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Tesi di master sulla direzione e coordinamento della gestione sanitaria
Tipologia: Tesi di laurea
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MANAGEMENT PER IL COORDINAMENTO NELL’AREA INFERMIERISTICA, OSTETRICA, RIABILITATIVA E TECNICO SANITARIA Direttore: Prof. Julita Sansoni
“Accreditamento e qualificazione delle strutture sanitarie pubbliche e private”
Candidata Tutor Giovanna Chiara Lucera Ch. mo Prof. Maurizio Gnazzi Matricola 1095464 Professione Sanitaria Infermiere
1.1 L’istituto dell’accreditamento 5 1.2 L’esperienza della Regione Emilia-Romagna 7 1.3 L’ accreditamento delle strutture sanitarie 8 1.4 L’ accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie 15 1.5 Riferimenti normativi in materia di strutture sanitarie: dal D. Lgs. n. 502/92 al D. Lgs. n. 229/
1.6 L’autorizzazione all’ esercizio delle attività sanitarie 22
2.1 Accreditamento istituzionale delle organizzazioni sanitarie e dei professionisti
2.2 Attività di verifica delle aziende e strutture sanitarie 30 2 .3 Il Team di verifica: com’è composto 32 2.4 L’ accreditamento della funzione di governo e della funzione di provider della formazione
3.1 L’ accreditamento strutture sanitarie pubbliche ed equiparate 43
3.2 Come si effettua la domanda di accreditamento? (^44)
Nell’attuale Sistema Sanitario italiano l’accreditamento delle strutture sanitarie è il presupposto indispensabile verso il miglioramento della qualità dell'assistenza e della qualificazione degli interventi sanitari erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Si tratta di un processo che va oltre la verifica della rispondenza a requisiti minimi strutturali, tecnologici, organizzativi gestionali previsti per l'autorizzazione all'esercizio di strutture sanitarie o di strutture socio-sanitarie. Esso implica l'accertamento della capacità di soddisfare determinati livelli di assistenza, la garanzia della qualità dell'offerta e dell'appropriatezza dell'uso delle risorse, delle modalità di accesso di strutture e di professionisti nell'organizzazione del servizio sanitario pubblico e di ulteriori standard di qualità coerenti con le scelte regionali il cui possesso certificato è condizione irrinunciabile per le strutture che vogliono erogare prestazioni nei diversi livelli di assistenza.
La regione Molise ha regolamentato le proprie procedure in materia di autorizzazione e accreditamento attraverso la Legge Regionale n. 18 del 24.06.08: “Norme regionali in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture ed all'esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, accreditamento istituzionale ed accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio - sanitarie pubbliche e private” e successive delibere applicative.
Dalla pubblicazione del D. Lgs. n. 502/92, che traccia le direttrici della riforma del Servizio sanitario nazionale (S.s.n.), molto si è discusso sul tema dell’accreditamento. Ancora oggi, nonostante l’uscita del D.P.R. n. 14/1/97 che detta indirizzi alle Regioni in materia, molti si riferiscono a un paradigma che vede nell’accreditamento lo strumento, aggiornato e rinnovato, che sostituisce la vecchia “convenzione”. Il 502/92 incoraggiava una lettura di tal genere: i ‘nuovi rapporti’ interni al Ssn, che la riforma prefigurava, erano infatti basati sulla remunerazione a tariffa delle prestazioni, sul controllo di qualità e “sull’accreditamento”, quasi lo si intendesse non come uno strumento di verifica della qualità, ma come il suggello formale dell’accordo/contratto fra erogatore e assicuratore. La coesistenza nel mondo clinico della conoscenza di modelli di accreditamento stranieri, di origine professionale, e l’avvio di esperienze di valutazione da parte di gruppi di professionisti, appartenenti a società Scientifiche o alla Società Italiana di Vrq, contribuivano a diffondere sul territorio nazionale l’idea che ci si trovasse di fronte a una situazione in cui a un accreditamento ‘istituzionale’, basato sulla verifica di requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali “minimi”, si contrapponeva un altro accreditamento, di natura professionale, orientato alla eccellenza. A complicare il quadro vi è la presenza, ormai abbastanza diffusa, di un ulteriore approccio alla verifica: quello rappresentato dalla ricerca della conformità a modelli di riferimento aventi come obiettivo la garanzia/assicurazione di qualità nei confronti del cliente/utente. Tali modelli, già intensamente utilizzati nell’ambito di aziende di servizi, trovano espressione nelle indicazioni delle norme del sistema Iso 9000 di riferimento alla certificazione. Sullo sfondo la filosofia del miglioramento continuo e della gestione in ‘qualità totale’ faceva il suo ingresso nel mondo della sanità, conquistando le prime posizioni nei sistemi gestionali di qualche isolata Azienda Sanitaria. Un ulteriore elemento di confusione era rappresentato dalla poca chiarezza circa i rapporti esistenti fra accreditamento e licenza ad erogare. Ad un estremo della scala, i due termini potevano essere usati come sinonimi, all’altro estremo, si poteva trovare il massimo della separatezza. Per molti anni si è dunque discusso della natura dei due istituti, fino a quando non è stato pubblicato, all’inizio del 1997, il citato “Atto di Indirizzo e di Coordinamento” alle Regioni. Nell’allegato tecnico sono contenuti i requisiti minimi per
dell’accreditamento realizza il quadro “programmato” : provvede alla selezione dei possibili erogatori sulla base dei requisiti stabiliti, garantendo una certa standardizzazione dell’ambiente e delle modalità con cui vengono erogate le cure; offre così garanzie di qualità e di trasparenza ai cittadini e porta contributi al mantenimento del principio di equità nelle risposte al loro bisogno.
Il percorso normativo della Regione Emilia-Romagna passa attraverso tre fondamentali normative di seguito riportate:
Inoltre, è compito delle regioni stabilire gli ulteriori requisiti di qualità che costituiscono criteri per l’accreditamento, all’interno di un definito sistema concettuale di riferimento, e individuare le procedure di richiesta, riconoscimento, rifiuto. Nella Regione Emilia-Romagna è stato sviluppato un percorso che, nell’arco di tempo di poco più di un anno, ha coinvolto professionisti, gestori ed una piccola rappresentanza dell’utenza ed ha cercato di dare risposta ai problemi posti dalla introduzione dell’accreditamento.
Problemi da risolvere per arrivare all’accreditamento
individuare e predisporre il modello di accreditamento individuare e predisporre la struttura di ispezione
definire e sviluppare la professionalità del valutatore Preparare i tecniche (come si fanno le visite di
valutatori:(conoscenze/capacità/ comportamenti)
accreditamento)
giuridico - amministrative (quali sono le regole del gioco) Sviluppare consenso: sviluppare cultura orientata all’autovalutazione
Far accettare il modello
Con la legge n. 18 del 24 giugno 2008, avente ad oggetto “Norme regionali in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture ed all'esercizio di attività sanitarie e socio- sanitarie, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private” , la Regione Molise, al fine di garantire l'erogazione di prestazioni efficaci e sicure, il miglioramento continuo della qualità e delle strutture sanitarie, pubbliche e private, nonché lo sviluppo programmato e sistematico del Servizio Sanitario Regionale, ha dettato norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture ed all'esercizio di attività sanitarie, nonché in materia di accreditamento istituzionale previsto dall'art. 8 quater del D. Lgs. n. 502/92. L'autorizzazione è il provvedimento che consente l'esercizio di attività sanitarie da parte di soggetti pubblici e privati. L'accreditamento istituzionale è il provvedimento con il quale si riconosce alle strutture pubbliche e private, già autorizzate, lo status di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell'ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale.
L’ accreditamento è il provvedimento con il quale si riconosce già autorizzate lo status di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell’ambito e per conto del Servizio sanitario Nazionale. L’accreditamento, ai sensi di quanto disposto dalla L.R. n. 18/08 – Capo III – art. 15 e ss., è il titolo necessario per la stipula degli accordi contrattuali ai sensi dell’articolo 8 quinquies del D. Lgs. 502/92 e s.m.i. e per l’erogazione di prestazioni sanitarie per conto del SSN, nell’ambito dei LEA. Oggetto dell’accreditamento istituzionale sono le funzioni svolte dalle strutture sanitarie, tenuto conto della capacità produttiva, in coerenza con gli indirizzi della programmazione regionale e del fabbisogno di attività, al fine di migliorare l’accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento di nuove strutture e studi. L’accreditamento viene concesso ai soggetti già in
4. Inoltro dell’esito della valutazione al Servizio della Direzione Generale competente per tipologia di struttura ai fini della redazione e dell’inoltro della proposta di provvedimento di rilascio dell’accreditamento da sottoporre alla Giunta Regionale per l’eventuale adozione; 5. Programmazione delle attività di verifica e monitoraggio successive alla concessione dell’accreditamento; 6. Organizzazione e coordinamento dell’aggiornamento dei requisiti di accreditamento.
Il GAR – Gruppo di Accreditamento Regionale istituito quale organismo tecnico a supporto del CRASS, con D.G.R. n. 893/08 del 01.08.08, è composto da personale competente in materia di accreditamento, dotato di comprovata esperienza nel settore, individuato mediante:
1. Procedure di selezione esterna; 2. Designazione da parte della AS.Re.M.; 3. Utilizzo dei valutatori esperti, individuati anche mediante procedure di affiancamento con altre regioni.
Il GAR – Gruppo di Accreditamento Regionale è deputato alle seguenti funzioni e responsabilità:
1. Valutazione preliminare del materiale documentale allegato alla domanda per il rilascio dell’ accreditamento istituzionale; 2. Verifica del possesso da parte della struttura richiedente del provvedimento di autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria; 3. Verifica della conformità da parte della struttura richiedente ai requisiti di cui al procedimento di conferma dell’accreditamento provvisorio giuste D.G.R. n. 717/07, 905/07 e 1056/07; 4. Effettuazione di sopralluoghi, verifiche tecniche, amministrative, sanitarie ed economiche circa la sussistenza dei requisiti previsti per l’accreditamento istituzionale di cui al “Manuale dei requisiti per l’autorizzazione ed accertamento delle strutture sanitarie”, giusta D.G.R. n. 361/07 e D.G.R. n. 1135/08; 5. Attività di verifica e monitoraggio dell’assetto tecnologico, controllo di qualità, dimensioni dell’attività clinica;
6. Redazione di un supporto finale del sopralluogo; 7. Collaborazione con il CRASS per eventuali ulteriori approfondimenti che si rendano necessari in seguito al sopralluogo ed al rapporto finale; 8. Svolgimento di visite di verifica e monitoraggio, successive alla concessione dell’accreditamento; 9. Ogni altra attività di supporto tecnico – sanitario necessaria per l’attuazione della normativa in materia di accreditamento ed in particolare della L.R. n. 18/08.
Alle attività procedimentali del GAR a garanzia di tutela degli interessi di categoria, potranno assistere i referenti designati dalle Associazioni di riferimento, giusta D.G.R. 77/09.
Il procedimento per l’accreditamento istituzionale Le strutture sanitarie, autorizzate ai sensi degli articoli 7 e 8 della L.R. n. 18/08 che intendono chiedere l’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 15, inoltrano la relativa domanda al competente Servizio della Direzione Generale V della Regione, secondo le seguenti modalità individuate ai sensi dell’art. 16, comma 2, lettera c), L.R. n. 18/08:
1. I soggetti autorizzati richiedono alla Direzione Generale V della Regione – Servizio competente per materia – l’ inizio delle procedure di accreditamento inviando adeguata richiesta, corredata dalla necessaria documentazione; 2. La Direzione Generale V, attraverso il CRASS, verifica l’accoglibilità della richiesta di accreditamento in base ai documenti allegati alla stessa; 3. Il CRASS si riunirà per individuare e comporre il team di esperti del GAR incaricati dell’effettuazione delle visite in loco, dei sopralluoghi e delle ispezioni, coordinati da un Team leader; 4. La scelta degli esperti del GAR verrà effettuata, secondo quanto disposto al precedente punto 2, in base ai seguenti criteri: a) Gli esperti non possono essere dipendenti delle stesse strutture da accreditare né possono avere con esse alcun rapporto di consulenza, comando, distacco e similari o comunque rapporti personali che configurino un conflitto d’interesse; b) Il gruppo di esperti deve essere costituito almeno da un responsabile del gruppo di visita (Team leader) selezionato dal CRASS in base alla maggior esperienza nel campo dell’accreditamento. Almeno un membro del gruppo di esperti deve essere
corresponsione dei requisiti. La non evidenza dei requisiti va presentata dal Responsabile del gruppo al referente della struttura prima della chiusura della visita e della riunione finale per consentire, ad esempio, l’eventuale reperimento delle prove di corresponsione dei requisiti sotto altre forme.
6. Conclude il sopralluogo con un incontro con il rappresentante legale della struttura e con il gruppo di accreditamento interno per un commento sulla valutazione effettuata. Le linee essenziali descrittive di quest’incontro debbono essere segnalate nel rapporto sul sopralluogo. Gli esperti GAR redigono in seguito il rapporto finale dettagliato con contestuale proposta di accreditamento della struttura e del livello di accreditamento da assegnare alla stessa. Il rapporto finale deve contenere dati relativi a: estensione della visita, dati del gruppo, osservazioni dettagliate e puntuali delle criticità rilevate, un giudizio di sintesi. E’ possibile, in quest’occasione, formulare ipotesi prescrittive con relative scadenze. Tale rapporto viene firmato dal Responsabile del gruppo e da tutti i componenti, datato ed inviato al Direttore Generale della Direzione Generale V^ entro e non oltre 7 giorni dalla conclusione della visita. Copia di tale rapporto viene inviata anche al responsabile legale della struttura che potrà far pervenire al CRASS, entro 15 giorni dal ricevimento del documento, integrazioni e controdeduzioni al rapporto stesso.
Il CRASS - Comitato Regionale per l’Accreditamento delle Strutture Sanitarie :
1. Riceve il rapporto dagli esperti GAR che hanno effettuato il sopralluogo. 2. Valuta il rapporto collegialmente. 3. Può richiedere agli esperti GAR, che hanno effettuato il sopralluogo, eventuali integrazioni o tramite relazione integrativa scritta o tramite colloquio diretto con gli stessi; 4. Può chiedere eventuali integrazioni alla struttura candidata all’accreditamento; 5. Inoltra l’esito della valutazione al Servizio della Direzione Generale V^ competente per tipologia di Struttura, ai fini della redazione e dell’inoltro della proposta di provvedimento di rilascio dell’accreditamento da sottoporre alla Giunta Regionale per l’eventuale adozione.
La Regione - Direzione Generale V^, per il tramite del Servizio competente per materia, all’esito dell’istruttoria tecnico-amministrativa, elabora e trasmette la relativa proposta di deliberazione all’Organo competente - Giunta Regionale – per l’eventuale adozione.
L’ archivio delle strutture sanitarie Ai sensi di quanto disposto dall’art. 24 della L.R. 18/08, è istituito presso l’Assessorato alla Sanità-Direzione Generale V^, l’archivio generale delle Strutture Sanitarie operanti nel territorio regionale. Lo stesso raccoglie, sia in formato cartaceo che digitale, i dati anagrafici e la documentazione amministrativa di riferimento dei soggetti accreditati distinti per classe di appartenenza della Struttura e per tipologia di prestazioni erogabili.
Il finanziamento del GAR Gli oneri economici per il funzionamento del GAR- a carico del Bilancio Regionale a valere sul capitolo 34100 del bilancio 2009 - sono determinati, analogamente ad altre Regioni, in € 90 ora/valutatore, intesi come tempi standard per ogni tipologia di Struttura. Gli oneri economici sono stabiliti per tariffa oraria, per tipologia di Struttura ed in relazione al numero di pp.ll, relativamente alle Strutture a valenza ospedaliera, considerando altresì il numero di valutatori necessario per la verifica. Per quanto concerne le strutture ambulatoriali, è prevista per un’attività complessiva di n. 6 ore, con la partecipazione di n. 2 valutatori. Per quanto concerne le strutture ospedaliere, l’attività di valutazione si differenzia a seconda del numero di posti letto della Struttura di riferimento. In particolare, per le strutture con meno di 100 pp.ll. è prevista un’attività complessiva di n. 18 ore, con l’ impiego di n. 3 valutatori; per le strutture con un numero di pp.ll compreso tra 100 e 150, è prevista un’attività complessiva di n. 24 ore, con l’ impiego di n. 5 valutatori; per le strutture con più di 150 pp.ll. è prevista un’attività complessiva di n. 48 ore, con l’ impiego di n. 6 valutatori; Per i dipendenti pubblici il pagamento, per l’attività di verifica istituzionale svolta, viene erogato direttamente dall’Azienda Sanitaria Regionale al dipendente. Il personale AS.Re.M effettua le verifiche fuori l’orario di servizio. Il pagamento verrà corrisposto in misura ridotta al 50%. L’attività di verifica è da considerarsi attività istituzionale della Azienda a tutti gli
sanitaria e non in base allo Stato membro di affiliazione”, nel rispetto dei “valori superiori di universalità, di accesso a un’assistenza di elevata qualità, di equità e di solidarietà”.
Finalità dell'accreditamento:
Effetti dell'accreditamento:
Il D. Lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 può, senz’altro, definirsi una pietra miliare nell’ambito dell’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, dopo l’adozione della L. 23
dicembre 1978 n. 833 istitutiva del S.S.N., il D. Lgs. in oggetto costituisce il primo intervento legislativo volto a riorganizzare in maniera più efficiente il tanto discusso Servizio Sanitario Nazionale. A tal fine la normativa, prevede, anzitutto, la separazione dell’attività di programmazione e di finanziamento da quella di gestione dell’attività sanitaria. Infatti, la programmazione è affidata al Governo e, precisamente, al Ministro della Sanità, cui compete l’adozione di un Piano Sanitario Nazionale di durata triennale, volto a garantire un’assistenza uniforme su tutto il territorio nazionale. In seconda battuta il compito programmatico spetta alla Regione con l’adozione del Piano Sanitario Regionale che ha il compito di "regionalizzare" l’assistenza, in riferimento alle esigenze ed agli interessi locali. Quanto, invece, alla gestione una posizione di rilievo viene attribuita alle UU.SS.LL. concepite secondo un modello imprenditoriale di tipo privatistico –tant’è che le stesse vengono trasformate in Aziende Sanitarie Locali – e dotate, infatti, di autonomia patrimoniale, contabile e tecnica. E così, conformemente a questa nuova ottica di tipo imprenditoriale, viene sancita la regola della “competitività” tra strutture pubbliche e private; la finalità di questo meccanismo, volutamente concorrenziale, è di garantire la sopravvivenza delle sole strutture in grado di assicurare qualità nelle prestazioni offerte. È importante notare il nuovo modo di configurare l’intervento delle strutture private nell’ambito dell’esercizio di un’attività sanitaria e, precisamente, da soggetti meramente sussidiari rispetto alle strutture pubbliche a soggetti alla pari, in concorrenza con queste. Corollario del principio della competitività è quello della libera scelta da parte del cittadino della struttura cui rivolgersi per l’assistenza sanitaria. In questo riassetto generale, il Legislatore non trascura i rapporti esistenti tra le AA.SS.LL. e le strutture private, regolati fino a quel momento da apposite convenzioni, così come previsto dall’art. 44 della L.833/78. In effetti, con il D. Lgs. n. 502/1992 tali rapporti cessano di essere disciplinati da un rapporto convenzionale per essere regolati, invece, secondo il meccanismo del c.d. accreditamento istituzionale, fondato sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate. Il Legislatore, mosso dall’intento di ottimizzare al meglio le risorse in un settore interessato da un forte disavanzo qual’ è quello della sanità, prevede un sistema di pagamento per ogni singola prestazione resa; meccanismo quest’ultimo che, certamente, consente un controllo più incisivo nei confronti della spesa sanitaria. Al tempo stesso, la possibilità di svolgere attività sanitarie viene riconosciuta a tutti coloro che, accettando questo sistema di remunerazione, sono in grado di garantire prestazioni rispondenti a certi
all’ingresso di nuovi soggetti nell’ambito delle attività sanitarie, ha subìto un primo ridimensionamento a seguito dell’emanazione del D.P.R. 14 gennaio 1997, con il quale – dandosi attuazione, appunto, all’atto di indirizzo e coordinamento previsto dall’art. 8, comma 4, D. Lgs n. 502/92 – sono stati individuati i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l’esercizio dell’attività sanitaria da parte delle strutture pubbliche e private.
In verità, con l’adozione di questo atto inizia a chiarirsi il fatto che autorizzazione ed accreditamento sono atti distinti e, precisamente che, mentre “l’autorizzazione” costituisce il presupposto indispensabile per potere esercitare un’attività sanitaria, “l’accreditamento” è quel “quid pluris” rispetto all’autorizzazione che consente, non solo di esercitare un’attività sanitaria ma di agire per conto del S.S.N., e che può essere riconosciuto solo a seguito del comprovato possesso di requisiti ulteriori rispetto a quelli necessari per l’autorizzazione. L’art. 2, comma 5, lett. a) del citato D.P.R., individua, poi, in maniera precisa la funzione teleologica dell’accreditamento, il quale – si dice – deve essere “funzionale alle scelte di programmazione regionale”. Dunque, è chiaro come l’assetto che scaturisce da questo intervento normativo si discosti dall’ impianto originario. In questa nuova veste, l’accreditamento cessa di essere un diritto per assumere, invece, le sembianze di un atto di ammissione costretto a passare per il vaglio obbligato della discrezionalità, non più solamente tecnica, ma anche amministrativa dell’Amministrazione. Infatti, la Regione è tenuta ad individuare, attraverso l’adozione di piani preventivi, le quantità di prestazioni erogabili nel rispetto di un tetto di spesa massimo, e la possibilità di accreditare nuove strutture è subordinata, quindi, alle scelte programmatiche correlate all’effettivo fabbisogno assistenziale. Il mutamento viene repentinamente accolto dal Consiglio di Stato il quale ha affermato che: “L'art. 8, 7º comma, d.leg. 30 dicembre 1992 n. 502, nel demandare alle regioni ed alle usl l'adozione dei provvedimenti per l’instaurazione dei rapporti fondati sul criterio dell'accreditamento da parte del ssn dei soggetti erogatori di servizi assistenziali, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate, ha introdotto un sistema indubbiamente caratterizzato da limiti nell'adottare i provvedimenti richiesti per il passaggio al sistema dell'accreditamento (che tengano conto della diversità tra strutture pubbliche e private), attribuendo alla regione la potestà di rideterminare il fabbisogno di attività convenzionati necessarie per assicurare i
livelli obbligatori uniformi di assistenza nel rispetto delle indicazioni di cui agli art. 9 e 10 l. 23 ottobre 1985 n. 595” 2.
Con l’adozione del D. Lgs. n. 229/99, con il quale si è data attuazione alla legge delega n. 419/98, il Legislatore ha ristretto ulteriormente le condizioni volte ad ottenere sia l’autorizzazione che l’accreditamento, allontanandosi definitivamente dal disegno primigenio tracciato dal D. Lgs. n. 502/92. Con questo impianto normativo si abbandona definitivamente il sistema concorrenziale pensato nel 1992 per regolare, o meglio, addirittura contingentare l’accesso di nuovi soggetti nel mondo del S.S.N. Ed, infatti, conformemente alla ratio legis l’autorizzazione – disciplinata dall’art. 8- ter, del D. Lgs. n. 502/92, così come modificato dal D. Lgs. n. 229/99 – viene considerata la condizione base per l’esercizio dell’attività sanitaria e risponde alla necessità di garantire le condizioni minime in ordine alla qualità delle prestazioni richiesta non più solo per le istituzioni sanitarie ma anche per gli studi professionali. Ma la vera novità, a parte questa estensione soggettiva, è costituita dalla natura attribuita al provvedimento de quo. Il Legislatore, infatti, subordina il rilascio dell’autorizzazione non solo al possesso dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi, – dapprima fissati con un atto di indirizzo e coordinamento da emanarsi a livello centrale e, poi, con un atto da adottarsi nei successivi 60 giorni dalla Regione per quanto riguarda le modalità ed i termini per il rilascio – ma anche ad una scelta del tutto discrezionale da parte della Regione, scelta fondata sul fabbisogno complessivo e sulla localizzazione delle strutture presenti sul territorio. La portata innovativa della norma è estremamente chiara: il Legislatore conferisce un potere discrezionale alla P.A. già in riferimento a quella che assume le vesti di condizione necessaria, anche se non sufficiente, per l’accesso al mondo sanitario. Infatti, solo una volta ottenuta l’autorizzazione, i soggetti interessati possono chiedere il riconoscimento, ai sensi dell’art. 8- quater del citato Decreto Legislativo, dell’accreditamento, il quale ultimo potrà essere rilasciato solo se la struttura è in possesso di requisiti ulteriori rispetto a quelli dell’autorizzazione. Anche in questo caso, e cioè per l’individuazione di questi requisiti, è prevista, anzitutto, l’adozione di atto di indirizzo e coordinamento a livello centrale, seguito, poi, dall’adozione di un atto regionale. Il quadro normativo così come risulta a seguito della c.d. Riforma Sanitaria ter appare assolutamente differente da quello iniziale. A fronte di un intento fortemente "liberista" del Legislatore nel 1992, il Legislatore negli
(^2) Consiglio di Stato, sez. IV, 20 luglio 1998 n. 1097, in Consiglio di Stato, 1998, I, 1124.
