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RIVISTA UFFICIALE
Direttore Editoriale Marco Trabucchi Comitato Editoriale Carlo Caltagirone Niccolò Marchionni Elvezio Pirfo Umberto Senin Coordinatore Comitato Scientifico Luigi Ferrannini Comitato Scientifico Fernando Anzivino Fabrizio Asioli Luisa Bartorelli Carlo A. Biagini Filippo Bogetto Placido Bramanti Enrico Brizioli Amalia C. Bruni Vincenzo Canonico Alberto Cester Pasquale Chianura Ferdinando Cornelio Antonino Cotroneo Luc P. De Vreese Gerardo Favaretto Ettore Ferrari Antonio M. Ferro Giuseppe Fichera Massimo Fini Carlo Gabelli Costanzo Gala Walter Gianni Gianluigi Gigli Marcello Giordano Guido Gori Marcello Imbriani Maria Lia Lunardelli Patrizia Mecocci Massimo Musicco Leo Nahon Giuseppe Nappi Alessandro Padovani Luigi Pernigotti Paolo F. Putzu Sandro Ratto Renzo Rozzini Gianfranco Salvioli Francesco Scapati Osvaldo Scarpino Carlo Serrati Sandro Sorbi Gianfranco Spalletta Marcello Turno Claudio Vampini Alberto Zanchetti Orazio Zanetti Segreteria di Redazione Angelo Bianchetti Vincenzo Canonico
QUADRIMESTRALE - ANNO V - NUMERO 3 - SETTEMBRE-DICEMBRE 2010
EDITORIALE La famigLia e Le cure Marco Trabucchi
DOCUMENTI La cOmuNicaZiONe DeLLa DiagNOSi Di DemeNZa
ARTICOLI ORIGINALI La SiNDrOme Di PiSa IMPENDE iN amBiTO geriaTricO? Lucio Tremolizzo, Sara Tremolizzo, Carlo Ferrarese, Ildebrando Appollonio ruOLO DeLL’eTà SuL PrOfiLO NeurOPSicOLOgicO Di SOggeTTi affeTTi Da mci
(MIlD CogNItIvE IMPaIrMENt)
Barbara Vicini Chilovi, Giulia Mombelli, Salvatore Caratozzolo, Marina Zanetti, Luca Rozzini, Alessandro Padovani L’eSPerieNZa Di PSicOgeriaTria NeL DiParTimeNTO Di SaLuTe meNTaLe DeLL’aSL 2 SaVONeSe Giuseppe Servetto, Emiliana Ratto, Antonio Maria Ferro L’imPOrTaNZa DeL cOLLOquiO PSichiaTricO cON iL PaZieNTe aNZiaNO: uNa DElusIoN (e) Di NOme OraZiO Marcello Turno uNa ScuOLa Di aSSiSTeNZa famiLiare a SOSTegNO Dei caregiVer Fausta Podavitte, Emma Mattana, Carmelo Scarcella iL caregiViNg Dei PaZieNTi affeTTi Da DemeNZa Di graDO SeVerO: ViSSuTi emOTiVi DeL caregiVer iNfOrmaLe e “ruOLO” NeLLa care Simona Gentile La cura DeL PaZieNTe aNZiaNO fragiLe fra SPiegaZiONe e cOmPreNSiONe Federica Selvaggia Ferri La fragiLiTà PSichica DeLL’aNZiaNO. gLi STrumeNTi giuriDici Di SOSTegNO La reSPONSaBiLiTà NeLLa reLaZiONe Di cura Maria Franca Mina, Antonino Maria Cotroneo i SerViZi DOmiciLiari Tra reTi iNfOrmaLi e aSSiSTeNTi famiLiari Mirko Di Rosa, Maria Gabriella Melchiorre, Giovanni Lamura
PIETRE ANGOLARI aLZheimer e ciNema Luisa Bartorelli uNa ScONfiNaTa giOViNeZZa di Pupi avati PerDerSi di Lisa genova Luca Bianchetti
POESIE L’amOre NeL TemPO DeL mOrBO Di aLZheimer di Vesper Fe Marie Llaneza Ramos POeSia e SmemOraTeZZa di Andrea Zanzotto Commenti di Franca Grisoni
NOTIZIE
Direttore Editoriale Marco Trabucchi
Comitato Editoriale Carlo Caltagirone Niccolò Marchionni Elvezio Pirfo Umberto Senin
Coordinatore Comitato Scientifico Luigi Ferrannini
Comitato Scientifico Fernando Anzivino Fabrizio Asioli Luisa Bartorelli Carlo A. Biagini Filippo Bogetto Placido Bramanti Enrico Brizioli Amalia C. Bruni Vincenzo Canonico Alberto Cester Pasquale Chianura Ferdinando Cornelio Antonino Cotroneo Luc P. De Vreese Gerardo Favaretto Ettore Ferrari Antonio M. Ferro Giuseppe Fichera Massimo Fini Carlo Gabelli Costanzo Gala Walter Gianni Gianluigi Gigli Marcello Giordano Guido Gori Marcello Imbriani Maria Lia Lunardelli Patrizia Mecocci Massimo Musicco Leo Nahon Giuseppe Nappi Alessandro Padovani Luigi Pernigotti Paolo F. Putzu Sandro Ratto Renzo Rozzini Gianfranco Salvioli Francesco Scapati Osvaldo Scarpino Carlo Serrati Sandro Sorbi Gianfranco Spalletta Marcello Turno Claudio Vampini Alberto Zanchetti Orazio Zanetti
Segreteria di Redazione Angelo Bianchetti Vincenzo Canonico
Rivista registrata presso il Tribunale di Firenze Registrazione: n. 5808 Data di registrazione: 1/12/ Proprietario: Promo Leader Service Congressi
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Stampa: Fotolito Immagine, Firenze
PSICOGERIATRIA 2010; 2: 3-
IndIce
PSICOGERIATRIA
Quadrimestrale - Anno V - Numero 3 - Settembre-Dicembre 2010
EDITORIALE
La famigLia e Le cure
Marco Trabucchi ____________________________________________________________________ pag. 5
DOCUMENTI
La cOmuNicaZiONe DeLLa DiagNOSi Di DemeNZa ___________________________ pag. 7
ARTICOLI ORIGINALI
La SiNDrOme Di PiSa IMPENDE iN amBiTO geriaTricO?
Lucio Tremolizzoz, Sara Tremolizzo, Carlo Ferrarese, Ildebrando Appollonio _______________ pag. 14
ruOLO DeLL’eTà SuL PrOfiLO NeurOPSicOLOgicO Di SOggeTTi affeTTi Da mci
(MIlD CogNItIvE IMPaIrMENt)
Barbara Vicini Chilovi, Giulia Mombelli, Salvatore Caratozzolo, Marina Zanetti,
Luca Rozzini, Alessandro Padovani____________________________________________________ pag. 20
L’eSPerieNZa Di PSicOgeriaTria NeL DiParTimeNTO Di
SaLuTe meNTaLe DeLL’aSL 2 SaVONeSe
Giuseppe Servetto, Emiliana Ratto, Antonio Maria Ferro ________________________________ pag. 28
L’imPOrTaNZa DeL cOLLOquiO PSichiaTricO cON iL PaZieNTe aNZiaNO: uNa DElusIoN (e) Di NOme OraZiO
Marcello Turno ____________________________________________________________________ pag. 34
uNa ScuOLa Di aSSiSTeNZa famiLiare a SOSTegNO Dei caregiVer
Fausta Podavitte, Emma Mattana, Carmelo Scarcella ____________________________________ pag. 39
iL caregiViNg Dei PaZieNTi affeTTi Da DemeNZa Di graDO SeVerO: ViSSuTi emOTiVi DeL caregiVer iNfOrmaLe e “ruOLO” NeLLa care
Simona Gentile _____________________________________________________________________ pag. 45
La cura DeL PaZieNTe aNZiaNO fragiLe fra SPiegaZiONe e cOmPreNSiONe
Federica Selvaggia Ferri _____________________________________________________________ pag. 51
La fragiLiTà PSichica DeLL’aNZiaNO. gLi STrumeNTi giuriDici Di SOSTegNO La reSPONSaBiLiTà NeLLa reLaZiONe Di cura
Maria Franca Mina, Antonino Maria Cotroneo _________________________________________ pag. 55
i SerViZi DOmiciLiari Tra reTi iNfOrmaLi e aSSiSTeNTi famiLiari
Mirko Di Rosa, Maria Gabriella Melchiorre, Giovanni Lamura ____________________________ pag. 61
PIETRE ANGOLARI
aLZheimer e ciNema
Luisa Bartorelli _____________________________________________________________________________________________ pag. 72
uNa ScONfiNaTa giOViNeZZa di Pupi avati ____________________________________________________________________ pag. 74
PerDerSi di Lisa genova
Luca Bianchetti _____________________________________________________________________________________________ pag. 76
POESIE
L’amOre NeL TemPO DeL mOrBO Di aLZheimer
di Vesper Fe Marie Llaneza Ramos _____________________________________________________________________________ pag. 78
POeSia e SmemOraTeZZa
di Andrea Zanzotto __________________________________________________________________________________________ pag. 80
Commenti di Franca Grisoni
NOTIZIE
uN cOrSO aiP SuL mOrBO Di ParkiNSON
Angelo Bianchetti_________________________________________________________________________________ pag. 82
iL PrOgeTTO uNiVa: uN aNNO Di imPegNO DeLL’aiP Per Le uNiTà VaLuTaZiONe aLZheimer
Angelo Bianchetti_________________________________________________________________________________ pag. 83
PrOgramma PreLimiNare 11° cONgreSSO NaZiONaLe, gardone riviera (BS) 7-9 aprile 2011_______________ pag. 88
SemiNariO cONSigLiO DireTTiVO, Torino 21-22 gennaio 2011 ________________________________________ pag. 89
iL PrOgeTTO arca _________________________________________________________________________ pag. 90
DALLE REGIONI
caLaBria _________________________________________________________________________________________________ pag. 92
SarDegNa ________________________________________________________________________________________________ pag. 94
L’IMPORTANZA DEL COLLOQUIO PSICHIATRICO CON IL PAZIENTE ANZIANO: UNA DeLUSIONe(E) DI NOME ORAZIO 35
Il paziente anziano -in assenza di pregressa storia psichiatrica- che accede a questo tipo di colloquio è un paziente particolare. Di solito non fa richiesta diretta di una consultazione. Sovente hanno provveduto i familiari (coniu- ge, figli, parenti), per cui spesso ci troviamo di fronte persone che “sono state portate” in visi- ta, come il linguaggio comune ci segnala. Sono state portate appunto perché mostrano disturbi della memoria, si perdono per strada, sbagliano i vocaboli, manifestano comportamenti strani o assurde convinzioni, hanno poco interesse agli accadimenti della vita (sia in positivo che in ne- gativo), accusano disturbi del sonno, parlano da soli, si irritano facilmente, e via dicendo. Ma ciò che continuamente notiamo è che per la qua- si totalità delle volte la richiesta di un incontro non viene formulata direttamente dalla persona interessata. Dobbiamo considerare il colloquio con il pa- ziente psicogeriatrico come una vera e propria intervista diagnostica e come il momento in cui le capacità empatiche e deduttive dell’intervi- statore entrano, nel vero senso del termine, in contatto con la complessità umana e psicopato- logica del paziente. Ma che tipo di protocollo usare in questo caso?
Lo psicogeriatra e Mr Holmes
Scopo del colloquio è cercare quei segni/sinto- mi, comportamenti anomali o bizzarri, che una volta messi assieme possano raffigurare un qua- dro completo della situazione ed una compren- sione sia psicopatologica che psicodinamica, per inferire una diagnosi e giungere ad un suc- cessivo intervento terapeutico, farmacologico, psicoterapico o socio-sanitario. Infatti il colloquio, di per sé, si avvale di stru- menti percettivi come la vista, in grado di co- gliere l’insieme del paziente: come si presenta, come si veste, come è la sua facies; l’udito che consente, oltre a percepire i timbri e le tonalità della voce, anche un ascolto delle dissonanze emotive contenute all’interno di un discorso e, alla fine, una buona dose di empatia in grado di cogliere l’importanza della situazione, carat- terizzata soprattutto dalla capacità di avere una visione del mondo dal punto di vista del pa- ziente. Elementi fondamentali risultano quindi essere osservazione, deduzione ed empatia^2. A tutti gli effetti il tipo di colloquio cui facciamo riferimento è il diretto discendente di quel para-
digma indiziario messo in atto dal dottor Joseph Bell, grande clinico inglese e maestro di Arthur Conan Doyle, al quale quest’ultimo si ispirò, in parte, per creare il personaggio di Sherlock Hol- mes 3. Conan Doyle, medico prima che scrittore, con- corda con Bell, nel considerare la diagnosi este- sa all’intera personalità ed alla vita del paziente, pur ritenendo che non può mai essere assolu- tamente rigorosa poiché comprende indecisioni ed errori^4. Il colloquio e la semiologia dell’incontro, secon- do Bell, sottile clinico posseduto dallo straordi- nario potere di individuare i dettagli, è una vera indagine indiziaria. Di questa capacità se ne tro- va traccia sul Lancet del 1956, dove al cospetto di una donna con un bambino riesce ad entrare nel vissuto della paziente intuendo e dichiaran- do il villaggio di provenienza, la strada che ha percorso, il fatto che avesse un figlio più grande e che lavorava in un fabbrica di linoleum, dando ai giovani assistenti, presenti al colloquio, una spiegazione di quello che aveva riferito in questi termini: “...quando mi ha salutato ho notato il suo ac- cento del Fife, e la città più vicina è Burntisland. Noterete l’argilla rossa ai bordi delle suole delle scarpe, e l’unica argilla di quel tipo nel raggio di venti miglia da edimburgo è nell’orto bota- nico. La strada che lo costeggia è la più breve per venire qui. Il cappotto che reggeva era troppo grande per il bambino che era con lei e perciò è uscita di casa con due bambini. e, per finire, ha una dermatite sulle dita della mano destra, che è caratteristica peculiare dei lavoratori del- la fabbrica di Linoleum a Burntisland”^5. Il professor Bell rappresenta sicuramente l’am- mirevole esempio di clinico che mette la perso- na al centro della sua indagine medica, mentre, nello stesso tempo, il sintomo è uno degli ele- menti della ricerca. Ma, poiché ci troviamo in argomento occorre ri- cordare che buona parte della semeiotica si rifà anche al metodo del medico Giovanni Morel- li 6 che, da grande esperto di storia dell’arte ed attento cacciatore di opere false, insisteva nel dire che bisogna andare a cercare gli indizi più impercettibili, in quanto “i nostri piccoli gesti inconsapevoli rivelano il nostro carattere più di qualunque altro atteggiamento formale, da noi accuratamente preparato”^7. Il metodo di Morelli, riconosciuto anche da Sig- mund Freud, quando si trovava di fronte un’ope- ra d’arte, consisteva nel non concentrarsi, come di solito avviene, sui caratteri più appariscenti e
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perciò più facilmente imitabili, ma nell’esamina- re i particolari più trascurabili e meno influenza- ti dalle caratteristiche della scuola a cui il pittore apparteneva: i lobi delle orecchie, le unghie, la forma delle dita delle mani e dei piedi. Grazie a questo metodo gli fu possibile proporre decine e decine di nuove attribuzioni di opere d’arte. “egli era giunto a questo risultato prescinden- do dall’impressione generale e dai tratti fonda- mentali del dipinto, sottolineando invece l’im- portanza caratteristica di dettagli secondari, di particolari insignificanti...”^8. Come dire: non lasciamoci ingannare dal qua- dro conclamato della malattia, poiché sono altri piccoli dettagli che ci narrano delle problemati- che di vita e dello stato del paziente. Prima di procedere oltre, è necessario esporre alcune considerazioni sul colloquio effettuato con la persona anziana affetta da disturbi cogni- tivi, psichiatrici o da demenza, specialmente in fase iniziale. Il colloquio, di solito, si svolge in presenza di un familiare, spesso il caregiver informale. Bisogna ricordare che è difficile che la persona anziana depressa o con problemi psichici o affetta da patologia dementigena chieda, di sua iniziativa, un intervento su se stessa (visita specialistica, assistenza sociale, programma di mantenimento delle capacità fisiche e cognitive residue eccete- ra). Solitamente è chi sta vicino alla persona an- ziana a preoccuparsi dei cambiamenti cognitivi e psichici che la stanno investendo. Quando si chiedono informazioni al familiare, occorre evi- tare che sia presente anche il paziente, in quan- to ciò che verrà riferito susciterà in lui o nega- zione o indignazione oppure verrà interpretato come un attacco vero e proprio ad un Sé già percepito fragile e minacciato. Il paziente, spe- cialmente se non è ancora cognitivamente mol- to compromesso, è in grado di cogliere in che termini si sta parlando di lui e questo lo porta a comprendere, tramite le drammatiche parole di chi gli sta più vicino, che la sua vita è cambiata e che forse è avvertito come un peso dalla propria famiglia. In pazienti depressi, con compromissione legge- ra delle capacità cognitive, il rischio di suicidio è molto elevato, quindi fare sempre molta atten- zione a come si parla al caregiver in presenza del paziente. È sempre consigliabile, quindi, un incontro separato con i familiari ai quali chie- dere informazioni sulla vita e del suo stile, sul lavoro, sull’organizzazione della famiglia, sugli eventi importanti che hanno segnato l’esisten- za del paziente, per avere la possibilità di or-
ganizzare una griglia di informazioni da poter mettere a confronto con quello che il paziente successivamente riferirà. La mia personale esperienza mi ha portato a re- cepire come fondamentale un primo colloquio privato con il caregiver familiare, per via del- le importanti informazioni che possono forni- re sulla sfera psichica del paziente, sulle pre- stazioni cognitive e soprattutto sui mutamenti sopraggiunti con il passare del tempo. Bisogna tenere presente che tramite il colloquio con il paziente psicogeriatrico lo specialista affronta una valutazione sia psichiatrica che cognitiva, per cui la conoscenza della struttura familiare (figli, nipoti ecc.) gli eventi e le date importanti della vita forniscono elementi significativi per valutare l’orientamento temporale, la memoria recente e passata, e le capacità cognitive ancora disponibili. A questa modalità di intervista penso di aver de- dicato molta pratica clinica sul campo, per cui posso affermare che se si utilizzano razionalmen- te le informazioni ottenute (il numero ed i nomi dei figli e/o dei nipoti, le date di alcuni eventi e passaggi significativi della vita, i cambiamenti di umore, i sintomi psichiatrici pregressi ed attuali ecc.) è possibile capire molto del paziente: sia la capacità di ricordare e disporre nel tempo certi avvenimenti sia il grado di gravità del deterio- ramento. A volte notiamo che ad una precisa domanda non si ottiene una precisa risposta. Il paziente risponde, si nota che il suo linguaggio è raziona- le, fluente, ma “ci porta in giro” con un discorso tutto personale eludendo la risposta, per il sem- plice motivo che non ha memoria su quanto gli è stato chiesto. Ad esempio, una paziente, alla quale chiesi cosa avesse mangiato per pranzo, riuscì a raccontarmi per più di mezz’ora come preparava un sugo, mentre un’altra paziente cui chiesi da quanto tempo abitasse in quella casa, non fece altro che raccontarmi a lungo dei pro- pri figli e di come fossero persone buone ed attente. Naturalmente non interverremo mai a correggere un paziente, non siamo interessati a ricevere risposte esatte o valide, anzi saremo propensi anche a rassicurare la persona anzia- na perché siamo unicamente interessati a capire quali sono le sue effettive capacità. Di valido aiuto al colloquio clinico può essere in parte il MMSE 9 (test ormai considerato di routi- ne nella pratica psicogeriatrica) in grado di dare un discreto quadro delle capacità cognitive. Il MMSE, pur trattandosi di un test strutturato, può essere ben integrato all’interno di un discorso
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grazie alle forze dell’ordine che, chiamate dai vicini a causa di un gran trambusto notturno, hanno trovato l’assistente domiciliare che si ac- capigliava con la badante per quell’allucinazione di nome Orazio, fidanzato dell’operatrice domi- ciliare, ma da qualche tempo, anzi nottetempo, assiduo frequentatore del salotto della signora, dunque della badante. Dopo questa spiegazione boccaccesca la pazien- te tiene a precisare alla figlia che non era pazza, come invece andava dichiarando in giro, e che spesso il simpatico e gentile Orazio le portava anche dei dolcetti.
Conclusioni
Sono opportune alcune considerazioni sul com- portamento dello psicogeriatra. Sembra non si sia lasciato distrarre dal quadro generale della malattia ed abbia preso in consi- derazione quello strano delirio e sintomo alluci- natorio al quale la signora attribuiva un nome e
che compariva sempre al solito orario. Non si è fatto distrarre dall’ansia della figlia, in- dirizzandola ad un sostegno, più adeguato, delle sue problematiche. È rimasto perplesso e sospettoso del modo con cui la badante minimizzava della patologia della signora, forse aveva intuito (abdotto) la verità, ma non ne aveva la prova. Ha sposato il punto di vista della paziente senza cercare di migliorare il suo stato più a beneficio della figlia che non della paziente stessa. Questi tipi di allucinazioni e di deliri ormai sono molto frequenti nelle case dei nostri anziani che vivono con badanti. I familiari sanno che pri- ma o poi, in una malattia dementigena, posso- no comparire sintomi psichici, ma forse, a volte, sarebbe bene farsi cogliere da un ragionevole dubbio. Come insegnano Morelli e Bell dare importan- za ai particolari non solo può condurre ad una verità più certa, ma sicuramente non mette a rischio un tipo di paziente già sufficientemente esposto per la sua fragilità.
Bibliografia
(^1) Pancheri P, Cassano GB. Trattato Italiano di Psichiatria.
Milano: Masson, 1999. (^2) Eco U, Sebeok TA. Il segno dei tre. Milano: Bompiani.
(^3) Doyle AC. Memories and Adventures. Boston: Little
brown, 1924. (^4) Messac R. Le “Détective Novel” et l’influence de le pen-
sée scientifique. Paris: Libraire Ancienne Honoré Cham- pion. (^5) Baring-Gould WS. Sherlock Holmes of Baker street: A
life of the world’s first consulting detective. New York: Clarkson N. Potter, 1967. (^6) Ginzburg C. Spie. Radici di un paradigma indiziario. In: Aldo Gargani (a cura di) Crisi della ragione. Torino: Ei- naudi, 1979. 7 Wind E. (1967) Arte e anarchia. Milano: Mondadori,
(^8) Freud S. Mosè e il monoteismo. Torino: Boringhieri,
(^9) Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. “Mini-Mental State” a pratical method for grading the cognitive state of pa- tients for the clinicians. J. Psychiatr.Res. 1975; 12:189-98.
