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- Procedura d’accettazione e presa in carico della persona ad alta complessità assistenziale. Preparazione unità di degenza del pz, esame obbiettivo infermieristico, valutazione organi e apparati.
- Valutazione del grado di coscienza attraverso l’utilizzo di scale (Es. Glasgow coma scale)
- Bisogno di alimentazione: valutazione e gestione della disfagia, prevenzione e gestione delle complicanze (polmonite ab- ingestis)
- Procedure assistenziali per la gestione del pz con supporto ventilatorio CPAP o NIV
- Bisogno di mobilizzazione: prevenzione delle complicanze da immobilizzazione o sindrome ipocinetica
- Procedura di rilevazione dei parametri vitali in condizioni di emergenza: sede di rilevazione e caratteristiche prese in esame
- Procedure, assistenza, monitoraggio, interventi e valutazione nella preparazione del pz nella fase pre - operatoria.
- Prevenzione e trattamento del piede diabetico e delle ulcere croniche
- Gestione, medicazione e aspirazione delle vie aeree dalla cannula tracheostomica o dal tubo endotracheale.
- Procedura di effettuazione del triage al pronto soccorso
- Procedura della somministrazione della terapia I.M
- Procedura di esecuzione di un prelievo di sangue venoso a scopo diagnostico.
- Procedura di alimentazione al neonato in allattamento materno.
- Procedura al neonato sottoposto a fototerapia.
- Procedura delle medicazioni delle stomie addominali
- Procedura, assistenza, monitoraggio, interventi e valutazione del paziente nella fase post- operatoria.
- Procedura della somministrazione della terapia S.C
- Bisogno di eliminazione procedure assistenziali dal posizionamento alla rimozione di un catetere vescicale temporaneo e a permanenza.
- Procedure assistenziali e gestione infermieristica dall’inserimento alla rimozione di un CVP
- Prevenzione delle cadute ed uso dei sistemi di controllo nei pz geriatrici e psichiatrici: normative sulla contenzione.
- Procedura e interventi finalizzati alla prevenzione e riduzione dell’incidenza delle lesioni da pressione (uso delle scale di valutazione dei rischi, dispositivi, mobilizzazione e presidi)
- Procedura e interventi finalizzati alla prevenzione e riduzione del dolore ( valutazione del dolore, scala di valutazione del dolore)
- Procedura della terapia E.V ed infusionale.
1.Procedura d’accettazione e presa in carico della persona ad alta complessità assistenziale. Preparazione unità di degenza del paziente, esame obiettivo infermieristico, valutazione organi e apparati
Il paziente ad alta complessità assistenziale è un paziente che necessita di un intervento immediato
con lesioni o malattie potenzialmente minacciose per la vita con uno o più organi compromessi.
Sono pazienti instabili nei quali non è ancora stata formulata una diagnosi.
Sono pazienti dipendenti in alcune funzioni vitali da supporti esterni invasivi ( ventilazione tramite
tracheostomia, nutrizione enterale tramite peg, nutrizione parenterale tramite cvc)
Valutazione primaria
La valutazione rapida iniziale del paziente ha lo scopo di identificare i problemi che ne mettono in
pericolo la vita:
A) vie aeree (le vie aeree sono pervie, parla, controllare ostruzione, vomito/ altre secrezioni,
trattare immediatamente qualsiasi cosa che possa compromettere le vie aeree)
B) respirazione (respira?, controllare espansione toracica bilaterale, frequenza respiratoria e
il tipo di respiro, colore della cute, somministrare O2 se necessario)
C) circolazione (si riesce a palpare un polso centrale?, la qualità del polso se è forte, debole,
lento, frequente)
D) disability: controllare il livello di coscienza attraverso la scala AVPU. Alert (il paziente è
sveglio), voice (il paziente risponde alla voce), painful (il paziente risponde allo stimolo
doloroso), unresponsive (il paziente non reagisce)
Valutazione secondaria
E’ un esame sistematico breve ma completo che serve per identificare tutte le lesioni. Le fasi
comprendono:
Esposizione/ controllo ambientale: è necessario rimuovere abiti, identificare tutte le lesioni,
prevenire perdita di calore con termocoperte e liquidi caldi EV
Tutti i parametri vitali: PA, FC, FR, TC. Valutare monitoraggio cardiaco continuo, lo stato
di coscienza del paziente attraverso la scala di Glasgow, il dolore (VAS, VISIVO,
ANALOGICA)
Facilitare la conoscenza della situazione ai familiari e confortarli.
Interventi da effettuare:
Accesso centrale
Pulsossimetria
ECG
Catetere vescicale a permanenza
Sondino naso gastrico
Esami di laboratorio (emocromo, elettroliti, PT)
EGA
2. Valutazione del grado di coscienza attraverso l’utilizzo di scale (es., G.C.S.) La scala detta "Glasgow Coma Score" (punteggio del coma di Glasgow) è punteggio che è assegnato al paziente in stato comatoso per definire in termini descrittivi il tipo di coma; è usato per esempio dagli anestesisti. Si basa su tre aspetti clinici fondamentali: apertura degli occhi, cioè in pratica ciò descrive la vigilanza del paziente; le migliori risposte verbali, cioè se il paziente riesce a relazionare, espressione questa di salute del suo encefalo; migliori risposte motorie, espressione di salute delle sue funzioni motorie. Per ognuno degli aspetti clinici si possono avere diversi tipi di risposte ad ognuna delle quali è stato attribuito un punteggio: APERTURA DEGLI OCCHI: 4 ->spontaneamente, cioè i meccanismi di risveglio sono presenti, non significa che è cosciente però. 3 ->alla parola, cioè se sente parlare, osserva. 2 ->al dolore, solo se viene per esempio pizzicato. 1 ->non apre gli occhi, brutto segno! Significa stato vegetativo! RISPOSTE VERBALI: Risposte verbali 5 ->orientata, cioè il paziente è "connesso", relaziona con l'ambiente, capisce e risponde, ma non vuol dire che un paziente con ictus nell'area della parola è in coma irreversibile! Occhio! 4 ->confusa, cioè dice stramberie! A me è successo che una donna collegava la puntura nel sedere con una violenza e gridava dicendo che la stavano violentando! 3 ->parole non appropriate, parole a casaccio, urla, bestemmie, cose insensate, anche se pronunciate bene! 2 ->suoni incomprensibili, per esempio farfuglia, grugnisce.. 1 -> nessuna RISPOSTE MOTORIE: 6 -> obbedisce ai comandi 5 ->localizza il dolore, se non vi è risposta ai comandi si applica uno stimolo doloroso che viene mantenuto finché non si abbia il massimo della risposta: inizialmente si applica la pressione al letto ungueale con il risultato di estensione o flessione del gomito; se vi è una di queste risposte allora lo stimolo viene effettuato al collo o al tronco per ricercare la “localizzazione” che si intende effettuata quando gli arti si muovono per tentare di rimuovere lo stimolo doloroso. 4 ->si ritrae, flette ma non localizza il dolore 3 -> in flessione anormalmente 2 ->in estensione al dolore, si ha quando la risposta è in adduzione delle braccia, rotazione interna e pronazione dell'avambraccio nel modello stereotipato della decerebrazione. 1 -> nessuna Questa scala è stata creata per monitorare il paziente ed intervenire, comunque, al più presto. Ad ognuna delle migliori risposte motorie, verbali e degli occhi è stato dato un punteggio variabile da un livello maggiore ad un livello minore in rapporto alla maggiore o minore responsività e la somma ottenibile varia da 15 (il massimo del punteggio) a 3 (il minimo del punteggio). Il punteggio (score) del coma si
correla strettamente alla prognosi e nell'intervallo tra 3 e 15 non vi è un punto che discrimina nettamente tra i pazienti in coma e quelli non in coma; in ogni caso i pazienti che totalizzano 9 punti o più sono sicuramente non in coma, i pazienti con 8 punti possono essere o non essere in coma, quelli che totalizzano 7 punti o meno sono sicuramente in coma. AREA RISPOSTA PUNTI APERTURA OCCHI Spontanea(il pz è sveglio e mantiene spontaneamente gli occhi aperti) 4 Alla voce(il pz ha gli occhi chiusi, e apre gli occhi ad una richiesta specifica del sanitario)
Al dolore(il pz ha gli occhi chiusi, e apre gli occhi come conseguenza ad uno stimolo doloroso)
Nessuna(stimolazioni ripetute non danno risposta) 1 RISPOSTA VERBALE Orientata(il pz ricorda i propri dati anagrafici, il luogo dove si trova, la data)
Confusa(il pz non è in grado di dare risposte esaustive, è disorientato nel tempo e nello spazio)
Parole inappropriate(il pz pronuncia parole di senso compiuto che però non hanno relazione con le domande poste dal sanitario)
Suoni incompensabili(il pz emette gemiti e si lamenta, spontaneamente o sotto stimolazione)
Nessuna(stimolazioni ripetute non danno alcuna risposta) 1 RISPOSTA MOTORIA Ubbidisce al comando (esegue ordini semplici in modo corretto) 6 Localizza il dolore(identifica e cerca di allontanare la fonte del dolore) 5 Retrae al dolore (cerca di sottrarsi dalla fonte dolorosa, ma senza localizzarla)
Flette al dolore (postura in flessione non finalistica “decorticazione”) 3 Estende al dolore(estensione degli arti con movimento di intra- rotazione “decerebrazione”)
Nessuna (stimolazioni ripetute non danno alcuna risposta) 1 Quindi la GCS permette:
- Di monitorare eventuali modificazioni dello stato neurologico.
- Oltre al punteggio totale è necessario segnalare i singoli punteggi delle tre valutazioni.
- Offre di valutare separatamente la componente motoria.
- Un GCS uguale o inferiore a 8 pone indicazione a procedere quanto prima ad una intubazione tracheale. GLASGOW COMA SCALE PEDIATRICA (DA 0 A 5 ANNI) APERTURA OCCHI Spontanea Stimoli verbali- al richiamo Solo al dolore Assente
infermieri possono essere le prime persone ad accorgersi della disfagia e a proporre al medico ulteriori indagini, applicare tecniche di alimentazioni e diete specifiche, nonché collaborare con pazienti, familiari ed altri operatori sanitari per sviluppare piani di assistenza per i pazienti con difficoltà. Se le condizioni del paziente suggeriscono la presenza di disfagia, l’infermiere dovrebbe riesaminare in dettaglio l’anamnesi, interrogare il paziente o i familiari, effettuare una valutazione di bocca, gola e torace, nonché osservare il paziente mentre deglutisce. La presenza del riflesso faringeo, spesso ritenuta un indicatore del fatto che il paziente può deglutire in sicurezza, non si è rivelato un indicatore affidabile. La conferma della tendenza del cibo a deviare verso la trachea si ottiene con la massima accuratezza attraverso una radiografia. Un gruppo multidisciplinare ha elaborato la NatinalDysphagyDiet (NDD), che delinea gli standard della composizione dei cibi. I quattro livelli di alimenti liquidi sono diluiti, simili al nettare, simili al miele e densi. I quattro livelli di alimenti semi/solidi sono purea, alterati meccanicamente, avanzati/morbidi meccanicamente, e regolari/generali. Nelle consulenze con dietologo e logopedista, tali livelli possono essere utilizzati por determinale un approccio coerente alla disfagia di un determinato paziente. Ad esempio, una dita meccanicamente morbida potrebbe abbassare i tassi di incidenza della polmonite rispetto ad una dieta purea nei pazienti reduci da un ictus con anamnesi di polmonite da aspirazione. La diagnosi e l’interventi precoci possono prevenire gli effetti indesiderati della disfagia nella maggior parte dei pazienti. Tutte le istruzioni alimentari devono essere personalizzate per andare incontro a capacità intellettive, livello di motivazione, stile di vita, cultura e condizioni economiche del pz. Sia i nutrizionisti che i dietologi distribuiscono ad adattare le diete alle specifiche esigenze dei pz. È necessario fornire semplici istruzioni verbali e rafforzarle con materiale scritto. I familiari e le persone di supporto devono essere resi partecipi delle istruzioni alimentari. PROMOZIONE DELLA SICUREZZA NEI PAZIENTI AFFETTI DA DISFAGIA: Valutare il livello di allerta e di orientamento. Creare un ambiente tranquillo, rilassante e privo di distrazioni. Far sedere il pz quanto il più sollevato possibile sul letto o sulla sedia. Far mangiare al pz piccole quantità per volta. Dire al pz di masticare a lungo. Aspettare che il pz abbia ingoiato tutto il boccone prima di offrirgliene un altro. Estrarre il cibo dalla bocca del pz se comincia a tossire o ha conati di vomito. Controllare la bocca del pz per la presenza di cibo non deglutito prima di terminare il pasto e, eventualmente rimuoverlo. Far restare il pz in posizione eretta per 20-30 minuti dopo aver mangiato. Ipotizzare la presenza di disfagia se il paziente esibisce i seguenti comportamenti: tossisce, soffoca o vomita mentre mangia; lamenta dolore associato alla deglutizione; ha una voce gorgogliante; richiede una frequente aspirazione orale. INSEGNARE COME DEGLUTIRE AL PZ CON DISFALGIA MATERIALE OCCORRENTE: dispositivi per aspirazione ossigeno maschere facciali cibi particolari bicchieri e cannuccia PREPARAZIONE:
- Spiegare al pz che si vuole aiutarlo a sviluppare un’efficace deglutizione; la cooperazione, concentrazione e partecipazione diretta del pz sono essenziali per il successo di queste sedute di insegnamento.
- Assicurarsi di avere a disposizione l’occorrente per eventuali emergenze; dispositivi per aspirazione, ossigeno, maschera facciale da utilizzare in caso di tosse, vomito o aspirazione nelle vie aeree.
- Mettere il pz seduto in una sedia, o sostenerlo con cuscini in posizione di Fowler alta se non è in grado di scendere dal letto, per circa 20 minuti prima e 45-60 dopo i pasti. In questo modo si da il tempo al paziente di sistemarsi con comodo prima del pasto; si permette alla forza di gravità di aiutare la deglutizione; si cerca di prevenire reflusso e rigurgito del materiale ingerito.
- Garantire l’igiene della cavità orale prima dei pasti. Aspirare eventuali secrezioni. Se la bocca del pz è particolarmente secca stimolare la secrezione salivare con limone o sottaceti da succhiare.
- Preparare l’ambiente piacevole, tranquillo; evitare le interruzioni. Rimuovere le eventuali fonti di distrazione come tv o radio. SCELTA DEI CIBI E DELLE BEVANDE
- Devono essere preferiti cibi con una certa consistenza con abbastanza umidità da non sbriciolarsi, ma sufficientemente asciutti da mantenere una forma a bolo: pasticci di carne o pesce, creme, uova strapazzate. I cibi che si sbriciolano possono provocare fenomeni di aspirazione, i cibi troppo umidi possono causare sbavamento.
- Per i liquidi vanno utilizzate tazze o bicchieri con beccuccio o cannucce.
- Evitare cibi appiccicosi: burro di arachidi, cioccolato, alcuni derivati del latte, gelati. Questi stimolano la produzione di muco rendendo più problematica la deglutizione.
- I cibi asciutti possono essere inumiditi con margarina, salse o brodi. Se i liquidi creano problemi possono essere assunti sotto forma di sorbetto.
- Evitare cibi tiepidi o a temperatura ambiente; si ritiene che i cibi caldi e freddi diano il massimo stimolo ai recettori che attivano i meccanismi della deglutizione. ISTRUZIONE DURANTE I PASTI
- Mettere il capo del pz sulla linea mediana ed in avanti, con il mento puntato verso il torace; ciò migliora la capacità di deglutire consapevolmente evitando la caduta del cibo nella faringe posteriore. Se il pz ha deficit della muscolatura del collo sostenergli la fronte con una mano.
- Consigliare al pz di annusare il cibo prima di ogni boccone trattenere ciascun boccone per alcuni secondi, chiudere le labbra fermamente, concentrarsi sull’azione del deglutire e quindi deglutire.
- Se il pz manifesta un ipersalivazione durante i pasti istruirlo a raccogliere la saliva con la lingua e deglutirla coscientemente tra i diversi bocconi di cibo. (aiuta a prevenire l’aspirazione di saliva tra i bocconi).
- Se il pz lamenta bocca secca insegnargli a muovere la lingua con movimento circolare lungo la superficie interna delle guance.
- Avvisare il pz dei pericoli del parlare durante i pasti o con la bocca piena di cibo. NUTRIZIONE DEL PAZIENTE CON UN LATO DELLA BOCCA COLPITO (EMIPLAGIA O PARESI FACCIALE).
- Girare il pz verso il lato sano.
- Mettere il cibo nella parte sana della bocca piuttosto che sulla linea mediana, ciò permette una migliore gestione del cibo.
- Incoraggiare il pz a formare un bolo muovendo il cibo in bocca con la lingua. ASSISTENZA SUCCESIVA
- Igiene orale dopo i pasti.
- Annotare le quantità ingerite le preferenze del pz e i suoi progressi nel processo della deglutizione.
- Incoraggiare i familiari a partecipare ai programmi nutrizionali del pz. POLMONITE DA ASPIRAZIONE (ABINGESTIS). L’aspirazione è l’inalazione nei polmoni delle secrezione orofaringee e/o del contenuto dello stomaco; può produrre una forma acuta di polmonite. Fattori associati sono la perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree causata da alterazioni dello stato di coscienza, da alcool o da un overdose; procedure di rianimazione; anormalità dei riflessi faringeo e di deglutizione. Inoltre sono pz a rischio coloro sottoposti ad alimentazione con tubo nasogastrico; ad anestesia; a svuotamento dello stomaco; a intubazione endotracheale/tracheostomia; e pazienti che presentano particolari condizioni gastrointestinali. Gli effetti dell’aspirazione dipendono dal volume e dalle caratteristiche del materialo aspirato: a. Materiale in particelle: blocco meccanico delle vie aeree, infezioni secondarie. b. Aspirazione di batteri anaerobi: dalle secrezioni orofaringee. c. Succo gastrico: che è distruttivo per alveori e capillari, riduce lo scambio di ossigeno e di anidride carbonica producendo ipossiemia, insufficienza respiratoria e scompenso respiratorio. MANIFESTZIONI CLINICHE
- Tachicardia, febbre.
- Dispnea, tosse, tachipnea.
- Cianosi.
- Rantoli, ronchi, sibili.
- Espettorato rosa schiumoso (edema polmonare acuta).
molto spesso si verificano in questi pazienti. In base alla letteratura internazionale, le patologie di più frequente osservazione che hanno necessitato di NIV sono:
- Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) La NIV rappresenta l’intervento terapeutico di prima scelta nell’insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata, nonostante adeguata terapia medica. Sulla base dei dati disponibili, tenendo conto della gravità della patologia e del luogo del trattamento, la strategia terapeutica del “management” dell’esacerbazione acuta della BPCO, deve seguire una sequenza ordinata di eventi:
- pH> 7.35: terapia medica ed ossigenoterapia in reparto di degenza ordinaria;
- pH tra 7.30 e 7.35 : NIV + ossigenoterapia + terapia medica con ventilatori non invasivi di tipo domiciliare in unità di monitoraggio;
- pH< 7.30 in paziente vigile: NIV con ventilatori da terapia intensiva + stretto monitoraggio dei parametri vitali, in unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR)
- pH< 7.30 in paziente con compromissione neurologica e/o fatica dei muscoli respiratori e/o insufficienza multiorgano: intubazione endotracheale e ventilazione meccanica in UTIR in assenza di insufficienza multiorgano, oppure in unità di terapia intensiva generale in caso di compromissione multiorganica. GESTIONE INFERMIERISTICA DELLA NIV REQUISITI NECESSARI Disponibilità di personale adeguatamente preparato nell’impiego della NIV Scelta del ventilatore e assortimento delle interfacce per far fronte alle diverse esigenze del paziente Monitoraggio adeguato alla gravità delle condizioni del paziente Possibilità immediata di ricorrere alla IOT INDICAZIONI Edema polmonare acuto Insufficienza respiratoria acuta in immunodepressi Broncopatie croniche riacutizzate Traumi del torace Polmoniti Nel wearing della IOT Insufficienza respiratoria in pazienti con patologie neuromuscolari CRITERI DI ESCLUSIONE Instabilità emodinamica per grave aritmia, IMA PNX Stato neurologico compromesso, coma Grave agitazione del paziente, claustrofobia Recente chirurgia esofago gastrica, cervico facciale, addome acuto Traumi cranio – facciali Epistassi Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree Impossibilità di eliminare le secrezioni Rischio di inalazione dei contenuti gastrici Ipersensibilità o allergia al materiale della maschera APPROCCIO CON IL PAZIENTE Tenerlo sempre sotto controllo visivo Rassicurarlo e tranquillizzarlo Informarlo , spiegandogli i vantaggi della terapia e come chiedere il nostro intervento Posizionarlo in posizione ortopnoica e comoda aiutandosi anche con cuscini o altri ausili PREPARAZIONE Monitorare: Saturazione, FC, FR, PA ad orario e secondo le condizioni del paziente Controllare lo stato di coscienza e/o agitazione
Scegliere l’interfaccia più adatta secondo le caratteristiche del paziente e l’esperienza personale acquisita APPLICAZIONE Accendere il ventilatore e far impostare i parametri di ventilazione Appoggiare la maschera collegata al circuito sul volto del paziente per alcuni minuti in modo che possa adattarsi Fissarla con le apposite cuffie e controllare eventuali perdite di aria per garantire una corretta ventilazione Valutare l’indicazione al sondino nasogastrico Considerare la necessità di una blanda sedazione Utilizzare fogli di idrocolloidi o altri ausili sui punti di pressione per la prevenzione delle ulcere La durata del trattamento e le variazioni dei parametri di ventilazione vengono stabiliti, in base ai risultati dell’emogasanalisi e alle condizioni del paziente ASSISTENZA DURANTE LA NIV La ventilazione può essere interrotta durante l’alimentazione, l’espettorazione e le manovre di nursing, garantendo l’apporto di O2 attraverso gli occhialini nasali ed i parametri respiratori Controllare le fughe aeree e stringere il reggi-maschera se necessario Controllare i punti di pressione dell’interfaccia Controllare EGA dopo un’ora, poi a intervalli richiesti VALUTIAMO L’EFFICACIA DELLA NIV A 15 minuti valutiamo: incremento della PO2 del 15-20% (es. dal 84% al 96%) diminuzione della FR del 60% (es. da 36 a 22 att/min) A 60 minuti valutiamo: PaO2 migliorata del 200% (es. da 60mm/Hg a 200mm/Hg) PaCO2 ridotta del 20% (es. da 54mm/Hg a 43mm/Hg) PH migliorato del 25% (es. da 7.25 a 7.35) INTERFACCE
- MASCHERA FACCIALE
- MASCHERA NASALE
- CASCO
- MASCHERA TOTAL FACE NETTINA SOMMINISTRARE L’OSSIGENO MEDIANTE MASCHERA A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA DELLE VIE AEREE (CPAP) MATERIALE OCCORRENTE: Miscelatore di ossigeno Flussimetro Maschera CPAP (pressione positiva continua nelle vie aeree) Valvola per la PEEP prescritta (2,5; 5; 7,5; 10 centimetri di acqua) Nebulizzatore con acqua distillata Tubo di grosso calibro Sonda nasogastrica se prescritta Cuscinetto di chiusura per ricevere la sonda nasogastrica Cartelli con la dicitura “vietato fumare” FASE DI PRPARAZIONE
- Valutare il livello di coscienza del pz e il riflesso di deglutizione. La maschera CPAP può causare aspirazione a meno che il pz non stia respirando spontaneamente e sia capace di proteggere le proprie vie aeree.
- Determinare i livelli di gas nel sangue arterioso; documentare se il pz risponde ai criteri per l’impiego di questa maschera (PCO2 normale o aumentata) e fornisce il lavoro di riferimento per valutare se la terapia porta all’aumento della CO2. (SI UTILIZZA LA CPAP SE IL PZ NON HA
In ambito geriatrico la sindrome ipocinetica è spesso la conseguenza di una prolungata immobilizzazione a letto, alla quale sono costretti pazienti anziani particolarmente “fragili”. Se non adeguatamente contrastata, essa porta inesorabilmente l’anziano ad uno stato di disabilità ingravescente fino anche alla morte. Per immobilità si definisce una condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità di compiere movimenti, ad insorgenza acuta o cronicamente progressiva, cui consegue un complesso di alterazioni multisistemiche che nel loro insieme configurano la sindrome da immobilizzazione, la cui espressione clinica varia a seconda del grado di immobilità del paziente e raggiunge il suo apice nel confinamento a letto. Seppure non esclusiva dell'età avanzata, nell'anziano essa rappresenta un evento sempre incombente per la facilità con cui può realizzarsi e la velocità con cui può progredire fino alle più estreme conseguenze, tanto da configurare una delle "5 grandi sindromi geriatriche". Ciò in rapporto al fatto che l’anziano è un soggetto nel quale vengono a coesistere una serie di fattori che predispongono alla sua insorgenza e ne ostacolano il recupero: basti pensare che il riposo a letto è spesso il primo rimedio che l’anziano adotta quando compare uno stato di malattia e che purtroppo il medico avvalla o comunque si trova costretto ad accettare anche quando sia consapevole delle sue conseguenze. Non bisogna dimenticare inoltre che l'invecchiamento fisiologico si accompagna alla riduzione della funzionalità di vari organi importanti per il movimento: la riduzione della forza muscolare, la riduzione del potere aerobico, l'attenuazione della risposta dei barocettori, il rallentamento dei riflessi, ecc. Esso raramente provoca di per sé immobilità, ma comporta una riduzione del livello massimo di capacità, per cui si giunge spesso molto vicino alla soglia minima al di sotto della quale si instaura la disabilità; di conseguenza anche piccole riduzioni della riserva funzionale determinate da malattie o da altre cause possono rendere difficoltose o impossibili da compiere attività motorie anche semplici. In particolare si parla di immobilità quando l'anziano presenta difficoltà o incapacità a svolgere le attività della vita quotidiana che richiedono lo spostamento nell'ambiente, quali il salire o scendere le scale, il camminare autonomamente, i passaggi posturali, i cambi di decubito, indispensabili per la vita autonoma. La loro importanza è documentata dal fatto che esse vengono prese in considerazione da tutti gli strumenti che valutano lo stato funzionale dell’anziano. Essa è valutata sia nell'ambito di scale che esplorano lo stato funzionale globale e l'autosufficienza (ADL, IADL,Indice di Barthel), sia da scale specifiche (scala di Tinetti, ecc.). La funzione motoria implica l'integrità di funzioni complesse, tra loro interrelate, che chiamano in causa i sistemi effettori del movimento (SNC e SNP, apparato muscolare ed osteoarticolare) e di quelli che lo rendono possibile fornendo l'energia necessaria (apparato cardiovascolare, respiratorio, endocrino). Ovviamente la prevalenza di tale sindrome varia a seconda del parametro che viene preso come riferimento, delle classi di età considerate e del sesso, essendo più elevata per le attività che richiedono maggiore sforzo, nelle fasce di età più avanzate e nel sesso femminile. Cause di immobilizzazione Le principali cause di immobilizzazione nell'anziano comprendono fattori biologici (facilitanti), psicologici e socio-ambientali (aggravanti). Tra i fattori biologici sono compresi:
- patologie a carico dell'apparato muscoloscheletrico: artriti, osteoartrosi, osteoporosi, fratture (principalmente a seguito di cadute e a carico del femore), polimialgia reumatica, borsiti e tendiniti
(soprattutto a carico del piede). Queste condizioni inducono immobilità provocando dolore, ridotta ampiezza di movimento, debolezza muscolare, decondizionamento;
- malattie neurologiche: ictus, m. di Parkinson, demenza, neuropatie periferiche, cui conseguono compromissione della funzione motoria da danno centrale, dolore, debolezza ed ipotrofia muscolare, deficit sensoriali (propriocettivi);
- malattie cardiovascolari: scompenso cardiaco (dispnea da sforzo), coronaropatia (angina da sforzo), arteriopatie obliteranti periferiche (claudicatiointermittens);
- malattie polmonari: BPCO e sindromi restrittive (dispnea, minore capacità aerobica);
- altre condizioni: riduzione del visus (cataratta, retinopatie, ecc.), patologie a carico dei piedi (ulcere, calli, onicomicosi), malnutrizione, gravi malattie sistemiche (ad es. neoplasie), effetti collaterali di farmaci (sonnolenza ed atassia indotte da ansiolitici, rigidità muscolare e bradicinesia da neurolettici), comorbidità. Tra i fattori psicologici ricordiamo la depressione, il timore di cadute e la perdita dell'abitudine al movimento (ad es. per decondizionamento da riposo prolungato a letto dopo malattie acute), condizioni che inducono i pazienti a mettersi più spesso o a stazionare più a lungo tra poltrona e letto. I fattori socio-ambientali, che il più delle volte giocano il ruolo di aggravanti, comprendono innanzitutto l'inadeguatezza del supporto sociale, che può causare solitudine, indigenza e malnutrizione con conseguente impatto negativo sulla funzionalità motoria. L'immobilizzazione forzata a letto, quale si osserva spesso nei reparti ospedalieri per la cura di patologie acute o negli istituti di assistenza nei confronti di anziani con problemi di instabilità, di deficit visivi o di malattie acute, in assenza di programmi idonei di mobilizzazione, da un lato può precipitare una condizione motoria già precaria e dall'altro può essere la causa dello scompenso multisistemico che configura i gradi più estremi della sindrome da immobilizzazione. La presenza di barriere architettoniche (ad es. gradini) e l'assenza di ausili per il movimento (ad es. bastoni o altri tipi di appoggi mobili, calzature apposite, sponde o corrimani appropriatamente posizionati), sia negli istituti di ricovero che in ambiente domestico, possono altresì ostacolare le prestazioni motorie. Naturalmente questi fattori spesso interagiscono tra di loro ed è da tale interazione che dipende la velocità con cui si instaura e progredisce la sindrome da immobilizzazione. Ad esempio a parità di condizioni psico- fisiche, l'assenza di un supporto sociale adeguato o la presenza di condizioni ambientali sfavorevoli può condizionare negativamente la performance motoria, ostacolando il recupero della mobilità ed influenzando pertanto il quadro della disabilità. Conseguenze della immobilizzazione Le conseguenze della immobilità prolungata, come già ricordato, riguardano diversi organi ed apparati e pertanto la sindrome da immobilizzazione viene considerata una sindrome multisistemica: Apparato locomotore Le strutture dell’apparato locomotore (muscoli, ossa, articolazioni) rappresentano il principale organo bersaglio della sindrome da immobilizzazione. L’attività fisica è infatti indispensabile per il mantenimento del normale trofismo osseo e muscolare e delle proprietà biomeccaniche delle strutture cartilaginee. L'immobilizzazione prolungata porta a riduzione della massa (ipotrofia) e della forza muscolare (ipostenia) per decondizionamento, a cui talvolta si associano contratture muscolari. Gli studi sugli effetti dell'immobilizzazione riportano una perdita della forza contrattile nell'ordine dell'1-1,5% per giorno di
I tempi di transito gastrointestinale sono notevolmente prolungati e la velocità di propulsione colica della massa fecale è sensibilmente ridotta dall’immobilità, onde stipsi ostinata e fecalomi. La stasi di materiale fecale e le modificazioni della flora batterica locale possono causare fenomeni fermentativi e putrefattivi, con conseguente meteorismo ed incontinenza fecale. Quest’ultima è una frequente complicanza dell’ ipocinesia prolungata e può manifestarsi come una immediata ed involontaria emissione di feci non appena pervenute in ampolla rettale (incontinenza vera), oppure con l’espulsione di scarsa quantità di materiale fecale maleodorante e di consistenza liquida che simula un alvo diarroico (incontinenza falsa o pseudodiarrea). Si tratta in realtà di una conseguenza della prolungata stasi intestinale fino alla formazione di fecalomi che distendono le pareti dell’ampolla, riducendone la sensibilità e quindi lo stimolo alla defecazione, con conseguenti putrefazione batterica ed ipersecrezione mucosa. Particolarmente importante è il riconoscimento della pseudodiarrea mediante esplorazione rettale, per evitare l’impropria somministrazione di antidiarroici che peggiorerebbero la stipsi e le sue conseguenze. Apparato genito - urinario Una delle manifestazioni più frequenti della sindrome da immobilizzazione è l’incontinenza urinaria, in quanto la posizione supina rende più difficile il controllo volontario della minzione. Questa evenienza è spesso favorita dalla coesistente presenza di molteplici fattori: biologici (disfunzioni del pavimento pelvico, patologie prostatiche), neuropsicologici (mancanza di privacy nei luoghi di degenza, ridotto controllo centrale da alterato stato mentale), assistenziali (insufficiente personale di assistenza, inadeguato accesso ai servizi) ed interferenze iatrogene sulla motilità ureterale e vescicale (spasmolitici, sedativi, ipnotici ecc.). L’immobilità in posizione orizzontale modifica la configurazione anatomica delle vie urinarie, ostacolando il normale deflusso dell’urina e predisponendo così alla stasi ed alle infezioni, specie se in presenza di ridotte difese immunitarie o di improprio ricorso al cateterismo vescicale a permanenza. Un ulteriore fattore predisponente alle infezioni urinarie è rappresentato dalla formazione di calcoli (favorita dalla ipercalciuria secondaria alla mobilizzazione di calcio nello schele-tro) e dalla ritenzione vescicale indotta dalla immobilità. Sistema nervoso e psiche Frequenti sono gli episodi confusionali a patogenesi complessa e non sempre identificabile (ridotta perfusione cerebrale, sofferenza metabolica indotta da sostanze tossiche di origine intestina-le, infezioni ecc). L’immobilizzazione forzata riduce inoltre la possibilità di relazione con il mondo esterno: gli stimoli sensoriali diminuiscono, i processi mentali subiscono un rallentamento e così anche la capacità di orientamento. Essendo necessaria una continua stimolazione per il normale funzionamento del cervello, la deprivazione sensoriale indotta dall’immobilizzazione può aggravare ed accelerare i fenomeni involutivi cerebrali, favorendo il deterioramento cognitivo. Frequente la comparsa di una sindrome depressiva. Peggiora infatti la qualità delle relazioni interpersonali ed il soggetto si percepisce dipendente, passivo, bisognoso di cure ed assistenza. Questi sentimenti di designificazione e di passività emozionale possono facilmente attivare un circolo vizioso fino alla comparsa dei sintomi conclamati di depressione. Apparato tegumentario L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di prevenzione e trattamento efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere).
Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane. Tra i pazienti ammessi nelle RSA la prevalenza di tali lesioni è del 20-33%, mentre l'incidenza per coloro che vi rimangono per almeno tre mesi è del 5%. L'ulcera da decubito è un'area localizzata di danno tissutale causato da forze di pressione e/o di frizione. Il principale meccanismo patogenetico è la compressione esercitata sui tessuti molli da parte di una superficie rigida (prominenze ossee) per un tempo sufficiente ad indurre ischemia e, successivamente, necrosi; è quanto accade per gli anziani costretti in posizione supina o seduta e che non vengano mobilizzati per più di due ore. Pertanto le aree cutanee maggiormente interessate sono quelle che ricoprono il sacro, il grande trocantere, le tuberosità ischiatiche, il calcagno, i malleoli, le ginocchia, le scapole, le spalle, il padiglione auricolare, la regione occipitale del cranio. Fattori favorenti sono le sollecitazioni di taglio, la frizione, l'umidità della cute, la disidratazione cutanea e la riduzione del tessuto sottocutaneo;a ciò si aggiungono le condizioni che ostacolano l'efficienza del trasporto di ossigeno o rendono difficile la cicatrizzazione. Per tali motivi i fattori di rischio per lo sviluppo delle ulcere da decubito, oltre all'immobilizzazione, comprendono l'incontinenza uro-fecale, la malnutrizione, la disidratazione, l'anemia, i disturbi cognitivi e la riduzione della sensibilità periferica. Ai fini della prevenzione e del recupero della sindrome da immobilizzazione non sono necessari provvedimenti speciali, quanto piuttosto semplici regole di comportamento e di assistenza In particolare:
- Occorre evitare il prolungato riposo a letto nel trattamento di alcune patologie (cardiopatie, infezioni, ecc.), incoraggiando invece la precoce mobilizzazione del paziente, appena le condizioni lo consentano.
- Evitare l’impiego di farmaci sedativi, che favoriscono l’ipocinesia.
- In seguito a patologie disabilitanti, neurologiche od osteoarticolari, è necessario istituire tempestivamente uno specifico trattamento riabilitativo, allo scopo di favorire il recupero funzionale e di ottimizzare le funzioni residue, evitando l’ulteriore progressione dei deficit presenti.
- Il paziente deve essere sollecitato ed incoraggiato dapprima alla postura seduta ed in piedi (allo scopo di ridurre i disturbi dell’equilibrio) e successivamente al movimento ed alla ripresa delle consuete attività, eventualmente con il supporto di ausili speciali.
- Le condizioni generali devono essere monitorate e sostenute (adeguato apporto nutrizionale, mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, prevenzione delle piaghe da decubito).
- Molto utile un programma di psicostimolazione, personalizzata sulla base delle reali condizioni del paziente e dello stato funzionale del sistema psicosensoriale, con lo scopo di raggiungere il massimo recupero possibile delle funzioni corticali. Per una prevenzione efficace della sindrome ipocinetica è infatti determinante la motivazione del paziente e di chi lo circonda, senza la quale nessun successo potrà essere garantito.
Gli anziani sono soggetti a rapidi cambiamenti di condiziono. Controllare regolarmente che le apparecchiature di supporto siano le più appropriate e adatte al pz. Rinforzare gli insegnamenti sul corretto uso degli ausili meccanici. Il pz può facilmente incorrere in cattive abitudini, come ad esempio inclinare le ascelle sulle stampelle.
6. Procedura di rilevazione dei parametri vitali in condizioni di emergenza: sedi di rilevazioni e caratteristiche prese in esame. Sono quei valori che rappresentano la funzionalità dell’organismo e quindi esprimono le condizioni generali della persona. Le funzioni vitali dell’organismo, di cui possiamo valutarne i parametri sono: Stato di coscienza Funzionalità respiratoria Funzionalità cardiocircolatoria Glicemia Temperatura corporea La rilevazione dei parametri vitali è un’abilità indispensabile, che l’operatore socio-sanitario deve possedere, al fine di individuare ed evitare situazioni a rischio. STATO DI COSCIENZA Lo stato di coscienza è la capacità di una persona di rendersi conto di se stesso e dell’ambiente che lo circonda, dello spazio temporale, di percepire e rispondere agli stimoli esterni, è variabile dallo stato di veglia allo stato di coma. La diminuzione di coscienza è accompagnata anche da altri deficit, come la diminuzione del riflesso della tosse e della deglutizione, del tono muscolare (base della lingua), dell'attività cardiaca e respiratoria fino alla loro scomparsa. Si intende, quindi, la capacità di reagire con gli stimoli interni ed esterni dimostrando con il comportamento e con il linguaggio di avere piena consapevolezza di sé e di ciò che lo circonda. Valutazione dello stato di coscienza: Per valutare lo stato di coscienza, si chiama la vittima a voce alta scuotendola leggermente per le spalle (non nelle situazioni traumatiche), se risponde è cosciente, se non risponde è incosciente. Dal punto di vista neurologico è caratterizzata da due componenti: la vigilanza e la consapevolezza. COME VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA Chiamando e scuotendo il paziente sulle spalle. Il metodo A.V.P.U. aiuta a riconoscere lo stato di coscienza: A alert: sveglio cosciente e reattivo; V verbal: risponde agli stimoli verbali; P pain: risponde agli stimoli dolorosi; U unresponsive: non risponde. LE ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA In varie condizioni di progressiva sofferenza cerebrale la coscienza può essere: ridotta (coscienza obnubilata o obnubilamento): il paziente si mostra più o meno stordito, ma è in grado di rispondere alle domande, anche se in modo succinto o confuso, e di eseguire ordini semplici, come aprire gli occhi, mostrare la lingua, stringere la mano; assente (coma): la persona non risponde, non esegue gli ordini e non può essere risvegliata nemmeno da stimolazioni intense; per gradi estremi di sofferenza cerebrale il coma culmina nell’arresto respiratorio. Queste alterazioni della coscienza, a seconda della causa che le ha provocate, possono manifestarsi gradualmente o all’improvviso e possono essere di durata breve oppure protrarsi a lungo. Cosciente: Vigile, Orientato nel tempo e nello spazio = Orientato Vigile, Non orientato = Confuso Vigile, non risponde, Non in contatto con la realtà = Stato Vegetativo
Risvegliabile con la chiamata o con il dolore (ma tende a riaddormentarsi): esegue ordini semplici = Stato Soporoso Non Cosciente (mai vigile): Gemiti, parole incomprensibili: non risvegliabile Reagisce agli stimoli dolorosi: con una smorfia/lamento, con movimenti Nessuna reazione = COMA G.C.S. (Glasgow Coma Scale) Questa è una scala ormai adottata a livello di tutti i dipartimenti di emergenza per valutare il livello di coma di un soggetto in caso di trauma. Da considerare che risulta essere di scarsa attendibilità in caso di coma per causa tossica (coma metabolico, intossicazioni, over-dose etc.). Essa è basata sulla valutazione della risposta verbale, motoria ed oculare. Punteggio Apertura degli OCCHI Spontanea 4 Agli stimoli verbali 3 Solo al dolore 2 Assente 1 Risposta VERBALE Orientata ed appropriata 5 Confusa 4 Parola inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Assente 1 Risposta MOTORIA Obbedisce al comando 5 Localizza gli stimoli al dolore 4 Flette in risposta al dolore 3 Estende in risposta al dolore 2 Solo al dolore 1 Valutazione del punteggio : Il punteggio totale è dato dalla sommatoria delle 3 risposte: (15 = punteggio max., 3 = punteggio min.) = > 13 Paziente SVEGLIO = < 11 Paziente in COMA = > 9 Coma LEGGERO = < 7 Coma GRAVE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA Il respiro avviene automaticamente per azione involontaria dell’apparato nervoso; in parte e solo momentaneamente può essere modificato dalla volontà. Gli atti respiratori si susseguono regolarmente, uno dopo l’altro. La frequenza respiratoria indica il numero di atti respiratori compiuti in un minuto. Oltre alla frequenza respiratoria, è importante valutare anche il tipo di respiro per individuare eventuali patologie che, anche se non causate da un evento traumatico, necessitano dell’intervento di mezzi di soccorso. (respiro affannoso, superficiale, russante, agonico, gorgogliante ecc.). Il carattere della respirazione comprende: Ritmo: è il modo in cui la persona respira (viene detto regolare quando l’intervallo tra gli atti respiratori è costante e irregolare quando varia) Profondità: è in relazione alla quantità d’aria inspirata ed espirata. Per notare la differenza tra respirazione profonda e superficiale è di fondamentale importanza osservare persone che respirano a riposo. Facilità respiratoria: si divide in affannoso, difficoltoso e doloroso.
