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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Le Patologie di cui parleremo in questo corso possono essere di varia natura. -Patologie con base esclusivamente biologica che colpiscono il SN e che si presentano in età adulta. Si tratta di patologie neurologiche , per esempio il Parkinson, l‟Alzheimer, le paralisi dovute ad ictus ... -Patologie in cui l‟insorgenza della patologia è strettamente connessa non solo a fattori biologici ma anche a fattori di natura relazionale e sociale; sono le patologie psichiatriche , che sono sempre riferite all‟adulto, per es. depressione , questa infatti ha sì una componente biologica, perché forse il paziente avrà familiari, madre-padre-fratelli, che hanno sofferto di esaurimento nervoso, o forma di depressione ma vi possono essere dei motivi che portano all‟insorgenza della depressione ( ad es. la perdita del lavoro, difficoltà importante nella vita che non si riesce a superare… ). Dunque può influire notevolmente anche il contesto sociale in cui si trova il soggetto. La neuropsichiatria infantile invece è quella branca della medicina che si occupa dello sviluppo neuropsichico e dei suoi disturbi, neurologici e psichici, nell'età fra zero e diciotto anni. Dunque, si occupa di un soggetto che non è fisso, statico (perché dai 21-22 anni fino ai 52 siamo in uno stato di plateau ) ma di un soggetto che è in fase evolutiva , che cambia, che si modifica, dinamico. Dunque questo soggetto è un bersaglio mobile , perché nel caso del bambino è necessario non solo fare una diagnosi ora e adesso del disturbo ma anche riuscire a prevedere le conseguenze che quel disturbo potrà avere a breve e a lungo termine ( tra 2, 5, 12 anni ) rispetto alla sua traiettoria di sviluppo. Di fatto, con il nostro lavoro, facciamo anche prevenzione primaria di altre patologie che potrebbero insorgere in un secondo momento ( es: un bambino con disturbo della coordinazione motoria può avere disturbi di depressione ).
E‟ fondamentale analizzare la traiettoria evolutiva del bambino sotto vari aspetti, considerando lo sviluppo psicomotorio normale. Lo sviluppo psicomotorio è un processo maturativo che nei primi anni di vita consente al bambino di acquisire competenze e abilità posturali, motorie, cognitive, relazionali. Si tratta di un progredire continuo, essenzialmente dipendente dalla maturazione del Sistema Nervoso Centrale (SNC), con tempi e modalità variabili per ogni bambino (variabilità fisiologica), ma in cui è possibile individuare delle “ tappe ” che vengono raggiunte secondo una sequenza universalmente analoga.
1. la motricità ,sia in termini di postura che in termini di coordinazione motoria; 2. il linguaggio , in termini di comprensione ed espressione, nei suoi quattro livelli (fonologico, grammaticale, semantico e pragmatico); 3. la cognizione , intesa come capacità di analizzare i dati di realtà e di risolvere i problemi; 4. la socialità, cioè quell‟aspetto affettivo-relazionale che ci fa inquadrare il bambino nella sua relazione con gli altri.
A questa traiettoria evolutiva, che va a toccare questi 4 ambiti, corrisponde una traiettoria evolutiva di natura biologica , cioè il nostro cervello va incontro, soprattutto nella prima fase di vita, a processi di accrescimento ( anche a livello macroscopico ) e diventa in grado di elaborare in maniera sempre più complessa informazioni. Il cervello umano ha la peculiarità di avere circonvoluzione e solchi perché se avessimo un cervello totalmente liscio, come quello dei topi, il nostro cranio avrebbe un diametro di 2 metri e non saremmo assolutamente in grado di reggere il cranio con la meccanica della colonna vertebrale.
VALUTAZIONE NEUROMOTORIA DEL NEONATO
Riflessi arcaici I riflessi arcaici sono delle risposte motorie o neurovegetative ( come i riflessi secretori, ad es. salivazione, sudorazione ) involontarie e stereotipate (sempre uguali, ripetitive), che compaiono in relazione a determinati stimoli (di diversa natura: meccanica, uditiva, luminosa..). sono presenti in epoca prenatale, ovvero nei bambini nati pre-termine. Sono importanti perché indici di un corretto funzionamento del cervello del bambino ed alcuni sono funzionali solo nei primi mesi di vita, queste azioni dopo i primi 4-6 mesi devono scomparire. Una loro persistenza per periodi più lungi o la loro assenza è segno di patologia_._
I più comuni sono:
-Reazione di triplice flessione: a neonato supino, stimolando con una punta smussa la pianta del piede , si evoca la flessione di tutte e tre le articolazioni dell‟arto inferiore omolaterale; triplice flessione: coscia sul bacino (art. coxofemorale), gamba sulla coscia, piede sulla gamba (art. tibiotarsica).
- Riflesso tonico simmetrico del collo: in posizione supina, estendendo il capo del neonato si ottiene estensione arti superiori e flessione arti inferiori. Flettendo il capo si ottiene la risposta speculare, flessione arti superiori, estensione arti inferiori (scompare entro i 6 mesi circa);
-Riflesso di suzione : è un riflesso centrale rispetto al tema della sopravvivenza e dell‟evoluzione. riflesso presente alla nascita e stimolato dal contatto della bocca con qualcosa che può essere succhiato (dito, seno..). La sua mancanza o un riflesso di suzione non particolarmente vivace ha un valore molto importante.
- Galant Reflex (riflesso di incurvamento del tronco): a bambino seduto, la stimolazione cutanea di un lato tra il costato e la cresta iliaca provoca l‟incurvamento del tronco dallo stesso lato (scompare dopo 1‐2 mesi); è tra i riflessi nocicettivi. - Riflesso tonico - asimmetrico del collo si evoca ruotando di lato il capo e consiste nella estensione degli arti dello stesso lato, con contemporanea flessione degli arti del lato opposto (postura dello schermitore). Dura fino ai 7 mesi di età. - Grasping (riflesso di prensione): si evoca stimolando la cute del palmo della mano e consiste nella flessione delle dita e nella chiusura della mano a pugno. (questo riflesso si indebolisce a 3 mesi e scompare a circa 1 anno di età);
- Riflesso dei punti cardinali o di ricerca ( rooting: rotazione del capo ): si evoca stimolando la cute vicina alle labbra e consiste nella rotazione del capo verso il lato stimolato; è importante per l‟alimentazione, la ricerca del capezzolo.. tale reazione scompare solitamente dopo i 4 mesi dalla nascita. - Riflesso di Moro: Si pone la mano sotto il culetto e l‟altra sotto la testolina. Compare in seguito ad un forte rumore o ad uno shock fisico, intensi ed improvvisi. Consiste in un primo movimento rapido di estensione e abduzione delle braccia, seguito da una lenta flessione e adduzione delle braccia come se stesse facendo il gesto di abbracciare (scompare a 5‐6 mesi circa); In presenza di emiplegia o paralisi del plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà alla stessa maniera del braccio normale (risposta unilaterale). Lo utilizziamo per valutare la simmetria degli arti.
- si valuta inoltre la resistenza alla mobilizzazione passiva dei muscoli flessori di gomito e ginocchio alla trazione di polso o piede; infatti muovendo i piedini del neonato posto sul lettino attraverso un movimento di estensione e abduzione verso l‟anca si mostra che un bambino con un ottimale tono muscolare oppone una resistenza spontanea, il bambino che ha un‟ipotonia il movimento delle gambe non oppone nessuna resistenza.
Si valuta inoltre l‟ angolo dei poplitei : l‟esaminatore mantiene il bacino del neonato sul piano di appoggio e contemporaneamente flette le cosce sul bacino. L‟angolo in esame è quello formato tra la superficie posteriore delle cosce e delle gambe; nel neonato a termine ( 1-3 mesi ) questo angolo ha un valore compreso tra 80°-100°. Anche in questo caso è opportuno valutare le asimmetrie. Con il progredire dell‟età i valori cambiano (aumentano).
Si valuta l‟ angolo degli adduttori : l‟esaminatore pone il neonato in posizione supina, poi distende e divarica delicatamente gli arti inferiori. L‟angolo in esame è quello compreso tra le due gambe del neonato e serve a valutare il tono passivo degli adduttori. Il valore normale del neonato a termine ( 1-3 mesi ) è compreso tra i 40° e gli 80°. Nei neonati con ipotonia e nei pretermine si ha un valore superiore, invece in quelli con ipertonia è inferiore; una differenza > di 10° è significativa. Con il progredire dell‟età i muscoli adduttori si lasciano distendere sempre di più per cui i valori aumentano.
Si valuta l‟angolo di dorsi flessione del piede : l‟esaminatore tiene la gamba estesa e flette lentamente il piede sulla gamba. L‟angolo in esame è quello formato dal dorso del piede e la superficie anteriore della gamba; esso ha un valore normale, che non varia in base all‟età, compreso tra i 60°-70°. Nei casi di ipertonia questo valore è > 60°.
Si valuta l‟angolo che si forma mediante il sollevamento degli arti inferiori in estensione : l‟esaminatore pone il neonato in posizione supina, successivamente gli solleva gli arti inferiori riuniti lungo la linea mediana, in modo che in piedi del neonato vadano verso le orecchie. L‟angolo in esame è quello compreso tra l‟asse delle gambe e la superficie d‟appoggio, i valori normali nel neonato a termine sono tra 80°e 100°. Nei neonati con ipotonia e nei pretermine i valori sono superiori, sono invece inferiori in quelli con ipertonia. Con il progredire dell‟età i valori dell‟angolo cambiano (aumentano).
2). riflessi osteo-tendini , che quando c‟è un danno piramidale sono iper-attivi; quando c‟è un danno muscolare periferico sono iper-attivi. 3). Palpazione della massa muscolare. Quando il bambino cresce, soprattutto nella seconda infanzia o nella pre-adolescenza il tono muscolare lo si deve valutare soprattutto a livello degli arti superiori si effettua la presa della mano a braccio di ferro ed è importante sentire contemporaneamente gomito e polso attraverso un movimento di rotazione, anche invertendo la direzione e rendendo il movimento piuttosto imprevedibile.
Quadri patologici Sindrome ipertonica: PCI (come quelle che coinvolgono i gangli della base). Sindrome ipotonica:
MOTRICITA’
Traiettoria evolutiva: Postura
Le principali tappe posturali che il bambino raggiunge sono costituite dal: -Controllo antigravitario del capo : intorno ai 3 mesi; -Mantenimento della posizione seduta intorno ai 6/8 mesi; -Mantenimento della posizione quadrupedica (stare a carponi) intorno agli 8/10 mesi; posizione statica. -Mantenimento della stazione eretta intorno ai 10-12 mesi.
Prima che il bambino acquisisca la deambulazione, inizierà a strisciare („ ’crawling e creeping’’
movimento dei soldati quando devono passare sotto il filo spinato ), poi a gattonare intorno al 12 mese. Esistono varie forme di gattonamento, ci sono infatti:
- bambini che gattonano bene in maniera simmetrica alternando braccia e gambe.
- bambini che alternano le braccia e tengono una gamba piegata su cui fanno perno e l‟altra gamba la tengono lunga. -bambini che alternano le braccia e tengono una gamba sotto l‟altra.
- bambini che spingono avanti, adeguatamente, braccia e gamba sinistro ad esempio , braccia e gamba destro lo fanno a seguire.
- bambini che gattonano a coniglietto. Questo dà informazioni in merito alla biologia precoce dei movimenti alterni, come difficoltà al pedalamento, difficoltà a scendere le scale alternando i piedi e in merito alla capacità del SN di trasferire le informazioni da un emisfero all‟altro (corpo calloso).
Segue il movimento di navigazione costiera , una volta che il bambino impara a tirarsi su in posizione eretta, si sposterà lateralmente accanto ai mobili, alle pareti, o vicino al divano per raggiungere ciò che gli interessa e tenendosi con le mani; segue poi la deambulazione con sostegno delle due mani o di una mano. Si parla di ritardo della deambulazione se avviene dopo i 18 mesi. Inoltre, il bambino è in grado di fare i primi passi senza sostegno assumendo un atteggiamento con gli arti superiori sollevati e parzialmente abdotti (a “ guardia alta ”) e mantenendo i piedi distanti tra loro (“ a base allargata ”). È importante che questo schema scompaia, se vi sono bambini di tre anni che ancora camminano con la base allargata sicuramente avranno problemi di coordinamento motorio e di ipotonia importante (disprassia). Tuttavia è importante anche considerare che esiste una variabilità fisiologica di acquisizione delle diverse tappe, i bambini possono presentare ritmi diversi gli uni dagli altri in relazione all‟acquisizione di determinate abilità e competenze. La precocità di taluni e la lentezza di altri è considerata normale.
LINGUAGGIO
Linguaggio espressivo Il linguaggio è un sistema di simboli che usiamo per comunicare con gli altri. Questo contenuto simbolico ( che viene poi codificato ) viene prodotto grazie alla coordinazione del movimento e respiro; il linguaggio infatti è reso possibile mediante una serie di movimenti che si devono coordinare con il respiro ( noi parliamo solo in espirazione ). L‟acquisizione del linguaggio avviene attraverso una serie di step : -Tra i 2 e i 4 mesi (più verso i 2 mesi) il bambino comincia a mostrare il sorriso sociale , è dotato cioè di capacità di imitazione , per cui è in grado di imitare le facce e le espressioni rivolte al bambino ( quindi se sorridiamo al bambino, egli lo farà altrettanto, se spalanchiamo la bocca, anche lui lo farà ); Non si può parlare di inizio del linguaggio ma sicuramente è un inizio di relazione che va aldilà dell‟allattamento. In questa prima fase emette anche i primi vocalizzi. ( I tratti somatici del bambino servono per evocare tenerezza ). -Tra i 4 e i 6 mesi fa gorgheggi , vocalizza in maniera più chiara e coordinata. Dal tono del vocalizzo ci si rende già conto quale potrebbe essere lo stato d‟animo del bambino, per esempio emette gridi di gioia. -Tra i 6 e gli 8 mesi emette sillabe ( lallazione ). Inizia, in maniera ripetitiva, a ripetere sillabe. Compare, inizialmente, la lallazione canonica , il bambino produce sequenze sillabiche ripetute due o più volte (quali „ mama‟ o „papa‟ ). Ancora il bambino non ha acquisito un linguaggio espressivo; infatti, l‟inizio del linguaggio espressivo si verifica quando il bambino emette 5 paroline non bisillabiche oltre a mamma e papà ( es: acqua, casa nonna, non nonno perché è bisillabico.. ). -Tra gli 8 e i 10 mesi comincia a ripetere i suoni e a modulare l’espressione sonora. Questa è la fase pre-verbale. Verso i 10-12 mesi la maggior parte dei bambini produce sequenze sillabiche più complesse che caratterizzano la lallazione variata (bada, dadu); compaiono così le proto- parole (suoni simili a parole).
Linguaggio comprensivo Il linguaggio ricettivo emerge prima di quello espressivo. -Già a 4 mesi il bambino riesce a riconoscere la provenienza della voce , il bambino si gira verso la sorgente sonora. Ciò dimostra la maturazione delle vie uditive con la distinzione del contrasto di fase tra l‟orecchio destro e quello sinistro. Tuttavia, il bambino raggiunge questa capacità in fase prenatale : infatti ci sono modificazioni dell‟apparato neurovegetativo, del battito cardiaco per esempio , che si verificano quando il bambino è ancora in utero e sente la voce della mamma o voci piuttosto ravvicinate e frequenti. -A 6/8 mesi il bambino si gira rapidamente verso la mamma ; -A 8/12 mesi il bambino tenta di attirare l‟attenzione dell‟adulto e condividere con lui l‟interesse per un evento esterno meccanismo di attenzione condivisa : il bambino guarda alternativamente il bersaglio e il destinatario. Al bambino si chiede “ dov‟è la mamma? ” e si gira verso di lei e poi si rigira verso chi gli ha fatto la domanda e gli sorride. È un’attenzione triadica , rappresentabile in tre vertici di un triangolo dove si collocano il bambino, il genitore e chi gli rivolge la domanda. Ciò dimostra che il linguaggio ricettivo emerge prima di quello espressivo, il bambino infatti comprende i concetti di „ Papà‟ e „ di dove‟ molto prima di essere in grado di esprimerli. Per verificare la capacità comprensiva di un bambino di un anno e mezzo si può osservare se il bambino rispetta semplici comandi ( ad esempio, vai nel cestone, prendi la palla, portala a Giacomo ). Se il bambino ha uno sviluppo consono con la sua età, sarà in grado di eseguire le consegne anche se non ha ancora sviluppato il linguaggio, l‟espressione linguistica. Se il bambino non esegue adeguatamente la consegna o svolge solo uno dei tre comandi potrebbe essere dovuto ad un problema di ricezione del linguaggio (disturbo di comprensione del linguaggio), di attenzione , di impulsività ( magari, arrivato al cestone, vede un giocattolo che lo eccita tantissimo e perde il controllo ).
Linguaggio espressivo – Fase verbale
- Normalmente il linguaggio espressivo esordisce tra i 12 e i 18 mesi. Ricordiamo che si parlerà di inizio del linguaggio quando il bambino inizia a dire 5 parole che non sono “ mamma ” e “ papà ”. In questo caso, il bambino utilizza le parole in maniera circostanziale , la circostanza è corretta. In questo periodo i bambini dunque pronunciano solo parole singole ma che, a volte, possono assumere significati più complessi ( olofrase ); Le prime parole devono esordire entro i 18 mesi. Se esordiscono dopo, parleremo di ritardo del linguaggio.
-Tra i 14 e i 20 mesi inizia ad indicare su richiesta fino a 5 immagini mostrate su un libro e ne nomina 2 o 3. Se gli si mostra un album di fotografie e gli si chiede “ chi è? ”, lui risponderà “ nonna ”, “ mamma ”, indicando con il dito, oppure “ dov‟è il cuginetto? ”, lo indica e lo chiama per nome.
-Intorno ai 18 mesi- 24 mesi esordiranno le prime frasi ; una frase è costituita da due , tre parole al massimo con un verbo (“ mamma dammi ”, “ papà vieni qua ”). Ciò significa che subentra la scansione temporale , cioè la traduzione di un‟azione in parola che si colloca nel tempo. Il tempo del verbo viene scandito dal cervelletto , che nella specie umana, è uno dei pochi organi che matura in epoca post-natale , 0-2 anni ( non è come le aree corticali ). Quindi non ci possono essere frasi fin tanto che il cervelletto non si è pienamente sviluppato. Dunque, dopo i 18 mesi si parla di discorso telegrafico : discorso costituito da frasi composte da un numero limitato di parole (solitamente nomi, verbi), messe insieme in modo da avere significato ma prive di forme grammaticali complesse. Dunque, l‟acquisizione di parole e frasi non avviene di pari passo, anche se possono esserci dei casi in cui si acquisiscono sia parole che frasi ma subentra un problema fonologico. Il bambino è tardivo se le frasi esordiscono dopo i 24 mesi.
-Tra i 16 e i 18 mesi, si avranno le ecolalìe, ripetizione di parole sentite ( singole parole o, talvolta, può essere l‟ultima parola di una frase ): è quella fase in cui i b.ni amano rivedere i dvd per tante volte fin quando non imparano a memoria le battute, anticipandole addirittura per il semplice piacere di voler governare il film. Quando raggiungono questa piena soddisfazione, si stufano e vogliono passare ad un altro dvd. Purché non sia troppo frequente, si tratta di un aspetto normale.
-A 24 mesi ci sono circa 100 parole che bisogna essere in grado di comporre per formulare semplici frasi. -Intorno ai 3 anni, si deve riuscire a formulare una frase completa.
PATOLOGIE DEL LINGUAGGIO
- Sordomutismo , prima viene corretta la sordità prima vengono evitate problematiche sia a livello dello sviluppo del linguaggio, sia al livello del QI.
- disturbi specifici del linguaggio , che possono essere espressivi o misti (che colpiscono sia espressione che comprensione) o dell‟articolazione dell‟eloquio.
- ritardo psicomotorio isolato o associato a sindromi specifiche.
- disturbo dello spettro autistico
- carenza ambientale socio-culturale , in tante famiglie in cui vi è un basso livello socio-culturale o in cui il bambino non è opportunatamente stimolato ( che sta sempre alla tv, ai videogiochi ..) possono insorgere tali patologie patologie da ipo-stimolazione.
Socialità -Tra i 5 e i 7 mesi il bambino comincia a distinguere i volti degli estranei da quelli familiari. Alla nascita il bambino non riconosce i volti familiari, ciò è dovuto al fatto che alla nascita il bambino riesce a mettere a fuoco ad una distanza massima di 20 cm ( è come se fosse super miope! ) e, dunque, non riesce bene a focalizzarli. c‟è un‟importante componente di natura oculare. In questo periodo, infatti, è l‟adulto che si avvicina al bambino, come risposta etologica. Intorno a 6 mesi, la messa a fuoco migliora e il bambino comincia a vedere meglio il volto, ad associare al volto una voce che sente da molto tempo, a distinguere i volti familiari da quelli estranei , verso i quali inizia ad avere una risposta comportamentale ed emotiva ben diversa.
-Tra i 7 e i 9 mesi, su richiesta dei genitori, comincia ad effettuare gesti per dire “ bravo ”, “ ciao ”, “ grazie ”. Non lo fa spontaneamente, ma su richiesta dei genitori che gli danno un prompt , uno stimolo. Si parla di comunicazione gestuale non verbale che, per alcuni versi, è il corrispettivo del gioco di imitazione. Il linguaggio si acquisisce anche per imitazione. Non è detto che la comunicazione debba essere necessariamente verbale. Il linguaggio espressivo non si raggiunge infatti quando nasciamo: per esempio, quei b.ni che vengono abbandonati in foreste e vengono ritrovati intorno ai 10 anni, sono b.ni che vengono fuori senza quel bagaglio comportamentale di relazionalità umana e quindi avranno imparato ciò che hanno imitato.
-Tra gli 8 e i 12 mesi arricchisce i comportamenti finalizzati a richiamare l’attenzione e l’interesse su di sé per stimolare il riso ( periodo tipico delle “faccette”, particolari espressioni mimiche ). Anche se ancora il bambino non parla, utilizza i gesti a scopo comunicativo; vi è la comparsa del pointing , della capacità, cioè, di coinvolgere l‟adulto in meccanismi di attenzione condivisa, utilizzando il dito per indicare; è una forma di linguaggio, di espressione.
-Tra i 12 e i 18 mesi riesce a tenere un bicchiere per bere e comincia a servirsi del cucchiaio.
-Tra i 18 e i 24 mesi inizia a lavorare sul controllo sfinterico diurno. Il controllo sfinterico completo (diurno e notturno) avviene un po‟ dopo, a 30- 42 mesi.
Riassunto delle tappe (nella slide) 18 mesi : se non cammina ha un ritardo della deambulazione; se ancora non parla ha un ritardo del linguaggio. 24 mesi : se non formula frasette è un ritardo del linguaggio delle frasi.
NB : Tutto le altre tappe vanno prese con il beneficio dell‟inventario, infatti viene indicato sempre un intervallo di tempo ( per es. “tra i 12 e i 18 mesi” e non “a 12 mesi” ) entro il quale si ha un margine di spazio per apprendere quella data competenza.
JEAN PIAGET
Piaget fu uno dei teorici più importanti dello sviluppo cognitivo ed egli definì l‟intelligenza come una forma di ADATTAMENTO dell‟organismo all‟ambiente. Lo sviluppo dell‟intelligenza si realizza, secondo questo studioso, per stadi , attraverso cui studia lo sviluppo del bambino dal punto di vista della motricità , dell‟ intelletto e dell‟ affettività. La sequenza degli stadi è la stessa in tutti gli individui, ciò che varia sarebbe la velocità con cui vengono raggiunti i diversi stadi, dunque la tempistica indicata è orientativa. Gli stadi di sviluppo sono determinati dal tipo di schemi posseduti dal bambino :
- stadio dell'intelligenza senso - motoria ( dalla nascita ai 24 mesi).
- stadio pre- operatorio (2-6 anni).
- stadio delle operazioni concrete (7-12 anni).
- stadio delle operazioni formali ( 12- età adulta).
Lo stadio senso motorio Definito di intelligenza senso-motoria per sottolineare il ruolo degli input sensoriali e della motricità. Inoltre, il bambino che si trova in questo stadio reagisce al presente immediato, non fa progetti e non si propone scopi; il bambino non ha una rappresentazione interna degli oggetti. L‟intelligenza senso motoria si sviluppa in diversi sotto-stadi:
- L’esercizio dei riflessi ( 0-1 mese ): il neonato applica ed esercita le funzioni dei suoi riflessi innati (suzione, prensione) in sempre più occasioni: succhia tutto ciò che gli capita e stringe tutto ciò che tocca il palmo della sua mano. Dal punto di vista affettivo, il bambino proverà le prime emozioni affettive elementari, il piacere di essere accuditi o il dispiacere per il dolore di pancia. Dal punto di vista intellettivo, il bambino manifesterà le prime tendenze istintive in relazione all‟alimentazione ( mangiare, dormire, andare in bagno ).
-A 2/6 mesi: Il mondo del neonato si arricchirà di abitudini motorie , ovvero mette in atto schemi motori integrati, per esempio la capacità di coordinare gli schemi della visione e della prensione, che consente al bambino di vedere gli oggetti, afferrarli e di portare davanti alla bocca gli oggetti afferrati ( per esempio, il bambino vede il blocco di lego, lo prende e lo porta alla bocca ). Inizialmente si tratta di prime percezioni organizzate e che vanno verso un‟organizzazione sempre maggiore (come dicevamo prima, migliora anche la messa a fuoco visiva). Iniziano ad esserci dei primi sentimenti differenziati , di piacere e dolore, di successo e insuccesso nella capacità di piangere per richiamare l‟attenzione della mamma. A quest‟età si vede dall‟espressione facciale del b.no se ciò che gli sottoponiamo è per lui gradevole o disgustoso (il sapore del cibo).
-Tra i 7 e i 24 mesi è quella fase in cui si inizia a sviluppare l‟ intelligenza strumentale che Piaget chiama sensori-motoria pratica pre-linguistica. È sensori- motoria perché il bambino attraverso uno schema motorio risolve il problema di come raggiungere la palla avvistata. È pratica perché da soluzione a problemi di sola natura pratica. È pre-linguistica perché ce l‟hanno anche alcune specie di scimmie perché non richiede l‟uso di linguaggio. Il bambino comincia a differenziare i mezzi dai fini usando “azioni” già conosciute per raggiungere i suoi scopi e le applica dunque ad una situazione nuova. Dunque, percezioni e movimenti vengono coordinati tra loro in schemi d’azione per raggiungere uno scopo. Schemi d‟azione è la parola chiave di questa fase. Questa è anche la fase delle prime fissazioni esterne , è la fase in cui il bambino si mette tutto in bocca. Tra i 18-24 mesi il bambino è in grado di rappresentarsi mentalmente oggetti e situazioni e quindi di prevedere il risultato delle sue azioni. Le azioni sono ora interiorizzate , e questa capacità segna la comparsa della rappresentazione. L‟oggetto acquista una esistenza propria (“permanenza” dell‟oggetto).
Lo stadio operatorio formale -Dopo i 12 anni il bambino diventa capace di padroneggiare anche realtà che non percepisce direttamente, andando al di là delle cose concrete: si ha la fase delle operazioni intellettuali astratte. Le stesse operazioni intellettuali applicate su cose concrete vengono applicate adesso su concetti astratti. Può quindi ragionare in modo scientifico , secondo principi logici e risolvere problemi anche se questi vengono posti solo verbalmente, formulare ipotesi , prevedere le conseguenze di un‟azione, anche se non lo riguardano direttamente, parlare di concetti astratti ( giustizia, virtù ..). Tuttavia non è obbligatorio che alla fase delle operazioni concrete consegua questa fase, infatti ci sono persone con le quali non si può parlare di cose astratte; per esempio ci sono persone che riescono a dimostrare di voler bene ad una persona soltanto materialmente, facendo regali materiali o soldi e non in termini di intelligenza astratta (mi prendo cura di te). E‟ inoltre la fase in cui avviene la conquista della personalità, la formazione di un‟identità di genere ( maschio , femmina ).
Il percorso dell‟apparato mentale secondo Piaget è abbastanza simile a quello di Freud: Il percorso evolutivo va dall‟ egocentrismo all‟ oggettività ( esistono fuori degli oggetti che esistono anche senza di me, esistono delle persone che hanno un loro punto di vista e che possono vivere anche senza conoscere il mio ). Si va dall‟essere centrato sull‟ io , fare le cose da me alla cooperazione basata su regole condivise, basata su operazioni logiche che si condividono o sulle quali ci si può anche scontrare. Si parte da un‟ intelligenza sensori-motoria , per poi passare ad un‟ intelligenza intuitiva , a operazioni logiche concrete e a operazioni logiche astratte. Si vede anche come cambia il gioco: dal gioco oggettuale o sensorio-motorio, al gioco di imitazione e poi simbolico ( in cui sono ancora da solo e mi invento io le regole del gioco ), al gioco scorrevole (?), in cui il bambino si deve interfacciare con un‟altra persona ed entrambi devono rispettare delle regole. Il pensiero passa dall‟essere pratico a concreto e infine formale. Il pensiero pratico è basato sulla risoluzione di problemi di natura motoria; il pensiero concreto è basato su operazioni logiche ma relative a cose che posso vedere, toccare e sentire; il pensiero formale si basa su operazioni logiche relative a cose al di fuori della mia tangibilità.
Stadio Piaget Nascita – 1 mese Riflessi 2 - 6 mesi Abitudini motorie 7 - 12 mesi Intelligenza sensorimotoria 13 - 18 mesi 19 mesi – 3 anni Intelligenza intuitiva 4 – 6 anni 7 – 12 anni Operazioni concrete
12 anni Operazioni astratte
Visione di Renè Spitz secondo Spitz esistono degli indicatori specifici del comportamento infantile: -Nei primi due anni il primo organizzatore è il sorriso sociale.
- L‟angoscia dell‟8 mese, il viso estraneo può avere un significato minaccioso per il bambino (è quella della permanenza dell‟oggetto). -Il terzo organizzatore è la comparsa del no : in positivo significa la comparsa di me distinto da te; in negativo fa riferimento alla comparsa del disturbo oppositivo provocatorio ( dicono sempre no ).
Diagnosi in Npi
Il processo diagnostico in Neuropsichiatria Infantile ha delle peculiarità rispetto al processo diagnostico in qualunque altra branca della medicina ( psichiatria, neurologia, pediatria ). Dovunque in medicina è sufficiente una diagnosi categoriale o nosografica che definisce di cosa soffre il paziente, qual è la malattia (es: un ipotiroidismo è un ipotiroidismo , non cambia). Tuttavia, in neuropsichiatria infantile, a parità di diagnosi categoriale non ci sono due bambini perfettamente identici a causa delle differenti caratteristiche cliniche e la differente traiettoria evolutiva di ciascun bambino ( il bambino evolve in almeno 4 ambiti diversi). Questo è il motivo per cui la diagnosi categoriale non basta, ciò che serve infatti è una diagnosi sulle funzioni ( diagnosi funzionale ) che permette, indipendentemente dalla patologia, di valutare le differenti funzioni mentali del bambino ( motricità, linguaggio espressivo, linguaggio comprensivo, affettività… ), qual è il grado di sviluppo rispetto ai coetanei sani, qual è il grado di compromissione , che impatto hanno i deficit delle diverse funzioni sulla vita del bambino e come questi deficit si inseriscono in quello specifico contesto familiare, scolastico e sociale in cui si colloca il bambino. La diagnosi funzionale definirà:
- Gli obiettivi dell’intervento , ovvero definire non solo i punti di debolezza del bambino ma soprattutto i punti di forza (secondo i 4 ambiti) sui quali posso fare leva per potenziare gli aspetti deficitari.. -La formulazione del progetto e la valutazione a distanza del progetto stesso.
Per fare diagnosi bisogna conoscere in Npi:
- Le caratteristiche del disturbo. -Eventuali complicazioni durante la gravidanza e la storia del bambino.
- Il bambino dal punto di vista motorio, linguistico, cognitivo ed affettivo-relazionale. -L‟influenza del disturbo sulla vita del bambino; l‟impatto negativo che il disturbo comporta adesso e a distanza di anni ( Che inserimento avrà alle scuole medie? Che vita avrà al liceo? E come sarà l‟inserimento nel lavoro? ). -La relazione del bambino con le figure significative ( genitori, altri familiari, maestri, compagni di scuola, amici ). Tuttavia, accade spesso che i bambini siano più sani delle loro famiglie ed è importante che i genitori siano accompagnati in un processo di acquisizione di genitorialità ( qualora, per esempio, lascino i loro bambini per ore davanti alla TV ) parent training , attraverso cui vengono fornite soluzioni, strategie al genitore per affrontare il disturbo e le difficoltà del bambino. Il bambino ha bisogno di essere educato e contenuto perché ciò diminuisce l‟angoscia (l‟angoscia porta ad un aumento di iperattività), ha bisogno della percezione del limite e di sapere quali sono le regole da seguire ( per es. in terapia si stabiliscono le regole del setting ); infatti è necessario che il padre sia un padre autorevole , che è lo stile più funzionale, è un padre affettivo, che gioca con il bambino, che comprende le richieste e i punti di vista dei propri figli e da loro sostegno e consigli e, allo stesso tempo, è autorevole, stabilisce delle regole con il bambino che devono essere rispettate. Poiché il numero delle famiglie separate è aumentato, spesso è difficile che il bambino segua le regole del padre perché il padre autoritario dentro casa non c‟è. Delle volte c‟è un padre surrogato ( il maestro di tennis, il riabilitatore…).
Non è detto che questi disturbi siano presenti in ogni contesto in cui il bambino si trova, per esempio un bambino con ADHD può mostrare iperattività solo nel contesto scolastico, ma non durante la terapia, dove la percezione del limite è maggiore. Esistono delle scale conners per gli insegnanti e per i genitori affinché il medico possa avere il parere degli insegnanti e dei genitori.
