Medicina Riabilitativa per Infermieristica, Appunti di Ortopedia
Carminegabbi
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MEDICINA RIABILITATIVA

TRAUMATOLOGIA Definizione e classificazione delle fratture

• Evento meccanico che provoca la lesione di uno o più tessuti o organi Componenti del sistema muscolo-scheletrico

• Osso • Articolazioni • Tessuti molli

Frattura: soluzione di continuità di un segmento osseo dovuta a causa meccanica Danno all’articolazione

• Distorsioni: 1°, 2° e 3° grado • Sublussazioni • Lussazioni

Danno ai tessuti molli • Contusione • Escoriazione • Ferita

o Da taglio o Lacera o Lacero-contusa o Con perdita di sostanza o Penetrante o Lesioni muscolo-tendinee o Lesioni vascolari e nervose

§ Contusione § Lacerazione parziale § Interruzione totale

Classificazione delle fratture

• Fratture traumatiche o Trauma diretto o Trauma indiretto

• Fratture da microtraumi • Fratture patologiche

o Cisti ossea o Metastasi o Osteoporosi

Classificazione del meccanismo lesivo

• Fratture per flessione • Fratture per torsione • Fratture per compressione • Fratture da strappo

Classificazione per integrità mantello cutaneo

• Fratture chiuse • Fratture esposte

Classificazione (rima) • Fratture unifocali • Fratture bifocali • Con 3° frammento

• Fratture multifocali o Complesse o Comminute

Classificazione per decorso della rima

• Trasversali • Oblique • Spiroidi

Classificazione per entità • Fratture complete • Fratture incolplete

o Infrazioni o A legno verde

Classificazione articolazione • Fratture articolari • Fratture extra-articolari

Classificazione per sede • Frattura epifisaria • Frattura metafisaria • Frattura diafisaria

Classificazione per spostamento • Composte • Scomposte • Trasversale • Longitudinale • Angolare • Rotatorio

Classificazione articolazione/osso

• Segmento scheletricoo Omeroo Radio/ulnao Femoreo Tipia/perone

• Sede anatomicao Prossimaleo Diafisio Distale

• Tipologia della rimao Sempliceo A cuneoo Complessa

Clinica, diagnosi, trattamento, guarigione e complicanze delle fratture

Quadro clinico • Segni di certezza

o Crpitazione o Mobilità preternaturale

• Segni di probabilità o Arto atteggiato in difesa o Deformità o Dolore o Ecchimosi o Tumefazione o Impotenza funzionale

Diagnosi glinica • Anamensei • Esame obiettivo • Esclusione di lesioni associate viscerali e periferiche

Diagnosi strumentale

• RX standard in due proiezioni • TAC (fratture complesse, articolari) • RMN (tessuti molli) • Ev. angiografia, EMG

Trattamento

• Conservativo • Chirurgico

o Osteosintesi o Fissazione esterna

Callo osseo

• Necrosi• Ematoma

Fase infiamatoria • Rimozione detriti• Chemiotassi e neoangiogenesi

Fase riparativa • Proliferazione cellulare e vascolare • Differenziazione • Osteoide • Osso primario (a fibre intrecciate) • Osso lamellare

Fattori che influenzano la guarigione

• Età • Sede della frattura • Contatto tra i monconi • Periostio e vasi • Immobilizzazione • Infezione

Complicanze

• Generali o Shock o Embolia adiposa o Tromboembolia o Cistopieliti o Broncopolmoniti o Piaghe da decubito

• Locali o Immediate

§ Esposizione della frattura § Associazione della frattura alla lussazione § Lesioni viscerali § Lesioni tendinee § Lesioni vascolari § Lesioni nervose

o Precoci § Sindrome di Volkmann (fratture sovracondiloidee di omero) § Infezione del focoloaio di frattura

o Tardive § Ritardo di consolidazione § Pseudoartrosi § Vizi di consolidazione § Necrosi ossea inschemiche § Artrosi post-traumatica § Rigidità articolare § Sindrome di Sudek

IL POLITRAUMA

• 5.1 milioni di decessi annui nel mondo • Truma di più organi appartenenti a più apparati à approcio multidisciplinare

Esempio: frattura di un osso lungo + trauma cranico + trauma toracico o addominale o pelvico La golden houres per prevenire maggiori complicazioni sono 6ore.Emergenza Intervento atto a salvare la vita da eseguirsi immediatamente o nel più breve tempo possibile (6H) Urgenza Intervento atto a salvare la funzione

Non differibile: da eseguire in tempi brevi (6-12h) • Differibile: da eseguire entro un ragionevole tempo (12-24h)

Trattamento

1. Stabilizzazione della frattura (fissatore esterno) 2. Riparazione della lesione vascolare e nervosa

Urgenza non differibile • Fratture vertebrali mieliche • Fratture di bacino instabili • Fratture esposte • Lussazioni grandi articolazioni • Distacchi epifisari • Fratture chiuse instabili • Lesioni nervosa • Lesioni tendinee • Amputazioni traumatiche

Urgenza differibile

• Fratture articolari • Fratture chiuse stabili

Priorità di trattamento (4 fasi)

1. Arrivo al DEA a. Soppressione del dolore b. Sedazioni c. Intubazione d. Controllo della volemia e. Immobilizzazione provvisoria f. RX rachide cervicale, torace, addome g. Lavaggio peritoneale diagnostico h. RMN, TC

2. Immediatamente a. Trattamento delle emorragie interne ed esterne b. Stabilizzazione fratture pelviche instabili (fissatore esterno) c. Entro 6 h (urgenza)

i. Tutti i trattamenti chirurgici non differibili d. Entro 12 h

i. Tutti i trattamenti chirurgici differibili 3. 24-48h

a. Stabilizzazione delle funzioni vitali b. Ulteriori valutazioni diagnostiche

4. Dopo la 5° gioranta a. Osteosintesi delle fratture b. Altri inteventi non urgenti

Traumatologia osteoarticolare Lussazioni: TRATTAMENTO SEMPRE IN URGENZA NON DIFFERITA

o Spalla o Anca o Gomito o Ginocchio o Vertebre o mano

• danno vascolare• danno neurologico• danno funzionale residuo

Fratture chiuse

o fratture vertebrali o fratture di bacino o fratture delle ossa lunghe

Fratture esposte Obiettivi del trattamento:

o prevenzione dell’infezione o guarigione della frattura

Amputazioni Indicazioni al reimpianto

o sede e tipo di amputazione o stato del segmento amputato o tempo di ischemia o rischi correlati alla sindrome da rivascolarizzazione o condizioni generali del paziente o centro superspecialistico

il trattamento ortopedico precoce permette un migliore e più rapido ripristino della funzione e facilita il trattamento delle lesioni associate.

FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DEL FEMORE Anatomia del femore prossimale

• testa • collo • massiccio trocanterico

• epifisi • metafisi • diafisi

i sistemi suddetti delititano una zona di minor resistenza dove più facilmente in caso di osteoporosi si verificano le fratture (Triangolo di Ward). La vascolarizzaione dell’epifisi prossimale del femore è fornita in gran parte dalle arterie epifisarie laterali, rami dell’arteria circonflessa mediale del femore

• età superiore a 60anni• spesso trauma di modesta entità• le donne sono più colpite (osteoporosi post-menopausale)

Complicanze Sistemiche

o Broncopolmoniti ipostaticheo Piaghe da decubitoo Cistopielitio TVP e EP

Localio Pseudoartrosi: dolore, extrarotazione e accorciamento, impotenza funzionaleo Necrosi asettica dell’epifisi: nei primi 2 annio Vizio di consolidazione

Trattamento • Osteosintesi: soggetti giovani, fratture di tipo 1 e 2 e fratture basicervicali • Endoprotesi: fratture di tipo 3 e 4, fratture vicine all’epifisi, soggetti anziani • Artroprotesi: fratture di tipo 3 e 4, fratture vicine all’epifisi, età tra 55 e 75 aa

Fratture laterali e troconteriche

• Alta mortalità: il 4.5% dei fratturati muore un mese dopo la frattura, il 6% dopo 3 mesi • Trattamento con osteosintesi: sistema vite-placca con viti, PFN

FRATTURE DELLA DIAFISI E DELL’ESTREMO DISTALE DEL FEMORE

• Sottotrocanteriche • Del 1/3 medio della diafisi • Sovratrocanteriche • Traumi ad alta energica (gravi incidenti del lavoro e del traffico) • Soggetti di età media • Le fratture del 1/3 medio sono le piuù frequenti

Sintomatologia

• Deformità e tumefazione • Accorciamento • Dolore spontaneo • Impotenza funzionale completa

Complicazioni

Generali o Shock o Embolia adiposa

Locali o Esposizione o Lesioni vascolari e nervose o Rigidità del ginocchio

§ Prolungata immobilizzazione § Fibrosi cicatriziale che consegue all’ematoma e all’edema § Aderenze callo-mucolo

o Pseudoartrosi o Viziosa consolidazione

Non è infrequente l’interposizione muscolare tra i frammenti che crea difficoltà nella riduzione della frattura e nella successiva guarigione Le fratture sottotrocanteriche rientrano nel capitolo delle fratture diafisarie di femore.

• La rima decorre subito distalmente al picccolo trocantere • Non c’è interessamento del massiccio trocanterico • La rima è trascersale o obliqua

• Nelle fratture esposte si utilizza il fissatore esterno

Principi base di trattamento

• Ottenere la riduzione anatomica

• Corretto allineamento sui tre piani dello spazio • Ripristinare la lunghezza • Rispetto della circolazione ematica periostale ed endostale • Sintesi stabile • Mobilizzazione e carico precoci • Trattamento

o Conservativo § Apparecchi gessati perlvi-podalici preceduti da trazione e riduzione incruenta § Apparecchi gessati funzionali

o Chirurgico § Fissazione esterna § Fissazione interna a cielo chiuso § Fissazione interna a cielo aperto

FRATTURE DELL’OMERO

Le fratture dell’omero possono interessare 3 sedi e si possono rappresentare con 3 problematiche • Omero prossimale

o Riduzione più perfetta possibile, come in tutte le fratture articolari, possibilmente chiusa o con l’approccio poco invasivo

o Osteosintesi possibilmente percutanea o Artroprotesi

Fratture diafisarie o Osteosintesi endomidollare a cielo chiuso o Esigenza di un controllo efficace delle sollecitazioni torsionali o Ottenere la consolidazione o Ritardi di consolidazione, psudoartrosi o Lesioni vascolari e nervose

Fratture metaepifisi distale o Osteosintesi rigida a cielo aperto o Esigenza di una sintesi stabile, tale da consentire una riabilitazione immediata o Anche al prezzo di una via chirurgica invasiva

FRATTURE DELLA TIBIA

• Frattura a due frammenti • Frattura bifocale • Frattura pluriframmentaria

Obiettivi del trattamento

• Facilitare i processi di guarigione • Precoce mobilizzazione dell’arto • Possibilità di restitutio ad integrum • Rispetto della biomeccanica

Trattamento

• Incruento (gesso)• Chirurgico

o Osteosintesi con chiodo endomidollareo Osteosintesi con placca

Fratture instabili di tibia: fratture di tibia non articolari e non suscettibili di trattamento chirurgico con inchiodamento convenzionale

• Protocollo o Trazione trans-scheletrica o Eparina basso peso molecolare o Intervento chirurgico 6/7 post

Sintesi del perone: viene eseguita nei casi in cui si deve garantire la stabilità della tibio-tarsica

LUSSAZIONI E DISTORSIONI LUSSAZIONI Perdita dei rapporti reciproci dei capi di un’articolazione

• Molto meno frequenti delle fratture • Soprattutto in età adulta • In ordine di frequenza

o Spalla o Gomito o Dita o Anca o Ginocchio

Possono essere: • Complete • Sublussazioni • Recidivanti • Abituali • Volontaria • Recenti (24-36h) • Inveterate

Quadro clinico

• Deformità della regione• Resistenza elastica nei tenttativi di mobilizzare l’arto• Impotenza funzionale• Dolore

Complicanze • Immediate

o Associazione con fratturao Irriducibilità della lussazioneo Lesioni vascolo-nervoseo Esposizione (raro)

• Tardiveo Lussazione abitualeo Necrosi asetticao Ossificazioni peri-articolario Lassità articolare

La riduzione della lussazione deve avvenire entro le prime 24h possibilmente per via incruenta. Lussazione spalla Lussazione acromion-claveare Lussazione del gomito Lussazione dell’anca Lussazione della colonna vertebrale Distorsioni

• Frequentissime nell’età adulta • Trauma sempre indiretto • In ordine di frequenza

o Ginocchio o Tibio-tarsica o Gomito o Dita o Rachide

• Trattamento o Conservativo o Chirurgico

• Immobilizzazione

o Apparecchio gessato o Bendaggi o Tutori

• Chirurgia o Sutura diretta o Reinserzione o Trasposizione tendinea o

Assistenza al paziente ortopedico

Il paziente ortopedico • Ricoverato per un trauma à proviene dal PS • Ricoverato per un intervento chirurgico

o Programmato o Non programmato (99% da PS)

• Ricoverato per un controllo à rimozione chiodo/placca, revisione intervento chirurgico Figure coinvolte nel Team:

• Chirurgo ortopedico • Anestesista • Radiologo • Biochimico • Internista • Cardiologo • Ematologo • Fisiatra • Infermiere • Tecnici di laboratorio • Fisioterapista

Dalla fase dell’urgenza alla guarigione, con diversa importanza, sono presenti 4 principi basilari:

1. Immobilizzare la parte lesa 2. Posizionare l’arto in scarico 3. Posizionare ghiaggio ad intervalli 4. Muovere ciò che non è immobilizzato

FRATTURA DELL’ANCA

• Circa il 90% delle fratture al femore nelle persone anziane >65aa. • Prevalenza nel sesso femminile • Razza bianca • Vita sedentaria, maggior uso di tabacco, alcool e caffenina • Post menopausa (osteoporosi) • 50% dei pz perde parzialmente o completamente l’autosufficienza • 15/20% pz muore entro un anno dall’evento traumatico

Negli anziani le fratture sono spesso causate da cadute o traumi insignificanti. Osteoporosi, tumori o infezioni rendono l’osso più suscettibile alle fratture. Nei giovani origine traumatica, vedi politrauma muscolo scheletrico. Sintomi

• Se la frattura è scomposta, i due capi ossei perdono il naturale allineamento • Si accompagna a dolore intenso (irradiato inguine) e impossibilità di muovere la coscia • Arto interessato è extraruotato, addotto e leggermente più corto

Trattamento chirurgico • Mirato a togliere dolore e ottenere una ripresa funzionale evitando periodo di immobilità a letto e

complicazioni • La tecnica adottata dipende dal tipo di frattura e dall’età del paziente

Osteosintesi: per frattura extra articolare, se il soggetto è giovane FRATTURA DIAFISARIA DI FEMORE

• Trazione trans-scheletrica • Intervento chirurgico indicato: OSTEOSINTESI

PROTESI D’ANCA La scelta del tipo di protesi varia in funzione dell’età, della patologia, della qualità dell’osso ricevente ed è comunque sempre affidata all’esperienza del chirurgo

• Frattura intrarticolare, scomposta • Paziente >60aa • Artroprotesi: protesi totale (si rimuove la testa) • Endoprotesi: sola estremità femorale distale

Obiettivi del trattamento riabilitativo

• Mobilizzazione precoce per prevenire le complicanze dell’allettamento o TVP o Infezioni respiratorie e urinarie o Lesioni da decubito o Decondizionamento muscolare

• Contenimento della sintomatologia dolorosa • Contenimento della disabilità cercando di ripristinare la precedente autonomia, vincendo la frequente paura

di cadere • Contenimento della disabilità cercando di ripristinare la precedente autonomia • Reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo ambiente di vita

Tempi di recupero funzionale protesi

• In seconda/ terza giornata, si rimuovono i drenaggi e il pz inizia la deambulazione assistita da ausili con carico variabile a seconda delle indicazioni del chirurgo

Precauzioni per protesi • Portare sul letto prima la gamba operata • Tenere un cuscino piegato tra le ginocchia quando sdraiati • Rimanere supini • Posizionare due cuscini tra le gambe quando sdraiati sul lato non operato • Non incrociare le gambe • Non ruotare le gambe verso l’interno • Portare fuori dal letto prima la gamba operata • Da seduti occorre evitare un angolazione dell’anca superiore a 90°

MOBILIZZAZIONE PASSIVA KINETEC (ginocchio, anca) AUSILI- ORTESI

• Compensare la dismetria con plantari/calzature adeguati • Aumentare lo stimolo propriocettivo con plantari e scarpe idonee • Prevenire la recidiva di cadute con supporti di protezione per anca

Indicazioni per casa • È possibile effettuare cyclette dalla 20° giornata • Non ruotare all’interno l’arto inferiore operato per almeno 2 mesi • Non sedersi accavallando le gambe per 2 mesi • Usare l’alza water per 2 mesi cercando di fissarlo bene • Mettere un cuscino sulla sedia per almeno 1 mese • Nel sedersi, alzarsi, le ginocchia vanno sempre tenute leggermente aperte • Salire le scale con sequenza: stampella, lato sano, lato operato • Scendere le scale con la sequenza: stampella, lato operato, lato sano • Evitare aumento corporeo

PATOLOGIA DEL RACHIDE

• Degenerazione articolare, artrosi • Spondilosi, spondiloartrite • Alterazioni posturali • Osteoporosi • Degenerazione del disco vertebrale • Lombalgia acuta / subacuta • Lombalgia cronica • Lombalgia aspecifica • Lombalgia con irradiazione nervo sciatico • Ernia discale • Colpo di frusta cervicale

ERNIA DISCALE L’asportazione dell’ernia con metodiche chirurgiche mira principalmente al sollievo sintomatico del dolore irradiato all’arto inferiore. Per l’intervento è prevista l’anestesia generale con intubazione endotracheale, il paziente viene posto prono in posizione inginocchiata modificata o genupettorale con ausilio di reggi spine. Trattamento post operatorio

Utilizzo di corsetto semi-rigido per stazione eretta protratta dalla amttina seguente Dimissione in 2°-3° giornata

PATOLOGIA TRAUMATICA DI SPALLA

• Lesione della cuffia dei rotatori di origine traumatica o degenerativa • Fratture testa omerale pluriframmentaria

MEDICAZIONI E PRESIDI La medicazione è una tecnica atta a verificare, curare e proteggere una lesione allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di normalità.

Medicazioni pronte: semplici/complesse o Semplici: in genere a più strati:

§ I strato: copertura incisione + spessore per raccolta secrezioni § II strato: copertura in materiale adesivo per protezione da contaminazioni esterne § Eseguite in ferite pulite con minima secrezione § Guarigione per prima intenzione

o Complesse § Cotituite da materiali a base di schiuma di uretano, idrocolloidi, idrogel e alginati § Usate per ferite croniche § Incisioni destinate a guarire per seconda intenzione § Stessi prodotti utilizzati per ustioni e lesioni da decubito

Obiettivi • Prevenire le infezioni della ferita mantenendo l’asepsi • Favorire la guarigione delle ferite croniche e/o infette con trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica

Raccomandazioni • Proteggere le incisioni chiuse per prima intezione per 24-48h con garze sterili • Lavarsi le mani prima e dopo aver eseguito la medicazione • Usare tecniche sterili per cambiare la medicazione • Istruire pazienti e familiari ad una corretta gestione del sito

Sala medicazione • Carrello per medicazioni adeguatamente assemblato • Lavabo dotato di rubinetto a gomito, dispenser per antisettico, sapone liquido e salviette monouso • Contenituri per smaltimento dei rifiuti

È importante medicare tutti i pazienti in sala medicazione e non in sala di degenza

• Dare priorità alle ferite pulite rispetto alle contaminate • Evitare il sovraffollamento in sala medicazione • Non indossare anelli e bracciali • Necessaria la presenza di 2 operatori: 1 esegue la medicazione, l’altro porge il materiale necessario in maniera

asettica Materiale occorrente

• Pacchetto per medicazioni monopaziente • Contenente ferri sterili: pinza anatomica, pinza chirurgica, pinze di Kocher o Kelly, forbici, specilli, portaghi • Set per prelievi microbiologici

Apparecchi gessati

• Immobilizzano un segmento corporeo con lo scopo di mantenere, per un congruo periodo di tempo, la correzione delle deformità trattate o il riposo dei distretti scheletrici affetti da malattia

• Ausilio ortopedico universalmente impiegato per la gestione delle fratture e nelle terapie postoperatorie Possibili complicanze

• Turbe vascolari • Gangrene • Piaghe da decubito • Paralisi di nervi periferici • Dispnee • Paresi intestinali

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