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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA (II parte, libro) RI VASCOLARE ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA : procedura di imaging che impiega radiazioni ionizzanti e permette di fare diagnosi e successivamente di trattare eventuali occlusioni, stenosi, malformazioni, sanguinamenti e neoplasia ipervascolarizzate; Utilizza guide e cateteri angiografici che dopo puntura percutanea (arteria femorale, omerale, radiale, ascellare, carotide) vengono inseriti all’interno di una arteria o di una vena e posizionati a livello del vaso che si vuole studiare; iniettando mdc iodato, in radioscopia o in radiografia, si visualizza il vaso. Una volta punto il vaso si posiziona una guida all’interno di esso e quindi un introduttore angiografico di norma da 4-5 French, si collega il catetere ad un iniettore e si esegue l’angiografia Individuare le patologie vascolari ateromasiche (stenosi, occlusioni, aneurismi, vasculiti, malformazioni artero-venose e fistole) Diagnosticare e localizzare tumori ipervascolarizzati Valutare l’anatomia vascolare (trapianto di organi) Diagnosticare e trattare complicanze vascolari dopo chirurgia Rischi / complicanze: ematomi , lesioni del vaso Patologia arteriosa : patologia ateromasica stenosante, occlusioni, patologia dilatativa, dissezioni ANGIOPLASTICA PERCUTANEA TRANSCATETERE (PTA): utilizza un catetere a doppio lume con un palloncino all’estremità gonfiabile che permette di dilatare il vaso e di aumentare il flusso a valle; meccanismo
- Se la placca è relativamente morbida questa viene spalmata sulla parete del vaso
- Se la placca è rigida questa si rompe nell’intima e viene stipata nello spessore delle tonache arteriose - > cicatrizzazione - > neointima Indicazioni principali all’angioplastica: Arterie carotidi e succlavie Arterie degli arti superiori Arterie coronariche Arteria renale Arteria mesenterica superiore Aorta toraco-addominale Arterie degli arti inferiori Se ostruzione acuta del vaso - > fibrinolisi (1) tramite un catetere che inietta il farmaco fibrinolitico - > angioplastica (2) Se fistole da dialisi - > è sconsigliato posizionare stent per alta probabilità di re-stenosi - > palloni medicati Stent : dispositivi metallici a maglie aperte o chiuse che permettono, grazie alla loro forza radiale) di mantenere pervie le arterie; essendo un dispositivo che rimane nel vaso è associato ad una terapia medica con doppia antiaggregazione Stent scoperto a. Autoespandibile b. Montato su pallone Stent coperto (autoespandibile) Stent a diversione di flusso Utilizzo di stent: patologia steno-occlusiva,traumatica e dilatativa Fibrinolisi e trombectomia : catetere che posizionato in una arteria o vena trombizzata permette di iniettare un farmaco tromboembolico che somministrato con una pompa per un numero di ore variabile consente la riabilitazione del vaso Ischemie arti inferiori Ischemie di vari organi (rene e intestino) Ischemie cerebrali - > stent retrive che ha soppiantato la fibrinolisi Ostruzione di vena cava inferiore
Embolizzazioni : occludere un vaso lacerato o chiudere un vaso afferente un organo lesionato (urgenze emorragiche, traumatiche e non)
Spirali metalliche a distacco libero o a distacco controllato - > lesioni vascolari, pseudoaneurismi Embolizzazione temporanea con spugna di fibrina e coaguli - > emorragia post-partum, occlusione propedeutica ad un intervento chirurgico Colla miscelata in Lipiodol per un’embolizzazione rapida Particelle: fibromi dell’utero e neoplasie Onyx: simile alla colla ma meno rapido Esempi di embolizzazione arteriosa: Malformazioni vascolari Aneurismi e pseudoaneurismi Tumori Traumi con lacerazioni vascolari o lesioni di organi parenchimali Epistassi Emorragie da arterie bronchiali Emorragie da diverticoli intetsinali o ulcere sanguinanti Emorragie post-partum Ipertrofia prostatica Endoleak Chemioembolizzazione (CEAT): il fegato ha una doppia vascolarizzazione (arteria epatica e sistema portale) per cui l’HCC e le metastasi epatiche sono vascolarizzate prevalentemente dal sistema arterioso mentre il fegato non neoplastico è perfuso prevalentemente dal sistema portake - > embolizzando i vasi afferenti la neoplasia , il resto del parenchima non subisce un danno ischemico.
- Si fa miscelando un farmaco antiblastico con Lipiodol , lo si inietta nelle arterie afferenti al tumore, seguita da spugna di fibrina miscelata con mdc
- Particelle caricate di farmaco antiblastico mdc Radioembolizzazione : iniezione intraarteriosa epatica di microsfere biocompatibili caricate con ittrio-90; le microsfere sono captate prevalentemente dal tessuto neoplastico e una volta intrappolate all’interno della neoplasia le microsfere irradiano il tessuto circostante con un range di 2,5 mm Patologia dell’ aorta - > approccio prevalentemente endovascolare e in alcuni casi ibrido
In aorta toracica il trattamento endovascolare è riservato ai casi di dissezione di tipo B con coinvolgimento del tratto discendente e dell’ aorta addominale - > si cerca di coprire il tratto lesionato a valle dell’arteria succlavia sinsitra Aneurismi ascendenti di tipo A si fa per via chirurgica Aneurismi discendenti si fanno con endoprotesi Aneurismi addominali si fanno con endoprotesi biforcate Patologia venosa FILTRI CAVALI : dispositivi di prevenzione nei confronti dell’embolia polmonare che vengono posizionati per via percutanea in vena cava inferiore, solitamente in sede sottorenale a. Definitivi : una volta posizionato rimane in sede in modo permanente b. Removibili : può rimanere in vena cava definitivamente o essere rimosso al decadere del periodo di pericolo di EP una volta posizionato il filtro, appena le condizioni cliniche del pz lo consentono, è necessario ripristinare la scoagulazione i filtri, una volta superato il periodo critico, non apportano ulteriori benefici in termini di prevenzione, anzi sono responsabili di un’aumentata incidenza di complicanze indotte dal filtro stesso
Il catetere a palloncino può essere utilizzato anche per spingere i calcoli in duodeno. Per i calcoli all'interno delle vie biliari intra-epatiche si può iniettare soluzione fisiologica a flusso elevato (angio-Jet) attraverso un catetere posizionato all'interno della via biliare in modo da mobilizzare i calcoli e spingerli in coledoco e quindi in duodeno. Drenaggio di raccolte liquide : è una procedura che permette di drenare raccolte in ambito toracico e addomino-pelvico a livello intra ed extra peritoneale spesso proposto come alternativa alla chirurgia o eseguito nel decorso post operatorio di pazienti nei quali siano formate raccolte liquide o ascessuali. Voi le tecniche di puntura per l'inserimento del catetere di drenaggio sono:
- tecnica di Seldinger : dopo la puntura con un ago-cannula viene inserita una guida su cui una volta sfilato l'ago verrà montato un catetere di drenaggio Pig-tail con fori multipli sulla punta;
- tecnica Trocar : si inserisce un catetere armato via lago e mandrino al fine di pungere e introdurre in un unico tempo il catetere all'interno della raccolta. L’ago e il mandrino verranno rimossi lasciando il catetere in situ. RI DELL’APPARATO URINARIO Le procedure di radiologia interventistica dell'apparato urinario comprendono:
- Nefrostomia percutanea
- Uretero-plastica e uretro-plastica
- Posizionamento di stent Sono eseguite su supporto ecografico e prevedono il posizionamento del paziente in decubito prono, la puntura con tecnica di Seldinger del gruppo caliceale inferiore, l'inserimento di una guida angiografica su cui viene posizionato un catetere. L'ostruzione delle vie urinarie per cause benigne che maligne sia acuta che cronica induce dilatazione delle vie escretrici a monte, situazione che porta ad insufficienza renale. Nefrostomia percutanea : nelle ostruzioni acute permette un'immediata derivazione dell'urina all'esterno con miglioramento rapido delle condizioni del paziente; Serve anche in fase prechirurgica; Nei pazienti non operabili la nefrostomia ha una funzione palliativa Ureteroplastica : tecnica che consente con un catetere a palloncino di dilatare stenosi traumatiche iatrogene o post chirurgiche una volta eseguito l'angioplastica si rimuove il catetere a palloncino e sulla guida posizionata con l'estremo distale in vescica si inserisce uno stent uretrale (catetere a doppio Pig-tail che ha un'estremità nella pelvi renale e l'altra in vescica; possono essere utilizzati in maniera definitiva in pazienti con stenosi maligne o fibrose che non trovano panificio dell'angioplastica) Uretroplastica : catetere a palloncino inserito per via retrogada su guida angiografica che può essere utilizzata in alternativa alla chirurgia nelle stenosi post traumatiche ho post infiammatorie dell'uretra. DILATAZIONE e STENT dell’ESOFAGO Le stenosi esofagee benigne e maligne provocano disfagia; possono essere dilatate con cateteri a palloncino e stent. VERTEBROPLASTICA e CIFOPLASTICA La vertebroplastica percutanea con poli-metil-meta-acrilato viene utilizzata per il trattamento di quelle patologie che determinano fratture dolorose dei corpi vertebrali. Questa tecnica ha due obiettivi: stabilizzazione del corpo vertebrale e cura del dolore rachideo per fissazione della frattura ed effetto analgesico. Indicazioni Fratture osteoporotiche spontanee e traumatiche dolenti in fase acuta o subacuta E mangio mi vertebrali aggressivi Tumori spinali
PEG RADIOLOGICHE e DIGIUNOSTOMIA La gastrostomia è una procedura interventistica che consiste nel creare una comunicazione, temporanea o definitiva, tra l'uomo e gastrico e parete addominale per assicurare un adeguato apporto calorico in quei pazienti che a fronte di una conservata funzionalità intestinale siano impossibilitati ad alimentarsi per via orale. La PEG consiste nell’ inserimento percutaneo del tubo gastrostomico La gastrostomia percutanea radiologica (PRG) si fa sotto guida fluoroscopica Indicazioni per PEG: Impossibilità ad eseguire peg endoscopica Nutrizione enterale a lungo termine Sindromi neurologiche con perdite del riflesso della deglutizione Tumori stenosanti capo del cavo orale, del collo, dell'esofago Traumi o intervento al massiccio facciale Cachessia neoplastica Disfunzione esofagee TERMOABLAZIONE : procedura interventistica di denaturazione o distruzione di una porzione di tessuto mediante l'innalzamento o l'abbassamento controllato della temperatura con particolari device. Trova largo impiego in oncologia - > necrosi di lesioni primarie e secondarie del fegato, del polmone, dell'osso, del rene, della prostata, della tiroide, della mammella, del pancreas. Il sistema è basato su emissione di radiofrequenza. Questa sfrutta l'effetto necrotizzante esercitato dal calore sui tessuti biologici causando a temperature superiori ai 60 ° e in pochi minuti una necrosi coagulativa degli stessi punto la tecnica è utilizzata dal radiologo interventista in quanto prevede che il device sia introdotto nella lesione da trattare sotto la guida di imaging strumentali quali ecografia TC ed RM. La reazione radiofrequenza prevede l'utilizzo di elettrodi in grado di generare un'opportuna quantità di calore atta a provocare un innalzamento di temperatura nei tessuti patologici fino a determinarne la necrosi. È una forma di energia elettrica a basso voltaggio ad alta frequenza capaci di provocare un'omogenea distruzione del tessuto nel quale viene liberata. Si caratterizza per il passaggio di una corrente alternata attraverso un ago- elettrodo introdotto nell'area da termoablazione, questa frequenza si diffonde nel tessuto e provoca una rapida oscillazione degli ioni locali generando calore punto viene seguita ponendo un lungo e sottile Ago elettrodo nel tessuto bersaglio. L'entità del calore diminuisce il rapporto alla quarta potenza della distanza dal lago , l'interruzione della membrana cellulare e la denaturazione proteica punto La crioablazione è una tecnica di termoablazione percutanea che sfrutta temperature oscillanti tra i - 20 e i - 100 ° per indurre necrosi coagulativa del tessuto neoplastico; l'attuale generazione di apparecchiature utilizza gas argon con rapide espansione del gas che determina un rapido raggiungimento di - 100 ° all'estremità della sonda.
Essendo le terapie mirate, c’è bisogno dell’esame istologico per cominciare qualsiasi terapia o CT Controindicazioni: a. Pz scoagulati b. Utilizzo di farmaci anti-coagulanti Linee guida per la gestione delle complicanze divise in 3 categorie Basse : biopsie effettuate negli organi superficiali (tiroide e linfonodi) Moderate : polmone, parete toracica e intraddominale Alte : rene La biopsia è multidisciplinare (non solo di pertinenza radiologica) La biopsia di pertinenza radiologica è la TC e TC-combine Per diversi motivi il radiologo ha un ruolo predominante
- Realizza queste cose in una sala angiografica attrezzata
- Questo tipo di procedure in relazione alla difficoltà e al rischio, vengono effettuate da un team composto da: medico anestesista dedicato (NORA), che può effettuare l’anestesia al di fuori della sala operatoria; se il paziente non collabora è necessaria una sedazione profonda; anatomo patologo che, immediatamente, dice se il materiale è sufficiente o no; interventista La tecnica più rapida è l’ US che ha diversi vantaggi: a. È a portata di tutti b. Basso costo c. Trasportata a letto del pz d. Non utilizza radiazioni ionizzanti Per tutto quello che non è raggiungibile per sede o perché non ha un’ecogeneità differente dal parenchima viene effettuata TC o fluoro-TC Fluoro-TC : sistema tecnologico costituito da un monitor e una console (per gestire la macchina). Generalmente nelle TC il pz è all’interno e i comandi sono al di fuori. Mentre con la fluoro-TC, l’operatore sta all’interno della TC assieme al paziente. Il pz e il medico mettono il camice piombato. L’operatore, quindi, ha una maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti. a. Fluoroscopia continua : durante tutto il tragitto dell’ago fino al raggiungimento del bersaglio b. Fluoroscopia di rapido controllo (spot MSCTF) : caratterizzata da avanzamento per preve tratto dell’ago e successiva fluoroscopia, il più breve possibile, per la verifica della posizione e del mantenimento della direzione della punta dell’ago c. Modalità operativa mista : continua che spot, riservando la continua al superamento di situazioni anatomiche e operative particolarmente problematiche Biopsia del polmone : per noduli > 1 cm Tecnica: in parte sotto guida TC e in parte sotto guida combine-CT. Il pz viene messo prono e indicando il punto esatto si entra con l’ago trocar (di solito non supera la pleura?). Può essere fatta nella sala angiografica con la combine-CT che riesce a fare un giro di 360° e permette di ottenere immagini volumetriche che l’intelligenza artificiale della macchina analizza per dare due punti sulla cute dove indirizzare l’ago. La macchina non percepisce la presenza dei vasi - > l’operatore deve valutare il percorso !!! In un percorso attraverso le coste bisogna passare sopra di esse per la presenza del fascio vascolo nervoso che passa al di sotto Complicanze: a. Pneumotorace piccoli che non vengono drenati (comune nei pz con enfisema), solo il 6% dei casi ha bisogno di drenaggio b. Emorragia parenchimale
c. Embolia gassosa: potenzialmente fatale legata alla puntura di una vena polmonare e alla conseguente comunicazione con le vie aree con ingresso di aria nella circolazione sistemica - > ischemia coronarica (ictus) - > per prevenirla l’ago introduttore deve essere sempre occluso dal mandrino interno o dal dito dell’operatore; il pz deve evitare di tossire e di respirare profondamente durante la biopsia; l’operatore deve avere la certezza che la culla dell’ago tranciante non laceri la vena polmonare; se si verifica l’embolia l’ago deve essere immediatamente rimosso, il pz deve essere posizionato leggermente in posizione Trendelenburg per evitare l’embolia nelle arterie cerebrali, deve essere somministrato ossigeno 100% per accelerare il riassorbimento delle bolle aeree d. Empiema pleurico - > drenaggio e. Insemenzamento lungo il tragitto dell’ago - > utilizzo lo strumento a doppio dove penetra l’ago protetto e quindi si riduce il rischio di insemenzamento Biopsia ossea : è eseguita dal radiologo ed è effettuata su lesioni non raggiungibili sotto guida di imaging - > l’ago entra a martellate e successivamente viene fatto il prelievo Biopsia renale : di solito sotto guida US, l’ago è semi automatico nel quale viene infilato un ago trocar e poi un ago tru-cut; i menghini modificati hanno bisogno di un unico operatore e due mani, con l’ecografo si cerca la lesione, scatta il pulsante e si entra dentro il bersaglio Complicanze: nelle prime 3 ore dalla procedura; è ad alto rischio di emorragia perché il rene è molto vascolarizzato S anguinamento - > ematoma perirenale rifornito Si è visto che il rene è molto meno vascolarizzato a livello del polo inferiore , quindi eseguendo in questo punto la biopsia vi è una minore probabilità di complicanze temibili; inoltre queste complicanze si possono gestire con la radiologia interventistica per questo motivo l’ambiente più sicuro per effettuare questo tipo di procedura è la sala angiografica Tutte le emorragie vengono gestite dall’interno con cateteri e micro-cateteri: si prende un accesso arterioso, si fa l’angiografia diagnostica e si valuta la presenza della lesione del ramo colpito; dal catetere viene avanzato un micro-catetere che possa arrivare fino al vaso, si inietta un materiale embolizzante e viene arrestato il sanguinamento P seudo-aneurisma (perdita dell’intima e dell’avventizia in seguito alla lesione generata dall’ago, cresce, si rompe): si fa angiografia diagnostica, si identifica la lesione, si inseriscono più spirali fino ad escludere completamente l’aneurisma F istola artero-venosa (l’ago penetrando tira via un po’ di arteria, un po’ di vena che sono attaccate e realizza tra due vasi): si usano vascular plug che tappano il versante arterioso evitando la formazione della fistola Per embolizzare i vasi solitamente si usano microsfere, tuttavia nel rene la situazione è diversa: queste microsfere sono così piccole che vanno in periferia e possono dare l’infarto - > spirali prima dell’utilizzo di microsfere in modo da rallentare il flusso sistemico che riduce il sanguinamento e grazie ai circoli collaterali non si realizza l’ischemia Tecnica: ago automatico 16G Prevenzione dell’emorragia: con Spongostan (spugna di fibrina), si rifanno gli esami dopo poche ore dalla procedura e si controllano i livelli di Hb - > 3 punti di Hb più bassi sono normali, ma se > 3 punti vuol dire che la biopsia non è stata fatta bene - > lesione arteriosa (quella venosa si rimargina in 3 - 4h) Indicazioni per la biopsia
Rene sano senza lesione Rene con lesioni solide che non prevedono un intervento di nefrectomia Prima dell’ablazione (< 3 cm)
Stenosi dei vasi viscerali : sono tutti collegati attraverso il tripode celiaco (a. mesenterica superiore e a. mesenterica inferiore); l’a. mesenterica superiore e il tripode sono collegate dall’arcata pancreatico duodenale; l’a. mesenterica superiore ed inferiore sono collegate dall’arcata di Riolano - > su 3 arterie devono essere almeno chiuse 2 , siccome sono tutte quante collegate. Quasi sempre, come indicazione, deve essere necessariamente ricanalizzata l’a. mesenterica superiore Sintomi: angina abdominis - > il pz in seguito all’introduzione di cibo sviluppa dolore addominale Tecnica: in passato, in presenza di stenosi a questo livello bisognava prendere il sangue dall’aorta e fare un innesto tra l’aorta e l’arteria epatica o tra l’aorta e l’arteria mesenterica quindi andare in retroperitoneo; oggi in angioplastica l’intervento richiede un filo guida che supera la placca + stenting Occlusione completa dell’arteria femorale superficiale : in pz si faceva chirurgia vascolare con by-pass femoro-poplitei. Ad oggi non si fa più perché è una patologia evolutiva perché le placche si possono riformare sopra e sotto il by-pass - > oggi si usa l’approccio percutaneo ( bridge to surgery ) e successivamente può essere fatta la chirurgia - > tecnica destro-sinistro con il filo guida che valica l’occlusione e in più volte successive viene effettuato lo stenting cin ricanalizzazione completa dell’asse femoro-popliteo in 45 min, senza fare by- pass Occlusione sub-intimale (placche ateromasiche calcifiche impossibili da superare): si può andare tra l’avventizia e la media a ridosso della parete dell’intima fino a ritrovare il suo lume vero in arteria poplitea + angioplastica con ricanalizzazione completa Se non è possibile trovare il lume vero si punge con dei dispositivi sotto guida ecografica e se è impossibile valicare l’occlusione si va dal basso con alcuni dispositivi, viene punto e si fa progredire la micro-guida per fare dopo angioplastica Salvataggio d’arto (pz diabetici con arteriopatia periferica): con accesso retrogrado viene effettuato un ripristino perché basta una sola arteria (tibiale anteriore per esempio) per mantenere l’arto vivo Esclusione dell’aneurisma dal circolo. La malattia può progredire ma con questa esclusione dall’interno è possibile che si instaurino dei circoli collaterali in cui il sangue riesce a penetrare e dia origine a rifornimenti della sacca che cresce e si rompe
- Tipo 1: viene dall’alto
- Tipo 2: arteria mesenterica inferiore, arterie vertebrali (dal basso) Aneurismi isolati del tratto dell’aorta : trattamenti ibridi (chirurgici e endovascolari - > arteria succlavia) Aneurismi endo-viscerali (aneurisma splenico 60%, epatico) Lesioni iatrogene (interventi chirurgici sul fegato e sulle vie biliari): chiudere il sanguinamento con esclusione vascolare Rottura dell’istmo aortico Lacerazione delle arterie : trattamento endovascolare , 3 tipi di percorsi obbligatori: a. Infarto al miocardio b. Stroke c. Emergenza urgenza Dovrebbero esistere 3 sale angiografiche aperte h24. Appena arriva in PS il pz viene stabilizzato, si fa TC e si nota il sanguinamento - > subito in sala angiografica Trombosi venosa profonda / Embolia polmonare : in passato si faceva legatura delle vene iliache e della vena cava - > barrage della vena cava e formazione di circoli collaterali - > stasi e linfedema ; poi si è passati alla clip con ombrellino di Mobin-Uddin : si intuì che il trombo in un flusso laminare come quello del sangue all’interno di un vaso viaggia nella parte più veloce, quindi basta questo gradiente sempre pervio con un setaccio a livello centrale - > cono con gli uncini che si fissano sulla parete del vaso - > poi è stato introdotto
filtro cavale in ferro rimovibile o definitivo - > essendo il flusso ematico laminare, il trombo deve scorrere nella parte più veloce per cui basta filtrare la parte centrale della vena cava per consentire la pervietà Indicazioni al filtro cavale: trombosi venosa profonda, embolia polmonare, pz che non può fare terapia eparinica siccome l’embolia polmonare si tratta prima farmacologicamente, pz senza diagnosi di embolia ma con TVP se il trombo iliaco ha gettante in vena cava con l’estremo craniale flottante, cuore polmonare, insufficienza respiratoria o enfisema Complicanze da filtro cavale: gli uncini possono penetrare la cava, l’aorta e tutti gli organi vicini con diverse complicanze, trombosi; il vantaggio dopo 4-5 anni non c’era più - > oggi non si usa più L’ embolia polmonare si classifica in a. Massiva se la patologia ha tappato l’arteria polmonare b. Submassiva se interessa i rami principali c. A basso rischio se interessa arterie periferiche Attualmente si usano filtri cavali di tipo rimovibile con le stesse caratteristiche di un filtro definitivo che si posizionano per le medesime indicazioni ma con il vantaggio che una volta svolto il suo lavoro viene rimosso per cui si limitano le complicanze; la rimozione del filtro rimovibile è illimitata (può rimanere anche dopo 5 anni), MA questi pz con filtro non devono più avere embolia polmonare in questi pz con filtro l’asse iliaco-cavale deve essere pervio Negli anni filtro e vena cava possono subire delle modificazioni o il filtro può spostarsi (mettendosi per obliquo) per cui diventa difficile da recuperare se non con accesso giugulare e cavale (“a quattro mani”): si gonfia un palloncino, si rimuove l’embolo, non si fa terapia per mantenere la pervietà ma solo per il trattamento della TPV finchè rimane - > follow-up del pz con angio-TC Come è composto? C’è una pinza che riesce a catturare l’estremo prossimale dell’embolo, incappucciarlo dentro al suo dispositivo e intrappolarlo Indicazioni (anche in): pz traumatizzati, allettati, con frattura dell’anca, pz giovanissimi o in pz che non possono fare terapia eparinica, embolia massiva e submassiva solo 1/3 dei pz con embolia polmonare fa filtro cavale , altrimenti il gold standard è la terapia eparinica Angio-Jet (obsoleto): il getto di soluzione salina pressurizzata viaggia a ritroso per creare una zona di bassa pressione che a sua volta causa un’azione di aspirazione; la soluzione salina fuoriesce dalla finestra di efflusso del catetere e agisce per scogliere il trombo e spingerlo verso le finestre di afflusso (è isovolumetrico); il trombo viene aspirato nel catetere dove viene frammentato dai getti ed eliminato tramite catetere
Indicazioni per un tumore CURATIVO - > se soddisfa i criteri di Milano: Stadio iniziale HCC N° lesioni max di 3 Diametro lesione max di 3 cm Child Pug A Assenza di malattia extraepatica No invasione portale Sia l’ablazione che la resezione CH hanno il medesimo risultato
si preferisce ablazione se tumore singolo, < 3cm Indicazioni per un tumore PALLIATIVO: Diametro lesione > 3 cm N° lesioni > 3 Invasione portale Stadio avanzato HCC Child Pug A Metastasi (iper e ipo-vascolarizzate): ablazione nel contesto dell’intervento chirurgico - > se pz ha k colon retto resecabile e alla stadiazione troviamo 2-3 metastasi epatiche non resecabili con CH allora nel contesto dell’operazione per la rimozione del k colon si ablano anche le lesioni epatiche Indicazioni Pz non candidati a intervento chirurgico N° di lesioni 3- 4 Diametro lesioni 4-5 cm Assenza di malattia extra-epatica PEI (alcolizzazione) : attualmente è una tecnica solo storica ; per lesioni 2 - 3 cm Tecnica: si inietta con un ago 20- 21 direttamente alcol puro con denaturazione della lesione (puà essere abbinata a chemioembolizzazione TACE); l’alcool non si diffonde in maniera uniforme - > residui di malattia
recidive Il meccanismo d’azione dell’alcool dipende dalla capacità di diffusione all’interno delle cellule tumorali - > disidratazione delle proteine citoplasmatiche - > necrosi coagulativa + nei vasi neoplastici si ha necrosi delle cellule endoteliali, aggregazione piastrinica , trombosi vascolare e ischemia del tessuto tumorale !!! La presenza di setti fibrosi nella lesione tumorale non permette l’omogenea diffusione dell’alcool per cui si ha necrosi incompleta Indicazioni: per casi a rischio di RFA e/o MW (noduli situati in sede sottoglissoniana giustapposti ad anse intestinali o se contigui alla confluenza biliare ), lesioni che debordano il profilo epatico , a ridosso della flessura destra del colon o della colecisti Controindicazioni assolute alla PEI in pz con HCC su cirrosi Piastrine < 50. IND > 2 Child Pug C Ascite intrattabile Incapacità a collaborare Infarto recente (6 mesi) TERMOABLAZIONE mediante RADIOFREQUENZA : sfrutta la conversione dell’energia di un’onda elettromagnetica in calore all’interno del bersaglio con temperature superiori a 50°. Tecnica: in un circuito elementare monopolare l’elettrodo attivo è costituito dall’estremità dell’ago da porre all’interno della lesione epatica, mentre l’elettrodo dispersivo è costituito da una piastra posta sulla superficie cutanea della coscia. La punta esposta dell’ago determina il passaggio di una corrente alternata ad elevata frequenza al tessuto circostante con agitazione degli ioni che crea attorno alla punta dell’ago-elettrodo una Localizzazione extraepatica non trattabile Trombosi neoplastica dei rami portali di I e/o II ordine Dimensioni > 3 cm Più di 3 noduli
turbolenza ionica locale ed un surriscaldamento definito come effetto di resistenza termica. È un circuito chiuso con flusso di corrente e nell’elettrodo vi è un passaggio di corrente. Vantaggi: ha superato la PEI perché è radicale e supera la lesione di 1 cm - > meno recidive Controindicazioni HCC su cirrosi
Piastrine < 50. INR > Child Pgh C Ascite intrattabile Incapacità a collaborare Infarto recente (6 mesi) Localizzazione extraepatica non trattabile Trombosi neoplastica dei rami portali di i e/o II ordine Dimensioni > 4 cm Più di 3 noduli Distanza < 1 cm da spazi portali di I / II ordine Distanza > 1 cm da organi a rischio di danno termico non separabili con tecniche artificiali Le lesioni non devono essere a ridosso dei vasi o dei dotti biliari Complicanze: a. Dolore (sindrome da post-embolizzazione) b. Lacerazioni (da ago) c. Infezione d. Decesso (raro) e. Sanguinamento che se confinato nel fegato è ok , ma se è intra-peritoneale può condurre a shock emorragico e morte - > sala angiografica - > embolizzazione con microsfere f. Insemenzamento lungo il tragitto dell’ago (HCC, k pancreas, k rene) - > recidive nel tragitto g. Ascessi (condizioni che favoriscono l’insorgenza dopo RF:): Lesioni biliari con stasi e colangite Secondario a coinvolgimento flogistico dell’area ablata Contamiazione dell’ago-elettrodo Trattamento - > drenaggio con posizionamento sotto guida ecografica h. Danno termico per adiacenza di strutture anatomiche a rischio Confluenza biliare all’ilo Colecisti Anse intestinali Diaframma Sedi difficili - > sotto guida TC , approccio trans-toracico, induzione di PNX-artificiale (una volta aspirato si risolve da dolo, quasi mai viene fatto un drenaggio pleurico, solo se c’è collasso polmonare, posizionamento di ago-elettrodo nella lesione FLUORO-TC : l’operatore all’interno della TC ha una console che consente di fare i raggi girando il tubo, a portare avanti e indietro il tavolo ed a inclinarlo; ad oggi non è più di tanto utilizzata perché esistono macchine che permettono di non invadere il campo ABLAZIONE con MICROONDE (2007): riscaldamento del tessuto attraverso la polarizzazione delle molecole conseguente al passaggio di onde elettromagnetiche ad alta frequenza (2450 MHz); impiego di aghi di calibro maggiore rispetto alla RF (14 G pari a 1,6mm). Tecnica: l’elettrodo all’interno del tessuto si comporta come un’ antenna concentrando un campo elettromagnetico ad elevata intensità con la polarizzazione delle molecole, l’agitazione delle molecole d’acqua e conseguente riscaldamento del tessuto fino alla coagulazione termica. Non c’è più il circuito. Viene usata un’antenna che cambia: c’è un cambio di positivo-negativo facendo surriscaldare le molecole d’acqua portando ad un innalzamento della temperatura. Limite di 6 cm.
IRREVERSIBILE ELECTROPORATION (IRE) : fenomeno di permeabilizzazione della membrana mediante impulsi elettrici , in anestesia generale , sotto guida di imaging o chirurgicamente a. Reversibile : costituisce la base su cui poggiano diverse applicazioni terapeutiche in ambito clinico, come l’introduzione di geni all’interno delle cellule ( elettrogeneterapia ), l’introduzione di farmaci anti-tumorali all’interno di cellula malate ( elettrochemioterapia ). b. Irreversibile : le cellule bersaglio sono elettroporate applicando degli impulsi di tensione di elevata intensità, altissima frequenza e breve durata. Nelle ablazioni chimiche e termiche la morte tissutale si verifica rapidamente e viene chiamata necrosi. Nella IRE il tessuto muore lentamente con poca distruzione, simile al processo di morte cellulare ( apoptosi ) -
conservazione delle strutture vascolari - > può essere usato in modo sicuro nell’ablazione di tumori adiacenti alle strutture sensibili. Indicazioni: o Il trattamento dei tumori del fegato non resecabili e non suscettibili di termoablazione perché vicini a strutture vascolari o biliari o Il trattamento del tumore maligno dell’ilo con ostruzione o compressione delle vie biliari che non è resecabile e non può essere sottoposto ad ablazione o Il trattamento del tumore del pancreas non resecabile e localmente avanzato. ULTRASUONI FOCALIZZATI (HIFU) : il trasduttore è in sostanza un dispositivo che riproduce un suono ad alta frequenza (ultrasuono) e lo concentra in un punto preciso dello spazio Tutta l’energia acustica prodotta dal trasduttore viene concentrata nel punto focale (come il vertice di un cono) e trasferita sul bersaglio che viene quindi distrutto in funzione di 3 principali fenomeni fisici:
- Aumento della temperatura fino a valori che danneggiano irreversibilmente i tessuti a causa dell’elevata energia meccanica che lo colpisce
- Cavitazione che disgrega violentemente i tessuti a causa dell’elevata energia meccanica che lo colpisce
- Coagulazione e occlusione dei piccoli vasi ematici con conseguente interruzione del flusso di sangue ai tessuti colpiti !!! Solo negli studi oncologici ad ultrasuoni Indicazioni: su strutture ferme come osso - > l’organo che viene colpito deve essere immobile, quindi non è ottimale in organi come il fegato. Il punto focale dell’HIFU viene guidato sul bersaglio all’interno del corpo; Funziona come una lente : gli ultrasuoni provengono da fuori dove c’è un’apparecchiatura che li realizza, li focalizza così come una lente focalizza un raggio di sole su una pianta fino a bruciarla: questi ultrasuoni focalizzati bruciano la lesione. TERAPIA EMBOLIZZANTE : per la parte vascolare si realizzava una terapia locoregionale iniettando il farmaco all’interno di una lesione con effetti eccellenti e se nello stesso tempo si chiude l’afflusso arterioso la lesione viene completamente devascolarizzata - > microcateteri che arrivano fino alla lesione e che iniettano il farmaco + particelle Storia delle terapie embolizzanti
- Infusione arteriosa in catetere di arteria epatica
- Occlusione del suo afflusso TAE
- TACE con mdc oleoso come Liquegol??
- Nanotecnologia: microsfere calibrate che riescono a fare entrare all’interno il farmaco e lo rilasciano in maniera progressiva e lentamente per cui i suoi effetti si hanno anche a diversi mesi di distanza
- Radioembolizzazione: iniezione di ittrio con effetto su un cm2 di lesione
Sono tutte lesioni a vascolarizzazione arteriosa : alcune volte si possono fare in alcuni interventi ortopedici o neurochirurgia come nel caso si voglia fare un intervento senza sangue , la lesione viene prima embolizzata chiudendo l’afflusso arterioso in modo tale che il chirurgo abbia una più facile resezione per non avere sanguinamento TAE Portale : razionale Induce ipertrofia del fegato sano (maggiore quantità di parenchima residuo post-resezione) Aumenta lo spessore del margine sano di resezione Previene l’improvviso incremento della pressione portale post-resezione Debulking Riduzione di livelli ormonali (neuroendocrini) Palliazione dei sintomi (sindrome da carcinoide) E’ possibile che alcuni pz (con k di colon retto) che alla diagnosi abbiano delle lesioni metastatiche che sono confinate o al lobo dx o al lobo sx del fegato. Si può fare in 2 o in 1 tempo, generalmente si fa in 1 tempo: si fa terapia neoadiuvante prima di fare CH e il chirurgo chiede di fare una epatoectomia o dx o sx. In questo caso per realizzare un’ ipertrofia di un lobo epatico (generalmente di sx quando si fa lobectomia a dx) viene embolizzata la vena porta che nell’arco di un mese si ipertrofizza e si esegue l’asportazione dle lobo epatico in cui ci sono le lesioni metastatiche. TAE/TACE : razionale Può essere eseguita solo dopo embolizzazione del tramite fistoloso con microspirali o occlusione temporanea con blocco di flusso mediante catetere a palloncino della vena sovraepatica Occlusione dell’afflusso arterioso al neocircolo tumorale associata ad infusione locoregionale di farmaco ( liquedol + doxorubicina ) Riduzione volumetrica della massa Controllo locare della malattia Le controindicazioni alle terapie embolizzanti sono: o Occlusione della vena porta e rami di suddivisione o Ostruzione biliare o Encefalopatia porto sistemica o Ascite refrattaria o Metastasi extraepatiche o Shunt artero-portale o artero-venoso Le complicanze delle terapia embolizzanti sono:
Insufficienza epatica Ascesso epatico Sindrome post-embolizzazione con dolore in sede epigastrica da ischemia; nausea e vomito, febbre e ileo paralitico
Quando il catetere viene rimosso, viene lasciato in sede solo l’interno e il pz può andare a casa - > possibili complicanze (occlusione del catetere interno) e dopo circa 3 mesi il pz ritorna in PS - > cacciare fuori lo stent e sostituirlo Dopo che la bilirubina è scesa e prima di mandare il pz a casa, viene posizionato un drenaggio biliare interno che può essere plastico , metallico o ricoperto (dipende dalla patologia) + terapia farmacologica Es. nel pz con colangiocarcinoma si preferisce quello in metallo perché ha calibro maggiore e garantisce un maggiore scarico (siccome la bile può formare delle concrezioni che possono chiudere i pori del drenaggio plastico), può essere posizionato con dispositivi di piccolo calibro - > complicanze: ingrowth (crescita del tumore a causa della sua rapida proliferazione all’interno delle maglie fino all’occlusione) - > si tende a posizionare uno stent metallico ricoperto Es. nel pz con patologia benigna si usano stent metallici riassorbibili In tutti i pz con ittero ostruttivo non operabile in cui sia fallita o non ha indicazione la colangio- pancreatografia endoscopica retrograda il trattamento è solamente trans-epatico. Per neoplasie dell’epatocoledoco distale o nel caso di una neoplasia alla biforcazione l’indicazione è la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda e se non è possibile si fa l’ approccio trans-epatico : a. Se l’ occlusione è alta è inutile tentare la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda poiché il pz arriva già con una dissociazione dei due emisistemi destro e sinistro - > siccome il lobo epatico destro drena il 50-60% del fegato, per dimezzare la bilirubina basta ripristinare anche solo il drenaggio di destra b. È possibile che l’esordio del colangiocarcinoma sia esclusivamente un’occlusione della biforcazione senza coinvolgimento linfonodale e/o metastatico c. La biforcazione si ripristina con 2 stent plastici ( side-by-side ) per drenaggio esterno sia a dx che a sx
- ricostruzione con stent metallici a T o a Y perché durano di più e non danno colangite d. Derivazioni bileo-digestive che si verificano in pz che riescono a fare una epatico-digiunostomia e dibutto-anastomosi (quando non c’è infiltrazione vascolare e no metastasi) - > le anastomosi si possono chiudere nel primo anno, non si possono dilatare dal basso e non si può fare un altro intervento - > approccio destro-sinistro aprendo con dei palloni ad alta pressione Complicanze dell’approccio trans-epatico Sanguinamento (i pz non devono essere scoagulati, abbandondare la terapia anticoagulate/ antiaggregante 5 gg prima) Emorragia extra-epatica (temibile): pungendo la capsula è possibile provocare una lacerazione arteriosa; il sangue va nel peritoneo, non si arresta e determina decesso. Per evitare questo, dopo la procedura i pz fanno una serie di esami, entro le 3h + appiccicare il fegato all’addome + non mettere drenaggio in pz scompensato Ematoma peri-epatico : no intervento chirurgico ma chiusura dell’ematoma dall’interno con procedura di radiologia interventistica con particelle embolizzanti di tipo definitivo Bisogna conoscere il tipo di tumore - > biopsia che dal basso non si può fare poiché il tumore è intraduttale o periduttale e non si riesce a raggiungere - > biopsia endobiliare con biotomo , una pinza che consente di prelevare un pezzetto (almeno 13 prelievi)
NOZIONI di RADIOTERAPIA
La radioterapia è quella branca della scienza radiologica che prevede l'utilizzo terapeutico delle radiazioni ionizzanti nel trattamento dei tumori maligni ; è una materia che si occupa solo ed esclusivamente di patologie oncologiche , anche se esistono alcune patologie non tumorali che possono essere trattate con essa, comunque limitate e con bassa indicazione. Fasi del percorso oncologico:
- Prevenzione e diagnosi precoce
- Sospetto clinico e accertamento istologico
- Stadiazione clinica e strumentale
- Trattamento
- Riabilitazione e follow-up
- Terapia del malato terminale
- Supporto psicologico Gestione del pz: a. Medici dedicati : oncologo medico e radiioterapista b. Medici non dedicati : chirurgo generale, chirurgo /medico di organo, specialista dolore e cure palliative, MMG (medico di medicina generale) Prevenzione e diagnosi precoce - > informazione Sospetto clinico - > riconoscimento dei primi sintomi e avvio all’iter diagnostico Trattamento Follow-up e riabilitazione Malato terminale - > partecipazione Al momento della diagnosi circa il 30% delle diagnosi è rappresentato da malattie clinicamente diffuse (metastatiche) e in questi casi la probabilità di guarigione è abbastanza bassa (10-20%). Il 70% invece rappresenta pz con malattia clinicamente localizzata con una probabilità di guarigione del 70- 80%; in realtà in questo 70% c’è un 15% che è solo all’ apparenza una malattia localizzata. Ad oggi circa il 60% dei pz affetti da tumore riesce a guarire e la guarigione è determinata prevalentemente dalla CH (60% dei casi), dalla radioterapia (30%) e dalla chemioterapia (10%). La chemioterapia non rappresenta il futuro dell’oncologia poiché dà risultati eccezionali solo in alcuni tumori (soprattutto ematologici). Aumento generale delle diagnosi di cancro
Invecchiamento della popolazione Miglioramento delle metodiche di diagnosi Aumento di diagnosi di forme subcliniche Diminuzione della % di morti per cancro Diagnosi più precoce Riduzione fattori di rischio Maggiore efficacia delle terapie Maggiore omogeneità della qualità e della disponibilità delle terapie I risultati migliori si ottengono integrando queste diverse modalità di trattamento (non sempre) Aumento numero delle morti per cancro Aumento dell’incidenza Riduzione di altre cause di morte
