavorativo, relazionale F) non dovuto a sostanze, a una condizione medica, un disturbo dell’umore, un disturbo psicotico o pervasivo dello sviluppo. Ansia sociale Diagnosi specificasolo dal 1980 Esempi: parlare in pubblico, mangiare di fronte agli altri, scrivere Diagnosi differenziale con personalità evitante
- pervasività
- forte senso di inferiorità
- esordio più precoce Undertreatment: una volta applicata diagnosi di personalità Migliorie(1987, dsmIV) comprende soggetti che temono molte situazioni sociali, la personalità evitante non esclude la diagnosi. Complicanze: grande gruppo che comprende forme limitate e “generalizzate”. Critiche: quale soglia tra limitate e generalizzateforme intermedie come classificatecome distinguere da personalità quelle generalizzate. Criteri DSM-V A. Marcata paura di una o più situazioni sociali in cui la persona è esposta al giudizio di altri B. Il soggetto teme di agire in un modo o che mostrerà ansia valutati negativamente C. La situazione sociale provoca quasi sempre paura o ansia D. La situazione sociale viene evitata
E. La paura o l’ansia non sono proporzionate al rischio reale F. La paura, l’ansia o l’evitamento durano per più di 6 mesi G. Causa importante stress e alterazioni della performance H. Non dovuta a sostanze o condizioni medicheI. Non dovuta ad un altro disturbo psichico (es. Panico) L. Se è presente una malattia fisica “deformante” l’ansia è comunque eccessiva Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) Epidemiologia
- Prevalenza 2-3%(4°disturbo psichico dopo fobie, abuso di sostanze e depressione)
- Maschi = femmine (tranne che ad esordio: 19a/22a)
- Onset: 20 anni, raro esordio dopo 35 anni, possibile anche in infanzia e adolescenza
- Comorbidità con depressione maggiore (67% lifetime) e fobia sociale 25% Cosa è L’esordio del disturbo avviene spesso dopo un evento psicosociale stressante. Le ossessioni sono idee, pensieri, immagini, paure o impulsi, che insorgono nelle mente del paziente con un senso di obbligatorietà, sono ricorrenti, non sono eliminabili con la volontà o il ragionamento, sono riconosciute senza senso ed estranee alla propria esperienza (egodistoniche). La loro presenza è fonte di ansia e suscita marcato disagio nel soggetto. Le principali tematiche sono: ● Aggressive ● Contaminazione ● Sessuali ● Religiose ● Dubitative ● Simmetria ● Somatiche Le compulsioni sono comportamenti o azioni mentali che il paziente si sente obbligato a mantenere in atto ripetutamente, in risposta ad un’ossessione, con lo scopo di placare l’ansia e il disagio. Sono chiaramente eccessive, non sono associate in modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare. Sono messe in atto secondo regole personali inspiegabili. Le principali compulsioni sono: ● Controllo ● Pulizia-Lavaggio ● Calcolo ● Mettere in ordine-organizzare ● Rituali ripetitivi I quadri clinici più frequenti sono caratterizzati dall’associazione di ossessioni e compulsioni perché le seconde riducono l’ansia indotta dalle prime:
- paura sporco + compulsioni di pulizia o lavaggio minuzioso + comportamenti di evitamento (uso di mezzi pubblici) ● ossessioni di dubbio: avere gas accesso + compulsioni di controllo ● ossessioni di simmetria: ordine + sistemare sempre ● ossessioni aggressive (aver paura di fare del male): + compulsioni di calcolo mentale La sintomatologia occupa la gran parte della vita del pz interferendo sulla vita sociale e lavorativa. La diagnosi si fa quando le ossessioni e/o compulsioni fanno spendere almeno 1h al die e sono tali da causare disagio o menomazione del funzionamento sociale, familiare o lavorativo. Il grado di consapevolezza della malattia (insight) varia molto nei pazienti. In base alla consapevolezza di malattia, il DOC viene classificato in: a) DOC con insight buono o sufficiente b) DOC con insight scarso c) DOC con convinzioni delirante (totale mancanza). Oggi l’insight non viene più classificato come variabile dicotomica (presente/assente), ma come una variabile continua. Quattro sottotipi di decorso:
- Episodico: i sintomi sono presenti in alcuni periodi della vita (anche un solo episodio nella vita).
- Cronico fluttuante: i sintomi sono presenti, mostrano oscillazioni con miglioramenti o peggioramenti in genere legati allo stress esperito dal paziente.
- Cronico stabile: i sintomi si manifestano gradualmente e restano stabili nel tempo
- Cronico ingravescente: più grave, i sintomi si manifestano gradualmente ma peggiorano progressivamente nel tempo. Se trattato efficacemente, può andare incontro a remissione completa. Trattamento: ● Terapia farmacologica: SSRI (inibitori del reuptake della serotonina)→ se il pz non risponde al trattamento entro 12 settimane, si passa a un altro farmaco della stessa classe; se dopo 3 tentativi non c'è risposta, si passa ad associazioni farmacologiche (+ basse dosi di antipsicotici). Solitamente la risposta viene raggiunta dopo 6-12 mesi di trattamento. Una volta raggiunta la remissione dei sintomi, si prolunga il trattamento per almeno 2 anni. ● Terapia cognitivo-comportamentale: utile a lungo termine. Criteri DSM-V A. Ossessionidefinite come
- pensieri, impulsi o immagini ricorrenti vissuti come intrusivi o inappropriati e causanti disagio o ansia
- la persona tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri. A.Compulsioni definite come:
- comportamenti ripetitivi o azioni mentali che la persona si sente obbligata a mettere in atto in
assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
- sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
- sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
- incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
- riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative
- sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
- affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
- sentimenti di diminuzione delle prospettive future(per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita). D. Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento iniziate o peggiorate dopo l’evento traumatico come evidenziato da due o più criteri:
- Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell'evento
- Persistenti convinzioni o aspettative negative relative a se stessi o agli altri
- Pensieri distorti relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento: portano l’individuo a dare la colpa a se stesso o agli altri
- Persistente stato emotivo negativo
- Marcata riduzione di interesse ad attività significative
- Sentimenti di distacco verso gli altri
- Persistente incapacità di provare emozioni positive. E. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
- insonnia: difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
- irritabilità o scoppi di collera
- difficoltà a concentrarsi
- ipervigilanza
- esagerate risposte di allarme. F. La durata delle alterazioni (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. G. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. H. L’alterazione non è attribuibile a uso di sostanze o altra condizione medica. Disturbi alimentari Anoressia Nervosa É un disturbo dell’alimentazione caratterizzato da una persistente restrizione dell’apporto calorico, tale da determinare e mantene un peso corporeo significamente basso, associata a un’alterazione dell’immagine corporea. L’esordio è subdulo. Si presenta in seguito a una dieta ipocalorica che determina un calo ponderale che agisce da rinforzo positivo nella lotta contro la fame. In una prima fase, è presente una sensazione di benessere fisico e mentale (sensazione di controllo). Con il progredire, l’alimentazione e le abitudini di vita si fanno più rigide e stereotipate. Nonostante l’aspetto emancipato, rimane immutato la paura di ingrassare e la convinzione di essere in sovrappeso, che determinano il calcolo ossessivo delle Kcal e il pesarsi continuamente. L’evoluzione del disturbo si accompagna a una riduzione dei rapporti sociali, deflessione del tono dell’umore, comparsa di aspetti ossessivi e rituali centrati sul cibo, conflittualità nei rapporti familiari e comparsa di complicanze mediche legate alla malnutrizione. Secondo il DSM-V, devono essere presenti tutti e tre i seguenti criteri: A) Restrizione dell’introito energetico rispetto al fabbisogno tale da condurre a un peso corporeo significativamente basso in rapporto all’età, al sesso, alla traiettoria evolutiva e alla salute fisica. Si definisce significativamente basso un peso che sia inferiore a quello minimo normale o, nel caso dei bambini e degli adolescenti, inferiore al peso minimo atteso per l’età e il sesso. B) Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, o persistere in comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso anche quando questo è significativamente basso C) Alterazione del modo in cui vengono vissuti il peso o le forme del corpo, influenza indebita del peso o delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o persistente mancanza di riconoscimento della gravità del sottopeso corporeo attuale La diagnosi di anoressia nervosa non richiede più l’assenza del ciclo mestruale (amenorrea). Tipologie di anoressia nervosa:
- tipo restrittivo: nel corso degli ultimi tre mesi, la persona non ha avuto episodi ricorrenti di abbuffate compulsive o di pratiche di svuotamento (cioè vomito autoindotto o abuso/uso improprio di lassativi, diuretici, o clisteri). Questo sottotipo descrive casi in cui la perdita di peso è ottenuta essenzialmente attraverso diete, digiuni e/o esercizio fisico eccessivo
- tipo bulimico/purgativo: nel corso degli ultimi tre mesi, la persona ha avuto episodi ricorrenti di abbuffate compulsive o di pratiche di svuotamento (cioè vomito autoindotto o abuso:/uso improprio di lassativi, diuretici, o clisteri
Il livello di gravità si assegna sulla base dell’indice di massa corporea (BMI) attuale. Il livello di gravità può essere aumentato in funzione dei sintomi clinici, del grado di disabilità funzionale, e del bisogno di assistenza e sorveglianza.
- lieve: BMI 17 kg/m^2
- moderata: BMI 16-16,99 kg/m^2
- grave: BMI 15-15,99 kg/m^2
- estrema: BMI < 15 kg/m^2 Bulimia Nervosa É una sindrome caratterizzata dall’evenzienza ricorrente di abbuffate alimentari seguite da condotte di compenso, atte ad evitare l’aumento di peso che inevitabilmente seguirebbe al consumo di elevate quantità di cibo. L’abbuffata è l’ingestione di una quantità eccessiva di cibo in un intervallo di tempo relativamente breve associato a sensazione di perdita di controllo; è secondaria sia a comportamenti di restrizione alimentati da stati d’animo negativi e sensi di colpa. Ci si abbuffa con qualsiasi tipo di cibo anche crudo e surgelato. I meccanismi di compenso comprendono: vomito, abuso di lassativi, diuretici, esercizio fisico intenso e restrizione alimentare. Criteri DSM V A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un episodio di abbuffata compulsiva è caratterizzato da:
- mangiare, in un periodo circoscritto di tempo (p.e. entro un paio d’ore), una quantità di cibo che è indubbiamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso arco di tempo in circostanze simili
- un senso di mancanza di controllo sul mangiare durante l’episodio (p.e. sentire di non poter smettere o controllare cosa o quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti comportamenti impropri di compenso diretti a prevenire aumenti di peso, come vomito autoindotto; abuso/uso improprio di lassativi, diuretici, o altri medicamenti; digiuni; o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate compulsive e i comportamenti impropri di compenso si verificano in media almeno una volta a settimana per almeno tre mesi. D. La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo E. Il disturbo non capita esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa Disturbi correlati a sostanze e disturbi da dipendenza Inquadramento diagnostico Nel DSM-V, rispetto alla precedente edizione, sono state riunite in un unico disturbo la dipendenza da sostanze e le categorie di acuto. Il disturbo da uso di sostanze viene perciò misurato su un continuum da lieve a grave. É stato eliminato il criterio riguardante i problemi legali ricorrenti. I criteri per la diagnosi sono riuniti in un elenco di 11 sintomi:
- Tolleranza: fenomeno per il quale è necessario intensificare il comportamento di uso (ad esempio aumentando la quantità di droga da usare o la frequenza delle assunzioni) per raggiungere i medesimi effetti sull’organismo.
- Astinenza: essa si caratterizza per la presenza di sintomi emotivi o fisici che si manifestano quando il soggetto non può mettere in atto il comportamento di assunzione.
- Interruzione o riduzione delle attività sociali, lavorative o ricreative: l’uso di droghe e l’instaurarsi del disturbo provocano una serie di danni sul funzionamento della persona che fa uso (conflitti con le persone affettivamente importanti, problematiche lavorative, influenze sulla considerazione di sé, etc…) che aumentano per intensità, ledendo progressivamente il paziente.
- Tentativi infruttuosi di ridurre e controllare l’uso: è frequente che il paziente, prima di chiedere formalmente aiuto allo psicologo o ai servizi, abbia tentato da solo di ridurre l’uso o di “controllarlo”. Generalmente si osserva una fase in cui il paziente è fermamente convinto di poter da solo limitare le proprie condotte realizzando una modalità d’uso conciliabile (ma solo idealmente) con il resto della sua vita, dei suoi impegni e dei suoi doveri.
- Dispendio di tempo: quando il disturbo si instaura, o va instaurandosi, un criterio da guardare è quello del tempo che il paziente dedica alla ricerca, all’utilizzo o al riprendersi dagli effetti della sostanza. Tanto più la dipendenza è conclamata tanto maggiore sarà il tempo che alla sostanza è dedicato nel corso di una giornata, fino a divenire l’unica attività presente, nei casi più gravi.
- Perdita di controllo sull’uso: il comportamento patologico di uso della sostanza tende a verificarsi nonostante le conseguenze negative che ha evidentemente apportato nel corso del tempo e nonostante le consapevolezze della persona al riguardo (il comportamento di uso diviene “compulsivo”).
- Uso continuativo nonostante la consapevolezza che la droga rappresenti un problema: molti pazienti non si fermano nemmeno a fronte dell’insorgere di gravi rischi per la salute oppure davanti a nette crisi familiari.
- Uso ricorrente con incapacità ad adempiere i propri compiti: molti pazienti perdono il loro lavoro a causa delle assunzioni di droga, interrompono il corso degli studi, oppure divengono incapaci ad assolvere i loro compiti familiari o genitoriali.
- Uso in situazioni a rischio: nel corso del tempo la capacità di stimare il rischio associato alle assunzioni si riduce progressivamente, divenendo le assunzioni compulsive può accadere di sentirsi “costretti” a fare uso nonostante ci si debba mettere alla guida o si debbano svolgere compiti di
I prodotti sintetici si assumono quasi esclusivamente per via orale con pasticche, capsule o preparati da ingerire (francobolli). In commercio attualmente parecchi preparati sintetici con caratteristiche allucinogene ed amfetaminiche (extasy, crack...); tutte queste sostanze sintetiche danno origine a gravi danni cerebrali, rischi di decessi, sviluppo di patologie psichiatriche a carattere allucinatorio-delirante a carattere persecutorio, oltre ai problemi di carattere sociale descritti per gli altri stupefacenti. Disturbo di personalità Il termine “persona” deriva dal latino persona che indicava la maschera di legno indossata dagli attori nei teatri dell'antichità per interpretare i vari personaggi e far da amplificatore. La personalità è quindi l'insieme delle caratteristiche individuali uniche e irripetibili con cui ci si presenta al mondo. La personalità si forma in modo dinamico a partire dal temperamento che si modella attraverso fattori acquisiti mediante le relazioni con l'ambiente e le esperienze di vita. Quanto i tratti di personalità diventano rigidi e disadattivi e causano una significativa compromissione funzionale o un disagio soggettivo deviando marcatamente rispetto alla cultura dell'individuo si configura un disturbo di personalità. Il DSM-5 ripropone la classificazione del dsm-iv che suddivide 10 disturbi di personalità in tre cluster diagnostici:
- Cluster A: comprende il disturbo paranoide di personalità, il disturbo schizoide di personalità e disturbo schizotipico di personalità
- Cluster B: comprende il disturbo antisociale di personalità, il disturbo borderline di personalità, il disturbo istrionico di personalità, il disturbo narcisistico di personalità.
- Cluster C: comprende il disturbo evitante di personalità, il disturbo dipendente di personalità e il disturbo ossessivo compulsivo di personalità. Disturbo narcisistico di personalità È caratterizzato da un grado pervasivo di grandiosità Nella fantasia o nel comportamento, necessità di ammirazione e mancanza di empatia che compare nella prima età adulta. Questi soggetti hanno un senso grandiosa di importanza esagerano i propri risultati e capacità e sono pertanto considerati presuntuosi e pieni di sé punto sono assorbiti da fantasie di illimitato successo Hanno la sensazione che tutto gli sia dovuto e si aspettano trattamenti speciali e di essere soddisfatti prontamente e Quando ciò non accade si irritano molto. Il Modo di presentarsi Tuttavia delle persone affette da disturbo narcisistico di personalità differisce in modo significativo dalla esperienza interiore soggettiva ed emotiva. I pazienti con disturbo narcisistico tendono a non riconoscere gli aspetti socialmente poco desiderabili del loro comportamento e possono non riconoscersi nei criteri diagnostici proposti. La grandiosità e senso di importanza correlano solitamente con sentimenti nascosti di insicurezza incertezza. Criteri DSMV Pattern di grandiosità (nelle fantasie o nel comportamento), bisogno di ammirazione, mancanza di empatia Cinque o più delle seguenti caratteristiche:
- Senso grandioso di importanza
- Preso da fantasie di successo, potenza, bellezza o amore ideale
- Pensa di essere speciale e capito solo da altre persone di status elevato
- Richiede una eccessiva ammirazione
- Crede che le cose gli/le siano dovute
- Sfrutta gli altri nelle relazioni interpersonali
- Manca di empatia
- E’ spesso invidioso degli altri
- Mostra comportamenti arroganti e sprezzanti Disturbo borderline di personalità (DBP) Si tratta di un grave disturbo metale fondamentalmente caratterizzato da marcata instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, dell’affettività e impulsività. Dal punto di vista epidemiologico, colpisce dall’1 al 3 % della popolazione generale. Il DBP è spesso in comorbilità con altri disturbi di personalità e disturbi psichiatrici. L’eziopatogenesi è multifattoriale: abusi infantili, fisici e sessuali, neglect, separazioni precoci della figura materna, relazioni familiari carenti, abuso di sostanze da parte dei genitori e grave psicopatologica genitoriale. Dal punto di vista biologico, è possibile rilevare tre caratteristiche comuni alle persone affette da DBP:
- Elevata sensibilità agli stimoli emotivi→ risposte molto veloci e con una bassa soglia di attivazione.
- Elevata reattività emotiva→ reazioni intense ed estreme
- Lento ritorno al baseline→ reazioni sono intense e durano anche più a lungo, aumentando il rischio di nuove intense reazioni emotive. Gli studi di brain imaging evidenziano disfunzioni specifiche in alcune aree cerebrali. Il problema fondamentale delle persone affette da DBP è la difficoltà a stabilire delle relazioni interpersonali stabili. Non esistono categorie intermedie nella valutazione degli altri: appaiono o buoni o cattivi. La stessa alternanza investe anche le emozioni: possono passare indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Questi comportamenti e vissuti fortemente contradditori sono sperimentati anche in relazione al sé: immagine di sé che si basa sull’essere cattivi e pericolosi o del tutto opposte.
Questi soggetti avvertono continuamente un profondo senso di vuoto e necessitano della presenza altrui per sentirsi vivi. Per difendersi dalla sensazione di non esistere instaurano relazioni tese alla totale dipendenza dalle persone. Di fronte a qualsiasi tipo di abbandono (reale o immaginario), avvertono un profondo senso di annientamento che li spinge a trasformare l’idealizzazione dell’altro in una totale svalutazione oppure a mettere in atto azioni impulsive (comportamenti suicidari o automutilanti). L’impulsività è una delle altre caratteristiche del DBP: esplosioni di rabbia, ira ed ostilità, frequenti insulti e acting-out (comportamenti potenzialmente dannosi come abuso di sostanze, furti, guida pericolosa). Fino al 70% dei pazienti bordeline commette almeno un tentativo di suicidio. L’autolesionismo è comune fino al 75% dei casi. Nella maggior parte dei casi, non si tratta di un tentativo di suicidio, ma dii un coping nei confronti di stati mentali intolerabili. Le più frequenti motivazioni degli agiti autolesivi non suicidari riportate nei pazienti:
- diminuire la pressione emotiva
- controllare le emozioni
- allontanare emozioni intollerabili
- provocare dolore fisico che sia più facile controllare Nonostante una notevole variabilità del decorso, si assiste ad una cronica e grave instabilità con numerosi episodi di dyscontrol emotivo e comportamentale con elevato utilizzo dei servizi psichiatrici nella prima età adulta con successivo miglioramento nel corso della quarta e quinta decade di vita. Criteri DSM-V Un pattern pervasivo di instabilità nelle relazioni interpersonali, immagine del sé e dell’affettività, con marcata impulsività che inizia nella prima età adulta e che è presente in svariati contesti, come indicato da 5 o più delle seguenti caratteristiche:
- Importanti sforzi per evitare l’abbandono (reale o immaginato)
- Relazioni interpersonali intense e instabili, con idealizzazione e svalutazione
- Immagine del sé instabile
- Impulsività almeno in due aree distruttive (spendere, sesso)
- Comportamenti, gesti, minacce autolesivi
- Affettività instabile
- Sensazioni croniche di vuoto
- Rabbia intensa e inappropriata
- Sintomi dissociativi transitori, correlati a stress Il DSMV ha creato una scala per la valutazione dei livelli di personalità, la quale valuta: identità, audirezionalità, empatia e intimità. Prendiamo in considerazione due dei quattro livelli: Livelli disfunzione Identità Autodirezionalità Empatia Intimità
- Minima o nessuna disfunzione Consapevolezza persistente di un sé unico; mantiene confini appropriati al ruolo. Ha un’autostima positiva coerente e auto- regolatoria, con accurata autovalutazione. Stabilisce e aspira a obiettivi ragionevoli sulla base di una valutazione realistica delle capacità personali. Utilizza standard appropriati di comportamento, ottenendo realizzazioni in molteplici ambiti. Può riflettere sull’esperienza interiore e trarne costruttivi significati. E’ capace nella maggior parte delle situazioni di comprendere accuratamente le esperienze e le motivazioni degli altri. Capisce e apprezza i punti di vista degli altri, anche se in disaccordo. E’ consapevole degli effetti delle proprie azioni su gli altri. Mantiene molteplici relazioni soddisfacenti e durature nella vita personale e comunitaria.Desider a e si impegna in numerose relazioni amorevoli, intime e reciproche. Si batte per la cooperazione e benefici reciproci e risponde in maniera flessibile a una gamma di idee, emozioni e comportamenti degli altri. ... ... ... ... ...
- Disfunzione estrema Esperienza di un sé unico e di un senso di agentività/autonomi a sono praticamente assenti, oppure sono organizzati intorno a una percepita Scarsa differenziazione tra pensieri e azioni, quindi la capacità di stabilire gli obiettivi è gravemente compromessa, con obiettivi irrealistici Evidente incapacità di considerare e di comprendere l’esperienza e le motivazioni degli altri. L’attenzione alla prospettiva degli altri è praticamente assente (l’attenzione è Il desiderio di creare legami è limitato a causa di un profondo disinteresse o aspettative dannose. Il coinvolgimento con gli altri è distaccato, disorganizzato o
Ansiolitici Benzodiazepine
- Diazepam
- Lorazepam
- Clordemetildiazepam
- Bromazepam
- Alprazolam Terapia della schizofrenia Obiettivi terapia farmacologica:
- Risoluzione sintomatologia produttiva acuta
- Prevenzione ricadute
- Rallentamento del deterioramento delle funzioni cognitive, relazionali e interpersonali
- Supportare efficacemente i programmi di riabilitazione psicosociale e cognitiva Durante la fase acuta, un trattamento con neurolettici a dosi adeguate permette generalmente una risoluzione sufficiente della sintomatologia positiva nell'arco di 4-8 settimane. La sintomatologia negativa invece a tutt'oggi si ritiene non responsiva a nessuna delle terapie farmacologiche. La terapia del disturbo schizofrenico è costituita primariamente dalla classe dei farmaci neurolettici (NL), denominati così in passato perché provocano rigidità muscolare, tendenza all'immobilità psicomotoria e una marcata assenza di reazioni emotive. Questa classe di farmaci è usata anche per tutti i disturbi dello spettro schizofrenico (disturbi delirante, disturbo schizofreniforme, psicosi acuta) e per il trattamento acuto degli stati di eccitamento maniacale del disturbo bipolare. I fattori che determinano le ricadute psicotiche sono rappresentanti dalla scarsa aderenza alla terapia e dalle situazioni di stress acuto. Classi di neurolettici: ● Neurolettici di prima generazione (FGA): bloccano i recettori di tipo 2 della dopamina (DA2). A livello ipotalamico ciò provoca come effetto collaterale iperprolattinemia→ sviluppo ghiandole mammarie nella donna(→ galattorea, amenorrea), ginecomastia negli uomini. In entrambi i sessi porta a un calo della libido. Possono bloccare altri recettori presenti nel SNC: recettori per l’acetilcolina (Ach), alfa1adrenergici (A1), istamina (H1). ○ Bassa potenza: clorpromazina→ effetti collaterali: bocca secca, stipsi, sudorazione, tachicardia, ipotensione, maggior effetto sedativo. ○ Alta potenza: aloperidolo→ maggior efficacia antipsicotica, minor effetti collaterali a livello extrapiramidali. ● Neurolettici di seconda generazione (SGA): blocco recettori DA2, Ach, A1, H1, 5-HT2 (serotonina di tipo 2). Utilizzati come prima scelta. ● Clozapina: neurolettico di prima generazione, blocca recettori D2, Ach e 5-HT2. Usato per la schizofrenia refrattaria alla terapia neurolettica o con sintomi extrapiramidali gravi. Effetti collaterali: tutti gli effetti anticolinergici (ipotensione, tachicardia, stipsi, sudorazione), iperfagia, aumento di peso, sindrome metabolica (insulino-resistenza), sedazione, abbassamento della soglia convulsiva, sciallorea (produzione incontrollata di saliva), agranulocitosi (diminuzione fino all’azzeramento del numero di globuli bianchi neutrofili circolanti) I LAI (long acting injection) Il riconoscimento dell'importanza dell'aderenza alla terapia con neurolettici al fine di prevenire Le ricadute psicotiche ha portato alla ricerca di modalità di somministrazione dei farmaci differenti dell'assunzione quotidiana orale a questo fine sono state sviluppate delle formulazioni innovative tali da permettere la somministrazione per via parenterale (intramuscolo). Questa formulazione permette di monitorare in modo più preciso e attendibile la somministrazione della terapia; inizialmente denominata Depot (il farmaco viene depositato all'interno dell'organismo), attualmente denominata LiAI per SGA. Effetti collaterali neurolettici: A. Effetti extrapiramidali L’attività antidopaminergica dei NL provoca uno squilibrio che si manifesta con:
- Acatisia: stato di irrequietezza
- Discinesia acuta
- Crisi oculo-gire
- Sintomi parkinsoniani
- Discinesia tardiva B. Ipertermia maligna (sindrome maligna da neurolettici) É costituita da un innalzamento rapido e marcato della TC, rigidità muscolare incoercibile, iperidrosi e disidratazione, squilibri elettrolitici, squilibri neurovegetativi, marcatissimo innalzamento dell’enzima CPK (→IRA→ letale). Intervento: sospendere NR, idratazione pz, abbassamento TC, monitoraggio P neurovegetativi, elettroliti plasmatici e il livello di CPK. Trattamento dell'episodio depressivo Classi di farmaci:
- Triclici: sono inibitori della ricaptazione di serotonina e/o noradrenalina. Sono chiamati triciclici per la loro struttura chimica; oltre ad inibire la ricaptazione di noradrenalina e/o serotonina, sono dotati di altri effetti farmacologici che determinano alcuni importanti effetti collaterali blocco dei recettori per l'Ach e dei recettori A1 e hanno un basso indice terapeutico( rapporto fra dose letale dose efficace).
- SSRI(inibitori della ricaptazione della serotonina): agisce in modo specifico e selettivo sul neurotrasmettitore della serotonina senza effetti sulla noradrenalin; non ha effetti sui recettori acetilcolina né quelli A1; indice terapeutico molto alto; sono diventati rapidamente di prima scelta nella terapia degli episodi depressivi; gli unici effetti collaterali di questa classe di farmaci sono costituiti da una riduzione della libido in entrambi i sesii e un senso di nausea e dispepsia all'inizio della terapia (si manifesta generalmente se il farmaco è assunto a stomaco vuoto o se la somministrazione non è effettuata cominciando con dosi basse aumentate gradualmente).
- SNRI N.B: i SSRI sono di prima scelta per la terapia della depressione e sono utili anche nel trattamento degli stati d’ansia. Effetti collaterali: nausea, disturbi gastrointestinali, irratibilità e insonnia. Trattamento del disturbo bipolare Obiettivo primario del trattamento dei soggetti con disturbo bipolare è rappresentato dalla prevenzione delle ricorrenze sia depressive sia manicali.
- Litio: è il farmaco stabilizzante per eccellenza, si tratta di un elemento naturale non presente nell'organismo, che somministrato ai pazienti con disturbo bipolare determina una riduzione significativa delle ricadute depressive maniacali, un conseguente allungamento degli intervalli di normotimia, una riduzione significativa della gravità delle ricadute ed un frequenta allungamento dei tempi di passaggio dalla normotimia all'episodio maniacale conclamato. Il litio non è tuttavia un farmaco di facile gestione: a) l'assorbimento e l'eliminazione del farmaco variano notevolmente da soggetto a soggetto→ è necessario monitorare la concentrazione ematica del litio nel soggetto tramite un esame specifico (litiemia); il monitoraggio viene effettuato ad intervalli ravvicinati all'inizio della terapia, mentre successivamente quando la concentrazione del sangue è stabile, è sufficiente dosarla due o tre volte l'anno b) Indice terapeutico molto basso (range 0,7-1,2 mEq/L).e facilmente si può passare da una dose terapeutica a una tossica anche in modo involontario: l'eliminazione del litio avviene a livello renale ed è dipendente dalla presenza di sodio, pertanto, le diete iposodiche nei soggetti ipertesi o la contemporanea assunzione di diuretici può compromettere innalzamento della concentrazione di litio nel sangue ed il conseguente passaggio alla concentrazione tossica; l'aumento della concentrazione di litio nel sangue determina nausea, vomito e dissenteria che innalzano ulteriormente i suoi livelli ematici, instaurando un circolo vizioso molto pericoloso che può indurre episodi convulsivi e coma. c) frequente interferenza a livello tiroideo→ modesto ipotiroidismo sempre irreversibile con la sospensione del farmaco d) In una % di pazienti in terapia o lungo termine con litio ad alti dosaggi crea un quadro di poliuria e polidipsia eventualmente con un modesto danno renale e diabete insipido Con tale farmaco monitorare: litiemia, funzione renale e TSH
- Valproato di sodio (farmaco antiepilettico): la risposta a questo farmaco è simile a quella del litio, ma i soggetti che rispondono dal non sono gli stessi che rispondono al litio→ è frequente la somministrazione contemporanea di questi due farmaci al fine di migliorare la percentuale di prevenzione delle ricadute. Ache per il valproato è necessario monitorare la concentrazione ematica: l'assorbimento e l’eliminazione variano da soggetto a soggetto. L’indice terapeutico del valproato è molto più favorevole rispetto a quello del litio, ma anche questo farmaco alcuni effetti collaterali importanti: aumento di peso (→rischio di sviluppare una sindrome metabolica), tossicità a livello epatico in una piccola percentuale di pazienti e inibizione degli enzimi epatici → rallentamento del metabolismo degli altri farmaci eventualmente assunti dal soggetto→necessità di ridurre la posologia finché non diventi tossica. Necessario controllo della funzionalità renale.
- Antiepilettici Trattamento della depressione bipolare Si basa su farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e/o della noradrenalina con tutte le avvertenze già elencate per tali farmaci. A differenza del trattamento antidepressivo che si attua negli episodi depressivi semplici, nella depressione bipolare questi farmaci possono indurre il viraggio sintomatologia depressiva a quella maniacale → monitoraggio clinico più frequente rispetto a quello degli episodi depressivi semplici. Trattamento dello stato maniacale In tutti i soggetti con disturbo bipolare il trattamento dell' episodio maniacale necessita della somministrazione concomitante di farmaci neurolettici e di un farmaco stabilizzante del tono dell'umore →in questi pazienti i NL somministrati possono indurre il viraggio con le stesse caratteristiche di imprevedibilità, rapidità e inarrestabilità del “viraggio in mania”. Trattamento dei disturbi d'ansia Il trattamento di tutti i disturbi compresi nei capitolo di disturbi d'ansia è del tutto sovrapponibile al trattamento degli episodi depressivi. A questa conclusione si ègiunti dopo l'introduzione dei farmaci SSRI e SNRI nella farmacopea internazionale, che hanno soppiantato quasi totalmente l'uso dei farmaci
