il metodo SAM; SENSE AND MIND, Tesi di laurea di Medicina fisica e riabilitazione. Università degli Studi di Napoli Federico II
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il metodo SAM; SENSE AND MIND, Tesi di laurea di Medicina fisica e riabilitazione. Università degli Studi di Napoli Federico II

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L'elaborato spiega nel dettaglio lo svolgimento della metodologia SAM.Metodo efficace nel. trattamento di problematiche visuospaziali
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SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI

DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E FISICA E MEDICINA

PREVENTIVA

CORSO DI LAUREA IN TERAPIA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITA’

DELL’ETA’ EVOLUTIVA

Anno accademico 2014/2015

“IL CORPO UMANO COME LUOGO DELLA RELAZIONE UNITARIA

TRA CORPO E MENTE: ASSUNTI TEORICI E PRATICI

DEL METODO SaM

Relatore Candidata

Ch.mo Prof.re Natalia Padua

Marco Carotenuto Matricola: A74/51

Correlatore

Ch.mo Prof.re

Andrea Bonifacio

1

A mio padre e mia madre,

tempio della mia sapienza,

sostegno del mio cammino.

INTRODUZIONE

2

Questo lavoro vuole focalizzarsi sul metodo SaM ( Sense and Mind) descrivendone

nella prima parte le basi teoriche e successivamente la metodologia e le semplificazioni

applicative che offrano chiarimenti concettuali e pratici, per l’intervento rivolto a

soggetti in età evolutiva affetti da forme di disabilità cognitiva e motoria, derivanti da

patologie di diversa natura. Questo testo nasce soprattutto dalla passione per il proprio

lavoro in ambito riabilitativo. Nasce da quella strana sensazione di impotenza

dell’operatore di fronte ad una persona sopravvissuta a un grave evento patologico.

Nasce dalla domanda di chi, pur con una disabilità lieve, non riesce più a ritrovare il suo

spazio sociale e familiare. Nasce dalla preoccupazione dei genitori che vedono i propri

figli in difficoltà,”diversi” dai compagni,nell’apprendimento a scuola, nelle attività

sportive e ricreative. Nasce da quella domanda che a fine percorso fa capolino quando

le risposte sono parziali e non esaudiscono il desiderio del paziente e dei familiari di un

ritorno alla “normalità”: “Esiste un’altra prospettiva?.

Infatti , quando ci si propone di operare a favore di persone che soffrono di limitazioni

delle proprie funzioni mentali e dei propri comportamenti, ci si trova a fronteggiare una

serie di dilemmi. Innanzitutto,nel momento in cui si vuole giungere ad una definizione

dei problemi del paziente, si cerca da un lato di localizzare le operazioni cognitive che

risultano deficitarie in modo da implementare solo le attività riabilitative che risultano

inefficienti,senza disperdersi nel prendersi cura di altre funzioni che in realtà non sono

compromesse. Dall’altro lato,però,è anche vero che ciò che interessa è un’attivazione

di capacità cognitive che permettano di svolgere meglio i compiti della vita di tutti i

giorni. Il risultato non è tanto saper compiere una serie di microesercizi, ma riuscire a

gestire al meglio i comportamenti nella loro globalità. Ecco perché alcuni preferiscono

un atteggiamento “ecologico” che si concentri sul miglioramento delle qualità di vita.

Quindi lo sforzo deve essere rivolto a riabilitare macroprocessi mentali.

Una seconda dicotomia si presenta sul modo in cui condurre i vari esercizi. Da un lato

3

non si possono non apprezzare le ragioni della precisione e programmazione delle varie

attività. E’ però anche vero che in certe situazioni una pianificazione così rigorosa può

degenerare in rigidità . Una certa flessibilità e una maggiore libertà possono risultare

più funzionali. Sono allora da apprezzare la disponibilità a compiere dei cambiamenti

suggeriti dalla situazione rispetto a quanto è stato programmato a tavolino. Da ultimo vi

è la scissione tra esecuzione e riflessione. Da una parte sembra che i progressi derivino

soprattutto dalla frequenza e dall’assiduità con cui i processi da abilitare o riabilitare

vengono attivati. Dall’altra parte , però, sembra opportuno anche rendere consapevole

colui che deve esercitarsi nel senso di ciò che sta facendo , inducendolo a riflettere sugli

obiettivi che si intendono raggiungere e sul percorso che dovrebbe condurre al loro

raggiungimento. La persona da riabilitare è un semplice esecutore di operazioni mentali

o un soggetto capace di autoregolare le sue condotte cognitive? Sono questi alcuni

dilemmi in cui si imbatte l’operatore che voglia impostare interventi riabilitativi.

Il nostro principale impegno è quello di guidare il soggetto a riappropriarsi del proprio

corpo, dello spazio e del tempo in cui è situato, della cornice in cui pensa e agisce, in

cui risponde agli stimoli ambientali, fino ad avere comportamenti adattivi per

modificare l’ambiente sulla propria capacità di percezione e cognizione.

Il fulcro del nostro lavoro è quello di riuscire a penetrare con il nostro intervento nel

circuito, tra mente-percezione-azione; creando così una nuova relazione tra la persona e

l’operatore della riabilitazione,capace di offrire stimolazioni “vive” e non passive per

chi le accoglie.

INDICE

4

INTRODUZIONE 3

1. Le basi teoriche del metodo Sam

1.1. Introduzione al metodo SaM 6

1.2. Il corpo in Maurice Merleau-Ponty 8

1.3. L’embodied cognition 14

1.4. Corpo e spazi: indicazioni dalle neuroscienze 19

2. Il modello riabilitativo e la descrizione del metodo SaM

1.5. Descrizione del modello di riferimento del metodo 26

1.6. Il trattamento riabilitativo 32

1.7. Gli esercizi 43

3. La valutazione

1.8. La valutazione funzionale ai fini riabilitativi 60

1.9. L’intervento valutativo e riabilitativo <<process oriented>> 66

4. Le patologie a cui si rivolge il metodo SaM

1.10.La disprassia in età evolutiva 75

1.11.Difficoltà di sviluppo delle funzioni esecutive in età evolutiva 84

5

BIBLIOGRAFIA 90

RINGRAZIAMENTI 93

1.LE BASI TEORICHE DEL METODO SaM

1.1 Introduzione al metodo SaM

Il metodo , che è stato chiamato Sense and Mind (SaM) , si rivolge a persone che

presentano, per cause differenti, difficoltà di vario tipo nell’organizzazione

temporalmente ordinata del movimento intenzionale nello spazio e nell’utilizzo delle

informazioni spaziali nelle diverse attività della vita quotidiana: dalla cura di sé

all’organizzazione di attività complesse, come accade nelle sindromi disesecutive da

danno diffuso o nella disprassia in età evolutiva. La sua costruzione nasce dal

contributo di un gruppo di operatori della riabilitazione neurologica e neuropsicologica

che hanno integrato tra loro diverse esperienze cliniche e formazioni teoriche. Il lavoro

quotidiano svolto con bambini e soggetti adulti presso il Centro S. Maria Nascente

IRCCS di Milano e il Centro Ronzoni-Villa di Seregno (MB) della Fondazione Don

Carlo Gnocchi ONLUS e presso l’Unità operativa di Medicina riabilitativa

dell’Ospedale San Gerardo di Monza ha permesso loro di integrare conoscenze diverse,

con l’interesse prioritario di ampliare l’offerta di interventi riabilitativi. Il percorso che

ha portato alla nascita del metodo vede in primo piano l’importante contributo dato

dalla Dott.sa Annalisa Risoli, laureatasi prima in Scienze politiche e poi in Medicina

all’Università di Milano. Successivamente grazie all’incontro con la Dott.sa Cecilia

Morosini si avvicina all’ <<approccio biopsicosociale>> alla riabilitazione. Così ha

iniziato ad interessarsi alla riabilitazione neurologica soprattutto in età evolutiva e nei

soggetti con danno da grave celebro lesione acquisita. Negli anni ottanta l’incontro con

6

Levy Rahmani, neuropsicologo israeliano, le ha permesso di conoscere meglio

l’approccio process oriented , in ambito sia valutativo che riabilitativo. Nel trattamento

venivano applicati esercizi volti ad usare il pensiero deduttivo e quello induttivo, ma ciò

non permetteva lo sviluppo di comportamenti adeguati alla vita quotidiana. Questo ha

condotto la Dott.sa Risoli a vedere con interesse l’approccio del metodo Terzi. Ida terzi ,

(1905-1997) insegnante elementare specializzata in tiflologia, aveva creato un metodo

per aiutare i bambini con problemi visivi. Alcuni medici avevano iniziato ad utilizzare il

metodo Terzi anche in patologie diverse da quelle visive , usando il movimento e

l’esperienza corporea come punto di partenza per intervenire su aspetti cognitivi e sugli

apprendimenti. Il metodo quindi si avvale delle conoscenze personali di vari operatori e

integra l’approccio riabilitativo di tipo biopsicosociale,l’esperienza process oriented di

Rahmani, la linea cognitivo-motoria del metodo Terzi e altro ancora. In particolare,

ricordiamo l’apporto del metodo Bobath per alcuni aspetti riguardanti la facilitazione de

movimento, l’uso di richieste basate sulla Action Observation Therapy, l’integrazione

con tecniche innovative quale la Mirror Therapy e con metodi come il Feuerstein. Infine

è stata adattata a fini riabilitativi la metodologia delle mappe mentali di Tony Buzan e

in alcune situazioni ne viene proposto l’utilizzo come momento finale di un processo

che inizia con il corpo che si riorganizza e si conclude con l’acquisizione della capacità

consapevole di manipolare immagini mentali e usarle in compiti di pianificazione di

attività routinarie. Il modello teorico sotteso fa riferimento agli assunti di tipo

filosofico,psicologico e neuro scientifico degli ultimi decenni . Due sembrano i

<<pilastri>> concettuali su cui poggia: la natura incarnata della cognizione umana e il

ruolo funzionale delle rappresentazioni visivo motorie.

7

1.2Il corpo in Maurice Merleau-Ponty

La riabilitazione e la filosofia si riferiscono in prima istanza alla persona: il senso della

persona ha sempre a che fare con un’unità, con un tutto , con un essere in relazione. Il

metodo SaM (Sense and Mind; Risoli 2013) fa esplicito riferimento alla fenomenologia

e , in particolare riprendendo gli spunti di Damasio, richiama Merleau-ponty con un

rinvio specifico alla Fenomenologia della percezione (1945). Quest’ opera rappresenta

una svolta di capitale importanza per la riflessione filosofica, che poi ha avuto delle

ripercussioni anche sulla teoria della riabilitazione. Merleau-Ponty porta infatti a

compimento un passaggio radicale da un eccesso di psicologismo, che dominava la

cultura francese del tempo, a una riflessione trascendentale sulle condizioni di

possibilità del conoscere a prescindere dagli statuti disciplinari delle scuole

psicologiche: questo stesso passaggio era avvenuto vent’anni prima in ambiente tedesco

per opera di Husserl .In Francia, la riflessione gnoseologica era fortemente influenzata

da Cartesio : il dualismo tra res cogitans e res extensa costituiva uno schema filosofico

generale imprescindibile, in cui il mondo interno, quello del pensiero, era assoggettato

a leggi proprie e quello esterno, del corpo, ad altre. In altri termini possiamo dire che da

una parte si dà un processo libero e riflessivo, dall’altra un processo meccanico e

casuale. Su questa divisione si sono tormentati quattro secoli di storia della filosofia nel

tentativo di pervenire ad una sintesi e anche Merleau-Ponty si confronta con questi

stessi temi. Egli rinviene nel panorama culturale del suo tempo due orientamenti ( a cui

si riferisce con vari termini: empirismo,meccanicismo da un lato intellettualismo,

razionalismo, idealismo dall’altro) e li accusa di aver condotto le scienze umane a una

8

visione dicotomica della realtà, che si riassume principalmente nel dualismo natura-

spirito in ambito fisico, in materialismo-spiritualismo in ambito psicologico.

Merleau-Ponty critica gli empiristi, poiché errano nel presupporre meccanismi

prestabiliti come a governo delle interazioni tra soggetto e realtà. In queste analisi

dell’interazione organismo-ambiente , le due parti restano reciprocamente esteriori e

non si entra nel merito delle determinazioni intrinseche degli oggetti. I presupposti

filosofici di queste tesi sono rinvenuti da Merleau-Ponty nella concezione del corpo

come macchina, dello spazio come una serie di punti giustapposti e del tempo come una

serie di istanti che scorrono l’uno dopo l’altro. La totalità dell’essere è perciò concepita

come una catena di giustapposizioni esteriori, una serie di parti indipendenti che,

occasionalmente, entrano in una relazione causale e determinata . La critica di Merleau-

Ponty però non riguarda solo gli empiristi, bensì coinvolge anche gli intellettualisti, per

i quali la conoscenza prescinde dal corpo come se la nostra apprensione sensibile

potesse farne a meno. Si tratta di critiche speculari a quelle rivolte agli empiristi,

giacchè nessuna delle due posizioni è in grado di offrire un punto di partenza adeguato

all’indagine della percezione. In molti casi, argomentando da prospettive opposte si

giunge allo stesso errore :

“Entrambi assumono come oggetto di analisi il mondo oggettivo che non è primo né in base al

tempo, né in base al senso, entrambi non sono capaci di esprimere la maniera particolare con

cui la coscienza percettiva costituisce il suo oggetto. Entrambi si tengono lontani dalla

percezione anziché aderirvi.” (Merleau-Ponty,1945,p.63)

Tale problema, rappresentato dalla speculare insufficienza dell’empirismo e

dell’intellettualismo, affonda le radici nel dualismo,assunto acriticamente di , soggetto-

oggetto, come se questi fossero separati da un impedimento invalicabile e comunque

indipendenti l’uno dall’altro, dal punto di vista sia ontologico che gnoseologico. In

9

questo paradigma dualistico, il pensiero filosofico si trovava quasi costretto a volgersi a

una scelta dicotomica, affermando o il primato della coscienza sulla corporeità o

viceversa. Un bivio quindi: la terza via quella della relazione era ancora molto lontana

e difficile da conseguire. Eppure Merleau-Ponty la intravede già la intravede ne La

Struttura del Comportamento (1942). In quest’opera sono citati numerosi studi di

psicologia proprio per sostenere la tesi anti-dualista e nell’opera successiva,

Fenomenologia della Percezione, il corpo umano resta individuato come luogo della

relazione unitaria tra corpo e mente. Ciò che qui interessa è il significato filosofico di

questa tesi : aprirsi al mondo partendo dal corpo significa guardarlo da una prospettiva

situata in uno spazio e in un tempo. La percezione è sempre calata all’interno di una

situazione esistenziale, non è mai considerata come un atto isolato che riguarda i singoli

oggetti, perché è la vita stessa a darsi all’interno di situazioni esistenziali : non è vero

quanto sostengono alcuni, che l’atteggiamento naturale e primo nei confronti del mondo

sia quello scientifico, in cui il soggetto si trova di fronte a semplici dati da scomporre e

classificare all’interno di categorie stabilite. In riferimento alla modalità della relazione

conoscitiva tra uomo e mondo, occorre dunque parlare non già di apprensione di qualità

pure, bensì di processi, di sistemi in cui un ordine si costituisce continuamente di

stimoli interrelati cui correlativamente corrispondono risposte innervate da altrettante

relazioni. Esiste in noi una funzione, un’attività orientata che mettendo in relazione lo

stimolo e l’ambiente costituisce l’ordine <<anzichè subirlo>>. Detto in altri termini ,

non abbiamo mai delle sensazioni pure rispetto ai dati empirici poiché ogni cosa viene

colta all’interno di una relazione che conferisce senso, dunque la nostra prima apertura

al mondo avviene nei confronti della relazione. Se guardo una cosa ad esempio il cielo,

non ho semplicemente una sensazione, ma avverto già qualcosa strutturata a livello

valoriale: il cielo può essere più o meno nuvoloso , e le nuvole per ognuno di noi

possono voler dire qualcosa che può incutere paura se sono minacciose , o possono

10

essere benefiche, se attendiamo pioggia per i campi. La percezione è già la percezione

primaria della conoscenza , in cui il mondo appare in una sua costituzione precisa e a

noi dice qualcosa dotato di significato. Anche gli oggetti di uso quotidiano vengono

percepiti come “tavolo” o “bicchiere” e non come “ asse con quattro gambe o “cilindro

trasparente”. La struttura insegna ciò che rende possibile con l’apertura percettiva del

soggetto alla trascendenza del mondo è il senso unitario che emerge dalla realtà . Detto

in altri termini, riceviamo dal mondo dei segnali che poi riannodiamo con un significato

che è individuale. In tal modo viene posto un forte accento sul piano relazionale: il

legame tra il soggetto e l’oggetto, il mio modo di relazionarmi al mondo, appunto la

percezione, è tenuto insieme dal fatto che esiste,prima di me e del mondo, una

relazione. A partire da questa intima relazione tra la percezione, e quindi il corpo che

percepisce, e il mondo nasce anche la nozione di trascendenza: non sono identico al

mondo e il mondo non è identico a me; in questo senso la nostra percezione istitutrice di

un legame originario è pur sempre innanzitutto percezione di una trascendenza . detto in

termini gnoseologici, la nostra prima apertura al mondo si declina come un rapporto di

conoscenza : ogni cosa deve necessariamente essere vista e , a livello filosofico ci

rendiamo conto che ogni visione è già una percezione. È per questo che Merleau-Ponty

che , per parlare della trascendenza, trova la chiave in ciò che è grave, ponderoso,

immanente al mondo per definizione: il corpo umano, la condizione di ogni relazione.

Il punto focale che tiene insieme tutti gli elementi è il corpo non inteso semplicemente

come cosa, non con il corpo d’altri, non con il corpo inanimato ma il corpo come

insieme vivente e vissuto. Corpo proprio, corpo oggettivo, corpo vissuto,corpo vivente,

non sono un’invenzione di Merleau-Ponty, egli non fa altro che trasformare una

distinzione che era già di Husserl, quando parlava di un corpo vivente e di un corpo

oggetto:

11

Gallese e Damasio fanno riferimento ai concetti del filone filosofico fenomenologico, e in

particolare a Maurice Merleau-Ponty di cui spesso è richiamato il volume scritto nel 1945

Fenomenologia della percezione,(…) hanno ripreso i concetti di Merleau-Ponty sul corpo

vissuto e sul corpo oggettivo. Il corpo vissuto è compreso in prima persona, incarnato, mentre il

corpo oggettivo è conosciuto da punto di vista di un osservatore , che può essere uno scienziato,

un medico,o persino il soggetto incarnato stesso. Il <<senso del corpo>> è preriflessivo,fa

riferimento al corpo soggettivo spaziale e integrato con il mondo e che quindi prova emozioni,

sensazioni ,sentimenti.”(Risoli,2013,p.25)

Questa distinzione di corporeità è illuminante per il metodo Sense ad Mind : la

differenza tra cogliere il paziente come oggetto e come soggetto inserito in una rete di

relazioni e all’interno di un mondo porta a conclusioni con un preciso rilievo

terapeutico-applicativo. Ecco perche dal punto di vista filosofico è fondamentale

l’apporto di Merlau-Ponty: egli intende riabilitare la dimensione corporea dell’uomo

fino ad allora sottovalutata dall’indagine fenomenologica.

Il corpo è concepito da Merleau-Ponty come fonte primaria, il luogo primo e

inaggirabile da cui parte ogni riflessione. Non esiste un pensiero,un concetto che possa

essere formulato a prescindere o al di fuori della corporeità. Il dato primario con cui noi

abbiamo a che fare è la corporeità, non intesa solo come corpo proprio,ma più a fondo

come carne. È la prima volta che l’io del soggetto viene detto dichiaratamente corpo e

carne, perché precedentemente si parlava genericamente di <<animale razionale>> : è

il superamento della razionalità astratta che porta la filosofia ad avere a che fare con il

corpo proprio e vissuto. Nel momento in cui si supera la centralità della razionalità e la

divisione soggetto oggetto e si pone al centro del soggetto la percezione e il corpo ,

questo non è più astratto, non è più un ego che può staccarsi dalle cose e pensarle o un

individuo <<comandato>> da un cervello che agisce come un centro di comando; c’è

sempre una vicinanza tra corpo ,mente e mondo per il semplice fatto che il soggetto è

12

incarnato. Questa parola invita a tematizzare il corpo con il termine che gli è più

vicino: la carne. Quindi ogni nostra apertura relazionale al mondo, agli altri, ogni nostro

modo di avere relazioni con gli altri ,anche il dialogo e il colloquio,tutto passa

attraverso la carne. Non c’è niente che possa essere espresso, pensato o detto,che possa

istituire una relazione a prescindere della carne che noi siamo. Dal punto di vista

gnoseologico questo significa che il corpo è contemporaneamente un oggetto del mondo

e apertura al mondo stesso, esso è insomma perennemente immerso in un’ambiguità

costitutiva: il corpo vissuto è insieme corpo vivente. Vissuto perche raccoglie il passato

in sé, ossia raccoglie, come la corteccia di un albero, tutte le impronte che la temporalità

lascia nel suo scorrere sulla soggettività. Vivente perché riceve dal suo esterno tutte le

sollecitazioni che lo scolpiscono in una determinata maniera, che fanno di questo copro

quel corpo. Non esiste un corpo neutro, un corpo non è una macchina: è sempre

impregnato dai segni della relazione che ha con il mondo e che nello stesso tempo ne è

consapevole , cioè è corpo vivente,è colui che vive questo processo relazionale.

Questa ambiguità non può essere sciolta: non si può mai cogliere l’istante in cui il corpo

vivente si stacca dal corpo vissuto, perché sono un tutt’uno: sarebbe come staccare una

parte di noi da noi stessi e pensarci sopra. Il corpo è anche un oggetto del mondo:

potremmo essere agli occhi degli altri uno dei tanti oggetti che popolano il mondo. È

questa un’ambiguità che si approfondisce, perché ognuno ha consapevolezza della

propria irripetibilità,del fatto che non può staccarsi e prescindere da ciò che ha vissuto

o da ciò che sta vivendo, ma, nello stesso tempo l’intenzionalità altrui può uniformarci

come una fotografia, può porci come oggetto accanto ad oggetti ,collocandoci nel

mondo come cose,fatti, dati non come corpi, non come persone, con come carni.

L’acuirsi dell’ambiguità può essere mitigata dal fatto che basta uno spostamento dello

sguardo per far sì che quell’oggetto inanimato riprenda a vivere e ridiventi per noi

carne con significato, abbia ancora l’importanza del vivente e non solo di ciò che sta lì

13

di fronte. La carne è il modo con cui noi stiamo nel mondo. La nostra carne è la nostra

unione col mondo. Noi infatti speriamo che <<l’uomo è nel mondo , e nel mondo egli

si conosce>>poiché egli non è un <<nucleo di verità intrinseche, ma un soggetto votato

al mondo>> (Merleau-Ponty,1945,p.19)

1.3 L’embodied cognition

L’esperienza evidenzia chiaramente che il nostro corpo e la nostra mente non sono

entità separate: essi sono al contrario sempre in comunicazione. Il cervello, come

sostiene Ramachandran (2006), non è un computer appoggiato sul collo, ma fa parte

dell’organismo e ci permette di conoscere in ogni momento lo stato del nostro corpo.

I neuro scienziati hanno approfondito questa visione, che mal si accorda al cognitivismo

classico: infatti i dati neurofisiologici, in particolare l’individuazione del sistema dei

neuroni specchio (Rizzolati,Sinisgaglia,2006), hanno fornito elementi sperimentali a

favore della teoria della conoscenza nota come Embodied Cognition

(Gallese,Lakoff,2005) . Questo modello, strutturato negli anni ottanta in ambito

psicologico, in particolare da George Lakoff (Lakoff,Johnson,1980) , si è arricchito

grazie alla Teoria dei sistemi dinamici, che trova in Esther Thelen la principale

rappresentante ( Thelen,Smith,1994).

L’Embodied cognition,che si declina nei vari autori in sfumature differenti e peculiarità

specifiche, sostiene che gli aspetti della cognizione sono plasmati dal sistema percettivo

del corpo, che si muove e interagisce con l’ambiente. Per questi studiosi la cognizione è

embodied (“incarnata”), perché si fonda con le esperienze corporee, ed è situated

(“situata”), giacchè i processi mentali non possono essere studiati indipendentemente

dal contesto.

14

Questa teoria si discosta dal cognitivismo perché supera il dualismo mente-corpo: li

ritiene uniti in modo inscindibile e plasmanti i vari aspetti della conoscenza

(idee,pensieri,concetti,categorie) attraverso il passaggio dalla concretezza

dell’esperienza corporea fino alla costruzione dei simboli più astratti , in un attivo

rapporto dialettico con l’ambiente esterno. La critica ai cognitivisti , che troviamo già

nel costruttivismo, concerne in primo luogo il loro isolazionismo: riferendosi ai processi

cognitivi interni all’organismo, non prendono in considerazione l’interazione continua

del corpo con l’ambiente. In ambito neurofisiologico Gallese e Lakoff portano

l’esempio del colore: sappiamo che non vi può essere nessun colore indipendentemente

da noi che interagiamo con le diverse lunghezze d’onda in uno spazio disseminato di

oggetti. Il colore è creato dal nostro corpo (il portale visivo) e dal nostro cervello ( i

circuiti neurali). Il colore non è quindi una rappresentazione interna accurata di una

realtà esterna, ma è il risultato di un’interazione tra il corpo e il cervello da un lato e

l’ambiente dall’altro. Noi sperimentiamo il viola, ad esempio, solo quando due circuiti

neurali sono attivi contemporaneamente: l’attivazione del primo in assenza del secondo

porterebbe a vedere il rosso, mentre l’attivazione del secondo in assenza del primo

porterebbe a vedere il blu. L’interazione fra l’ambiente e il corpo che agisce determina

lo sviluppo delle specifiche capacità cognitive e anche la loro stessa natura. La

conoscenza dipende dai tipi di esperienza che ciascuno di noi grazie ad un corpo con

capacità percettive e motorie specifiche, unite in modo inseparabile. Le esperienze

corporee sono la matrice della memoria, delle emozioni , del linguaggio e di tutte le

altre abilità. Fra i meccanismi neurofisiologici fondamentale per comprendere come si

arrivi, attraverso la percezione e l’azione, alla strutturazione dei concetti, vogliamo

porre attenzione in particolare alla multi modalità, alla teoria dei cluster funzionali e

alla possibilità di simulazione. Il concetto di multimodalità poggia su evidenze

neurofisiologiche legate alla presenza di integrazione multisensoriale di neuroni

15

multimodali ( che si attivano sia durante l’azione che durante la percezione). A livello

cerebrale, quindi, azione e percezione sono già integrate nello stesso sistema

sensorimotorio e non solo tramite le aree associative superiori, come si pensava in

passato. La multimodalità si realizza nel cervello grazie ai cluster, ossia rete paralleli

che formano unità funzionali discrete. Grazie al sistema dei neuroni specchio, che si

attiva sia durante l’azione che con l’osservazione dell’azione eseguita da altri individui,

(Rizzolati,Sinigaglia,2006), quando osserviamo,simuliamo inconsapevolmente le azioni

altrui. Gallese usa il termine “simulazione incarnata” per riferirsi alla possibilità di

comprendere, attraverso il sistema dei neuroni specchio, le intenzioni e le emozioni

delle altre persone, avendo la possibilità di “sentirle” in prima persona (Gallese,2003b).

Attraverso la simulazione dell’esperienza, si giunge fino all’astrazione a partire dalla

costruzione dei concetti. In sintesi , per la teoria embodied, le diverse percezioni

(visive,acustiche,somatosensoriali ecc.) sono integrate già a livello sensorimotorio e

questa integrazione avviene perché l’azione, la percezione e la simulazione attivano le

stesse reti funzionali. Molti cluster sono dedicati ai dati spaziali ( ad es. informazioni

sul corpo dell’attore dell’azione, sulla localizzazione dell’oggetto,sulla direzione

dell’azione ecc.). Poiché azione, percezione e simulazione usano anche li stessi cluster

funzionali, non possiamo comprendere i concetti grazie alla simulazione sensorimotoria

di base. Il passaggio dall’esperienza concreta al concetto attraverso la simulazione è

intuitivo per azioni concrete, come l’afferrare, o per concetti come “sedia”. L’idea di

sedia viene costruita dalla convergenza fra la percezione dell’oggetto( osservato o

immaginato) e i programmi motori caratteristici dell’interazione prototipica con

l’oggetto ( eseguita o immaginata).

Per quanto concerne i concetti astratti, come amore, bene , valore, fiducia ecc. entra in

gioco la metafora (Lakoff,Johnson,1999; Gallese,Lakoff,2005). Le mappature

16

metaforiche sarebbero basate su circuiti neurali stabili che collegano il sistema

sensorimotorio ad altre aree cerebrali e “sfruttano” alcuni aspetti sensorimotori.

Gallese e Lakoff riportano l’esempio del concetto di amore , che ha come base

un’esperienza . Le metafore collegate a questo concetto derivano, secondo gli autori, dal

sistema sensorimotorio: l’amore viene concettualizzato in termini di calore (sentirsi

caldi), forza fisica ( sopraffazione), elettricità (scintille,corrente), connessione fisica

(contatto,sentire l’altro respirare), fusione in una singola entità (essere un’unica

persona, condividere sé stessi) e così via. Ognuna di queste interpretazioni metaforiche

è dotata di un contenuto emotivo: il piacere per il calore, l’ansia per la perdita d’identità

ecc. L’amore non sarebbe tale senza un simile contenuto metaforico. Questo esempio

indicherebbe che anche un pensiero astratto diventa ricco di un contenuto concettuale,

capacità d’inferenza ed espressività verbale tramite nozioni che utilizzano direttamente

il sistema sensorimotorio. Un altro esempio riportato dagli autori è “cogliere un’idea” .

Se non si capisce un’idea, non la si può “controllare” o “manipolare”, e quindi non la si

può usare. L’esistenza di mappature concettuali metaforiche, che collegherebbero

domini sensorimotori con quelli “astratti”, è un’ipotesi che al momento non si basa su

dati neurofisiologici, ma sarebbe avvalorata, per Gallese e Lakoff, da evidenze della

psicologia sperimentale e dello sviluppo, dalla linguistica cognitiva e sui gesti.

Per Borghi il peso dato all’embodied cognition all’interazione con l’esterno è

eccessivo: il corpo ha la possibilità di sentire sé stesso indipendentemente dal rapporto

con gli oggetti ( come ad esempio nella danza) e la percezione di sé si svilupperebbe da

un senso del corpo frammentato fino al sentirlo come un’unità (Borghi,Cimatti,2010).

Ugualmente ,sembra eccessivo il peso dato alla metafora: esisterebbero,infatti,più

possibilità che ci permettano di giungere all’astrazione.

17

Damasio ha creato un modello da cui emerge come il corpo sia fondamentale per tutte

le conoscenze. Secondo l’autore, il corpo è l’unico strumento che abbiamo per

conoscere il mondo: << La rappresentazione del mondo esterno al corpo può entrare nel

cervello solo attraverso il corpo stesso>> (Damasio,2012,p.122). Gli esseri viventi

hanno fatto, secondo Damasio, un grande salto qualitativo quando alcune cellule si sono

specializzate per divenire neuroni. Questi hanno una caratteristica peculiare:

comunicano con le altre cellule tramite prolungamenti- i dentriti e gli assoni-che li

caratterizzano. Situati in luoghi particolari , hanno determinato la creazione del cervello

e interagiscono con le restanti cellule del corpo. Attraverso i neuroni possiamo

continuamente mappare il nostro corpo a diversi livelli: dagli stati più interni degli

organi,ai movimenti e alle posizioni diverse che il corpo può assumere.

Damasio riprende Gibson, che sosteneva come la percezione comporti il movimento del

corpo, e introduce il concetto di portale sensoriale, così intenso: per percepire il mondo

esterno non è sufficiente l’attivazione dei recettori specifici, ma occorre utilizzare anche

le nostre possibilità di movimento. Ad esempio, per vedere usiamo i coni e i bastoncelli,

che sono situati sulla retina, ma dobbiamo anche attivare in modo coordinato i muscoli

oculari, assumere la postura e la direzione adeguata, muovere il collo e il tronco ecc. Il

portale sensoriale è una vera e propria porta del corpo sul mondo. Come vedremo, il

concetto di portale sensoriale viene adottato nel modello del metodo SaM, perché la

nostra esperienza clinica ci conferma la sua importanza: ad esempio molti sono i casi di

compromissione della percezione visiva per difficoltà del movimento.

In sintesi, il modello del metodo SaM ha come riferimento le basi neurofisiologiche

dell’Embodied cognition, focalizza l’attenzione su ciò che attualmente si conosce

sull’organizzazione de movimento e degli spazi, sulla multimodalità e sulle immagini

mentali. Attraverso un approccio process oriented ,con il metodo SaM si lavora sempre

18

con il corpo, che abilita il mondo e lo conosce, per agire sui meccanismi più <<alti>>:

le funzioni esecutive. Il metodo permette quindi di intervenire sul comportamento

partendo dai <<mattoni>>, cioè dalle esperienze sensori-motorie. Il mattone offre,

appunto, la struttura solida di base per andare avanti ma se esso è costruito male o si

rompe, tanto o poco gli effetti sui riflettono su tutte le azioni (Ammanitti &

Gallese,2014). Si agisce così con i pazienti in modo integrato,muovendosi in un sistema

complesso, ma che dà importanti indicazioni sull’impostazione dell’intervento

riabilitativo.

1.12.Corpo e spazi: indicazioni dalle neuroscienze

Il corpo costruisce dinamicamente rappresentazioni spaziali coinvolgendo luoghi

cerebrali differenti, in base al rapporto di vicinanza fra il proprio corpo e lo spazio

esterno , alle informazioni utilizzate in modo prioritario e alle strategie messe in atto.

Riporto un breve excursus su alcune classificazioni usate in letteratura.

Grusser (1938) suddivide lo spazio percepito in personale ed extrapersonale. Lo spazio

extrapersonale , con struttura multimodale, è divisibile a sua volta in quattro comparti:

lo spazio di prensione (grasping space), lo spazio di azione near distant, lo spazio di

azione far distant e il background visivo (ad es. il cielo). Nella letteratura scientifica

attuale è usata la suddivisione in spazi personale, peripersonale (vicino) ed

extrapersonale (lontano). Altre classificazioni dello spazio utilizzate in letteratura

risultano importanti nella pratica riabilitativa.

O’Keefe e Nadel (1978) hanno proposto una suddivisione che riguarda le strategie

sensorimotorie messe in atto, nella vita di ogni giorno, dal soggetto che deve muoversi

nel suo ambiente. Le differenziano in:

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• Strategie di posizione ( o egocentriche): il soggetto utilizza come riferimento il

proprio corpo e l’esecuzione dell’azione si basa piuttosto su informazioni

cinestesiche e vestibolari;

• Strategie indirizzate: si utilizzano se a sostenere un movimento è un riferimento

esterno, pertanto per l’azione sono sufficienti informazioni uditive e olfattive;

• Strategie localizzate: si basano principalmente su informazioni visive e

consentono al soggetto di muoversi in conformità alle relazioni reciproche tra

riferimenti esterni.

Lawton (1994) ha analizzato le autovalutazioni di soggetti di sesso diverso

impegnati in un compito di ritrovamento di una strada e, sulla base delle strutture

spaziali che la persona può prendere come riferimento, ha proposto la suddivisione

fra prospettiva egocentrica ( route strategy) e prospettiva eterocentrica (orientation/

survey strategy).

Attualmente nella letteratura scientifica si utilizzano i seguenti termini:

• Riferimento egocentrico: definito rispetto al corpo del soggetto che agisce e

percepisce.

• Riferimento allocentrico: che definisce lo spazio oggettivo, quello

determinato attraverso punti cardinali, latitudine e longitudine.

Il modello riabilitativo SaM utilizza i concetti di spazio personale (anche spazio del

corpo) , spazio peripersonale (vicino), spazio extrapersonale (lontano) e la

classificazione fra strategie o riferimenti egocentrici e allocentrici.

Per quanto riguarda lo spazio del corpo, il metodo fa riferimento ai concetti di schema

corporeo e di immagine corporea, alla differenziazione in riferimenti intrinseci ed

20

estrinseci, e poi tramite questi descrive altri aspetti fondamentali del metodo ovvero:

i luoghi cerebrali delle rappresentazioni spaziali, il tempo e le immagini mentali.

1. Schema corporeo e immagine corporea. Queste due espressioni sono stati usate

da diversi autori con significati differenti. Il modello teorico del metodo SaM

utilizza la distinzione fra schema e immagine corporea proposta da Gallagher e

Zahavi (2009, p .225). Gli autori si riferiscono allo schema corporeo

considerando due aspetti : << 1) il sistema

semiautomatico dei processi che regolano costantemente la postura e i

movimenti per favorire l’azione intenzionale; 2) la nostra consapevolezza del

corpo preriflessiva e non oggettivante>>. L’immagine corporea comprende tre

elementi intenzionali: << 1) L’esperienza percettiva del soggetto del proprio

corpo; 2) la comprensione concettuale del soggetto corporeo in generale, che

comprende conoscenze di senso comune e/o scientifiche; 3) l’atteggiamento

emotivo del soggetto verso il proprio corpo>>. Lo schema corporeo è quindi

collegabile allo spazio propriocettivo, più spesso usato implicitamente,

fondamentale per la percezione e l’azione del mondo; è punto di riferimento per

la percezione dello spazio egocentrico. Quando la strategia utilizzata è invece

allocentrica, il corpo diventa uno dei possibili riferimenti. Il concetto di

immagine corporea, d’altra parte, ci spinge verso la consapevolezza di un corpo

percepito e conosciuto nei suoi vari aspetti. In quest’accezione dei termini, il

metodo SaM interviene sullo schema corporeo, sullo spazio del corpo

propriocettivo e vestibolare, e favorisce un percorso di integrazione multimodale

che porta alla possibilità di un utilizzo consapevole del corpo stesso, come

riferimento sia egocentrico che allocentrico.

21

2. Lo spazio personale o spazio del corpo:coordinate intrinseche ed estrinseche.

Una classificazione utile ai fini riabilitativi è la differenziazione, per quanto

concerne la pianificazione dei movimenti negli spazi, fra utilizzo di coordinate

egocentriche estrinseche ed intrinseche. Le coordinate egocentriche estrinseche

sono usate per effettuare movimenti direzionali verso target visivi (ad es. l’atto

di afferrare una forchetta), in questo caso dominano le informazioni visive. Le

coordinate egocentriche intrinseche sono invece utilizzate quando il movimento

serve per modificare le relazioni fra le diverse parti del corpo: ad esempio,

mentre si esegue la flessione del gomito o delle dita dominano le informazioni

propriocettive (Shenton, Schwoebel,Coslett,2004).

3. I luoghi cerebrali delle rappresentazioni spaziali. La rappresentazione degli

spazi personale, peripersonale ed extrapersonale (lontano) coinvolge numerose

aree in luoghi differenti del cervello. Ad esempio le aree primarie e secondarie

della corteccia somatosensoriale del lobo parietale, che si modificano

dinamicamente con l’esperienza, mappano lo spazio personale. Aree corticali

differenti codificano porzioni diverse di spazio esterno e,in particolare, la

corteccia parietale inferiore e quella premotoria ventrale sono specificamente

coinvolte nelle rappresentazioni spaziali peripersonali. L’area intraparietale

ventrale riceve porzioni dalle aree visive che sono implicate nell’analisi del

flusso ottico e visuomotorio. Lo spazio extrapersonale (lontano) è rappresentato

dinamicamente nella corteccia parietale posteriore. La corteccia associativa

parietale posteriore è fondamentale per l’integrazione multimodale fra la

rappresentazione multimodale fra la rappresentazione somatosensoriale del

corpo e la rappresentazione dello spazio extrapersonale.

22

4. Il tempo. Il tempo è il cuore pulsante che struttura lo spazio. Aspetti temporali

sono la successione, la durata e la sincronia. Il ritmo racchiude tutti questi

aspetti e può quindi essere considerato il nucleo della dimensione temporale. Già

nell’embrione umano esiste una regolazione temporale molto precisa del

processo di formazione dei somiti (somitogenesi) che è guidato da un orologio

di segmentazione intrinseco (intrinsic segmentation clock) presente nelle cellule

presomitiche (Dale,Pourquié,2000). Grazie a questo meccanismo si passa da una

periodicità temporale ad una spaziale, e si formano i somiti, masse simmetriche

di mesoderma assiale da cui origina gran parte del sistema scheletrico, dei

muscoli e del derma. Uno studioso del ritmo motorio ancora oggi

universalmente citato è Paul Fraisse; egli ha collegato il ritmo motorio alle

attività umane, cioè ai movimenti ordinati nel tempo che sono

contemporaneamente percepiti ed eseguiti. Perché i movimenti siano definibili

come ritmi, è necessario che si colga l’ordine della successione. I movimenti

ritmici avvengono in una banda molto ristretta, che coincide con i limiti

dell’induzione successiva, la quale assicura il loro coordinamento ( affinchè vi

sia ritmo i movimenti devono essere generati l’uno dall’altro). In questo modo vi

è una percezione del tempo, perché gli stimoli sono percepiti distinti, ma

collegati senza soluzione di continuità. Fraisse ha approfondito il concetto di

ritmi motori spontanei caratteristici delle attività semplici e ripetitive degli arti

quando si muovono senza vincolo adattivo. Ritmi motori sono la marcia e i

dondolamenti che i bambini piccoli usano per esercitare la regolazione della

tensione muscolare e per imparare a sentire il proprio corpo. Durante lo sviluppo

motorio, questi movimenti sono più frequenti nei movimenti di transizione verso

una nuova acquisizione, come ad esempio il raggiungimento della stazione

23

eretta. Gli aspetti temporali,in particolare quelli ritmici sono esercitati in modo

mirato con l’intervento riabilitativo che qui viene proposto.

5. Le immagini mentali. Le immagini mentali sono rappresentazioni interne, che

riproducono l’esperienza del percepire con i diversi sensi; sono utilizzate

spontaneamente o volontariamente in molte e differenti situazioni. Lo stimolo

sensoriale può essere assente, come ricreiamo l’immagine della facciata

dell’edificio scolastico che abbiamo frequentato, oppure carente, se vediamo

solo la coda di un elefante e dobbiamo riconoscere l’animale,o , ancora,

presente, ad esempio quando scegliamo se due figure poste diversamente sono

uguali o diverse usando la rotazione mentale. Nell’ambito dell’embodied

cognition hanno grande rilevanza, perché coinvolte nel passaggio

dall’esperienza sensorimotoria all’astrazione attraverso processi di simulazione

impliciti o espliciti, cioè non consapevoli o consapevoli. La percezione e

l’immaginazione mentale sono funzioni che condividono un certo numero di

aree cerebrali, ma la capacità di immaginazione, in quanto funzione complessa,

dipende dall’attivazione di reti cerebrali molto più ampie e dall’efficienza dei

collegamenti assonali che, se danneggiati, provocano deficit nella creazione e

nell’utilizzo delle immagini. La complessità deriva dal fatto che la capacità di

costruirsi immagini mentali entra in gioco continuamente e in situazioni diverse.

Possiamo costruirci un’immagine di un luogo, di una persona o di un

avvenimento grazie alla descrizione dettagliata di uno scrittore o di un oratore

che abbia l’intento di indurre nel lettore o nell’ascoltatore una rappresentazione

vivida. Possiamo riportare alla mente un evento vissuto molto tempo fa.

Costruiamo quindi le immagini mentali grazie a un insieme di abilità che

include sia la produzione delle caratteristiche dell’immagine sia la capacità di

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compiere operazioni sulle informazioni, come la rotazione mentale,

l’individuazione di analogie, la riproduzione di una postura che abbiamo

precedentemente sperimentato con il corpo. Questa nostra abilità gioca un ruolo

importante nell’apprendimento , nell’astrazione, nella comprensione del

linguaggio e nel ragionamento spaziale. Il metodo SaM interviene nel guidare la

creazioni di immagini mentali motorie e visuospaziali con esercizi che

sviluppano la capacità di creare immagini tramite l’esperienza corporea. È

quindi opportuno soffermarsi sulle immagini mentali motorie. L’immagine

motoria è stata definita come la << capacità di rappresentarsi mentalmente

un’azione senza associarne contemporaneamente il relativo movimento. È

quindi uno stato di attivazione dinamica delle rappresentazioni motorie. È

utilizzata nell’apprendimento di abilità motorie complesse o allo scopo di

migliorare una performance>> ( Decety, Jeannerod,1995). Si differenzia dalle

altre categorie di immagini mentali perché può essere formulata in due modalità:

quella in prima persona, che prevede la simulazione mentale “dall’interno”,

come se si stesse compiendo effettivamente il movimento, e quella in terza

persona, che prevede invece un’immagine “da spettatore” , ossia come se si

stesse guardando un’altra persona o sé stessi mentre si compie una determinata

azione. La caratteristica peculiare dell’immagine motoria , ossia la possibilità

della sua costruzione in prima e in terza persona, permette di intervenire

attraverso il corpo per esercitare la capacità di manipolazione dell’immagine , di

cambiamento del punto di vista,di programmazione e dominio di ambienti.

2. IL MODELLO RIABILITATIVO E LA DESCRIZIONE DEL METODO SaM

2.1 Descrizione del modello di riferimento del metodo

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