Scarica La diagnosi in psicologia clinica (Dazzi) e più Sintesi del corso in PDF di Psicodiagnostica solo su Docsity! “LA DIAGNOSI IN PSICOLOGIA CLINICA – Personalità e psicopatologia” (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo) 9.La diagnosi strutturale secondo Kernberg L’approccio “strutturale” alla diagnosi elaborata da Otto Kernberg tra la fine degli anni 60 e l’inizio degli anni 80 nasce dall’applicazione clinica di un modello “integrato” in cui confluiscono la psicoanalisi freudiana e kleiniana, la psicologia dell’Io, la teoria delle relazioni oggettuali, le ricerche sull’infanzia e sulla biologia delle emozioni. Il principale obiettivo della valutazione strutturale secondo Kernberg è l’elaborazione di un profilo delle diverse organizzazioni di personalità che faciliti la diagnosi differenziale e permetta di elaborare indicazioni prognostiche e terapeutiche affidabili, soprattutto in presenza di un funzionamento psichico non riconducibile alle 2 categorie nosologiche “classiche” di nevrosi e psicosi. La diagnosi strutturale si propone di superare i limiti delle diagnosi descrittive e genetiche; si tratta di una diagnosi che cerca di inferire, sulla base di osservazioni accurate e in un setting specifico, il livello di funzionamento di un insieme ridotto di indicatori capaci di rendere conto di numerosi processi emotivi, cognitivi, motivazionali e comportamentali direttamente osservabili. Secondo Kernberg, infatti, la struttura della personalità media tra i fattori eziologici e le manifestazioni cliniche dei diversi disturbi. 9.1.I criteri diagnostici strutturali e le organizzazioni della personalità Le organizzazioni di personalità ipotizzate da Kernberg sono 3: psicotica, borderline e nevrotica. E 3 sono i criteri che permettono di identificarle e differenziarle: la diffusione vs integrazione dell’identità; la prevalenza di meccanismi di difesa primitivi vs maturi; la tenuta dell’esame di realtà. 3 criteri aggiuntivi, utili soprattutto per l’identificazione delle strutture borderline e l’elaborazione di prognosi affidabili, sono: il livello di integrazione del Super-io, la presenza di manifestazioni di aggressività primitiva e la presenza di manifestazioni aspecifiche di forza vs debolezza dell’Io. * Con il concetto di diffusione vs integrazione dell’identità si intende il livello di integrazione delle rappresentazioni polarizzate ( tutte cattive o tutte buone) del sé e degli oggetti e degli affetti connessi. La sindrome di diffusione dell’identità è caratterizzata dalla presenza di rappresentazioni del sé e degli oggetti bidimensionali, povere, rapidamente mutevoli, scisse, e da affetti e impulsi violenti, labili, non modulati e ugualmente estremi. La diffusione dell’identità si associa a un senso di vuoto interiore,a un senso di discontinuità nell’esperienza di sé, a una forte aggressività e alla presentazione di comportamenti contraddittori e non integrabili in modo affettivamente significativo. Le relazioni con gli altri sono superficiali, instabili caotiche e prive di empatia. Invece, un’identità integrata è caratterizzata da rappresentazioni del sé e degli altri tridimensionali e differenziate, in cui convivono gli aspetti positivi e negativi della realtà, e dove si può rilevare un’ampia gamma di affetti ben modulati. * I meccanismi di difesa primitivi sono quelli che si organizzano attorno alla scissione delle rappresentazioni del sé e degli altri in “tutto buono” e “tutto cattivo”, all’identificazione proiettiva, al diniego, all’idealizzazione, alla svalutazione, all’onnipotenza e spesso a un ricorso massiccio all’acting out. I meccanismi di difesa primitivi impediscono la formazione di rappresentazioni del sé e dell’altro adeguatamente differenziate e complesse. I meccanismi di difesa maturi sono invece caratterizzati dalla capacità di promuovere, in modo più o meno riuscito, “soluzioni di compromesso”, come accade con la rimozione, lo spostamento, la formazione reattiva, l’intellettualizzazione, la razionalizzazione. I meccanismi di difesa maturi tendono a non “distorcere” la realtà: essi si limitano al tentativo di allontanare dalla consapevolezza desideri, rappresentazioni e affetti dolorosi. * Per esame di realtà si intende la capacità di differenziare se stessi e la propria vita interiore da quella delle altre persone e di differenziare e mettere in relazione ciò che si pensa, percepisce e crede da ciò che viene consensualmente definito reale. Un aspetto importante dell’esame di realtà è la capacità di valutare realisticamente i propri sentimenti, comportamenti e pensieri nel quadro delle norme sociali condivise. Sulla base di questi 3 criteri è possibile diagnosticare il livello di organizzazione della personalità: * le persone con organizzazione psicotica presentano una sindrome di diffusione dell’identità con perdita della differenziazione delle rappresentazioni di sé e degli altri: tendono a ricorrere a meccanismi di difesa primitivi utilizzando la scissione e l’identificazione proiettiva. L’esame di realtà è perduto o molto fragile * l’organizzazione borderline, che può essere di alto livello (più vicina a un funzionamento nevrotico) o di basso livello (più vicina a un funzionamento psicotico), presenta una certa diffusione dell’identità, come quella psicotica, ma a differenza di quest’ultima, mantiene sostanzialmente inalterate la differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri. Come la struttura psicotica, quella borderline è organizzata attorno a meccanismi di difesa primitivi, non tanto per differenziare tra le rappresentazioni di sé e degli altri, quanto soprattutto per allontanare la paura di perdere le relazioni positive. Le strutture borderline con personalità narcisistica possono mostrare una chiara diffusione delle rappresentazioni di sé poiché presentano un Sé grandioso patologico. L’organizzazione borderline presenta un esame di realtà sostanzialmente intatto, tranne in presenza di situazioni fortemente stressanti * l’organizzazione nevrotica presenta un’identità integrata, si organizza attorno a meccanismi di difesa più maturi e mantiene un esame di realtà integro. Le diverse organizzazioni di personalità possono declinarsi in manifestazioni cliniche orientate in senso più introvertito o estrovertito. In linea del tutto generale, secondo Kernberg, in presenza di un’organizzazione nevrotica di personalità, l’indicazione terapeutica di elezione dovrebbe essere un trattamento psicoanalitico “classico”; in presenza di organizzazione borderline, la terapia di elezione dovrebbe essere quella espressiva, infine, per le strutture psicotiche, la terapia di elezione dovrebbe essere di sostegno. La presenza di spiccati elementi narcisistici e antisociali peggiora la prognosi di qualsiasi disturbo di personalità. 9.2.Principi guida e fasi principali dell’intervista strutturale Il colloquio strutturale è una procedura di valutazione dell’organizzazione della personalità centrata sull’esplorazione della relazione clinico-paziente (nell’ hic et nunc) e su sintomi, tratti caratteriali patologici, difficoltà e conflitti del paziente. Si tratta di una procedura di valutazione che non vuole creare una certa tensione nel paziente per poi chiarirla e risolverla per mezzo di chiarificazioni, confrontazioni e interpretazioni: * per chiarificazione si intende l’esplorazione di tutti gli elementi delle informazioni fornite dal paziente che sembrano vaghi, sconcertanti, contraddittori o incompleti * per confrontazione si intende far rilevare al paziente le aree di informazioni che sembrano incongruenti e quindi probabilmente indicative della presenza di conflitti, meccanismi di difesa, rappresentazioni del sé o degli altri scisse o un allentamento dell’esame di realtà * per interpretazione si intende un intervento mirato a facilitare il collegamento tra il materiale conscio e preconscio e le funzioni o motivazioni inconsce. Il modo in cui i pazienti rispondono a questi diversi interventi fornisce importanti informazioni diagnostiche e prognostiche. L’intervista strutturale ha un andamento ciclico: inizia con un’esplorazione dei motivi per cui il paziente ha deciso di sottoporsi a valutazione o di iniziare un trattamento, e delle sue aspettative a riguardo, per poi passare all’esame dei sintomi chiave e quindi concentrarsi sui sintomi e sui tratti caratteriali che emergono nell’interazione clinico-paziente. Schematicamente, il colloquio strutturale può essere diviso in 3 fasi: 1)fase iniziale (si apre con una domanda sui motivi che hanno portato a intraprendere la terapia e le aspettative riguardo al trattamento)