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Anestesiologia e rianimazione 12/03/ Rianimazione pediatrica (La lezione è stata tenuta dal professore Geremia Zito, che è anche istruttore per American Heart Association) N.d.s: le slides riportate sono parte integrale della lezione, in quanto lette integralmente In rianimazione pediatrica i tempi di valutazione sono molto più rapidi. Questo poiché il bambino si scompensa molto più facilmente e rapidamente al fronte di quella che potrebbe essere una situazione di relativo benessere. Importanti sono i momenti di valutazione clinica (in crescenti livelli di complessità): -Initial assessment: coscienza, colorito, respiro -Primary assessment: vedo se il bambino ha bisogno di un supporto di valutazione avanzato o meno, qualora non meriti già una rianimazione polmonare -Secondary assessment: rivaluto più a fondo quelle che possono essere le condizioni patologiche, cerco di identificare la causa ed eventualmente inizio la terapia. (importante acronimo SAMPLE spiegato in seguito) -Diagnostic tests. (fondamentale è l’algoritmo a destra) Se c’è ostruzione delle vie aeree, utilizzo l’air mask balloon (ossigenazione a pressione positiva).
Se il polso, la frequenza è inferiore a 60 bpm vado nell’algoritmo dell’arresto cardiaco, altrimenti vado nel blocco “valutazione, identificazione, intervento”. Abbiamo accennato quali sono le cause principali di patologia acuta del bambino. Una soprattutto, in assenza di cardiopatie congenite, è la causa respiratoria. Abbiamo ostruzione alta o bassa delle vie aeree, patologia del polmone, fenomeni infettivi (quest’anno c’è stata un’epidemia di bronchioliti drammatica) o alterazioni centrali del respiro. La severità grada da distress ad insufficienza. Per quanto riguarda le cause cardiache (escluso congenita) shock ipovolemico, distributivo, cardiogenico, ostruttivo. Può essere compensato (circolo e pressioni compatibili) o meno. Scompenso cardiopolmonare più o meno complicato da tachiaritmie, e o arresto cardiaco, nella maggior parte dei casi asistolico, dovuto a cause ipossiemiche. Da un punto di vista generale tra le cause più comuni, insufficienza respiratoria, ipossiemia , arresto cardiaco asistolico, seguita per ordine di frequenza da alterazioni sottese da scompensi ad altri organi( shock settico, meningiti, patologie infettive malgestite che si ripercuotono a livello sistemico). Dopo l’identificazione si interviene. Si rendono pervie le vie aeree, se indicato si puliscono le prime vie aeree con aspirazioni “garbate”. Se necessità di supporto avanzato per IR si intuba, si mette in ventilazione meccanica, si istituiscono linee funzionali, se necessario, si somministrano inotropi, e consulto cardiologico. Tutto questo deve essere continuo ed applicato in maniera meccanicistica ogni volta in cui le condizioni del bambino sono in mutamento.
-pulse oximetry Apnea = mancanza di respiro >15 sec. Accenna poi la differenza tra apnea/ipopnea: L'apnea è una sospensione del respiro per un periodo >15 secondi, l'ipopnea invece è la riduzione del respiro. Saturazione : Utilizzo il pulsiossimetro. Nel bambino, se inferiore a 94, indica ipossia e necessità di ossigeno, evitando però iperossia.
Insufficienza respiratoria: Segni clinici: -aumento della frequenza respiratoria: consulto le tabelle: il neonato sveglio può arrivare a 205/min, se dorme da 90 a 160/min. Infant: da 30 a 35, in tali casi 60 indica da scompenso a ipossiemia. -tachicardia o bradicardia -bassa saturazione di ossigeno -cianosi -alterazioni dello stato di coscienza a parte: reperto laboratoristico di emogas 3) C (gli ultimi tre sono i più importanti. Se scarsi: il pz non ha perfusione adeguata)
Tachicardia : (legge) *toddler=bambino fino a 5 anni Il rischio non è imminente, ma devo comunque fare una valutazione secondaria chiamando il cardiologo. Le cose si complicano se questa è associata ad ipotensione o alterazione della coscienza, più o meno associato a segni di scarsa perfusione. La tachicardia è una condizione compensatoria allo shock ( più importante nel bambino in cui non c’è riserva di precarico). Polso : si verifica la presenza o meno di un polso centrale (es. carotideo), nel bambino soprattutto ascellare, brachiale, femorale.
Tempo di refill : Il tempo che il sangue impiega per ritornare a livello tissutale (es sterno) dopo aver applicato digitopressione. Maggiore di 2sec indica scarsa perfusione tissutale. Skin findings : A cosa è dovuta la vasocostrizione? Al fatto che il sangue viene riservato alla vascolarizzazione degli organi nobili a discapito del circolo periferico. Pressione :
gravi, ad esempio condizioni febbrili importanti. Ipoglicemia : prendo 2ml/kg di glucosio 25% e somministro. Nei neonati, al 10% poiché i vasi sono più piccoli. Se ho prolungata condizione critica, lorazepam orale o rettale nell’immediato. I neonati hanno le fontanelle palpabili, per verificare stato di idratazione ed altri parametri, è possibile palparle.
Exposure: Servono temperatura, l’ispezione della cute Nel secondary assessment si fa un’anamnesi più approfondita seguendo l’acronimo “SAMPLE”, cercando ulteriori informazioni a quelle che ho già rilevato. In secondo luogo faccio l’esame clinico focalizzato. Ricomincio in maniera più sistematica a fare le stesse cose. La valutazione secondaria ha luogo una volta che tutte le condizioni che possono rappresentare un pericolo per la vita sono state stabilizzate. Include anamnesi, esame clinico e attraverso esami di laboratorio, la formulazione di una diagnosi differenziale appropriata.
La prof mostra questo video sulle manovre di rianimazione sia nell’adulto che nel bambino. https://www.youtube.com/watch?v=6qyuP2O8Igk Domanda: dopo che è stato erogato lo shock nell’adulto non dovrebbe essere fatta una rivalutazione prima di ricominciare le compressioni? Le linee guida attuali dicono solo di osservare se c’è ripresa dell’attività respiratoria oppure movimenti spontanei, ma di non interrompere il massaggio. Dopo lo shock, buona parte dei pazienti hanno una fase detta di myocardial stunning , cioè lo stupore delle cellule cardiache, quindi quell’iniziale massaggio cardiaco fa più bene che male. Questo è un protocollo che però non è basato sull’ EBM ma è stato testato sugli animali e poi da quello si è fatto un algoritmo sugli uomini. Quindi dopo lo shock si riprendono subito le compressioni. Se il paziente si riprende te ne accorgi. Il video è stato realizzato da due istruttori di rianimazione cardiopolmonare dell’ ERC European Resuscitation Council, che sono i dottori Scapigliati e Tortorolo.
RCP nel bambino
La prima differenza che vediamo col bambino nel video è che nel bambino vanno fatte 5 ventilazioni di sicurezza prima di allontanarsi o comunque come esordio del nostro trattamento. Nel bimbo di solito la causa di un arresto è ipossica, arriva poco ossigeno al cuore, non è un problema del cuore. Nel caso del bambino, se non c’è nessuno che può venire in nostro aiuto, noi siamo disposti prima a fare un minuto di rianimazione, cioè 5 insufflazioni e poi 30 compressioni-2ventilazioni per 3 cicli, prima di allontanarci e chiedere aiuto. Se possiamo evitare di allontanarci ovviamente è più vantaggioso. Si usano due dita per le compressioni se il bambino ha meno di 3 anni perché l’eminenza tenar è eccedente la superficie del torace. Il bambino che ha più di un anno può essere defibrillato con un defibrillatore pediatrico. In questo caso le placche devono essere pediatriche. Le placche si mettono una sotto la clavicola destra e l’altra all’apice cardiaco, sotto l’ascella sinistra, sull’emiclaveale anteriore. Si mettono così in modo tale che la corrente attraversi l’asse cardiaco. Se le placche sono troppo grandi e si toccano, come può essere nel bambino, non passa nessuna corrente. Per questo nei bambini si utilizzano placche più piccole e soprattutto si utilizza un riduttore di corrente. Nella scatola le placche pediatriche sono connesse con un connettore che ha la forma di un pupazzetto, che è un riduttore, in modo tale che ci sia un’erogazione di voltaggio inferiore. I DAE sono sempre settati sulle linee guida che indicano il voltaggio consigliato; se le linee guida consigliano nel bambino un’erogazione di 100 J quello sarà la scarica, a differenza dell’adulto dove viaggiamo su correnti maggiori. Se invece utilizzate un defibrillatore manuale, come nel caso del bambino che ha meno di un anno di età, la corrente va impostata per kg di peso corporeo, come pure nell’adulto. Se avete un adulto con un’alta impedenza toracica la corrente iniziale potrebbe essere direttamente più elevata. In questo caso ci spostiamo dalle linee guida ma con buon senso.
Annegamento
Analogo al caso del bambino è quello dell’annegamento perché nell’annegamento la causa è principalmente anossica. Anche in questo caso il soccorritore pratica 5 ventilazioni iniziali ed un minuto di rianimazione prima di allontanarsi a cercare aiuto. Questo viene insegnato a coloro che hanno uno specifico obbligo di assistenza a potenziali vittime di annegamento, come i bagnini. La catena della sopravvivenza dell’annegamento descrive cinque anelli fondamentali per migliorare la sopravvivenza da annegamento.
Rianimazione intraospedaliera
Questo è invece quello che succede dentro l’ospedale. Se il paziente perde coscienza o si aggrava chiameremo sicuramente aiuto anche se siamo medici o rianimatori. Se il paziente non dà segni di vita chiameremo la squadra di rianimazione e nel frattempo cominceremo la rianimazione, ma in questo caso le 2 ventilazioni saranno erogate da un sistema più complesso che prevede l’erogazione di una certa quantità di ossigeno oppure l’erogazione di aria attraverso un pallone tipo AMBU. AMBU non è un nome, ma è una sigla, che sta per air mask bag-valve unit, ed è costituito da una maschera e da un pallone autoespandibile. Con gli ambu, soprattutto quelli con reservoir, è possibile dare ossigeno anche a alte concentrazioni fino al 70%. Noi in realtà nell’arresto cardiaco non abbiamo bisogno di tanto ossigeno, anzi dare tanto ossigeno può essere anche controproducente perché l’ossigeno genera radicali liberi che nella riperfusione causano danno soprattutto a livello cerebrale, quindi durante un arresto cardiaco non saremmo mai interessati ad avere il 100% della saturazione, ci accontenteremo di 90. Questa è una grandissima differenza rispetto agli anni scorsi: tanto ossigeno nella rianimazione di base non serve. L’iperossia è sconsigliata nell’arresto cardiaco, va bene una normossia o anche valori leggermente ipossici sono tollerabili. Chiaramente assistere col pallone anziché fare la respirazione bocca a bocca è molto più confortevole. In ospedale ci sono presidi migliori per affrontare queste situazione; il presidio avanzato più comunemente utilizzato è la maschera laringea. Tutto questo sarà oggetto di una lezione. Cosa succede invece se il paziente perde coscienza però dà segni di vita? Rivaluteremo il paziente secondo lo schema ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Se siamo in condizioni di farlo ci procureremo sicuramente un accesso venoso, cominceremo a somministrare ossigeno se indicato e monitorizzeremo il paziente. Quando arriverà la squadra di rianimazione, se abbiamo ritenuto necessario chiamarla, daremo delle consegne adeguate. In conclusione, le compressioni toraciche hanno una posizione predominante nel BLSD. Prima del defibrillatore il farmaco più utile erano sono le mani. Il rapporto 30 compressioni-2 ventilazioni è basato su un modello matematico, che non è EBM, ma dati sugli animali rinforzano questo concetto. Questa è la catena della sopravvivenza, che inizia col riconoscimento precoce dell’alterazione delle funzioni vitali, dopodiché per guadagnare tempo si fa la rianimazione cardiopolmonare di base, in attesa di defibrillazione se necessaria e poi ci sarà tutto il trattamento post rianimazione.
Più che di cause reversibili si dovrebbe parlare di cause facilmente reversibili, cioè cause per cui ho una soluzione pratica (es. shock ipovolemico-liquidi, shock emorragico-emazie concentrate, intossicazione da calcio antagonisti-somministrazione di calcio, pneumotorace iperteso-drenaggio). Altre cause possono essere quelle da ricondursi all’attività elettrica senza polso, cioè il paziente è in coma ma c’è attività elettrica.
Quando vi trovate di fronte a un’attività elettrica senza polso, cercate di pensare a cause reversibili in cui il miocardio è integro, quindi alterazioni elettrolitiche, ipossia, ipotermia, pneumotorace iperteso, tromboembolia polmonare massiva, versamento pericardico, intossicazione da qualche sostanza. Queste sono le cosiddette quattro H e quattro T, indicate nell’immagine precedente come cause reversibili. Queste sono cause associate spesso a ritmi non defibrillabili di facile correzione. Le linee guida parlano anche dell’ipertermia oltre che dell’ipotermia, ma l’ipotermia è una causa di arresto molto più frequente. Nei due minuti in cui pensate a queste cause, mentre qualcuno fa il massaggio oppure mentre voi vi preparate a defibrillare, potete anche prendere in considerazione che una terza persona si procuri un ecografo perché il ruolo dell’ecografia può fornire informazioni preziosissime. Ovviamente ci sono anche dei farmaci, che impareremo a conoscere. Sostanzialmente i farmaci usati nella rianimazione si limitano a vasocostrittori , come l’ adrenalina e la vasopressina , e antiaritmici di uso molto semplice, come l’ amiodarone , di cui dovete conoscere il dosaggio e la modalità di somministrazione che è sempre e solo endovenosa. Altre cose importanti: durante la rianimazione cardiopolmonare quando non si defibrilla si può prendere un accesso venoso, si può intubare, si può misurare la capnometria che è un parametro molto importante. Domanda: se i soccorsi non arrivano dopo quanto tempo ci si può fermare? Questo in genere è l’argomento dell’ultima lezione. La risposta è che dipende dalla causa; se sapete che c’è una causa potenzialmente correggibile non vi fermate finché la causa non è corretta. La rianimazione cardiopolmonare anche quando è eseguita magistralmente sviluppa un flusso ematico cerebrale che è circa 30% del normale, quindi la ripresa del cervello è funzione della qualità del massaggio ma anche della sua durata. In genere si considera 20 minuti come soglia oltre la quale il danno cerebrale sarà irreversibile. Altri invece dicono che bisogna aspettare di aver rimosso la causa sottostante se è una causa nota e facilmente rimovibile. Poi c’è un’altra considerazione che è legata alla temperatura perché, come si dice, nessuno è morto finché è freddo il morto: il paziente ipotermico è come se avesse una sorta di neuroprotezione e quindi il soccorritore può spingersi molto oltre. In genere si considera ammissibile che il soccorritore interrompa la rianimazione quando è esausto, mentre invece il soccorritore non professionale può interrompere la rianimazione quando arriva il soccorso avanzato oppure quando è esausto. Il medico interrompe la rianimazione quando ritiene che sia futile perché associata a un danno cardiaco irreversibile incompatibile con la vita. Poi le nostre idee su quanto si possa ritenere vita una condizione in cui un soggetto respira soltanto cambiano. In linea di massima un arresto cardiaco che dura più di 20 minuti si considera associato a un danno cerebrale quasi intollerabile, a meno che il paziente non sia ipotermico. Qui inizia una parte della lezione molto filosofica. Mi potresti chiedere se è giusto far assistere i parenti alla rianimazione cardio polmonare, perché tu
