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ESAME: PSICHIATRIA. Modulo singolo dell’esame “Elementi di fisiologia umana e psichiatria” Schizofrenia: è una patologia psichiatrica più comune e più grave della sfera psichiatrica. Ha un andamento progressivo con tendenza al suicidio e cronicizzazione che determina, a sua volta, modificazioni del pensiero, della percezione, del comportamento, dell’affettività. In generale, quindi possiamo asserire che ha una compromissione generale del funzionamento sociale e lavorativo. Epidemiologia: si riscontra un’incidenza maggiore negli USA con l’1% della popolazione affetta. Rapporto uomo/donna del tutto unitario I più alti tassi di morbilità li troviamo in croazia, e in alcune popolazioni della svezia del nord. Per quanto riguarda l’esordio della malattia, non c’è unità in entrambi i sessi in quanto negli uomini abbiamo un incidenza di esordio precoce: 15-25 anni. Nelle donne intono ai 25-35 anni. Eziopatogenesi: La schizofrenia incorre nei membri della stessa famiglia. Infatti, studi svolti sui gemelli monozigoti hanno rilevato una concordanza del 40-50%. Invece per i dizigoti la concordanza è del 12-15%. Visto che la concordanza in entrambi i casi non è del 100% è ovvio che fattori non genetici concorrono allo sviluppo della patologia, come fattori ambientali o eventi stressanti di varia natura. La classificazione della schizofrenia viene riportata nell’ICD-10 e nel DSM VI in maniera simile, ma diversificata per alcuni aspetti: l’ICD10 riconosce quattro forme “classiche” della malattia più una forma che comprende i casi che comprendono caratteristiche miste. Il DSM invece esclude totalmente la forma simplex ma inserisce la forma detta “indifferenziata” per tutti quei casi non inquadrabili. Tipi di schizofrenia: Tipo disorganizzato: corrisponde alla forma ebefrenica con disorganizzazione del pensiero, comportamento determinato, e alterazioni dell’affettività. Tipo paranoide: caratterizzato da deliri e allucinazioni, i deliri però in questo caso devono essere sistematizzati e le allucinazioni uditive devono riferirsi ad un unico tema. Tipo catatonico: è una forma Mista tra il tipo catatonico del DSM VI e la forma catatonica classica: caratterizzato da negativismo, stupor, posture fisse. Tipo differenziato: considerato come una forma clinica in cui vengono inseriti quei casi che non rientrano nelle categorie precedenti. Tipo residuo: ci sono ancora dei sintomi residui ma in assenza di deliri, allucinazioni, incoerenza e comportamento grossolanamente disorganizzato.
Quadro clinico e descrizione: ci sono tre caratteristiche principali nel quadro sintomatologico: principalmente la trasformazione della realtà che è caratterizzata da sintomi positivi quali deliri e allucinazioni. Abbiamo inoltre Impoverimento, che è invece caratterizzato dai sintomi negativi come asocialità, anedonia, abulia. Infine, la terza caratteristica riguarda la disorganizzazione del comportamento e disturbi della sfera cognitiva. Per avere un quadro clinico chiaro e definito, non devono mancare delle caratteristiche fondamentali: disturbi formali del pensiero, alterazioni dell’affettività e delle percezioni, deterioramento delle capacità cognitive elementari, disorganizzazione comportamentale, perdita della progettualità, progressivo dissolvimento della capacità critica. Le fasi della malattia seguono un percorso fisso: un esordio che può andare dall’adolescenza all’età adulta. personalità premorbosa cioè nel 50% dei casi si possono riscontrare tratti di personalità che si possono correlare alla malattia,. Sintomi prodromici: questi sono i segni di un cambiamento e si manifestano spesso dopo un evento stressante. Periodo di stato: in questa fase si manifesta lo spettro sintomatologico, che coinvolge le funzioni percettive, i processi logico- formali, i contenuti del pensiero, la capacità di risonanza e modulazione affettiva e infine il giudizio di realtà e capacità critica. Decorso: si suddivide in due tipi di decorso: il primo tipo è di quei quadri clinici in cui la fase prodromica è breve e i sintomi sono positivi. Il secondo tipo è di quei quadri clinici in cui la fase prodromica è lunga e c’è la comparsa di sintomi della fase attiva. Disturbo schizofreniforme: il quadro sintomatologico è sovrapponibile a quello della schizofrenia, ma la durata in questo casi è di almeno un mese. Non c’è però necessariamente una compromissione a livello sociale o lavorativo. Disturbo schizoaffettivo: c’è la comparsa contemporaneamente di sintomatologia di tipo affettivo e di tipo schizofrenico non classificabili separatamente. È un disturbo composto da forme atipiche di schizofrenia e disturbi dell’umore, ma va sottolineato che avviene una diagnosi di tièo schizoaffettivo solo se i sintomi si manifestano per almeno due settimane senza alcun episodio di alterazione dell’umore, ma può capitare che i disturbi dell’umore e di schizofrenia possono manifestarsi insieme o separatamente. Disturbo delirante: abbiamo i deliri come sintomi dominanti, ma si differenzia dalla schizofrenia per la natura Non bizzarra dei deliri. In questo caso specifico non sono presenti allucinazioni e appiattimento affettivo, ma alcuni soggetti, si è notato, possono sviluppare un umore irritabile e disforico. Disturbo psicotico breve: ha tutte le caratteristiche del disturbo schizofrenico acuto tranne i sintomi prodromici. È caratterizzato da improvvise variazioni del tono dell’umore con presenza di
Anche il disturbo distimico fa parte dei disturbi Unipolari ma è un disturbo cronico caratterizzato da umore depresso giornaliero (tutti i giorni, tutto il giorno). Ha una durata di almeno due anni, con una presenza quasi costante dell’asse tiroideo e scarsa risposta ai test di soppressione al desametazone. Eziopatogenesi: abbiamo un insorgenza che va dall’adolescenza fino alla prima età adulta. I sintomi in questo caso sono di gravità minore rispetto al disturbo depressivo maggiore. Caratterizzato spesso dall’associazione con il disturbo depressivo maggiore e questa combinazione di entrambi viene definita in gergo medico “depressione doppia”. Disturbo bipolare 1: fa parte dei disturbi di tipo bipolare appunto. È caratterizzato principalmente da esaltazione dell’umore (episodio maniacale), depressione (episodio depressivo) e presenza simultanea di entrambi (definita episodio misto) Anche questo viene differenziato in: Lieve Moderato Grave con manifestazioni psicotiche Grave senza manifestazioni psicotiche In reimissione parziale In reimissione completa. Viene svolta solitamente, una seconda differenziazione, per tipo più recente di episodio: Ipomaniacale Maniacale Misto Depressivo Non specificato. Per riuscire a svolgere una diagnosi, devono essere presenti dei criteri diagnostici come la presenza attuale o nel corso della vita di un episodio maniacale. Il trattamento di questi pazienti viene fatto con anticonvulsivanti, acido valproico, Sali di litio e antidepressivi. L’esordio solitamente si può presentare dai 5-6 anni fino ai 60 anni, con una media intorno ai 30 anni. Cosa sono invece i ciclo rapidi? Sono quei pazienti che incorrono in 4 o più episodi di modificazione dell’umore nel corso di un anno.
Disturbo bipolare 2: caratterizzato da una successione di episodi depressivi maggiori ed episodi ipomaniacali caratterizzati da patologica esaltazione dell’umore, ma non comporta alcuna compromissione del funzionamento globale. Chi è affetto da questo disturbo è ad alto rischio di suicidio, molto più alto che nel bipolare 1. Il paziente, quando ha episodi ipomaniacale lo fanno apparire gioviale, iperattivo, smodatamente socievole, con una notevole riduzione del bisogno di sonno. Per effettuare una diagnosi bisogna riscontrare la presenza di almeno un episodio depressivo maggiore e di un episodio ipomaniacale. Inoltre, deve avere una durata minima della sintomatologia ridotta ad almeno 4 giorni e la gravità dell’episodio non è tale da determinare una marcata compromissione del funzionamento globale. I pazienti vengono trattati con stabilizzanti dell’umore come ad esempio la paroxetina e il bupropione, soprattutto nelle forme “ciclo rapidi”. Disturbo Distimico: è un disturbo cronico caratterizzato da umore depresso che persiste per la maggior parte del giorno nella maggior parte dei giorni per almeno due anni. C’è quasi costantemente la presenza di modificazioni dell’asse tiroideo, oltre che una scarsa risposta al test di soppressione del desametazione. I pazienti risultano sarcastici, ipercritici, esigenti, nichilisti ma prevale un quadro di apatia, inadeguatezza, vaghi dolori fisici e perfino isolamento sociale. Diagnosi: per riuscire a fare una diagnosi, deve essere esclusa la presenza di un altro disturbo dell’umore e non devono esserci cause mediche e farmacologiche specifiche. Per quanto riguarda invece, si riscontra un esordio nel 50% dei casi intorno ai 25 anni, di cui il 25% ha una reimissione a 1 anno, mentre l’altro 25% non raggiunge mai una reimissione completa. Disturbo Ciclotimico: è considerata una forma attenuata di disturbo bipolare, caratterizzata da episodi di ipomania e lieve depressione, infatti i disturbi sono identici al disturbo bipolare 1 tranne che per la ridotta gravità. Abbiamo sintomi misti con marcata irritabilità, ciclo brevi e rapidi che rendono la vita del soggetto problematica, oltre che variazioni dell’umore improvvise e regolari. Per riuscire a carpirne un quadro clinico adeguato è necessario che non ci siano cause mediche/ farmacologiche e soprattutto non deve mai essere stato diagnosticato un altro disturbo dell’umore. I DISTURBI D’ANSIA Che cos’è l’ansia? È ina sensazione soggettiva caratterizzata da un senso spiacevole di oppressione e preoccupazione accompagnato da sintomi fisici di tipo autonomino. La qualità patologica di queste sensazioni è data dall’intensità eccessiva con cui si manifestano in quanto sproporzionata rispetto alla causa, infatti ansia e paura quando sono troppo intense paralizzano. I fenomeni caratteristici dell’ansia sono principalmente: fobia, ossessioni e panico.
Cosa sono invece le compulsioni? Sono dei comportamenti ripetuti o atti mentali che il soggetto si sente costretto a mettere in atto e che si associano a una momentanea riduzione dell’ansia. Epidemiologia del disturbo ossessivo compulsivo: abbiamo una prevalenza dello 0,8% negli adulti una prevalenza dello o,25% tra i 5 e i 15 anni l’esordio si riscontra principalmente in età pediatrica, ma si può avere anche durante tutto il corso della vita, con l’età media nel caso della donna intorno ai 20 anni. Il quadro clinico è caratterizzato da pensieri, immagini e/o impulsi che vengono riconosciuti dal soggetto come indesiderati, ma al tempo stesso non riesce a controllarli. Il paziente può avere anche il timore di essere responsabile di un incidente o anche aver paura di essere contaminato dallo sporco, dai batteri e da virus. Tra le ossessioni prevalenti, quindi, troviamo appunto la contaminazione, ossessioni di ordine e sistemazione, lavarsi ripetutamente le mani o comunque tutto il corpo ( washing), paura di causare danno agli altri o a se stesso, ripetere atti mentali come ad esempio ripetere la stessa frase, o pregare ripetutamente, o pregare. La ruminazione invece, viene considerata l’atto di pensare e ripensare in modo incontrollabile allo stesso argomento, spesso sotto forma di dubbio o di domanda. Quindi, possiamo asserire che la ruminazione comprende sia l’ossessione (quindi il dubbio) sia l’atto mentale compulsivo. Infine, terminiamo con la diagnosi. Per essere fatta, il paziente deve riconoscere che i pensieri, le immagini, gli impulsi ossessivi sono un prodotto della sua mente e che non sono imposti da una persona o dall’esterno. Il disturbo ossessivo compulsivo non viene diagnosticato se il contenuto dei pensieri e delle attività è legato esclusivamente ad un altro disturbo mentale. Il disturbo ossessivo compulsivo inoltre non viene diagnosticato se se la paura del soggetto riguarda la paura di avere una malattia perché in questo caso si tratta di un disturbo di ipocondria. Per quanto concerne le terapie, si ritiene che gli SSRI siano più efficaci negli adulti piuttosto che negli adolescenti e nei bambini.ù Disturbo d’ansia Generalizzato: si caratterizza per la presenza sub- continua di ansia, preoccupazioni eccessive e totalmente irragionevoli con conseguenti sintomi fisici. Il rapporto uomo: donna è di 2:1 e va sottolineato come spesso il disturbo di ansia generalizzato sia associato a un altro disturbo di ansia o un disturbo dell’umore. Le caratteristiche principali del quadro clinico generale sono:
- ansia
- tensione muscolare
- irritabilita’
- cefalea
- avere i nervi a fior di pelle
- affaticabilità
- tremori e palpitazioni le preoccupazioni del disturbo d’Ansia generalizzato sono incontrollabili e interferiscono con il funzionamento generale del soggetto, inoltre le preoccupazioni sono più pervasive e di maggior durata, oltre che alle preoccupazioni del disturbo d’ansia generalizzato si associano sintomi fisici non presenti nell’ansia non patologica. I pazienti spesso riferiscono di essere stati ansiosi da sempre, con un decorso cronico ma fluttuante con riesarcebazioni nei periodi di stress, la terapia viene prescritta con un dosaggio di buspirone, fluvoxemina, paroxetina, mentre gli antidepressivi sono usati in seconda battuta come terapia aggiuntiva, in questo caso vengono prescritte le benzodiazepine. Fobia Sociale: caratterizzata da paura ed evitamento di situazioni nelle quali l’individuo ha paura di mostrarsi ridicolo o incapace. Vi è una paura eccessiva e irrazionale nel parlare in pubblico, urinare nei bagni pubblici, piuttosto che mangiare fuori in presenza di altre persone. Il decorso è cronico e invalidante. Per quanto riguarda la diagnosi questa deve comprendere sia la fobia di situazioni specifiche, sia l’ansia sociale di tipo generalizzato. Epidemiologia: prevalenza nel corso della vita del 12- 14%. Le donne sono più colpite degli uomini e i soggetti affetti da fobia sociale hanno più probabilità di non essere coniugati. Il quadro clinico è caratterizzato da: ipervalutazione eccessiva sensibilità al giudizio altrui sentirsi incapaci di controllare le loro reazioni emotive paura di apparire pubblicamente impacciati o ridicoli. Va fatto un distinguo tra fobia sociale di tipo generalizzato che si caratterizza per la sua estensione a quasi tutte le situazioni sociali diventando molto limitante per il soggetto, e fobia sociale specifica cioè si limita a particolari situazioni isolate che in genere sono compiti eseguiti di fronte a terzi come ad esempio mangiare in compagnia o parlare pubblicamente. Secondo il DSM VI per riuscire a svolgere una diagnosi corretta il criterio primario è il timore persistente di situazioni sociali, oltre che il timore persistente di situazioni prestazionali nelle quali è esposta al giudizio degli altri. Inoltre dobbiamo avere la presenza di attacchi di panico però escludendo il disturbo di panico. La fobia sociale generalizzata è in lunga parte sovrapponibile al disturbo evitante di personalità e il confine è anche molto difficile da tracciare. La terapia per questi soggetti è basata su una farmacoterapia associata a una psicoterapia. La farmacoterapia include la prescrizione di parossetina, fluoxetine, fluvoxamina, IMAO irreversibili e reversibili sono i farmaci di maggiore efficacia.
- ALCOLISMO: ha un’evoluzione con cronico disordine comportamentale, caratterizzato dalla ripetuta ingestione di bevande alcoliche con eccessi. Si riscontrano gravi conseguenze sulla salute fisica e sul funzionamento psicosociale. L’alcolismo si suddivide in due categorie: a) Alcolismo di tipo 1: caratterizzato da età di esordio tardiva, capacità del soggetto di astenersi dal bere, perdita di controllo sull’uso di alcool dopo aver cominciato il consumo. b) Alcolismo di tipo 2: caratterizzato da età di esordio precoce, è presente un frequente poliabuso con incapacità di astenersi dal bere. Tassi di consumo molto elevato e familiarità per alcolismo e uso di sostanze. Eziopatogenesi ed Epidemiologia: esistono dei fattori biologici e genetici che prevalgono soprattutto nel sesso maschile, cioè i soggetti con genitori affetti da alcolismo hanno 4 volte più di sviluppare l’alcolismo. Per quanto concerne invece l’epidemiologia abbiamo una prevalenza nella popolazione generale di abuso di alcool del 10-20%, invece la prevalenza per la dipendenza da alcol è del 3-10%. L’alcolismo è almeno due o tre volte più frequente nel sesso maschile con un esordio intorno ai 20-35 anni. Di notevole importanza è il dato secondo il quale il 50%dei casi porta a omicidi e il 25% in suicidi. Quadro clinico caratterizzato da: Astinenza Intossicazione Delirio tremens Alterato stato di coscienza Emergenza medica con fattore di mortalità Quando il soggetto smette di bere il quadro clinico varia in: Tremori Tachicardia e sudorazioni Ipertensione Febbre e insonnia Ansia Allucinazioni Sindrome di Wernicke: encefalopatia alcolica. È un disturbo neurologico acuto caratterizzato da atassia, disfunzione vestibolare, confusione e diplopia. Sindrome di Korsakoff: sindrome amnestica cronica che può far seguito alla sindrome di Wernicke, caratterizzata da rallentamento generale delle funzioni cerebrali superiori, Amnesia anterograda ed infine confabulazioni. Decorso, prognosi e terapia: abbiamo uno sviluppo con iniziale consumo sociale, che si direziona successivamente in ripetuto abuso per concludersi come una dipendenza patologica. La terapia da
intossicazione, quindi nei gradi lievi-moderati da intossicazione prevede la completa metabolizzazione dell’alcool da parte dei tessuti. Nei casi più gravi è presente sopore e vomito sia per rimuovere l’alcool residuo nello stomaco, sia per allontanare residui alimentari che possono causare polmoniti abingestit. Per la disintossicazione c’è bisogno di una valutazione medica, bisogna inoltre differenziare il delirium tremens dalle alterazioni mentali dell’insufficienza epatica acuta. È necessario il mantenimento dei liquidi e una somministrazione di vitamina C, complesso B e tiamina (per prevenire la sindrome di Wernicke e Korsakoff). Disturbi correlati agli oppiacei: riguarda quei disturbi associati al’uso di derivati naturali o sintetici dell’oppio quali: Eroina Codeina Morfina Metadone Il 50% dei consumatori di eroina riscontra un basso tenore di vita con alta incidenza di genitori divorziati. L’eroina è in assoluto l’oppiaceo più diffuso con un incidenza nel corso della vita dell’1,5% di uso, infine l’incidenza di usi di oppiacei tra uomo e donna è di 3: 1. L’assunzione di eroina è per lo più endovenosa, sottocutanea, endonasale o orale. L’astinenza viene avvertita dal soggetto che la assume per le prime volte è dopo appena 6-8 ore, mentre dopo un periodo di uso continuo di almeno due settimane il picco è al secondo o terzo giorno. I sintomi principali sono l’insonnia, mentre i sintomi residui sono termoregolazione e craving. La terapia viene prescritta con benzodiazepine, naloxone (in caso di overdose) o clonidina (in caso di astinenza). Disturbi correlati agli stimolanti: riguarda i disturbi correlati all’uso di:
- Cocaina
- Crack
- Amfetamine
- Efedrina
- Fenilprpanolamina Gli stimolanti vengono assunti principalmente per: migliorare il rendimento, indurre euforia, ridurre la fatica, aumentare la soglia di dolore e di resistenza. L’uso nella popolazione generale è del 10-15% per la cocaina, mentre è del 7% nella popolazione generale per le amfetamine. Nel 50% dei casi gli stimolanti provocano intossicazione, astinenza, deliri paranoidi, allucinazioni.
Sintomatologia da abuso di cannabis: Delirium da intossicazione Compromissione marcata delle abilità cognitive e mentali Confusione mentale Disturbo d’ansia indotto Decorso e prognosi: i cannabinoidi non producono una rapida assuefazione ne dipendenza, possono però provocare deficit cognitivi e sindrome abulico-amnestica che possono influenzare negativamente il funzionamento globale. Inoltre, la cannabis può esacerbare un disturbo psicotico sottostantefavorendone l’insorgenza.
