medicina nelle cronicità, Esami di Scienze Infermieristiche. Università di Salerno
mikela_de_rosa
mikela_de_rosa5 settembre 2015

medicina nelle cronicità, Esami di Scienze Infermieristiche. Università di Salerno

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Dolori addominali
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Incidenza dei sintomi più frequenti in pazienti con Attacchi Ischemici Transitori SINTOMATOLOGIA CAROTIDEA -------------------------------------------------------------------------------

ANAMNESI IN PAZIENTI CON DOLORE ADDOMINALE ACUTO

DOMANDA Dov’è il dolore? Com’è il dolore?

POSSIBILI RISPOSTE E INDICAZIONI

Ondate di dolore acuto e costrittivo che “lasciano senza fiato” (colica renale o biliare)

Ondate di dolore sordo con vomito (occ. intestinale)

Dolore di tipo colico che diventa continuo (ostr. intestinale con strangolamento, isch.mes.)

Dolore acuto, costante, che peggiora con il movimento (peritonite)

Dolore lancinante (aneur.dissecante,perf. intestinale)

Dolore sordo (append., divert., pielonefrite)

ANAMNESI IN PAZIENTI CON DOLORE ADDOMINALE ACUTO

DOMANDA Lo ha già avuto prima?

L’inizio è stato improvviso?

Quanto è intenso il dolore?

POSSIBILI RISPOSTE E INDICAZIONI Si, suggerisce problemi ricorrenti come

malattia ulcerosa, coliche biliari, diverticolite o spotting di metà ciclo

Improvviso: “come una luce che si accende” (ulcera peforata, litiasi renale, rottura di una gravidanza ectopica, torsione di cisti o di funicolo, rottura di aneurismi)

Meno improvviso: la maggior parte di altre cause

Dolore grave (viscere perforato, calcolo renale, perilonite, pancreatite)

Dolore sproporzionato rispetto al riscontro obiettivo (ischemia mesenterica iniziale,angina abdominis)

ANAMNESI IN PAZIENTI CON DOLORE ADDOMINALE ACUTO

DOMANDA

Il dolore migra verso altre parti del

corpo?

Cosa allevia il dolore?

POSSIBILI RISPOSTE E INDICAZIONI

Scapola destra (dolore della colecisti) Spalla sinistra (rottura della milza,

pancreatite) Genitali esterni (dolore renale) Dorso lombare(aneurisma fissurato)

Antiacidi (malattia ulcerosa peptica) Stare disteso tranquillo per quanto

possibile (peritonite)

ANAMNESI IN PAZIENTI CON DOLORE ADDOMINALE ACUTO

DOMANDA

Quali altri sintomi si presentano con il dolore?

POSSIBILI RISPOSTE E INDICAZIONI

Il vomito precede il dolore ed è seguito dalla diarrea (gastroenterite)

Vomito tardivo ed iperperistalsi (ostruzione intestinale) vomito e assenza di peristalsi (ileo adinamico).

Dolore acuto senza vomito (perforazione gastrica o duodenale)

La presentazione clinica può essere differente rispetto all’ adulto per la presenza di comorbilità confondenti.

Il quadro clinico può essere falsato dalla presenza di polifarmacoterapia

L’ esame obiettivo non raramente è poco significativo o addirittura fuorviante anche in patologie gravi come rottura di aneurisma e infarto intestinale

Diagnosis of abdominal pain in older patientiagnosis of abdo inal pain in older patient

Dolore da cause extra-addominaliolore da cause extra-addo inali Chetoacidosi diabetica IMA postero-diaframmatico Addome metapneumonico Intossicazione digitalica Porfiria acuta intermittente Crisi Addisoniana Crisi emolitica Pseudo-ostruzione intestinale Herpes zoster Psicosi

Chetoacidosi diabetica I A postero-diafra atico Addo e etapneu onico Intossicazione digitalica Porfiria acuta inter ittente Crisi Addisoniana Crisi e olitica Pseudo-ostruzione intestinale Herpes zoster Psicosi

Cause di dolore addominale acutoause di dolore addo inale acuto

Diagnosi % su 10.320 pazienti

Dolore addominale non specifico (DANS) Appendicite acuta Colecistite acuta Ostruzione intestinale Malattie ginecologiche Pancreatite acuta Colica renale Ulcera peptica perforata Cancro Diverticolite Patologia ischemica intestinale Altro  

34 28.1 9.7 4.1 4.0 2.9 2.9 2.5 1.5 1.5 0.8 8.1

>60 anni <60 anni

NON SPECIFICO 20.9 39.5 APPENDICITE 15.2 32 COLECISTITE 15.7 6.3 OSTRUZIONE INTESTINALE 12.3 2.5 PANCREATITE ACUTA 7.3 1.6 DIVERTICOLITE ACUTA 5.5 <0.1 CANCRO 4.1 <0.1 PATOLOGIA VASCOLARE 2.3 <0.1 MISCELLANEA 13.6 17

DOLORE ADDOMINALE L I L

QUADRANTE SUPERIORE Dx

Colica Biliare

Colecistite acuta

Ulcera duodenale perforata

Epatomegalia da Insuff. cardiaca

Polmonite/Pleurite

Herpes zooster

UADRANTE SUPERI RE Dx

Colica Biliare

Colecistite acuta

Ulcera duodenale perforata

Epato egalia da Insuff. cardiaca

Pol onite/Pleurite

Herpes zooster

DOLORE ADDOMINALE - LOCALIZZAZIONED L RE ADD INALE - L CALIZZAZI NE

Inspir Espir

INSUFFICENZA CARDIACA CONGESTIZIA FEGATO DA STASI VENOSA

CALCOLOSI DELLA COLECISTII I I

unica multipla

COLECISTITE ACUTA LITIASICA QUADRO CLINICO

- LABORATORISTICO

C LECISTITE ACUTA LITIASICA UADR CLINIC

- LAB RAT RISTIC Dolore all’ipocondrio dx – epigastrio perdurante da oltre 4-5 ore

Pregressa storia di coliche biliari

Febbre

Positività della manovra di Murphy (++++)

Resistenza localizzata alla palpazione quadrante sup dx

Leucocitosi neutrofila (< 14.000 mmc) non costante

Incremento di biliribuna , fosfatasi alcalina non frequente

ALT ,Amilasi,Bilirubina indicativi di complicanze

(ostruzione VBP,colangite)

Con la mano destra appoggiata a piatto sul quadrante superiore destro dell'addome si premono le punte dell'indice e del medio sul punto colecistico, situato sotto la decima costa di destra, si fa inspirare profondamente il paziente, sempre comprimendo :

in questo modo la colecisti viene spinta in basso e in avanti dal diaframma fino a toccare la parete anteriore dell'addome. Il tocco dell'organo da parte delle due dita esacerberà il dolore, per cui il paziente smetterà bruscamente di inspirare.

In questo caso, il segno di Murphy viene definito positivo.

MANOVRA DI MURPHY

ECOGRAFIA : COLECISTITE ACUTA LITIASICA

7 mm

Aumento spessore parete > 4mm Strato ipoecogeno da Edema parietale Doppio contorno Eco Murphy positivo

Aumento spessore parete > 4mm Strato ipoecogeno da Edema parietale Doppio contorno Eco Murphy positivo

Sensibilità = 88% Specificità 80%

Sensibilità = 88% Specificità 80%

QUADRANTE SUPERIORE Sx

Splenomegalia

Rottura splenica

Infarto splenico

Ulcera gastrica perforata

Pancreatite

Polmonite/Pleurite

Herpes zoster

UADRANTE SUPERI RE Sx

Spleno egalia

Rottura splenica

Infarto splenico

Ulcera gastrica perforata

Pancreatite

Pol onite/Pleurite

Herpes zoster

DOLORE ADDOMINALE - LOCALIZZAZIONED L RE ADD INALE - L CALIZZAZI NE

Ecografia nelle urgenze di patologia splenicacografia nelle urgenze di patologia splenica

Rottura sottocapsulare splenica Infarti splenici multifocali

QUADRANTE INFERIORE

Diverticolite

Ileo Crohn

Ostruzione intestinale

Calcolosi reno-ureterale

Gravidanza ectopica

Ernia

Fissurazione AAA

UADRANTE INFERI RE

Diverticolite

Ileo Crohn

struzione intestinaleO

Calcolosi reno-ureterale

ravidanza ectopicaG

Ernia

Fissurazione AAA

DOLORE ADDOMINALE - LOCALIZZAZIONED L RE ADD INALE - L CALIZZAZI NE

DIVERTICOLITEDIVERTIC LITE Dolore quadrante inferiore Sx

Resistenza localizzata

Nausea/Vomito ( 30-60%)

Sanguinamento

Febbre (non sempre presente)

Leucocitosi (incostante)

Dolore quadrante inferiore Sx

Resistenza localizzata

Nausea/Vomito ( 30-60%)

Sanguinamento

Febbre (non sempre presente)

Leucocitosi (incostante)

ECOGRAFIA ALTA RISOLUZIONE-COMPRESSIONE GRADUATA

→ Piccola raccolta ascessuale peridiverticolare

Ispessimento segmentale della parete > 3-4 mm

Alone infiammatorio ipoecogeno peridiverticolare

Raccolte peridiverticolari con o senza presenza di bolle di gas

Ispessimento segmentale della parete > 3-4 mm

Alone infiammatorio ipoecogeno peridiverticolare

Raccolte peridiverticolari con o senza presenza di bolle di gas

DIVERTICOLITEDIVERTIC LITE

ECOGRAFIA - High Resolution

Aumento spessore parete > 4 mm Ascessi intramurali/peridiverticolari

Sensibilità = 85% Specificità = 80%

ECOGRAFIA - High Resolution

Aumento spessore parete > 4 mm Ascessi intramurali/peridiverticolari

Sensibilità = 85% Specificità = 80%

TAC Spirale con contrasto colon

densita’ tessuti molli pericolici Aumento spessore parete Raccolte fluide pericoliche

Sensibilità = 98% Specificità = 95%

TAC Spirale con contrasto colon

densita’ tessuti molli pericolici Aumento spessore parete Raccolte fluide pericoliche

Sensibilità = 98% Specificità = 95%

Rao PM et al Am J Roentgenol 1998;170:1445

Schwerk WB et al. Dis Colon Rectum 1992;35:1077

DIVERTICOLITEDIVERTIC LITE

MORBO DI CROHN MORBO DI CROHN

Rx ENDOSCOPIA

Dolore addominale prevalentemente in f. iliaca dx associato spesso a sintomi aspecifici quali febbre,astenia,anemia L’esame fisico a volte evidenzia un reperto di massa palpabile addominale ;in alcuni casi segni di sub-occlusione/occlusione Tests di laboratorio aspecifici (aumento VES,PCR,anemia normocitica)

Dolore addominale prevalentemente in f. iliaca dx associato spesso a sintomi aspecifici quali febbre,astenia,anemia L’esame fisico a volte evidenzia un reperto di massa palpabile addominale ;in alcuni casi segni di sub-occlusione/occlusione Tests di laboratorio aspecifici (aumento VES,PCR,anemia normocitica)

COLICA RENALELI L

LITIASI NEFRO-

URETERALRE

LITIASI NEFR -

URETERALRE

Calcoli renali

Idronefrosi III° gr.

Idronefrosi I° gr.

DOLORE DIFFUSO

Peritonite generalizzata

Pancreatite acuta

Dissecazione/rottura AAA

Ostruzione intestinale

Pat. ischemica intestinale

M. psicogene

M. Metaboliche

D L RE DIFFUS

Peritonite generalizzata

Pancreatite acuta

Dissecazione/rottura AAA

struzione intestinaleO

Pat. ische ica intestinale

. psicogene

. etaboliche

DOLORE ADDOMINALE - LOCALIZZAZIONED L RE ADD INALE - L CALIZZAZI NE

V. SPLENICA

STOMACO

D. WIRSUNG  Limitata dal meteorismo (60% dei casi) Quando tecnicamente possibile e’ diagnostica per (pseudocisti , ascessi ), valutazione della volumetria pancreatica (aumento diffuso - ipoecogeno) Nella p.a. edematosa ha sensibilita’ maggiore rispetto alla f. necrotica Utile nella valutazione dell’etiologia

Pancreas Normale

Cefalopancreatite cronica Dotto Wirsung dilatato

Calcificazioni pancreatiche

Nel 50-55 % dei casi crisi ricorrenti di pancreatite acuta

E’ localizzato all’epigastrio,irradiato al dorso ed e’ scatenato dal pasto specie se ricco di grassi.

Nel 35% dei casi e’ ad esordio insidioso,continuo di intensita’ variabile e senza esacerbazioni cicliche

Nel 10-15% il dolore e’ poco rilevante e la malattia si rivela con la comparsa di malassorbimento,diabete mellito,ittero

Nel 50-55 % dei casi crisi ricorrenti di pancreatite acuta

E’ localizzato all’epigastrio,irradiato al dorso ed e’ scatenato dal pasto specie se ricco di grassi.

Nel 35% dei casi e’ ad esordio insidioso,continuo di intensita’ variabile e senza esacerbazioni cicliche

Nel 10-15% il dolore e’ poco rilevante e la malattia si rivela con la comparsa di malassorbimento,diabete mellito,ittero

PANCREATITE CRONICA

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