“migrazione e salute il nursing transculturale", Esercitazioni e Esercizi di Infermieristica. Università degli Studi di Roma La Sapienza
matteo_guerra1
matteo_guerra1

“migrazione e salute il nursing transculturale", Esercitazioni e Esercizi di Infermieristica. Università degli Studi di Roma La Sapienza

DOC (180 KB)
26 pagine
1Numero di download
1000+Numero di visite
1Numero di commenti
Descrizione
lA SALUTE VISTA DA Più CULTURE
20 punti
Punti download necessari per scaricare
questo documento
Scarica il documento
Anteprima3 pagine / 26
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 26 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 26 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 26 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 26 totali
Scarica il documento

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Facoltà di Medicina e Psicologia Corso di Laurea Specialistica in Infermieristica ed Ostetricia

Sede S.Camillo Forlanini Coordinatore teorico-pratico Dott.ssa Loredana Fabriani

METODOLOGIA DI ANALISI DELLE CARATTERISTICHE CULTURALI E COMUNICATIVE

“migrazione e salute il nursing transculturale un confronto con diversi stati”

Docente: Studenti: Prof.Stievano Alessandro Di Carlo Carmelo Cristian

Di Pizio Erika Guerra Matteo Urso Adriano

Anno Accademico 2014-2015

Capitolo I

1.0Salute e immigrazione.

L'infermieristica, in Italia, si confronta con il multiculturalismo I flussi migratori hanno portato con sé persone di origine, religione e lingua diverse, con capacità, abitudini di vita e stato sociale che hanno contribuito a una forte trasformazione culturale e sociale, nonché ad un cambiamento di valori. Non tutti i settori della società tengono sufficientemente conto di questa diversità: uno sguardo autocritico mostra ad esempio che il sistema socio sanitario italiano non si è ancora adeguatamente preparato ad assistere la popolazione migrante. Il concetto di "salute", per molto tempo, è stato definito come “assenza di malattie", "star bene", cioè non essere malati. Oggi ci si è resi conto che la salute non può esaurirsi semplicemente nell'assenza di malattie e la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sentito il dovere di definire la salute come: “ stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia"; questa concezione di salute è stata affermata con forza anche alla Conferenza Internazionale sull’Assistenza di Base tenutasi ad Alma Ata nel 1978. L'articolo 32 della Costituzione italiana afferma: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…” È bene ricordare ancora che l'articolo 3 sottolinea che "tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali". A livello internazionale il diritto alla tutela della salute è garantito dalla Dichiarazione universale dei diritti dell' uomo, approvata il 10 dicembre 1948 a New York dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite. L'articolo 1 afferma: "Tutti gli esseri umani nascono liberi e uguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione e di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di Fratellanza". L'articolo 2 precisa: "Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciate nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione". L'articolo 13, comma 2, puntualizza: "Ogni individuo ha il diritto di lasciare qualsiasi paese, incluso il proprio, e di ritornare nel proprio paese". La salute come diritto inalienabile degli individui viene inoltre ribadita dal Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali del 1966 dove, all'articolo 12, si afferma: " Gli Stati parti del presente Patto riconoscono il diritto di ogni individuo a godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale che sia in grado di conseguire”. L’aumento della complessità sociale per la presenza di persone appartenenti a diverse culture ed etnie ha evidenziato anche nel nostro paese la necessità di sviluppare una nuova coscienza culturale da parte della professione infermieristica. Il Codice Deontologico dell’ Infermiere al Capo 1 art. 4 cita: “ L'infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona”, questo presuppone da parte degli infermieri una presa di coscienza delle differenze culturali. La malattia, quale evento che interferisce con lo svolgersi quotidiano delle attività di vita, fa sorgere delle domande: il paziente vuol conoscere il significato dei segni e dei sintomi e ne ricerca una causa. L’ elaborazione di questo significato investe sicuramente il mondo interiore della persona, ma va anche a ricollegarsi alla concettualizzazione che deriva dalla cultura; ad esempio: la malattia, per la maggior parte dei popoli non occidentali, non si presenta mai come un evento fortuito, ma è segno dell’ incrinarsi di un equilibrio profondo che investe la società e il cosmo. Se non si è in grado di cogliere tali dinamiche, che comportano una nuova visione del mondo e una nuova originale sintesi culturale, risulta difficile comprendere gli elementi culturali che causano incertezze, stress e sfiducia. L'impatto tra culture diverse provoca trasformazioni culturali significative, irrigidimenti, conflitti, disorientamento da una parte e nuove conoscenze ed esperienze dall'altra, che sono il frutto di vere e proprie operazioni di "mediazione culturale", che incidono sensibilmente sulle identità culturali. Salute e cultura sono sostanzialmente la stessa realtà; non si può parlare di salute fuori dell'ambito dell' autonomia della propria persona, delle proprie capacità culturali e umane. La salute presuppone un processo di adattamento, esprime la capacità di adattarsi alle modifiche dell'ambiente, di crescere e di invecchiare, di guarire quando si subisce un danno, di soffrire e di attendere più o meno serenamente la morte. La scienza infermieristica ha come suo centro di interesse fondamentale la persona nel suo continuum salute malattia nel senso olistico, avendo come campo applicativo la pratica terapeutica interpersonale che mira a garantire l’autonomia nella cura di sé e la possibilità di vivere al massimo lo stato di

benessere. L’ incontro tra infermiere e paziente è sempre l’ incontro di due universi culturali distinti, anche se entrambi provengono dalla medesima cultura, ed è doveroso per esprimere al meglio la propria professionalità che l’ infermiere capisca i valori, gli usi, le abitudini, la costruzione del senso dell’ altro. Tali principi etici ricordano all’infermiere il comportamento valoriale da tenere nei confronti di quelle persone provenienti da altre parti del mondo e troppo spesso trattate ingiustamente anche nel loro bisogno di usufruire del diritto alla salute. La crescente mobilità degli individui nei diversi paesi comporta per gli infermieri un aumento di incontri con persone appartenenti a culture diverse facendo così emergere il fenomeno generale della “diversità culturale”; è necessario da parte del professionista il superamento degli atteggiamenti di campanilismo e chiusura, e la presa di coscienza delle differenze culturali, per essere di aiuto a chi esprime bisogni con modalità diverse. Se nelle diverse culture concetti come salute e malattia hanno una molteplice varietà di attributi, valori e significati è necessario che gli infermieri attraverso discipline demoetnoantropolgiche, si dotino di strumenti necessari a fornire un’ assistenza qualitativamente significativa per l’ assistito straniero.

1.1 L'Italia paese d’immigrazione: cenni sul fenomeno emigratorio/immigratorio italiano.

Migrare è un fenomeno molto antico: la storia dell’ uomo è strettamente associata allo spostarsi da una regione all’ altra; le cause attuali dell’ emigrazione sono la fuga dalla guerra, dalla dittatura, dalla povertà e carestia verso la ricerca di un lavoro e di un ritrovato benessere. L'Italia si sta lentamente trasformando da antico paese di emigranti in paese di approdo per immigrati provenienti dal sud povero del pianeta. Ancora oggi il fenomeno dell’ emigrazione si ripropone, seppure la dimensione dello stesso sia minore rispetto agli anni aurei dell’ emigrazione italiana, la tendenza di andare in altri paesi a sviluppo avanzato per cercare migliori condizioni di lavoro sembra interessare numerosi giovani laureati. Nel mondo c’è una vastissima comunità d’italiani, oltre 4 milioni, sparsi in 198 paesi, distribuiti soprattutto negli altri paesi dell’ Unione Europea e nel continente americano, mentre scarsa è la presenza nei paesi africani ed asiatici. Attualmente l’ Italia, nazione particolarmente esposta per la sua posizione geografica, è diventata uno dei poli preferenziali di immigrazione sia per la mancanza di un’ adeguata politica di controllo e di pianificazione dei flussi, sia perché cominciò ad esserci nel nostro paese un’ offerta di lavoro per occupazioni umili più o meno rifiutate dagli autoctoni; tutto ciò va poi connesso al fatto che un numero sempre maggiore di datori di lavoro hanno avuto ed hanno la possibilità ed interesse ad impiegare a basso costo, e senza alcun intervento previdenziale, forza lavoro non tutelata, né tutelabile in quanto clandestina. In Italia, i flussi arrivano principalmente dal Nord-Africa, dai Balcani, dal Subcontinente indiano e dall’ Estremo Oriente, l’ Italia è oggi al quarto posto dopo Germania, Francia, Gran Bretagna per la presenza di immigrati. Secondo l’ Istat i cittadini stranieri residenti, dopo un aumento annuale di circa mezzo milione di unità, all’ inizio del 2010 sono quasi 3.433.000, inclusi i comunitari: il 62,5% nel Nord (più di 2milioni), il 25,0% nel Centro (poco meno di 1milione) e il 12,5% nel Mezzogiorno (quasi mezzo milione). Le regioni con un maggior numero di immigrati stranieri sono la Lombardia (815.000 residenti e circa 910.000 presenze regolari) e il Lazio (391.000, 423.000). Caritas e Migrantes accreditano un numero superiore di immigrati regolarmente presenti, che oscilla tra i 3.800.000 e i 4.000.000, su una popolazione complessiva di 59.619.290 persone, con un’ incidenza del 6,7% (leggermente al di sopra della media UE, che è stata del 6,0% nel 20061 Gli immigrati in Italia provengono da oltre 191 nazioni e il lavoro è la loro principale ragione. Alcune regioni italiane hanno la predilezione allo stanziamento di alcuni gruppi culturali: in Abruzzo c’è una prevalenza di albanesi e macedoni, in Friuli Venezia Giulia un’alta percentuale di Iugoslavi e di stranieri provenienti dall’ est Europa, in Puglia la maggioranza degli stranieri è rappresentata dagli albanesi. Roma vanta la densità di presenza immigrata più alta in Italia, il Lazio è la Regione con maggior policentrismo culturale, in particolare nell’ area di Roma sono presenti ben 183 nazionalità. L’ invecchiamento naturale della

1 2 0 1 F . Immigrazione Dossier Statistico 2014 X V I I I R a p p o r t o s u l l i m m i g r a z i o n e

IDOS - Centro Studi e Ricerche Redazione Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes

popolazione immigrata unito all' effetto della nuova legge sui ricongiungimenti familiari, farà sì che l’ Italia si troverà ad ospitare entro il 2011 circa mezzo milione di anziani immigrati in più. Ciò avrà effetti sociali, demografici e sanitari non certo trascurabili. Nel 2030 gli anziani (con 65 anni e più) costituiranno un quarto della popolazione complessiva degli attuali paesi dell’ Unione Europea. Già nel 2000 gli anziani costituivano il 15,6% (media non ponderata) della popolazione. Cresce costantemente la popolazione anziana e cresce soprattutto la quota degli ultrasettantacinquenni i cui livelli di disabilità richiedono la realizzazione di una rete adeguata di servizi assistenziali socio- sanitari. Dal 2000 al 2015, nell’ Unione Europea, gli anziani ultrasettantacinquenni dovrebbero passare da 27.287.000 a 33.722.000 con una crescita del 24%. In alcuni paesi come l’ Italia essi costituiranno il 14% della popolazione nel 2030. Il numero dei migranti anziani in Europa è in rapido aumento; stanno raggiungendo l'età della pensione i lavoratori emigrati durante il grande flusso migratorio degli anni '50-'60. Per la prima volta nella loro storia molti Paesi europei verranno confrontati con una consistente presenza di anziani non originari del Paese. Questa rapida crescita cambierà consistentemente la struttura sociale della popolazione anziana di molti Paesi europei anche l'assistenza agli anziani dovrà tener conto di questo nuovo gruppo e dei nuovi problemi ad esso legati. Il fenomeno migratorio è complesso e vi è un’ estrema varietà di soggetti che ne sono protagonisti, tuttavia, per fronteggiare il problema delle differenze culturali, la società adotta come forma di difesa la stigmatizzazione di questi soggetti attribuendo loro rischi di malattia e contagio. In realtà l’immigrato arriva nel nostro paese con un patrimonio di salute pressoché integro. Chi decide di emigrare sono generalmente i soggetti giovani, forti, con più spirito d’iniziativa e maggiore stabilità psicologica. Tuttavia il patrimonio di salute dell’immigrato è destinato a dissiparsi per motivi riconducibili a più fattori. Tra questi c’è il malessere psicologico legato alla condizione di migrante, la mancanza di reddito, la sotto occupazione in professioni lavorative rischiose o non tutelate, il degrado abitativo, l’assenza del supporto familiare, il clima, le diverse abitudini alimentari, condizioni che portano a quelle malattie definite da “disagio” o da “degrado”: patologie da raffreddamento, da cattiva alimentazione e patologie traumatiche. Ci sono poi le patologie da “sradicamento” e da “adattamento”: lo stress provocato dall’evento migratorio, il senso di solitudine, l’ansia per l’ignoto, con la presentazione, ai servizi sanitari, di innumerevoli patologie funzionali, psicosomatiche, di depressioni mascherate, di ansia somatizzata. Un ulteriore problema è quello relativo alla accessibilità e fruibilità dei servizi socio-sanitari per gli immigrati, che negli ultimi anni, insieme al diritto alla salute (per lungo tempo non garantito), è stata fonte d’accesi e vivi dibattiti. L’Italia è il primo paese che garantisce l’assistenza sanitaria agli stranieri, poiché la Carta Costituzionale stabilisce il diritto inalienabile alla salute, facilitando l’inclusione nel sistema degli immigrati regolarmente presenti e comunque garantendo prestazioni essenziali e preventive anche a coloro che sono irregolari e clandestini. L’immigrazione è un fenomeno destinato a crescere e, in un futuro non molto lontano, la nostra società sarà sempre più “colorata” e multietnica. L'Italia si sta lentamente trasformando da antico paese di emigranti in paese di approdo per immigrati provenienti dal sud povero del pianeta; essi stanno invadendo il nostro territorio con il loro carico di sofferenza e il loro bisogno di aiuto. “Due eventi sociali dalle dimensioni epocali hanno caratterizzato in modo inedito il ventesimo secolo: l’immigrazione dai paesi in via di sviluppo e l’aumento consistente della popolazione geriatrica mondiale. Questi eventi comporteranno profonde implicazioni di natura economica, socioculturale, religiosa e politica, di fronte ai quali ci troviamo impreparati. In Italia i migrati anziani aumenteranno sempre più entro la prossima decade, ponendo non pochi problemi di ordine sanitario, per risolvere i quali, bisogna dotarsi di nuovi strumenti operativo-culturali con l’obiettivo di una coesione interetnica, nella prospettiva di una società multietnica ”.2

1.2 L'immigrazione straniera: una sfida.

2 ARTICOLO “Invecchiamento della popolazione e dinamiche migratorie: una valutazione epidemiologica,socio-culturale e funzionale in pazienti anziani migranti” G GERONTOL 2007;55:195- 198

Molto spesso ci rapportiamo agli altri nella prospettiva dell’osservatore che giudica e che vede nella diversità un’inferiorità. L’interesse delle società occidentali per le società “semplici” purtroppo molto spesso non è stato disinteressato, e anche quando non palesemente predatorio, è stato guidato da un’ottica etnocentrica, con risultati comunque distruttivi. Prendiamo come esempio la colonizzazione spagnola dell’impero Inca nel XVI secolo. Quando i colonizzatori spagnoli entrarono in contatto con le popolazioni andine, si verificò un processo di destrutturazione sociale, cioè i colonizzatori spagnoli sono arrivati ed hanno distrutto il governo esistente ed hanno ricostruito un nuovo stato, ma è stato un processo che ha intaccato oltre gli aspetti politici ed economici, anche quelli simbolici, religiosi, culturali e materiali della società andina. Con il sistema politico anche il sistema di significati che sottendevano quel tipo di organizzazione politica è venuto meno. Di fatto la popolazione si ritrovò non solo senza sovrano, ma anche senza un Dio e senza un significato sociale. In altri paesi spesso sono state compiute numerose azioni predatorie ai danni delle popolazioni dei “paesi poveri”; molti degli interventi che avrebbero dovuto essere destinati a favorire lo sviluppo delle società locali spesso hanno risentito fortemente degli interessi materiali del donatore; basti pensare agli indios dell’Amazzonia e a come la deforestazione selvaggia avvenuta negli ultimi anni abbia provocato effetti perversi: fenomeni di erosione e cambiamento dei regimi idrologici, diminuzione dei pesci nei fiumi per l’aumento della terra non più trattenuta dalle radici, modificazioni climatiche, estinzione di alcune specie animali e vegetali, etc. Un errore generale e ricorrente è stato, ad esempio, quello di voler raggiungere in tempi brevi una forma di sviluppo economico di tipo occidentale senza prima produrre le trasformazioni tecniche e culturali di base necessarie affinché ciò avvenisse; determinando quindi effetti negativi indiretti. Le società tradizionali sono sistemi integrati di economia, storia, religione e ambiente. In questi termini, nessuna società, per quanto “primitiva” e “arcaica” possa apparire, può essere definita “incompleta”, “arretrata”, “semplice”; esistono numerose civiltà rette da principi economici, sociali e culturali diversi da quelli che conosciamo e che siamo abituati a pensare. Si tratta di società governate da altri meccanismi , diversi e non per questo necessariamente inferiori. È indispensabile considerare che, a differenza delle società moderne, le società tradizionali sono caratterizzate da una forte armonia e compenetrazione dei vari fenomeni economici, sociali, culturali, religiosi, in una interdipendenza e integrazione con l'ambiente, tale che un intervento mirato ad uno solo di questi ambiti, comporta inevitabilmente e conseguentemente ripercussioni su tutti gli altri. A tal fine, è importante analizzare quella che all’interno del processo interculturale è considerata la “Regola d’oro”. Molte delle grandi religioni del mondo includono una massima simile al: “Fate dunque agli altri tutto quello che volete che gli altri facciano a voi…”. Matteo 7:12 Questa regola viene tipicamente usata come una specie di schema per il comportamento; se io non sono sicuro di come trattarti, semplicemente mi immagino come vorrei essere trattato e quindi agisco conseguentemente. L’assunto sottostante a questa regola rimane implicito: le altre persone vogliono essere trattate come vorrei esserlo io; inoltre, questo assunto, sotto intende un’altra credenza: tutte le persone in fondo sono le stesse e quindi realmente dovrebbero volere lo stesso trattamento che vorrei io. Tuttavia questa regola non funziona perché le persone di fatto sono diverse le une dalle altre, non sono diverse solo individualmente, ma sono diverse sistematicamente in termini di cultura, gruppo etnico, status socio economico, età, condizioni politiche,valori. Che le persone siano differenti può sembrare ovvio, ma di fatto non si tratta di un concetto così diffuso tra le persone. Pensare che gli altri siano come noi quando parliamo con loro è l’equivalente che parlare con noi stessi, manchiamo di riconoscere le differenze fondamentali alle quali la nostra comunicazione si deve adattare per capire ed essere capiti, i nostri sforzi sono vanificati da un atteggiamento di conformismo. Esistono barriere linguistiche e percettive che rendono vulnerabili e incapaci di affrontare i messaggi comunicativi portando la persona ad impiegare delle difese, quali: il ritirarsi all’interno del gruppo di riferimento, utilizzare espedienti per la razionalizzazione o la sovra compensazione o l’aggressività o l’ostilità, nessuna di queste difese però favorisce la comunicazione efficace. Il tema dell’immigrazione è una realtà sconosciuta sia che si tratti di uno scontro di civiltà sia che si tratti di un arricchimento culturale e delle risorse, ed è per questo temuta e guardata con preoccupazione e sospetto. Si tratta di un fenomeno che, pur di notevole complessità, può costituire uno stimolo e una risorsa nella dialettica fra identità e differenza;

sostenere la cultura dell’interculturalità sviluppa la consapevolezza del patrimonio di civiltà e favorisce l’incontro aperto con altre culture e modelli di vita, valorizzando le tante identità locali . Il fenomeno dell’immigrazione è considerato un elemento costitutivo delle nostre società nelle quali sono sempre più numerosi gli individui appartenenti a diverse culture. Le statistiche lavorative ufficiali attestano il contributo sostanziale dei lavoratori, immigrati sia europei (i più numerosi) che di altri continenti. Nell’insieme si tratta di più 1 milione e 500.000 persone, con un’incidenza sul totale che supera il 10% degli occupati in diversi comparti. La presenza degli immigrati si rivela un apporto lavorativo sempre più necessario in futuro e sarà la logica dei numeri ad esigere un cambiamento di mentalità e l’adozione di politiche realistiche e più aperte, superando l’avversione aprioristica verso la diversità degli immigrati (di colore,di cultura, di religione).

Capitolo II

2.0 Riflessioni sulla scienza infermieristica

“Un’area comparata del nursing che ha al suo centro uno studio comparato e l’analisi di diverse culture e subculture mondiali in riferimento al loro comportamento di assistenza nei confronti dei malati, dell’assistenza infermieristica, dei valori sanitari della salute-malattia; teorie e modelli di comportamento con l’obiettivo di sviluppare un corpo scientifico ed umanistico di conoscenze per dare indicazioni di assistenza infermieristica sia specifiche di singole culture sia universali”

M.Leininger3

La frase, che introduce il capitolo, è stata scritta da Madeleine Leininger, infermiera antropologa statunitense che già nel 1969 aveva colto l’essenza del prendersi cura all’interno della cultura di appartenenza della persona assistita, stimolando la professione infermieristica ad un’attenta considerazione di concetti quali: cultura, etnia e valori allo scopo di interpretare il concetto di persona il più congruente possibile e permettendo la nascita dell’infermieristica transculturale. La scienza infermieristica è la disciplina che s’interessa dei bisogni di salute della persona e della collettività come dichiarato all’ art.3 commi a e b del D.M.739/94 : “L'infermiere: a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;…”

In una società multiculturale comprendere i bisogni di salute di una persona o di una collettività richiede necessariamente un processo aperto allo sviluppo di nuove competenze che devono essere acquisite attraverso l’apprendimento permanente e continuo durante tutto il percorso professionale.

Secondo due note studiose dell’infermieristica italiana per competenza professionale s’intende: “..l’uso abituale e ragionevole della comunicazione,conoscenza, abilità tecniche, ragionamento clinico, emozioni, valori e riflessione nella pratica quotidiana del nursing per il beneficio dell’individuo e della comunità servita” ( Saiani, Palese, 2002)4

L’infermiere deve essere in grado di rilevare le richieste, gli atteggiamenti, le pratiche con le quali l’uomo si va ad interfacciare al campo delicato della salute.

Due termini inglesi, illness e disease, illustrano i due aspetti di una problematica quotidiana che gli infermieri si trovano ad affrontare, più di ogni altra professione sanitaria; l’infermieristica si rapporta alla malattia nei termini biologici di una disfunzione, o di una lesione (disease), ed al contempo a quell’insieme complesso di sensazioni, rappresentazioni e problemi che si accompagnano per l’individuo a tale condizione (illness) e ne comporta la percezione della qualità della vita.

Cultura e società giocano un ruolo essenziale nel vissuto della malattia, variando i modelli di percezione, spiegazione, valutazione e risposta adottati dalla persona; variano così le modalità secondo le quali un paziente percepisce e manifesta dolore, variano i modelli esplicativi della malattia, l’attribuzione di significato all’esperienza specifica, il bisogno di ricorso alle cure sanitarie, la risposta ai problemi di natura psicologica e sociale determinati dall’ospedalizzazione o dall’interruzione del normale ciclo di vita lavorativa, affettiva. Con il termine di anglosassone di “advocacy” molti autori attribuiscono all’infermiere un ruolo di avvocato difensore della persona e della collettività nel campo della salute;

fin dal 1972 Kosik dichiarò: “la professione infermieristica deve essere sempre più coinvolta , non solamente nella relazione infermiere-paziente, ma anche nelle relazioni sociopolitiche per mettere in pratica al meglio la funzione di appoggio e difesa del paziente”5.

3 Leininger M., McFarland M.R., Transcultural nursing: concepts, theories, research and practice, Mc Graw-Hill Company, USA, 3 ed., 2002. 4 Saiani.L. Palese A. (2002) Guida per pianificare lo sviluppo professionale e documentare le competenze, in “Assistenza Infermieristica e Ricerca” n.21supplemento al n.2 aprile-giugno 5 Kosik S. H., Patient advocacy or fighting the system, in “American Journal of Nursing”, 72, pp. 694-698, 1972.

Per molti anni le scienze sanitarie sono state dominate dal paradigma della totalità o è bianco o è nero; in seguito si è riscontrato che tale logica risulta troppo riduttiva applicata ai problemi di salute, poiché l’uomo è un essere in costante mutazione con l’ambiente e non può essere indagato con metodologie rigide e sistematiche, la persona necessita di metodi di misurazione che si prestano ad analisi interpretative fenomenologiche . La professione infermieristica ha risposto a questa esigenza con la nascita di un professionista culturalmente congruente, in grado di utilizzare una rete di modelli cognitivi per indagare la dimensione del prendersi cura attraverso la logica fuzzy o logica sfumata (è una logica in cui si può attribuire a ciascuna proposizione un grado di verità compreso tra 0 e 1)

Wikipedia. L’infermiere fuzzy è colui che si trova a suo agio nelle “zone grigie” assistenziali è quel professionista dotato di competenze specifiche che riesce a far emergere un problema da risolvere dove altri vedono solo un compito e a rispondere al bisogno di salute in maniera relazionale, dialogica ed educativa piuttosto che meramente tecnica.

Perché l'assistenza alla persona abbia senso e sia terapeutica le conoscenze professionali debbono adeguarsi ai valori, alle credenze culturali e alle aspettative degli assistiti, esiste un’interdipendenza tra individuo e società, la stessa definizione di salute : “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”(OMS), ne rivela la componete culturale; per prendersi cura del corpo in modo adeguato non lo si può disgiungere dalla persona che lo vive e dal contesto nel quale opera. L’infermieristica è un processo di ricerca scientifica e di costruzione di senso attraverso la dinamica relazionale infermiere utente, infermiere comunità, nella quale la cultura, il tempo storico sociale, la storia dei protagonisti hanno un ruolo fondamentale nella risoluzione positiva dell’incontro.

2.1 Infermieristica e antropologia

“Ogni situazione di cura è una situazione antropologica,ovvero che riguarda l’uomo inserito nel suo ambiente,intessuto da ogni tipo di legame simbolico; così l’approccio antropologico appare come il percorso più opportuno per scoprire le persone che vengono curate e rendere significative le informazioni che esso contiene” Marie-Francoise Collière(1982)6

L’approccio integrato condiviso dall’antropologia culturale e dal nursing unisce le due discipline e pone la persona al centro della relazione, aiutando a comprendere ciò che essa porta in sé, i suoi bisogni espressi ed inespressi, nel rispetto della sua cultura. L’importanza dell’antropologia nella professione infermieristica e più in generale per i professionisti della salute, può tradursi in una maggiore capacità d’ascolto e di intuizione, in una maggiore comprensione delle differenze e delle similitudini.

2 0 1 FIn un articolo del 1974 l antropologo George Foster7, per definire le caratteristiche essenziali

2 0 1 Fdell antropologia medica in rapporto ad altri possibili approcci, tra i quali quello sociologico,

individuava una di tali peculiarità nel meccanismo di identificazione che porta il ricercatore ad entrare in empatia con i popoli che studia, questo atteggiamento dell’antropologo lo avvicina alla figura dell’infermiere, che similmente all’antropologo nella sua quotidianità, si pone in una posizione di interprete e mediatore culturale. Tra le funzioni “non ufficiali” degli infermieri, assume grande importanza il ruolo di mediazione tra cittadino ed istituzioni sanitarie, medico e paziente. L’infermiere diviene un mediatore culturale dei

6 Colliere M. F. 1982 “ Promouvoir la vie, de la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers” Paris Inter Editions. 7 Foster G. “Medical Anthropology: some contrasts with social anthropology “- Medical Anthropologynewsletter -vol 6 in Logan M.H ec E.Hunt (a cura di), Health and Human Condition Belmont Wadswotrth.

bisogni, valori e comportamenti del paziente proteggendolo da giudizi erronei fondati su pregiudizi sociali e consolidati stereotipi culturali. L’antropologia si offre come una disciplina appropriata per lo studio dei comportamenti dei diversi gruppi culturali, permettendo di cogliere in modo scientifico il particolare punto di vista del paziente aiutando gli operatori sanitari ad interpretare la visione dei fenomeni connessi alla salute e malattia. A tale proposito, diventa centrale recuperare la distinzione operata dall’antropologia medica (Hahn, 1984, p. 16)8 rispetto al concetto di malattia. L’esperienza di suffering, del soffrire, che è universale, può essere letta a partire da tre differenti prospettive: - disease, la malattia così come viene descritta e percepita dall’operatore sanitario; - illness, la malattia così come viene vissuta, esperita, descritta da chi ne è portatore; - sickness, la malattia nelle sue implicazioni sociali. L’antropologia medica, inoltre, distingue riferendosi alla cura (care) tra il processo di “curing”, volto alla rimozione dei sintomi biologici e alla guarigione dalla malattia intesa come “disease” e il processo di “healing”, il cui scopo è invece il risanamento del disagio spirituale, sociale e affettivo connesso alla malattia intesa come “illness”. Andare incontro al disagio delle persone significa addentrarsi nel mondo culturale di cui esse sono portatrici, per questo è indispensabile chiarire che cosa intendiamo per cultura nella sua accezione più ampia e concreta. Analizzando antropologicamente la malattia si può affermare che le eziologie tradizionali da αίτία (aitìa), causa, motivo e λογος (logos), discorso costituiscono il modo in cui un dato gruppo umano rappresenta ogni tipo di disordine: malattia, morte, disgrazie o sfortune che si ripetono. Per

2 0 1 Foccuparsi di questi „disordini , ogni gruppo umano sviluppa dei sistemi di cura che definiscono

(Inglese 1996, p.12)9: F 0 A 7 la configurazione fenomenica degli stati di disordine emotivo, cognitivo, comportamentale e somatico nelle varie culture (fenomenologia della sofferenza); F 0 A 7 le strategie culturali di individuazione, denominazione e interpretazione di tali fenomeni (diagnosi della sofferenza); F 0 A 7 le operazioni materiali, culturalmente codificate, di adattamento e manipolazione di questo disordine (cura della sofferenza). Il disordine, in molte culture “tradizionali”, viene visto come il risultato di un disequilibrio, di una disarmonia tra mondo visibile e mondo invisibile, quest’ultimo popolato da spiriti, antenati e geni. Tra le possibili eziologie tradizionali della sofferenza, diverse dalle nostre e che possiamo incontrare nella nostra pratica professionale, ricordiamo: - stregoneria - possessione - malocchio - perdita dell’anima - trasgressione di riti, prescrizioni, tabù In esse, il luogo del conflitto che genera disordine è collocato al di fuori della persona che si ammala, al contrario di quanto accade, ad esempio, nella psicoanalisi, una delle nostre eziologie tradizionali, che rintraccia il conflitto all’interno della persona. Le medicine tradizionali sono al contrario spesso centrate sulla dimensione del sacro, dell’invisibile, dello spirituale. Operare nell’ambito dell’infermieristica transculturale presuppone spesso la comprensione della dimensione di fede del paziente o delle persone con cui lavoriamo. In alcuni casi può essere utile godere della collaborazione di esponenti religiosi o spirituali, per approfondire le credenze religiose e valutare il loro contributo negli equilibri di salute del singolo e della collettività. Un altro aspetto interessante in campo antropologico è la concezione degli anziani nelle società etnologiche presso le quali la vecchiaia gode di grande considerazione. In via del tutto generale si 8 2 0

1 F 2 0 1 F Hahn R., 1984 “Rethinking „Illness and „Disease ” Contributions to Asian Studies, vol.XVIII

9 . Inglese S., 1996 Introduzione a Nathan T., 1999 (ed.it.), “Principi di Etnopsicoanalisi” Bollati Boringhieri, Torino.

può affermare che gli anziani sono ovunque molto stimati, perché si crede che la saggezza aumenti soltanto col passare degli anni, e si rispettano particolarmente i più vecchi, perché nella concezione primitiva essi sono più vicini alla morte, agli antenati e alle divinità.

Vi è da ricordare infine un’altra importante funzione esplicata dall'anziano presso le società etnologiche, grazie alla quale gli antropologi sono venuti a conoscenza di gran parte delle informazioni relative alla storia dei popoli senza scrittura: in molte società, gli anziani sono i depositari della cosiddetta tradizione orale. Essi sono dei veri e propri storici, che periodicamente recitano l'antico passato della propria stirpe, ricostruendo la genealogia del clan cui appartengono. Presso le società etnologiche, quindi, l'esperienza della vita, la conoscenza dei diritti e dei doveri, l'accesso alle cose sacre, sono valori determinanti e prerogative dei vecchi a volte in senso quasi esclusivo. Come dice Durkheim : “Ciò che costituisce soprattutto la forza della tradizione è il carattere delle persone che la trasmettono e che la inculcano, vale a dire degli anziani. Essi sono la sua vivente espressione”.10

2.2 Il concetto di cultura nella professione infermieristica

La parola “cultura” etimologicamente deriva da colere che significa coltivare, curare, anche se in Italia con il termine cultura intendiamo un insieme di conoscenze acquisite attraverso le esperienze personali e lo studio. In campo antropologico il termine cultura assume un significato diverso;

Taylor definisce la cultura: “….. quell’insieme complesso che include la conoscenza, le credenze, l’arte, la morale, il diritto, il costume e qualsiasi altra capacità e abitudine acquisita dall’uomo come membro di una società”.11

2 0 1 FAnalizzando sia l aspetto etimologico sia la definizione di Taylor possiamo trarre considerazioni

importanti inerenti alla professione infermieristica considerata una professione di cura. Curare è naturale e spontaneo, si impara in famiglia dalla madre; curare quindi sembra essere una dimensione insita in ciascuno di noi fin dalla nascita; tuttavia se curare è avere interesse, avere a cuore, essere disponibili, essere in relazione e fare qualcosa di molto concreto, come si distingue allora la cura in ambito infermieristico? Gaut12 fornisce un'analisi della cura nel campo della salute e definisce le azioni necessarie e sufficienti nel contesto assistenziale. Gaut cita sei condizioni: 1. “chi cura deve essere attento sia direttamente che indirettamente ai bisogni della persona di cui si prende cura; 2. chi cura deve sapere quali cose devono essere fatte per migliorare la situazione; 3. chi cura deve avere intenzione di fare qualcosa per curare una certa persona; 4. chi cura deve scegliere un’azione che possa avere il significato di un cambiamento positivo per la persona di cui ci si prende cura e metterla in atto; 5. il cambiamento positivo nella persona curata può essere raggiunto sulla base di ciò che è buono per lui piuttosto che ciò che è buono per il curante; 6. l’attenzione richiesta alla persona curante è nel senso di una consapevole attenzione per la persona curata , includendo il sé ma mantenendo una distinzione da sé: una sorta di “identità –in- differenza”. La competenza di chi cura sta nell’identificare i bisogni della persona curata, nel sapere cosa fare rispettandola come portatrice di diritti, valori e in grado di scegliere. La cura infermieristica presenta sensibili analogie con quella materna, ma vi sono delle differenze sostanziali, quali: 10 Durkheim E., 1969 “Le regole del metodo sociologico”. Ed. di Comunità, Milano. 11 Taylor 1871 “Primitive culture”. 12 Gaut, D. A. 1983 “Development of a Theoretically Adequate”

- nella cura della persona l’infermiere deve attenersi a precise procedure; - la relazione tra infermiere/paziente avviene tra due persone estranee che s’incontrano per ragioni non dipendenti dalla loro volontà ; - nella relazione materna vi sono vincoli di affetto. L’incontro tra infermiere e paziente è sempre l’incontro tra due mondi culturali distinti anche se entrambi provengono dalla medesima cultura. La mediazione che nasce da quest’incontro è implicita in quando il paziente appartiene ad un altro orizzonte culturale; questa mediazione si arricchisce di tutta una serie di elementi tra cui l’importanza del contestualizzare il mondo di provenienza del paziente e mettere in relazione i suoi bisogni con l’organizzazione appartenente all’istituzione. L’infermiere deve considerare che l’approccio alle cure sanitarie è influenzato dalla percezione della malattia, dalla loro causa e varia a seconda della cultura di appartenenza.

La cultura influenza anche come le persone cercano l’assistenza sanitaria e come si rapportano verso coloro che erogano prestazioni sanitarie. Come le istituzioni si prendono cura dei pazienti e in che modo i pazienti rispondono a questa cura è fortemente influenzato dalla cultura. Secondo Patricia Benner13 a caratterizzare una buona e giusta cura da parte del personale infermieristico è innanzitutto la capacità di sviluppare una consapevolezza specifica rispetto a ogni situazione e di formulare una valutazione contestuale. Gli operatori sanitari devono possedere le capacità e le conoscenze di comunicare e di comprendere i comportamenti di salute influenzati dalla cultura; avendo questa capacità e conoscenze possono essere in grado di eliminare gli ostacoli alla prestazione delle cure sanitarie. Questi aspetti dimostrano la necessità per le organizzazioni sanitarie di sviluppare politiche, pratiche e procedure per fornire cure culturalmente competenti. Ogni cultura possiede valori e convinzioni anche in relazione alla salute, alla malattia, a quale sia un comportamento accettabile nel fornire assistenza e da chi e come l’assistenza debba essere erogata; per esempio, la cultura anglo americana dà un elevato valore al diritto dell’individuo di attuare scelte in relazione alla propria vita che siano libere dall’interferenza altrui (compresi familiari e amici) la cultura greca e italiana o quella di gruppi culturali tradizionali attribuiscono un valore molto alto alle decisioni prese in seno alla famiglia. E importante capire che ogni cultura possiede un proprio sistema etico e che questo rappresenta il prodotto della storia e della cultura che lo ha generato. Poiché l’assistenza infermieristica è praticata in numerose e differenti culture si deve tener conto dei valori sottesi ed espressi dalla cultura della popolazione che si assiste e di come tali valori si rapportano agli interventi infermieristici. Il codice deontologico dell’infermiere14 al Capo I art.4 cita: “L'infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona.

2.3 La diversità culturale

“Nessuna cultura può sopravvivere, se pretende di escludere le altre”. Gandhi

“In ambito antropologico, è interessante il pensiero di Gregory Bateson ; Egli è stato un pensatore ………….Questi era un ottimo osservatore; si interessava tantissimo del comportamento degli organismi viventi e soprattutto del comportamento in relazione. Oltre ad avere osservato il comportamento umano, nei suoi scritti si trovano anche moltissimi riferimenti ai mammiferi in generale (gatti, delfini) perché ciò che gli interessava sono le reciproche interazioni che 13 Benner P. (1984) “Description of Caring” Western Journal of Nursing Research, 5, 313 “ From novice to expert: Excellence and power 14 Il Codice deontologico dell'infermiere Approvato dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi nella seduta del 17 gennaio 2009

costruiscono la realtà sociale. Però scrive che normalmente il nostro modo di procedere - molto occidentale - quando guardiamo le relazioni è quello di mettere a fuoco i due termini della relazione (ad es.: le relazioni tra un uomo ed una donna, tra una mamma ed un bambino): ci sono sempre due poli. Mettiamo sullo sfondo la relazione come avviene; portiamo in primo piano i suoi termini. È un modo di procedere analitico. La sua analisi, invece, è tutta tesa a cercare di mettere in primo piano la relazione che, di per sé, implica i soggetti che si relazionano (siano essi animali o umani) lasciando i due termini sullo sfondo. Perché? Perché se noi portiamo in primo piano la relazione, innanzitutto, dobbiamo guardare cosa succede quando le persone si incontrano e si scambiano parole, gesti, significati. Per noi ha importanza anche il modo di porgersi, il modo di collocarsi nello spazio, se si guardano, il tono di voce, i codici del corpo, se si toccano, che tipo di informazioni, mentre sono lì presenti, si scambiano. Come vedete si ribalta il punto di vista; si ribalta perché ad esempio: A) È più importante quello che, nella dimensione quotidiana io, in qualche modo, catturo, scopro, verifico con un ascolto attivo, rispetto a ciò che io posso assumere in una dimensione teorica che, però, non diventa esperienza. L’esperienza io la faccio in un contesto dove ci sono soggetti; l’esperienza all’interno di un qualsiasi contesto di cura, comunque sia culturalmente situato, diventa l’esperienza del curante e del curato, dell’essere lì e del mettersi in relazione B) Questo significa anche che ognuno ha una propria capacità di fare esperienza in questo senso; non solo, ma che, implicitamente, ognuno ha anche la capacità di uscire dalle proprie cornici che dà per scontate, e accorgersi delle cornici dell’altro. Ad esempio, una parte di riflessione importante è stata fatta sulle situazioni di imbarazzo. Una situazione di imbarazzo, per esempio, è quella che ti porta a riflettere su quello che ti è successo, a capire perché, in qualche modo, è dissonante rispetto al contesto e a vedere te mentre sei nella situazione e insieme a vedere il contesto. Alimenta, quindi, una doppia visione; Bateson adopera un termine molto difficile per questa “doppia visione” che, però, possiamo tradurre in termini semplici: Bateson parla di deuteroapprendimento, cioè apprendimento doppio. Possiamo tradurlo con imparare ad imparare. Esempi di imparare ad imparare: 1) se il vostro bambino o la vostra bambina stanno imparando a fare le addizioni e devono fare 8 + 4, e, invece di rispondere 12, rispondono 13 o 14, la nostra tendenza spontanea è quella di dire “Hai sbagliato! Prova a rifarlo...”. Provate, invece, a chiedere “Dimmi come hai fatto?” ...” Questo induce a riflettere su come si è arrivati ad elaborare quel risultato piuttosto che un altro. Difficilmente, poi, il bambino compierà lo stesso errore. Il riflettere su come si è fatto è un esempio di imparare ad imparare, perché si riflette sui meccanismi che si è messi in opera per arrivare ad un risultato. C’è una grande differenza tra il pensare la realtà fatta di differenze e composta di differenze, per cui ad es. se affermiamo, per grandi generalizzazioni (che è una cosa da evitare) che i cinesi fanno così per la loro salute, gli albanesi così, gli italiani in un altro modo ancora, noi, ragionando su questo tipo di livelli abbiamo senz’altro delle informazioni che ci guidano, però c’è il pericolo di creare degli stereotipi cioè quello di pensare che questo è tutto quello di cui abbiamo bisogno per entrare in relazione con i pazienti. Invece l’imparare ad imparare significa scoprire tutte quelle situazioni in cui noi ci siamo resi conto che eravamo di fronte a qualcuno, qualsiasi persona che non condivideva le stesse cornici e vedersi nell’esperienza di relazione, di ascolto attivo con queste persone”15 Un primo passo fondamentale per entrare in relazione con persone straniere è conoscere qualcosa delle dinamiche migratorie e delle caratteristiche demografiche degli immigrati nel nostro paese, per evitare di incorrere in equivoci che possono danneggiare la qualità della comunicazione. I sociologi identificano, alla base delle migrazioni, due tipi di forze che interagiscono tra loro in modo più o meno sinergico: · fattori di espulsione (push factors) da un paese: povertà e inadeguato sviluppo umano; urbanizzazione massiccia; guerre, disordini sociali e repressioni interne; catastrofi ambientali; aspettative culturali frustrate. · fattori di attrazione in un altro paese (pull factors): aspettative culturali e legate ad una migliore qualità della vita; richiesta di manodopera; maggiori possibilità economiche . 15 Cozzi D. “L'antropologia medica e le professioni di cura: ascolto attivo e cultura sanitaria”

Alcuni parlano anche di fattori di scelta (choise factors) che determinano la decisione del migrante di dirigersi in un altro paese piuttosto che in un altro, all’interno di uno stesso blocco socio-

2 0 1 Feconomico ( ad esempio l Unione Europea) o verso differenti località di uno stesso paese.

Può essere utile, ai fini di comprendere le possibili difficoltà nella relazione transculturale d’aiuto, identificare i diversi livelli in cui queste possono presentarsi. La necessità del popolo ospitante di convivere improvvisamente con individui di cui si conoscono poco i costumi, per nulla la lingua, coi quali si riesce a comunicare solo a gesti o con parole storpiate, genera atteggiamenti di diffidenza che vanno dal dileggio verbale, al rifiuto di ogni forma di comunicazione o contatto, dalla segregazione all'aggressione. Temi quali: immigrazione, cooperazione internazionale e globalizzazione secondo Kalpana Das

2 0 1 F(Direttrice dell Istituto Interculturale di Montreal, Canada, dal 1979) sono stati affrontati : “…. È

possibile delineare modelli differenti coi quali affrontare le diverse diversità di cultura, religione e razza, e ne citerò quattro: 1. Il primo è l’integrazione, o meglio l’assimilazione, che è in un certo senso il modello sottostante al melting pot nord-americano: non importa da dove tu venga, diventa parte del sistema e sarai anche tu americano! Ad un certo punto si realizzò tuttavia che questo modello è più che altro un mito, perché in realtà, anziché fondersi nel contesto in cui erano, molte comunità andarono ad occupare sacche marginali della società nel tentativo di mantenere viva la propria identità, pur avendo adottato, per molti versi, lo stile di vita americano. 2. Un altro modello, che fu favorito in Canada e in Australia, è il multiculturalismo, che in Canada in particolare fu adottato da Trudeau nel 1971. La politica multiculturale, per la prima volta, partendo dal riconoscimento che il mito del melting pot non funzionava, riconosce la diversità di cultura, per esempio osservando come la comunità italiana, alimentata da una forte immigrazione, si sviluppava e cresceva in Montréal e in molte altre città canadesi. Il multiculturalismo, partendo dal dato di fatto che queste culture esistevano, dette in un certo senso una legittimità alla loro presenza ed identità in seno alla società canadese. Si potrebbe parlare delle politiche adottate più nello specifico, ma non credo sia utile entrare troppo nel dettaglio se non per dire che non si può ignorare a questo proposito che dietro ad un approccio politico improntato al multiculturalismo c’era la situazione politica della relazione tra il Canada ed il Québec, in cui erano sempre più forti le spinte e i movimenti nazionalisti e separatisti. Il bilinguismo ed il multiculturalismo erano quindi un modo per conciliare questa situazione da parte dell’amministrazione canadese. D’altro canto è stata sollevata una critica al multiculturalismo, in quanto rischia di favorire ed incoraggiare una segregazione, ed a volte una vera e propria ghettizzazione delle comunità e delle culture. 3. Il terzo modello che può essere citato è il movimento antirazzista, che si è sviluppato in diverse società ed è più interessato a temi legati alla giustizia, ai diritti dell’uomo ed alle pari opportunità di razze diverse ed altri gruppi minoritari. È un sistema volto a garantire la partecipazione delle minoranze al sistema dominante, e questo lo collega in un certo qual modo a quello dell’assimilazione ed integrazione nel sistema dominante. Notate che non si parla di cultura, ma di “sistema” dominante, che tiene in considerazione anche il tema della modernità del sistema occidentale. Comunque sia, i movimenti antirazzisti ebbero un ruolo importante soprattutto nel contrastare fenomeni di discriminazione basati su differenze di cultura, razza e religione che impedivano alle minoranze di partecipare al sistema dominante. 4. Il quarto modello è l’interculturalismo, che prova a proporre una reciprocità nelle dinamiche di relazione maggioranza/minoranza o, parlando su un piano orizzontale, tra gruppi diversi. Il rapporto tra maggioranza e minoranza, e viceversa tra minoranza e maggioranza, è un modello verticale, mentre quando parlo di “orizzontale” mi riferisco a qualsiasi tipo di rapporto, sia esso tra maggioranza e minoranza o tra diverse minoranze, nel quale venga applicato un qualche tipo di reciprocità. Mentre il Canada ha adottato il multiculturalismo come modello di riferimento, il Québec ha scelto invece la via dell’interculturalismo a livello politico. Ciò detto, se guardiamo con attenzione ai programmi e a quello che è stato fatto, le differenze non sono poi molte, visto che entrambi fanno leva sull’educazione alla cittadinanza affinché la popolazione non sia segregata ed entri a far parte della cultura dominante, e qui si apre un ulteriore confusione su quale sia questa cultura di riferimento: la cultura popolare del Québec o la cultura popolare così come definita dalle

istituzioni Canadesi? La gestione delle diversità, che lo Stato deve affrontare a fronte della presenza sempre crescente di minoranze e della diversificazione della popolazione, deve diventare sempre migliore attraverso programmi e servizi e più in generale attraverso ogni azione che permetta alle minoranze di partecipare alla sfera della vita pubblica, e questi due approcci sono i mezzi per affrontare questo tema. In un certo senso, tuttavia, quando li si guarda nella pratica, le differenze possono essere piuttosto sottili.”16

2.4 Dilemmi interculturali: il corpo, la salute, la malattia, il dolore, la morte, il lutto.

Si definisce dilèmma: alternativa, necessità di scelta tra due contrastanti soluzioni . Partendo dalla constatazione che il senso della vita, della morte e della sofferenza si inscrive sempre in determinati parametri culturali e religiosi che lo configurano e che “………gli uomini si attraggono e si legano gli uni agli altri, ma con legami complessi perché l'assimilazione mette in contatto uomini con esperienze diverse: nessun uomo ha la stessa esperienza di un altro: sarebbe lo stesso uomo" 17 si può affermare che la professione infermieristica, nell’assistere la persona, è spesso sottoposta a dilemmi di natura etico-assistenziali in quanto approcciati differentemente nelle diverse culture. Il corpo è il primo mezzo a disposizione dell'uomo per scoprire la realtà sia le percezioni sensoriali sia i confini corporei definiscono il sé e lo distinguono dal mondo esterno costruendo altrettanti strumenti di contatto, di codificazione e di manipolazione del reale. Il linguaggio del corpo, sottolinea Eugenio Borgna, medico psichiatra, “ consente di cogliere le latitudini sotterranee e nascoste delle emozioni nella vita interiore”18 Si pensi ad esempio al concetto della soglia del pudore, oggetto di variazioni importanti da un gruppo etnico all'altro. L’infermiere, in quanto utilizzatore della comunicazione quale strumento nell’erogare assistenza, deve sviluppare conoscenze che gli permettano di sviluppare una relazione culturalmente congruente. Conoscere discipline quali la cinesica e la prossemica favoriscono la comunicazione interculturale “…il linguaggio cinesico viene spesso percepito come secondario ai fini comunicativi, mentre tutti gli studi di comunicazione interculturale lo indicano come importantissimo, sia perché un parlante è prima visto e poi ascoltato, sia perché gesti ben accetti in una cultura possono essere offensivi in altre, generando incidenti pragmatici spesso tali da far abortire la comunicazione ..”19 La cinesica è una disciplina introdotta negli anni '50 da Ray Birdwhistell che si occupa dei fenomeni comunicativi appresi ed eseguiti attraverso i movimenti del corpo, i comportamenti gestuali, le espressioni facciali: come il fonema rappresenta l'unità di misura della Linguistica (Wikipedia) Classificazione dei segnali cinetici messa a punto da due dei più eminenti studiosi sul comportamento cinesico, Paul Ekman e Erik Friesen. Questi ricercatori propongono cinque categorie: 1) Emblemi; 2) Illustratori; 3) Affect-display (dimostratori di emozioni); 4) Regolatori; 5) Adattatori (auto/etero/oggetto-adattatori). Analizziamo quindi in dettaglio ogni categoria. La prima, quella degli emblemi o gesti simbolici, definisce atti non verbali che hanno una traduzione verbale immediata, conosciuta e condivisa dai membri di un gruppo, di una classe, di una cultura: hanno un significato concordato. Solitamente la loro funzione è quella di ripetere, sostituire, il discorso che accompagnano. Gli emblemi sono prodotti consapevolmente e costituiscono uno sforzo intenzionale e deliberato di comunicare. Questi gesti sono appresi nell’ambito di una data cultura; a questa classe appartengono il gesto di fare le corna, il battere la tempia per indicare che qualcuno é "tocco", il ruotare l'indice nella guancia per esprimere l'idea di un cibo particolarmente gustoso e così via. Dal momento che si tratta di gesti appresi in un dato ambito culturale, bisogna fare molta 16 Incontro con Kalpana Das Kalpana Das “Convegno della rivista InterCulture 8-10 maggio 2009

2 0 1 FBorgonuovo di Sasso Marconi (Bologna) presso la Casa dell Immacolata

17 Piasere L., 2006. “L'etnografo imperfetto. Esperienza e cognizione in Antropologia”, Bari, Laterza. 18 2 0

1 F Borgna E. “L arcipelago delle emozioni”p.49 19 Balboni P.E. “Nozionario di glottodidattica”

attenzione quando si usa un gesto codificato in un paese diverso dal proprio: ad esempio, il gesto pressoché universale dell'ok potrebbe suscitare le ire del suo destinatario. La seconda categoria è rappresentata dai gesti illustratori che sono direttamente collegati al discorso e servono ad illustrare ciò che viene detto: solitamente vengono prodotti in contemporaneità con il discorso: i gesti illustratori che vengono prodotti in modo consapevole e intenzionale e sono solitamente informativi, nel senso che forniscono un significato decodificato condiviso e collegato all’espressione verbale. La terza categoria sono i gesti dimostratori di emozioni che sono movimenti dei muscoli facciali e corporei in associazione alle emozioni primarie (sopresa, paura, collera, disgusto, tristezza e felicità). Numerose ricerche hanno comunque dimostrato che le espressioni del viso comunicano in modo efficace ciò che la persona prova in quel momento, mentre i movimenti del corpo fanno capire quant’è l’intensità dell’emozione. Non sempre è possibile e semplice, controllare consapevolmente l’espressione facciale quindi è una fonte attendibile di informazioni sullo stato emotivo; è comunque molto più difficile controllare i gesti dimostratori di emozioni corporei. Appartengono a questa categoria di segnali alcuni movimenti quali, per esempio, scuotere un pugno, battere uno o entrambi i piedi in segno di rabbia e coprirsi il volto con la mano in segno di vergogna. I gesti indicatori dello stato emotivo sono quelli che evidenziano l’emotività di una persona, cioè se è serena, se è allegra, se è timida, se è ansiosa, se è imbarazzata, se è arrabbiata, se è delusa, se prova vergogna, se è preoccupata. La quarta categoria è rappresentata dai gesti regolatori che sono azioni che mantengono e regolano l’alternarsi dei turni di conversazione (cioè dei momenti in cui si prende o si passa la parola) nella conversazione possono indicare a chi parla se l'interlocutore è interessato o meno, se desidera parlare, se desidera interrompere la comunicazione oltre ad alcuni tipici gesti delle mani, possono servire a questo scopo anche i cenni del capo, l'inarcamento delle sopracciglia, i mutamenti nella posizione. Alla quinta ed ultima categoria appartengono i gesti adattatori sono l’ultima categoria proposta da Ekman e Friesen. Gli autori ipotizzano che tali movimenti siano stati appresi originariamente come sforzo di adattamento per soddisfare bisogni psichici o fisici o per esprimere emozioni atte a mantenere o sviluppare contatti personali. Alcuni gesti adattatori sono appresi con l'esperienza della persona, per questo motivo i significati collegati sono idiosincratici, cioè estremamente personali. I gesti adattatori sono inconsci, legati all’abitudine e privi di intenzioni comunicative. La prossemica, invece, è una branca facente parte della semiologia (la scienza generale dei segni linguistici e non linguistici), che studia propriamente il significato di rapporti di spazio nella comunicazione umana. Secondo il fondamento principale della prossemica, le distanze che gli interlocutori mantengono tra loro sono regolate non tanto dal caso quanto da “leggi” inconsce. Hall individua quattro zone, a loro volta suddivise in due fasi: Distanza intima: la presenza dell’altro è evidente e distinguibile a causa dell’intensificarsi degli apporti sensoriali (la vista deformata, l’olfatto, il calore del corpo, il rumore del respiro) 1.Fase di vicinanza: è la distanza dell’amplesso o della lotta, del conforto e della protezione. 2.Fase di lontananza (da cm 15 a cm 45): il capo, le cosce non si toccano, ma le mani possono raggiungersi facilmente; la vista è deformata ed è possibile sentire l’odore del respiro dell’altro. È una distanza sconveniente in pubblico, cui i mezzi pubblici costringono soggetti estranei fra loro. Distanza sociale 1. Fase di vicinanza (da m1.20 a m 2.10): è la distanza degli affari impersonali e degli incontri e convenevoli occasionali 2. Fase di lontananza (da m 2.10 a m 3.60): è la distanza dei rapporti formali (vedi l’uso delle scrivanie negli uffici). Sono visibili a colpo d’occhio il tessuto epidermico, i capelli, i denti e gli abiti. Limite del dominio: linea situata tra la fase di lontananza nella distanza personale e la fase di vicinanza nella distanza sociale. Distanza pubblica

1. Fase di vicinanza (da m 3.60 a m 7.50): a questa distanza è possibile fuggire dall’altro soggetto. Non si vedono più i particolari della pelle e degli occhi. 2. Fase di lontananza (da m 7, 5 in su): è la distanza che si stabilisce intorno ai personaggi politici, ma può capitare a chiunque in occasioni pubbliche. Per comunicare non solo la voce, ma tutto il resto deve essere esagerato (il tempo della voce si rallenta e si cadenza e le parole sono pronunciate in modo più distinto). La lettura della struttura spaziale permette di capire come gli individui si pongono nelle relazioni interpersonali e in quella con l’ambiente. Nelle nostre società, in un contesto ospedaliero o ambulatoriale il tabù della nudità è più o meno aggirato; il corpo del malato occidentale si mostra agli infermieri e ai medici senza reticenze, si annullano tutti quei dispositivi, quali la distanza corporea, che costituiscono delle garanzie d'intimità e di protezione. Al contrario per chi proviene dal mondo arabo-musulmano, ad esempio, l'inscindibilità del soggetto dal suo corpo comporta una scarsa propensione a questa trasparenza fisica e al sentimento della possibile intrusione dell'operatore come violazione di uno spazio sacro ed inviolabile. Continuando a trattare dilemmi culturali e analizzando il dolore sotto una visione antropologica possiamo affermare che fin dall’antichità si è assistito a numerosi tentativi di dare al dolore un senso, fosse quello spirituale, punitivo o salvifico. Nella valutazione etica, il dolore è stato a lungo associato all’idea di castigo. Ad esempio, nell’Antico Testamento Dio si rivolge alla donna che ha peccato con queste parole: "Moltiplicherò le tue pene ed avrai i figli nel dolore", e nel Corano la mancanza di fede è colpita da "castighi dolorosi". Si è fatta strada, tuttavia, nell’epoca moderna, un’altra interpretazione secondo la quale il dolore non è un castigo da accettare, ma costituisce la connotazione che accompagna il male e lo distingue dal bene: non va, quindi, subìto, ma va inteso come un segnale d’allarme da eliminare appena ha assolto il suo compito. Tra quanto è possibile e giusto fare per eliminare e controllare il dolore fisico e quanto in pratica viene fatto riscontriamo una vistosa differenza. Oggi abbiamo conoscenze adeguate relative alla fisiologia del dolore e soprattutto disponiamo di molte metodologie di intervento,non invasive e invasive, oltre a tutta la gamma di terapie farmacologiche,che permettono di combattere il dolore in moltissimi casi. Eppure la lotta contro il dolore è gravata in Italia da molte insufficienze. Rispetto agli indicatori stabiliti dall’OMS per valutare se un paese sta di fatto attuando un’analgesia efficace – consumo di farmaci oppiacei, in particolare la morfina – l’Italia occupa uno degli ultimi posti in Europa, anche a causa di norme che, introdotte a suo tempo per limitare l’uso e l’abuso di sostanze stupefacenti, hanno ostacolato la prescrizione e l’impiego di farmaci antalgici efficaci (in particolare gli oppioidi), fino ai sostanziali cambiamenti introdotti dalla legge 8 febbraio 2001, n.12, "Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore". Il cambiamento di cultura riguardo al controllo del dolore richiede interventi tanto sul versante degli operatori sanitari, quanto sull’insieme della popolazione. I sanitari sono tenuti ad acquisire e a tener conto del punto di vista del paziente – i suoi valori, le sue preferenze, la sua concezione della vita e della salute – nelle decisioni cliniche. Favorire la consapevolezza e la responsabilità nei confronti della richiesta della terapia del dolore costituisce una dimensione essenziale nella promozione dei diritti umani, anche in condizioni di malattia e di bisogno. La terapia del dolore, in altre parole, fa parte integrante di ciò che una persona può e deve aspettarsi dalla medicina e dai servizi sanitari. Dare voce al dolore, facendone oggetto di comunicazione nel contesto del rapporto clinico, è una fondamentale strategia antalgica. Anche le spiegazioni religiose e mitiche del dolore, che tutte le culture hanno elaborato e gli esempi su cui modellare il proprio comportamento col dolore possono completare l’azione dei farmaci. La risposta medica al dolore si integra con quella culturale, di cui costituisce una parte. Di seguito viene riportata la carta dei diritti sul dolore inutile sviluppata a tutela della persona fragile quale: il bambino, l’anziano, la persona in fase terminale e la persona sofferente.

Carta dei diritti sul Dolore inutile

Tribunale per i diritti del malato 1) Diritto a non soffrire inutilmente Ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera più efficace e tempestiva possibile. 2) Diritto al riconoscimento del dolore Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del loro dolore. 3) Diritto di accesso alla terapia del dolore Ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure necessarie per alleviare il proprio dolore. 4) Diritto ad un’assistenza qualificata Ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza al dolore, nel rispetto dei più recenti e validati standard di qualità. 5) Diritto ad un’assistenza continua Ogni persona ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza con continuità e assiduità, in tutte le fasi della malattia. 6) Diritto ad una scelta libera e informata Ogni persona ha diritto a parteci-pare attivamente alle decisioni sulla gestione del proprio dolore. 7) Diritto del bambino, dell’anziano e dei soggetti che “non hanno voce” I bambini, gli anziani e i soggetti che “non hanno voce” hanno lo stesso diritto a non provare dolore inutile. 8) Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non Chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici, in particolare quelli invasivi, deve essere trattato in maniera da prevenire eventi dolorosi. Inerente al dilemma della morte e del lutto è significativo evidenziare che il terrore della morte è universale nel genere umano. Esso dipende non solo dal dolore che accompagna la dipartita, ma anche dal mistero che lo circonda e ciò che ne consegue, il distacco dai propri familiari e l’irreversibile decomposizione del corpo. Pur essendo la morte un fatto naturale, nelle società umane essa viene sempre ascritta a cause soprannaturali; d’altro canto, le leggende sull’origine della morte sono diffuse più o meno in tutto il mondo. Non vi è dubbio che l’essere umano voglia vivere: da ciò deriva il culto dell’immortalità (più che dei morti). La teoria della separazione dell’anima dal corpo è molto diffusa presso moltissime culture. Si crede anche che l’anima possa separarsi dal corpo anche prima della morte, come nel sogno; altre volte il morto collabora con i sopravvissuti nel dare indicazioni sui possibili responsabili; anche in Italia tutt’oggi alcuni credono che il fantasma del defunto possa ancora comunicare con i propri cari attraverso dei “medium”. Quando qualcuno muore devono essere espletate un certo numero di pratiche prima del funerale vero e proprio. Tra le prime azioni compiute dopo la morte vi è la pulizia del corpo del defunto. Il corpo può essere lavato o anche dipinto; gli occhi spesso sono chiusi. A seconda della religione, il morto viene vestito dei suoi abiti migliori, oppure avvolto in una tela; non sono omessi, naturalmente, i gioielli e tutto quello che avrebbe fatto piacere al defunto portare nell’aldilà. Anche l’offerta di cibi e di bevande in occasione del lutto è un’usanza praticata da molte culture.; durante questi banchetti non è infrequente sentire i presenti ridere o scherzare anche sul defunto stesso: un modo come un altro per esorcizzare la morte e per conservare un ricordo allegro del morto anche nel momento della sua dipartita. La morte certamente provoca forti emozioni, ma la tendenza a esorcizzarla supera quella di approfondirne il significato. L’uomo occidentale inconsciamente rifiuta l’idea della morte, preferisce non parlarne né in privato né tantomeno in pubblico. La morte però appare sotto varie manifestazioni che attraggono l’interesse morboso del pubblico; questa è l’epoca della nuova deontologia, dei trapianti, dei donatori d’organo, della morte che fa rinascere a nuova vita chi dalla vita era già stato condannato. Il poeta portoghese Fernando Pessoa ha scritto: “morire significa semplicemente non essere visti”20 , perché il ricordo della persona cara rimane per sempre in chi l’ ha conosciuta. 20 Pessoa F. “Noi siamo morti. La morte è il sonno della vita reale”

Nello specifico della Professione Infermieristica il codice deontologico infermieristico italiano ha precisi riferimenti verso “la cura della morte” attraverso capo IV Art. 35 “L'infermiere presta

2 0 1 Fassistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita all assistito,

riconoscendo l'importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale”. “Aver cura della morte” significa prima di tutto aver cura della sofferenza del dolore di chi sta morendo e di coloro che sono accanto al morente indipendentemente dalla religione e dalla cultura di appartenenza. “Quello di cui le persone hanno più bisogno per crescere, rimanere in salute e sopravvivere o affrontare la morte, è dell’umanizzazione dell’assistenza [human caring] …L’assistenza è l’essenza dell’infermieristica, …Gli infermieri allora devono acquisire conoscenza dei valori, delle credenze e delle forme d’assistenza espresse nelle varie culture e mettere a frutto tale conoscenza per prendersi cura delle persone sane e dei malati”21 M. Leininger

Capitolo III

3.0 Il nursing transculturale

I concetti multiculturale, interculturale, transculturale sono stati oggetto di discussione in molti ambiti, tuttavia si sono dimostrate oggettive difficoltà nel definire il senso di questi concetti, del resto la natura dinamica e complessa da essi posseduta testimonia la riduttività e la limitatezza di una loro possibile definizione certa. Generalmente potremmo definire il multiculturalismo come la presenza in uno stesso luogo di culture e persone diverse che entrano necessariamente in contatto tra di loro o che possono anche intrattenere rapporti di conflitto. Il multiculturale si arresta al riconoscimento di diverse culture, l'interculturale costituisce sì una condizione della società multiculturale, ma va oltre poiché al riconoscimento associa la valorizzazione e il rispetto delle diverse culture; è nello scambio, nella relazione, nel dialogo che l'interculturalismo oltrepassa il multiculturalismo e allo stato di indifferenza e di tolleranza si antepone lo stato di empatia, rispetto, stima. Il transculturale nato in area di ricerca psichiatrica, rivela che in tutti i processi psichici si presenta una sorta di filtro culturale che regola i rapporti tra le persone nel mondo. Nel campo della filosofia, il transculturale viene inteso nel senso di sovra culturale indicando la tensione degli uomini verso un universale più comprensivo. Oggi il transculturale implica stili di vita che percorrano trasversalmente diverse culture. Multiculturale, interculturale, transculturale sebbene presentino significati differenti possiedono un'istanza semantica comune; comprendono tutti realtà in divenire e mettono in evidenza la diversità: il multiculturale la testimonia, l'interculturale la stima e la valorizza, il transculturale la attraversa e la percorre. Colasanti e Geraci, due medici che sono stati tra i pionieri dello studio della relazione operatore sanitario-paziente in ambito transculturale, hanno identificato cinque possibili livelli di incomprensione che è utile conoscere per riuscire a superarli e rendere migliore la comunicazione e l’assistenza: 1. Prelinguistico: si riferisce alla difficoltà ad esprimere le proprie sensazioni interiori. A volte gli assistiti non sono consapevoli di alcuni loro vissuti e non possono quindi verbalizzarli. Più spesso si autocensurano, ritenendo che quanto pensano, riguardo ad esempio alla propria malattia, o alle proprie origini, non sia rilevante, non possa essere compreso o accettato. In ambito transculturale la difficoltà può essere ancora maggiore perché l’approccio con la propria interiorità può essere diverso. 21 Leininger M., McFarland M.R., Transcultural nursing: concepts, theories, research and practice, Mc Graw-Hill Company, USA, 3 ed.,2002

2. Linguistico: è quello della difficoltà più immediata e ovvia, quando gli interlocutori non parlano la stessa lingua ; è un livello di incomprensione che va riducendosi nel tempo, man mano che gli immigrati in grado di esprimersi in italiano diventano sempre più numerosi. Un’altra difficoltà è anche quella della semantica delle singole parole che può portare a fraintendimenti e che si può superare sottoponendo a continua verifica i dati che si sono raccolti discutendone col paziente (ad esempio durante un’anamnesi, quando il medico deve formulare una diagnosi, comprendere male un significato può portare a inficiare la formulazione di una diagnosi corretta). Per ovviare alle difficoltà linguistiche si può fare ricorso ai mediatori culturali. I traduttori occasionali sono senza dubbio una possibilità eppure possono portare facilmente ad un’interpretazione scorretta del messaggio. Se si usa, infatti, un figlio piccolo, un coniuge, un parente della persona che si deve aiutare, il messaggio potrebbe essere modificato dalla persona che traduce anche inconsapevolmente, oppure perché il punto di vista di questa persona non coincide con nostro o col suo parente per cui potrebbe attuare delle censure nel messaggio che noi non saremmo in grado di cogliere; oppure potrebbero essere forniti dati anamnestici non corretti per cercare di difendere la persona o perché si pensa che le cose dette potrebbero nuocere all’immagine della famiglia o della persona. In breve, queste persone andrebbero utilizzate solo in casi eccezionali e quando non c’è la possibilità di poter avere aiuto da parte di qualcuno più qualificato. 3. Metalinguistico: è il livello simbolico di una lingua, uno spazio mentale denso di significati astratti e spesso incomprensibili per chi non appartiene alla stessa cultura. Va oltre al significato semantico delle parole, rappresenta un puzzle fatto da piccoli tasselli, ad ognuno dei quali è attribuito un significato che appartiene all’universo culturale dell’individuo ma anche alla sua vita personale, alle sue esperienze, ai suoi valori. I significati attribuiti ad una particolare malattia possono comprendere anche stati d’animo ed emozioni vissuti in occasioni di esperienze personali con quella malattia, oppure una persona può associare ad una diagnosi un valore diverso a seconda di ciò che quella patologia può rappresentare nel paese di origine. Seguendo l’esempio di Mazzetti (2003), basta pensare al significato che diamo noi alla parola cancro, vale a dire qualcosa di terribile, d’inguaribile, sinonimo spesso di morte e sofferenza. Lo stesso significato era attribuito tempi addietro a malattie (come la tubercolosi) che oggi difficilmente ci impauriscono nello stesso modo. In un paese dove si muore di malaria, la parola cancro potrebbe anche essere poco conosciuta ed evocare sentimenti diversi, ma la parola diarrea potrebbe portare con sé gli stessi riferimenti che noi associamo alla parola cancro. E quindi assai importante non dare per scontati significati di nessun genere perché potrebbero al contrario avere ripercussioni profonde nello stato d’animo e nei comportamenti della persona che stiamo cercando di aiutare. 4. Culturale: inteso come il livello in cui si esprime quella sorta di modello attuativo con cui una persona cerca di definire la sua identità e che deriva dalle varie informazioni che sono assorbite dall’individuo fin da quando è bambino, in gran parte in modo inconsapevole, dall’ambiente in cui vive, del quale fanno parte le relazioni familiari e le norme che le guidano, le norme sociali del paese in cui si vive, i riferimenti religiosi, storici e mitologici del luogo in cui si cresce: tutti fattori che contribuiscono a formare l’identità della persona e che inevitabilmente entrano in gioco in un contesto transculturale. Il superamento del livello di incomprensione culturale non avviene però solo conoscendo bene la cultura di appartenenza dell’altro perché la cultura di una persona non è qualcosa di statico, di immodificabile ma è qualcosa in continua evoluzione, che inevitabilmente si modifica nel momento in cui si entra in un sistema culturale differente dal proprio. Occorre piuttosto entrare in quello spazio intermedio costituito da ciò che avviene nel processo dinamico di transculturazione. Gli immigrati che vivono stabilmente in Italia spesso hanno un doppio sistema culturale di riferimento, quello del proprio paese e il nostro e quindi occorre comprendere come l’integrazione psicologica di due culture comporta una continua lotta intrapsichica per riequilibrare coerentemente le componenti contrastanti. 5. Metaculturale: si riferisce a quegli aspetti culturali che sono maggiormente consapevoli in quanto sono resi visibili attraverso delle pratiche e possono venire più facilmente negoziati, come ad esempio i precetti del Ramadan per i musulmani, le prescrizioni dietetiche di alcune religioni, le limitazioni alle trasfusioni di sangue per i Testimoni di Geova.

Gli stranieri possono suscitare negli infermieri paure ingiustificate perché ciò che non si conosce può spaventare e questo può sfociare nel rifiuto, nel pregiudizio e nell’etnocentrismo professionale (imposizione dei propri valori ed abitudini professionali, ritenute superiori). La transculturalità è la capacità di oltrepassare, in entrambe le direzioni, i confini delle singole culture, non solo per comprenderle e riconoscerle, ma per garantirne la sopravvivenza che scaturisce dal rispetto reciproco, a discapito delle differenze.

L'infermieristica transculturale è stata definita come un’area formale di studio e di esercizio professionale che si occupa del confronto delle differenze e delle affinità esistenti tra le credenze i valori e gli stili di vita delle culture nell'ambito dell'assistenza al fine di offrire un'assistenza sanitaria culturalmente congruente utile e valida. L’infermiera antropologa statunitense, Madeleine Leininger, grazie al suo sguardo antropologico sul fenomeno assistenziale, ha portato alla nascita del “nursing transculturale”, formulando una teoria

2 0 1 Fsulle interazioni esistenti fra i concetti, le teorie, la ricerca, l esercizio della professione

2 0 1 F

2 0 1 Finfermieristica, l identità culturale e l assistenza sanitaria.

3.1 Il concetto di infermieristica per Madeleine Leininger: “l’etnonursing”

Il fondatore e massimo esponente dell’infermieristica transculturale è l’infermiera antropologa americana Madeleine Leininger . Durante la metà degli anni 50, lavorando in qualità d’infermiera, diplomata e specializzata in psichiatria infantile, in un centro psichiatrico degli Stati Uniti, nel tentativo di assistere bambini e genitori, subì un trauma culturale, sentendosi incapace di reagire nei loro confronti. Si accorse che la cultura era assente dall’assistenza infermieristica e che le diversità, così palesi nella vita quotidiana, non erano per nulla percepite. Non trovando le risposte cominciò ad attingere ad altre discipline, ed è proprio in questi anni che la Leininger conosce la celebre antropologa Margaret Mead, docente della stessa Università, la cui influenza sarà decisiva per il pensiero della Leininger e con la quale ella discute delle potenziali relazioni tra antropologia e “nursing”. Sin dall’inizio la Leininger ha posto l’accento sullo studio delle persone e partendo delle loro esperienze e conoscenze locali, usando metodologie di ricerca qualificata sviluppando così l’ “etnonursing”. Il primo studio di ricerca sull’infermieristica transculturale fu condotto dalla Leininger agli inizi degli anni 60, con i Gadsup in Nuova Guinea, con l’obiettivo di costruire una teoria che riuscisse a spiegare e a descrivere le differenze esistenti tra le culture occidentali e non occidentali. Nel 1966 si è tenuto il primo corso di “nursing” transculturale alla Colorado School of Nursing, dove la Leininger era professore di nursing e di antropologia. Secondo il suo pensiero : “l’assistenza infermieristica, se lasciata a se stessa porta all’etnocentrismo come modo intenzionale di imporre i propri valori, credenze e pratiche su altri in quanto l’esercente li ritiene superiori o migliori”22 La Leininger definisce il Nursing transculturale come: “Una branca del Nursing fondata sullo studio comparato e sull’analisi dei diversi comportamenti sanitari delle diverse culture, finalizzate a sviluppare un sapere scientifico e umanistico capace di consentire la realizzazione di pratiche assistenziali specifiche per ogni cultura e universali”23 M. Leininger ha denominato le sue teorie “Diversità e universalità dell’assistenza transculturale”, rappresentata dal modello del “sole nascente”, dove universalità sta per i punti in comune e diversità per le differenze.

22 Leininger M.M. Valutazioni di assistenza culturale per pratiche competenti e congruenti. In: Infermieristica transculturale concetti, teorie, ricerca e pratica. A cura di Ledonne G., Nucchi M. Milano: Casa Editrice Ambrosiana, 133. 23 Leininger M.M., (1990) Ethnomethods: The philosophic and epistemic based to explicate trancultural nursing knowledge. Journal of Transcultural Nursing. 1 (2):40-51

Secondo la Leininger le diversità sono in numero maggiore rispetto ai modelli di assistenza universale ed è necessario che l’infermiere abbia una conoscenza specifica della cultura dell’utente. Analizzando la teoria di M. Leininger secondo i quattro concetti di meta paradigma del nursing: la persona è capace di prendersi cura degli altri e di interessarsi a loro; sebbene l’assistenza degli essere umani sia universale, i modi di erogarla variano nelle diverse culture; l’ambiente non viene definito in modo specifico , tuttavia vengono trattati i concetti di visione del mondo, struttura sociale e contesto ambientale; l’ambiente è strettamente correlato al concetto di cultura; la salute si riferisce ad una condizione di benessere o di guarigione culturalmente costituito, definito, valutato e praticato da singoli individui o gruppi per essere in grado di svolgere le attività quotidiane; la salute comprende sistemi sanitari, pratiche sanitarie, modelli di promozione e mantenimento della salute; è universale in tutte le culture, tuttavia è definita da ognuno in maniera diversa, in modo da rispecchiare i valori e le credenze specifiche; l’assistenza infermieristica è definita un’arte umanistica e una scienza che si basa su comportamenti, funzioni e processi personalizzati al fine di promuovere e mantenere la salute oppure di far guarire da una malattia; l’assistenza infermieristica ha un significato fisico, psicoculturale e sociale per le persone ed usa tre sistemi d’azione (conservazione, adattamento e rimodellamento dell’assistenza culturale) per erogare l’assistenza infermieristica che maggiormente si adatta alla cultura della persona. M. Leininger fonda una corrente di pensiero chiamata transcultural nursing che ha come fine “fornire con rispetto un’assistenza valida e competente a persone appartenenti a diverse culture che conduca alla salute o al benessere e che si a di aiuto nell’affrontare la morte o le infermità dei singoli individui e dei gruppi” Il “transcultural nursing” non considera la comprensione del mondo culturale dell’uomo solo come premessa per l’intervento, ma come guida per ogni sua fase di attuazione e decisione. L’oggetto di studio del “transcultural nursing” è l’uomo nella sua dimensione culturale olistica e completa. Viene focalizzata l’attenzione sull’esame di tutti i fattori che influenzano l’assistenza alla persona quali: la visione del mondo, i fattori della struttura sociale, la lingua, la storia etnica e il contesto ambientale, l’assistenza generica e professionale, quindi anche, ma non solo, l’assistenza infermieristica. Come metodo, Leininger identifica nella sua teoria gli “ethnomethodos”, metodi di ricerca qualitativa utilizzati per: documentare, classificare, capire, verificare i modi di conoscere e sperimentare la vita o un particolare fenomeno, grazie all’interazione tra il ricercatore e i suoi informatori; il problema non è il come ma il perché. Il vero segreto della valutazione logico- culturale è di saper ascoltare e di riportare fedelmente ciò che la persona ha riferito e ciò che reputa importante. La teoria è stata disegnata allo scopo di “scoprire, documentare, interpretare, spiegare e anche prevedere alcuni dei molteplici fattori che influiscono sull’assistenza da un punto di vista emico (all’interno della cultura) e da un punto di vista etico (al di fuori della cultura)” Leininger si interessa a metodi e strumenti per la ricerca, che hanno scopo conoscitivo e di crescita della conoscenza; non si cura molto di metodi e strumenti per l’azione, non menziona il metodo disciplinare “classico” cioè il processo di assistenza infermieristica. In ogni caso Leininger evidenzia che la ricerca e la conoscenza dell’oggetto (uomo) ha un rilevante fine, scopo pratico, per erogare un’assistenza infermieristica culturalmente congruente. Leininger, scettica verso una professione infermieristica ancora ancillare nei confronti della tecnica e della pratica declinate dalla classe medica, tenta di spostare l’orientamento della professione verso un ambito più propriamente disciplinare esaltando il principio del relativismo culturale. Leininger dà molto valore all’esperienza e propone metodi di indagine induttivi; questo è congruente con l’approccio del neoempirista, che riconosce l’induzione e il legame teoria- esperienza. Ulteriore, congruenza al neoempirismo, è lo sforzo di messa a punto di metodi e strumenti di ricerca per accrescere il sapere e migliorare l’agire. Il fatto che Leininger si muova, per la ricerca, verso canali qualitativi, indubbiamente utili alla disciplina infermieristica, semmai è in contrapposizione con il paradigma quantitativo di approccio alla ricerca. Il metodo di indagine principe nella ricerca qualitativa infermieristica associata a fenomeni culturali, sviluppato dalla Leininger, è “l’etnonursing” che utilizza tecniche come l’osservazione

partecipante e l’intervista in profondità per interpretare i valori e i significati che le persone portatrici di una specifica cultura danno all’assistenza ed ai fenomeni di salute-malattia. Il termine “etnonursing” si riferisce ad un metodo di ricerca qualitativa che s’incentra su pratiche induttive per documentare, descrivere, spiegare e interpretare i significati, i simboli e le esperienze di vita correlate a fenomeni assistenziali in uso o potenziali. Un limite nell’applicabilità della teoria della Leininger è la sua estrema complessità; si articola in numerosi costrutti e concetti, che potrebbero condurre ad errori di interpretazione e portare al rifiuto della teoria stessa.

3.2 La teoria della diversità e universalità dell'assistenza transculturale

La Leininger è stata la prima a chiedersi quale ruolo assume la cultura nell’esercizio della professione infermieristica. Due i concetti simbolici importanti che la Leininger individua come caratterizzanti l’assistenza sono: EMIC il sistema emico che rileva la conoscenza delle pratiche tradizionali, dei modi di esperire l’assistenza infermieristica, l’attenzione agli stili di vita dell’altro è considerato il sistema folk/ popolare ETIC il sistema etico e basato sull’ “evidence based health care” è considerato il sistema professionale. Pertanto l’agire dell’assistenza infermieristica transculturale si fonda: F 0 F C sulla comprensione del proprio universo culturale di riferimento e dei propri modi di approcciarsi ad un’altra cultura ; F 0 F C sulla ricerca assistenziale e sulla conoscenza dei sistemi di salute che sono appresi tramite una conoscenza approfondita delle culture e dall’uso di questa conoscenza nella pratica. La teoria della diversità e universalità dell'assistenza transculturale nasce nel 1961 ed è rappresentata iconograficamente con il modello del sole nascente “sunrise model” che rappresenta le differenti dimensioni profondamente interconnesse della teoria della Leininger e vuole simboleggiare un’assistenza culturalmente consapevole che sorge e splende luminosa. Il “sunrice model” è uno strumento utilizzato come una guida perché aiuta l’infermiere,grazie all’utilizzo di uno strumento come la cultura, a scoprire il pieno significato del prendersi cura. Nel modello del sole nascente si possono individuare quattro livelli: 1.livello: rappresenta la visione del mondo e il sistema sociale; 2.livello: contribuisce alla conoscenza connessa agli individui, famiglie,gruppi e istituzioni nei diversi sistemi sanitari; 3.livello: puntualizza la sintesi tra il sistema popolare (emic) e il sistema professionale (etic) e l’assistenza infermieristica; 4.livello: è quello delle decisioni e delle tre azioni e decisioni dell’infermieristica transculturale, rappresentate da: - la conservazione dell’assistenza culturale, si riferisce a quelle azioni e decisioni che aiutano i pazienti , in una determinata cultura, a mantenere o preservare la salute, a guarire dalla malattia oppure ad affrontare la morte. - L’adattamento dell’assistenza culturale, si riferisce a quelle azioni e decisioni che aiutano i pazienti, in una data cultura, ad adattarsi o a negoziare una condizione di salute positiva oppure ad affrontare la morte. - Il rimodellamento dell’assistenza culturale, si riferisce a quelle azioni e decisioni che aiutano i pazienti a ristrutturare o modificare il loro stile di vita secondo modelli nuovi o diversi che sono significativi, soddisfacenti e di supporto per la vita da un punto di vista culturale. La Leininger sebbene compia un primo sforzo di sottolineatura dell’importanza dello scambio culturale e della nuova mediazione a livello culturale tra gli interlocutori portatori di culture diverse, non arriva alla comprensione reciproca tra persone, portatrici di diversi universali culturali, e non entra nel campo della relazione unica e irripetibile che s’instaura tra un professionista, unico e irrepetibile, e la persona o il gruppo da assistere, unica ed irripetibile.

3.3 Il modello della competenza culturale di Purnell e Paulanka

Altri teorici hanno sviluppato modelli culturalmente sensibili tra questi Larry Purnell e Betty Paulanka; il modello da loro elaborato è stato anche definito il modello olografico della complessità, poiché può essere utilizzato da tutti i professionisti sanitari (infermieri,medici, fisioterapisti). Il modello di competenza culturale è costituito da due serie di fattori che sono descritti come gli aspetti macro e gli aspetti micro. In una rappresentazione schematica del modello, vengono utilizzati cerchi concentrici per individuare gli aspetti macro e micro. Gli aspetti macro costituiscono i cerchi più esterni e gli aspetti micro il cerchio interno, tutti costituiscono un insieme. Dal cerchio più esterno si spostano verso l'interno fino al centro; i cerchi concentrici sono costituiti da: società globale, la comunità, la famiglia, e la persona. Global Society è rappresentato dal cerchio esterno e rappresenta la società globale che include: la comunicazione globale, la politica, i conflitti, i disastri naturali, gli scambi commerciali e educativi, l’information technology, gli avanzamenti nelle scienze della salute e le sempre maggiori opportunità da parte delle persone di spostarsi e interagire con altri individui. Il secondo cerchio rappresenta la comunità, che è un gruppo di persone che hanno un comune interesse o identità. La comunità include le caratteristiche sociali, fisiche e simboliche che sono la causa della connessione tra individui. L’età, la religione, lo stato civile, la politica delineano il concetto sociale di comunità. Il terzo cerchio rappresenta la famiglia, in altre parole, il concetto che lega due o più persone, unite affettivamente che vivono spesso in stretta vicinanza, ma anche persone che non hanno legami di parentela ma che hanno significato profondo per la vita di una persona Un quarto cerchio più interno rappresenta la persona che è un essere bio-psico-socio-culturale che è in adattamento continuo con la sua comunità. L’interno del cerchio è diviso in 12 spicchi che rappresentano i diversi significati di cultura. Tali concetti sono tra loro correlati e si modificano vicendevolmente nei loro significati simbolici. I micro-aspetti sono rappresentati da una torta a forma di segmenti che compongono 12 aree: - topografia del luogo dove si pratica il nursing e visione del mondo, - comunicazione, - famiglia, - ruoli e organizzazione, - problematiche relative allo stato di lavoro, - ecologia biculturale, - comportamenti ad alto rischio per la salute, - l'alimentazione, - pratiche inerenti alla gravidanza e alla maternità , - rituali di fine vita, - spiritualità, - le pratiche di salute/assistenza e coloro che eseguono le pratiche. Nell'ambito di ogni area vi sono concetti comuni pertinenti alla cultura, ogni area è interconnessa alle altre e viene rappresentato da linee tratteggiate e da frecce bidirezionali. Il buco nero al centro del modello rappresenta l'ignoto. Le aree del Modello Purnell consentono un'analisi più mirata e viene usato come quadro di riferimento per la valutazione di una cura e di un intervento. Il modello può fornire indicazioni utili sugli aspetti dei bisogni culturali della persona in relazione a ciascuna area, può anche fornire modelli esplicativi per la salute e la malattia in tutte le culture sotto una prospettiva emica ed etica. I principali obiettivi che si propone il modello sono (Purnell,Paulanka,): o fornire una cornice organizzativa a tutti gli operatori sanitari per apprendere concetti e caratteristiche sulla cultura; o definire le circostanze che influenzano la visione culturale del mondo nel contesto storico; o correlare le caratteristiche di una cultura per promuovere e

2 0 1 Ffacilitare l erogazione di interventi competenti sulla sfera salute –malattia; o fornire una cornice

organizzativa che riflette le caratteristiche umane come la motivazione, l’intenzionalità e il

significato; o fornire una struttura concettuale per analizzare i dati; o comprendere la persona, la famiglia o il gruppo dentro il loro ambiente etnoculturale. Il concetto di competenza culturale, secondo gli autori del modello, si sviluppa cronologicamente; l’operatore sanitario procede:

• dall’incompetenza inconscia ( mancanza di conoscenza delle altre culture); • incompetenza conscia (consapevolezza che si hanno delle lacune relative alle altre culture); • competenza conscia (apprendere la cultura dell’assistito evitando stereotipi e fornendo

un’assistenza culturalmente congruente); • alla competenza inconscia( erogazione automatica di prestazioni culturalmente congruenti).

Schema sequenziale e progressivo di acquisizione della competenza culturale di Purnell e Paulanka Incompetenza Incompetenza Competenza Competenza Inconscia Conscia Conscia Inconscia Quando la persona “altra”, proviene da una cultura lontana dagli schemi di riferimento dell’assistenza posseduta da operatori autoctoni, se mai esiste un’assistenza autoctona autentica, tale consapevolezza di rimodellare l’assistenza su terreni nuovi sempre cangianti deve diventare consapevolezza per ogni professionista. In situazioni assistenziali sempre più caratterizzate dall’incontro con altre culture, il professionista deve costruire un rapporto d’aiuto fatto d’interpretazioni, compenetrazioni, interruzioni, interferenze, dinamiche meticcie che presuppongono una complessità assistenziale. Per essere culturalmente competenti l'infermiere ha bisogno di comprendere la sua visione del mondo e quelli del paziente, evitando stereotipi e falsa applicazione delle conoscenze scientifiche. Alcuni colleghi americani che hanno approfondito e sviluppato il concetto della transculturalità sottolineano l’importanza di insegnare la competenza culturale in quanto l’accettazione dell’altro culturalmente differente non è insito nel nostro essere. Il modello di Campinha-Bacote "The processo Cultural Competence ", propone, al fine di valutare la propria competenza culturale, di porsi le seguenti domande: Sono consapevole dei miei preconcetti e dei miei pregiudizi verso altri gruppi culturali, così come il razzismo e altre teorie nella sanità? (Consapevolezza) Ho la capacità di valutare in un modo culturalmente sensibile? (Abilità) Sono informato sulle visioni del mondo dei diversi gruppi etnici e culturali, nonché sulle conoscenze nel campo dell'ecologia bioculturale? (Conoscenza) Mi confronto e interagisco con persone che sono differenti da me? (Incontri) Desidero veramente diventare culturalmente competente? (Desiderio)

BIBLIOGRAFIA

2 0 1 F . Immigrazione Dossier Statistico 2014 X V I I I R a p p o r t o s u l l i m m i g r a z i o n e

IDOS - Centro Studi e Ricerche Redazione Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes

2 ARTICOLO “Invecchiamento della popolazione e dinamiche migratorie: una valutazione epidemiologica,socio-culturale e funzionale in pazienti anziani migranti” G GERONTOL 2007;55:195- 198

3 Leininger M., McFarland M.R., Transcultural nursing: concepts, theories, research and practice, Mc Graw-Hill Company, USA, 3 ed., 2002.

4 Saiani.L. Palese A. (2002) Guida per pianificare lo sviluppo professionale e documentare le competenze, in “Assistenza Infermieristica e Ricerca” n.21supplemento al n.2 aprile-giugno

5 Kosik S. H., Patient advocacy or fighting the system, in “American Journal of Nursing”, 72, pp. 694-698, 1972.

6 Colliere M. F. 1982 “ Promouvoir la vie, de la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers” Paris Inter Editions.

7 Foster G. “Medical Anthropology: some contrasts with social anthropology “- Medical Anthropologynewsletter -vol 6 in Logan M.H ec E.Hunt (a cura di), Health and Human Condition Belmont Wadswotrth.

8 2 0 1 F

2 0 1 F Hahn R., 1984 “Rethinking „Illness and „Disease ” Contributions to Asian Studies, vol.XVIII

9 . Inglese S., 1996 Introduzione a Nathan T., 1999 (ed.it.), “Principi di Etnopsicoanalisi” Bollati Boringhieri, Torino.

10 Durkheim E., 1969 “Le regole del metodo sociologico”. Ed. di Comunità, Milano.

11 Taylor 1871 “Primitive culture”.

12 Gaut, D. A. 1983 “Development of a Theoretically Adequate”

13 Benner P. (1984) “Description of Caring” Western Journal of Nursing Research, 5, 313 “ From novice to expert: Excellence and power

14 Il Codice deontologico dell'infermiere Approvato dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi nella seduta del 17 gennaio 2009

15 Cozzi D. “L'antropologia medica e le professioni di cura: ascolto attivo e cultura sanitaria”

buona
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 26 totali
Scarica il documento