MEDICINA D'URGENZA - BPCO riacutizzata/asma bronchiale, Dispense di Medicina. Università di Roma La Sapienza
ilariaM
ilariaM3 marzo 2011

MEDICINA D'URGENZA - BPCO riacutizzata/asma bronchiale, Dispense di Medicina. Università di Roma La Sapienza

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Slide/Dispense di Medicina Iterna. BPCO riacutizzata/asma bronchiale,BRONCODILATATORI,CORTICOSTEROIDI,Asma Bronchiale
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BPCO riacutizzata/asma bronchiale

MEDICINA D’URGENZA

BPCO

La BPCO presenta come segno clinico e funzionale

distintivo la limitazione del flusso aereo.

Nella maggior parte dei pazienti la BPCO rappresenta

l’evoluzione di una pregressa bronchite cronica.

Con l’evoluzione della malattia si ha progressivo

peggioramento delle condizioni strutturali dell’albero

bronchiale, con reperti funzionali ed anatomici sempre più

patognomonici con funzione respiratoria e resistenza alle

infezioni che si riducono, favorendo l’insorgenza di

riacutizzazioni infettive bronchiali.

Nelle fasi più avanzate il quadro clinico si complica con comparsa di complicazioni evolutive:

scompenso cardiaco ipertensione polmonare.

STORIA NATURALE DELLA BPCO Si pone diagnosi di bronchite cronica in un paziente con flogosi cronica dell’albero respiratorio caratterizzata da produzione ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per tre anni consecutivi.

Con il peggioramento delle condizioni di base, avvengono fenomeni come l’ afflusso di neutrofili e il rilascio di enzimi litici (elastasi e mieloperossidasi), che amplificano il danno tessutale iniziale e facilitano l’ attecchimento dei batteri.

Con l’evoluzione della malattia, la distruzione parenchimale produce perdita di tessuto alveolare, con diminuzione della

normale elasticità polmonare e conseguente enfisema.

Nelle fasi avanzate il 5-10% dei soggetti presenta cachessia che

correla direttamente con la mortalità.

L’ ipossiemia e l’ipercapnia riducono le funzioni cognitive e con

il decadimento compare talvolta depressione, più spesso nei

soggetti di sesso femminile.

Cause + frequenti di esacerbazione

Infezioni (batteriche e virali)

Inalazione di broncoirritanti, assunzione di farmaci broncocostrittori,

microinalazioni da RGE

Uso di sedativi (riduzione drive respiratorio e aumento CO2)

Necessario escludere: IMA, TEP, scompenso cardiaco, ab ingestis, PNX

RUOLO DELLE INFEZIONI NELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

La riacutizzazione della BPCO si identifica come peggioramento della condizione di stabilità misurata sulla base di tre parametri

clinici:

aumento della dispnea;

ipersecrezione bronchiale;

viraggio dell’escreato in senso

purulento.

I pazienti con BPCO possono presentare molti episodi di riacutizzazione nel corso dell’anno in rapporto alla gravità

dell’ostruzione, ai fattori di rischio (fumo, ecc.) ed ai trattamenti in atto: quelli con malattia in fase avanzata possono accusare

più di 4 episodi/anno.

La riacutizzazione peggiora il quadro anatomo-funzionale dell’apparato respiratorio, che diventa più suscettibile alle stesse riacutizzazioni infettive, le quali in progressione danneggiano ulteriormente la struttura anatomica e la

funzionalità.

Le riacutizzazioni nei soggetti con malattia avanzata (stadio III e IV) si associano ad elevata mortalità a

breve (15%) e a lungo termine (30%).

Il 60-75% delle riacutizzazioni infettive della BPCO è di natura

batterica.

Nei Paesi europei e negli Stati Uniti i principali patogeni isolati

sono:

Haemophilus influenzae e Moraxella Catarrhalis,

responsabili di circa il 60% degli eventi, mentre lo Streptococco

è coinvolto in un ulteriore 15-20% dei casi.

Anamnesi, Esame Fisico, Esami Strumentali

Valutare: caratteristiche espettorato

durata e progressione dei sintomi

gravità dispnea

vigilanza e orientamento ST (CO2!)

uso dei muscoli accessori

respiro paradosso

cianosi

Eseguire: Rx Torace

Ega arterioso

Prove funz. Resp (PEF)

ECG

Ematochimici

TRATTAMENTO INTEGRATO DEL PAZIENTE CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

La sospensione del fumo costituisce il primo step di qualunque trattamento. Le misure di intervento devono essere mirate a:

1) migliorare le condizioni generali dell’albero bronchiale (flogosi e funzionalità respiratoria);

2) ridurre la suscettibilità alle infezioni (profilassi e trattamento).

BRONCODILATATORI

La loro somministrazione prolungata si è dimostrata egualmente

utile anche in caso di malattia con scarse possibilità di ottenere

una vera broncodilatazione, per la loro azione nel ridurre la

iperinflazione polmonare, che condiziona un aumento del lavoro

respiratorio anche se i flussi espiratori massimali ed in particolare

il FEV 1 , ne vengono solo minimamente influenzati.

La broncodilatazione può essere ottenuta mediante rilassamento

della muscolatura liscia delle vie aeree per:

•inibizione del recettore colinergico; •stimolazione del recettore ß2-adrenergico.

Per oltre 150 anni, i teofillinici sono stati lo standard di riferimento per la broncodilatazione ma sono caratterizzati da una

ridotta finestra terapeutica e da molteplici interferenze farmacologiche.

Vengono ora utilizzati sempre + raramente

Nella BPCO trovano quindi applicazione:

broncodilatatori adrenergici a lunga durata d’azione:

formoterolo [Eolus, Foradil] e salmeterolo [Serevent, Arial]

anticolinergici a media (ossitropio [Oxivent]) e lunga

(tiotropio [Spiriva]) durata di azione, onde ottenere una

broncodilatazione persistente nel tempo,

broncodilatatori adrenergici a rapida azione per

l’attenuazione o risoluzione della dispnea critica:

salbutamolo [Ventolin, Broncovaleas], fenoterolo [Dosberotec].

Risultati positivi con formoterolo, da solo o in combinazione

con budesonide [Pulmaxan, Spirocort] in pazienti con malattia di

grado moderato-severo (FEV 1 pari a circa 54%). Dopo 3 mesi:

incremento sostanziale e significativo sia delle misure

spirometriche, sia dei giorni liberi da sintomi.

Risultati simili, in pazienti trattati per 1 anno con salmeterolo

[Arial, Serevent] 100 mcg/die e fluticasone [Flixotide, Fluspiral] 1000

mcg/die, separatamente o in combinazione preformata. Anche in

questo studio la somministrazione nel lungo termine del

corticosteroide inalatorio e del broncodilatatore beta-adrenergico

long-acting ha prodotto un miglioramento significativo dello della

funzione respiratoria ed una importante riduzione dei sintomi e

dell’uso di farmaci al bisogno.

Anticolinergici: il tiotropio si caratterizza per un profilo

favorevole nel paziente con malattia stabile, per la lunga emivita,

che ne consente la monosomministrazione.

Nel trattamento a lungo termine della BPCO vi sono dimostrazioni

di una superiorità del tiotropio rispetto ai beta2-agonisti long-

acting nel migliorare la funzione respiratoria, ridurre la dispnea,

migliorare lo stato di benessere e nell’allungare il periodo di tempo

fra le riacutizzazioni della BPCO.

La terapia combinata tiotropio + formoterolo si è dimostrata

sinergica e sicura nei pazienti con grave deficit respiratorio.

Terapia della BPCO riacutizzata

- identificare le cause della riacutizzazione e indirizzare la terapia in modo specifico

- beta2-agonisti

- anticolinergici (anche in associazione ai beta2)

- corticosteroidi per via inalatoria e/o e.v.

- antibiotici

- ossigenoterapia

- ventilazione meccanica

CORTICOSTEROIDI

Ruolo critico della componente infiammatoria nel mantenimento e nella progressione della BPCO.

La sospensione del fumo, l’intervento piu incisivo sulla progressione della malattia, determina come primo effetto la diminuzione della componente infiammatoria, con riduzione

dell’interleuchina-8 (IL-8) e degli enzimi litici di origine neutrofila, mieloperossidasi (MPO), elastasi (EL) e metalloproteinasi.

Con gli steroidi, miglioramenti sulla tosse, sulla riduzione dell’escreato, sulla frequenza delle riacutizzazioni e sulla qualità di

vita. Non significativi sono apparsi invece i risultati sul declino di FEV

1 .

Buoni risultati dopo trattamento con beclometasone [Clenil, Becotide] per via inalatoria (1,5 mg/die) sui markers di

infiammazione. In broncoscopia: significative riduzioni dell’eritema e del secreto

bronchiale. Questi risultati indicano che la risposta antinfiammatoria al

corticosteroide inalatorio è significativa e coinvolge sia i mediatori umorali che quelli cellulari.

Non è facile individuare i soggetti che trarranno benefici dal trattamento con cortisonici. Se i risultati del trattamento vengono valutati in termini di attenuazione della frequenza e gravità delle riacutizzazioni, di produzione di escreato, di diminuzione del sintomo tosse e di miglioramento della qualità della vita, i dati di molti studi clinici controllati con corticosteroidi inalatori sono più che positivi.

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO DELLE RIACUTIZZAZIONI

La frequenza degli episodi di riacutizzazione rispecchia le condizioni del paziente, l’aderenza alla terapia ed il controllo dei

fattori di rischio. I batteri giocano un ruolo determinante nella maggior parte delle

riacutizzazioni. Più dell’80% dei pazienti trae vantaggio dall’antibioticoterapia quando le riacutizzazioni sono caratterizzate da almeno due dei tre sintomi della triade di Anthonisen: aggravamento della dispnea, aumento dell’escreato e viraggio in senso

purulento. I ceppi mutanti dei batteri del paziente con BPCO in fase di stabilità sono gli stessi in causa nelle riacutizzazioni: (M. catarrhalis e, in minor misura, H. influenzae e S.

pneumoniae).

Il paziente ancora fumatore è più frequentemente soggetto a

riacutizzazioni da H. influenzae e che per valori di FEV 1 <50% si

ha un rischio sei volte maggiore di riacutizzazioni da P. aeruginosa

rispetto a pazienti con FEV 1 >50%.

In soggetti di età superiore ai 65 anni è stato riscontrata la

possibilità che le riacutizzazioni siano non raramente causate

anche da P aeruginosa, S. aureus meticillino-resistente ed

enterobacteriaceae.

Questa constatazione pone le basi per una terapia empirica

razionale.

Nella pratica clinica la terapia antibiotica delle riacutizzazioni non è quasi mai eseguita in modo mirato, sia perché avviene prevalentemente in regime domiciliare, sia perché si assume che i patogeni coinvolti siano in gran parte riconducibili a tre generi: H. Influenzae, M. catarrhalis e S. pneumoniae.

Oggi l’approccio è più mirato e si basa sul concetto di stratificazione del rischio: l’incidenza e la gravità delle riacutizzazioni è prevedibile sulla base di certi parametri facilmente individuabili e validati in numerosi studi retrospettivi.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: QUALI PAZIENTI TRATTARE?

Sulla base di alcuni elementi predittivi, i pazienti con BPCO possono essere suddivisi in 3 gruppi di rischio. Linee Guida

A ciascun gruppo corrispondono caratteristiche cliniche e funzionali ed una probabilità di infezione da parte di specifici patogeni progressivamente crescente.

Da questa stratificazione trae che al peggiorare delle condizioni generali e locali si associano patogeni progressivamente più “difficili”.

SELEZIONE DELL’ANTIBIOTICO

I farmaci più comunemente utilizzati risultano essere:

i fluorochinoloni respiratori,

i nuovi macrolidi

le cefalosporine orali di seconda generazione.

Nei casi complicati e nei pazienti ospedalizzati:

cefalosporine iniettive di terza generazione

fluorochinoloni per via parenterale.

1. Pazienti a basso rischio

Prima scelta nelle riacutizzazioni non complicate:

macrolidi (claritromicina, azitromicina), cefalosporine orali

di seconda generazione.

Rischio di bassa risposta su H. influenzae se vengono usate

eritromicina e cotrimoxazolo.

2. Pazienti a rischio intermedio

Pazienti di età avanzata (>65 anni), funzionalità respiratoria marcatamente ridotta (FE V

1 =50-30%) e frequenti riacutizzazioni (>4 anni).

Rischio moderatamente elevato o elevato di resistenze da parte di pneumococchi e batteri Gram-negativi.

Questa sottopopolazione deve essere sempre trattata, ed i farmaci di prima scelta sono i fluorochinoloni respiratori (Levofloxacina) e l’ amoxicillina/ac.clavulanico.

Nelle forme più severe devono essere prese in considerazione le cefalosporine iniettive (cefotaxime, ceftriaxone).

commenti (1)
veramente fatte bene come slide....chiare, semplici, complete...grazie

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