Governare la domanda di sanità tesi di laurea, Tesi di laurea di Economia Sanitaria

Scarica Governare la domanda di sanità tesi di laurea e più Tesi di laurea in PDF di Economia Sanitaria solo su Docsity! 1 Corso di Laurea magistrale in Economia e Gestione delle Aziende Tesi di Laurea Gli strumenti per il governo della domanda in sanità: verso un utilizzo più appropriato dei servizi sanitari Relatore Ch. Prof. Giuseppe Marcon Laureando Mosè Mezzomo Matricola n. 985797 Anno Accademico 2011 / 2012 2 Indice Introduzione ............................................................................................................................ 4 Capitolo 1: DOMANDA E OFFERTA IN SANITÀ E SPESA SANITARIA ......................................... 6 1.1 Premessa ........................................................................................................................ 6 1.2 La domanda in sanità ..................................................................................................... 7 1.2.1 La domanda di servizi sanitari ................................................................................. 7 1.2.2 Il governo della domanda ...................................................................................... 10 1.3 Modelli sanitari e andamento della spesa sanitaria nei paesi OCSE ............................ 12 1.3.1 Le tipologie di sistemi sanitari ............................................................................... 12 1.3.2 Principali cause dell’aumento della spesa sanitaria .............................................. 14 1.3.3 Tipologie di finanziamento della spesa sanitaria .................................................. 16 1.3.4 Andamento spesa sanitaria e relativo finanziamento nei paesi OCSE ............... 18 1.4 Conclusione .................................................................................................................. 27 Capitolo 2 : GOVERNARE LA DOMANDA IN SANITA’ : ALCUNI STRUMENTI .......................... 29 2.1 Premessa ...................................................................................................................... 29 2.2 L’utilizzo del Ticket nei sistemi sanitari ........................................................................ 29 2.3 Ticket: la situazione Italiana ......................................................................................... 32 2.4 Liste e tempi di attesa: razionamento .......................................................................... 34 2.5 Tempi e liste di attesa secondo criteri di priorità e appropriatezza prescrittiva ......... 38 2.5.1 I criteri di priorità .................................................................................................. 38 2.5.2 Appropriatezza ...................................................................................................... 41 2.6 Conclusione .................................................................................................................. 43 Capitolo 3: UN CASO – L’AZIENDA ULSS 9 DI TREVISO ........................................................... 44 3.1 Panorama normativo regionale .................................................................................. 44 3.2 Accesso alle prestazioni nell’Azienda Ulss 9 di Treviso ................................................ 49 3.2.1 Gestione classi di priorità ...................................................................................... 49 3.2.2 Il tempo di attesa massimo garantito ................................................................... 50 3.3 Uno studio sull’andamento delle prestazioni specialistiche ambulatoriali dell’Azienda Ulss 9 di Treviso .................................................................................................................. 50 3.3.1 Obiettivo della ricerca ........................................................................................... 50 3.3.2 Metodo ................................................................................................................. 57 3.3.3 Risultati .................................................................................................................. 59 5 screening oncologico, implementazione di nuove tecnologie, invecchiamento della popolazione e obiettivi dei direttori generali. Lo scopo dell’analisi è quello di far emergere alcune criticità da superare, per poter gestire al meglio il governo della domanda di servizi sanitari, non solo a livello locale ma anche regionale e nazionale. 6 Capitolo 1: DOMANDA E OFFERTA IN SANITÀ E SPESA SANITARIA 1.1 Premessa L’economia sanitaria “si occupa del modo in cui i singoli individui e le società effettuano le loro scelte circa la quantità di risorse da destinare al settore sanitario, l’allocazione di tali risorse fra impieghi alternativi all’interno del settore sanitario e la distribuzione dei prodotti ottenuti fra gli individui appartenenti alla società” (Sacchini D., 2012, 7). I sistemi sanitari ruotano attorno a due elementi ben distinti, la salute e i servizi sanitari. La salute è un bene indispensabile per ogni cittadino e per tutta la collettività ma, diversamente da altri beni di consumo, non si può vendere o comprare. I servizi sanitari, invece, sono oggetto di scambi commerciali e hanno un loro mercato, anche se con caratteristiche molto particolari che li contraddistinguono perché garantiti dallo Stato a tutta la collettività. Il rapporto tra salute ed economia affronta un apparente paradosso. La salute è un bene irrinunciabile per il cittadino e quindi è un diritto di tutti avere prestazioni sanitarie, nello stesso tempo il servizio sanitario ha risorse limitate e deve scegliere a chi garantirle. Diventa, quindi, importante fornire prestazioni sanitarie appropriate secondo criteri di equità, efficienza ed efficacia. Negli anni, soprattutto nei paesi OCSE, la spesa sanitaria è aumentata in percentuale rispetto al Pil (Health at a Glance 2011); è pertanto necessario agire a livello politico ed economico per contenere i costi e riorganizzare i sistemi sanitari tenendo conto di tre caratteristiche fondamentali: - “la dimensione del settore sanitario: i servizi sanitari danno origine ad un’industria di importanza considerevole, in valore assoluto, in percentuale del PIL e come numero di occupati […]; - i servizi sanitari sono sempre stati caratterizzati dall’intervento pubblico. Il fatto che il mercato sanitario venga sottratto dalle forze del libero mercato solleva il problema di come raggiungere un’allocazione ottimale di risorse scarse. - la salute e tutto ciò che ad essa è correlato sono in grado di suscitare “emozioni” superiori a quelle di qualunque altro bisogno da soddisfare. Questo impone agli economisti di cercare, tra le regole di allocazione delle risorse disponibili, quelle che 7 maggiormente rispettino le particolari caratteristiche del bene salute, tentando, dove possibile, di risolvere i naturali conflitti che possono sorgere tra il metodo “economico” e quello “etico” di allocazione delle risorse scarse” (Ugolini C., a.a. 2005/06). 1.2 La domanda in sanità 1.2.1 La domanda di servizi sanitari La domanda di salute della persona, che deriva da un bisogno, non sempre diventa una richiesta di prestazioni sanitarie; il cittadino può decidere di curarsi da solo con un’autodiagnosi. La decisione di rivolgersi ad un medico è influenzata da diversi fattori di tipo sociale, economico e culturale come la distanza e gli orari di apertura degli ambulatori, la gratuità delle prestazioni sanitarie e talvolta la moda del momento. Solo quando il cittadino si rivolge al dottore, il bisogno che avverte si trasforma in domanda espressa cioè in domanda sanitaria; il medico di medicina generale, quindi, assume il ruolo di “gatekeeper”1 Le caratteristiche del rapporto che si instaura tra medico e paziente sono diverse rispetto a quelle del mercato neoclassico, dove il consumatore opera in maniera razionale disponendo di informazioni che gli permettono di decidere su un determinato prodotto; nel settore sanitario, infatti, le prestazioni sono il risultato di processi produttivi incerti perché la persona deve appoggiarsi ad un dottore, instaurando un rapporto di agenzia (relazione tra medico e paziente) dove il medico stesso diventa suo agente, valutandone lo stato di salute. Si crea una vera e propria “asimmetria informativa” dovuta all’ignoranza del paziente rispetto alla conoscenza del medico che ha di fronte. Anche il giudizio del medico è però condizionato da un certo grado di incertezza, che può indurlo a prendere solo decisioni di tutela personale da eventuali errori. Gli aspetti emotivi, inoltre, incidono profondamente, infatti, secondo la teoria dell’ emotional agency si crea una situazione in cui l’emotività, i sentimenti del paziente possono influire sulla scelta del medico, il quale può farsi influenzare e di conseguenza non agire nella maniera più appropriata (Barigozzi, Levaggi, 2005, 4-12). 1 Parola anglosassone che letteralmente significa “portinaio/guardiano”, persona che controlla gli accessi. 10 avrà un ruolo sempre più attivo, sarà sempre più informato e capace di influenzare le decisione del medico. 1.2.2 Il governo della domanda I bisogni di salute e la domanda di prestazioni sanitarie stanno aumentando nella nostra società, poiché è cresciuta la speranza di vita e ne sono cambiati gli stili, con molta attenzione al benessere. Altri fattori che tendono ad incrementare la domanda sono di tipo tecnologico e epidemiologico; il progresso tecnologico ha permesso di scoprire nuove malattie che una volta non venivano trattate, aumentando così la richiesta di prestazioni sanitarie. Le malattie croniche sono un fenomeno in costante aumento e necessitano di cure costanti (Pencheon, 1998, 1666). Il governo della domanda in sanità deve tenere presente due elementi: il paziente e l’offerta; un modo per governare la domanda del paziente è promuovere il self care, ovvero stimolare la persona ad interpretare e decidere sulle proprie esigenze di salute e quindi agire prima che la domanda si incontri con i servizi sanitari. Dagli studi sembra che l’implementazione del self care abbia permesso in alcuni casi una diminuzione delle visite e un risparmio sui costi (Gillam, Pencheon, 1998, 1895). Il problema del governare l’offerta è affrontato dalla maggior parte dei paesi europei, nel processo di riforma dei sistemi sanitari, con l’attivazione di iniziative che portino un elevato livello di efficacia per il paziente e nello stesso tempo efficienza economica nelle strutture sanitarie. Alcuni metodi utilizzati sono rivolti a razionalizzare gli accessi e in letteratura anglosassone vengono indicati in 4 D: • “Delay (Differenziamento): la prestazione viene razionata spostandola nel tempo; per esempio, il paziente viene inserito in una lista di attesa, più o meno lunga. • Deterrence (Deterrenza): l’accesso alla prestazione viene ridotto; per esempio, attraverso una non equilibrata distribuzione territoriale delle strutture oppure con un servizio prenotazione non funzionante. • Deflection (Deviazione): i pazienti vengono indirizzati verso altre strutture a funzione sociale che suppliscono l’intervento medico (per esempio malati mentali), • Dilution (Diluizione): quando un servizio ridistribuisce le risorse per coprire un incremento di domanda, si ha come conseguenza una diminuzione della qualità delle prestazioni” (Loiudice, 2001). 11 Gli strumenti utilizzati per controllare la domanda sono la compartecipazione alla spesa, i tetti ai volumi di prestazioni sanitarie garantite, i tempi di attesa, le campagne di prevenzione, l’uso di linee guida e di percorsi diagnostici e terapeutici secondo EBM2 (Evidence Based Medicine), l’orientamento, la selezione e la gestione della domanda secondo criteri di priorità e appropriatezza (Rebba, 2009, 223). Ogni paese, sulla base delle problematiche del proprio sistema sanitario, cerca di organizzarsi fornendo delle soluzioni il più possibile adeguate per governare la domanda in sanità. La comunità scientifica e politica ritiene sempre più pregnante il concetto- guida di clinical governance: miglioramento della qualità dei servizi e innalzamento degli standard assistenziali ma nello stesso tempo anche riduzione dei costi. Tra le sue principali caratteristiche ci sono: • “I bisogno di salute dei pazienti sono al centro dell’attenzione dei clinici e degli amministratori, che ne assumono una responsabilità condivisa; • le informazioni relative alla qualità dei servizi sono rese disponibili ai professionisti, ai pazienti e al pubblico; • le differenze nell’accesso alle prestazioni, nei processi assistenziali e nei risultati clinici ottenuti vengono misurate, con il continuo impegno a ridurle; • i professionisti lavorano in team per erogare prestazioni sempre migliori sul piano dei risultati clinici e della sicurezza; • i rischi e i pericoli per i pazienti sono portati al più basso livello possibile; • l’assistenza sanitaria è basata su prove di efficacia e su buone pratiche cliniche” (Wright, Hill, 2005, 23). In Italia, ad esempio, per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale, il Ministero della Salute ha introdotto definitivamente la priorità clinica e l’aumento della responsabilità dei medici di medicina generale. Sono stati attivati i Raggruppamenti di Attesa Omogenei – RAO che “corrispondono alla formalizzazione della prassi che molti medici applicano nell’attività clinica quotidiana e consente di inserire gli utenti in liste d’attesa con tempi anche molto diversi fra loro” (Mariotti, 1999, 52). 2 EBM - Evidence Based Medicine costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente (http://www.gimbe.org/eb/definizione.html). 12 1.3 Modelli sanitari e andamento della spesa sanitaria nei paesi OCSE 1.3.1 Le tipologie di sistemi sanitari Da tempo si utilizzano due modelli di gestione dei servizi sanitari che caratterizzano e dividono il modo di utilizzare le risorse pubbliche in ambito sanitario: il modello Bismarck e il modello Beveridge. I due modelli di riferimento differiscono per due sistemi di assistenza sanitaria completamente diversi: 1. “National Health Services (NHS)/Servizio Sanitario Nazionale (SSN): è finanziato dalla fiscalità generale. La responsabilità del Bilancio è nelle mani del Ministero della Salute e, come tale, è associato ad una forte influenza dello Stato. L’organizzazione è spesso parte di una forma gerarchica burocratica a piramide con l’assistenza sanitaria primaria alla base e gli ospedali ad alta tecnologia al vertice e va di pari passo con una rigorosa suddivisione geografica. L’accesso alle cure specializzate dipende dalla scelta di un medico di famiglia che svolge la cosiddetta funzione di “gatekeeper”. Gli ospedali sono di proprietà statale e i singoli medici realizzano dei contratti con il SSN. Una grande debolezza del SSN è il rischio di sotto-finanziamento. L’assistenza sanitaria è mantenuta attraverso i finanziamenti pubblici all’interno di un quadro simile a quello di altri settori della spesa sociale come ad esempio l’istruzione; 2. Social Security Health Care System (SSH)/Sistema Sanitario di Sicurezza Sociale: è finanziato mediante premi assicurativi. Il sistema è organizzato secondo linee di mercato o quasi mercato, con minore influenza pubblica e una partecipazione pluralista, caratterizzata anche da una forte influenza dei fornitori di servizi sanitari e delle assicurazioni. Vi è spesso un accesso parallelo all’assistenza sanitaria sia primaria che specialistica e la suddivisione geografica non risulta tanto rigida. Le cure sono fornite da ospedali non-profit e singoli operatori. La maggiore debolezza del sistema è la mancanza di un centro di potere, che rende difficile il controllo dei costi” (Del Pilar Fernandez del Rio, Arduini, 2009, 5). Una ricerca ha messo a confronto il sistema sanitario caratterizzato dall’assicurazione di malattia obbligatoria (social health insurance, SHI) 15 mediche. Nel 2009 in Italia l’aspettativa di vita era di 82 anni, due anni maggiore della media dei paesi OCSE (79,8 anni) (OECD Health Data, 2012, 2). I bisogni di salute nella fascia più anziana della popolazione, tuttavia, sono maggiori rispetto alle fasce più giovani, comportando l’incremento della domanda di prestazioni sanitarie e l’aumento della spesa. I nuovi bisogni di salute, dovuti al modificarsi degli stili di vita dei cittadini, come la richiesta di nuove prestazioni nel campo della bellezza estetica, provocano un aumento della spesa; le persone sono disposte a sborsare più denaro, ma chiedono nuovi servizi o il maggior utilizzo di quelli già esistenti. Una delle cause dell’incremento della spesa sanitaria relativa all’offerta è la numerosità dei medici. Emerge, nei dati analizzati, che ci sono più medici pro capite in Italia che nella maggior parte degli altri paesi OCSE. Nel 2009 l’Italia aveva 3,7 medici per 1000 abitanti, contro la media dei paesi OCSE di 3,1; c’erano, invece, 6,3 infermieri ogni 1000 abitanti, una media inferiore rispetto ai paesi OCSE (8,7). Si nota, quindi, un sovra utilizzo di dottori e un sotto utilizzo di infermieri con un’ inefficiente allocazione delle risorse (OECD Health Data, 2012, 2). All’aumentare dei medici, inoltre, c’è un’inevitabile incremento di visite mediche, di prescrizione di farmaci e accertamenti diagnostici, dato che i sanitari, con le loro decisioni, condizionano la domanda sanitaria. La medicina è un settore di forte innovazione tecnologica pertanto le tecnologie diventano obsolete in breve tempo e necessitano di essere sostituite. L’offerta di nuovi prodotti comporta forti investimenti per la sostituzione delle tecnologie superate, che fanno lievitare i costi, di conseguenza la spesa sanitaria aumenta. L’introduzione di novità tecnologiche, inoltre, comporta un aumento della domanda di prestazioni sanitarie. Durante l’ultimo decennio, nella maggior parte dei paesi OCSE, c’è stata una rapida crescita nella disponibilità di tecnologie diagnostiche come la tomografica compiuterizzata (TC) e lo scanner per immaging a risonanza magnetica. In Italia il numero di questi scanner TC ha raggiunto nel 2010 i 31,6 per milione di abitante mentre la media dei paesi OCSE si attestava a 22,6 per milione di abitanti. Similarmente il numero di scanner per immaging era di 22,4 per milione di abitanti, ben sopra la media dei paesi OCSE che è di 12,4. (OECD Health Data, 2012, 2). Le decisioni politiche che vengono prese dagli stati, sia a livello centrale che periferico, spesso influenzano entrambe domanda e offerta, molto più di tutte le 16 cause sopra citate. Lo stato, garantendo, ad esempio, la gratuità alle prestazioni, può provocare un sovra consumo di prestazioni sanitarie; inoltre, può esercitare sul medico delle pressioni nelle decisioni da prendere, indotte, ad esempio, da sistemi di remunerazione condizionati dalle prestazioni raggiunte sia a livello quantitativo, sia qualitativo (es. Pay For Performace). La letteratura definisce lo stato, in questo caso, il “terzo pagante” che trovandosi tra chi eroga le prestazioni e il cittadino può creare degli squilibri tra la domanda e l’offerta. 1.3.3 Tipologie di finanziamento della spesa sanitaria La spesa sanitaria si può finanziare in vari modi, classificati secondo quattro categorie distinte: - la tassazione; - l’assicurazione sociale; - l’assicurazione privata; - out-of-pocket (spesa sostenuta dal paziente di tasca propria). Nei paesi OCSE non c’è una fonte di finanziamento prevalente, molto dipende dall’organizzazione del paese e dal modello sanitario scelto (v. paragrafo 1.3.1). La tassazione è diretta o indiretta, raccoglie le proprie risorse su tutto il reddito imponibile delle persone e si rifà al modello Beveridge (origine inglese); l’assicurazione sociale si basa sul reddito da lavoro e si rifà al modello Bismarkiano (origine tedesca). L’assicurazione privata è volontaria, i suoi importi dipendono molto dalla situazione di salute dell’individuo e dai rischi che potrebbe correre; ha scopi diversi; può coprire “la compartecipazione alla spesa prevista dall’assicurazione pubblica, come in Francia, Danimarca, Belgio, Canada e Australia. I sistemi sanitari in cui l’assicurazione complementare ha questa struttura vengono generalmente chiamati topping-up systems in opposizione ai sistemi detti di opting-out dove l’acquisto di assicurazione privata implica la fuoriuscita dal settore pubblico (come in Germania, Irlanda e Olanda). In Italia, Portogallo, Spagna e Regno Unito, invece, l’assicurazione privata fornisce una “doppia” copertura agli individui già assicurati dal settore pubblico. Infine, negli USA e in Svizzera, l’assicurazione privata è l’unica fonte di finanziamento possibile insieme ai pagamenti out-of-pocket” (Barigozzi, 2006, 243). Nella categoria out-of-pocket rientrano le prestazioni sanitarie prodotte da privati, o anche dal servizio pubblico, completamente a carico del cittadino che fruisce del servizio. Da una ricerca 17 effettuata nel 2005 in Italia, è emerso che l’utilizzo dell’out-of-pocket per le visite specialistiche varia in base alla distribuzione per classi di età e per tipologia di pagamento (Figura 3). Le visite specialistiche, infatti, sono più richieste nell’età avanzata perché gratuite, a causa dell’esenzione dei ticket. Non ci sono, invece, grosse variazioni tra l’utilizzo di prestazioni con ticket e quelle con l’ out-of-pocket nelle fasce di età più giovane. (Cislaghi, Giuliani, 2005). Fig. 3 Visite specialistiche per tipo di pagamento e classi di età. Fonte: (Cislaghi, Giuliani, 2005) 20 Grafico 2 Quota di spesa sanitaria rispetto al PIL (1988-2010) in Italia fonte dei dati: OECD Health Data 2012 Il settore pubblico è la principale fonte di finanziamento nella sanità in tutti i paesi OCSE, ad eccezione di Cile, Messico e Stati Uniti. In media, tra i paesi OCSE nel 2009, la quota pubblica della spesa sanitaria è stata pari al 72% della spesa sanitaria totale, una quota che è stata relativamente stabile nel corso degli ultimi 20 anni. Tuttavia, vi è stata una convergenza della quota pubblica di spesa sanitaria tra i paesi OCSE negli ultimi decenni. Molti di quei paesi che avevano una quota relativamente alta di intervento pubblico nei primi anni novanta, come la Polonia e l’Ungheria, hanno ridotto la loro quota, mentre altri paesi che storicamente hanno avuto un livello relativamente basso (ad esempio Portogallo e Turchia) la hanno aumentata, riflettendo la riforma dei sistemi sanitari e l’espansione della copertura di assicurazione sanitaria pubblica (Health at a Glance 2011, 9:10). Nel grafico 3 viene indicata come è distribuita la spesa sanitaria pubblica e privata pro capite (anno 2009) dei vari paesi OCSE, per l’Italia ad esempio la componente pubblica (78%) è più alta della media OCSE (72%) e la componente privata rimane ancora sostanzialmente tra le più basse. 21 Grafico 3 Total health expenditure per capita, public and private, 2009 (or nearest year) Information on data for Israel: http://dx.doi.org/10.1787/888932315602 1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private share related to investments. 2. 2. Health expenditure is for the insured population rather than the resident population. 3. Total expenditure excluding 3. investments. Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database. La maggior parte dei paesi OCSE mirano a garantire parità di accesso alle cure sanitarie per le persone che hanno uguali bisogni. Un metodo di misurazione all’equità di accesso ai servizi è attraverso la valutazione dei legami dei bisogni insoddisfatti per l’assistenza sanitaria con le relative cause. I problemi che i pazienti riscontrano nell’ottenere assistenza sanitaria quando sono malati, spesso riflettono barriere significative per le cure stesse. Alcune ragioni comuni che le persone danno per spiegare perché non ricevono adeguate cure sanitarie includono gli eccessivi costi dei trattamenti, i lunghi tempi di attesa, l’impossibilità di assentarsi dal lavoro, la necessità di prendersi cura dei bambini o di altre persone oppure il dover viaggiare troppo per ricevere delle cure sanitare. Altre cause che rappresentano potenziali ostacoli all’accesso alle cure sanitarie sono l’estensione della copertura assicurativa sanitaria e la quantità di out- of-pocket. Questi fattori influiscono sulla capacità di trasformare tutta la domanda di salute in domanda sanitaria espressa. Tre possibili ragioni che potrebbero portare a problemi di accesso sono presentati nel Grafico 4. In Grecia, Italia, Polonia e Portogallo, il motivo più comune è il costo del trattamento; in Polonia, Finlandia e Estonia sono i tempi di attesa. La Public expenditure on health Private expenditure on helath 22 distanza per ottenere le cure sembra non essere motivo di preoccupazione a parte in Norvegia (Health at a Glance 2011, 130). Grafico 4 Unmet need for a medical examination, selected reasons by income quintile, European countries, 2009. Source "Health at a Glance 2011: OECD Indicators - © OECD 2011" Quintile 1 Higher income Lower income Austria Belgium Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sweden Switzerland United Kingdom Source: EU-SILC. Quintile 5 0 3 6 9 12 % Could not afford to Waiting time Too far to travel 036 % La copertura sanitaria permette l’accesso ai prodotti e ai servizi sanitari, oltre a fornire la garanzia finanziaria contro malattie gravi o inaspettate. Tuttavia, la copertura assicurativa sanitaria, sia pubblica che privata è un indicatore imperfetto di accessibilità, dal momento che la gamma di servizi coperti e il grado di ripartizione dei costi applicato varia da un paese all’altro. La maggior parte dei paesi OCSE hanno raggiunto quasi universalmente la copertura dei costi sanitari per un set base di servizi, che di solito includono consultazioni con medici e specialisti, test ed esami, procedure chirurgiche e terapeutiche (Grafico 5). 25 Grafico 6 Expenditure on health by type of financing, 2009 (or nearest year). Source: OECD Health data 2011. 1. Current expenditure. 2. No breakdown of private financing available for latest year. Contrariamente alle cure finanziate con fondi pubblici, l’out-of-pocket si basa sulla capacità del cittadino di pagarsi in proprio le cure. Il suo onere, in teoria, è spostato verso coloro che utilizzano di più i servizi e dai redditi più alti ai redditi più bassi, dove i bisogni di assistenza sanitaria sono più elevati. In pratica, molti paesi hanno esenzioni e “tappi” nella spesa out-of-pocket per i gruppi di persone a basso reddito in modo da proteggere il loro accesso alle cure sanitarie. L’ onere della spesa out-of-pocket può essere misurata attraverso la quota di reddito delle famiglie o la quota dei consumi totali delle famiglie utilizzata per spese sanitarie. La media di questi dati, nel 2010, varia considerevolmente da un paese OCSE all’altro, rappresentando meno del 2% del consumo totale delle famiglie in paesi come la Turchia, i Paesi Bassi, la Francia e il Regno Unito, ma più del 5% in Grecia e Svizzera. L’Italia, con il 3,1% di consumo speso per l’out-of-pocket in servizi sanitari, è vicino alla media (Grafico 7) (Health at a Glance 2011,134). 26 Grafico 7 Out-of-pocket expenditure as a share of final household consumption, 2009 (or nearest year). Source: OECD Health data 2011. 1. Private sector total. Per analizzare l’effetto dell’out-of-pocket e come è correlato ai redditi della popolazione analizziamo il suo andamento in Italia tra il 1970-2010 (Grafico 8). Grafico 8 Health expenditure by financing agent/scheme, Out-of-pocket payments (households), /capita, US$ purchasing power parity in Italy fonte dei dati: OECD Health Data 2012 La spesa out-of-pocket cresce molto nel periodo dal 1970 al 2007 per poi iniziare a decrescere. Il motivo principale potrebbe essere dovuto alla crisi economica iniziata 27 nel 2008 e che ha “impoverito” i cittadini inducendoli a diminuire le spese sanitarie pagate direttamente di tasca propria. La crescita della spesa sanitaria è una spina nel fianco per l’area dei paesi OCSE, indipendentemente se il finanziamento sia pubblico o privato. Se poi come succede, cresce in modo più che proporzionale rispetto al PIL, appare chiaro che i segnali d’allarme aumentano sempre di più. La spesa out-of-pocket rappresenta una quota importante di spesa utilizzata dal cittadino per curarsi, ma non può essere la soluzione al problema, considerato che è fortemente influenzata dal variare dei redditi. In un periodo come quello attuale di crisi economica potrebbe significare una rinuncia da parte delle persone ad accedere all’assistenza sanitaria. La spesa out-of-pocket si può mettere in relazione alle liste d’attesa individuando se un paese ha un sistema sanitario efficiente oppure no. Nel caso in cui i dati sui tempi di attesa sono alti e quelli della spesa out-of-pocket anche, significa che il sistema sanitario di quel paese risulta inefficiente; infatti, pagando privatamente per le prestazioni sanitarie, nello stesso tempo è strano non riuscire a diminuire i tempi di attesa. Se invece i tempi di attesa sono bassi ma la spesa out-of- pocket è alta, significa che per accedere alle prestazioni si paga di tasca propria. L’ultimo caso si ha quando la spesa out-of-pocket è bassa e i tempi di attesa sono bassi. In questo caso il sistema risulta efficiente perché si riesce a soddisfare la domanda di prestazioni della popolazione senza costringerla a ulteriori esborsi di denaro. Dai dati, si evince che la spesa sanitaria rispetto al Pil sta aumentando negli anni e che la fonte di finanziamento principale per la salute proviene dal settore pubblico. Rimane da capire in futuro come evolverà questo trend dovendo fare i conti con i tagli alla sanità che molti Stati stanno attuando; per l’Italia con l’ultima legge di stabilità per il Fondo Sanitario Nazionale è stato confermato il taglio di 600 milioni di euro per il 2013 che aumenterà ad 1 miliardo a decorre dal 2014 (quotidianosanità.it). 1.4 Conclusione La domanda e l'offerta in sanità non trovano un automatico allineamento come avviene solitamente in economia; l'offerta di servizi sanitari è sempre alla "rincorsa" della domanda che tende e ad aumentare e a non farsi "raggiungere". Numerose sono le variabili che spingono la domanda e forte è il vincolo economico 30 • meccanismi di copayment (ammontare posto a carico del paziente e indipendente dal costo effettivo della prestazione sanitaria. Si userà il termine “ticket” (derivante dal francese ticket Moderateur) genericamente come sinonimo di compartecipazione” (Rebba, 2009, 224). In molti paesi il co-pagamento viene utilizzato come forma di finanziamento alla spesa pubblica in sostituzione di un’ulteriore incremento delle tasse, questo perché in ambito politico c’è la preoccupazione che far fronte all’aumento della spesa sanitaria inasprendo i tributi possa creare situazioni che disincentivano la crescita economica. Inoltre, “l’internalizzazione delle economie e la grande mobilità tra Paesi assunta dal capitale hanno dato vigore alla tesi che l’incidenza di ogni forma di prelievo (tributi e contribuzioni sociali) sia infine a carico, dei fattori mobili, principalmente il lavoro” (Taccone A., 2008, 6-7). Il Ticket nel caso del sistema sanitario pubblico o eventualmente nei sistemi con l’assicurazione sociale è stato introdotto per far fronte a due problemi principali: il moral hazard (l’incentivo delle persone a cercare più cure quando sono assicurate) e l’effetto SID (l’incentivo dei medici a dare più cure quando sono ben rimborsati) (Cutler, Zeckhauser, 1999). Il moral hazard è un comportamento opportunistico successivo ad un contratto, che spinge le persone a raggiungere scopi personali senza curarsi dell’altra parte, sapendo che questa non riuscirà a controllare se ci sono forme di inganno. In un sistema sanitario questo significa, ad esempio, richiedere più prestazioni rispetto a quanto necessario o abbassare il livello di prevenzione sui stili di vita negativi. Inevitabilmente le conseguenze saranno un eccesso di domanda di prestazioni sanitarie e l’aumento della spesa sanitaria. Nei sistemi pubblici per controllare il rischio morale si potrebbero aumentare le tasse ma questa strategia non è facile da attivare considerando che la pressione fiscale è già molto alta; pertanto l’opzione del ticket rimane la più adatta perché va direttamente a colpire i consumatori, i quali faranno più attenzione nell’accedere alle prestazioni. Il ticket, perché funzioni da deterrente al problema del moral hazard dovrebbe agire sostanzialmente sul prezzo di quelle prestazioni che hanno una domanda elastica, e non su quelli con un domanda rigida; talvolta però, dal punto di vista clinico non è di semplice soluzione capire quali prestazioni o quali farmaci siano più importanti di altri e decidere dove applicare il ticket e dove non applicarlo. Per affrontare il problema, di recente è stata introdotta la teoria del “Value-based-cost sharing” per la quale il co-pagamento 31 dovrebbe essere più basso per i servizi con il più alto beneficio marginale (Pauly, Blavin, 2007). Il ticket, quindi, dovrebbe essere minore per quelle prestazioni sanitarie dove è dimostrato a livello empirico che sono più efficaci clinicamente e anche come costo-efficacia. Anche le condizioni economiche degli individui sono importanti, infatti se una persona ha un reddito troppo basso e le cure che dovrebbe effettuare sono elastiche al prezzo, il ticket diventerebbe un fattore discriminante nel decidere se accedervi oppure no, anche nei casi in cui queste siano rilevanti e necessarie. Questo comporta delle dinamiche negative che ricadono sulle persone meno abbienti, le quali, potrebbero avere un peggioramento della propria salute rinunciando a determinate prestazioni sanitarie. In merito a questo la compartecipazione della spesa è vista talvolta come un fattore che può avere, in alcuni casi, effetti indesiderati nell’accesso alle cure; per evitarlo l’introduzione del co-pagamento è stato generalmente accompagnato da misure per esentare i gruppi di persone più poveri (OECD, 2004, 52). Per quanto riguarda il secondo problema invece “la domanda dei pazienti (assicurati) non è quasi mai autonoma ma viene determinata soprattutto dai medici per cui, tenendo conto dell’effetto SID (supply-induced demand), l’applicazione del ticket sugli utenti sarebbe inutile in quanto non sortirebbe alcun effetto in termini di contenimento della domanda. Se è il medico a determinare di fatto la domanda del paziente, quest’ultima non dovrebbe essere influenzata dal prezzo. L’eventuale sovra consumo non può essere ridotto utilizzando le compartecipazioni ma solo modificando con opportuni incentivi il comportamento dei medici. In tal caso, per ciascuna prestazione sanitaria, esisterebbe un unico livello domandato dal paziente, quello definito dal professionista sanitario del tutto indipendente dal prezzo, il che neutralizzerebbe ogni effetto del ticket”. (Rebba, 2009, 227). Questa però non è del tutto vero, infatti, a volte nonostante ci sia il consiglio del medico, la maggior parte delle prestazioni rappresentano una domanda elastica (es. una visita medica generica) e quindi l’intervento del medico può mitigare ma non eliminare del tutto l’efficacia del ticket. C’è da considerare anche la completa gratuità delle prestazioni sanitarie che talora può favorire un rapporto di “complicità” tra il medico e il paziente. Il medico a volte, per svariate cause come, ad esempio, accontentare il paziente o ridurre i tempi delle visite, non ha interessi a negare la prescrizioni di certe prestazioni e nello stesso tempo il paziente tenderà a spingere fino al beneficio 32 marginale nullo la propria domanda. In questo caso, il ticket potrebbe come strumento diretto, frenare la richiesta di prestazioni da parte delle persone e se correttamente applicato aiutare i medici di medicina generale e gli specialisti a consigliare i propri pazienti verso beni e servizi sanitari maggiormente costo-efficaci (Rebba, 2009, 228). Il ticket è stato visto fin qui come un fattore di tipo regressivo, in realtà sono da tenere conto anche degli aspetti positivi. Una combinazione di compartecipazione e nello stesso tempo di lunghe liste d’attesa potrebbero portare alcuni, soprattutto coloro che hanno un reddito alto, a spostarsi nel settore privato. Questo trasferimento permetterebbe una riduzione delle liste d’attesa nel settore pubblico avvantaggiando coloro che avendo un reddito più basso non possono utilizzare il servizio privato. Un altro elemento positivo, rispetto ad altri metodi di razionamento, potrebbe essere l’utilizzo del co-pagamento per aumentare la varietà dei servizi offerti, sia in un servizio pubblico che nelle assicurazioni obbligatorie, accollando una parte della spesa da sopportare ai cittadini. Questo permetterebbe ai cittadini di non essere costretti, per certe prestazioni, ad uscire dal settore pubblico per ottenerle. (Taccone A., 2008, 17-18) La questione se il ticket rappresenti uno strumento utile per contenere la domanda sanitaria oppure no rimane ancora aperta. Sicuramente alcuni effetti ci sono ma rimane difficile garantire che la compartecipazione vada ad influire solo nelle prestazioni sanitare meno appropriate senza intaccare quelle a maggior impatto sociale; in tal senso sono stati fatti dei passi avanti nell’ ambito dell’ approccio Health Technology Assessment (HTA)5. 2.3 Ticket: la situazione Italiana In Italia il ticket è stato introdotto nel 1989 e ben definito nella legge n. 537 del 1993 dove all’art. 8 comma 15 si stabilisce che “tutti i cittadini sono soggetti al pagamento delle prestazioni di diagnostica strumentale di laboratorio e delle altre prestazioni specialistiche, ivi comprese le prestazioni di fisiokinesiterapia e le cure termali, fino all’importo massimo di lire 70.000 per ricetta, con assunzione a carico del Servizio sanitario nazionale degli importi eccedenti tale limite” e inoltre vengono 5 L’Health Technology Assessment è “un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia attraverso la valutazione di più dimensioni quali l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo” (www.ao.pr.it). 35 pazienti trattati. L’obiettivo era capire se l’incremento dell’offerta avrebbe provocato una diminuzione delle liste d’attesa. Questa ovvia relazione non è stata trovata (Goldacre, 1987, 295:1105). Un’ altra ricerca ha analizzato a livello matematico come le liste d’attesa si autoregolino e di conseguenza il continuo incremento dell’offerta non riesca mai a soddisfare completamente e definitivamente il problema dei pazienti in attesa. Attraverso extra risorse per soddisfare la domanda, come ad esempio fornire uno specialista in più per alcuni mesi, può aiutare temporaneamente a gestire il problema, ma prima o poi il sistema si auto-organizza intorno a un altro livello di domanda finché si ristabilisce un nuovo equilibrio. La ricerca conclude affermando che esiste una paradossale caratteristica delle liste d’attesa, esse rappresentano la configurazione più efficiente per l’organizzazione; i sistemi sanitari dovrebbero quindi essere giudicati dalle misurazioni effettuate nei loro pazienti e non dalle liste d’attesa (Smethurst, Williams, 2001, 652:653). Oltre alla scarsità di risorse ci sono anche altri fattori che causano il problema delle liste e dei tempi di attesa: - “comportamento “fisiologico dell’erogatore: il malfunzionamento della lista di attesa è in realtà un modo implicito ma deliberato di assegnare priorità bassa o nulla a determinate tipologie cliniche; - management locale: secondo questa categoria di ipotesi le liste e i tempi di attesa sono un problema organizzativo e l’utilizzo di tecniche gestionali adeguate migliora l’uso delle risorse e quindi l’accessibilità. Le liste sono un problema in gran parte di tipo “locale”, risolvibile con soluzioni di gestione aziendale; - controlli di lista: una serie di studi, ha dimostrato che, a seguito di controlli sulle lunghe liste d’attesa molti soggetti o sono deceduti, si sono trasferiti, hanno ricevuto il servizio altrove, non necessitano più del servizio o rifiutano il servizio quando offerto” (Mariotti, 2006, 49-55). - comportamento del cittadino: “un aspetto di cui tenere conto è l’attivare una azione di empowerment e responsabilità nei confronti dei cittadini, per consentire loro di non aderire, consapevolmente, a forme di consumismo sanitario, ed essere attenti ad adottare comportamenti che non concorrano a produrre sprechi (pensiamo alle visite prenotate e non disdette), che tolgono spazio ad altri, o agli esami eseguiti dei quali non vengono ritirati i referti)” (Schael, 2011, 26-30). 36 - fenomeno del “no-show”6: le persone non si presentano nella data prenotata, questo comporta ovviamente un deterioramento delle liste d’attesa. Nel caso del controllo delle liste è emblematico il caso Australiano dove la lunghezza delle liste di attesa per accedere a cliniche specializzate nel sistema pubblico rappresentava per il Queensland Health7, medici di famiglia e pazienti un problema; per risolverlo si è cercato di sviluppare un processo per la riesamina dei pazienti che attendevano da più di due anni inviando loro una lettera e offrendogli due opzioni: 1) non fare niente se l’appuntamento non è più necessario o 2) visitare il medico di famiglia per aggiornare quanto già era prescritto su uno specifico modello clinico se la prescrizione è ancora necessaria. I medici locali sono stati informati del processo e sono stati forniti delle istruzioni sul nuovo modello e dei dati minimi richiesti per l’impegnativa. Dall’inizio di questo processo nel 2008, i tempi di accesso ad uno specialista si è ridotto da otto a due anni (Stainkey, et al, 2010, 1-5) Consideriamo adesso, in una situazione di razionamento delle liste d’attesa con un accesso di tipo “first come-first served”8 due fattori: il costo opportunità riferito al tempo e la diminuzione dei benefici di salute che si possono ottenere da una prestazione. Il costo opportunità legato al tempo viene in parte messo in relazione alla ricchezza delle persone, infatti chi è disposto a sopportare i tempi e la lunghezza delle liste d’attesa normalmente ha una disponibilità economica inferiore rispetto a chi invece ha un reddito elevato e può decidere di utilizzare il mercato privato. Questo vale sicuramente per i redditi più alti e per i redditi più bassi ma non è detto che valga in altre situazioni, ad esempio, a parità di reddito un libero professionista e un lavoratore dipendente possono avere un costo opportunità completamente differente. Il primo non può aspettare, una sua assenza dal posto di lavoro comporterebbe una perdita monetaria, il secondo non ha questo problema. L’altro fattore, invece, riguarda la diminuzione nel tempo dell’efficacia di una prestazione sanitaria. Se i tempi di attesa sono troppo lunghi può accadere che i benefici attesi di una persona possano diminuire sempre di più tanto da avere un peggioramento delle condizioni di salute nel corso del tempo; l’individuo in questo caso dovrà avere maggiori cure che comporteranno un inevitabile aumento nell’utilizzo di risorse da parte delle strutture sanitarie. Si crea, inoltre, un fattore di 6 Parola inglese che significa “assente”. 7 Queensland Health è un’organizzazione impegnata a servire a fornire una serie di servizi finalizzati al raggiungimento del benessere dei cittadini del Queensland (stato Australiano). 8 Il primo che arriva sarà anche il primo ad essere servito, non viene utilizzato un criterio secondo priorità. 37 MB Qo MC Q* Quantità S* E Prezzo iniquità, infatti se le condizioni di salute peggiorano, le persone meno abbienti non potrebbero indirizzarsi verso alternative private (Rebba, 2009, 235-238). Vediamo adesso un’ analisi sulle liste d’attesa che si basa sulla variabilità della domanda e il tipo di mercato. Nel caso della sanità pubblica il prezzo di mercato è nullo pertanto non adatto ad affrontare il problema della domanda di prestazioni sanitarie in eccesso e di conseguenza a ridurre le liste d’attesa nel lungo periodo. Il prezzo, essendo nullo, farà si che il cittadino cerchi di trarre il massimo beneficio dal sistema sanitario spingendo la domanda fino ad avere un beneficio marginale positivo. Ma per raggiungere una adeguata allocazione delle risorse si richiederebbe invece, di fornire il servizio soltanto fino a che il beneficio marginale risulta maggiore o uguale al costo marginale (quantità q* in figura 1). Fig 1 Tempo ottimo di attesa. MC: costi marginali MB: benefici marginali Si potrebbe pensare che il razionamento delle prestazioni possa rappresentare un sistema efficiente che permette di far attendere coloro i quali hanno un beneficio marginale privato inferiore al costo marginale sociale. Sempre con riferimento alla Figura 1, se l’offerta ottimale è quella S* in corrispondenza dell’uguaglianza fra beneficio marginale e costo marginale, l’eccesso di domanda Q* e Qo rappresenta le persone che si iscrivono in lista e che quindi non vengono escluse ma sono solo destinate a ricevere le prestazioni in un momento successivo (Faronato, et al). P 0 40 per l’accesso all’assistenza sanitaria. Il Progetto WCWL non ha risolto completamente il problema delle liste e dei tempi di attesa, ma avere un mezzo standard e affidabile nell’ assegnazione di priorità per i servizi è un passo importante verso una migliore gestione all’accesso delle cure sia in Canada che in altri paesi (Noseworthy et al., 2003, 23-31). In Gran Bretagna invece fu attuato un piano, attraverso apposite Linee Guida che seguivano specifici criteri di priorità, in modo che ogni persona con sospetto di cancro potesse avere l’opportunità di essere visto da uno specialista entro 2 settimane dalla data della ricetta del medico di base. Il tentativo alla fine fallì ed uno dei motivi fu che non sempre queste nuove procedure venivano seguite dai medici di base che utilizzavano ancora l’invio del paziente dallo specialista attraverso i sistemi standard senza seguire le nuove Linee Guida (Lewis, Le Jeune, Baldwin, 2005, 905-908). A Salisbury venne utilizzata una procedura per la quale veniva assegnato un sistema di punteggio con peso da 0 a 4 sulla base di cinque variabili: stato di avanzamento della malattia, dolore o sofferenza, disabilità o dipendenza da altri, interferenza della malattia con la normale occupazione e il tempo di attesa in lista. Questo sistema ha contribuito a identificare le priorità per assicurare che i pazienti con maggior bisogno fossero trattati prima e gli altri potessero aspettare (Lack, Smith, 1995, 811). Uno studio di un team di ricercatori della “Commonwealth Fund Harkness Fellows in Helath Care Policy” esaminarono le strategie sui tempi di attesa in cinque paesi: Australia, Canada, Inghilterra, Nuova Zelanda e Galles. Analizzando i cinque paesi nel periodo dal 2002 al 2007, i ricercatori riferiscono che Canada, Inghilterra e Nuova Zelanda, rispetto a Australia e Galles, hanno dimostrato un forte impegno ad affrontare il problema dei tempi di attesa, attraverso misure quali piani nazionali e finanziamenti dedicati dando vita talvolta ad iniziative che si indirizzano sulla produttività del settore sanitario o sul versante della domanda, come l’uso di specifici criteri di priorità di accesso. Nel 1996, la Nuova Zelanda ha introdotto il Clinical Priority Assessment Criteria (CPAC/ACA) per dare priorità ai pazienti che hanno maggiori necessità di avere accesso alle prestazioni sanitarie (Willcox, Seddon, Dunn, et al., 2007, 1078-87). “In Italia invece c’è il modello RAO che per modalità di definizione dei limiti di priorità è paragonabile al modello neozelandese CPAC/ACA. Il modello prevede il coinvolgimento progressivo e partecipato di numerosi attori coinvolti nel processo di erogazione delle prestazioni specialistiche: dal MMG che prescrive la prestazione, 41 al Medico specialista che le eroga, al servizio di prenotazione (CUP) che le prenota ad altri. Il percorso di coinvolgimento progressivo ha portato alla definizione di categorie di priorità clinica (RAO A = max 10 giorni dalla prenotazione; RAO B = max 10 giorni; RAO C = max 40 giorni) le quali consentono al medico che prescrive una prestazione di stabilire a priori, cioè al momento della prescrizione, il tempo di attesa ritenuto adeguato” (Mariotti, Liva, 2006, 19). In Svezia nel 1992, in ambito di priorità nell’ assistenza sanitaria (priority setting), è iniziato un processo per tentare di ridurre le liste di attesa (mantenere i tempi inferiori a tre mesi) per 10 operazioni chirurgiche. Alla fine il provvedimento ha raggiunto il risultato sperato. In generale, lo scopo principale era quello poter fornire servizi più efficienti, di abolire le liste di attesa per certe procedure critiche e di distribuire le risorse in modo più equo (Honigsbaum, Holmstrom, Calltorp, 1997, 49-63). L’utilizzo di criteri di priorità nella gestione delle liste d’attesa è uno strumento che sempre più prende piede nei sistemi sanitari e considera vari parametri tra cui l’urgenza e la gravità clinica. I modelli di tipo teorico di riferimento sono molti ma ciò che li accomuna tutti è lo scopo: eliminare la domanda impropria e l’utilizzo dei principi della evidence based management (EBM) che significa prendere delle decisioni sulla base di informazioni rese disponibili dalle migliori evidenze scientifiche. 2.5.2 Appropriatezza Oltre al concetto di priorità bisogna tenere conto anche del concetto di appropriatezza, termine che generalmente viene indicato come qualche cosa che risulta adatto, preciso per quella determinata situazione. In ambito sanitario questa parola viene utilizzata nei casi in cui vale la pena effettuare una cura raggiungendo il massimo beneficio e i minimi rischi per una persona. Una definizione molto usata e che si trova in letteratura è la seguente “una procedura è appropriata se il beneficio atteso (es. un aumento della aspettativa di vita, il sollievo dal dolore, la riduzione dell’ansia, il miglioramento della capacità funzionale) supera le eventuali conseguenze negative (ad. es. mortalità, morbosità, ansia, dolore, tempo lavorativo perso) con un margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla”. Il Ministero della Salute la definisce come “un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente 42 (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi)”. L’appropriatezza sta diventando uno fattore molto importante sia a livello clinico che organizzativo, infatti in molti paesi per creare dei sistemi sanitari efficienti viene usata per migliorare il rapporto tra risorse che vengono impiegate e l’intervento fornito, soprattutto a livello assistenziale; in merito a questo si può analizzare cosa succede se le cure mediche sono troppo o troppo poco utilizzate. Nel primo caso accade che le cure vengono concesse in maniera indiscriminata attraverso trattamenti non richiesti o farmaci che non servivano. Questo comporta da un lato il peggioramento della salute del paziente e dall’altro uno spreco di risorse economiche che potrebbero essere utilizzate in maniera più efficiente e razionale. Nel secondo caso invece, le cure necessarie non vengono date oppure per certe malattie non vengono fatti degli esami dove c’è l’assoluta certezza della loro efficacia come ad esempio per lo screening per il colon retto o per il cancro alla mammella (Ministero della Salute, 2012). Uno studio effettuato sull’asma bronchiale, una malattia considerata essere uno dei maggiori problemi nel mondo occidentale, prevedeva di valutare i costi dei trattamenti per le cure della malattia e studiare i metodi di prescrizione dei medici di medicina generale. I medici, per la cura, dovevano fornire degli inalatori. Questi inalatori non dati nel giusto numero potevano creare delle situazioni di inappropriatezza, infatti da uno a tre inalatori all’anno la quantità sarebbe stata sottostimata, da quattro a dodici l’anno la quantità sarebbe stata presumibilmente appropriata mentre se superavano i dodici inalatori la dose sarebbe stata sovrastimata. Queste soglie sono state decise sulla base di evidenze cliniche certe provenienti dalla letteratura internazionale. Il risultato finale fu che i livelli di uso inappropriato per quanto riguarda gli inalatori era molto alto e rappresentavano il 40% della spesa totale. (Ruggeri, Bragato, Colombo, et al., 2012, 375-382). 45 spesso difficoltà a soddisfare, in tempi rapidi, le richieste per alcune specifiche prestazioni. La Regione Veneto, in attuazione delle prescrizioni di cui al D.L.vo 124/98, con provvedimento n. 3683 del 13/10/98, ha individuato gli standard di riferimento regionali relativi ai tempi di attesa massimi entro i quali le Aziende Ulss e Ospedaliere devono garantire l’erogazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di cui al Nomenclatore Tariffario Regionale9, agli utenti esterni; ha, inoltre, dettato disposizioni volte a rendere operativo il principio della tempestività nell’erogazione delle prestazioni stesse. L’analisi dei dati raccolti nel corso degli anni ha dimostrato, tuttavia, sia un superamento del volume di prestazioni erogate rispetto a quanto ritenuto necessario dalla programmazione regionale veneta, sia il perdurare di forti problematiche nelle liste d’attesa per alcune prestazioni. Si è ritenuto essenziale, quindi, che ciascuna Azienda Ulss procedesse a riorganizzare l’erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, seguendo le indicazioni regionali. Con DGRV n. 3535 del 12/11/2004 la Regione ha approvato un programma, orientato a segmentare la domanda secondo priorità cliniche e secondo criteri di appropriatezza, preventivamente condivisi tra soggetti prescriventi ed erogatori. Tale programma ha consentito, con successive implementazioni, nel medio periodo, la crescita culturale e scientifica dei principali “agenti della domanda” (il cittadino, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e i medici specialisti ospedalieri e ambulatoriali interni) e il superamento dei determinanti impropri della domanda, con il conseguente miglioramento del servizio offerto. Nello specifico la strategia ha previsto un momento programmatorio organico che ha coinvolto tutti gli attori del sistema e si è mosso attraverso pattuizioni condivise per l’offerta di prestazioni e la gestione della domanda, da realizzare attraverso un triplice ordine di azioni, dirette ad intervenire sui seguenti distinti fronti: · dell’informazione e comunicazione; · della domanda di prestazioni; · dell’offerta di prestazioni. 9 E’ uno strumento che permette di dare un valore economico associando alle prestazioni delle tariffe. Permette di regolare gli scambi tra i soggetti che erogano prestazioni (pubblici o privati) e chi acquista prestazione per conto dei cittadini come ad esempio le Aziende sanitarie locali (Ministero della Salute, 2007,18). 46 Le azioni riguardano i temi specifici relativi all’ informazione e comunicazione del sistema dell’offerta, della sua accessibilità e trasparenza, sono state in parte attuate attraverso modalità di comunicazione appropriate e differenziate a seconda del destinatario (cittadino, utente, associazioni di utenti, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ospedalieri e ambulatoriali interni, altri operatori sanitari). I fattori di analisi e di intervento per il governo della domanda sono stati: · il coinvolgimento degli agenti della domanda; · l’individuazione delle priorità cliniche; · l’accessibilità (prenotazione, orari, struttura di erogazione, distanze). · il coinvolgimento degli agenti della domanda; La Tabella 1 riporta la segmentazione della domanda per livelli d’urgenza secondo le classi di priorità definite per le prestazioni ambulatoriali dall’Accordo Stato-Regioni nella seduta del 2002: Tabella 1 Segmentazione della domanda secondo classi di priorità (DGRV n. 3535 del 12 novembre 2004) CODICE DI PRIORITA' PER L'ASSISTENZA AMBULATORIALE TEMPO CLASSE A Prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità. Da eseguirsi entro 10 giorni. CLASSE B Prestazione la cui tempestiva esecuzione non: influenza significativamente la prognosi a breve ma è richiesta sulla base della presenza di dolore o di disfunzione o disabilità. Da eseguirsi entro 30 giorni per le visite e entro 60 giorni per le prestazioni strumentali. CLASSE C Prestazione che può essere programmata in un maggiore arco di tempo in quanto non influenza la prognosi, il dolore, disfunzione, la disponibilità. Da eseguirsi entro 180 giorni. La capacità di offerta, invece, sono state in parte migliorate con azioni che hanno inciso nell’ambito organizzativo, funzionale e strutturale, attraverso la messa in rete delle strutture di erogazione delle prestazioni (ospedale, poliambulatori, distretti e erogatori privati accreditati) e l’individuazione delle criticità. Con DGRV n. 2066 del 27/06/2006 viene invece approvato integralmente il Piano Nazionale di contenimento dei tempi di attesa triennio 2006/2008, implementando 47 ulteriori azioni da porre in essere nei tre distinti fronti: informazione, comunicazione, domanda e offerta. Con deliberazione regionale n. 600 del 13/03/2007 le Aziende sanitarie sono tenute a porre in essere tutte le direttive già impartite con le deliberazioni n. 3535/2004 e n. 2066/2006, dandone riscontro nel Piano Attuativo Aziendale, in modo di garantire equità nell’offerta di prestazioni ambulatoriali e di ricovero in tutto il territorio regionale. Si è disposto, inoltre, che tutte le prestazioni ambulatoriali di cui al Nomenclatore Tariffario Regionale (Livelli Essenziali di Assistenza regionale) devono essere prescritte sempre con l’attribuzione della classe di priorità A, B o C (B, D, P della ricetta) e che, conseguentemente, l’erogazione deve essere garantita nei tempi massimi di attesa corrispondenti alla classe indicata. Sono anche definite le prestazioni garantite che ciascuna Azienda Ulss assicura, innanzitutto, ai propri assistiti residenti. I tempi di attesa individuati dalla normativa sono riferiti alle “prime visite” e alle prime prestazioni diagnostiche/terapeutiche, ovvero a quelle che rappresentano il primo contatto del paziente con il sistema. Le prestazioni ritenute rilevanti per ridurre i Tempi di Attesa, cioè “traccianti”10, sulla base di quanto disposto dalla DGR 600/2007 devono essere monitorate . Nella Tabella 2 vengono indicati i tempi massimi di attesa per una prestazione ambulatoriale: Tabella 2 Indicazione prestazione con relativo tempo massimo di attesa Specialità Codice _NT DESC_tracc tempi sullo Stdandard regionale Priorità Garantita CARDIOLOGIA 89.7 VISITA GENERALE 10 A G La lettera G (Tabella 2) sta per “prestazione Garantita” che significa che le Aziende Ulss e Ospedaliere della Regione sono tenute a garantire i TA per i propri residenti, mentre ai pazienti non iscritti all'anagrafe aziendale viene proposta la prima disponibilità riferita alla classe di priorità C (Bortolan, Montecchio, 2012). Con DGRV n. 863 del 21/06/2011 è stata recepita l’ Intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome sul Piano Nazionale di governo delle liste d’attesa (PNGLA) per il triennio 2010-2012. In ambito ambulatoriale il PNGLA 2010-2012 promuove la valutazione e il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e richiama tra gli strumenti utili, l’uso sistematico delle classi di priorità. 10 Prestazioni ritenute rilevanti al fine del contenimento dei tempi di attesa per la Regione Veneto e che si allineano ai Livelli Essenziali di Assistenza. 50 3.2.2 Il tempo di attesa massimo garantito Il tempo di attesa massimo garantito “è il numero di giorni entro il quale l’Azienda Ulss garantisce che il cittadino potrà ottenere la prestazione che richiede. Viene garantita la prestazione ma non la sede ne tantomeno un specifico specialista. Pertanto al cittadino che prenota una prestazione il CUP offre la prima data disponibile indipendentemente dall’erogatore. Il cittadino ha il diritto di rifiutare l’erogatore proposto e sceglierne un altro ma, in tal caso, perde il diritto al tempo d’attesa massimo garantito” (Carta dei Servizi 2012, Azienda Ulss 9 di Treviso, 43). L’Azienda Ulss 9, nel caso in cui venga accettata la prima data disponibile, deve assicurare per la fine del 2012 il 90% delle richieste nelle classi B e D mentre per la classe P la soglia da raggiungere è il 100%. Le indicazioni regionali prevedono anche di monitorare mensilmente un’ elenco di prestazioni “traccianti” in modo da capire sulla base dei dati a disposizione se ci sono dei miglioramenti da effettuare da parte dell’Azienda. Con Deliberazione del Direttore Generale n. 854 del 18/08/2011 l’Azienda Ulss 9 di Treviso ha approvato il piano aziendale delle liste d’attesa come richiesto dalla Regione con DGRV 863/2011 (Piano Regionale per il Governo delle Liste d’Attesa). 3.3 Uno studio sull’andamento delle prestazioni specialistiche ambulatoriali dell’Azienda Ulss 9 di Treviso 3.3.1 Obiettivo della ricerca L’ obiettivo della ricerca è quella di effettuare un’analisi su alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale, per capire quali possono essere le variabili che ne influenzano la domanda. Le variabili prese in considerazione sono il ticket sanitario, lo screening, l’invecchiamento della popolazione, l’introduzione e implementazione di nuove tecnologie e gli obiettivi assegnati ai direttori generali. L’analisi si focalizza, anche, sull’effetto della politica sanitaria regionale che prevede le classi di priorità e i tempi di attesa massimi garanti. 51 Il ticket Il ticket è rimasto stabile nel periodo 2007 - agosto 2011, quando è stata introdotta la quota fissa. “Il ticket massimo da pagare è di 36,15 € per ogni impegnativa. Ogni impegnativa può contenere solo richieste di prestazioni di una unica branca specialistica (es. solo di radiologia, solo di laboratorio analisi, ecc.). Il limite è di 8 prestazioni per singola impegnativa, che scendono a 6 per la medicina fisica riabilitativa e a 4 per l’odontoiatria. La Regione Veneto, con D.G.R.V 1380 del 5 agosto 2011, ha previsto di applicare una quota fissa sulle impegnative, per gli utenti non esenti, distinguendola in base al reddito familiare. La quota fissa è di 5,00 € per redditi fino a 29.000,00 € lordi e di 10,00 € se superiore ai 29.000,0 € lordi. Ad esempio per un ticket massimo di 36,5 € con una maggiorazione di € 10,00 si può arrivare a pagare 46,5 €. Ci sono poi casi di esenzione del ticket per reddito, età, per patologia e per altri motivi (es. disoccupati)” (Carta dei Servizi 2012, Azienda Ulss 9 di Treviso, 44). Lo screening oncologico e la promozione e prevenzione della salute Lo screening oncologico e la promozione e prevenzione della salute nell’Azienda Ulss 9 di Treviso fanno parte dell’assistenza sanitaria in ambienti di vita e di lavoro e si rivolgono a tutti i cittadini. “L’azienda si impegna ad assicurare le attività di screening oncologici (es. colon retto) secondo la normativa regionale e il completamento delle procedure diagnostiche per i casi che lo richiedono, informando e sensibilizzando con sistematicità la popolazione di riferimento. L’attività di screening rappresenta anche uno degli obiettivi dei direttori generali infatti nella DGRV 2369 del 29 dicembre 2011 viene indicato “A.13 – Consolidamento dei tassi di adesione agli screening oncologici” (Carta dei Servizi 2012, Azienda Ulss 9 di Treviso, 19). Per quanto riguarda, invece, la promozione e prevenzione della salute, l’Azienda Ulss 9 di Treviso ha realizzato campagne di comunicazione per informare il cittadino su argomenti come il tabagismo, la vita sedentaria, l’utilizzo di droghe, ecc. Sono stati attivati anche dei corsi di formazione per adulti e nelle scuole per i ragazzi. 52 Implementazione di nuove tecnologie In Azienda sono stati fatti degli investimenti mirati in nuove attrezzature sanitarie, per far fronte all’ aumento della domanda di alcune prestazioni da parte dei cittadini, al fine di soddisfare la richiesta appropriata di prestazioni; questo comporta, però, una situazione in cui l’aumento dell’offerta inevitabilmente genera anche un ulteriore incremento della domanda, poiché nel breve periodo le liste di attesa si accorciano. Questo effetto è in parte mitigato dalle politiche regionali ed aziendali sulla prioritarizzazione. Grossi investimenti in nuove tecnologie, tuttavia, sono fondamentali, considerando la facile obsolescenza di alcune strumentazioni e la necessità di sostituirle. L’acquisizione quindi di nuove attrezzature per aumentare e migliorare la capacità produttiva ha bisogno da parte dell’Azienda di valutazione specifiche e ben ponderate (analisi costi-benefici). Obiettivi dei direttore generali Il contenimento dei tempi di attesa secondo la DGR 600/07 costituisce uno degli indicatori selezionati al fine di misurare il perseguimento degli obiettivi da parte dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie. Infatti nel quinquennio 2008-2012 la Regione Veneto ha avviato un percorso di formalizzazione degli obiettivi alle Aziende Ulss e Ospedaliere. Per il triennio 2008-2010 per la prima volta sono stati definiti obiettivi specifici da raggiungere per ogni direttore generale. Il sistema di obiettivi, alquanto complesso, è stato seguito da un monitoraggio e da una valutazione finale da parte della Regione. Per il biennio 2011-2012 la Regione Veneto ha assegnato alle Aziende una serie di nuovi obiettivi, con i relativi indicatori e i valori soglia. Gli obiettivi assegnati con DGRV n. 3140 del 14 dicembre 2010 sono stati esposti nella tabella di seguito riportata. 55 Grafico 1 Andamento popolazione residente Azienda Ulss 9 di Treviso (anni 2007 – 2011) - I dati sulla popolazione residente dell’Azienda Ulss 9 di Treviso sono stati estratti dal sito della Regione del Veneto (Direzione Sistema Statistico Regionale). Il grafico 2 invece, illustra l’andamento della popolazione residente raggruppata per le 4 classi d’età, utilizzate successivamente per analizzare le prestazioni. Grafico 2 Andamento popolazione residente dell’Azienda Ulss 9 di Treviso divisa per classi d’età (variazione % anni 2007-2011). In questo caso le classi di età sono calcolate come peso percentuale rispetto al totale della popolazione residente nell’anno. Anche questo grafico evidenzia come la popolazione residente nell’Azienda Ulss 9 sta crescendo nelle fasce di età più elevate, infatti il tasso di crescita maggiore spetta alle classi di età 45-64 e maggiori o uguali a 65 anni. 56 L’indice di vecchiaia11 nel 2011 è di 128 anziani ogni 100 giovani mentre nel 2007 era di 127. Il suo valore è aumentato soprattutto nel 2011 ed indica che per ogni 4 giovani al di sotto dei 15 anni ci sono più di 5 anziani oltre i 64. La distribuzione della popolazione per classi di età è rappresentata nel grafico 3. Si nota nella parte esterna del grafico l’apporto dato dai residenti stranieri che incide maggiormente sulle fasce giovani e sull’età lavorativa. “Si è passati da una forma strettamente piramidale dell’inizio secolo (popolazione progressiva di transizione), tipica di alte natalità e mortalità, a quella ad albero attuale con bassa natalità e mortalità. Si notano ancora leggermente, e solo per le donne, i segni lasciati dalla prima guerra mondiale, mentre è pienamente visibile l’incidenza dovuta alla seconda guerra mondiale (residenti di età compresa fra 66 e 70 anni). Si riconoscono il boom demografico degli anni ’60, che corrisponde alle età 45-50, e la caduta delle nascite, iniziata bruscamente alla metà degli anni ’70, e poi stabilizzatasi circa 10 anni dopo. Attualmente le nascite hanno un declino dovuto all’entrata negli anni maggiormente riproduttivi delle donne di 30 anni, nate nel periodo dell’inizio del calo della riproduttività. E’ plausibile che questa diminuzione continui anche nei prossimi anni, per poi stabilizzarsi.” (Bilancio di Mandato Azienda Ulss 9 di Treviso 2008/2012, 25) Grafico 3 Distribuzione della popolazione per classi d’età (al 31.12.2011) -5000 -4000 -3000 -2000 -1000 0 1000 2000 3000 4000 5000 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Maschi Femmine Fonte: Bilancio di mandato Azienda Ulss 9 di Treviso 2008/2012 11 Indice di vecchiaia: residenti di età superiore ai 64 anni su residenti di età inferiore ai 15 anni. Classi di età 57 Popolazione Residente Straniera - Maschile Popolazione Residente - Maschile Popolazione Residente – Femminile Popolazione Residente Straniera - Femminile 3.3.2 Metodo Le prestazioni scelte per svolgere l’analisi sono: la Risonanza Magnetica Nucleare (RNM) alla colonna, la cardiologia, l’elettrocardiogramma, l’oculistica e la colonscopia. Ogni prestazione che analizzeremo è formata da sotto prestazioni (Tabella 6). Ognuna di queste viene identificata, sulla base di quanto indicato nel Nomenclatore Tariffario, con un apposito codice di riferimento. Tabella 6 Elenco prestazioni 88.93 88.93.1 88.93.2 88.93.4 88.93.5 88.93.7 88.93.8 88.93.9 88.93.A 88.93.V 88.93.Z RM DEL RACHIDE CERVICALE SENZA E CON MDC. La prestazione sostituisce cod.88.93.1 RM DEL RACHIDE CERVICALE. La prestazione sostituisce cod. 88.93 RM DEL RACHIDE DORSALE.La prestazione sostituisce cod. 88.93 RM DEL RACHIDE DORSALE SENZA E CON MDC. La prestazione sostituisce cod.88.93.1 RM DEL RACHIDE LOMBO-SACRALE SENZA E CON MDC. La prestazione sostituisce cod.88.93.1 RM DEL RACHIDE SACROCOCCIGEO SENZA E CON MDC. La prestazione sostituisce cod.88.93.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA. Cervicale, toracica, lombosacrale RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA COLONNA, SENZA E CON CONTRASTO. Cervicale, toracica, lombosacrale ANGIO-RM RACHIDE CERVICALE RM DEL RACHIDE LOMBOSACRALE. La prestazione sostituisce cod. 88.93 RM DEL RACHIDE SACROCOCCIGEO. La prestazione sostituisce cod. 88.93 RMN COLONNA 89.7 89.01 89.7A.3 89.01.3 CARDIOLOGICA VISITA GENERALE. Visita specialistica, Prima visita Escluso: Visita neurologica (89.13), Visita ginecologica (89.26), Visita oculistica (95.02) ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI. Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima Consulenza ginecologica: preconcezionale, oncologica, per climaterio, post chirurgica, prenatale, NAS Consulenza ostetrica per controllo gravidanza a rischio, per fisiopatologia riproduttiva ed endocrinologia Consulenza genetica Essame neuropsicologico clinico neurocomportamentale: per disturbi del linguaggio, per deterioramento intellettivo, esame di Neglect; esame psicodiagnostico Visita di sorveglianza terapia anticoaugulante PRIMA VISITA CARDIOLOGICA. Incluso: ECG (89.52) VISITA CARDIOLOGICA DI CONTROLLO 89.50 89.52 ELETTROCARDIOGRAMMA ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO ELETTROCARDIOGRAMMA 89.7 89.01 95.02 89.01.D PRIMA VISITA OCULISTICA. Incluso: ESAME DEL VISUS, REFRAZIONE CON EVENTUALE PRESCRIZIONE DI LENTI, OCULISTICA VISITA GENERALE. Visita specialistica, Prima visita Escluso: Visita neurologica (89.13), Visita ginecologica (89.26), Visita ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI. Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima Consulenza VISITA OCULISTICA DI CONTROLLO 45.14 45.23 45.23.1 45.24 45.25 45.25.1 45.42 RETTO-SIGMOIDOSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE. Endoscopia del colon discendente Escluso: Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23) PANCOLONSCOPIA CON BIOPSIA. Biopsia di sedi intestinali aspecifiche Brushing o washing per prelievo di campione. Escluso: Proctosigmoidoscopia con biopsia (48.24) BIOPSIA IN SEDE MULTIPLA DELL' INTESTINO CRASSO IN CORSO DI COLONSCOPIA TOTALE CON TUBO FLESSIBILE. Brushing e/o washing per prelievo di campione Escluso: PANCOLONSCOPIA CON BIOPSIA 45.25 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DELL' INTESTINO CRASSO. Polipectomia di uno o più polipi con approccio endoscopico Escluso: Polipectomia con approccio addominale COLONSCOPIE BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' INTESTINO TENUE. Brushing o washing per prelievo di campione Escluso: Esofagogastroduodenoscopia[EGD] con biopsia (45.16) COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE. Escluso: Colonscopia transaddominale o attraverso stoma artificiale, Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile (45.24), Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23), Endoscopia ILEOCOLONSCOPIA RETROGRADA. 60 problema delle liste d’attesa (www.ilsecoloxix.it, 2012). Dati analoghi si hanno anche a Bologna dove il “superticket” ha portato un calo delle prestazioni nell’ambito dei servizi di specialistica ambulatoriale (www.corrieredi bologna.it, 2011). Grafico 5 Peso percentuale delle prestazioni di oculistica dal 2007 al 2012* (*dato previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri) sulla base delle classi d’età. Il grafico 5 mostra il peso percentuale delle prestazioni per classi d’età; le quote sono abbastanza costanti di anno in anno anche se sono soprattutto le fasce d’età dai 45-65 anni e maggiori di 65 anni ad usufruire della maggioranza delle prestazioni di oculistica. Si deve considerare, inoltre, che chi supera i 65 anni ha l’esenzione dal ticket e rappresenta la fetta più grossa di popolazione che assorbe risorse. Non sembra esserci, inoltre, una correlazione tra l’invecchiamento della popolazione e l’andamento delle prestazioni oculistiche per le classi d’età. Nel grafico 6 la tendenza ad un calo delle prestazioni si avverte in tutte le classi, in particolar modo nelle classi di età 45-64 anni e >=65 anni. 61 Grafico 6 Andamento prestazioni di oculistica dal 2007 al 2012* (*dato previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri) sulla base delle classi d’età. Questo andamento andrebbe in controtendenza rispetto a quanto dimostrano i dati demografici dell’Azienda Ulss 9 di Treviso, infatti la popolazione residente tende a diventare sempre più vecchia, ma non sembra esserci un contestuale aumento delle prestazioni oculistiche. Il seguente Grafico 7 dimostra che l’andamento delle popolazione delle due classi d’età più vecchie tende a salire, mentre le prestazioni tendono per le medesime classi a diminuire. Grafico 7 Andamento prestazioni di oculistica e popolazione dal 2007 al 2012* (*dato previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri) per le classi d’età 45-65 e >=65. 62 Oltre ai due fattori, crisi economica e ticket, ad influire sull’andamento delle prestazioni oculistiche c’è la variabile che considera la gestione delle prestazioni attraverso l’appropriatezza con le classi di priorità. COLONOSCOPIA Le prestazioni effettuate per la colonscopia dipendono soprattutto da fattori sanitari come ad esempio lo screening. “Lo screening del tumore del colon retto delle persone di età compresa tra i 50 e i 69 anni costituisce ormai in tutti i Paesi il principale intervento sanitario finalizzato a ridurre l’incidenza e la mortalità legata a questa importante e frequente patologia. Nell’ Azienda Ulss 9 di Treviso il programma di screening è attivo dal 2006 con un programma sperimentale condotta nel Distretto di Mogliano ed ora il programma è esteso a tutta la popolazione dell’Ulss. Nell’ultimo biennio (2010-2011) circa 73.000 persone sono state invitate per la seconda volta. L’adesione nel 2011 è stata del 75,9% ben superiore al 65%, valore considerato desiderabile a livello nazionale. In approfondimento all’esame di screening (ricerca del sangue occulto nelle feci) sono state eseguite più di 2.400 colonscopie” (Bilancio di Mandato Azienda Ulss 9 di Treviso 2008/2012, 35). Nel grafico 8 è rappresentato l’andamento delle colonscopie dal 2007 al 2012 (dato quest’ ultimo previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri) con e senza lo screening del colon. E’ da precisare che, per l’anno 2007, con il flusso SPS, a causa della mancanza del codice esenzione 5A7 che identifica lo screening del colon retto, non si sono potuti rilevare i dati dello screening, infatti entrambe le linee del grafico hanno lo stesso punto di partenza. 65 tecnologia, che ha fatto fare a questo tipo di esame negli ultimi anni molti progressi. La risonanza magnetica è diventata così uno degli strumenti fondamentali per l’ attività diagnostica. Dal 2007 al 2010, l’Azienda Ulss 9 di Treviso, per far fronte ad un incremento di domanda nel territorio, ha fatto notevoli investimenti in apparecchiature per la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): - anno 2007: implementazione RNM presso il Presidio Ospedaliero di Treviso; - anno 2008: introduzione RNM presso la casa di cura Giovanni XXIII; - anno 2009: introduzione RNM all’ Ospedale S.Camillo e implementazione RNM al Presidio Ospedaliero di Treviso; - anno 2010: introduzione RNM presso l’Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione. Grafico 10 Andamento prestazioni RNM colonna dal 2007 al 2012* (*dato previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri). 1949 3896 5107 7051 5620 5588 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 n . p re st a zi o n i anni prestazioni RNM colonna Il Grafico 10 illustra che, fino al 2010, c’è stato un forte incremento delle RNM alla colonna. L’aumento dell’offerta da parte dell’Azienda Ulss 9 di Treviso sembra dovuto proprio ad una necessità di affrontare la domanda appropriata e gestire le liste d’attesa. Il calo iniziato nel 2010-2011 dipende invece da due fattori: uno di appropriatezza e uno dovuto alla rivisitazione del Nomenclatore Tariffario Regionale. Una delle criticità nell’appropriatezza riscontrata dall’Azienda in questi anni è la mancanza di coerenza tra esami RNM effettuati ed effettivi interventi chirurgici svolti; gli esami, infatti, crescono molto di più degli interventi, che invece tendono a rimanere costanti nel tempo. Considerato che l’RMN alla colonna è una 66 prestazione “tracciante” per la Regione Veneto, tenuta sotto controllo per i tempi di attesa, una delle strategie aziendali è quella di “responsabilizzare” ancora di più i medici di medicina generale nelle scelte di far effettuare oppure no l’esame in modo da garantire interventi appropriati e nei tempi giusti. Dopo la rivisitazione del Nomenclatore Tariffario Regionale, dal 2011, la RNM alla colonna viene considerata come unica prestazione, prima veniva fatta su tre parti distinte e considerata a livello di flusso informativo SPS come tre prestazioni, per cui il calo di prestazioni è apparente. CARDIOLOGIA Anche per le visite cardiologiche uno dei problemi degli ultimi anni è stato quello di riuscire a far fronte ad una domanda crescente, che ha portato ad un allungamento delle liste d’attesa. Nel grafico 11 si nota che ad aumentare in maniera notevole sono le prestazioni per la fascia d’età maggiore o uguale a 65 anni. Questo può predire che a causa del sempre maggiore invecchiamento della popolazione residente dell’Azienda Ulss 9, nei prossimi anni non si dovrebbe prevedere un forte calo della domanda di visite cardiologiche. Essendo anche questa un tipo di prestazione “tracciante” probabilmente l’Azienda cercherà di fare in modo che venga posta forte attenzione da parte di tutti i medici operanti nel territorio all’attribuzione sistematica delle classi di priorità (A, B, C) in modo che l’erogazione della prestazione venga garantita nei tempi massimi di attesa corrispondenti alla classe indicata; davanti a classi di priorità basse tipo C, dove una persona deve aspettare 180 giorni, e considerato il “superticket”, ci potrebbe essere la scelta di alcuni cittadini di rivolgersi al privato, facendo automaticamente calare il numero di prestazioni nel pubblico. Questo sembra già accadere dal 2010 come vediamo nel grafico 11. 67 Grafico 11 Andamento prestazioni visite cardiologiche dal 2007 al 2012* (*dato previsto sulla base dei dati dei primi tre trimestri) per classi d’età. E’ da considerare, inoltre, il fattore prevenzione. I problemi cardiovascolari sono dovuti talvolta ad uno stile di vita non propriamente corretto che porta a disturbi che necessitano di visite approfondite. Negli ultimi anni l’Azienda Ulss 9 ha promosso una serie di iniziative volte a prevenire e contrastare malattie croniche, come ad esempio i “Gruppi di Cammino” che hanno l’obiettivo di far muovere le persone adulte in buona salute, e/o con presenza di fattori di rischio, e/o affette da patologie croniche. Con il tempo, la consapevolezza di uno stile di vita migliore può favorire un calo delle richieste di alcuni tipi di prestazioni ambulatoriali, come ad esempio quelle di tipo cardiologico. ELETROCARDIOGRAMMA L’elettrocardiogramma è una prestazione “tracciante”, pertanto devono essere garantiti determinati tempi di attesa come indicato dalla Regione Veneto. Per l’Azienda Ulss 9 di Treviso gestire la domanda di questa prestazione non è stato facile; si è cercato di agire sull’offerta come ad esempio nel 2008 quando da marzo ci si poteva sottoporre ad elettrocardiogramma anche presso le sedi di alcuni distretti sociosanitari, previa prenotazione al CUP o ai distretti sociosanitari. 70 3.5 Andamento risorse economiche destinate all’ Azienda Ulss 9 da parte della Regione Veneto Analizzando il trend storico (2003-2012) si può notare come vi sia stato un aumento costante delle risorse destinate dalla Regione Veneto a finanziare il livello dell’assistenza specialistica ambulatoriale (esclusa la diagnostica preventiva) con riferimento all’Ulss 9 di Treviso (Grafico 15). Grafico 15 Andamento finanziamento specialistica L’incremento medio negli anni considerati, infatti, è stato dell’8,5%, nonostante nell’anno 2011 il finanziamento abbia subito un notevole decremento a seguito dell’introduzione, da parte della Regione Veneto, dei costi standard13. Fino al 2011 la Regione ha finanziato questo livello di assistenza utilizzando come criterio di riparto del fondo la popolazione pesata per fasce di età, assegnando dei pesi maggiori a quelle fasce di popolazione che maggiormente assorbono risorse in termini di prestazioni specialistiche. Nel 2011 è stato invece introdotto un nuovo metodo di finanziamento utilizzando i costi standard. Utilizzando il modello LA ministeriale, che rialloca i costi del conto economico per livello di assistenza utilizzando la contabilità analitica, la Regione ha determinato in 160 euro, la spesa massima per abitante da destinare alla specialistica ambulatoriale. Questo valore è stato poi moltiplicato per la popolazione pesata per fasce di età. Nel 2012 è stato introdotto un nuovo correttivo aggiungendo ai 160 euro per abitante del 2011, altri 30 euro per considerare anche l’attività di laboratorio. 13 Viene fissato un fabbisogno standard regionale di quante risorse sono necessarie per guarantire i livelli essenziali di assistenza in maniera efficiente e appropriata. 71 Si può concludere comunque come, nonostante i cambiamenti negli algoritmi di allocazione delle risorse che tendono a considerare i costi standard come livello appropriato di consumo, la Regione Veneto abbia destinato sempre risorse crescenti per far fronte alla richiesta e ai bisogni di prestazioni di specialistica ambulatoriale da parte della popolazione residente. In futuro la situazione dovrebbe, però, cambiare, infatti l’Azienda Ulss 9 per il 2013 e per il 2014 si è vista, dalla Regione del Veneto, diminuire la spesa pro capite da impegnare per le prestazioni del suo bacino utenti del 2.7% in un’ottica di riduzione della spesa come disposto dal D.L. n. 95/2012 “Disposizioni urgenti per la riduzione della spesa pubblica a servizi invariati” (c.d. spending review), che è stata successivamente convertita, con modificazioni, con la L. 7 agosto 2012, n. 135. 3.6 Conclusione Il presente lavoro ha preso origine dall’osservazione delle problematiche connesse al rispetto dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale nella Regione Veneto e in particolare nell’Ulss n. 9 di Treviso. Da quanto emerso dall’analisi dei dati presentati nello studio e sulla base delle direttive regionali e nazionali più recenti, si espongono alcune riflessioni che possono meglio spiegare l’evolversi degli scenari futuri relativamente al governo della domanda di servizi sanitari: 1. Considerando i dati descritti nei precedenti paragrafi, si comprende come la popolazione dell’Azienda Ulss 9 di Treviso stia diventando sempre più anziana. Questo trend è molto simile a quello regionale dove nell’anno 2011, la popolazione con un’età maggiore o uguale a 65 anni ha rappresentato secondo l’ISTAT il 20% della popolazione totale (19.2% nell’Azienda Ulss 9 di Treviso) mentre a livello nazionale l’incidenza degli ultra sessantacinquenni è stata del 20,3%. La spesa sanitaria, inevitabilmente, con l’invecchiamento della popolazione tende a crescere perché, dopo i 60 anni, i problemi di salute aumentano con l’insorgere di malattie croniche, che comportano un aumento di visite, esami e spese di farmaci. L’incremento della spesa preoccupa molto sia gli organi politici che gli operatori sanitari, poiché sono consapevoli che in futuro sarà proprio la popolazione anziana ad assorbire, sempre di più, la maggior parte delle risorse impiegate nei 72 sistemi sanitari. La questione è diventata talmente rilevante che anche l’Unione Europea, per i nuovi bandi destinati al finanziamento di progetti di ricerca in ambito sanitario, come ad esempio il VII Programma Quadro, presenta, tra le tematiche prioritarie, quelle che mettono al centro gli anziani con l’obiettivo di ottimizzare il loro accesso alle prestazioni sanitarie. Va considerato inoltre, come nel campo della medicina, il progresso scientifico abbia permesso di allungare il tempo di vita delle persone, grazie alla scoperta di nuove cure e soprattutto all’utilizzo di nuove tecnologie. I bisogni di salute sono aumentati anche a causa dell’aumentare del benessere della società che ha portato, ad esempio, a malattie come l’obesità, problemi mentali e problemi cardiaci dovuti allo stress. Il cittadino si sente sempre di più al centro del sistema sanitario grazie anche ad un utilizzo crescente dei mezzi di informazione come internet o la tv. Tali strumenti hanno creato in lui la consapevolezza di un possibile e continuo miglioramento del proprio stato di salute e, di conseguenza, egli richiede sempre di più in termini di prestazioni sanitarie. Anche i dati regionali avvalorano questa tesi, infatti dall’ultima Relazione Sociosanitaria, anno 2011, emerge che la speranza di vita in Veneto risulta superiore a quella della media nazionale, pertanto è normale aspettarsi maggiore attenzione alla propria salute e la necessità di avere una buona qualità della vita. 2. Come si è visto dal paragrafo 3.5, fino al 2012 nonostante una modifica nella metodologia della ripartizione dei costi, la Regione Veneto ha destinato risorse sempre crescenti per affrontare la domanda di prestazioni di specialistica ambulatoriale. Questo trend dal 2013 si dovrebbe arrestare, infatti, il 7 luglio 2012 è entrato in vigore il D.L. n. 95/2012 “Disposizioni urgenti per la riduzione della spesa pubblica a servizi invariati” (c.d. spending review), che è stata successivamente convertita, con modificazioni, con la L. 7 agosto 2012, n. 135. Nella norma sono ricompresi importanti interventi strutturali rivolti a migliorare la produttività delle diverse articolazioni della Pubblica Amministrazione tra cui il settore della sanità. Negli specifici ambiti operativi dove interviene la L. 135 sono previste delle modifiche anche per quanto riguarda l’assistenza specialistica ambulatoriale. In tal 75 garantendone anche la continuità nel tempo. E’ stato infatti dimostrato che gli screening effettuati in maniera episodica non hanno alcun effetto sulla prevenzione (I programmi di screening del Veneto – Rapporto 2009). Sia per il miglioramento dello stile di vita, sia per le campagne di adesione allo screening, sarà importante per le Aziende sanitare offrire attraverso i mezzi di comunicazione più adatti la giusta informazione per sensibilizzare la gente. Prevenire oggi significa risparmiare domani, a livello economico e in salute. Si può concludere, considerando le analisi contenute nel presente lavoro, come siano molteplici e variegate le variabili che possono incidere sulla domanda e sui tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, ma come solamente con un lavoro congiunto dei diversi attori coinvolti (MMG, medici specialisti, Regione, Ministero, pazienti ecc.) nel processo di offerta si possa giungere ad un vero e duraturo controllo della domanda e delle liste di attesa. 76 BIBLIOGRAFIA Acemoglu D., Finkelstein A., Matthew J. Notowidigdo M.J. (2009), Health Spending: Evidence from Oil Price Shocks, NBER working paper n. 14744 Anderson G.F., Frogner B.K., Johns R.A., Reinhardt U.E. (2006), Health Care Spending and Use of Information Technology in OECD Countries, 25, no.3, pp. 819- 831 Arvidsson E., Andrè M., Borgquist L., Andersson D., Carlsson P., Setting priorities in primary health care – on whose conditions? A questionnaire study, BMC Family practice 2012, 13:114 Barigozzi F. 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