Riassunto del Gabbard "PSICHIATRIA PSICODINAMICA. Quinta edizione basata sul DSM-5", Sintesi del corso di Psicodiagnostica

Scarica Riassunto del Gabbard "PSICHIATRIA PSICODINAMICA. Quinta edizione basata sul DSM-5" e più Sintesi del corso in PDF di Psicodiagnostica solo su Docsity! 1 PSICHIATRIA PSICODINAMICA DSM-5 1. I PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA PSICHIATRIA PSICODINAMICA La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia che tiene conto dei confitti inconsci, delle carenze e delle distorsioni delle strutture intrapsichiche, delle relazioni oggettuali interne, e li integra con i contributi attuali delle neuroscienze. Ø Modello del conflittoàspiega i fenomeni mentali come il risultato di conflitti tra forze inconsce che cercano di esprimersi e richiedono il costante controllo da parte di forze opposte che ne impediscono l’espressione, ossia: - Un desiderio e una difesa contro il desiderio. - Diverse parti intrapsichiche con finalità e priorità diverse. - Un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzata delle richieste della realtà esterna. Ø Modello del deficitàsecondo cui la patologia dipende da strutture psichiche carenti o assenti, tali per cui il paziente non riesce a sentirsi integro o sicuro di sé stesso e quindi pone richieste eccessive alle altre persone, al fine di mantenere un’omeostasi psicologica. Ø Modello interno inconscio delle relazionià ogni essere umano porta dentro di sé una moltitudine di rappresentazioni mentali di sé stessi e degli altri, molte delle quali possono portare a modalità caratteristiche di difficoltà interpersonali. Queste rappresentazioni risiedono nell’inconscio del paziente, dove danno forma al mondo delle relazioni oggettuali interne. Ø Modello della psichiatria biopsicosociale àI fattori biologici e le influenze socioculturali, tenendo conto dei contributi della genetica e delle neuroscienze. Cervello e mente sono strettamente correlati, la dimensione biologica e quella psicosociale sono inestricabilmente connesse tra loro, i geni e i fattori ambientali si influenzano reciprocamente nel plasmare il comportamento, le esperienze possono attivare o inibire la trascrizione di determinati geni. Fenomeni di natura psicosociale, come traumi interpersonali, possono avere profondi effetti biologici, modificando il funzionamento del cervello. Studio di neuroimaging su come i traumi interpersonali possano avere effetti a livello sia biologico che psicologico, condotto su adulti che da bambini erano stati vittime di abusi> negli individui che in età infantile erano avevano subito abusi sessuali lo studio ha riscontrato un assottigliamento della corteccia somatosensoriale primaria in corrispondenza delle aree rappresentative degli organi genitali. È quindi ipotizzabile che tale plasticità neurale possa proteggere il bambino dall’elaborazione sensoriale di specifiche esperienze di abuso, producendo a volte nell’adulto una relativa insensibilità nell’area genitale. Questa esperienza soggettiva potrebbe influenzare il modo in cui la sessualità viene integrata nel senso di un Sé adultoà nel corso dello sviluppo un deficit su base biologica potrebbe così contribuire a determinare un conflitto psicologico. La terapia farmacologica e quella psicoterapica non sono tra di loro antagoniste. Tuttavia cervello e mente non sono entità identiche e sovrapponibili, e le differenze sono che: - il cervello può essere osservato da una prospettiva in terza persona, può essere rimosso, pesato e sezionato durante un’autopsia; - la mente non può essere spiegata in termini neuroscientifici, è un’entità privata e personale che può essere percepita soggettivamente e conosciuta solo dall’interno. 2 Il costrutto del dualismo esplicativo riconosce che esistono due diversi modi di conoscere o di comprendere che richiedono due differenti tipi di spiegazioni: - Uno psicologico in prima persona. - Uno biologico in terza persona. La persona> Per conoscere la persona bisogna integrare mente e cervello; Persona e Sé non sono la stessa cosa. Un aspetto centrale del Sé è la somma dei ricordi personali che sono filtrati dalla propria individualità in base a significati unici e specifici. Parti del Sé rimangono però nascoste; è influenzato dall’ambiente culturale. La persona è data dall’integrazione dell’esperienza soggettiva del Sé e il Sé osservato dagli altri: la conoscenza della persona richiede l’integrazione di entrambe le prospettive. La persona è dunque un insieme di numerose variabili, che includono: - le proprie caratteristiche fisiche; - le proprie capacità e il proprio stile cognitivo; - le proprie credenze religiose/spirituali; - l’esperienza soggettiva della propria storia; - il background socioculturale; - il proprio cervello inteso come il prodotto delle interazioni tra geni e ambiente, come insieme di circuiti neurali plasmati dall’esperienza; - le interazioni interiorizzate con gli altri che sono rimesse in atto inconsciamente, generando impressioni negli altri; - i conflitti consci e inconsci e le difese associate; Psichiatria psicodinamica> utilizza un’ampia gamma di interventi terapeutici che dipendono da una diagnosi dinamica dei bisogni del paziente. VS Psichiatria dinamica> offre una struttura concettuale coerente entro la quale tutte le terapie vengono prescritte. I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica riguardano: < Valore unico dell’esperienza soggettiva> a differenza dalla psichiatria descrittiva che suddivide per categorie i pazienti a seconda dei loro comuni tratti comportamentali, elaborano liste di sintomi che permettono di classificare il paziente in base al quadro sintomatologico, la psichiatria dinamica cerca le differenze che rendono unica ogni persona. Quindi in che modo un certo paziente sia diverso da altri (in quanto risultato di una storia personale differente), i sintomi e i comportamenti sono considerati come il collettore finale di esperienze personali e soggettive, che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia, danno valore al mondo interno del paziente. < Inconscio> lo psichiatra a orientamento dinamico considera i sintomi e il comportamento come riflessi di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi. Freud identificò due diversi contenuti mentali inconsci: 1. il preconscio> i contenuti mentali che possono essere facilmente portati alla coscienza, semplicemente spostando la propria attenzione; 2. L’inconscio> i contenuti mentali che vengono censurati perché inaccettabili e pertanto rimossi e non sono facilmente portati alla coscienza. 5 Winnicotà lo definì odio obiettivo in quanto non si trattava di conflitti inconsci non risolti nell’analista, ma di una reazione naturale a comportamenti irritanti nel paziente. Un tale sentimento è oggettivo in quanto nel senso che chiunque reagirebbe in maniera analoga di fronte al comportamento provocatorio del paziente. In questo modo concettualizzò il controtransfert come uno strumento diagnostico e terapeutico in grado di dare informazioni al terapeuta sul mondo interno del paziente. Il controtransfert è la reazione creata congiuntamente nel terapeuta in parte da contributi del suo passato e in parte dai sentimenti indotti dal comportamento del paziente. E’ uno strumento diagnostico molto informativo del mondo interno del paziente, ma può essere anche un’interferenza con la terapia. < Resistenza> desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Può essere conscia, preconscia o inconsciaà tutte le forme di resistenza hanno il comune tentativo di evitare sentimenti spiacevoli come dolore, ansia, ira , colpa, invidia, vergogna,… difende la malattia del paziente. A differenza dei meccanismi di difesa che devono essere dedotti, la resistenza può essere osservata in tante forme diverse, es. saltare appuntamenti, dimenticare i farmaci, silenzi in seduta, parlare di cose irrilevanti. Meccanismi di difesa e resistenza sono proporzionali all’impulso sottostante. Per molti pazienti comprendere la resistenza è la terapia. Secondo Freud il termine resistenza connotava 2 diversi fenomeni: 1. Un blocco nelle libere associazioni del paziente; 2. Una rivelazione di una relazione oggettuale interna altamente significativa trasportata dal passato del paziente all’attualità della relazione terapeutica. Il clinico dinamico aiuta il paziente a comprendere queste modalità e a renderle pienamente conce. < Neurobiologia e psicoterapia> La psicoterapia ha un impatto importante sul cervello perché può indurre cambiamenti nel numero e nella forza delle sinapsi cerebrali, nei circuiti sinaptici e nell’espressione genica. Un approccio integrato che prevede associazione di psicoterapia e farmacoterapia risulta più efficace di ciascuno dei due trattamenti usati singolarmente. Entrambi influenzano il funzionamento del cervello: la psicoterapia sembra agire dalle strutture cerebrali “alte” verso quelle più profonde, i farmaci “dal basso verso l’alto”. 2. FONDAMENTI TEORICI PSICHIATRIA PSICODINAMICA La teoria guida il clinico nella scelta di trattamento più adatto, lo aiuta a decidere cosa dire, quando e come dirlo e cosa è meglio non dire. La psichiatria psicodinamica comprende almeno 4 aree teoriche psicoanalitiche: psicologia dell’Io, teoria delle relazioni oggettuali, psicologia del Sé e la teoria dell’attaccamento. 1. PSICOLOGIA DELL’IO Secondo il modello topografico di Freud (Inconscio, Preconscio e Conscio) i sintomi isterici venivano considerati come il risultato di ricordi rimossi di eventi o idee. Metodo catartico dell’abreazioneà Consiste nel far divenire conscio il ricordo patogenetico inconscio. Freud ipotizzò che l’intervento psicoterapeutico potesse eliminare la rimozione, portando alla rievocazione dei ricordi. Di conseguenza una dettagliata descrizione verbale dell’evento patogeno ricordato, accompagnata da uno stato affettivo intenso, avrebbe portato alla scomparsa del sintomo. 6 Ma alcuni ricordi non potevano essere portati alla coscienza> i meccanismi difensivi responsabili di queste resistenze erano essi stessi inconsci e pertanto inaccessibili. Ciò portò Freud a concludere che l’Io è composto da elementi sia conci che inconsci. Con la pubblicazione L’io, l’Es e il super’Io (1915) tale modello venne soppiantato dal modello strutturale> in cui l’Io era considerato distinto dalle pulsioni istintuali. Ø Es> è un’istanza intrapsichica inconscia tesa allo scarico della tensione, controllato dalla parte inconscia dell’Io e dal SuperIo. Ø Io> organo esecutivo della psiche, prende decisioni e integra i dati percettivi, in parte conscio e in parte inconscio (meccanismi difensivi, necessari a contrastare le pulsioni dell’Es). Ø Super-Io> in maggior parte inconscio e in parte conscio, incorpora la coscienza morale (proscrive ovvero detta cosa la persona non deve fare in base all’interiorizzazione dei valori genitoriali e sociali)e l’ideale dell’Io (prescrive ovvero cosa la persona deve fare o come deve essere). La psicologia dell’Io concettualizza il mondo intrapsichico come un mondo in conflitto fra le istanze. Il Super-Io, l’Io e l’Es combattono fra loro, mentre sessualità e aggressività tendono a esprimersi e scaricarsi. Il conflitto fra le varie istanze provoca angoscia che è un segnale per l’Io del bisogno di meccanismi di difesa che portano ad un compromesso tra Es e Ioà il sintomo è pertanto un compromesso che contemporaneamente difende dalle richieste istintuali (desideri) dell’Es e lo soddisfa in modo mascherato. Meccanismi di difesa Molte forme di disturbi sono definite dalle modalità difensive usate. Nessuno è privo di difese che vanno dalle più primitive o patologiche a quelle più evolute. Il profilo dei meccanismi di difesa tipici di un individuo è quindi un buon barometro della sua salute psicologica. Difese primitive: • Scissione> Compartimentalizzazione delle esperienze del Sé e dell'altro tale da rendere impossibile un'integrazione. Quando l'individuo si confronta con contraddizioni relative a comportamenti, pensieri o affetti considera le differenze con blando diniego o indifferenza. La scissione previene il conflitto generato dall'incompatibilità di due aspetti polarizzati di sé o di altri. • Identificazione proiettiva> Contemporaneamente un meccanismo di difesa e una comunicazio-ne interpersonale, questo fenomeno coinvolge comportamenti tali da generare una sottile pressione interpersonale su un altro individuo affinché assuma le caratteristiche di un aspetto del Sé o di un oggetto interno che vengono in lui proiettate. L'individuo che costituisce il bersaglio della proiezione incomincia quindi ad avere comportamenti, pensieri e sentimenti che sono in accordo con quanto è stato proiettato. • Proiezione> Consiste nel percepire e nel reagire a impulsi interni inaccettabili e a elementi che da questi derivano come se fossero al di fuori del Sé. A differenza di quanto si verifica nell'identificazione proiettiva, il ber-saglio della proiezione non si sente cambiato. • Diniego o negazione> Disconoscimento di dati sensoriali che permette di evitare la consapevolezza di aspetti della realtà esterna difficili da affrontare. • Dissociazione> Distruzione del proprio senso di continuità nelle aree dell'identità, della memoria, della coscienza o della percezione al fine di mantenere l'illusione di un controllo psicologico di fronte a un senso di impotenza e di perdita del controllo. Anche se simile alla scissione, in casi 7 estremi la dissociazione può comportare un'alterazione dei ricordi che si riferiscono a determinati eventi, dovuta a una disconnessione del Sé da tali eventi. • Idealizzazione> Attribuzione di caratteristiche di perfezione o quasi perfezione ad altri al fine di evitare ansie o sentimenti negativi quali disprezzo, invidia o rabbia. • Acting out> Messa in atto impulsiva di desideri o fantasie inconsce al fine di evitare affetti dolorosi. • Somatizzazione> Conversione di dolore emotivo o di altri stati affettivi in sintomi fisi-ci, con focalizzazione dell'attenzione su preoccupazioni somatiche (piuttosto che intrapsichiche). • Regressione> Ritorno a una fase precedente dello sviluppo o del funzionamento al fine di evitare i conflitti e le tensioni associate al livello di sviluppo presente. • Fantasia schizoide> Ritiro nel proprio mondo privato interno al fine di evitare ansie relative a situazioni interpersonali. Difese di alto livello, (nevrotiche): • Introiezione> Interiorizzazione di aspetti di una persona significativa come modo per gestire la perdita di tale persona. Un individuo può anche in-troiettare un oggetto ostile o cattivo per avere l'illusione di esercitare un controllo su tale oggetto. In forme non difensive l'introiezione è parte dei normali processi di sviluppo. • Identificazione> Interiorizzazione delle caratteristiche di un'altra persona, diventando come questa persona. Mentre l'introiezione porta a una rappresentazione interiorizzata che viene percepita come "altro", l'identificazione è percepita come parte del Sé. Anche l'identificazione può svolgere funzioni non difensive nel normale sviluppo. • Spostamento> Trasferimento di sentimenti associati a un'idea o a un oggetto a un altro che presenta qualche somiglianza con l'originale. • Intellettualizzazione> Uso eccessivo del pensiero astratto al fine di evitare sentimenti disturbanti. • Isolamento dell’affetto> Separazione di un'idea dallo stato affettivo a essa associato al fine di evitare emozioni intense o spiacevoli. • Razionalizzazione> Giustificazione dí attitudini, credenze o comportamenti inaccettabili al fine di renderli tollerabili. • Sessualizzazione> Attribuzione di un significato sessuale a un oggetto o a un comportamento al fine di rendere eccitante e stimolante un'esperienza negativa o di allontanare ansie associate all'oggetto. • Formazione reattiva> Trasformazione di un desiderio o impulso inaccettabile nel suo opposto. • Rimozione> Eliminazione di idee o impulsi inaccettabili attraverso un blocco del loro accesso alla coscienza. A differenza del diniego, che coinvolge dati sensoriali esterni, la rimozione è rivolta a stati interni. • Annullamento retroattivo> Tentativo di negare implicazioni sessuali, aggressive o che sono fonte di vergogna di un precedente commento o comportamento attraverso rielaborazioni, precisazioni o comportamenti di segno opposto. 10 < Winnicot> concetto di madre sufficientemente buona per indicare i requisiti dell’ambiente per una crescita sana e per favorire lo sviluppo verso il vero Sé, per diventare sé stesso. Il falso sé si sviluppa quando il bambino si adegua ai bisogni e ai desideri della madre. < Balint> descrisse il sentimento di qualcosa che manca, che gli definì difetto fondamentale> causato dal fallimento della madre nella risposta ai bisogni fondamentali del bambino, incapaci di offrire esperienze rassicuranti. < Fairbairn> Gli istinti o pulsioni non cercano soddisfacimento ma un oggetto. Inoltre introdusse l’idea del trauma precoce come fattore patogeno che tende a “congelare” l’individuo n una determinata fase di sviluppo nei primi tre anni di vita. Tutti questi studiosi concordano sulla necessità di una teoria del deficit oltre che di una del conflitto; gli analisti devono quindi analizzare il conflitto e svolgere la funzione di un nuovo oggetto che può essere interiorizzato dai pazienti per rinforzare le strutture psichiche carenti. Inoltre il bambino crescendo manifesta un’innata tendenza alla realizzazione di séà secondo Winnicot esiste un vero sé il cui sviluppo può essere favorito o ostacolato dalle risposte della madre e di altre figure significative. Il Sé e l’Io Il Sé comprende vari componenti che riguardano il soggetto, l’oggetto, i ricordi, elementi inconsci, aspetti del contesto. Il sé può essere visto sia come-rappresentazione sia sé-come-istanzaà il sé può essere visto come incastonato nell’Io e definito come il prodotto finale dell’integrazione di molteplici rappresentazioni di Sé. Questo prodotto integrato non è un’entità continua e immutabile, siamo costituiti da Sé multipli e discontinui ridefiniti continuamente dalle relazioni reali o immaginarie con gli altri. Mitchel ha osservato che il lavoro psicoanalitico diretto ad insegnare a tollerare le sfaccettature multiple del sé consente di sentirsi più costanti e coerenti. Meccanismi di difesa. DIFESE PRIMITIVE caratteristiche dei disturbi di personalità e delle psicosi ✦ SCISSIONE> processo inconscio che separa sentimenti contraddittori, rappresentazioni del Sé e rappresentazioni degli oggetti. Nel neonato garantisce la sopravvivenza emotiva e gli consente di separare buono da cattivo, il piacere dal dispiacere, l’amore dall’ odio e di preservare le parti buone da quelle minacciose. Secondo Kernberg è la causa fondamentale della debolezza dell’Io> si manifesta con: a) espressione alternata di comportamenti e atteggiamenti contraddittori, a cui il paziente guarda senza preoccupazioni e con un blando diniego; b) la compartimentazione della persona “tutta buona o tutta cattiva” (idealizzazione/svalutazione); c) coesistenza di rappresentazioni di Sé contraddittorie che si alternano. ✦ IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA> meccanismo di difesa intrapsichico e interpersonale con cui i propri aspetti vengono disconosciuti e attribuiti ad altri; è un processo trifasico, in cui: 1. Il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione di sé o dell’oggetto (tranfert); 2. Il terapeuta si identifica inconsciamente con ciò che è stato proiettato (contro identificazione proiettiva) e si comporta conformemente (controtransfert); 3. Il materiale proiettato viene contenuto e processato psicologicamente dal terapeuta e, modificato, restituito al paziente che lo reintroietta e ne viene modificato. Il terapeuta, come la madre, è contenitore delle proiezioni del paziente. 11 L’identificazione proiettiva ha in aggiunta alla propria funzione di meccanismo di difesa intrapsichico una dimensione interpersonaleà scissione e identificazione proiettiva sono processi psichici strettamente correlati, che cooperano nel tenere separati gli oggetti buoni da quelli cattivi: Il paziente disconosce e proietta nel terapeuta il proprio oggetto interno cattivo. Il terapeuta inconsciamente inizia a comportarsi e/o sentirsi come l’oggetto cattivo proiettato, in risposta alla pressione interpersonale esercitata dal paziente = contro identificazione proiettiva. Il terapeuta contiene e modifica l’oggetto cattivo proiettato, che viene successivamente re introiettato e assimilato dal paziente = identificazione proiettiva. L’identificazione proiettiva non è solo un meccanismo di difesa ma anche: o Un mezzo di comunicazione con cui il paziente costringe il terapeuta a vivere sentimenti simili ai propri; o Una modalità di relazione d’oggetto; o Un percorso di cambiamento psicologico, nel senso che la reintroiezione dei contenuti proiettati, dopo essere stati modificati dal terapeuta, si traduce in una modificazione del paziente. ✦ INTROIEZIONE> processo inconscio per cui un oggetto esterno viene simbolicamente assimilato come parte di sé. Se un genitore viene introiettato è interiorizzato come parte della suddivisione oggettuale dell’Io ed è vissuto come una presenza interna che non modifica la rappresentazione di sé (identificazione= interiorizzazione di oggetto come parte della auto-suddivisione dell’Ioà modifica materialmente la rappresentazione di sé). ✦ DINIEGO> disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici. Una difesa dalla realtà del mondo esterno, quando tale realtà è sentita come altamente disturbante. (VS la rimozioneà disconosce desideri o impulsi interni). TEORIA RELAZIONALE AMERICANA La scuola britannica delle relazioni oggettuali ha profondamente influenzato la teoria relazionale americana. Hanno in comune l’idea che la percezione che il terapeuta ha dei pazienti risente inevitabilmente della sua soggettività. Questo è definito approccio bipersonale in cui terapeuta e paziente si influenzano vicendevolmente, il punto di vista del terapeuta non è privilegiato rispetto a quello del paziente. Si basa sulle teorie interpersonale, dell’intersoggettivismo, costruttivismo. Inoltre il processo terapeutico è caratterizzato da incertezza, improvvisazione e necessita pertanto di continua negoziazione tra i due attori della coppia terapeutica. 3. PSICOLOGIA DEL SE’ La psicologia del Sé sottolinea come le relazioni esterne aiutino la persona a mantenere l’autostima e la coesione del Sé. Sé oggetto Cattivo cattivo Sé oggetto Buono buono Oggetto cattivo Sé oggetto Cattivo cattivo Modificato Sé buono Oggetto buono 12 < Kohut> sostiene che il paziente ha un bisogno disperato, per mantenere il proprio senso di benessere, di specifiche risposte dalle altre persone. La psicologia del sé è nata dagli studi di Kohut su pazienti non ospedalizzati con disturbi narcisistici, che lamentavano indefiti sentimenti di depressione o insoddisfazione nei rapporti interpersonali. Erano inoltre caratterizzati da una stima di Sé vulnerabile, estrema sensibilità alle offese. il b.no ha 2 bisogni fondamentali: rispecchiamento e idealizzazione. ü Individua due tipi di transfert: - Speculare> in cui il paziente (b.no) si rivolge al terapeuta (md) per avere risposte di conferma e validazione, per nutrire il Sé grandioso-esibizionistico (il brillio negli occhi della madre), e ricavare un senso del valore di Sé; in mancanza di risposte di conferma/contatto empatico, il senso di Sé si frantuma e il bambino cercherà di essere perfetto per ottenere l’approvazione genitoriale o il paziente si esibisce per avere l’ammirazione del terapeuta; - Idealizzante> il paziente percepisce il terapeuta come un genitore dotato di poteri eccezionali la cui presenza risana, desidera bearsi della luce riflessa del terapeuta. Il bambino può essere traumatizzato da una madre che non offre un modello degno di essere idealizzato (idealizzarla è un bisogno del bambino). Il paziente adulto che tende a instaurare questi tipi di transfert sta lottando con un Sé difettoso o carente (un sé congelato a uno stadio nel quale è fortemente incline alla frammentazione). ü Teoria del doppio asse> permette di considerare uno sviluppo che coinvolge l’ambito narcisistico e dell’amore oggettuale. I bisogni narcisistici permangono per tutta la vita; esistono due linee di sviluppo parallele: Sé bipolare> il bambino crescendo cerca di riconquistare la perduta perfezione del primitivo legame madre-figlio ricorrendo a due strategie: 1. ll sé grandioso, nel quale è racchiusa la perfezione; 2. L’immagine genitoriale idealizzata, nella quale la perfezione è attribuita al genitore. Ha esteso tale concettualizzazione a un sé tripolare> 3. Gemellarità o alter ego, formato dai bisogni dell’unità combinata oggetto-sé. Se le cure genitoriali sono adeguate il Sé grandioso viene trasformato in sane ambizioni e l’immagine idealizzata dei genitori viene interiorizzata sottoforma di ideali e valori, formano il Sé bipolare, a cui si aggiunge il bisogno di alter ego e di gemellarità, cioè di essere come il terapeuta, le cui origini riguardano il desiderio di fusione originaria che gradatamente si trasforma in imitazione (Sé tripolare). 15 Le modalità di attaccamento infantile hanno continuità nell’adulto, ma non sono scolpite nel granito, variano a seconda degli eventi della vita. Le quattro risposte alla strange situation corrispondono a categorie di attaccamento adulto: SICURI/AUTONOMI Attribuiscono valore alle relazioni di attaccamento INSICURI/DISTANZIANTI Negano, denigrano, svalutano o idealizzano i legami passati e attuali PREOCCUPATI Sono confusi o sopraffatti da relazioni di attaccamento passate e presenti NON RISOLTI o DISORGANIZZATI Spesso hanno sofferto per abbandoni o traumi L’attaccamento sicuro genera la capacità di mentalizzare, cioè la capacità di comprendere la mente altrui. 3. VALUTAZIONE PSICODINAMICA DEL PAZIENTE D’importanza fondamentale è la relazione medico-paziente. Terapeuta e paziente sono due sconosciuti che entrano in contatto, ciascuno con una serie di aspettative rispetto all’altro. Il primo obiettivo è stabilire un rapporto di comprensione condivisa, mediante la trasmissione del messaggio che il paziente viene accettato, valutato e considerato come una persona unica con problemi specifici. Lo psichiatra favorirà lo sviluppo di un legame fondato su tentativi di comprendere il punto di vista del pazienteà è quindi importante inizialmente non mettere in discussione le affermazioni del paziente, rassicurandolo (“posso capire come lei si sente, considerando quello che ha passato”). < L’intervista psicodinamica, diversamente da quella medica, è caratterizzata da: - Individuazione tramite ricerca condivisa con il paziente del disturbo principale, dell’eziologia e della patogenesi, tenendo conto che spesso il paziente non ha la capacità di individuare ciò che lo disturba oppure è messo in imbarazzo dai suoi sintomi. - Interrelazione tra diagnosi e trattamento (nel modello medico la diagnosi precede il trattamento). Lo psichiatra a orientamento dinamico affronta il colloquio con la consapevolezza che il modo in cui viene raccolta dell’anamnesi può essere terapeutico. L’approccio dinamico è empatico nel senso che viene tenuto in considerazione il punto di vista del paziente, ascoltare ed accettare i racconti significa confermare che la sua vita ha significato. - Le sfere dell’attività e della passività. Nel processo diagnostico di tipo medico il paziente è un partecipante passivo, nel senso che contribuisce alla valutazione rispondendo ad una serie di domande, ma sarà il medico a mettere insieme i pezzi del puzzle per arrivare alla diagnosi finale. Nell’approccio dinamico il paziente ha un ruolo attivo, è un collaboratore in un processo di esplorazione, capace di dare un notevole contributo. In un’intervista dinamica produttiva lo psichiatra sarà in grado di raccogliere informazioni sui sintomi e sulla storia del paziente che consentono una diagnosi descrittiva. Per favorire una maggiore apertura si deve prestare attenzione a non porre enfasi eccessiva sulla definizione diagnostica. - La selezione delle informazioni rilevanti. Non solo i sintomi sono necessari per soddisfare una categoria diagnostica del DSM, ma anche sensazioni e sentimenti che il clinico prova durante il colloquio (rabbia, invidia, odio, tristezza.. costituiscono informazioni diagnostiche sulle reazioni 16 che il paziente suscita nelle altre persone). La vita intrapsichica del paziente è una parte essenziale dei dati. - I tempi della valutazione sono rallentati, il paziente deve sentirsi libero di riflettere, di fare delle pause, di analizzare ciò che prova, non si può capire tutto subito, all’inizio è solo possibile farsi un’idea dei temi chiave che hanno portato il paziente a chiedere aiuto. < Transfert e controtransfert Transfert> è attivo in ogni relazione significativa,ed è presente anche prima del primo colloquio (il paziente può iniziare ad attribuire al terapeuta determinate caratteristiche). È una dimensione critica della valutazione poiché influenza profondamente la collaborazione del pazienteà il transfert è per definizione la ripetizione di sentimenti associati a figure del passato, rivissuti con il clinico nel momento attuale. Quindi fornisce informazioni sul passato del paziente e sulle attuali relazioni significative. La relazione paziente/terapeuta è sempre una miscela tra transfert e relazione attuale. Controtransfert> la valutazione psicodinamica richiede allo psichiatra un continuo automonitoraggio nel corso del processo diagnostico. Il controtransfert coinvolge entrambi i membri della diade e ciascuno dei due porta il proprio passato nel presente e proietta nell’altro aspetti interni di rappresentazioni di Sé e dell’oggetto. Spesso è difficile distinguere il proprio mondo interno da ciò che il paziente proietta, per cui è indispensabile un trattamento personale che consenta al clinico di conoscere bene il proprio mondo interno. Il controtransfert legato agli stereotipi di razza ed etnia possono influenzare la comprensione diagnostica del terapeuta. < Raccolta anamnestica> due obiettivi: diagnosi descrittiva e diagnosi dinamicaà Attraverso uno stile di conversazione flessibile, che oscilli tra una ricerca strutturata di fatti specifici come: sintomi, storia personale, agenti stressanti, durata del disturbo, a un atteggiamento non strutturato di ascolto del flusso e riflusso naturale dei processi di pensiero del paziente. Il clinico cercherà con partecipazione attiva, con calore ed empatia, di comprendere il punto di vista del paziente. Libere associazioni> I commenti iniziali dovrebbero essere finalizzati a facilitare queste verbalizzazioni (“mi dica di più” “la prego continui” “posso comprendere che lei si sia sentito in quel modo” “deve essere stato sconvolgente”). La ricerca ha dimostrato che la memoria episodica focalizzata (richiamo volontario di esperienze del passato) e memoria episodica casuale (tipica dei ricordi che affiorano per associazione, senza richiamo volontario, senza censure) riguardano forme diverse di attività mentali, che il clinico attiva lasciando spaziare e associare liberamente il pz e focalizzandolo poi su episodi specifici. Anche l’ordine con cui vengono raccontati gli eventi è significativo e può rivelare nessi inconsci. Niente è mai casuale. Dato che il passato si ripete nel presente, il pz viene invitato a ripercorre la propria infanzia e adolescenza, le esperienze più importanti, tenendo in conto le omissioni significative della storia evolutiva. Oltre ai resoconti spontanei, le domande dirette e specifiche possono riempiere i vuoti della narrazione ed essere finalizzate alla diagnosi descrittiva e all’ampliamento della comprensione dinamica, e come eventi del passato possano essere evocati da agenti stressanti del presente. < Esame dello stato mentale> da inserire all’interno dell’intervista clinica, comprende: - Orientamento> al tempo, allo spazio e alle persone, o l’ipervigilanza; 17 - Percezione> presenza/assenza di disturbi percettivi come allucinazioni visive, uditive, tattili. Se un paziente ode delle voci lo psichiatra deve sapere cosa dicono le voci, in quali circostanze parlano, alla voce di chi assomiglia e cosa significano per il paziente; - Cognizione> presenza/assenza di un disturbo formale del pensiero, di deliri, il loro significato e funzione. Prestare attenzione al linguaggio e la comunicazione (paraprassi o lapsus). Il modo in cui il paziente risponde alle domande che gli vengono poste può dire molto sul suo stile di carattere inconscio; - Affettività> l’osservazione degli stati emotivi del paziente fornisce informazioni sui meccanismi di difesa, la cui funzione è appunto la gestione delle emozioni. Viene valutato anche l’umore, sottocategoria dell’affettività, cioè il tono emotivo interno prolungato. L’esplorazione degli stati d’animo del paziente mette in luce come questi siano legati a rappresentazioni del sé e dell’oggetto significative. - Azione> comportamento non verbaleà nervosismo, irrequietezza, interruzione del contatto oculare, silenzio, movimento delle mani, postura, tono della voce. < Test psicologici> possono fornire informazioni utili all’inquadramento diagnostico: i test proiettivi (Rorschach e TAT) sono utili soprattutto con pazienti guardinghi e laconici, o test standardizzati come il Clinical Multiaxial Inventory, che può aiutare a identificare quei temi caratteristici che riflettono desideri, paure e difese del paziente. < Esami medici e neurologici <La diagnosi psicodinamica> Comprende la diagnosi descrittiva e quella psicodinamica, basata sulla propria comprensione del paziente e della malattia. Entrambe guidano la programmazione al trattamento, ma la prima serve per fornire la definizione diagnostica corretta, la seconda viene considerata un riepilogo della comprensione del paziente che va al di là di tale definizione. Una diagnosi psicodinamica si basa su un pluralismo di prospettive, e comprende la valutazione del paziente basata sulle 4 prospettive psicodinamiche: 1. La psicologa dell’Ioà Valuta le caratteristiche dell’Io e la forza globale dell’Io attraverso domando riguardanti le sue funzioni chiave: - Esame di realtà; - Distinzione tra ciò che è interno e ciò che è esterno; - Controllo degli impulsi; - Capacità di giudizio e conseguenze delle proprie azioni; - La modalità di pensiero, la capacità di astrazione, il focus of control; - Le difese utilizzate, egosintoniche o egodistoniche; - Desideri, fantasie e compromessi tra desideri, difese e realtà; - Meccanismi di difesa utilizzati; - Relazione tra Io e Super-Io (assente, poco sviluppato, rigido e sorvegliante o flessibile) 2. La teoria delle relazioni oggettualià informazioni sulle relazioni interpersonali del paziente in tre contesti: - Relazioni nell’infanzia; - Aspetti reali e transferali nella relazione terapeutica; - Relazioni attuali al di fuori del setting. 20 Frequenza delle sedute> per i trattamenti espressivi (psicoanalisi) da una atre sedute settimanali, della durata di 45-50 minuti ciascuna, per quelli di sostegno è prevista una frequenza mensile e la durata è più flessibile, da 25 a 50 minuti. La tematica della frequenza è collegata al ruolo del transfert nel processo terapeuticoà il transfert si intensifica con l’aumento della frequenza delle sedute. Libere associazioni> sono la principale modalità con la quale il paziente comunica con l’analista. Richiede l’abbandono, da parte del paziente, dell’abituale controllo sui processi di pensiero. I pazienti possono usarle come una resistenza focalizzando l’attenzione sua una tematica specifica; sono utili nelle terapie espressive; Il terapeuta le può utilizzare nei sogni, chiedendo al paziente di fare delle libere associazioni su vari elementi del sogno, così da comprendere le connessioni inconsce che rendono possibile l’interpretazione; può anche essere un modo per aiutare il paziente che si trova in difficoltà o rimane in silenzio. Non vengono utilizzate nelle terapie supportive, poiché è un processo che richiede un Io maturo e sano, capace di mantenere una scissione tra Io che osserva e Io che esperisce. Neutralità, riservatezza e astinenza> tra il 1912 e il 1915 Freud pubblicò una serie di prescrizioni tecniche, che costituirono la base del modello classico di trattamento. Neutralità> indica una posizione non giudicante rispetto a comportamenti, pensieri, desideri e sentimenti del paziente. Greenberg ha ridefinito la neutralità come l’assunzione di una posizione equidistante tra un vecchio oggetto del passato del paziente e il nuovo oggetto costituito nel presente dal terapeuta. Questo modello concettuale può riflettere più accuratamente il processo interno del terapeuta, che è sospinto in un ruolo evocato dal mondo interno del paziente, e quindi cerca di liberarsi da tale ruolo in modo da poter riflettere su ciò che sta accadendo tra lui e il paziente. I terapeuti possono divenire consapevoli dei sentimenti controtransferali solo dopo aver risposto come uno degli oggetti interni o delle rappresentazioni di sé proiettati dal paziente. Riservatezza> il terapeuta mostra continuamente se stesso, con modalità sia verbali che non verbali. Rivelare dettagli personali può gravare sul paziente al punto tale da invertire i ruoli. Astinenza> oggi è riconosciuto che gratificazioni parziali di transfert si verificano continuamente nellw terapie (risata del terapeuta in risposta ad una battuta, ascolto empatico, calore, comprensione). Il concetto di confini terapeutici stabilisce dei limiti sulla relazione fisica così che i confini psicologici ed emotivi possano essere superati attraverso l’empatia, l’identificazione proiettiva e l’introiezione. Interventi> possono essere divisi in 8 categorie lungo un continuum espressivo-supportivo: interpretazione confrontazione incoraggiamento interventi a elaborare psicoeducativi osservazione chiarificazione validazione consigli ed empatica elogi Espressivo Supportivo 1. INTERPRETAZIONE> comporta il rendere conscio qualcosa che prima era inconscio. È un’osservazione esplicativa che collega un sentimento, pensiero, comportamento o sintomo al suo significato o origine inconsci. A seconda del momento della terapia e di quanto il paziente sia pronto per ascoltarle, possono focalizzarsi sul transfert, su tematiche non transferali, sulla situazione passata o presente del paziente, oppure sulle sue resistenze o fantasie. Il terapeuta, come regola generale, 21 non menziona contenuti inconsci per mezzo dell’interpretazione fino a quando il materiale non sia quasi cosciente e pertanto relativamente accessibile alla consapevolezza del paziente. 2.OSSERVAZIONE> il terapeuta nota un comportamento non verbale, un pattern nel processo terapeutico, dei segni di emozione sul viso del paziente o l’ordine con cui il paziente esprime una serie di considerazioni. Il terapeuta non suggerisce gli eventuali motivi di un comportamento del paziente, ma cerca di sollecitare la sua collaborazione per spiegare tale comportamento. Ha come oggetto qualcosa di cui il paziente non è consciamente consapevole. 3.CONFRONTAZIONE> è un intervento più espressivo che affronta qualcosa che il paziente non vuole accettare o identifica i suoi atteggiamenti di evitamento o minimizzazione. È diretta a evidenziare l’evitamento di materiale conscio. In genere è fatta in modo gentile, porta con sé l’accezione negativa del linguaggio comune che la considera aggressiva o rude. 4. CHIARIFICAZIONE> comporta una riformulazione o un tirare le fila delle verbalizzazioni del paziente, per conferire un’immagine più coerente di quanto viene comunicato. Differisce dalla confrontazione in quanto manca dell’elemento di diniego o di minimizzazione. Ha l’obiettivo di aiutare il paziente ad articolare qualcosa che è difficile esprimere a parole. 5. INCORAGGIAMENTO A ELABORARE> cioè una richiesta di informazioni su un argomento introdotto dal paziente. Può essere una domanda aperta “che cosa le viene in mente a questo riguardo?” oppure una richiesta specifica “mi dica di più su suo padre”. Tale intervento è utilizzato sia nei trattamenti espressivi che supportivi. 6. VALIDAZIONE EMPATICA> è una dimostrazione della sintonia empatica del terapeuta con lo stato interno del pazienteà “posso capire come lei si senta depresso per questo”. Se i pazienti sentono che il terapeuta comprende le loro esperienze soggettive, è più probabile che accettino le interpretazioni. Anche interventi di conferma possono essere considerate forme di validazione empaticaà “lei ha tutto il diritto di provare sentimenti di rabbia”. 7. INTERVENTI PSICOEDUCAZIONALI> il terapeuta fornisce ai pazienti informazioni specifiche correlate alla sua formazione professionale. 8. CONSIGLI ED ELOGI> sono due interventi fra loro collegati, in quanto entrambi prescrivono e rinforzano certe attività. I consigli implicano suggerimenti diretti su come comportarsi, mentre gli elogi rinforzano determinati comportamenti del paziente. Consiglià “io credo che lei dovrebbe immediatamente smettere di uscire con quell’uomo”; Elogià “mi fa molto piacere che lei sia riuscita a dirgli di non volerlo più vedere”. Transfert> il lavoro sul transfert può essere cruciale nel trattamento dei pazienti che hanno difficoltà a stabilire relazioni durevoli e soddisfacenti. Per questi pazienti creare un’alleanza terapeutica sarà difficile, a meno che non sia possibile esaminare la situazione nel qui e ora con il paziente, comprendendone le ansie relative alla formazione dell’alleanza con il terapeutaà adottando un simile approccio il terapeuta il paziente a comprendere anche le ansie in relazione con la creazione di relazioni stabili al di fuori del transfert. Quelli più dotati di risorse e con un’alleanza terapeutica positiva possono trovare fastidiose e irritanti le interpretazioni del transfert, sviluppando delle resistenze. Nelle terapie di sostegno il terapeuta è impegnato nel processo di monitoraggio degli sviluppi del transfert e delle risposte di controtransfert, ma il transfert non viene verbalizzato o interpretato al paziente. L’obiettivo terapeutico è quello di evocare un transfert positivo di dipendenza senza analizzarlo. Questo attaccamento transferale costituisce il meccanismo detto cura di transfert> per cui il paziente starebbe meglio per compiacere e rendere orgoglioso il terapeuta. 22 Resistenza> comprende l’emergere delle difese caratterologiche del paziente nella situazione terapeutica. Non vengono risolte con proibizioni o censureà il terapeuta deve invece cercare l’aiuto del paziente per comprendere l’origine della resistenza e quindi affrontarla con l’interpretazione. Resistenza di transfert> ovvero la resistenza relativa alle tematiche transferali. Ad esempio un paziente può non sentirsi in grado di parlare di fantasie masturbatorie, e per prevenire un giudizio negativo da parte dell’analista, sceglie di rimanere in silenzio. Nella teoria delle relazioni oggettuali questo tipo di resistenza può essere intesa come la tendenza inconscia del paziente ad aggrapparsi tenacemente a una particolare relazione oggettuale interna. Rielaborazione> il ripetuto interpretare il transfert e le resistenze fino a quando l’insight sia pienamente integrato nella consapevolezza conscia del paziente. Questo svolge una parte del lavoro nell’accettare e integrare gli insight del terapeuta negli intervalli tra una seduta e l’altra. Triangolo dell’insight: 1. Nel corso della terapia il terapeuta nota determinati pattern nelle relazioni interne del paziente, quindi li collega a à 2. pattern di transfert; 3. e relazioni antecedenti con i familiari. Alla fine il paziente rende consci tali legami inconsci. Inoltre quando il paziente vede un dato pattern ripetersi n contesti sempre diversi, gli viene meno estraneo, e il suo Io acquisisce su di esso maggiore padronanza. Uso dei sogni> via regia dell’inconscio. Le associazioni del paziente riferite agli elementi del sogno vengono utilizzate per comprendere il contenuto latente che si cela dietro il contenuto manifesto. I simboli possono quindi venire interpretati per aiutare il paziente a comprendere meglio le tematiche inconsce del sogno. Il terapeuta ascolta attentamente il sogno del paziente e riflette su di esso, interpretando ciò che aiuta il paziente a mettere in relazione il sogno con atteggiamenti e sentimenti consci verso l’analista inteso come persona reale e altre situazioni concrete della sua vita. Interpretazione dei sogni selettiva> nella quale il terapeuta collega il sogno a tematiche consce o inconsce in un settore limitato della vita psicologica del paziente. Alleanza terapeutica> il rapporto relativamente non conflittuale e razionale che si instaura tra paziente e analista. Comporta la capacità del paziente di collaborare in maniera produttiva con il terapeuta, in quanto quest’ultimo è percepito come un professionista che ha il compito e l’intenzione di aiutare. Il tipo di relazione che un paziente ha con i suoi genitori tende a essere un indice predittivo della natura dell’alleanza terapeutica. I terapeuti devono aiutare i loro pazienti a identificare precocemente gli obiettivi terapeutici, e devono quindi allearsi con gli aspetti egoici sani dei pazienti che mirano al raggiungimento di tali obiettivi. Meccanismi di cambiamento> dipende in parte dagli obiettivi. Insight ed esperienze relazionali curative sono considerate processi compatibili che agiscono in sinergia per produrre il cambiamento terapeutico. 25 - Capacità di instaurare relazioni profonde; - Capacità di tollerare l’ansia; - Tematica del focus, identificare il focus psicodinamico problematico nell'ambito delle prime sedute di valutazione; - Può essere utile per persone relativamente sane che affrontino un cambiamento evolutivo. Controindicazioni: - Se un paziente non è in grado di circoscrivere il problema a un tema dinamico focale; - Se è un paziente con disturbi di personalità; - Se vi sono relazioni oggettuali immature. La qualità delle relazioni oggettuali è uno dei migliori predittori dell’esito della terapia. Numero di sedute> Dura da un minimo di 2-3 mesi ad un massimo di 5-6 mesi e comporta una media di 10-20 sedute. Processo terapeutico> Il terapeuta deve formulare la sua ipotesi centrale molto rapidamente, e procedere con l’interpretazione delle resistenze all'insight più precocemente ed aggressivamente. L’intensità del processo provoca angosciaà ciò richiede una cornice di riferimento empatica, altrimenti il paziente si sentirà attaccato. Obiettivo primario è collegare il problema che è stato focalizzato ai modelli relazionali del passato, del presente e del transfert. Durante la fase di valutazione il terapeuta dovrebbe identificare nel paziente 3 componenti: 1. Un desiderio; 2. Una risposta da parte dell’altro; 3. Una riposta da parte del Sé. Il paziente riferirà situazioni che descrivono episodi relazionali in cui queste tre componenti diverranno presto evidenti. L’obiettivo della psicoterapia dinamica breve è quello di aiutare il paziente a realizzare il suo desiderio attraverso il controllo della paura della risposta dell’altroà attuato concettualizzando la risposta temuta come una forma di distorsione transferale. Psicoterapia breve di sostegno> l’indicazione primaria è che il paziente deve essere una persona relativamente sana che stia attraversando una specifica crisi esistenziale. Il terapeuta deve: - costruire l'lo del paziente; - facilitare l'instaurarsi di un transfert positivo senza interpretarlo; - ripristinare precedenti difese adattive. 5. TRATTAMENTI IN PSICOTERAPIA PSICODINAMICA Terapia di gruppo, terapia della famiglia/della coppia e farmacoterapia < Psicoterapia psicodinamica di gruppo Permette di scoprire come ciascuno funziona nelle situazioni di gruppo (ruoli, aspettative, fantasie e gli ostacoli che incontrano nel rapporto con gli altri). Aspetti tipici dell’esperienza di gruppo> i gruppi sono altamente regressivi, e offrono ai pazienti la possibilità di evidenziare le loro paure più primitivi. Assunti di baseà ovvero le fantasie inconsce che 26 spingono i gruppi a comportarsi in maniera come-se. Possono deragliare il lavoro del gruppo, impedendone il raggiungimento del suo obiettivo o aiutare ciascun individuo a comprendere se stesso all’interno del contesto del gruppo. Questi rientrano in 3 categorie: § Dipendenza> (difesa contro angosce primitive) i pazienti si comportano come se fossero deboli, sprovveduti e incapaci di aiutarsi l’un l’altro, come se fossero completamente dipendenti dal terapeuta. La paura sottostante è che la loro avidità divori il terapeuta ed essi vengano abbandonati; § Attacco – fuga> (difesa contro angosce paranoiche) i componenti sentono che vi è un persecutore esterno che li distruggerà e per evitarlo il gruppo può lottare oppure fuggire dal persecutore (scissione e proiezione della cattiveria); § Accoppiamento> (difesa contro angosce depressive) due membri riproducono e propongono un messia per salvare il gruppo: vi è un'atmosfera pervasa da ottimismo e speranza, la credenza che l'amore trionferà (sforzo maniacale riparativo). Fenomeni di contagio emotivo> si verificano quando emozioni intense si diffondono all’interno del gruppo. § Risucchiamento nel ruolo> Il comportamento di una persona può cambiare radicalmente quando questa entra in un gruppo; i fenomeni del portavoce e del capro espiatorio possono essere compresi come versioni di gruppo dell'identificazione proiettiva. Caratteristiche dei gruppi psicoterapeutici> - Frequenza> Da 1 a 2 sedute la settimana; - Durata> Da 75 minuti a 2 ore e 5 minuti. - Partecipanti> Da 6 a 10 persone; con eterogenei àconflitti e omogenea forza dell'Io: ad orientamento espressivo => gruppo eterogeneo; ad orientamento supportivo => gruppo omogeneo. I gruppi dovrebbero essere etereogenei per quanto riguarda i conflitti dei membri, ma omogenei in termini di livelli di forza dell’Io. MacKenzie ha sviluppato un concetto di psicoterapia di gruppo a tempo definito, in cui delinea 3 modelli di terapia basati sui bisogni dei pazienti e sulla consapevolezza della limitazione delle risorse disponibili per il trattamento: 1. Intervento sulla crisià da 1 a 8 sedute; 2. Terapia a tempo definitoà da 8 a 26 sedute; 3. Terapia a lungo termineà più di 26 sedute. Transfert, controtransfert e resistenza> Tipi di transfert: - Transfert verso il terapeuta. - Transfert verso gli altri membri del gruppo. - Transfert verso il gruppo come entità> offre ai pazienti l'opportunità di esaminare le loro aspettative riguardo agli altri gruppi nei quali vivono e lavorano. Viene spesso visto come una 27 “madre” idealizzata e completamente gratificante, in grado di soddisfare il desiderio del paziente di ricongiungersi con una figura incondizionatamente amorevole. Intensità> L'intensità dei transfert dei pazienti può essere: - Diluita> quando questi vengono ridiretti verso altri pazienti; per diluire il transfert e il controtransfert alcuni terapeuti preferiscono lavorare con un coterapeuta. - Intensificata> quando il gruppo è travolto da potenti sentimenti sia positivi che negativi. Si possono formare molteplici transfert> il terapeuta, quindi, ha a disposizione un laboratorio all'interno del quale le relazioni oggettuali interne dei pazienti si manifestano in modo da essere visibili a tutti, attraverso l'esteriorizzazione nelle relazioni con i singoli membri del gruppo. Obiettivo> Rielaborazione del transfert e della resistenza (= psicoterapia individuale). Predittivo di un esito favorevole è la presenta di un’alleanza nel gruppo> ovvero il rapporto di collaborazione attiva per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici che i pazienti instaurano con il terapeuta, con gli altri membri del gruppo e con il gruppo come tutto. Indicazioni e controindicazioni> Indicazioni generali: - Forte motivazione. - Mentalità psicologica. - Alto livello di forza dell'Io. - Sufficiente disagio. - Problemi nelle relazioni interpersonali. Indicazioni specifiche: - Pazienti ansiosi rispetto alle figure di autorità. - Pazienti con conflitti con i fratelli. - Figli unici con difficoltà a imparare a condividere le esperienze. - Pazienti non psicotici che si affidano pesantemente alla proiezione (gli altri membri contesteranno ripetutamente le distorsioni riferite al gruppo). - Pazienti borderline che in terapia individuale sviluppano un transfert negativo. - Pazienti con disturbi di personalità di alto livello (ossessivo - compulsivi, isterici, narcisistici, passivo - aggressivi e dipendenti) in quanto possono ricevere un feedback sugli effetti che i loro modelli caratteriali hanno sugli altri (trasformare tratti egosintonici in egodistonici e quindi motivare al cambiamento). Nella psicoterapia di gruppo il terapeuta deve sempre valutare le caratteristiche del paziente rispetto alla composizione del gruppo, e prestare attenzione a fattori come età e genere. Controindicazioni: - Scarsa motivazione. - Disorganizzazione psicotica. - Dipendenza da sostanze. - Disturbo di personalità antisociale. 30 coniuge sta sperimentando l’intenso desiderio per un oggetto-Sé nel transfert verso il terapeuta”. La sintonia del terapeuta può ridare speranza alla coppia. Il modello di trattamento proposto da Ringstrom, basato su un approccio intersoggettivo, è organizzato in sei fasi, o livelli, e si articola su tre temi fondamentali: 1) la realizzazione dell'esperienza di sé nel contesto di una relazione intima a lungo termine; 2) il mutuo riconoscimento dell'esperienza soggettiva di entrambi i partner; 3) il fatto che, alla fine, la relazione sia dotata di una "mente" propria. 6 fasi della terapia: 1. Per instillare speranza e offrire nuove possibilità di crescita il terapeuta deve innanzitutto entrare in sintonia con la soggettività di ciascun membro della coppia. 2. Aspetto cruciale della terapia è la necessità di chiarire che nessuno dei tre individui coinvolti nel processo possiede una visione della realtà privilegiata o "più corretta"; ogni prospettiva ha una sua forma di legittimità e validità. 3. Il terapeuta utilizza un modello evolutivo per comprendere come la relazione sia influenzata dalla storia dell'infanzia e dell'adolescenza dei due partner; 4. E come i partner riattualizzino il loro passato conflittuale nel tentativo di rimanere loro stessi cercando al contempo, di cambiare. Possono essere esaminati anche gli stati del Sé dissociati che emergono nel corso del trattamento, 5. Evidenzia come alla capacità di autorealizzazione di ciascun partner possa essere accresciuta con l'introspezione in presenza dell'altro; 6. Prepara i due membri della coppia al lavoro intersoggettivo che comporta il riconoscimento e la negoziazione del proprio senso di sé nell'altro e il raggiungimento di qualche compromesso sui loro conflitti relazionali; una coppia deve anche riconoscere che certi unti non negoziabili. Indicazioni e controindicazioni La terapia della famiglia o della coppia coniugale è indicata quando: - il problema è sentito dal paziente e dai familiari o dal coniuge; - c'è un basso livello di differenziazione dalla famiglia di origine. < Farmacoterapia psicodinamica Nuove tendenze integrative hanno portato la psichiatria contemporanea a fare un uso combinato di farmaci e psicoterapia per le condizioni sia psicotiche sia non psicotiche. L'efficacia della farmacoterapia può venire significativamente accresciuta da una comprensione psicodinamica del processo terapeutico. Transfert> Da parte del paziente, la decisione di conformarsi o no alle raccomandazioni farmacoterapeutiche del medico attiva tematiche inconsce di aspettative genitoriali: pazienti depressi possono vivere l'assunzione di un antidepressivo come un fallimento empatico da parte dello psichiatra, perché in questo modo chiederebbe al paziente di mettere a tacere i suoi sentimenti; pazienti dominanti possono vedere il farmaco come una sottomissione alla figura genitoriale che minaccia il loro atteggiamento contro-dipendente; pazienti sottomessi possono sentire che, attraverso il farmaco, qualcuno li nutre e si prende cura di loro, senza assumersi responsabilità; 31 pazienti manipolatori annullano qualunque tipo di intervento terapeutico, anche farmacologico, ritenendolo inutile; rifiutando l'aiuto offerto, si vendicano nei confronti dei genitori ritenuti carenti nel fornire nutrimento; pazienti paranoici interrompono l'assunzione denunciando effetti collaterali che nascondono il timore di essere avvelenati. Il terapeuta non deve essere autoritario con il paziente in quanto può esacerbare la disposizione transferale a vedere il medico come un genitore severo; dovrebbe, invece, richiedere la collaborazione del paziente nell'esplorare le sue preoccupazioni. Transfert verso il farmaco> il farmaco prende il posto del medico assente, infatti può fungere da oggetto transizionale permettendo ai pazienti di mantenere un contatto con il loro psichiatra anche quando non lo vedono frequentemente (effetto placebo). Controtransfert> si può manifestare in: - Una prescrizione eccessivaà che spesso riflette sentimenti di impotenza e di rabbia da parte del terapeuta. - Ferita narcisisticaà prescrivere farmaci può equivalere a riconoscere l'inefficacia delle proprie abilità psicoterapeutiche. - Rabbia controtransferaleà lo psichiatra può assumere comportamenti autoritari per suscitare sentimenti di colpa nei pazienti che non accondiscendono alle loro prescrizioni. Resistenza> La malattia può essere preferibile alla salute per una serie di ragioni (egosintonia, diniego, iperinvestimento, diniego della malattia, identificazione). Alleanza> gioca un ruolo cruciale nella farmacoterapia psicodinamicaà il terapeuta deve assumere un tono entusiastico della voce, usare un linguaggio corporeo adeguato, chiamare il paziente per nome e favorire una prescrizione partecipata. In uno studio è infatti merso che alcuni aspetti del comportamento del terapeuta distinguevano gli psichiatri con alte o basse frequenze di abbandono della terapia. Rapporto bimodale> riguarda i clinici che combinano l’approccio terapico e quello farmacologico; il paziente deve essere visto sia come una persona disturbata che come un sistema nervoso centrale malato. Ne consegue che il paziente necessita sia di un approccio empatico-oggettivo che di un modello medico-oggettivo. Il terapeuta deve essere in grado di passare da una all’altra di queste modalità con tatto, rimanendo attento all’impatto che tale passaggio ha sul paziente. 6. TRATTAMENTI IN PSICOTERAPIA PSICODINAMICA Setting multiprofessionali < Una rassegna storica: 1. Simmel-1929> Certi pazienti non potevano essere analizzati al di fuori dell'ospedale a causa dei vari comportamenti sintomatici (alcolismo, fobie...). Si pensò che un ospedale potesse prolungare l'ora del paziente sul lettino addestrando i membri dello staff ospedaliero a condurre un trattamento quasi analitico via via che emergevano tematiche di transfert e resistenza. 2. Menninger-1939> tentò di applicare i principi psicoanalitici direttamente in ospedale cambiandone l'ambiente. Si adottò un sistema di trattamento ambientale largamente fondato sulla sublimazione e che escludeva l'insightà piuttosto che frustrare e interpretare deisderi e conflitti inconsci, questo approccio si focalizzava sul reincanalamento delle energie in percorsi 32 meno dannosi. (Questo approccio non poteva includere i pazienti con debolezza dell'lo, che implica problemi di controllo degli impulsi). 3. Hilles (1968)> consapevolezza che i pazienti ricreavano con i vari membri dello staff ospedaliero i loro conflitti con i membri della propria famiglia. Tipica di questo modello era l’interpretazione degli schemi di comportamneto maladattivi nei termini delle loro radici nel passato. L'ambiente è uno schermo sul quale gli schemi arcaici vengono proiettati e poi esaminati. 4. Schlesinger & Holzman (1970)> l'ambiente ospedaliero può integrare la relazione paziente - terapeuta offrendo la possibilità di elaborare, in un contesto reale, quanto viene discusso nella terapia. 5. Gabbard & al. (1986)> il controtransfert è parte integrante del processo terapeutico: l'efficacia viene meno quando i membri dello staff rispondono in maniera controtransferale come se fossero uno dei genitori del paziente. 6. Kernberg (1973)> i pazienti ricreano nell’ambiente esterno le loro relazioni oggettuali interneà modello integrativo: una combinazione di terapia individuale (livello più maturo di relazione oggettuale) e di gruppo (livello più primitivo di relazione oggettuale) nei ricoveri ospedalieri a lungo termine, offre la possibilità di intervenire ad entrambi i livelli; è necessario un ambiente ospedaliero neutro e un'atmosfera globalmente amichevole e generalmente tollerante, partecipe e intellettualmente pronta. < Principi psicodinamici nel trattamento ospedaliero attuale Alcune ricerche empiriche hanno dimostrato che la maggioranza dei pazienti con una sintomatologia acuta presenta un miglioramento significativo, o persino una completa remissione, dopo almeno una settimana di ricovero senza l'utilizzo di farmaci. Il trattamento ospedaliero condotto secondo una prospettiva psicodinamica si basa sull'assunto che, analogamente alla psicoterapia individuale, le risposte terapeutiche fornite dallo staff clinico del reparto costituiscono i principali fattori di guarigione. Principi psicodinamici> Un approccio psicodinamico fornisce una comprensione diagnostica estremamente attenta alle debolezze e forze dell'lo dei pazienti, alle loro relazioni oggettuali intrapsichiche, alla loro capacità di lavoro psicologico e alle origini infantili dei loro attuali problemi. Teoria psicoanalitica> Offre modelli di intervento adeguati ai bisogni relativi alla fase evolutiva del paziente: consente all’equipe di rispondere a un livello evolutivo appropriato, accettando la nozione che il paziente è il bambino nel corpo di un adulto. Offre modelli di intervento adeguati ai bisogni relativi alla fase evolutiva del paziente, come il rispecchiamento empatico e l’offerta di un ambiente contenente. I membri dello staff devono adempiere in modo ausiliario alle funzioni dell'lo (esame di realtà, controllo degli impulsi, anticipazione delle conseguenze e affinata differenziazione tra il Sé e l'oggetto). Approccio psicodinamico> Con i pazienti borderline o psicotici ricoverati ha lo scopo di domare le espressioni dirette dei derivati degli impulsi e delle pulsioni rafforzando l'lo (o il Super-io) e incoraggiando configurazioni difensive più mature. Neutralità> Nella maggioranza dei casi l'atteggiamento dello staff e della struttura ospedaliera indiscutibilmente parteggia per l'una o l'altra delle istanze intrapsichiche. 35 < Il ruolo della terapia di gruppo nell’ambiente ospedaliero> Stanton & Schwartz (1954)> le dinamiche nel gruppo dei pazienti possono riflettere direttamente dinamiche simili nel gruppo dello staff (es. singoli pazienti mettono in atto dei conflitti latenti nello staff). Sono quindi importanti regolari incontri di gruppo: - nello staff> essenziale per l'integrazione di frammenti scissi che circolano tra i componenti dello staff e i pazienti; - con i pazienti> favoriscono un'attenta elaborazione delle interazioni che avvengono tra lo staff e i pazienti e tra i pazienti stessi. < Indicazioni per un approccio orientato in senso dinamico> incoraggia i pazienti a riflettere sui nessi tra la situazione attuale e precedenti esperienze infantili, in modo che possano iniziare a comprendere che stanno perpetuando copioni già scritti; acting out> ovvero la tendenza nel transfert a ripetere ina azioni qualcosa del passato, piuttosto che ricordarlo e verbalizzarlo; i pazienti devono muoversi nella direzione del riflettere e del parlare della loro esperienza interna. PARTE SECONDA APPROCCI PSICODINAMICI AI DISTURBI MENTALI 7. SCHIZOFRENIA I fattori genetici giocano un ruolo molto importante nello sviluppo della schizofrenia, è probabile che siano più di uno i geni difettivi coinvolti. I fattori ambientali quali crescere in un contesto urbano, traumi cranici in età infantile, figli di madri con eventi di vita avversi nel primo trimestre della gestazione, suggeriscono la possibilità che forti stress di origine ambientale interagiscano con gli effetti di geni predisponenti nell’influenzare il neurosviluppo all’interfaccia materno-fetale. La schizofrenia è comunque una malattia eterogenea, che colpisce una particolare configurazione psicologica, con manifestazioni diverse, che consistono in tre diversi processi patologici: 1. Sintomi positivi: - disturbi del contenuto di pensiero come deliri; - disturbi della percezione come allucinazioni; - manifestazioni comportamentali, come catatonia o agitazione, che si sviluppano in breve tempo e sono spesso associate a un episodio psicotico acuto. 2. Sintomi negativi, “assenza di funzioni”: - affettività coartata; - povertà di pensiero; - apatia; - anedonia. Se i sintomi negativi predominano è probabile che vi siano anomalie strutturali del cervello e alcuni autori hanno proposto il termine di “Sindrome da deficit” per indicare che i sintomi negativi sono primari. Altre volte i sintomi negativi possono essere secondari ad ansia, depressione e deprivazione ambientale. 3. Relazioni personali disturbate e disorganizzazione di pensiero: - ritiro sociale; - espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità; - pretese eccessive; 36 - mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui; - incapacità di contatto effettivo con le persone. Nella pianificazione della psicoterapia va considerata la tipica sequenza di fasi che caratterizza il decorso della schizofrenia: 1. Fase prodromica> nell’infanzia, difficoltà cognitive e sociali, con cambiamenti di pensiero, personalità e umore, accompagnati da sintomi psicotici sottosoglia. Obiettivo della terapiaà Prevenzione psicosi e riduzione sintomi iniziali. 2. Fase psicotica> emergono i sintomi positivi, come i deliri e le allucinazioni; Obiettivo della terapiaà Il supporto volto alla riduzione della gravità e della durata della psicosi. 3. Fase di transizione o remissione> può durare mesi o anni, caratterizzata da ambivalenza rispetto al trattamento, comorbilità con ansia, depressione e possibilità di ricadute in situazioni di stress; Obiettivo della terapia àPrevenzione delle ricadute e della comorbilità. 4. Fase stabile o cronica> Con alternarsi di esacerbazioni e remissioni di sintomi psicotici; Obiettivo della terapia à Riabilitazione e reintegrazione sociale. < COMPRENSIONE PSICODINAMICA Freud> la schizofrenia è caratterizzata da disinvestimento della libido degli oggetti, cioè disinvestimento emotivo o libidico dalle rappresentazioni oggettuali intrapsichiche oltre al ritiro sociale da figure esterne. È determinata da una regressione, in risposta ad un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone, ad uno stadio evolutivo autoerotico. Questo avveniva parallelamente a un ritiro dell’investimento emotivo delle rappresentazioni oggettuali, spiegando cos’ il ritiro autistico in questi pazientià la carica energetica disinvestita viene reinvestita sul Sé o sull’Io. Inoltre riteneva che la nevrosi è l’esito di un conflitto tra Io e Es, mentre la psicosi è un conflitto tra Es e mondo esterno, che comporta il disconoscimento e il rimodellamento della realtà. Ulteriormente riteneva che non vi fosse possibilità di transfert. Sullivan> eziologia in precoci difficoltà interpersonali, e concettualizzò il trattamento come un processo interpersonale a lungo termine, che tentava di individuare problematiche precoci. Inadeguate cure materne determinano nel neonato un Sé carico di angoscia che viene dissociato, ma rimane comunque un danno all’autostima. L’esordio della schizofrenia consiste nella rinascita del Sé dissociato che porta ad uno stato di panico e quindi a disorganizzazione psicotica. Anche nei casi più gravi c’è sempre la possibilità di rapporti interpersonali anche se segnati da paura e sfiducia. Federn-psicologia dell’Io> i pazienti schizofrenici hanno un difettoso confine dell’Io, sono privi di una barriera tra quello che è dentro e quello che è fuori, perché il confine del loro Io non è psicologicamente investito. Tratti comuni a bambini che svilupperanno schizofrenia: - avversione per relazioni oggettuali; - ipersensibilità agli stimoli; - difficoltà di concentrazione e attenzione. Alcuni autori hanno ipotizzato perdite del normale filtro sensoriale nel SNC che non esclude gli stimoli irrilevanti e porta ad una sensazione di cronico sovraccarico sensoriale. 37 - Forme patologiche di simbiosi con figure genitoriali che non sanno adattarsi alle richieste dei bambini - Compromissione nello sviluppo di capacità neuromotorie, cognitive e di ricezione del linguaggio in età infantile. Teoria del controllo genetico della sensibilità verso l’ambiente> I geni controllano il grado di sensibilità individuale nei confronti di ambienti predisponenti, che aumentano il rischio di schizofrenia, VS aspetti protettivi che riducono tale rischioà Quindi un’esperienza di crescita positiva può proteggere individui al alto rischio di sviluppo della schizofrenia, confermando che esiste un effetto interattivo tra rischio genetico e ambiente familiare. Marker (evidenziatori) di rischio per una futura psicosi: - Fattori eziologici precoci: storia familiare di schizofrenia, complicanze perinatali, esposizione della md a virus in gravidanza, separazione dei genitori nel primo anno di vita, disfunzioni familiari, crescita in istituzione; - Precursori comportamentali e sociali di malattia mentale evidenziati da clinici e insegnanti, e variabili di personalità rilevate da questionari e interviste. Temi comuni a diverse teorie psicodinamiche della schizofrenia: - I sintomi psicotici hanno sempre un significato, es. i contenuti grandiosi del delirio per rappresenta il tentativo di compensare una ferita narcisistica; - Le relazioni interpersonali sono fonti di terrore, creano forti ansie da contatto con gli altri, timore per l’integrità dei confini dell’Io e paura di fusione e portano all’isolamento. La relazione terapeutica è una sfida per comprendere che si può stare con gli altri senza che succeda una catastrofe; - Una relazione terapeutica con clinici sensibili può migliorare in modo significativo la qualità di vita del paziente schizofrenico. < APPROCCI TERAPEUTICI Farmacoterapia> i farmaci antipsicotici vengono utilizzati per risolvere i sintomi positivi e rendere possibile l’approccio psicoterapico. La compliance farmacologica è parte del processo terapeutico. Il paziente deve essere informato sul possibile rischio di ricaduta in caso di interruzione del farmaco, sugli effetti collaterali, e sul significato del farmaco. La remissione dei sintomi psicotici, anche in pazienti cronici, grazie al farmaco rende possibile relazioni interpersonali e anche coinvolgimenti sentimentali con i relativi problemi di rischi di perdita o rifiuto che possono causare ansia molto intensa. L’emergere dalla psicosi può esporre il paziente: - a crisi esistenziali sullo scopo e il significato della vita; - a problemi di integrazione sociale e lavorativa; - a riconoscere che un certo periodo di vita è andato perso per la malattia. Psicoterapia individuale> ricerche hanno dimostrato che la terapia farmacologica offre risultati migliori di quella psicoterapica, tuttavia nel tempo i pazienti trattati con psicoterapia supportiva ed esplorativa mostrano minori recidive e migliore adattamento sociale, oltre ad un miglioramento del 40 Entrambe sono efficaci in quanto riducono i sintomi e proteggono da ricadute. Trattamento ospedaliero> In caso di crollo psicotico acuto, il ricovero ospedaliero breve può rappresentare una pausa per riorganizzarsi, un luogo sicuro che impedisce al paziente di arrecare danno a sé o agli altri. Il ricovero breve porta ad una spinta antiregressivaà vengono restaurate le difese. Inoltre introducendo un programma di routine è inevitabile che alcuni bisogni e desideri vengano frustratià questo ottimale livello di frustrazione aiuta il paziente a migliorare l’esame di realtà e altre funzioni dell’Io. L’equipe del reparto svolge le funzioni di contenimento e ausiliarie dell’Io del paziente, con l’obiettivo di ridurre al minimo la disabilità, far capire l’importanza dell’assunzione della terapia farmacologica, restaurare le difese, infondere un senso di speranza, far sperimentare un livello ottimale di frustrazione mediante l’adeguamento ai bisogni altrui, con lo scopo di migliorare l’esame di realtà. Alleviata la sintomatologia positiva, è possibile intraprendere una psicoterapia di gruppo. Allo stesso tempo è auspicabile un lavoro psicoeducazionale con la famiglia al fine di predisporre un ottimale ambiente post ospedaliero. I pazienti schizofrenici hanno bisogno di figure terapeutiche nella loro vita, per affrontare le difficoltà del vivere sociale, per comprendere le loro paure e le loro fantasie, per avere relazioni umane in cui rifugiarsi, per proteggersi da un mondo che percepiscono come minaccioso. 8. DISTURBI AFFETTIVI < Eziologia> è influenzata da fattori genetici e biologi 40% e fattori ambientali per 60%, oltre che da relazioni interpersonali e temperamento caratterizzato da aspetti nevrotici. I fattori genetici aumentano la sensibilità ad effetti di eventi stressanti (morte di persona cara, violenze, divorzi e separazioni…) Esperienze precoci> di abuso, maltrattamento trascuratezza, abbandono possono creare sensibilità neurobiologica a rispondere ad eventi stressanti in età adulta con sviluppo episodi depressivi maggiori. I traumi infantili possono portare ad alterazione biologiche permanenti come un minor volume dell’ippocampo o elevati livelli del fattore di rilascio della corticotropina nel liquido cerebrospinale e quindi ad un aumento della reattività allo stress dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema nervoso autonomo. In casi di abuso e maltrattamenti il bambino interiorizza un Sé cattivo che merita l’abuso, un’oggetto interno abusante che diverrà un Superio punitivo. In caso di perdita precoce, il bambino sviluppa un senso di Sé abbandonato, interiorizza un oggetto abbandonante e cresce con il senso di perdita e mancanza i cui effetti verranno amplificati in età adulta. L’elemento cruciale non è il semplice evento negativo ma l’interpretazione del significato dell’evento e degli effetti all’interno del contesto in cui si verifica. Fattori stressanti che riguardano l’area della definizione del Sé hanno più probabilità di innescare episodi depressivi: - se il senso di sé è definito dai legami sociali, evento trigger sarà la perdita di una relazione; - se l’autostima è legata al conseguimento di obiettivi, evento trigger sarà la percezione di un fallimento 41 Si tratta di eventi stressanti associati ad alti livelli di perdita e umiliazione dai quali l’individuo si sente profondamente svalutato in maniera diretta. < COMPRENSIONE PSICODINAMICA DELLA DEPRESSIONE Freud, rabbia rivolta verso l’interno> perdite precoci durante l’infanzia portano a una maggiore vulnerabilità alla depressione in età adulta; la tendenza all’autosvalutazione dei pazienti depressi è il risultato del sentimento di rabbia rivolta verso l’internoà la rabbia è diretta internamente perché il Sé del paziente di è identificato con l’oggetto perduto: “l’ombra dell’oggetto è caduta sull’Io”. Introiezione e identificazione con l’oggetto perduto sono l’unico modo per non rinunciare ad una figura significativa. I depressi hanno un Super-Io severo nato dal senso di colpa per aver mostrato aggressività verso persone amate. Abraham, perdite nel presente che riattivano ferite infantili all’autostima> gli individui depressi hanno sofferto da bambini gravi colpi alla loro autostimaà in età adulta la depressione è indotta da nuove perdite o delusioni che evocano intensi sentimenti negativi verso figure sia del passato che del presente, che hanno ferito in maniera reale o immaginaria il loro amore. Klein, fallimento evolutivo durante la posizione depressiva> I sentimenti dolorosi per la perdita di oggetti d’amore attivano difese come onnipotenza, diniego di qualunque aggressività, disprezzo verso gli altri per non riconoscere il proprio bisogno di relazione, idealizzazione di alcune persone, desiderio di trionfare sui propri genitori per invertire le parti da cui sorgono sensi di colpa e depressione a seguito di successi. Bibring, tensioni nell’Io tra ideali e realtà> considera la depressione come emergente dalla tensione tra ideali e realtà. L’io si sente incapace e inadeguato rispetto alle sue aspirazioni narcisistiche di valere, di essere amato, di essere forte e amorevoleà come risultato l’individuo si sente debole e impotente. Pensava quindi che qualunque frustrazione o ferita narcisistica capace di ridurre l’autostima potesse scatenare una depressione clinica. La vulnerabilità narcisistica ha un ruolo fondamentale nei meccanismi che azionano una depressione. Sandler e Joffe, impotenza in risposta a perdita di oggetti d’amore reali o immaginari durante l’infanzia> i bambini diventano depressi quando ritengono di aver perso qualcosa di essenziale per la loro autostima e nello stesso tempo si sentono incapaci di porre rimedio a questa perdita. Jacobson, gli oggetti d’amore perduti si trasformano in Super-Io sadico> i pazienti depressi possono comportarsi come se fossero essi stessi il perduto oggetto d’amore, che viene privato del suo valore, anche se non ne assumono le caratteristiche. L’oggetto viene fuso con il sé e diventa oggetto cattivo interno che di trasforma in un Super-Io severoà il paziente depresso diventa una vittima del SuperIo, inerme e impotente. Arieti, vivere per l’altro dominate> ha postulato una ideologia preesistente, ovvero un vivere non per sé stessi ma per un’altra persona; le persone depresse sembra non vivano per sé stesse ma per un Altro dominante che può essere una persona o un ideale o un obiettivo impossibile da raggiungere. Bowlby, esperienze di perdita riattivano la sensazione correlata a un attaccamento insicuro di essere abbandonati e indegni d’amore> l’attaccamento è indispensabile per la sopravvivenza, se è insicuro o viene meno i bambini si sentono indegni di amore e sentono i loro caregiver come inaffidabili. Da adulti esperienze di perdita riattivano la sensazione di essere abbandonati ed indegni di amore. 42 Alla base di tutte le prospettive> presenza in pazienti depressi di vulnerabilità narcisistica e fragile autostima, un Super-Io esigente, la ricerca di una figura perfetta capace di fornire amore e protezione e la consapevolezza dell’impossibilità di trovarla. Circolo vizioso della depressione> Un individuo depresso può cercare di compensare idealizzando se stesso o un altro significativo. Tuttavia tale idealizzazione ha come risultato quello di aumentare le possibilità di una delusione, che a sua volta indice depressione perché gli standard non sono stati raggiunti. Questo fallimento provoca autosvalutazione e rabbia diretta contro di sé. I modelli psicodinamici prendono in considerazione le caratteristiche dei meccanismi di difesa e delle relazioni oggettuali tipiche di ciascun individuo. Meccanismi di difesa> Si instaurano precocemente nel corso della via per gestire stati affettivi dolorosi, alcune difese immature contribuiscono allo sviluppo di depressione (per es. il rivolgimento contro di sé, cioè un’esagerata e persistente tendenza all’autocritica), altre più evolute sono protettive (es. intellettualizzazione: una reinterpretazione della realtà in base a principi astratti). Relazioni oggettuali in soggetti depressi possono essere di tipo: - ANACLITICO> usano difese come Impotenza, solitudine, paure di abbandono, desideri di essere accuditi, amati, protetti, spostamento, rimozione, diniego, negazione; Dominati da sentimenti di abbandono, perdita e solitudine; - INTROIETTIVO> attribuiscono un ruolo primario allo sviluppo del Sé e meno importanza alle relazioni interpersonali; usano difese come intellettualizzazione, razionalizzazione, formazione reattiva; Dominati da sentimenti di colpa e inutilità, senso di perdita di controllo e di fallimento. Secondo il modello psicodinamico attuale della depressione esperienze traumatiche precoci portano il bambino a sviluppare rappresentazioni del Sé e dell’oggetto problematiche. < PSICODINAMICA DEL SUICIDIO> il suicidio è prevalentemente associato ai disturbi affettivi maggiori. Le motivazioni sono altamente diversificate e oscureà il clinico deve ascoltare attentamente ciascun paziente, notando gli specifici sviluppi del transfert-controtransfert. Freud> il suicidio è una vittimizzazione dell’Io da parte del Super-Io sadico. Menninger> 3 desideri possono concorrere a un atto suicida: - Il desiderio di uccidere; - Il desiderio di essere ucciso; - Il desiderio di morire. L’esperienza clinica conferma come il suicidio sia spesso finalizzato alla distruzione dell’esistenza dei sopravvissuti. Un tema ricorrente nelle relazioni oggettuali dei pazienti con tendenze suicide è il dramma tra un tormentatore sadico e una vittima vessataà vi è spesso un oggetto interno persecutore che affligge il paziente. In alternativa, il paziente che si identifica con il persecutore, può ritenere che il solo possibile esito sia il sottomettersi al persecutore attraverso il suicidio. Fenichel> il suicidio può essere il soddisfacimento di un desiderio di riunificazione. 45 autostima e il senso di incapacità; tale richiesta può essere arginata osservando che essi sono nella posizione migliore per fare progetti di vita alternativi. Il vantaggio secondario consiste nel fatto che la depressione può essere a volte sfruttata dal pz per esprimere i propri impulsi sadici e distruttivi verso gli altri, facendo sentire in colpa gli altri, che per difendersi possono reagire con freddezza o sarcasmo peggiorando la fragilità del pz. 9. DISTURBI D’ANSIA Freud distinse due tipi di ansia, coincidenti con la: - Nevrosi d’angoscia> diffuso senso di inquietudine o di paura che ha origine da un pensiero o un desiderio rimosso, curabile attraverso l’intervento psicoterapico. - Nevrosi attuale> senso sopraffacente di panico, con attivazione del sistema nervoso autonomo (sudorazione, diarrea, aumento battiti cardiaci..) e senso soggettivo di terrore, come risultato di accumulo di libido dovuto all’assenza di attività sessuale. Nel modello strutturale l’ansia è l’esito di un conflitto psichico tra desideri inconsci sessuali o aggressivi dell’Es e corrispondenti minacce di punizione da parte del Super-Io. L’ansia veniva compresa come segnale della presenza di un pericolo nell’inconscio. In risposta a questo segnale l’Io mobilita meccanismi di difesa per impedire che pensieri e sentimenti inaccettabili giungano alla consapevolezza cosciente. I contenuti inaccettabili rimossi ritornano alla coscienza, tramite spostamenti e mascheramenti, come sintomi. In base alle difese, il sintomo si manifesta come un pensiero ossessivo, un rituale compulsivo, una paralisi isterica, un evitamento fobico. L’ansia coscientemente attribuita a una paura accettabile può mascherare una preoccupazione inconscia più profonda e inaccettabile. Ogni periodo evolutivo del bambino produce ansie caratteristiche, si parla di gerarchia d’ansia: - Angoscia di disintegrazione: è l’ansia più primitiva, deriva dalla paura di perdere il senso di sé o dei propri confini, attraverso la fusione con l’oggetto; - Angoscia persecutoria: deriva dalla posizione schizoparanoica Kleniana, deriva dalla paura che oggetti persecutori possano invadere il soggetto dall’esterno o annichilirlo dall’interno; - Ansia da separazione: paura di perdere l’oggetto; - Paura di perdere l’amore dell’oggetto o l’approvazione di una figura significativa; - Angoscia di castrazione: del periodo edipico, paura di punizioni genitoriali, di lesioni fisiche; - Ansia superegoica: proviene dal Superio, da sensi di colpa per comportamenti lontani da uno standard interno. Nell’orientamento psicodinamico si cerca, con la collaborazione del paziente, di identificare le origini evolutive dell’ansia, che tuttavia è spesso multideterminata da tematiche derivanti da vari livelli evolutivi. I livelli di ansia primitivi permangono e possono essere riattivati da traumi o stress. Ogni individuo possiede una miscela di ansie unica e caratteristica. Lo sviluppo dell’ansia è legata a fattori biologici e genetici> un polimorfismo nel promotore del gene per il trasportatore della serotonina sembra implicato nei meccanismi dell’ansia. L’ansia può essere adattiva o non adattiva; alcuni ricercatori hanno differenziato: 46 - L’ansia primaria, che ha effetto disorganizzante, come per es. nel disturbo da panico; - L’ansia segnale, che può essere adattiva, mette in guardia rispetto ad una situazione pericolosa e permette di trovare la reazione più idonea (attacco/fuga); può portare ad un pensiero altamente creativo. Alcune ansie possono svilupparsi inizialmente a livello inconscio in risposta all’aspettativa di una situazione temuta e solo in seguito diventare gradualmente conscia. È difficile che un paziente sia affetto da una forma d’ansia pura, di solito si tratta di comorbilità tra più di una forma di ansia. < DISTURBO DI PANICO Si manifesta con attacchi di panico che durano pochi minuti, con intensa angoscia. I sintomi riguardano: - Attivazione fiosiologica> dispnea, vertigini, sudorazione, tremore, tachicardia; - Sensazione di morte imminente e spesso agorafobia (paura di essere intrappolato in un luogo o in una situazione dai quali la fuga può essere difficile o tremendamente imbarazzante). Gli attacchi sono ricorrenti e sviluppano ansia anticipatoria, cioè preoccupazione per il prossimo attacco. Caratteristiche comuni a pazienti di disturbo di panico legate all’infanzia: - Minacce di perdita di figure di attaccamento; - Percezione che i genitori fossero minacciosi, irritabili, critici, esigenti, controllanti, poco supportivi; - Pattern d’ansia rispetto alla socializzazione; - Rabbia e aggressività erano di difficile gestione; - Stile di attaccamento preoccupato. I fattori neurofisiologici riguardano la patogenesi ma non l’eziologia, che invece è legata a: - Cambiamenti nelle aspettative legate a situazioni lavorative; - Perdite di figure significative; separazione e morte precoce di genitori, specialmente la madre; - Nelle donne a abusi sessuali e fisici. La vulnerabilità neurobiologica predisponente può interagire con fattori stressanti ambientali e con una caratteristica temperamentale detta “inibizione comportamentale a ciò che non è noto”> cioè la tendenza a spaventarsi per tutto ciò che è estraneo al proprio ambiente, per cui il bambino sente sempre il bisogno di protezione dei genitori, che però non sono sempre disponibili per rassicurarlo, e quindi il bambino: - proietta sui genitori la sua incapacità e li vede come inaffidabili e imprevedibili; - prova rabbia nei confronti dei genitori e nutre fantasie distruttive nei loro confronti che gli fanno temere di distruggerli o allontanarli e quindi di perdere la loro protezione; - si crea un circolo vizioso in cui la rabbia del b.no, minaccia il legame con i genitori e aumenta la sua dipendenza ostile e spaventata. L’ansia da separazione è precursore del disturbo di panico. 47 Vi è una difficoltosa oscillazione tra separazione e attaccamento, perché entrambi incutono paura. Lo stile di interazione riguarda comportamenti limitati, ipercontrollanti, con insufficienti processi di mentalizzazione. L’alto livello di panico è indice dell’insufficienza dell’ansia segnale per attivare le difese dell’Io. La fragilità dell’Io riguarda la confusione tra sé e gli altri e nell’attacco di panico si manifesta come sensazione di frammentazione del Sé. LeDoux> memorie inconsce di esperienze di paura registrate a livello dell’amigdala lasciano tracce indelebili, l’amigdala è la prima struttura attivata inconsciamente dalla paura, per poter rispondere prontamente a situazioni pericolose prima che il segnale sia trasmesso dal talamo alla corteccia. De Masi> l’ansia incontrollabile del disturbo da panico rimane nei circuiti dell’amigdala e del sistema limbico, non viene elaborata dal pensiero razionale della corteccia e non distingue tra pericolo immaginario, spesso legato a memorie implicite, e pericolo reale. La sola terapia farmacologica è insufficiente, è necessaria una combinazione di farmaci e psicoterapia. Buoni esiti con la terapia psicodinamica, nella quale il paziente: - riproduce le sue difficoltà relazionali nel transfert con il terapeuta, - i confitti che coinvolgono rabbia, separazione, indipendenza, l’ansia eccessiva da separazione dal terapeuta per la fine della terapia, Utilizza difese come: - formazione reattiva e annullamento> per disconoscere affetti negativi come la rabbia; - Somatizzazione e esternalizzazione> per evitare la riflessione interna e focalizzare l’attenzione sui sintomi fisici o su problemi attribuiti ad altre persone. < FOBIE: FOBIE SPECIFICHE, DISTURBO D’ANSIA SOCIALE (O FOBIA SOCIALE), AGORAFOBIA Quando pensieri proibiti sessuali o aggressivi che potrebbero portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall’inconscio, viene attivato un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di 3 meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento. Queste difese eliminano l’ansia rimuovendo il desiderio proribito ma il prezzo del controllo dell’ansia è la creazione di una nevrosi fobica. Le fobie dipendono da disposizioni genetico-costituzionali che interagiscono con stressor ambientali. Eventi stressanti associati a maggior probabilità di sviluppo di fobie: - Morte di un genitore prima del 17 anni o separazione da figure di attaccamento; - Stile parentale iperprotettivo e rifiutante, genitori ansiosi che comunicano l’idea che il mondo è un posto pericoloso, con alta emotività espressa ; - Presenza di psicopatologia nei genitori (depressione, fobie); - Esposizione a stress materno nella prima e seconda infanzia; - Umiliazioni e critiche. 50 Psicoterapia> la terapia focalizzata sul trauma è la forma di trattamento più efficace; Approcci: Interpersonale; Dinamici; Eclettici; Cognitivo-comportamentale> in le tecniche sono concepite per indurre il paziente ad affrontare, invece di evitare, i ricordi traumatici, e per spingerlo a confrontarsi con pensieri distorti associati al trauma (quelli che sostengono la persistenza dei sintomi del DSPT). Prima di intraprendere un trattamento basato sull’esposizione è necessaria un’accurata valutazione dei sintomi dissociativi. Questi pazienti richiedono un approccio a fasi, che include interventi mirati a identificare e modificare gli schemi di attaccamento e a sviluppare la capacità di regolazione delle emozionià il sottotipo non dissociativo, che si manifesta con la ripetuta esperienza di rivivere l’evento traumatico e sintomi di iperarousal, è considerato come una forma di disregolazione emotiva che implica una sottomodulazione delle emozioni; nel sottotipo dissociativo, che presenta una sovramodulazione delle emozioni e sintomi dissociativi, terapie di esposizione sono da usare con grande cautela, difatti questi sintomi possono impedire il coinvolgimento emotivo rispetto a informazioni correlate al trauma, riducendo l’efficacia del trattamento. La ricostruzione del trauma può essere sconvolgente e determinare un peggioramento clinicoà l’integrazione delle esperienze traumatiche che sono state scisse deve essere dosata in base alle capacità del singolo paziente; il terapeuta può dover contenere aspetti proiettati del Sé traumatizzato fino a quando il paziente sia pronto a integrarli. Si deve prestare anche attenzione al rischio di suicidio. Interventi educazionali sulle comuni reazioni al trauma possono facilitare lo sviluppo di un alleanza, che può essere ulteriormente rinforzata da una validazione empatica del fatto che i pazienti hanno il diritto di sentirsi come si sentono. Lindy ha identificato 4 tipi di transfert comuni nei pazienti con DSPT> 1. il transfert sul terapeuta di figure coinvolte nell’evento traumatico; 2. il transfert sulla situazione terapeutica di specifici ricordi relativi all'evento traumatico; 3. il transfert sul terapeuta di funzioni intrapsichiche del paziente che sono state distorte come risultato del trauma (con la speranza di un risanamento di tali funzioni); 4. il transfert sul terapeuta di un ruolo onnipotente e saggio in cui il terapeuta può aiutare il paziente a capire l'accaduto e a ripristinare un senso di significato personale. Tutte queste forme di transfert evocano naturalmente corrispondenti processi di controtransfert: 1. Il terapeuta, immerso nei suoi tentativi di salvare il paziente dal terribile trauma che ha vissuto sviluppare fantasie di onnipoyernza; 2. Può sentirsi arrabbiato e impotente di fronte all'apparente resistenza di un paziente che non riesce a superare il trauma; 3. Il terapeuta può anche "sentirsi traumatizzato" per il semplice fatto di ascoltare gli orrori vissuti dai paziente. 4. Quando il paziente è particolarmente tenace nell’aggrapparsi ai ricordi del trauma, il terapeuta può invece perdere le speranze e diventare indifferente. 51 < DISTURBI DISSOCIATIVI La dissociazione rappresenta il risultato di una mancata integrazione di aspetti della percezione, della memoria, dell’identità e della coscienza. Si verifica come difesa nei confronti di forti traumi. Permette all’individuo di mantenere l’illusione di un controllo psicologico mentre prova una sensazione di impotenza e di perdita di controllo sul proprio corpo. Le difese dissociative assolvono la duplice funzione di: - aiutare la vittima a distaccarsi dall’evento traumatico mentre questo di verifica; - posporre il lavoro di elaborazione necessario per collocare tale evento nel contesto della storia della loro vita. La dissociazione durante un trauma porta anche a un processo di immagazzinamento dei ricordi discontinuoà distacco e/o un’amnesia parziale o totale rispetto all’evento traumatico. Questi meccanismi mentali permetto a chi ha subito un trauma di compartimentalizzare l’esperienza in modo da non renderla più accessibile alla coscienza. L’ippocampo> svolge un ruolo chiave nell’immagazzinamento e nel recupero dei ricordi. Alcuni ricercatori hanno ipotizzato che le difficoltà mnemoniche presenti nella dissociazione siano legate a un danno a livello di questa regione. Se alti gradi di stress, associati a un evento traumatico riducono l'attività dell’ippocampo, allora la memoria autobiografica per l'evento sarà compromessa. Una comune risposta difensiva al trauma è il distacco dissociativo> inteso come modalità per allontanare contenuti affettivi intensi. Questo distacco restringe il campo della coscienza dell'individuo; un ridotto riconoscimento del contesto può quindi interferire con il processo di registrazione e di elaborazione dei ricordi. Senza il pensiero riflessivo necessario per l’immagazzinamento, il ricordo non viene integrato nella narrazione autobiografica. Area di Broca> una ridotta attività suggerisce una diminuita capacità di gestire i ricordi in termini lessicali. I fenomeni dissociativi possono pertanto essere inizialmente utili come meccanismo di difesa, ma possono limitare la capacità nel cervello di elaborare i ricordi traumatici. Vi è un legame tra dissociazione e traumi infantili. < Comprensione psicodinamica> sia la rimozione che la dissociazione sono meccanismi di difesa, e in entrambi i contenuti della mente sono esclusi dalla coscienza, ma sono diverse le modalità con cui i contenuti sono esclusi dalla coscienza: Rimozione Dissociazione Crea una scissione orizzontale, con trasferimento del materiale all’inconscio dinamico. Si realizza una scissione verticale per cui i contenuti mentali esistono in una serie di coscienze parallele. È considerata la risposta a desideri proibiti (ex. desideri edipi per il genitore del sesso opposto) È considerata la risposta a eventi esterni. Viene attivata da desideri particolarmente conflittuali Viene attivata da un trauma. Una volta indotta la dissociazione può essere rimessa in moto da aspettative e desideri. In molti casi di dissociazione differenti schemi o rappresentazioni del Sé devono essere mantenuti in compartimenti mentali separati perché sono reciprocamente in conflitto. I ricordi del sé traumatizzato devono essere dissociati in quanto non sono coerenti rispetti al Sé della vita quotidiana. 52 Amnesia dissociativa Disturbo dissociativo dell’identità Implica un’incapacità di ricordare importanti info autobiografiche, solitamente di natura traumatica o stressogena, non riconducibile a normale dimenticanza. Comporta una disgregazione dell’identità caratterizzata da due o più stati di personalità distinta. Questa disgregazione coinvolge una marcata discontinuità del senso di sé e della consapevolezza delle proprie azioni, accompagnata da alterazioni dell’affettività, comportamento, coscienza, memoria, percezione, cognitività e/o funzionamento senso-motorio. Hanno anche deficit ricorrenti, non riconducibili a normali dimenticanze, nella rievocazione di eventi quotidiani, importanti info personali e/o eventi traumatici. Nel bambino che ha subito un abuso ili stati del Sé dissociati o "altre personalità", sono inizialmente usati con finalità adattive per cercare di distanziarsi dall'esperienza traumatica. Le altre personalità acquisiscono presto forme secondari e un paziente può mantenere una convinzione quasi delirante della loro separatezza. Naturalmente la personalità del paziente di fatto consiste nell'insieme di tutte le personalità, e Putnam ha precisato che le altre personalità sono stati della coscienza che si organizzano intorno a un affetto prevalente. Le persone che soffrono di questo disturbo hanno spesso una storia di abuso emotivo, fisico sessuale prima dei cinque anni età. Kluft ha proposto una teoria eziologica basata su 4 fattori: 1) la capacità di attuare una dissociazione difensiva nei confronti di un trauma deve essere presente; 2) esperienze traumatiche travolgenti, come un abuso fisico o sessuale, superano le capacità di adattamento e le consuete operazioni difensive del bambino; 3) le forme precise assunte dalle difese dissociative nel processo di formazione personalità vengono determinate da influenze plasmatrici e dai substrati disponibili; 4) contatti rassicuranti e ristrutturanti con figure genitoriali o altre figure significative non sono possibili, per cui il bambino avverte una profonda inadeguatezza delle proprie capacità di proteggersi dagli stimoli. In base alle implicazioni di questo modello eziologico il trauma sarebbe una causa necessaria ma non sufficiente per sviluppare un disturbo dissociativo dell'identità. Una dissociazione infantile precoce può inoltre essere considerata come fattore di resilienza, nel senso che il sequestro di ricordi traumatici può favorire alcuni processi del normale sviluppo. I bambini vittime di abusi dotati di capacità mentalizzanti, capaci cioè di comprendere la natura rappresentazionale del pensiero proprio e altrui, sono in grado di evitare, spesso con l'aiuto di un adulto che si prende cura di loro, lo sviluppo di una psicopatologia. Per i comportamenti autolesivi dei pazienti affetti da disturbo dissociativo dell'identità si impone una spiegazione psicodinamica. La rivittimizzazione è uno schema di comportamneto che questi pazienti condividono con altre vittime di incesto e di abusi infantile. Tutte le vicende di stupro, prostituzione e sfruttamento sessuale da parte di terapeuti coinvolgono frequentemente pazienti che sono stati vittime di incesto. 55 Spettro di affidabilità nel ricordo traumatico: Presenza di un trauma nella storia del paziente: - Ricordo costante/chiaro con convalida; - Ricordo ritardato/frammentato con convalida; - Ricordo costante/chiaro senza convalida; - Ricordo ritardato/frammentato senza convalida; - Ricordo esagerato/distorto. Assenza di un trauma: - Falso ricordo – costruito dal paziente; - Falso ricordo – suggerito dal terapeuta. Le relazioni oggettuali interne inconsce sono immagazzinate nel sistema implicito della memoria ed emergono durante la terapia attraverso modalità con cui il paziente si mette in relazione con il terapeuta. Il terapeuta deve chiarire al paziente che il recupero dei ricordi traumatici non è lo scopo della terapia. Un obiettivo più ragionevole è quello di aiutarli a ristabilire la capacità di riflessione e di mentalizzazione cosicché si possono sviluppare una rappresentazione di se stessi e degli altri più coerente. Nel contesto di una forte relazione di attaccamento al terapeuta il paziente traumatizzato può beneficiare della capacità del terapeuta di riflettere su ciò che sta accadendo fra loro. Alla fine, i pazienti possono interiorizzare i processi di riflessione del terapeuta e diventare così capaci di riportare i propri aspetti dissociati alla consapevolezza, e di acquisire quindi un maggior senso di continuità. L’integrazione delle altre personalità è possibile soltanto per alcuni pazienti che soffrono di questo disturbo. Un utile modalità di osservare gli sviluppi dei processi di transfert-controtransfert è cercare di considerarli come episodi di un dramma che si svolge tra quattro personaggi principali: - una vittima; - un individuo che compie abusi; - un salvatore ogni potente dializzato; - una madre non coinvolta. Vittima> questi pazienti possono richiedere al terapeuta dimostrazione di reale interesse che coinvolgono ad esempio prolungamenti delle sedute, contatti fisici, rivelazione di aspetti personali della vita del terapeuta è la pretesa di una sua totale disponibilità. Se il terapeuta comincerà a fare “i salti mortali“ per assecondare questo richieste, i loro sforzi sono destinati a fallimento. Con il progressivo aumento delle richieste il terapeuta può rapidamente sviluppare la sensazione di essere tormentato. Attraverso i processi di identificazione introiettiva e proiettiva il terapeuta è diventato la vittima e il paziente colui che ha fatto l’abuso. Gli introiettati violenti presenti nel mondo interno del paziente hanno avuto la meglio, mentre il Sè-vittima del paziente è proiettato nel terapeuta. Il terapeuta può creare un campo fertile per questa identificazione con la rappresentazione del Sè- vittima del paziente come risultato dei sentimenti di colpa correlati allo sviluppo del suo odio e 56 risentimento verso il paziente. Il paziente può avvertire questa evoluzione accusare il terapeuta di non prendersi veramente cura di lui. Individuo che compie abusi> si compie in alcune delle situazioni in cui il terapeuta risponde alle crescenti richieste del paziente con un incremento dei suoi sforzi di gratificarli. Al culmine dell’esasperazione per il fallimento di tutti suoi tentativi terapeutici, il terapeuta può arrivare con il paziente a un drastico superamento dei confini professionali riproponendo di fatto l’abuso dell’infanzia. Il terapeuta diventa così la figura che permette l’abuso, mentre il paziente assume ancora una volta il ruolo della vittima. La rabbia del terapeuta in risposta alle frustrazioni e spesso completamente disconosciuta. La madre non coinvolta> I pazienti percepiscono spesso questo personaggio nel silenzio del terapeuta che interpretato con indifferenza il rifiuto. In risposta a questa percezione il paziente può avvertire la sensazione di non esistere, un sentirsi inanimato svuotato nella relazione con la madre assente. Le sensazioni distanze di vuoto provate dal paziente possono favorire i complementari sentimenti di impotenza e disperazione lo psicoterapeuta. Il terapeuta finisce così col desiderare che il paziente sparisca o vado a farsi curare altrove. In tali reazioni si può facilmente cogliere un’identificazione con la madre non coinvolta e i terapeuti devono ricordare che tali collusione inconsce possono portare senza voler lo tentativi di suicidio da parte del paziente. < Trattamento ospedaliero> È sempre in funzione del loro livello di organizzazione dell’Io e del grado di comorbilità. Indicazioni generali: - All’inizio della degenza è necessario stipulare con il paziente un accordo che sancisca il suo consenso a rispondere secondo il nome anagrafico quando viene chiamato. - Deve essere fatto presente che non può pretendere che lo staff sia in grado di rispondere con modalità differenti alle differenti personalità, ma mano che esse emergono durante la sua permanenza. - Soltanto il suo terapeuta individuale chiamerà per nome le alte personalità separate. - Il personale infermieristico dovrebbe ripetutamente ricordare a questi pazienti che la disposizione le regole del reparto perché alcune persone da potrebbero non riconoscerle. 11. PARAFILIE E DISFUNZIONI SESSUALI < PARAFILIE Freud> criteri di definizione dell’attività sessuale perversa: - È focalizzata su regioni del corpo non genitali; - Invece di coesistere con l’abituale pratica di rapporti genitali con un partner dell’altro sesso, soppianta e sostituisce tale pratica; - Tende ad essere la pratica sessuale esclusiva dell’individuo. Il termine perversione dovrebbe essere riservato ai casi in cui un individuo impone desideri personali ad un partner che si mostra riluttante a essere coinvolto in un simile scenario sessuale, oppure seduce una persona non responsabile (bambino o adulto mentalmente handicappato). L’intimità è un fattore critico di differenziazioneà un individuo è perverso solo quando l’atto erotico viene utilizzato per evitare una relazione emotivamente intima, a lungo termine, con un’altra persona. Il DSM-5 distingue tra parafilie e disturbi parafilici> tale distinzione riconosce che forme di comportamento sessuale insolite, non devono essere necessariamente oggetto di attenzione clinicaà 57 una diagnosi di disturbo parafilico andrebbe posta soltanto quando una parafilia diventa causa di disagio significativo o arreca danno a se stessi o agli altri. < Comprensione psicodinamica> I modelli psicodinamici possono chiarire il significato di una parafilia senza necessariamente stabilirne un’eziologia definitiva. Freud> la visione classica delle perversioni è legata alla teoria pulsionale. Riteneva che questi disturbi illustrassero come l’istinto e l’oggetto siamo separati l’uno dall’altro. I sintomi nevrotici rappresentano una trasformazione di fantasie perverse rimosse. Le perversioni invece le fantasie diventano coscienti e vengono espresse direttamente come piacevoli attività egosintoniche. I sintomi nevrotici erano fantasie dei sessualizzata: la visione classica le perversioni possono essere fissazioni o regressioni a forme di sessualità infantile che persistono nella vita adulta. Il fattore decisivo che impedisce il raggiungimento dell’orgasmo attraverso il rapporto genitale convenzionale è l’angoscia di castrazioneà le perversioni assolvono pertanto la funzione di negare la castrazione. Stoller> Le parafilie sono espressioni del desiderio di umiliare. L’essenza della perversione è la conversione di un trauma infantile in un trionfo adulto. I pazienti sono spinti dalle loro fantasia di vendicare umilianti tra un infantili causati dei genitori. Il loro metodo di vendetta È quello di disumanizzare ed umiliare il partner durante la fantasia o l’atto perverso. Mitchell> le parafilie sono una sfida alla prepotente influenza della figura materna interna. L’attività sessuale parafilica può essere una fuga dalla relazionalità oggettuale. Molte persone con para figlie si sono separate ed individualizzate in maniera incompleta dalle loro rappresentazione intrapsichiche della madre. Il risultato è che sentono che la loro identità come persone separate viene costantemente minacciata da una fusione o da un inglobamento da parte gli oggetti interni o esterni. McDougall> ha suggerito che il comportamento sessuale evolve da una complicata matrice di identificazioni è controidentificazioni con i genitori. Il comportamento sessuale deviante può servire in parte per proteggere gli oggetti introiettati dall’aggressività del paziente attraverso l’Acting out del dramma inconscio “scritto“ dai genitori. Identificato quale nucleo centrale di molta dell’attività parafilica una profonda paura di perdita dell’identità o del senso di sé. Certe pratiche oggetti sessuali diventano come una droga che il paziente usa per curare un senso di morte interna è una paura di disintegrazione del Sè. Kohut> l’attività parafilica coinvolge un tentativo disperato di ristabilire l’integrità e la coesione del sé in assenza di risposte empaticche da oggetto-Sè da parte degli altri. L’attività fantasia sessuale può aiutare il paziente a sentirsi vivo è integro quando è minacciato dall’abbandono o dalla separazione. Goldberg> La sessualizzazione rappresenta un tentativo di riparare un difetto strutturale del sé correlato a un’incapacità di gestire provare stati emozionali dolorosi. Ogden> questi pazienti utilizzano un modo sessualizzato di porsi relazione con gli altri per cercare di evitare un’esperienza di morte psicologica. Recita una parte allo scopo di dare la falsa impressione di non essere vuoti e inerti, ma vivi nel loro potere di eccitare. Parsons> ha osservato che tale comportamento deriva dall’incapacità di tollerare la “diversità“ degli altri. La parafilia comporta un modo di mettersi in rapporto che non prevede un vero senso di connessione con l’altro, ma usa il potere di sedurlo, dominarlo sfruttarlo in assenza di un reale riconoscimento del sé e dell’altro in una relazione intima. Le attività sessuali che derivano dalle parafilie femminili coinvolgono tematiche inconsce di separazione, bandone perdita. 60 - il bambino piccolo può identificarsi con la madre per evitare l’ansia relativa alla separazione. La sua consapevolezza delle differenze sessuali tra lui e la madre può attivare l’ansia di perderla perché essi sono persone separate. Lavoro clinico rivela che quando si vestono da donna provano spesso un senso di fusione con l’oggetto materno intrapsichico. Ciò li rassicura sul fatto che non corre pericolo di perdere la confortante presenza materna che hanno dentro di sé. Questi uomini sono sempre eterosessuali, anche se alcuni una volta raggiunta la mezza età possono cercare assistenza perché pensano di essere diventati transessuali. < Considerazioni terapeutiche> I pazienti con parafilie sono notoriamente difficili da trattare. Perché una persona dovrebbe voler interrompere una pratica che produce grande piacere? Molte parafilie sono egosintoniche. La maggior parte dei pazienti inizi una terapia in seguito a pressioni esercitate da altrui. Per prima cosa va quindi chiarita la situazione legale del paziente. Possibili impedimenti al trattamento: - Il tipo di risposte controtransferali che evocano> è ragionevole presumere che potremmo reagire al paziente perverso così come reagiremmo ai nostri stessi impulsi per versi. Il nostro impulso naturale è quello di rispondere in maniera punitiva. - La tendenza a colludere con l’evitamento messo in atto dal paziente rispetto alla parafilia> I clinici possono evitare loro sentimenti di disgusto e disprezzo evitando l’intera area della patologia sessuale. - La psicopatologia associata> quando la condizione del paziente e complicata da una grave dipendenza da sostanze o da una patologia antisociale del carattere la prognosi diventa ancor più sfavorevole. Gli obiettivi della terapia includono: - Aiutare i pazienti a superare la loro negazione e a sviluppare empatia per le loro vittime; - Identificazione il trattamento dell’eccitazione sessuale deviante; - l’identificazione di deficit sociali ed inadeguate capacità di adattamento; - la modifica di distorsioni cognitive; - lo sviluppo di un piano di prevenzione delle recidive che includa le vita mento delle situazioni in cui il paziente può essere “indotto in tentazione“. Trattamenti psicoterapeutici> ll metodo preferito di trattamento in alcuni casi di parafilia è la psicoterapia individuale espressivo-supportivo a con enfasi espressiva. Generalmente i pazienti con organizzazione del carattere di più alto livello hanno un esito migliore di quelli con livelli di organizzazione borderline. È probabile che pazienti che possiedo una mentalità psicologica, che hanno un qualche grado di motivazione, e provano un certo disagio per i loro sintomi sono curiosi riguarda l’origine di tali sintomi traggono maggiori vantaggi. Un compito della terapia è quello di integrare il comportamento sessuale con il nucleo centrale del funzionamento della personalità del paziente così che possa essere armonizzato con il resto la sua vita. Il terapeuta deve riconoscere che il comportamento del paziente essenziale per la sopravvivenza emotiva, ma deve anche considerarlo come qualcosa che deve essere compreso e ridimensionato. A 61 questo proposito la scissione verticale nel transfert si incontra con una corrispondente risposta scissa nel terapeuta. Un altro dilemma è l’evitamento di atteggiamenti punitivi di fronte all’attività parafilica del paziente> - I pazienti sensibili spesso percepiscono gli sforzi del terapeuta per non essere punitivo. - Quelli più scaltri possono sfruttare la lotta controtransferale accusando il terapeuta di essere dura e crudele per il fatto che il focus della terapia sul sintomo sessuale. - I pazienti possono anche evitare di discutere il sintomo professando sentimenti di vergogna, imbarazzo e umiliazione. Se il paziente riesce a superare l’iniziale resistenza formare un’alleanza terapeutica al servizio della comprensione del sintomo, allora sia il paziente sia il terapeuta potranno incominciare a cercare i suoi significati inconsci e la sua funzione all’interno la personalità del paziente. La maggior parte delle parafilie opera in un contesto di relazioni oggettuali al di fuori della consapevolezza del paziente. Questi ultimi sono in consapevoli eventuali connessioni tra sintomi e stati emotivi. Molti degli sforzi del terapeuta devono pertanto rivolgersi alla spiegazione di queste connessioni. Terapia di coppia> Può essere cruciale per il successo del trattamento. Una crisi coniugale può indurre il paziente a cercare assistenza e può farsi che la moglie senza di partecipare alla sua risoluzione piuttosto che essere responsabile della sua causa. Può anche rivelare che la parafilia è un contenitore o un capro espiatorio. I clinici devono pertanto essere creativi nell’utilizzare la moglie del paziente con un terapeuta aggiuntivo nei casi refrattari. Nei casi di travestitismo il focus principale della terapia può consistere nell’aiutare la moglie del paziente ad accettare che è poco probabile che il comportamento di travestitismo si modifichi, e a tollerare il bisogno del marito di indossare abiti da donna. Terapia familiare> Nei casi di pedofilia che si verifica nel contesto di un incesto la terapia familiare è una parte integrante del piano terapeutico. Le madri tipicamente colludono in queste organizzazioni incestuose. Queste madri generalmente sono cresciute come bambini con ruoli i genitoriali, e non hanno mai ricevuto il nutrimento emotivo di cui avevano bisogno. Nei casi di pedofilia che si verifica nel contesto di un incesto, la terapia familiare è una parte integrante del piano terapeutico. La terapia della famiglia spesso rivela che la vittima protegge l’aggressore e mantiene la propria lealtà nei suoi confronti. Un’efficace terapia richiede un’accurata attenzione a questa dinamica. È d’aiuto focalizzare l’attenzione sul desiderio del padre di relazione e vicinanza emotiva piuttosto che sulla sessualità o perversioni. L’impoverimento delle risorse emotive della madre deve essere preso in esame con empatia, e il terapeuta deve sostenere le sue capacità egoiche. Il voyeurismo è l’esibizionismo risponde bene alla terapia dinamica di gruppo> questa fornisce un misto di sostegno e confrontazione da parte di altri individui nella stessa situazione. Trattamento ospedaliero> I pazienti con parafilie che hanno maggiori probabilità di essere ricoverati sono i pedofili e, in misura minore, gli esibizionisti incapaci di controllare il loro comportamento. Il diniego del paziente rispetto alla sua parafilia può portare lo staff ospedaliero a colludere con lui, focalizzandosi su altri problemi. 62 < DISFUNZIONI SESSUALI Differenze tra DMS-IV e 5: - Le disfunzioni sessuali venivano prima descritte facendo riferimento a una sorta di linearità della risposta sessuale che coinvolge le fasi di desiderio, eccitazione, orgasmo e risoluzione. Ricerche più recenti hanno mostrato che la risposta sessuale è eterogenea e per nulla lineare. - Il DSM-5 ha modificato la nomenclatura e ha introdotto disfunzioni sessuali più specifiche per il genere. Per le donne i disturbi del desiderio e dell’eccitazione sessuali sono stati riuniti in un unico disturbo: il disturbo del desiderio sessuale dell’eccitazione sessuale femminile. Anche la dispareunia e il vaginismo non sono più diagnosi separate, ma sono stati inglobati nel disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione. - Tutte le diagnosi (eccetto quella di disfunzione sessuale indotta da sostanze-farmaci) prevedono ora un durata minima dei sintomi di circa sei mesi e criteri di gravità più precisi. - È stata eliminata la diagnosi del disturbo da avversione sessuale. - Il nuovo sistema di classificazione si focalizza sui problemi legati a un diminuito funzionamento sessuale. DISFUNZIONI SESSUALI INCLUSE NEL DSM-5: - Eiaculazione ritardata; - Disturbo erettile; - Disturbo dell’orgasmo femminile; - Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale femminile; - Disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione; - Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile; - Eiaculazione precoce; - Disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci; - Disfunzione sessuale con altra specificazione; - Disfunzione sessuale senza specificazione, Per molti anni gli approcci comportamentali hanno avuto un ruolo dominante nel trattamento le disfunzioni sessualià l’efficacia delle tecniche comportamentali dipendeva in maniera notevole dalla motivazione delle coppie, dallo stato della loro relazione, e dei sintomi sessuali specifici. A causa della natura multifattoriale della maggior parte delle disfunzioni sessuali, per una comprensione di un trattamento efficace questi problemi richiede una prospettiva biopsicosociale. < Comprensione psicodinamica> Una terapia sessuale breve può essere il trattamento più efficace da un punto di vista costi-benefici per gli individui le coppie che presentano difficoltà a raggiungere l’orgasmo ma che non hanno alcune grave psicopatologia associata. I disturbi associati al desiderio all’eccitazione tendono ad essere più refrattari alla terapia sessuale breve in quanto sono legati a fattori psicopatologici più radicati. La comprensione psicodinamica del paziente inizia con un’attenta valutazione del contesto situazionale del sintomo. Se il paziente è coinvolto in una relazione intima, il clinico deve determinare se il problema di desiderio o di eccitazione si manifesta specificatamente con il partner oppure se generalizzata a tutti i potenziali partner sessuali. 65 Modelli che godono di consensi ma che non tengono in considerazione fattori psicologici sono: - modello morale> che considera alcolisti e tossicodipendenti come responsabili del proprio comportamento, individui edonisti che ricercano il proprio piacere a scapito dei sentimenti degli altri: il problema è risolvibile con maggior forza di volontà; - modello di malattia> che considera l’abuso di sostanze come una malattia e solleva il soggetto da ogni responsabilità, dipende da un’innata predisposizione alla dipendenza da sostanze esogene. Questi due modelli propongono interventi punitivi ad orientamento legale o interventi terapeutici a orientamento medico. APPROCCI PSICODINAMICI: < ALCOLISMO L’alcolismo è un disturbo eterogeneo con eziologia multifattoriale. Fondamentalmente si tratta di persone con problemi relativi all’autostima, alla modulazione dell’affetto e alla incapacità di prendersi cura di sé; l’alcol adempie alla funzione di sostituire strutture psicologiche assenti e di restaurare un qualche senso di rispetto di sé e di armonia interna. Non esiste una personalità che predispone all’alcolismo, spesso iperattività e comportamento antisociale sono tratti associati alla predisposizione a dipendenza da alcool. Altre variabili importanti sono costituite da eventi traumatici, debolezza dell’Io, variabili di personalità e sistema familiare. Lo sviluppo di alcolismo è il risultato di interazioni tra carenze strutturale, predisposizione genetica, influenze familiari, contributi culturali e ambientali. La comorbilità più frequente riguarda i disturbi di personalità antisociale, istrionico e dipendente, depressione, anche se spesso non è facile determinare se tali disturbi siano le cause o le conseguenze della dipendenza da alcool. Pazienti diversi necessitano quindi di trattamenti diversi. L’approccio degli AA si basa sul modello malattia ma tiene conto dei bisogni psicologici e facilita un cambiamento di personalità attraverso incontri in gruppi che si propongono l’astinenza e la solidale appartenenza ad un gruppo che condivide sofferenza e bisogno di prendersi cura di sé. Il gruppo può essere interiorizzato ed essere d’aiuto nella gestione degli affetti, nel controllo degli impulsi e rafforzare l’Io. Queste figure possono essere interiorizzate con le stesse modalità con cui viene interiorizzato un terapeuta, e possono assistere l’alcolista in termini di gestione degli affetti, controllo degli impulsi e altre funzioni dell’Io. Il modello psicodinamico può facilitare una comprensione di alcuni dei cambiamenti indotti dall’approccio degli AA. Inoltre le funzioni oggetto-Sé degli AA possono essere interiorizzate in maniera sufficiente da permettere un miglioramento nella cura di sé e un aumento dell’autostima. Questo approccio funziona con i soggetti che accettano di aver bisogno di un potere superiore che regoli il loro bisogno di bere e che sono privi di altri disturbi psichiatrici. Non esistono studi che dimostrino la superiorità di un approccio psicoterapico, anche se pazienti trattati con psicoterapia dinamica vanno incontro a minor recidive rispetto a quelli trattati con approccio cognitivo-comportamentale. 66 L’astinenza è il requisito necessario per una psicoterapia efficace, che è diretta a identificare le condizioni di stress che favoriscono le ricadute e definire strategie per evitare situazioni ad alto rischio. Quando depressione e alcol coesistono, la valutazione e il trattamento delle tendenze suicide devono far parte del piano terapeutico> Quando queste persone smettono di bere e guardano indietro alla loro vita, si trovano ad affrontare un considerevole grado di depressioneà devono anche elaborare il lutto per tutto ciò che hanno perduto o distrutto a causa dell’alcol. L’obiettivo della terapia psicodinamica con un paziente alcolista è quello di trasformare il bisogno di sostanze in bisogno di altre persone, incluso il terapeuta. Il terapeuta dovrebbe empatizzare con il bisogno difensivo del pz di evitare affetti dolorosi. Anche la psicoterapia di gruppo è utilizzata nel trattamento di pz alcolisti, a livello ambulatoriale o di ricovero ospedaliero. < ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI Rispetto agli alcolisti i politossicomani hanno più probabilità di avere alle spalle infanzie instabili e di usare le sostanze come forma di automedicazione per sintomi psichiatrici. La tossicodipendenza è infatti frequentemente associata a disturbo di personalità di tipo B, con caratteristiche di autolesionismo e impulsività, ma anche disturbi d’ansia, disturbo antisociale, deficit da attenzione, che precedono l’assunzione di sostanze (a differenza dei disturbi affettivi che solitamente seguono la dipendenza da alcool). L’interpretazione freudiana relativo all’abuso di sostanze come regressione alla fase orale è stata sostituita da una spiegazione che si riferisce agli abusi di sostanze come atti difensivi e adattivi più che regressivi, per compensare le carenze del funzionamento dell’Io, dell’autostima e dei problemi interpersonali e rinforzare le difettose difese dell’Io contro affetti potenti come la rabbia, vergogna e depressione. Precoci disturbi dello sviluppo dovuti all’inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali rende il tossicodipendente: - incapace di prendersi cura di sé e di valutare i rischi che l’abuso di sostanze comporta. - ad avere difficoltà nella regolazione degli affetti ed alla capacità di tollerare l’intimità interpersonale; - ad un’alta vulnerabilità narcisistica correlata a una bassa autostima. Specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti psicologici in funzione al bisogno di ciascun tossicodipendente> attraverso uno studio si è visto che la dipendenza da eroina è determinata da: 1. il bisogno di contenere l’aggressività; 2. una brama di gratificazione del desiderio di una relazione simbiotica con una figura materna; 3. un desiderio di alleviare affetti depressivi. Lo sviluppo di tendenze alla dipendenza può essere favorito da: 1. difficoltà a tollerare gli affetti; 2. problemi di costanza d’oggetto, che inducono l’individuo a vedere la sostanza come sostituto di un oggetto interno, fonte di conforto; 3. craving biologicamente determinato (forte desiderio dell’uso di sostanza), per sensibilizzazione di un circuito cerebrale che spinge l’organismo a soddisfare un suo bisogno. 67 La psicoterapia dinamica ha come obiettivo aiutare il pz a resistere al desiderio esaminando le possibili conseguenze di una sua gratificazione. Gli individui con disturbo di personalità antisociale non traggono beneficio dalla terapia, a meno che non abbiano anche sintomi depressivi. I quadri sintomatologici meno gravi traggono beneficio sia da interventi di counselling che di psicoterapia, quelli più severi necessitano di psicoterapia espressivo-supportiva i cui risultati sono sempre più a lungo duraturi rispetto al counselling. Utile anche la terapia di gruppo, meglio se affiancata da counselling o terapia individuale, all’interno di un programma globale che preveda anche la possibilità di terapia farmacologica. Indispensabile la motivazione ad impegnarsi in un processo terapeutico. Terapeuta principale> una persona the facilita l’impegno del tossicodipendente in tutte le altre forme di trattamento. Il terapeuta analizza le resistenze del paziente ad accettare le altre forme di terapia, come la terapia di gruppo, ma offre anche un ambiente di contenimento per affrontare i forti sentimenti che vengono mobilitati nel processo terapeutico. Il terapeuta principale deve anche prendere parte alle decisioni sul trattamento. In questo modello all'inizio del trattamento l’enfasi è più supportiva che espressiva. 4 componenti essenziali di programma di trattamento per la gestione della tossicodipendenza> 1) un sostituto per la dipendenza da sostanze (per esempio, un'organizzazione come la Narcotics Anonymous, un sistema di credenze alternativo, oppure una di dipendenza benigna da una persona o da una istituzione religiosa; 2) l’adeguato trattamento di altri disturbi psichiatrici, che comprende l’uso di farmaci appropriati e psicoterapia; 3) L’astinenza forzata (attraverso il ricorso a farmaci antagonisti, controlli delle urine, libertà vigilata, sostituti della droga come il metadone, sistemi esterni di soste sostegno); 4) La promozione della crescita e del cambiamento strutturale della personalità attraverso la psicoterapia. < DISTURBI ALIMENTARI In genere riguardano donne di etnia bianca, con buon livello di istruzione, di ceto medio alto. Il DSM-5 ha aggiunto il disturbo da binge-eating; in generale è meno probabile che le perone anoressiche cerchino assistenza o seguano con continuità un programma terapeutico, mentre il binge-eating e la bulimia nervosa possono essere distinti in base al desiderio di innescare un cambiamento e alla probabilità di ottenerlo. 3 gruppi principali di personalità caratterizzati da: - disregolazione e scarso controllo delle emozioni; - emozionalmente rigidi e ipercontrollati; - perfezionisti con alto livello di funzionamento Queste categorie sono risultate rilevanti in termini di eziologia, prognosi e trattamento. 70 4 principi guida: 1. Evitare un investimento eccessivo nel cercare di cambiare il comportamento alimentare> “quelli che noi chiamiamo i loro sintomi, le pazienti li chiamano la loro salvezza”. Attraverso l’identificazione proiettiva è facile che lo psicoterapeuta senta una forte pressione a identificarsi con gli oggetti interni (genitori) proiettati dalla paziente. Lo psicoterapeuta deve capire il mondo interno della pazienteà come provoca i genitori non mangiando, provocherà il terapeuta non parlando. All’inizio della terapia può essere utile chiarire l’obiettivo principale del trattamento, ovvero quello di comprendere il sottostante disturbo emotivo della paziente e non il rifiuto del cibo. È meglio sottolineare che la nutrizione influisce sulla capacità di pensare e di comunicare; 2. Evitare interpretazioni precoci nella terapia> è di fondamentale importanza aiutare la paziente a definire i suoi stai affettivi. Bisogna permettere al paziente di spiegare le sue interpretazioni e ascoltare con vivo interesse, con empatia per favorire l’introiezione del terapeuta come oggetto interno buono, rispettando i confini nella relazione; 3. Controllare attentamente il controtransfert> le pazienti tentano di attribuire al terapeuta lo stesso ruolo che conferiscono ai genitori, cercando aiuto per ottenere attenzione ma frustrando i loro tentativi. Per gestire il transfert è utile ricordare che queste pazienti interpretano i progressi come sinonimi di crescita e separazione dalla famiglia. Il terapeuta deve evitare di preoccuparsi troppo per il peso per non indentificarsi con i genitori; 4. Esaminare le distorsioni cognitive> le errate percezioni della paziente riguardo al suo corpo e le credenze cognitive illogiche dovrebbero essere esplorate in maniera non giudicante, Il terapeuta deve assumere un ruolo educativo aiutando a far capire gli effetti della malnutrizione sulle capacità cognitive. Per le pazienti con esordio precoce è preferibile la terapia famigliare, per quelle con esordio tardivo, la terapia individuale. < BULIMIA NERVOSA Queste pazienti vengono distinte da quelle con anoressia nervosa sulla base di un peso relativamente normale e della presenza di abusi alimentari o abbuffate seguite da comportamenti compensatori come vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi. Tra anoressia e bulimia esiste un considerevole legameàNel tempo l’anoressia nervosa può cedere il passo alla bulimia, mentre la modalità inversa è molto più rara. Comprensione psicodinamica> mentre la paziente anoressica è caratterizzata da una maggiore forza dell’Io e un maggior controllo del super-Io, la paziente bulimica soffre di una incapacità di posticipare la soddisfazione degli impulsi, a causa di un Io indebolito e di un Super-Io meno forte (è facile che coesistano relazioni sessuali impulsive e autodistruttive e abuso di molteplici sostanze). Le commorbilità più frequenti riguardano depressione, disturbi di personalità, in particolare borderline, abuso di sostanze. Fattori familiari e ambientali giocano un ruolo chiave nello sviluppo del disturbo> problemi tra i genitori, abuso sessuale e fisico, problemi di dialogo emotivo con i genitori, pattern costante di conflitti tra parti contraddittorie del Sé influenzato da identificazioni conflittuali con i genitori, mancanza di rispetto per i propri confini, intrusioni grossolane nella privacy. 71 Le difese più frequentemente utilizzate> inversione dell’affetto, trasformazione di passività in attività, scissione, diniego, proiezione dell’aggressività, identificazione proiettiva. La storia infantile di questi pz è caratterizzata dall’assenza ddell’oggetto transizionale che li avrebbe aiutati a separarsi psicologicamente dalla madre> la lotta per separarsi avviene nell’adolescenza o prima età adulta utilizzando il corpo come oggetto transizionaleà l’assunzione impulsiva di cibo è una difesa dalla paura di abbandono, rappresenta il desiderio di fusione simbiotica, mentre l’espulsione del cibo il tentativo di separarsi che, a livello simbolico, rappresentano il meccanismo di introiezione e proiezione di oggetti cattivi. I familiari di pz bulimiche hanno il bisogno di sentirsi considerati dagli altri “tutti buoni”à le qualità “cattive vengono proiettate sulla pz, la quale si identifica con tali qualità e diventa la portatrice di tutta l’avidità e l’impulsività della famiglia, che viene eliminata con il vomito. Considerazioni terapeutiche> il più importante principio è la personalizzazione del trattamento. Se la bulimia non è associata ad altra patologia psichiatrica è sufficiente una terapia cognitivo comportamentale breve, in caso contrario è consigliabile una terapia psicodinamica espressivo- supportiva a tempo indeterminato associata a farmaci. Molto utile anche una terapia famigliare o la terapia di gruppo, entrambe associate a quella individuale. Importante tener presente che spesso la famiglia ha bisogno della malattia della pz. bulimica, e quindi prendere misure per sostenerla, per evitare il sabotaggio della terapia o una grave disfunzione in un altro membro della famiglia. Una qualche forma di controllo dei sintomi è richiesta in associazioni agli altri approccià possono quindi essere utili brevi ricoveri ospedalieri, in cui si attuano misure come l’assistenza psicoeducazionale da parte di un dietologo o l’incoraggiamento a tenere un diario, la chiusura dei bagni, ecc…, anche per contenere la tendenza suicida, molto frequente in queste pazienti. < DISTURBO DA BINGE EATING Disturbo aggiunto nel DSM-5, che prevede: - ricorrenti episodi di abbuffate, con frequenza minima di una volta alla settimana, associati alla sensazione di perdita del controllo; - disagio clinicamente significativo. - A differenza della bulimia le abbuffate non sono accompagnate da condotte compensatorie inappropriate, queste pazienti non mettono in atto comportamenti di eliminazione e quindi tendono ad acquisire peso durante tutta la vita; - Tendono a esprimere una maggiore paura di ingrassare; - Maggiore insoddisfazione per il proprio corpo. È caratterizzato da tassi di risposta al trattamento più alti. Come tutti i disturbi del comportamento alimentare, i pz sono caratterizzati da attaccamento insicuro che appare direttamente correlato all’insoddisfazione verso il proprio corpo. Il terapeuta deve opporsi alle reazioni controtransferali come il disprezzo evocato da pazienti che manifestano autoindulgenza senza preoccuparsi delle conseguenze e dello sconforto riguardo all’efficacia dei tentativi di curarli. 72 13.DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO E DISTURBI NEUROCOGNITIVI La categoria del disturbo dello spettro autistico corrisponde a ciò che prima era chiamato disturbo di Asperger. La difficoltà fondamentale è il mancato sviluppo della comunicazione sociale> i bambini con deficit di natura strutturale della cognizione e della comunicazione non sono capaci di percepire correttamente, o di integrare efficacemente, i segnali emozionali trasmessi dalla madre. Questi soggetti non sono in grado di usare i processi di mentalizzazione per proteggersi dalle esperienze che li lasciano confusi e sopraffatti. Le altre persone sono un enigma, perché le loro intenzioni non possono essere capite o previste. Preferiscono un mondo fatto di programmi precisi, date, anniversari, leggi fisiche e numeri poiché questo risulta più affidabile rispetto alle relazioni interpersonali. Il terapeuta deve cercare di promuovere processi di mentalizzazioneà mediante un uso giudizioso della self-disclosure, il terapeuta può aiutare questi pazienti ad altro livello di funzionamento a capire come la mente di un’altra persona reagisca ai loro commenti e comportamenti. L’obiettivo è insegnare al paziente a esaminare la propria mente e le proprie azioni, inclusa la tendenza a ostacolare difensivamente certe funzioni in contesti interpersonali. < DISTURBI NEUROCOGNITIVI A livello fondamentale il sé è prodotto dell’attività del cervello. Un danno a quest’ultimo può determinare alterazioni significative nel senso di identità di un individuo; un trauma generalmente colpisce i lobi frontali e temporali influenzando notevolmente il modo del paziente di interpretare gli stimoli e di correlarli a sentimenti rilevanti. I pazienti rispondono alla perdita della loro identità secondo alcune modalità caratteristicheà Goldstein ha descritto a tal proposito uno stato d’ansia che nomina reazione catastrofica> Con questo concetto espresse la rabbia provata da pazienti che prima di subire il trauma erano in grado di compiere una determinata azione piuttosto semplice ed invece successivamente non riuscivano. Questi pazienti non sono più in grado di svolgere determinate attività e provano un grandissimo senso di pericolo nonché di ansia. Spesso trasformano l’ambiente in cui vivono per avere la sensazione di controllare tutto quanto. Uno degli scopi può essere quello di aiutare i pazienti ad accettare l’entità dei loro deficit e delle loro limitazioni per quanto riguarda la ripresa dell’attività lavorativa ed è importante che il terapeuta empatizzi il paziente e promuova l’autoaccettazione dei limiti cognitivi. Demenza> Le persone affette preservano un senso della loro identità fino a stadi relativamente avanzati della malattia e possono tranquillamente svolgere tutte le attività che hanno sempre svolto anche se nel corso della malattia cominciano a perdere una serie di funzionalità nonché ad avere sbalzi di umore e di personalità. Da un punto di vista psicodinamico la perdita delle facoltà mentali può essere compresa come un processo regressivo dell’Io, in cui i meccanismi di difesa più maturi lasciano il posto a difese primitive. Alzheimer> In molti pazienti con malattia del tipo Alzheimer la tragedia sta nel fatto che mentre si deteriorano tutta una serie di facoltà mentali la consapevolezza di sé rimane del tutto intatta. Loro ricordano bene com’erano e la disfunzione è ancora più disturbante. La continuità del Sé nel tempo dipende dalla capacità di ricordare. 75 Manca di flessibilità> chi parla con un individuo di questo tipo facilmente si troverà dinnanzi alla sua sospettosità. La differenza fondamentale tra un paranoide ed uno schizofrenico paranoide è la mancanza di delirio, ed inoltre vi è una incapacità di giudizio sulle percezioni ambientali. La realtà in sé non è distorta ma lo è il suo significato. < Comprensione psicodinamica> la scissione è il meccanismo di difesa centrale. I sentimenti di amore e odio verso lo stesso oggetto devono essere separatià ogni movimento di integrazione crea un’ansia intollerabile, generata dal timore che l’odio finirà con il prevalere e distruggere l’amore. Dal punto di vista del paziente paranoide, la sopravvivenza emozionale comporta la scissione di tutta la cattiveria e la proiezione su figure esterne. Questa visione del mondo allenta la tensione interna tra gli introietti. Ogni individuo paranoide inizierà una relazione convinto che l’altro farà un passo falso e cosi finiràà il paziente vive in uno stato di angoscia costante correlato alla convinzione che il mondo è popolato da bugiardi e nemici. In questi pazienti viene riscontrata una mancanza di mentalizzazione ed i due meccanismi di difesa principalmente usati sono: - la proiezione> sostituisce una minaccia interna con una esterna - l’identificazione proiettiva> controlla gli altri, legandoli a se altri con modalità estremamente patologiche. Il bisogno di controllo sugli altri, nucleo basilare della paranoia, è indice di scarsissima autostima ed hanno paura costante dei controlli esterni. Il fallimento evolutivo nel raggiungimento di una costanza d’oggetto è una caratteristica dei pazienti paranoidi che organizza gran parte del loro comportamento e del loro pensiero. Per affrontare il terrore associato all’incostanza dell’oggetto costruisce fantasie di legami concreti e magici con gli oggetti. Una terapia riuscita rende consapevole circa quello che sta dietro il sistema protettivo> ovvero una grande quantità di contenuti depressivi e rappresentazioni di sé diametralmente opposte. La versione di sé accreditata, grandiosa e speciale, coesiste con una versione di polarità opposta debole, inulte e inferiore. < Approcci terapeutici> Ottengono poco dalla terapia di gruppo. - Il primo passo dovrebbe essere l’alleanza terapeutica. - Un atteggiamento flessibile ed aperto è il migliore per un terapeuta. - Devono aiutare il paziente ad aprirsi maggiormente. - Accettando la possibilità che le affermazioni del paziente abbiamo un fondo di verità, il terapeuta può poi portarlo a considerare che c’è una differenza tra qualcosa di probabile e qualcosa che si verifica solo molto raramente. - Il fine ultimo è aiutarli a spostare le percezioni sull’origine dei loro problemi dall’esterno all’interno e secondariamente la trasformazione della modalità di pensiero paranoide in depressiva per far vivere al paziente sentimenti quali la vulnerabilità, debolezza ed imperfezione. Tutto ciò serve per fare mentalizzare il paziente ed a fargli avere un senso di sé che è in grado di mediare ed interpretare l’esperienza. 76 - Il paziente tratta il terapeuta come un cattivo oggetto persecutorio. Il terapeuta deve empatizzare con il bisogno del paziente di proiettare come mezzo di sopravvivenza emozionale, ed essere disposto a comportarsi come contenitore dei sentimenti d’odio, impotenza e disperazione del pazienteà Tale contenimento offrirà al paziente una relazione d’oggetto nuova generando così un’esperienza differente che con il tempo viene interiorizzata. Questo modello relazionale di cambiamento è accompagnato da un cambiamento nel pensiero. Prevenzione alla violenza> I pazienti paranoide costituiscono una minaccia seria da questo punto di vista. Per prevenire una crescita dell’aggressività, gli psichiatri dovrebbero tenere a mente alcuni principi di conduzione della terapia: 1. Fare tutto il possibile per aiutare il paziente a “salvare la faccia”> il nucleo centrale della paranoia è la bassa stima di séà si deve empatizzare con l’esperienza del paziente e non mettere in discussione la veridicità delle sue affermazioni; 2. Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità> ciascun movimento dovrebbe essere spiegato lentamente e dettagliatamente, e i movimenti dovrebbero essere compiuti con calma e attenzione. Si dovrebbe anche evitare di essere apertamente amichevoli; 3. Aiutare il paziente a mantenere un senso del controllo> gli interventi dovrebbero riconoscere che i pazienti hanno il diritto di vedere le situazione così come la vedono; 4. Incoraggiare il paziente a verbalizzare piuttosto che ad agire la rabbia violentemente> indurre il paziente a parlare della sua rabbia nel modo più dettagliato possibile, incoraggiare la valutazione delle conseguenze logiche connesse al divenire violenti; 5. Lasciare lo spazio fisico adeguato al paziente> la paura della resa passiva di fronte agli altri è accentuata dalla vicinanza fisica. Si deve evitare una disposizione delle sedie che possa farlo sentire intrappolato, di stare troppo vicini o di toccarli. 6. Prestare attenzione al proprio controtransfert con un paziente violento> un diniego nel controtransfert è comune. Possono omettere di chiedere dati anamnestici importanti. I terapeuti possono anche usare la proiezione controtransferale per distorcerne la propria aggressività ed esternalizzarla sui pazientià l’identificazione proiettiva può indurre i pazienti alla violenza, se i terapeuti vedono l’aggressività e la distruttività solo nei pazienti e non in se stessi. < DISTURBO SCHIZOIDE E SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ La decisione di distinguere i disturbi schizoide e schizotipico è derivata in gran parte dai dati emersi da numerosi studi i quali indicavano la presenza di una correlazione genetica con la schizofrenia per il disturbo schizotipico di personalità ma non per il disturbo schizoide. Il disturbo schizotipico è una versione attenuata della schizofrenia, caratterizzato da un esame di realtà più o meno conservato, difficoltà nelle relazioni interpersonali e lievi disturbi del pensiero. E’ stata anche dimostrata una correlazione tra schizotipia e schizofrenia per quanto concerne le aree dei deficit di attenzione e dei movimenti oculari di inseguimento. Gunderson ha fatto notare che gli individui con disturbo schizotipico della personalità sono simili a quelli con disturbo schizoide anche se la definizione del primo disturbo include alcuni sintomi indicativi di una forma attenuata di schizofrenia. Criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo schizoide di personalità A. Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive 77 in situazioni interpersonali, che inizia nella prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività individuali; 3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un'altra persona; 4) prova piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita. B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello spettro dell'autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un'altra condizione medica. Criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo schizotipico di personalità A. Un pattern pervasivo di deficit sociali e interpersonali caratterizzato da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in sva-riati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento); 2) convinzioni strane o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (per esempio, superstizione, credere nella chiaro-veggenza, nella telepatia o nel "sesto senso"; nei bambini e negli adolescenti, fanta-sie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero ed eloquio strani (per esempio, vago, circostanziale, metaforico, iperelabora-to o stereotipato); 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o limitata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari; 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l'aumento della familiarità e tende a es-sere associata a preoccupazioni paranoidi piuttosto che a un giudizio negativo di sé. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello spettro dell'autismo. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell'esordio della schizofrenia, aggiungere "premorboso", cioè "disturbo schizotipico di personalità (premorboso) < Comprensione psicodinamica> Spesso tali individui vivono ai margini della società: possono essere ridicolizzati come strambi o disadattati, oppure essere lasciati soli. Il loro isolamento e la loro anedonia portano spesso agli altri a rammaricarsi per loro e cercare un contatto. Il mondo interno può differire dall’apparenza esterna dell’individuo e ciò è il risultato di una scissione e frammentazione del Sé in diverse rappresentazioni che rimangono non integrate. Il risultato è una diffusione dell’identità che rende problematiche le relazioni interpersonali. 80 - diniego; - onnipotenza e svalutazione. 4. Relazioni d’oggetto interiorizzate patologiche: divisione manichea delle persone, tutte buone o tutte cattive (dei o demoni), oscillazione tra idealizzazione e svalutazione, incapacità di integrare rappresentazioni positive e negative di sé che genera diffusione dell’identità (può essere corretto e depravato). Le operazioni di scissione si manifestano clinicamente con queste caratteristiche: a) un'espressione alternante di comportamenti e atteggiamenti contraddittori, che il paziente a con mancanza di preoccupazione e con blando diniego; b) una divisione in compartimenti delle persone che fanno parte dell'ambiente del paziente in un gruppo di "tutti buoni" e in un gruppo di "tutti cattivi", fermo restando che un dato individuo può frequentemente oscillare da uno all'altro; c) prospettive e immagine di sé (rappresentazioni di sé) contraddittorie che coesistono e si alternano nel loro predominio. Criteri diagnostici del DSM 5: Inizia in adolescenza o prima età adulta, riguarda pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore, marcata impulsività che si manifesta con almeno 5 delle seguenti condizioni: 1. Sforzi per evitare reale o immaginario abbandono; 2. Relazioni interpersonali intense e instabili, che alternano ipervalutazione e svalutazione; 3. Alterazione dell’identità, senso di sé instabile; 4. Impulsività dannosa per l’individuo; 5. Comportamenti o minacce suicidarie o automutilanti; 6. Instabilità affettiva, marcata reattività dell’umore; 7. Sentimenti cronici di vuoto; 8. Rabbia intensa e inappropriata difficilmente controllabile; 9. Ideazione paranoide transitoria < Comprensione psicodinamica: Mahler> ipercoinvolgimento di figure materne conflittuali riducono la possibilità del bambino di separarsi e generano ansie da separazione e abbandono. Adler> la funzione materna incoerente e inaffidabile impedisce lo sviluppo di un oggetto interno contenente-confortante. Ricerche empiriche> i pz borderline di solito: - Considerano la relazione con la madre poco coinvolgente, conflittuale, distaccata; - La mancanza della figura paterna è elemento più discriminate della relazione con la madre; - Relazioni disturbate con entrambi i genitori sono più patogene che con un solo genitore; - La trascuratezza è un fattore eziologico più significativo dell’ipercoinvolgimento. Fattori eziologici multifattoriali: - abuso sessuale, traumi; - comportamenti di trascuratezza e ambiente famigliare caotico; 81 - attaccamento preoccupato e non risolto/disorganizzato che determina difficoltà di mentalizzazione, cioè di riconoscere che le percezioni degli stati propri o altrui non sono assolute e oggettive ma solo una delle tante prospettive possibili (aspetto della memoria procedurale implicita); - Bassa funzione riflessiva come conseguenza a traumi. Gestiscono l’abuso evitando la riflessione sulla mente del caregiver, generando una non risoluzione dell’esperienza. Se il caregiver è spaventato o spaventante il bambino lo interiorizza come parte della struttura del sé e cresce con una rappresentazione ostile o aliena, che sente il bisogno di esteriorizzareà i pz borderline hanno ripetutamente relazioni in cui si sentono vittimizzati da altri che percepiscono come persecutori. Attraverso l’identificazione proiettiva cercano di far assumere le caratteristiche del Sé alieno o oggetto cattivo ad altri. Le emozioni intense determinano disregolazione degli affetti e delle cognizioni. Le difese primarie: - Scissione> dovuta alla difficoltà di integrare affetti opposti o rappresentazioni di sé e degli altri che vengono separati in modo manicheo tra buoni e cattivi. - Identificazione proiettiva> i contenuti scissi vengono per la parte disconosciuta proiettati su altri (terapeuta compreso) o in altri significati. Emozioni più frequenti> la rabbia è la più intensa, con vergogna, sensazione di essere esposti e svalutati, impulsività e bassa autostima. Ricerche neurobiologiche> caratteristiche del pz borderline sono: - un livello più elevato di ACTH (adrenocorticotropo) è associata a storie di abusi ricorrenti; - uno stato fisiologico di iperreattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene conferma lo stao affettivo ansioso e ipervigilante legate a una percezione degli altri come oggetto persecutore e del sé come vittima ; - aumento attività dell’amigdala=aumento della vigilanza; - una riduzione del volume dell’ippocampo; - carente funzione inibitoria della corteccia prefrontale, che giustificano lo stato affettivo ansioso e ipervigilante legato alla percezione degli altri come persecutori. - lateralizzazione emisferica causati dai traumi potrebbero influenzare negativamente l’integrazione delle attività dei due emisferi e giustificare i meccanismi di scissione, pr es, emisfero dx ricordi paurosi, emisfero sx ricordi neutri . - deficit costituzionale degli oppioidi potrebbe dar ragione delle automutilazioni: come tentativo di automedicazione dal il dolore emotivo che può essere percepito sul piano fisico e i tagli autoinflitti inducono rilascio di oppioidi endogeni. - Un temperamento innato, geneticamente ereditato, caratterizzato da ipersensibilità interpersonale potrebbe determinare l’incapacità di controllare e contenere le emozioni in risposta ad eventi interpersonali. 82 Caratteristica dei pz borderline è la capacità superiore alla media di leggere correttamente le espressioni facciali in relazione allo stato di continua vigilanza nel tentativo di cogliere potenziali segnali di pericolo, con l’interpretazione delle espressioni facciali neutre, quindi ambigue, come minaccioseà il loro problema è “se ci si può fidare di qualcuno” e questo porta a reagire in modo esagerato al minimo segno di ostilità. < TRATTAMENTO Trattamento d’elezione> uso integrato di psicoterapia e farmacoterapia. Farmacoterapia> non esiste un farmaco specifico per il disturbo borderline, ma a seconda dei sintomi principali e delle comorbilità sono indicati farmaci: - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI (depressione); - stabilizzatori dell’umore; - ansiolitici (benzodiazepine); - antipsicotici atipici (per controllo impulsi e rabbia). Approcci psicoterapeutici Ricerca empirica> almeno 7 forme di psicoterapia si sono dimostrate efficaci: - trattamento basato sulla mentalizzazione; - psicoterapia focalizzata sul transfert; - terapia dialettico-comportamentale; - terapia focalizzata sugli schemi; - Systems Training Emotional Predictability and Problem Solving; - General Psychiatric Management. Dati sperimentali hanno dimostrato l’efficacia di tutti i tipi di psicoterapia perché consentono di dare ordine alla confusione interiore del pz, aumentano l’attività della corteccia prefrontale portando ad una migliore regolazione dell’amigdala, l’alleanza terapeutica anche se difficoltosa con questi pz, è la chiave del cambiamento terapeutico; l’intervento migliore è quello che tende a mantenere l’alleanza terapeutica. L’approccio psicoterapeutico, a lungo periodo, deve essere confezionato su misura per ogni pz, data l’eterogeneità del disturbo, con combinazioni di interventi supportivi ed espressivi. Quattro gli approcci psicodinamici più efficaci: 1. Trattamento basato sulla mentalizzazione> con uso combinato di terapia individuale e di gruppo, per promuovere la capacità di mentalizzazione e stabilizzare il senso di sé. I terapeuti devono mantenere un atteggiamento mentalizzante ma anche un’immagine definita e coerente del ruolo. Per aiutare i pazienti a riflettere sul loro mondo interno, l’enfasi è posta su desideri, convinzioni, sentimenti e relazioni interpersonali attuali. 2. Psicoterapia focalizzata sul transfert> con focus sul transfert, specialmente negativo. Si basa sulla concettualizzazione di Kernberg dell’organizzazione di personalità> considera le rappresentazioni interne come derivate dall’interiorizzazione di relazioni di attaccamento del passato che vengono rivissute con il terapeuta. Componenti chiave sono la diffusione dell’identità, i problemi legati ad affetti negativi (ostilità e aggressività) e le scarse capacità di autoregolazione che si traducono in comportamenti impulsivi. Le tecniche utilizzate sono interventi di chiarificazione, confrontazione e interpretazione. Le sedute si svolgono 2 volte alla settimana e prevedono un contesto strutturato. 85 altrui, la capacità di tollerare l’ambivalenza nei rapporti di lunga durata possiamo dire hanno delle relazioni perfettamente sane; invece l’individuo con disturbo narcisista si avvicina agli altri trattandoli come oggetti da usare o abbandonare a seconda dei suoi bisogni, incurante dei loro sentimenti. L’individuo narcisista spesso interrompe anzitempo le relazioni, proprio nel momento in cui l’altro comincia a porre richieste relative ai suoi bisogni. Fenomenologia del disturbo narcisistico di personalità> Esistono nove criteri per la diagnosi del disturbo narcisistico di personalità in particolar modo l’individuo arrogante, ficcanaso e invadente che richiede di essere sempre al centro dell’attenzione. Criteri diagnostici del DSM-5 Un pattern pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. ha un senso grandioso di importanza (per esempio, esagera risultati e talenti, si aspetta di essere considerato/a superiore senza un'adeguata motivazione); 2. è assorbito/a da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza illimitati, o di amore ideale; 3. crede di essere "speciale" e unico/a e di poter essere capito/a solo da, o di dover frequentare, altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata; 4. richiede eccessiva ammirazione; 5. ha un senso di diritto (cioè l'irragionevole aspettativa di speciali trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative; 6. sfrutta i rapporti interpersonali (cioè approfitta delle altre persone per i propri scopi; 7. manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri; 8) è spesso invidioso/a degli altri o crede che gli altri lo/a invidino; 8. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti, presuntuosi. Kohut ha separato due tipi diversi di narcisista: • narcisista inconsapevole> individuo invidioso e avido che richiede l’attenzione e il consenso degli altri. Sembra non avere alcuna consapevolezza del suo impatto sugli altri; raro che quando parlano guardino negli occhi qualcuno ed inoltre parlano al cospetto degli altri, non con gli altri. Sono ignari del fatto di essere noiosi ed i loro discorsi sono ricchi di episodi riguardo il loro successo; sono insensibili alle altre persone e non permettono che gli altri contribuiscano alla conversazione. Tenta di impressionare gli altri per preservare la sua ferita narcisistica. • narcisista ipervigilante> individuo più narcisisticamente vulnerabile e tendente alla frammentazione del Sé. Sono sensibili al modo in cui gli altri reagiscono nei loro confronti e tendono a sentirsi offesi di continuo; pensano continuamente che saranno umiliati e provano un profondo senso di vergogna connesso al loro segreto desiderio di esibirsi con modalità grandiose. Si sentono in tutto e per tutto inadeguati. Tenta di mantenere la sua autostima evitando le situazioni di vulnerabilità e studia gli altri per apparire come si deve. 86 < COMPRENSIONE PSICODINAMICA Kohut> gli individui di questo tipo si sono arrestati da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte dalla persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso e nel momento in cui non vi sono tali risposte vi è una frammentazione del sé. Ciò accade a causa del fallimento empatico dei genitori> i genitori non avevano risposto alle manifestazioni di esibizionismo del bambino in maniera adeguata alla sua fase di sviluppo, con validazione e ammirazione e non avevano fornito al bambino modelli degni di idealizzazione. Teoria del doppio asse> lungo il percorso della nostra vita abbiamo bisogno di risposte di tipo oggetto-Sé da parte dell’ambiente primarioà tutti noi trattiamo gli altri come fonte di gratificazione. Il fine del trattamento è aiutare il paziente a superare il bisogno di oggetti-Sé arcaici e a d acquisire la capacità di usare oggetti-Sé più maturi e appropriati. Kernberg> avvicina la patologia narcisistica al disturbo borderline ed infatti considera l’aggressività del paziente narcisista come un fattore primario, cosi come lo è negli individui borderline. Distingueva il disturbo narcisistico sulla base del Sé grandioso di quest’ultimo, integrato ma non patologico. Questa struttura è una fusione tra Sé ideale, oggetto ideale e Sé reale, che dà luogo a una svalutazione distruttiva delle immagini dell’oggetto. Questi pazienti si identificano nelle loro idealizzate immagini di Sé al fine di negare la loro dipendenza da oggetti esterni. Negano gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli negli altri. Differenze tra Kernberg e Kohut KERNBERG KOHUT Vedeva il Sé di questi pazienti come una struttura altamente patologica e priva di somiglianza con il normale sviluppo del Sé del bambino. Ha posto al centro dell’attenzione l’interiorizzazione di figure mancanti dall’ambiente circostante L’aggressività è un fatto primario, e livelli eccessivamente alti portano il paziente a essere distruttivo verso gli altri. L’aggressività è una risposta comprensibile alle mancanze genitoriali. L’idealizzazione del paziente narcisista nel transfert è una difesa contro una serie di sentimenti negativi quali rabbia, invidia, disprezzo e svalutazione L’idealizzazione del paziente narcisista nel transfert era la riedizione di una normale fase evolutiva Rosenfeld> la funzione più importante d una relazione narcisistica è il mantenimento dell'esperienza illusoria che "impedisce" la separazione tra soggetto e oggetto. Gli individui narcisisti negano la loro dipendenza e si comportano come se fossero totalmente autosufficienti. quando l'oggetto è fonte di frustrazione, provano delusione e ansia intensa per la loro incapacità di mantenere un controllo onnipotente sull'oggetto. Steiner> ritiene che vedere ed essere visti siano aspetti centrali del narcisismo patologico. L'umiliazione risulta particolarmente intollerante e per evitarla, cerca di nascondersi alla vista degli altri. Nel tentativo di proteggersi umiliando qualcun altro, assumono un atteggiamento di superiorità. Tali manovre difensive spesso però falliscono, e la consapevolezza di essere visto genera un acuto senso di esposizione accompagnato da imbarazzo e vergogna. 87 Rothestein> ha cercato di comprendere il disturbo narcisistico di personalità nell'ambito del quadro di riferimento del modello strutturale. Egli ha definito il narcisismo come “un vissuto di perfezione” che è un aspetto universale della psiche umana. Questa condizione di perfezione può essere integrata con un Io sia sano che patologico, ed è la natura dell'Io che determina se il narcisismo è patologico o sano. Modell> ha utilizzato la metafora del bozzolo per descrivere il senso di non relazione dell’individuo narcisistaà il bozzolo è l’illusione di autosufficienza rinforzata da fantasie grandiose avviate da una madre che aveva un’immagine esagerata delle capacità del proprio figlio; la facciata non comunicante e non relazionata riflette una paura della fusione da cui il paziente deve difendersi. Il terapeuta deve creare un ambiente che consenta allo sviluppo di progredire con modalità molto simili a quelle adottate per il trattamento del disturbo schizoide di personalità. < APPROCCI TERAPEUTICI Psicoterapia individuale e psicoanalisi Tecniche psicoterapeutiche: Kohut e Kernberg Kohut Kernberg Teoria basata su persone con un funziona- mento relativamente buono la cui stima di Sé è vulnerabile alle offese — tutti pazienti ambulatoriali. Teoria basata su un insieme di pazienti ambulatoriali e ricoverati, per la maggior parte primitivi, aggressivi e. arroganti con intensa grandiosità che coesiste con timidezza. Differenzia la personalità narcisistica dagli stati borderline. Definisce la personalità narcisistica come straordinariamente affine a una sottocategoria della personalità borderline. Benché la maggior parte di tali pazienti abbia un funzionamento dell'Io migliore rispetto al paziente borderline, alcuni funzionano a un livello francamente borderline. Non definisce il mondo interno della personalità narcisistica poiché pone l'accento sull'interiorizzazione di funzioni mancanti. Delinea le difese primitive e le relazioni d'oggetto tipiche del disturbo borderline di personalità. Definisce il Sé come un "normale" Sé arcaico evolutivamente bloccato. Definisce il Sé come struttura altamente patologica costituita dalla fusione del Sé ideale, dell'oggetto ideale e del Sé reale. Ritiene che il Sé non sia difensivo. Ritiene che il Sé grandioso sia difensivo nei confronti dell'investimento o della dipendenza dagli altri. Focalizza principalmente gli aspetti libidici/idealizzanti concettualizzando l'aggressività come secondaria a una ferita narcisistica. Sottolinea l'invidia e l'aggressività. Accetta l'idealizzazione alla lettera come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante. Considera l'idealizzazione come una difesa contro rabbia, invidia, disprezzo e svaluta-zione. 90 < DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’ Criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo antisociale di personalità A. Un pattern pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per quanto riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di atti passibili di arresto; 2. disonestà, come indicato dal mentire ripetutamente, usare falsi nomi o truffare gli altri, per profitto o per piacere personale; 3. impulsività o incapacità di pianificare; 4. irritabilità e aggressività, come indicato da ripetuti scontri o aggressioni fisiche; 5. noncuranza sconsiderata della sicurezza propria o degli altri; 6. irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un'attività lavorativa continuativa o di far fronte a obblighi finanziari; 7. mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. B. L'individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o del disturbo bipolare. Nel 1941 in un suo libro Cleckley ha definito per la prima volta i soggetti antisociali> “non palesemente psicotici ma con comportamenti cosi caotici e cosi scarsamente in sintonia con le richieste della realtà e della società da indicare la presenza di una psicosi sottostante”. Nel corso del gli ultimi anni il termine psicopatico è usato per indicare questo tipo di individui. Il termine psicopatia come definito da Hare pone enfasi su caratteristiche interpersonali psicodinamiche da un lato e comportamenti antisociali dall’altro. Sebbene queste due componenti siano ovviamente correlate in alcuni individui possono manifestarsi separatamenteà alcuni possono manifestarsi come duri e manipolari, altri come non empatici e portatori di grandiosità. In generale comunque la psicopatia è molto più grave sia in termini clinici che per quanto riguarda la resistenza al trattamento. Un clinico inizialmente deve: - stabilire se un individuo è curabile o no. Può essere concettualizzato considerando il quadro antisociale come una sottocategoria del disturbo narcisistico di personalità. - Inoltre nel prendere questa scelta dovrà valutare se vi sia un continuum narcisistico di patologia antisociale. Epidemologia Individui con questa patologia si ritrovano soprattutto nelle aree urbane impoverite. Esiste una fortissima correlazione tra la psicopatia e l’uso di sostanze. Vi è una prevalenza maschile del disturbo. 91 < COMPRENSIONE PSICODINAMICA Fattori biologici contribuiscono all’eziologia ed alla patogenesi del disturbo: - Nei figli di una stessa famiglia, aspetti ambientali non condivisi possono avere un impatto sostanziale nello sviluppo di un comportamento antisocialE; - Esistono attualmente diversi dati sulle caratteristiche dei substrati biologici per il disturbo antisociale di personalità: i bimbi con una storia familiare di disturbo antisociale hanno livelli di acido 5-idrossindolacetico significativamente più bassi rispetto a quelli che non hanno un’anamnesi familiare di questo tipo; - Vi è anche una enorme correlazione tra una ridotta responsività del sistema nervoso autonomo ed il comportamento criminale; - Anche vari deficit neuropsicologici possono contribuire all’eziologia del disturbo, come deficit nell’attenzione o iperattività o anche una cattiva alimentazione prenatale nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza; - La presenza durante l’infanzia di comportamenti di trascuratezza da parte dei genitori era in grado di predire una aumentata prevalenza di sintomi antisociali in età adulta; - Inoltre le caratteristiche genetiche del bambino, spesso accoppiate ad un danno cerebrale perinatale, possono creare specifiche difficoltà nei genitori> può essere difficile calmarlo e rassicurarlo ed in alcuni casi i genitori tendono all’abuso o divenire impazienti di un figlio che non corrisponde ai loro desideri. - Da un punto di vista psicodinamico, gli individui che possiedono forti modelli interiorizzati rispetto a ciò che è giusto e ciò che è sbagliato (spesso associati con il Super-Io e con l’ideale dell’Io) possono provare ansia e aumentate risposte del SNA sotto forma di senso di colpa quando non rispettano questi standard moralià negli psicopatici lo sviluppo di tali disturbi potrebbe essere impedito da una ridotta attività dell’amigdala. - Gli psicopatici manifestano una mancanza di paura in risposta agli eventi e una generale carenza nell’elaborazione delle info affettiva. Meloy ha identificato due processi distinti che portano allo sviluppo degli individui antisociali: - profondo distacco da tutte le relazioni e le esperienze affettive; - modalità correlata all’oggetto, caratterizzata da tentativi sadici di legarsi agli altri attraverso il potere e la distruttività. L’incapacità di introiezioni dello psicopatico porta a una mancanza di sviluppo del Super-Io, con conseguente totale assenza di senso moraleà il loro unico sistema di valori consiste nell’esercizio di un potere aggressivo, e l’unica traccia di uno sviluppo superegoico può essere rappresentata dai precursori di un Super-Io sadico (o oggetti Sé estranei) che si manifestano nel loro comportamento crudele e violento. In questo contesto è importante suddividere i - comportamenti antisociali> possono derivare da pressione dei pari, da un conflitto nevrotico o da un pensiero psicotico. - la personalità antisociale. 92 Un altro aspetto importante è la mancanza di qualsiasi sforzo teso a giustificare moralmente o a razionalizzare il loro comportamento antisociale, negando ogni responsabilità> gli psicopatici tendono a rispondere come se fossero convinti di avere ragione, affermando che le vittime si meritavano un simile trattamento. Continuum nel comportamento antisociale e psicopatico: Comportamento antisociale come parte di una nevrosi sintomatica> Disturbo nevrotico di personalità con tratti antisociali> individui con tratti nevrotici del carattere che possono comportarsi in modo antisociale a causa di un inconscio senso di colpa, con la speranza di essere colti in fallo e puniti. Comportamento antisociale in altri disturbi di personalità> si manifesta occasionalmente nell'ambito di altri disturbi di personalità, come il disturbo di personalità borderline, istrionico o paranoide. Questi fenomeni si verificano in individui con strutture superegoiche molto più sviluppate. Disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale> Questi individui non presentano le qualità paranoidi e sadiche del narcisismo maligno, ma possono sfruttare spietatamente gli altri pur di raggiungere i loro obiettivi. A volte possono tuttavia provare preoccupazione e sensi di colpa, e anche essere capaci di pianificare realisticamente il futuro. La loro difficoltà a impegnarsi in relazioni oggettuali profonde può tradursi in un comportamento antisociale. Sindrome di narcisismo maligno> caratterizzato da sadismo, egosintonico e da un orientamento paranoide. Le persone che rientrano in questa categoria differiscono dagli individui psicopatici e antisociali in quanto conservano una certa capacità di essere leali e di preoccuparsi per altri; sono inoltre in grado di attribuire ad altre persone remore e convinzioni morali. Disturbo antisociale di personalità> in cui è mantenuta la capacità di provare ansia e depressione. Psicopatia> individui psicopatici che non sono in grado di immaginare una qualità etica nelle altre persone e che sono totalmente incapaci di investimenti all'interno di relazioni che non siano di sfruttamento degli altri. Tutte le varianti dei disturbi di personalità narcisistico e antisociale si possono presentare in individui affascinanti e manipolatori, spesso capaci di ingannare gli altri. < APPROCCI TERAPEUTICI Trattamento istituzionale Di base il trattamento ospedaliero non è auspicabile ma quelli più intelligenti e sofisticati possono preferire l’ospedale al carcere e quindi adattarsi. Esistono delle strutture che sono create apposta per essi> il paziente è contenuto dalla struttura di un ambiente regolato. Vengono istituiti programmi con misure costrittive, norme chiare e rigidamente imposte. Una volta ottenuto il controllo sulla vita dei pazienti, bloccando i canali abitualmente usati per scaricare gli affetti spiacevoli attraverso l’azione, i pazienti possono iniziare a confrontarsi con la loro ansia e aggressività. I clinici possono colludere con la tendenza di questi individui a minimizzare la gravità del loro comportamentoà un aspetto di questo diniego controtransferale è che i clinici possono diagnosticare gli psicopatici per difetto. 95 Differenziazione delle varianti nevrotica e primitiva del disturbo istrionico di personalità Variante nevrotica (isterica) Variante primitiva (istrionica) Emotività controllata e circoscritta Emotività florida e generalizzata Esibizionismo sessualizzato e bisogno di essere amati Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale, che è "freddo" e meno partecipe Buon controllo degli impulsi Impulsività generalizzata Seduttività sottilmente attraente Seduttività cruda, inadeguata e distanziante Ambizione e competitività Afinalismo e impotenza Relazioni oggettuali triangolari mature Relazioni oggettuali diadiche primitive caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia Le separazioni da oggetti d'amore possono essere tollerate L'abbandono da parte di oggetti d'amore induce una profonda ansia di separazione Super-io rigido e alcune difese ossessive Super-io superficiale con predominanza di difese primitive come la scissione e l'idealizzazione Desideri transferali sessualizzati si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici Intensi desideri transferali sessualizzati si sviluppano rapidamente e sono considera-ti realistici La personalità istrionica è più florida di quella isterica da ogni punto di vista. Bisogno di stare al centro dell’attenzione, esibizionisti, cosa che invece è molto più contenuta negli isterici. I pazienti istrionici a differenza di quelli isterici sono fermi a relazioni oggettuali diadiche caratterizzate da eccessivo attaccamento, masochismo e paranoia. Sviluppano un transfert erotico quasi immediato e quando le sue aspettative vengono negate possono diventare furibondi con il terapeuta. Genere e diagnosi> Il disturbo isterico è largamente diffuso sia tra i maschi che tra le femmine.I maschi si suddividono in: - Ipermascolini> sono caricature della mascolinità; dongiovanni che agiscono seduttivamente verso tutte le donne e arrivano alle volte ad avere comportamenti antisociali; - Effeminati> sono invece gagà vistosamente omosessuali o eterosessuali passivi e impotenti che hanno paura delle donne. Stile cognitivo e meccanismi di difesa> Lo stile cognitivo è ciò che lega i due disturbi. Tale stile è: - generico, aspecifico e privo di precisione in particolare rispetto ai dettagli, ossia impressionistico. - strettamente collegato all’uso dei meccanismi di difesa quali diniego, dissociazione, repressione per ridurre l’arousal emozionale. Questi individui inibiscono l’elaborazione delle info allo scopo di arginare le emozioni. A tale difensività si oppongono eccessi di espressività emotiva tesi a sollecitare risposte da parte degli altri. Il paziente isterico o istrionico manifesta la sua attenzione in maniera generica e non focalizzata, ma questa è in gran parte diretta a valutare se gli altri gli prestano o meno attenzione. Stati dissociativi, come i sintomi di conversione sono stati spesso classificati come fenomeni isterici anche se vengono riscontrati in pazienti con varie diagnosi. La manifestazione estrema di dissociazione è il disturbo dissociativo dell’identità che coinvolge sia processi di scissione sia processi di rimozione. 96 < COMPRENSIONE PSICODINAMICA Sia i pazienti con personalità isterica che istrionica fanno esperienza di una relativa deprivazione materna durante la fase orale e hanno difficoltà a risolvere la situazione edipica e ad emergere con una chiara identità sessuale. Entrambi hanno difficoltà con le tematiche orali e fallo-edipiche ma il paziente istrionico incontra difficoltà nella fase più precoce mentre il paziente isterico è fissato essenzialmente alla fase più tardiva. La femmina istrionica (org. Più primitiva) che vive la mancanza di cure materne si rivolge al padre per avere gratificazioni attraverso manifestazioni eccessive> presto apprende che è necessario civettare e manifestare in modo teatrale le proprie emozioni; in età adulta l’insieme delle sue relazioni può essere definito come equazione seno-pene> Spesso si impegna in comportamenti sessuali promiscui totalmente insoddisfacenti perché il pene viene visto più come sostituzione del seno materno. Invece l’obiettivo dell’isterico (org. Più nevrotica) è di essere oggetto del desiderio da parte degli altri> la bambina può rendersi conto di stare perdendo la competizione con la madre, ed è disposta a fare qualsiasi cosa per diventare l’oggetto del desiderio paterno. Spesso questo può portare ad un falso adattamento> la bambina trascura la sua vera natura per cercare di diventare ciò che gli altri vogliono. Bollas> ha osservato che gli individui isterici tendono ad avere processi narrativi in cui costituiscono l’oggetto erotico di altre persone. È presente una dissociazione tra il comportamento apertamente sessualizzato (esibire il loro corpo vestendosi in modo audace), inconsciamente diretto ad attirare l’attenzione, e la percezione empatica dell’impatto che questo comportamento ha sugli altri (rimangono stupite quando gli altri reagiscono come se le considerassero seduttive o sessualmente provocanti). Tutta la sessualità può inoltre essere velata da significati incestuosi a causa del legame edipico con il padre. Il comportamento teatrale tipico di questi individui è correlato ad un’esperienza centrale di mancato riconoscimento nella prima infanzia> Infatti i genitori troppo distanti o troppo depressi possono non essere stati capaci di entrare in sintonia con i bisogni della figlia e di non riconoscere la sua esperienza affettiva interiore. L’esagerazione può rappresentare un tentativo di distanziarsi da ciò che sta succedendo al loro interno, richiamando contemporaneamente l’attenzione degli atri su emozioni non riconosciute. Accade lo stesso negli uomini, ovviamente con diverso obiettivoà la madre. Molti uomini isterici sono stati chiamati “cocchi di mamma”; nella loro infanzia possono aver reagito a temi di separazione- individuazione erotizzando l’oggetto assente. (“don giovanni”> sono tormentati da paure di separazione e esclusione, questo può portare allo sviluppo di comportamenti ipermascolini). Vuole essere oggetto di desiderio, passando così da una relazione allìaltra. In pazienti istrioniche inoltre è molto possibile che vi sia una storia di incesto, cosa meno probabile nei soggetti isterici che però possono avere avuto con il genitore del sesso opposto una relazione cosiddetta “speciale”. Queste pazienti possono continuare a riprodurre il trauma originario cercando uomini “proibiti” (terapeuti, uomini sposati, superiori), nel tentativo inconscio di padroneggiare attivamente il trauma. 97 < APPROCCI TERAPEUTICI Psicoterapia individuale I pazienti isterici rispondono bene alla terapia individuale espressiva o alla psicanalisi. Essi decidono di iniziare una terapia per un senso di insoddisfazione generale rispetto alle loro modalità relazionali. L’evento precipitante può essere una rottura, la presenza di vaghi sentimenti di ansia o depressione. Costituiscono velocemente un’alleanza terapeutica. Pazienti con disturbo di personalità isterico, rispondono bene alla psicoterapia individuale espressiva o alla psicoanalisi; i pazienti con organizzazioni più primitive richiedono approcci simili al disturbo borderline di personalità. Principi di tecnica> Il primo passo del terapeuta è individuare la resistenza; deve empatizzare con il paziente ma cercando di fargli capire che per un comprensione completa il paziente deve fornire più dettagli. Deve portare il paziente a riconnettere i suoi sentimenti ed un maggiore senso di sé; deve inoltre far capire che non è pericoloso avere certi pensiero o sentimenti. Bisogna astenersi dal fornire consigli per quanto riguarda i loro problemi ed il terapeuta deve convincerli che hanno delle risorse interiori con le quali risolverli in autonomia. Questi pazienti temono di venire ignorati o denigrati dal terapeuta> un frequente reazione controtransferale alle loro esagerate espressioni di emozionalità è una specie di disprezzoà il terapeuta deve capire che queste iperboliche manifestazioni emotive comunicano qualcosa di importante. Il terapeuta può anche cercare di definire i sentimenti del paziente in base alle sue osservazioni> questa prospettiva aiuta i pazienti ad acquisire un maggior senso di sé attraverso l’interiorizzazione della visione che il terapeuta ha di loro. Spesso il processo di cambiamento del loro stile cognitivo produce un cambiamento delle relazioni oggettuali> mentre iniziano ad occuparsi di sé e degli altri nel contesto interpersonale, sviluppano nuovi modelli di percezione delle relazionià invece di considerarsi come vittimi, inizieranno a comprendere che essi giocano un ruolo attivo nel perpetuare certi schemi relazionali. Il lavoro terapeutico all’interno del transfert è il principale veicolo di cambiamentoà Uno dei problemi maggiori è il transfert erotico> un miscuglio di sentimenti di tenerezza, erotismo e sessualità che un paziente prova nei confronti del suo analista. Spesso si innamorano del terapeuta. Gestione del transfert erotico o amore di transfert> si riferisce a un miscuglio di sentimenti di tenerezza, erotismo e sessualità che un paziente prova nei confronti del suo analista e che fanno parte di un transfert positivo. Le componenti di un transfert unicamente sessuale rappresenta un transfert erotico mondo, che non si è pienamente sviluppato. Nei pazienti con la variante isterica o nevrotica questo il transfert erotico si sviluppa gradualmente e genera sentimenti di vergogna e imbarazzo. I desideri sessuali verso il terapeuta sono vissuti come egodistonici, e il paziente è consapevole che sarebbe inappropriato. I pazienti istrionici e borderline spesso sviluppano un transfert erotizzato> che richiede una gratificazione sessuale. La realtà interna ed esterna è confusa, infatti considerano queste aspettative di appagamento sessuale con il terapeuta come ragionevoli e auspicabili. Sono ignari di trasgredire limiti simbolicamente incestuosi, e ciò può derivare da esperienze infantili incestuose.