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Struttura DSM-IV Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali. La sua struttura, in riferimento al DSM IV-TR , segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque assi , così ripartiti: ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non "strutturali" e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili a una condizione "pre-morbosa"; generalmente, ma non necessariamente, si accompagnano a un disturbo di Asse I, cui fanno da contesto. Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione. Questo asse è diviso in sottoparagrafi corrispondenti ai diversi disturbi di personalità. CLUSTER A (comportamenti strani o eccentrici)
- Disturbo paranoide di personalità -Disturbo schizoide di personalità -Disturbo schizotipico di personalità CLUSTER B (comportamenti esplosivi o imprevedibili) -Disturbo antisociale di personalità -Disturbo borderline di personalità -Disturbo istrionico di personalità -Disturbo narcisistico di personalità CLUSTER C (comportamenti ansiosi) -Disturbo evitante di personalità -Disturbo dipendente di personalità -Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità -Disturbo di personalità NAS ASSE III : condizioni mediche acute e disordini fisici ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine ASSE V: valutazioni globali del funzionamento Per fare qualche esempio, il DSM inserisce nell'ASSE I disturbi come schizofrenia e altre forme di psicosi, e disturbi altrimenti noti come nevrosi, che il manuale ha "abolito" dalla sua nomenclatura. Nell'ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quello borderline o quello paranoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi del paziente. Per ciascun disturbo mentale è effettuata una breve descrizione del cosiddetto "funzionamento generale", che allude alle strategie di gestione psichica e ambientale dell'individuo, a grandi linee, e un elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica. Generalmente il DSM richiede un cut-off , un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una corretta diagnosi e un periodo minimo di presenza dei sintomi. Altri criteri di esclusione sono l'età di insorgenza del disturbo (per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l'insorgenza nell'adolescenza) e una diagnosi differenziale rispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.
L’oceano borderline “Quando raccontiamo abbiamo una seconda occasione.” L’idea intorno a cui questo libro è nato è quella basata sulla possibilità di integrare il termine struttura con quello di funzionamento. La differenza fondamentale tra le persone non è quella che permette di catalogarle ma quella legata alla differente soglia di attivazione per ognuna di loro, dei relativi schemi di comportamento. La differenza tra normale e nevrotico non è qualitativa ma quantitativa, nel senso che forme più o meno evidenti di comportamento nevrotico, borderline e psicotico, sono parte integrante della nostra normalità. La struttura borderline. È un indicatore del livello di funzionamento psichico sottostante una serie molto ampia di situazioni cliniche apparentemente diverse (tossicomania, disturbi del comportamento alimentare, ecc.). Può essere chiaramente distinta, tuttavia, da situazioni in cui prevale un funzionamento di ordine nevrotico o psicotico. Corrisponde a un difetto d’integrazione delle immagini relative al Sé e agli oggetti (Kernberg). L’elemento comune alla patologia borderline risulta l’alternarsi di disturbi acuti, critici, sintomatici e disturbi stabili, più o meno gravi.
buono e anche la sua stessa esistenza è denegata, insieme alla sua intera situazione di frustrazione e le sensazioni cattive da essa suscitate. La prevalenza di meccanismi difensivi basati sulla scissione si pone come caratteristica strutturale del disturbo borderline di personalità. Il difetto di integrazione delle immagini relative al Sé e agli oggetti corrisponde allo sviluppo e all’attivazione continua, ai margini della coscienza e al centro di questa, di immagini del Sé e degli oggetti: immagini scisse, totalmente buone o totalmente cattive, sovraccariche di amore e di odio. -Relazioni senza costanza e continuità : IDEALIZZAZIONE eccessiva (amore per l’oggetto che nutre) si alterna a vissuti persecutori (odio per l’oggetto che depriva). -Oscillazione delle rappresentazioni del Sé : alternarsi di ONNIPOTENZA e SVALUTAZIONE che si trasformano in giudizi estremi sulla realtà (bianco o nero) attraverso la PROIEZIONE/ IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA. Separazione dei vissuti nel tempo sostenuta dalla NEGAZIONE e alternanza di comportamenti rigidi e contraddittori. Mantiene un giudizio di realtà basato sulla differenziazione fra Sé e non Sé. Distinguiamo il disturbo borderline con quello nevrotico, in base all’analisi dei meccanismi difensivi prevalenti. Nel caso del disturbo nevrotico, i meccanismi difensivi prevalenti sono quelli centrati sulla rimozione, nel caso del disturbo borderline, sono centrati sulla scissione al quale consegue la dispersione dell’identità. Il confine che separa il dist borderline dagli psicotici. I pazienti borderline possono presentare transitoriamente quadri clinici che fanno pensare alla schizofrenia, in situazioni traumatiche o in corso di trattamento psicoanalitico intensivo. La distinzione non può basarsi sui meccanismi difensivi, entrambi caratterizzati dalla scissione. Quando si parla di disturbo psicotico, ci si riferisce a persone che non sono riuscite a distinguere in modo sufficientemente stabile e preciso, le rappresentazioni del Sé da quelle degli oggetti. Ciò da cui esse si difendono non è, come nel disturbo borderline, l’intensità dell’ambivalenza e il timore che l’odio contamini e deteriori le rappresentazioni “buone” di cui la persona ha un bisogno disperato, ma il timore (terrore) di una caduta improvvisamente totale dei limiti dell’Io e dei vissuti conseguenti di fusione del Sé e dell’oggetto che corrispondono alla perdita del contatto con la realtà. Funzionamento borderline «..Rinunciare all’uso del verbo “essere” quando si propone una diagnosi psichiatrica. Invece di affermare che una persona “è” nevrotica, borderline o psicotica, più prudentemente, si dovrebbe dire che quella persona si comporta in modo (o funziona a un livello) nevrotico, borderline o psicotico in una certa situazione o in un insieme più o meno vasto di situazioni e in un certo momento o in una certa fase della sua vita» (Cancrini, 2006) La manifestazione più semplice e più comune del funzionamento borderline è una mente che tende a dare giudizi estremi su di sé e sulla realtà, utilizza la scissione e giudica tutto cattivo o tutto buono, senza sfumature, e ha forti difficoltà a cogliere la gradazione di positività e negatività in una stessa persona o in uno stesso oggetto. Per un bambino di 15-21 mesi, un funzionamento di questo tipo è naturale, solo verso i 3 anni, quando il bambino può ricordare con chiarezza la madre che c’era e immaginare mentalmente quella che ci sarà di nuovo, questa fase critica viene superata. Il superamento dell’angoscia di separazione segnala la raggiunta stabilità del rapporto con l’oggetto d’amore. La tendenza a regredire verso posizioni più primitive, tuttavia, esiste sempre in situazioni di particolare tensione: nei passaggi evolutivi critici (pre e adolescenza, nascita di un figlio, nel lutto, nell’innamoramento).
Quando il piccolo si sviluppa in un ambiente sgradevole, dove gli adulti si scontrano di continuo, dove respira paura e non riceve sicurezza, dove non ci sono le cure di cui ha bisogno, la sua personalità resta segnata dall’esperienza che fa su linee che sono a essa logicamente collegate. La sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive del sé e dell’altro non si sviluppa e la soglia di attivazione del funzionamento borderline tende a restare più bassa del normale. Kernberg definisce come caratteristica fondamentale del disturbo di personalità, la particolare facilità con cui una persona regredisce a livello di funzionamento borderline. L’individuo che funziona a un livello borderline fonda le sue emozioni, vissuti e comportamenti su rappresentazioni primitive di sé e dell’altro, tipiche della vita più precoce. Nella sua esperienza, oscilla tra oggetti totalmente buoni e quelli totalmente cattivi, ai quali si alternano rappresentazioni corrispondenti di sé, ovvero quella trionfante dell’onnipotenza e quella dolorosa dell’impotenza, e corrispondenti stati affettivi. Nel caso in cui l’altro è il totalmente cattivo, il bambino può sentirsi dominato dalla paura, dalla frustrazione dell’umiliazione e dalla rabbia, che lo trasformano, alternativamente, in vendicatore onnipotente di ciò che ha subito e in una figura che vive un mondo ostile e persecutorio. È necessario sottolineare che, il funzionamento borderline, è uno dei funzionamenti di ogni mente umana, corrisponde per tutti a una tappa fondamentale dello sviluppo psichico e dipende dal superamento di una soglia di attivazione, diversa da persona a persona, che si stabilisce nel corso dell’infanzia. Questa soglia è particolarmente bassa nelle persone che presentano un disturbo di personalità ed è un indice preciso, quando è più alta, della maturità di una persona. Essa però non è fissa e oscilla di continuo in rapporto alle difficoltà proposte dalla vita. Le esperienze alla base di una regressione stabile e grave di un individuo a un livello di funzionamento borderline sono legate alle situazioni di perdita e al trauma. Le origini del funzionamento borderline Il funzionamento borderline viene sperimentato per la prima volta nel secondo e nel terzo anno di vita, dando luogo ad un apprendimento. La Mahler propone un’ipotesi di base ovvero che il funzionamento borderline è fisiologico nella fase particolare della crisi di riavvicinamento e a cui si resta legati o a cui si regredisce in modo più o meno massiccio sotto la pressione di fattori che impediscono al bambino di raggiungere un rapporto sicuro con l’oggetto amato o glielo fanno perdere di nuovo. Le differenze sono quindi quantitative e non qualitative, per ciò che riguarda le esperienze, in termini di durata, di ripetitività e di intensità delle esperienze stesse e degli schemi. Maher ha individuato che, ogni bambino, deve affrontare i seguenti principali compiti evolutivi. Il primo, abitualmente affrontato nei primi 8 mesi di vita, è la differenziazione. Il bambino che lo supera distingue tra il sé e il non sé, quello che non lo supera entra nella psicosi infantile, quello che lo supera in modo incompleto mantiene un livello di soglia basso per il funzionamento psicotico. Il secondo, che il bambino inizia ad affrontare successivamente, nei “fatali secondi 18 mesi di vita” è quello legato alla integrazione delle rappresentazioni buone e cattive sul Sé e sull’oggetto. Non superare questo compito comporta un livello basso di soglia per il
che funziona a livello borderline come una figura materna di cui si percepisce, improvvisamente, l’ indispensabilità e la pericolosità NON DEVE ESSERE VALUTATA NEGATIVAMENTE ma come lo sviluppo necessario e potenzialmente positivo di una costanza del rapporto , finalizzata al raggiungimento di una maggiore integrazione. L’INSIEME DI FATTORI IN GRADO DI INFLUIRE SULL’ENTITÀ E L’EVOLUZIONE della crisi di riavvicinamento in terapia è molto complesso: paziente (organizzazione e movimenti proposti), terapeuta (preparazione, vulnerabilità, movimenti), persone significative per il paziente. Le infanzie infelici. «Con questa formula ci si riferisce a infanzie vissute, per lunghi periodi , in contesti interpersonali che facilitano, con stimolazioni improprie , un funzionamento non integrato della mente del bambino: bloccando o invertendo, soprattutto se il bambino è solo, il progresso della sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell’oggetto» (Cancrini,
Benjamin sostiene che, nell’infanzia dell’adulto con una diagnosi di dist borderline di personalità , vi era un clima nella sua famiglia segnato da caos e instabilità e imprevedibilità dei comportamenti degli adulti. In questi tumulti il futuro BDP poteva avere il ruolo di mantenere calmo un genitore alcolista esplosivo e pericoloso o quello di capo espiatorio. Quelle che si verificavano regolarmente, su varie sfumature e tonalità, erano soprattutto esperienze di abbandono traumatico di un bambino pieno di paura e di rabbia all’interno di una situazione in cui, le norme della famiglia, convogliano il messaggio che il bambino non doveva tradire la sua famiglia, facendo passare che allontanandosi, si è colpevoli. Inoltre, il BDP, da bambino, non ha avuto punti di riferimento sicuri. Nel disturbo antisociale di personalità si rintraccia un’infanzia caratterizzata da violenza, subita e/o assistita, trascuratezza e isolamento affettivo, severità improvvisa, crudele, poco motivata. Il bisogno di essere indipendenti, rifiutando violentemente qualsiasi tipo di controllo, corrisponde all’esperienza del bambino che non è stato accolto con tenerezza e con attenzione e che ha paura di affidarsi a un’altra figura che possa avere una qualche autorità su di lui. il bisogno di esercitare un controllo sugli altri corrisponde a una esigenza che è inizialmente di tipo difensivo e che si connota di sadismo solo successivamente, quando, oscillando sull’asse della relazione vittima- persecutore, il bambino spaventato si trasforma, identificandosi con il suo aggressore. La trascuratezza e il rifiuto di cui il bambino ha imparato a soffrire in silenzio si trasformano facilmente in aggressività, ma si ripropongono, in forma di distacco trascurante e apparente indifferenza per la sorte dell’altro cui si provoca danno o sofferenza. Le sovrapposizioni e le differenze con il DBP sono diverse. L’atteggiamento di fondo del dist borderline non propone in genere difficoltà importanti per l’inizio di una vicenda sentimentale o di una terapia. Invece sprezzante, distaccata, incapace di affidarsi a un altro che possa avere un minimo di autorevolezza o di potere, è alla base della persona con tratti antisociali che tende naturalmente a svalutare e a disprezzare la proposta d’aiuto terapeutico e può permettersi delle storie d’amore solo all’interno di un gioco che ripete le dinamiche di potere e controllo. L’altro diventa l’oggetto masochisticamente passivo della sua violenza. Il bisogno di aiuto viene negato. Il lavoro terapeutico si articola in due tempi: quello iniziale basato sulla costruzione di un rapporto umano alla pari, non dichiaratamente terapeutico con una persona che non è libera di lasciare il campo ed è costretta a venire a patti con chi si occupa di lui e quello successivo basato sulla riconversione di questo rapporto “coatto” in una relazione di cui chi soffre di un dist antisociale, messo a confronto con l’immenso dolore dei suoi bisogni insoddisfatti e non visti, sente di potersi davvero fidare. Fino a poter chiedere aiuto.
Si rintraccia un’assenza o deterioramento delle funzioni del Super-io e gravità della patologia di quest’ultimo si riflette nel grado di comportamento antisociale che è presente. Si sviluppano relazioni oggettuali danneggiate, caratteristico di chi utilizza meccanismi difensivi basati sulla scissione. Nell’infanzia del disturbo narcisistico di personalità si rintracciano idealizzazione e ammirazione, alternate da forti esperienze di umiliazione, con attacchi senza empatia. Nell’età adulta manifesterà disinteresse e mancanza di empatia per l’altro, negazione degli aspetti spiacevoli, collera di fronte a disapprovazione. Le esperienze vissute dai bambini che sviluppano tale disturbo si basano anche esse sulla scissione. L’integrazione sociale, che può portare al successo a vari livelli, è una caratteristica importante. Il disturbo di personalità passivo-aggressivo (PAG ) considera ogni forma di autorità e di potere come sconsiderata e trascurante. Il PAG sfida l’autorità seguendone passivamente i consigli e dimostrando quanto chi li ha dati sia incompetente, ingiusto e crudele. Invidia e risentimento per chi viene trattato meglio e una capacità straordinaria di utilizzare le proprie sofferenze come un’accusa rivolta alle persone negligenti che dovrebbero occuparsi di lui dimostrano quanto la paura del contatto si associ a un desiderio di ritrovare delle cure amorevoli di cui si ha comunque una qualche esperienza. Nell’infanzia si riscontra la coesistenza di due contesti molto diversi: uno amorevole e l’altro basato sull’incuria e la severità. La regola cui sempre si obbedisce in queste famiglie è quella dell’espressione indiretta delle richieste e del malcontento. Il tipo di violenza esercitata nei confronti di questi bambini è caratterizzata da discontinuità. È necessario considerare gran parte dei comportamenti alla base delle diagnosi di disturbo del bambino e dei diversi disturbi di personalità come espressione di schemi difensivi appresi in contesti esperienziali specifici. Tali comportamenti sono attivabili solo all’interno di una regressione ad un livello borderline di funzionamento della mente, più o meno in contatto con l’angoscia originaria vissuta dal bambino in crisi di riavvicinamento e non sono altro che schemi difensivi diversi perché appresi in diversi contesti interpersonali. L’angoscia da cui tutti questi schemi difendono la persona in difficoltà è sempre la stessa per tutti i disturbi di personalità, corrisponde a quella del bambino che teme di essere abbandonato e ricalca un’esperienza che è quella caratteristica della crisi di riavvicinamento descritta da Mahler. Impulsività, angoscia della perdita del rapporto, comportamenti auto ed eterolesivi sono sintomi evidenziabili, nei momenti di crisi, da tutti coloro che soffrono di un disturbo di personalità.
sofferenza vissuta da un bambino non dipendono meccanicamente dalla famiglia e dal contesto in cui è cresciuto, dipendono anche dal ruolo che gli è stato assegnato in famiglia. L’esposizione a situazioni difficili non è sufficiente di per sé a danneggiare pesantemente un bambino. Quando la specificità del ruolo che egli assume è tale, tuttavia, da costringerlo a una condizione di sofferenza e di solitudine, la possibilità che egli vada incontro, in età adulta, allo sviluppo di un disturbo di personalità è molto elevata. La stabilità della regressione a un livello borderline di funzionamento può determinare, infatti, un rallentamento grave o un blocco totale della sua capacità di integrare le esperienze vissute e una precoce specializzazione dei suoi schemi di comportamento: condizionando la sua possibilità di crescere come persona e di inserirsi, facendosi accettare, in contesti protettivi. Si può parlare di ritardo grave dell’integrazione e di una soglia per il funzionamento borderline che si mantiene stabilmente bassa nell’adolescenza e fino all’età adulta. La cristallizzazione intorno a un tipo di disturbo di personalità dipende, in parte, dalle tendenze naturali di un bambino ferito in un certo modo ma in parte, anche, dal tipo di contesti in cui crescerà e vivrà gli anni decisivi della sua prima vita adulta. Pedro Bordaji Suarez ha sottolineato che, la definizione di una identità in adolescenza si complica nelle adozioni internazionali per il contrasto tra le due “appartenenze” familiari e culturali cui il ragazzo deve mantenersi leale per ritrovare coerenza nella propria storia e per la difficoltà dei genitori adottivi ad accettare (emotivamente) l’esistenza stessa di questo contrasto. È importante costruire un intervento terapeutico centrato sulla costruzione di situazioni che permettano ai membri della famiglia di riconoscere e di accettare la complessità del tentativo di trapianto culturale che hanno portato avanti. L’adattamento che questi ragazzi fanno è il risultato di uno sforzo di adeguamento basato sulla identificazione proiettiva con il mondo della famiglia che li ha accolti e spesso “salvati” da un destino di sofferenza. La disponibilità ad accogliere, rinforzandole, le identificazioni proiettive del figlio è caratteristica naturale delle coppie che negano la loro infertilità affrontando con entusiasmo (sostenuto, in parte, dalla potenza dei meccanismi di negazione delle difficoltà e dall’identificazione proiettiva con un oggetto tutto buono) un percorso coraggioso e difficile. Determinando lo sviluppo di un movimento difensivo molto simile a quello del figlio che viene a sua volta idealizzato dai genitori adottivi. Si instaura una sorta di “luna di miele”, un periodo felice e indimenticabile, “mitico”. Il prezzo pagato, su tutti e due i versanti, per il prevalere di questo meccanismo difensivo è, tuttavia, come in amore, quello legato alla negazione delle differenze e dei problemi. Tale ottimismo vitale e trascinante porta, inevitabilmente, a trascurare aspetti e nodi che verranno fuori più tardi, quando il confronto con la realtà, il senso del limite e l’insoddisfazione che ne deriva renderanno inevitabile la crisi e necessario un riadattamento integrativo.
Il fatto che i disturbi del comportamento che si verificano nell’adolescenza non siano basati su ragioni di ordine strutturale ma solo sull’attivazione, più o meno pervasiva, di strategie comportamentali di livello borderline di funzionamento della mente è stato ben dimostrato dalla ricerca “Toronto Adolescent Longitudinal Study”. I risultati di quest’ultima contraddicono apertamente l’idea relativa all’esistenza e alla persistenza in alcuni soggetti e non in altri di una organizzazione patologica stabile di personalità. Il soggetto a cui viene diagnosticato un disturbo di personalità borderline a 13 anni può ricevere due diagnosi differenti nello spazio dei 5 anni successivi e il campione è risultato non essere stabile ai diversi livelli di età, né per quello che riguarda la distribuzione tipologica dei disturbi, né per quello che riguarda la presenza di un disturbo di personalità. Quindi, la diagnosi di disturbo di personalità fatta a 13 o 16 anni non ha alcun valore predittivo e che l’insieme delle circostanze interpersonali in cui la persona giovane si trova immersa in questa fase esercita una funzione decisiva nello sviluppo o meno del disturbo di personalità più stabile dell’adulto e nel determinarsi di disturbo che una certa persona eventualmente presenterà. Rossi sostiene che la sintomatologia, qualsiasi essa sia, sia sostanzialmente il risultato di un fenomeno di cristallizzazione. Tutti i comportamenti disfunzionali sono modi per tenere sotto controllo quote di angoscia che impediscono al soggetto di vivere ma nello stesso tempo irrigidiscono il suo funzionamento psichico che, al posto di cercare una continua evoluzione, si infila in un vicolo cieco e lì rimane. Bisogna tenere presente che “gli adolescenti hanno un’anima non ancora formata e che si svolge ogni dì in modo nuovo” e, dal punto di vista di Erkison e di Haley l’età dell’adolescenza corrisponde alla fase dello svincolo, in cui la persona conquista un’autonomia emozionale, organizzativa e, a volte, economica dalla famiglia di origine. La cristallizzazione dei disturbi di personalità, osservati dal punto di visto del ciclo vitale, può essere interpretata come la manifestazione più comune e più semplice di quello che in questo studio chiameremo svincolo incompleto o apparente. Queste persone tendono a uscire dalle famiglie e a delineare una propria autonoma progettualità su linee caratterizzate da una particolare fragilità. Restandone dipendenti dal punto di vista economico, organizzativo ed emotivo, per esempio, all’interno di una situazione vissuta come conflittuale. La loro condotta si proporrà come una imitazione o un contrasto speculare a quello abitualmente praticato dai loro genitori. Apparente è lo svincolo, in questi casi, perché il lutto della separazione dalle famiglie non viene sufficientemente elaborato. Il gioco degli opposti e le oscillazioni caratteristiche del
in cui quella amata dagli altri non era la loro persona ma l’insieme delle doti che sapevano esibire. Anche loro stessi si innamorano di queste doti e dei successi che esse permettono di ottenere. Nello sviluppo narcisistico si rintracciano buoni livelli di integrazione e di successo della persona e una massiccia presenza di identificazioni proiettive. Il bambino che rischierà uno sviluppo narcisistico però non riceve affetto ma solo ammirazione per le sue imprese o per le sue qualità non comuni e su di essere deve strutturare l’immagine di sé. Diventa oggetti di una id proiettiva solo se si adegua a questa immagine deformata dalle aspettative dell’altro. Non permette di far scorrere gli affetti anche alle parti più fragili e bisognose del Sé, comportando una scarsa integrazione delle percezioni relative al sé e all’altro. Chiedere aiuto per queste persone è molto difficile perché farlo implica la capacità di accettare che esista un altro da cui si possa ottenere qualcosa di autenticamente buono e con cui si possa costruire una alleanza basata sula fiducia e sulla empatia. L’idea che sia possibile rincontrare nella situazione terapeutica “una madre sufficientemente buona” e una reale disponibilità affettiva si scontra violentemente, nel suo inconscio profondo, con il dolore legato alla ferita a lui inferta da una figura materna che lo aveva accettato solo per quello che sapeva fare o dimostrare e che poteva diventare estremamente crudele se lui presentava la sua debolezza o incapacità. L’infanzia delle persone con disturbo paranoide di personalità è segnata dalla crudeltà controllante degli adulti e porta allo sviluppo di una difficoltà sistematica. Ritirato, schivo, ripiegato su stesso e occupato dalla sua necessità di difendersi, vive una vita solitaria, evita incontri e scontri con gli altri. Le sue vicende affettive sono rare e quando un rapporto si riesce a stabilire, si basa sulla gelosia e il bisogno di controllare l’altro che lo rendono pesante e violento. La tonalità paranoide è quella che rende più pericolosa la regressione ad un livello borderline in quanto permette la liberazione di una aggressività a lungo repressa. Si assiste a quelli che vengono chiamati “raptus”. Kernberg riflette su due visioni del controtrasnfert, come la reazione inconscia dell’analista di fronte al transfert del paziente. Essendo espressione diretta dei conflitti dell’analista, esso incide sempre negativamente sul decorso della terapia e va pertanto prevenuto e/o risolto. L’altra visione, definita “totalizzante”, vede il controtransfert come l’insieme delle risposte emozionali del terapeuta di fronte al paziente nella relazione terapeutica, risposte non solo relative al paziente ma anche alla sua disposizione e organizzazione personale. Se ben percepite e usate, possono fornire informazioni utili sulla qualità e tipologia delle difese caratteristiche di un certo paziente. Cancrini sostiene che l'emozione destata nel terapeuta, ha un valore notevole in ogni caso, nella misura in cui può rivelarsi fondamentale per capire se ci si sta muovendo in un’area nevrotica, borderline o psicotica. In particolare, in area borderline, il tipo e la qualità delle emozioni controtransferali sono importanti: -per definire un’ipotesi diagnostica; -per organizzarsi in ordine alla costruzione di un legame terapeutico; -per valutare la praticabilità di un approccio basato solo sulla psicoterapia.
Kernberg parla di controtransfert indiretto che si stabilisce non tanto in rapporto al paziente e alla situazione terapeutica, quanto in rapporto a un terzo significativo, che può essere il didatta e il supervisore, il gruppo degli altri allievi, il corpo dei docenti. In ogni caso, il problema è quello legato all’immagine di sé che il terapeuta sente di dover definire e difendere di fronte agli altri nel momento in cui espone i suoi comportamenti e le sue riflessioni a persone il cui giudizio sembra per lui importante e significativo. Man mano che si avanza dal polo nevrotico verso quello borderline e poi verso quello psicotico del disturbo di personalità, le modalità particolari con cui il paziente vive ed esprime il suo transfert diventano più importanti di quelle legate alla storia e alla persona del terapeuta nel definire il tipo di reazioni controtransferali evocati in quest’ultimo. I vissuti del terapeuta sono legati alla riattivazione di meccanismi che sono tendenzialmente dello stesso livello di quelli usati dal paziente, perché sono la conseguenza della regressione ad un livello borderline, necessaria alla costruzione di un rapporto empatico con il paziente. Riconoscibili, perché più vicini alla coscienza, grazie alla non attivazione della rimozione e dotati soprattutto di un valore diagnostico. Il terapeuta integrato e capace di lavorare in modo adeguato con i propri pazienti, deve essere capace di regredire nella fase in cui tenta di stabilire una relazione terapeutica con un paziente difficile che funziona a quel livello, altrimenti non sarebbe possibile raggiungere livelli sufficienti di empatia con il paziente. La regressione, tuttavia, porta con sé dei rischi perché può accadere che il paziente costringa il terapeuta, con la modalità particolare e specifica della sua provocazione, a entrare in contatto con le sue parti meno riuscite del suo repertorio. Un buon processo formativo di un terapeuta potrebbe essere considerato come un insieme controllato di esperienze e di procedure per la catalogazione e l’utilizzazione delle stesse capace di aumentare la consapevolezza che ogni persona ha di sé e del suo repertorio e di prevenire e curare la possibilità di sviluppi patologici legati alla attivazione, nello stress della situazione clinica, delle strategie comportamentali e degli schemi difensivi più evidenti nel repertorio di ogni allievo. Un terapeuta integrato è capace di muoversi in modo riflessivo ovvero riesce ad includere se stesso nel campo delle sue osservazioni. Il trauma sessuale. Nel momento in cui il bambino o l’adolescente racconta l’abuso è importante “scandalizzarsi” di fronte a tale racconto, per confermare la gravità di quello che gli è successo, attraverso le parole, le emozioni espresse in seduta e sottolineando l’illegalità che è stata commessa, mettendosi apertamente e senza esitazioni dalla sua parte.
