La valutazione neuropsicologica tra significatività statistica e clinica, Sintesi di Neuropsicologia. Università degli Studi di Padova
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La valutazione neuropsicologica tra significatività statistica e clinica, Sintesi di Neuropsicologia. Università degli Studi di Padova

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Riassunto dell'articolo "La valutazione neuropsicologica tra significatività statistica e clinica" di Bisiacchi e Tarantino
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LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA TRA SIGNIFICATIVITÀ STATISTICA E

CLINICA di Patrizia BISIACCHI e Vincenza TARANTINO

1. INTRODUZIONE La valutazione neuropsicologica del bambino è un utile strumento che permette di descrivere il funzionamento cognitivo di una persona evidenziandone i punti di forza e di debolezza. Una corretta valutazione neuropsicologica in età evolutiva chiama in causa problematiche diverse rispetto alla valutazione dell’adulto, poiché riguarda individui che non hanno ancora terminato la loro maturazione cerebrale e cognitiva e che possono aver interrotto tale processo deviando verso altri end-point. Si può inoltre instaurare un processo di plasticità neurale che potrebbe agire come compensazione di un deficit oppure come ostacolo al suo recupero. Le modificazioni dell’organizzazione delle strutture cerebrali in età evolutiva influenzano pertanto lo sviluppo di una o più abilità cognitive, proporzionalmente al danno e nella misura in cui l’alterazione di queste funzioni limita o ne compromette altre correlate. Allo scopo di valutare il funzionamento (normale o patologico) di specifiche aree cognitive, nella pratica della valutazione neuropsicologica ci si avvale sia di strumenti psicometrici, sia di osservazioni del comportamento. Nel giudicare le prestazioni ai test cognitivi come coerenti con i trend maturazionali o anormali, il neuropsicologo farà affidamento sia ad indici statistici che clinici. Per indici statistici intendiamo quelle informazioni che derivano direttamente dalle prove psicometriche utilizzate nella valutazione. Nel caso di punteggi ai test con distribuzione normale, le prestazioni si considereranno deficitarie quando sono 2 deviazioni standard al di sotto della media. Per indici clinici intendiamo le informazioni raccolte in fase valutativa che comprendono: 1) i dati anamnestici e strumentali 2) i dati qualitativi derivanti dall’intervista preliminare 3) l’osservazione del comportamento effettuata dallo psicologo durante la valutazione e dai genitori e/o dagli

insegnanti nelle situazioni di vita quotidiana.

La valutazione neuropsicologica si articola in due momenti distinti: - la valutazione di screening, iniziale, prevede l’uso di prove che prendano in esame le principali aree

cognitive - la valutazione di approfondimento prevede l’uso di specifiche prove che permettono di definire quei

processi cognitivi risultati deficitari allo screening. La fase di screening è sempre presente, mentre quella di approfondimento è eseguita solo se dalla prima emergono delle aree potenzialmente deficitarie. Le fasi di ogni valutazione comprendono: 1) la selezione dei testi, 2) l’attribuzione di punteggio ( scoring), 3) l’interpretazione dei punteggi, 4) la stesura della relazione di restituzione alla famiglia o al professionista che ha segnalato il caso.

La conoscenza delle caratteristiche psicometriche degli strumenti utilizzati è centrale nella fase di selezione dei test da somministrare. Il neuropsicologo sceglie di utilizzare test con buona validità e attendibilità statistiche, standardizzati e il più possibile specifici per funziona cognitiva. I valori di validità e attendibilità di un test danno una stima della sua “affidabilità” nella misurazione dell’abilità cognitiva. L’uso di prove specifiche per area cognitiva permette di quantificare accuratamente le abilità nella norma, quelle deficitarie e la loro evoluzione nel tempo. La scelta delle prove da utilizzare è guidata da sempre maggiori evidenze che fanno emergere la sensibilità di alcuni compiti nel rilevare deficit in determinati processi cognitivi e nell’indicare alterazioni del funzionamento cerebrale di zone specifiche. Anche nella fase di attribuzione dei punteggi entrano in gioco soprattutto aspetti statistici. I punteggi riportati dal soggetto ai test vengono confrontati con i valori normativi di riferimento. In questa fase un fattore critico consiste nel considerare il tipo di variabile misurata e la sua distribuzione nella popolazione. Sulla base di queste caratteristiche psicometriche si determina il tipo di trasformazione del punteggio e il valore di cut-off che definisce un punteggio nella norma o inadeguato. Comunemente i punteggi grezzi ottenuti ai testi sono convertiti in: - Percentili o quartili quando la distribuzione dei punteggi non è normale. Questi valori esprimono la

posizione ordinale rispetto alla distribuzione normativa in cui si colloca la prestazione del soggetto. Non esprimono una differenza assoluta tra la prestazione del soggetto e quella della popolazione di riferimento. Sono utili nei casi in cui i punteggi si col locano intorno alla mediana della distribuzione, in quanto amplifica le differenze di questo intervallo, mentre comprime quelle agli estremi della distribuzione.

- I punti z si riferiscono ad una scala normale che ha media 0 e DS (= Deviazione Standard) 1 e servono a quantificare la differenza assoluta dalla media del campione di riferimento in termini di numero di deviazioni standard da questo. Lo svantaggio è che non sempre i punteggi ai test si distribuiscono normalmente. La prestazione si definisce al di sotto della norma se inferiore a -2 punti z; tra -1 e -1.5 punti z si considera al limite della norma.

- I punti T si ottengono moltiplicando i punteggi z per 10 (DS) e aggiungendo 50 (media). Questa trasformazione permette di tenere conto di alti livelli di variabilità dei valori normativi. In questo caso si considerano moderatamente atipici punteggi tra 65 e 70 e marcatamente atipici quelli maggiori di 70.

La fase di interpretazione dei punteggi non dovrebbe limitarsi ad un semplice test dell’ipotesi nulla , nel confrontare cioè i singoli punteggi dei testi con le norme. Avremo sempre un certo numero di punteggi al di sotto del cut-off anche nei soggetti che di fatto non presentano alcun deficit (falsi positivi); simmetricamente avremo un certo numero di soggetti con deficit che non risulteranno al di sotto della norma nelle prestazioni ai test e che quindi saranno erroneamente identificati come normali (falsi negativi).

In ambito neuropsicologico anziché parlare di errore di I° e di II° tipo si potrebbe parl are di indici di sensibilità, specificità e predittività di un test. L’indice di sensibilità dà una stima della capacità di un test di individuare in un campione rappresentativo il numero di casi realmente patologici. L’indice di specificità dà una stima della capacità di un test di individuare il numero di casi realmente non patologici. I parametri di sensibilità e specificità pertanto dipendono strettamente dal valore di cut-off considerato. Questi parametri sono caratteristiche intrinseche alla tipologia del test stesso e assumono valori tra loro inversamente proporzionali. Al fine di trovare un buon compromesso tra questi due indici, un’efficace strategia consiste nell’affiancare test ad alta sensibilità a test ad alta specificità. I valori di predittività di un test forniscono delle informazioni aggiuntive riguardanti la probabilità di identificare sulla base di un risultato alterato ad un singolo test una funzione cognitiva deficitaria ( valore predittivo positivo) o di fronte ad un risultato nella norma di identificare correttamente il funzionamento cognitivo come normale (valore predittivo negativo). Tali parametri tengono conto della prevalenza del deficit nella popolazione. In sintesi: INDICE DEFINIZIONE

Sensibil ità Capacità di un test di individuare in una popolazione i soggetti con funzioni cognitive deficitarie (veri positivi)

Specificità Capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti con funzioni cognitive nella norma (veri negativi)

Valore predittivo positivo (VPP) Esprime la probabilità che una funzione risultata deficitaria ad un test sia

effettivamente deficitaria

Valore predittivo negativo (VPN) Esprime la probabilità che una funzione risultata nella norma ad un test sia effettivamente normale

Il neuropsicologo interviene in modo cruciale interpretando i dati raccolti alla luce delle conoscenze sulle funzioni cognitive che questi misurano e delle osservazioni qualitative riportate durante l’esecuzione dei test. Nella stesura della relazione finale di restituzione il neuropsicologo descrive le prestazioni ai test sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, soprattutto leggendo insieme i risultati nelle diverse prove. Nella valutazione conclusiva mette in luce i possibili meccanismi di funzionamento cognitivo e fa delle ipotesi sulle spiegazioni eziologiche, suggerendo eventuali indicazioni per il trattamento riabilitativo-educativo.

2. STUDIO 1: SCREENING NEUROPSICOLOGICO Poniamo il caso in cui al neuropsicologo sia richiesto di svolgere uno screening su un campione di bambini. Lo scopo è quello di identificare la presenza di eventuali deficit o disturbi cognitivi sulla base di una singola sessione valutativa. Selezionerà pertanto una batteria di test che prenda in esame diversi domini cognitivi e definirà un criterio di identificazione dei deficit sulla base della distribuzione attesa di punteggi ai test. In questo contesto si affiderà più ad indici statistici che clinici. Riportiamo i dati derivanti da una valutazione neuropsicologica su un campione di 1400 ragazzi/e (età 10-13 anni). Nel selezionare le prove da utilizzare si sono considerati i valori di validità e attendibilità dei test. La batteria finale ha richiesto circa due ore per la somministrazione e ha consentito di valutare il funzionamento di sei principali aree cognitive: - Memoria e apprendimento

- California Verbal Learning Test for Children (CVLT-C) - Span di cifre (BVN)

- Linguaggio - Fluenza Verbale Categoriale (BVN) - Vocabolario (WISC-R) - Somiglianze (WISC-R) - Boston Naming Test (BNT)

- Attenzione - Continuous Performance Test (CPT-II)

- Funzioni esecutive - Fluenza Verbale Fonemica (BVN) - Span di cifre all’indietro (BVN) - Cifrario (WISC-R)

- Abilità motorie - Finger Tapping - Velocità di scrittura

- Abilità visuo-spaziali - Disegno con i cubi (WISC-R)

Il criterio statistico per definire un punteggio ad un test al di sotto della norma è stato quello di assumere come cut-off il valore corrispondere a due deviazioni standard al di sotto della media nel campione normativo. Le percentuali osservate sono in linea con quelle attese dalle assunzioni di normali tà della distribuzione dei punteggi e cioè cadono nella coda sinistra della distribuzione. Il fatto che la percentuale di punteggi vari sulla base del sub-test suggerisce che questi hanno presumibilmente valori di sensibilità diversa nel misurare (stimare) la funzione cognitiva esaminata. Si è deciso di segnalare i ragazzi che ottenevano punteggi al di sotto di due deviazioni standard dalla media del campione in almeno due test appartenenti a diversi domini cognitivi, comunicando alla famiglia la necessità di una valutazione di approfondimento. Il numero di casi segnalati è stato di 110 (7.8%), una percentuale inferiore rispetto a quella probabilisticamente attesa (%attesa = 11.8). La rilevanza diagnostica in questo tipo di valutazione neuropsicologica si è basata necessariamente su indici statistici. La valutazione di approfondimento ha successivamente permesso di descrivere il profilo cognitivo del ragazzo segnalato dalla valutazione di screening.

3. STUDIO 2: VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA NELLA FENILCHETONURIA (PKU)

Prendiamo ora in esame i risultati riportati ad una batteria neuropsicologica su pazienti con fenilchetonuria (PKU), precocemente trattata. La PKU è una malattia genetica che consiste in una difettosa trascrizione del gene per l ’enzima epatico fenilalanina idrossilasi che catalizza l’idrossilazione della fenilalanina in tirosina. Il blocco metabolico di questo enzima comporta un aumento della concentrazione plasmatica e urinaria di fenilalanina, dei suoi metaboliti e una riduzione dei livelli di tirosina. Livelli ridotti di tirosina, un precursore della dopamina, provocano una carenza di quest’ultima nel cervello. Alla nascita non è evidente alcuna anomalia. I bambini non trattati non riescono a raggiungere le prime fasi dello sviluppo ed evidenziano progressive alterazioni cognitive e neuromotorie. Per prevenire disturbi dello sviluppo cognitivo, si fa seguire al bambino una dieta molto rigida che prevede di limitare al massimo l’assunzione di alimenti contenenti proteine di origine sia vegetale che animale. L’apporto di proteine avviene in modo controllato, attraverso la somministrazione di aminoacidi sintetici. Il regime dietetico dovrebbe iniziare entro il 1° mese di vita e dovrebbe essere continuativo. Risulta inoltre fondamentale lo screening neonatale, in quanto è stata stimata una perdita di 50 punti di QI in quei bambini che non erano stati trattati entro il 1° anno di vita. Ricerche più recenti hanno evidenziato deficit cognitivi anche in soggetti adulti che avevano seguito regolarmente la dietoterapia. A tutt’oggi le indicazioni terapeutiche implicano il proseguimento della dieta per tutta la vita. Allo scopo di fornire alle famiglie ulteriori indicazioni sullo stato cognitivo abbiamo sottoposto a valutazione neuropsicologica un campione di ragazzi con PKU precocemente trattati che afferivano al reparto di Pediatria dell’Ospedale di Padova per un controllo dei livelli nel sangue di fenilalanina. Tutti i partecipanti riferivano di seguire scrupolosamente il regime dietetico e di assumere regolarmente i farmaci. Presentavano normale sviluppo psicomotorio, normale crescita staturo-pondurale, normale frequenze alla scuola dell’obbligo e non erano segnalati per disturbi dell’apprendimento o altri deficit cognitivi. Il campione preso in esame era costituito da 15 PKU con QI nella norma. Alla luce dei precedenti studi sulla PKU, ai soggetti è stato somministrato un protocollo valutativo che comprendeva test sulle funzioni esecutive: - Fluenza Fonemica (BVN) - Fluenza Semantica (BVN) - Test di apprendimento di lista di parole (BVN) - Torre di Londra (BVN)

- Updating Working Memory - Listening Span - Matrici attentive - Trial Making (ENB) - Figure aggrovigliate di Rey (ENB) Abbiamo confrontato le prestazioni medie riportate ai test del gruppo di ragazzi con PKU con un gruppo di controllo, pareggiati per età e sesso, con QI nella norma. Al fine di analizzare statisticamente le differenze tra le medie ai testi i due gruppi sono stati divisi in due fasce di età: minore di 16 anni e uguale o maggiore di 16 anni. I singoli punteggi ai test sono stati inseriti in modelli di ANOVA univariata, nei quali le variabili indipendenti considerate sono state gruppo (PKU vs controllo) ed età (<16 anni vs ≥16 anni). Nella prova di Fluenza Semantica i ragazzi con PKU hanno riportato prestazioni globalmente inferiori rispetto al gruppo di controllo. L’ANOVA ha rilevato effetti principali statisticamente significativi del gruppo e dell ’età ed un’interazione “gruppo x età” statisticamente significativa. L’effetto gruppo è risultato maggiore nei ragazzi con età ≥16 anni; inoltre il coefficiente di correlazione tra età e punteggio al test è risultato più alto e positivo nel gruppo di controllo, evidenziando un trend evolutivo solo in questo gruppo. I soggetti con PKU, anche se non mostrano in tutti i casi prestazioni al di sotto del cut-off, sono a rischio di sviluppare deficit cognitivi. I dati derivanti dal confronto tra i due gruppi forniscono indicazioni cliniche aggiuntive nell ’interpretazione dei punteggi dei singoli casi. In primo luogo, sottolineano l’importanza di valutare il funzionamento cognitivo dei PKU a diverse età, sebbene i singoli casi riportino punteggi che cadono all ’interno del range statistico di normalità. In secondo luogo, l’importanza di considerare i limiti derivanti dall’interpretazione di indici di sviluppo cognitivo globale e di utilizzare un’indagine specifica delle singole funzioni cognitive.

4. CONCLUSIONI Abbiamo illustrato con due esempi come gli aspetti statistici e quelli clinici che intervengono nel processo di valutazione neuropsicologica, in particolare nelle fasi di selezione dei test e di interpretazione dei punteggi, si integrino anche se possono avere pesi diversi nella fase decisionale di restituz ione alle famiglie e di eventuale approfondimento. In particolare abbiamo evidenziato come non sempre significatività statistica e clinica coincidano. La statistica fornisce al neuropsicologo vari indici secondo i quali quantificare le prestazioni del soggetto rispetto ad una norma, resta tuttavia al neuropsicologo clinico la scelta del criterio da adoperare anche sulla base delle caratteristiche della popolazione clinica oggetto di esame, dell’anamnesi, delle osservazioni e dei dati qualitativi. Questo aspetto diventa rilevante in quelle situazioni in cui una valutazione al limite della norma dal punto di vista statistico di un’abilità cognitiva potrebbe manifestare aspetti “pre-clinici” nello sviluppo di un determinato disturbo.

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