PATOLOGIA VETERINARIA, Appunti di Patologia
Deborah398
Deborah398
Questo è un documento Store
messo in vendita da Deborah398
e scaricabile solo a pagamento

PATOLOGIA VETERINARIA, Appunti di Patologia

39 pagine
7Numero di visite
Descrizione
Argomenti trattati: *processo patologico; *alterazioni cellulari; *danni cellulari; *alterazioni post mortem; *accumuli intracellulari ed extracellulari; *tumori; *processi infiammatori; *infiammazione acuta e cronica; ...
9.99
Prezzo del documento
Scarica il documento
Questo documento è messo in vendita dall'utente Deborah398: potrai scaricarlo in formato digitale subito dopo averlo acquistato! Più dettagli
Anteprima3 pagine / 39
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 39 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 39 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 39 totali
Scarica il documento
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 39 totali
Scarica il documento

PATOLOGIA VETERINARIA.

La patologia è quella branca della scienza che si studia quando si vuole capirle il perché un tessuto manifesti un determinato tipo di processo. Parliamo di organismo vivente e delle strutture che lo costituiscono che sono le cellule. Possiamo riconoscere quattro fasi di un processo patologico:

1) EZIOLOGIA ovvero la causa che induce il processo patologico; possono essere di tipo infettivo (virus, batteri, protozoi, parassiti...)

2) PATOGENESI: come si genera la patologia all’interno del tessuto una volta indotta la sofferenza. È un processo con durata e caratteristiche: cambiamenti di natura morfologica, il tessuto cambierà forma, poiché subirà dei danni.

3) CAMBIAMENTI MORFOLOGICI: alterazioni strutturali delle cellule e tessuti caratteristiche della patologia. Inizialmente visibili solo a livello microscopico che sfocia poi in un processo macroscopico.

4) ALTERAZIONI FUNZIONALI e MANIFESTAZIONI CLINICHE: l’animale manifesta segni che fanno ricondurre alla causa.

La patologia studia proprio questi eventi fino alla manifestazione clinica della malattia. Tutti i fenomeni e le patologie sono studiati dapprima da elementi microscopici successivamente da alterazione macroscopica. Nei processi patologici è importante la relazione tra la cellula e la matrice extracellulare che le sta attorno.

Il processo patologico: le nostre cellule vivono in una condizione di omeostasi, condizioni di normalità. A questo punto qualsiasi cellula da uno stato di equilibrio può andare incontro a due meccanismi:

a) Adattabilità di un tessuto ad uno stimolo (es, l’abbronzatura). Si adatta grazie a diversi sistemi ma non muore.

b) Stimolo dannoso che la porta alla morte. Anche la cellula adattata, però, può andare incontro alla morte.

L’adattabilità è in un certo senso patologia. La cellula o si adatta o muore.

Cellula NORMALE: in perfetto equilibrio con l’ambiente circostante, ogni cellula è in grado di essere in relazione con l’esterno, poiché ha un controllo genetico che permette l’omeostasi. Cellula ADATTATA. La cellula è viva ma uno stimolo le ha indotto l’adattamento. Esempio i fumatori. Cellula MORTA: ha subito un danno del tessuto molto grave, non c’è adattamento. Morte cellulare detto anche DANNO IRREVERSIBILE. Un esempio di cellula adattata è il miocita, il quale quando lo sforzo diventa maggiore si contrae si espande IPERTROFIA. Il miocita può andare incontro però ad INFARTO e comincia a morire.

Quando si ha la totale distruzione della membrana la cellula è morta.

Uno dei meccanismi più comuni della base dell’adattamento è: l’IPERPLASIA, ovvero l’aumento del numero delle cellule in un

organo o in un tessuto. (ipertrofia è l’aumento del volume della cellula e non del loro numero). Generata normalmente da fattori di crescita e da un aumento dei recettori per questi f attori. Il risultato di questi eventi porta ad un aumento di fattori di trascrizione il cui ris ultato finale è la trascrizione genica e la proliferazione cellulare.

Essa può essere fisiologica o patologica. L’iperplasia fisiologica può sfociare in:

 Iperplasia patologica: aumento massa di un tessuto dopo un danno. Esempio la rigenerazione epatica.

 Iperplasia ormonale: aumento capacità funzionale del tessuto. Ghiandola mammaria che nell’adolescenza cresce.

Nell’iperplasia ormonale sono gli stessi ormoni che agiscono come fattori di crescita e innescano trascrizione di vari geni. Nell’iperplasia compensatoria l’aumento della massa non si ottiene solo ed esclusivamente con la proliferazione delle cellule esistenti ma anche con il differenziamento di nuove cellule a partire dalle cellule staminali. L’iperplasia patologica è dovuta nella maggior parte all’influenza di ormoni, ad esempio iperplasia endometriale. Le cellule aumentando di numero vanno incontro a DIVISIONE MITOTICA fino ad assumere la patologia.

Un altro meccanismo è l’IPERTROFIA: aumento delle dimensioni cellulari e conseguentemente delle dimensioni dell’organo. NON ha cellule NUOVE, ma solo cellule PIU’ GRANDI. Le dimensioni sono date da una maggiore quantità di componenti cellulari.

 Le cellule in grado di proliferare rispondono ad un danno con iperplasia e ipertro fia

 Le cellule che non si dividono (Es. miocardio) rispondono al danno solo con ipert rofia

 Le cellule ipertrofiche possono avere una maggiore quantità di DNA rispetto alle normali perche si bloccano prima di andare incontro a mitosi

Anch’essa si divide in fisiologica e patologica:

Fisiologica: crescita dell’utero in gravidanza, in seguito al flusso ormonale. Ipertrofia muscolare. La cellula ipertrofica andrà in contro a processi che prevedono maggiore sintesi delle proteine.

Patologica: ipertrofia cardiaca da sovraccarico emodinamico. Esempio cuore con problemi emodinamici, esempio disfunzioni valvolari.

Un altro meccanismo è l’ATROFIA: riduzione delle dimensioni della cellula per perdita di elementi cellulari. Ad esempio quando si toglie un gesso. È legata anche a malattie neurovegetative legate a questione di età. Si può anche instaurare in un organo che è poco irrorato. Ma qui ancora non muore, parliamo di adattamento.

Meccanismi che portano all’atrofia: 1) Equilibrio tra sintesi e degradazione proteica 2) Coinvolgimento lisosomi 3) Attivazione sistema ubiquitina-proteosoma 4) Vacuoli autofagici

Nelle persone anziane è un processo che si degrada più velocemente.

Un’altra modificazione è la METAPLASIA: modificazione reversibile di cellula differenziato (epiteliale o mesenchimale). Quella epiteliale è più frequente esempio l’apparato respiratorio in caso di un fumatore. Diventa un epitelio squamoso, da cilindrico. Cellule più squadrate e parete

cellulare che tende a sfaldarsi formando squame, di proteine. Adattamento di cellule epiteliali in cellule metaplastiche. È però un adattamento reversibile si può tornare indietro. Un epitelio diventa metaplastico quando le cellule staminali dell’epitelio

(che permettono il rinnovo delle cellule) rilevano uno stimolo nocivo e devono resistere a questo effetto e anziché originare nuove cellule cilindriche genero cellule squamose.

Quando una cellula non muore è in grado di sopperire al danno. Il momento in cui non è più in grado di curarsene va incontro a morte. Questo meccanismo è dovuto alla FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA: ingresso di ATP nella cellula che permette di vivere; danneggiamento del mitocondrio che non immagazzina più energia e la cellula muore. Stato di irreversibilità. La cellula che muore è detta CELLULA NECROTICA. La cellula supera il valore di irreversibilità.

Anche l’APOPTOSI è una morte cellulare, ma è una morte che la cellula stessa decide di attuare. È un processo altamente controllato e regolato, la cellula che va incontro a apoptosi deve essere in stato di omeostasi.

Il punto chiave del processo irreversibile è che la cellula non produce più ATP. Le alterazioni che inducono un

danno cellulare sono di tipo biochimico e morfologico. Tutti gli organuli sono regolati da una permeabilità di membrana. Alterazioni di permeabilità inducono in una cellula in omeostasi un danno. La cellula irreversibile accumula acqua, in base alla concentrazione degli ioni. Ci sono pompe che lavorano contro gradiente, serve ATP, se però non c’è ATP gli ioni si concentrano all’interno della cellula e richiamano acqua, portando all’aumento delle dimensioni. La permeabilità è influenzata dagli ioni in entrata e in uscita, sodio potassio e calcio. La morfologia della cellula che cambia rappresenta lo stato intermedio in cui la cellula è in stato di reversibilità. Succede che poi se il danno non c’è più essa torna ‘normale’; qualche lisosoma si degrada e si ha ritorno ad una cellula normale. Se lo stimolo continua a persistere la cellula che dà segni di sofferenza può peggiorare le sue condizioni cellulari e andare incontro a morte, a necrosi. I ribosomi che in uno stato reversibili sono posizionati sul reticolo, di colpo si staccano in caso di danno. Nel nucleo la cromatina si accumula formando una matassa e incominciano a comparire delle FIGURE MIELINICHE, le quali indicano presenza di proteine che stanno per essere digerite dalla cellula. Tutto porta alla rottura della membrana, lisi del nucleo e lisosomi che liberano nella cellula enzimi e la cellula inizia ad essere digerita, le proteine si denaturano e la cellula va incontro a morte.

L’apoptosi è una morte più raffinata ed è ATP dipendente. Ciò significa che esso è un meccanismo per cui la cellula deve essere in ottime condizioni, non deve aver subito alcun danno.

Quando la cellula va incontro a necrosi induce una risposta infiammatoria, quella apoptodica non richiama mai infiammazione a livello del tessuto. La morte per apoptosi è sempre legata ad uno stimolo di tipo fisiologico.

Le principali CAUSE di un danno cellulare:  CARENZA DI OSSIGENO: ipossia. A differenza dell’ischemia abbiamo un flusso

di sangue continuo. Danno ipossico quando si ha riduzione di O2 e il sangue che viaggia permane. In un processo ischemico si ha interruzione totale del flusso, qualsiasi organo può andare incontro a ischemia, basta che si laceri un’arteria e si ostruisce. Se si ha interruzione di flusso alla cellula non arriva più nulla, glucosio, e non produce più ATP, il danno ischemico è più grave, la cellula non può fare metabolismo anaerobico, aumenta di volume va incontro a morte.

Invece nel caso dell’ipossia il grave è minore poiché il sangue anche se diminuisce può attivare un metabolismo anaerobico.

Gli agenti che provocano un danno alle cellule sono: Agenti fisici: traumi meccanici, fisici, calore, radiazioni termiche. Agenti chimici: veleni, insetticidi, inquinanti industriali e ossigeno (troppo fa male). Agenti infettivi: batteri, virus, parassiti e protozoi. Reazioni immunologiche: reazione anafilattica. Alterazioni genetiche: mutazioni genetiche (down), deficit enzimatici, tumori. Equilibri nutrizionali: carenze di vitamine, diete ipo-caloriche, anoressia, arteriosclerosi, obesità.

Bersagli cellulari e biochimici di danno cellulare: quando la cellula presenta uno stimolo (che potrebbe essere processo ischemico) si ha una perdita di tutte quelle funzioni ATP dipendenti, prima di tutto le p0mpe, la glicolisi… nell’ischemia cala

drasticamente l’ATP. Supponendo che invece la cellula venga danneggiata da stimolo fisico per esempio danneggiamento membrana: la prima cosa che succede è che il mitocondrio non produce più ATP e muore; i lisosomi libera enzimi proteolitici e la membrana plasmatica permette

di perdere i contenuti cellulari. Se una cellula incomincia a far entrare il calcio, il quale è molto concentrato in mitocondri e reticolo, tra dentro e fuori viene regolato da ATP, esso si va a legare a diverse proteasi, le attiva, (enzimi proteolitici) e si ha rottura di proteine; lega inoltre le nucleasi. Quindi: il danno può colpire la membrana, può essere la perdita di ATP, o l’entrata di calcio. Nella cellula troppo ossigeno, legato a determinate sostanze chimiche può po0rtare a formazione di radicali liberi, poiché queste specie come il calcio, vanno ad agire sulle proteine. Rottura di nucleo e di proteine. Quando in un processo ischemico si ha rottura di vaso, entra il calcio entra il sodio e l’acqua, e la cellula inizia a gonfiarsi. Se c’è poca ATP la cellula fa glicolisi in anaerobiosi, il pH diminuisce e si forma acido lattico, troppo fa addensare la cromatina. Ha tutto un risvolto biochimico.

Il calcio dentro al mitocondrio se esce dalla cellula può recare danno, esce e attiva degli enzimi: proteasi che distruggono il nucleo endonucleasi; fosfolipasi che distruggono la membrana; ATPasi che distrugge l’ATP. Il mitocondrio quando incomincia ad avere un danno esso stesso è in grado di dare stimolo fisiologico per andare incontro ad apoptosi, produce proteine pro-apoptotiche che permettono l’apoptosi.

Ogni cellula ha un sistema di neutralizzazione dei radicali liberi; vengono presi poi fatti reagire con acqua ossigenata e si forma acqua normale. Esistono sostanze come vitamina C che potenziano questi sistemi liberando nella cellula i radicali liberi legati con ossigeno. Se se ne formano troppi queste forme reattive vanno a PEROSSIDARE i fosfolipidi, per ciò la membrana presenterà una modificazione a livello strutturale. L’ossigeno è quindi pericoloso per la cellula in caso di legami con i radicali liberi. La perossidazione da parte di questi radicali è in grado di intaccare anche il DNA.

NECROSI: Si riferisce a uno spettro di cambiamenti morfologici che nei tessuti viventi seguono la morte cellulare e che risulta in gran parte dalla progressiva degradazione enzimatica d ella cellula danneggiata in modo irreversibile. La NECROSI è il correlato MICROSCOPICO e ISTOLOGICO della MORTE CELLULARE in seguito ad un a danno irreversibile causato da fattori ESOGENI L’aspetto morfologico della necrosi è il risultato della DENATURAZIONE delle proteine i ntracellulari. Il rilascio di queste proteine può portare ad una risposta infiammatoria de i tessuti circostanti. L’evidenza morfologica in un tessuto può essere visibile anche dopo 412 ore dal rilasci o delle proteine digerite durante il danno cellulare Caratteristiche morfologiche della necrosi:

1) Aumento della eosinofilia (captazione eosina da parte pt. citoplasmatiche denaturate). La cellula assume colorazione rosa pallido, nuclei p oco visibili.

2) Presenza di figure mieliniche: precipitati dovuti a fosfolipidi delle membrane che sono andati incontro ad autolisi.

3) Accumulo di calcio sotto forma di precipitati (saponi di calcio) 4) Modificazioni nucleari: dovute alla distruzione del DNA, nucleo contratto, riduzio

ne dimensioni fino alla sua scomparsa.

 Necrosi COAGULATIVA: denaturazione proteine con conservazione struttura architettonica. Milioni e miliardi di cellule che vanno incontro a necrosi le proteine che presentano sono denaturate; la proteina NON viene digerita ma si modifica la struttura tridimensionale. Esempio il processo ischemico, l’infarto.

 Necrosi COLLIQUATIVA: digestione enzimatica con perdita struttura architettonica. Il danno è stato portato dalla digestione enzimatica delle proteine.

Miocardio dopo danno ischemico: I nuclei sono scomparsi e le cellule sono tutti neutrofili, cellule infiammatorie. 

Caratteristiche isto patologiche della necrosi: necrosi coagulativa abbiamo la

degradazione delle proteine, mentre colliquativa abbiamo la degradazione enzimatica delle proteine. Esse ci permettono di dividere in due grandi gruppi, ma la divisione della necrosi coagulativa assume altre varianti:

NECROSI CASEOSA: tipica della tubercolosi, detriti giallastri, esempio siero del latte. Fa ricordare il formaggio che si coagula, si inacidisce. NECROSI GRASSA: coinvolge il metabolismo dei grassi.

DANNO CHIMICO: [trattamento con tetracloruro di carbonio. Non tossica da sola ma nell’organismo a contatto con ossigeno genera radicali liberi; da una parte

danneggiano la membrana a livello steatosico. A livello del fegato questi radicali libri fanno ridurre la sintesi di una proteina che è l’APOPROTEINA la quale si trova nei ribosomi e trasporta i grassi. Necrosi coagulativa.]

A livello di un organo la necrosi può essere:  Focale  Multifocale  Disseminata (non supera la metà dell’organo)  Diffusa (più della metà dell’organo)

Necrosi GANGRENOSA: avviene all’estremità, è la sovrapposizione di crescita batterica su un tessuto necrotico o infartato. Rappresenta una variante della necrosi coagulativa. In alcune condizioni il tessuto necrotico una volta morto all’estremità diventa terreno fertile per i batteri, si infetta e si dice che diventa umida. Se invece non c’è infezione sarà detta secca. Più grave ovviamente quella umida.

Necrosi CASEOSA: il tessuto è compatto asciutto e caseoso. Variante di quella coagulativa. È macroscopicamente chiara giallastra.

Necrosi ENZIMATICA del GRASSO: organi dove c’è metabolismo lipidico: fegato pancreas tessuto adiposo. Qui si formano acidi grassi saponificabili attraverso le LIPASI ovvero gli enzimi; dopo la morte questi acidi grassi assumono l’aspetto di massa compatta gialla bianca dura e opaca. All’interno c’è eosinofilia delle cellule adipose.

PUS: materiale fluido, denso opaco e cremoso al cui interno troviamo cellule morte, infiammatorie, detriti e microorganismi. La formazione del pus viene talvolta definita suppurazione. All’esame istologico il pus rivela la presenza di neutrofili agranulati, scuri e contratti co n differenti quantità di detriti cellulari, fibrina e proteine plasmatiche. Esso è comune negli ASCESSI, ovvero accumulo di pus nei tessuti, nelle ULCERE e nell’EMPIEMA: ovvero accumulo di pus all’interno delle cavità. ASCESSO: è una raccolta localizzata di necrosi colliquativa provocata dalla suppurazione profonda dei tessuti. Iniziano come raccolte focali di neutrofili in spazi creati dalla necrosi e sono causati da batteri piogeni. La formazione di un ascesso è parte integrante della risposta infiammatoria.

Clinicamente possono creare occlusioni di vasi, dotti in organi come cervello. EMPIEMA: presenza di pus in una cavità corporea è tipica di infezioni piogene della cavità toracica.

ULCERA: è la mancanza o l’escavazione locale di una superficie cutanea o mucosa prodotta dalla perdita di tessuto necrotico. Una necrosi focale su una superficie produce ulcere. (ulcere nella cavità orale o nel tratto gastroenterico). Le ulcere acute sono circondate da una barriera di tessuto connettivo vascolarizzato e da altri componenti del processo infiammatorio.

ALTERAZIONI POST-MORTEM: dipendono dal tempo, dalla temperatura, umidità dell’ambiente e dalle condizioni dell’animale. Gli strati di grasso agiscono come isolanti contro la perdita di calore a successiva morte.

PROCESSO AUTOLITICO: 1.Cuore cessa di battere

2.Ossigeno non arriva ai tessuti 3.Arresto metabolismo

4.Alterazioni ischemiche precoci 5. Cellule muscolari scheletriche hanno picco glicolisi disgiunta

da fosforilazione ossidativa 6. Calore strati profondi

7. Il corpo si raffredda, aumenta l’auto digestione dell’organismo 8. Nelle cellule autolitiche i mitocondri vanno incontro ad una aumento di acido lattico

e abbassamento pH con conseguente distruzione di proteine cellulari.

APOPTOSI: è la via di morte cellulare indotta da un programma intracellulare strettamente regolato da enzimi citoplasmatici e nucleari che degradano il proprio DNA ma la membrana citoplasmatica risulta INTATTA. La cellula viene fagocitata mediante fagocitosi. La cellula che muore non produce risposta infiammatoria.

Necrosi e apoptosi benchè fondamentalmente diverse possono coesistere.

Cause principali dell’apoptosi: si realizza come evento fisiologico, adattativo e patologico. FISIOLOGICO: embriogenesi, involuzione ormone dipendente nell’adulto, eliminazione cellule proliferanti in epiteli, cellule sistema infiammatorio, eliminazione linfociti autorettivi durante la maturazione, morte cellulare indotta dai linfociti T citotossici. PATOLOGICO: morte cellulare in seguito a stimoli dannosi: radioterapia, farmaci antineoplastici, calore, ipossia, stress, danno cellulare da parte di virus, atrofia dotti biliari e pancreatici, morte cellulare nelle neoplasie.

Caratteristiche morfologiche apoptosi:  riduzione volume cellulare  condensazione cromatina  formazione corpi apoptotici ed estroflessioni citoplasmatiche  fagocitosi cellule apoptotiche

Caratteristiche biochimiche apoptosi

 clivaggio delle proteine: attivazione idrolisi proteica, attivazione caspasi (cisteina proteasi) che rompono proteine strutturali cellulari, attivano le DNAse.

 Rottura del DNA  Ricognizione fagocitaria: sfatidil serina (annessina V).

Meccanismi di apoptosi 1. mecc

anism i

altamente conservati 2. si divide in una fase iniziale (attivazione CASPASI) e una fase effettrice (caspaso

agiscono su enzimi che causano morte cellulare) 3. la fase iniziare può avvenire per via INTRINSECA (mitocondriale) o ESTRINSECA

(recettoriale) che convergono nell’attivazione delle caspasi. 4. La via estrinseca è innescata dai recettori di morte come TNFR ai quali è collega

ta Fas che agisce sulle procaspasi 5. La via intrinseca è invece mitocondriale scatenata da un aumento PM e rilascio

molecole proapoptotiche. In questa via possono agire fattori anti apoptotici come Bcl2.

6. Rimozione delle cellule morte: nelle prime fasi del processo apoptotico vengono secrete fattori solubili che reclutano i fagociti e permettono la fagocitosi prima c he si instauri un processo necrotico con conseguente processo infiammatorio.

Esempi di apoptosi: i segnali che inducono apoptosi comprendono mancanza di fattori di crescita o di ormoni lo specifico legame ai recettori di morte di morte e specifici agenti tossici.

APOPTOSI DA DEPRIVAZIONE DI FATTORI CRESCITA: innescata dalla via intrinseca mediata da bcl2 maggiore di fattori proapoptotici. Apoptosi dovuta a danno del DNA: radiazioni, chemioterapici mediato da p53. Apoptosi indotta da TNFR Apoptosi mediata da linfociti T citotossici mediante produzione delle perforina e granzina B la quale attiva le caspasi direttamente PATOLOGIE associate ad apoptosi: malattie tumorali, malattie degenerative, malattie autoimmuni, infezioni virali.

Altri tipi di adattamenti metabolici.

CATABOLISMO LISOSOMIALE Lisosomi primari organelli intracellulari delimitati da membrana al cui interno troviamo enzimi idrolitici. Essi si fondono con i vacuoli che contengono materiale da digerire e formano i lisosomi secondari detti anche FAGOLISOSOMI.

La degradazione del materiale può avvenire attraverso: ETEROFAGIA: digestione di sostanze ingerite nell’ambiente extracellulare (endocitosi). Fagocitosi o pinocitosi. Tipica di macrofagi e neutrofili. Entra nella cellula si fonde con il lisosoma e se c’è l’enzima adatta digerisce e le sostanze poi buttate fuori. Può succedere che invece non sia digeribile poichè non c’è presenza di enzima adatto, a questo punto rimane dentro al lisosoma e forma i così detti PIGMENTI DI LIPOFUSCINA.

AUTOFAGIA: autodigestione lisosomiale dei componenti della cellula stessa. Presente in tessuto atrofico, danno cellulare. Si ha la

produzione di vacuoli autofagici.

Lisosomi Enzimi lisosomiali: in grado di digerire soprattutto proteine e carboidrati. I lipidi possono essere accumulati all’interno dei lisosomi sotto forma di granuli di lipofuscina, corpi residui. Alcuni pigmenti inalati durante la vita. Lisosomi: sede di accumulo di proteine male processate (es malattie ereditarie enzimatiche), malttie iatrogene (farmaco-indotte)

Reticolo endoplasmatico liscio Coinvolto nel metabolismo diverse sostanze chimiche. Ipertrofia del reticolo dovuto all’aumento di volume

Alterazioni mitocondriali: ipertrofia e atrofia. Megamitocondri. Malattie genetiche. Miopatie mitocondriali. Tumori ghiandole salivari. Alterazioni citoscheletro: citoscheletro costituito da actina e miosina. Comuni a diverse situazioni patologiche. Si ripercuotono sia sulle alterazioni cellulari funzionali come la locomozione cellulare. (motilità cellulare, spermatozoi, ciglia epiteliali, grovigli neurofibrillari in morbo di Alzheimer).

Accumuli intracellulari Manifestazione di danni metabolici. Le sostanze accumulate possono essere di tre tipi:

1) Costituenti cellulari normali (acqua lipidi proteine carboidrati) 2) Sostanze anomale esogene (minerali prodotti di agenti infettivi o endogene) 3) Pigmenti

I meccanismi di alterazione di accumuli sono diversi: una sostanza endogena è prodotta in modo normale o aumentata ma la velocità con cui viene metabolizzata non è sufficiente a rimuoverla. Una sostanza endogena si accumula perché sussistono deficit enzimatici cellulari Una sostanza esogena anomala viene depositata e si accumula.

Sostanze che si possono accumulare nella cellula: LIPIDI: tutte le classi di lipidi. La lipidosi è l’accumulo di trigliceridi e di altri metaboliti nelle cellule parenchimali. Infiltrazione grassa: da non confondere con la steatosi in cui la localizzazione lipidica è intracellulare. Nell’infiltrazione grassa si ha un aumento del numero di adipociti intramuscolari e connettivali e ciò avviene in caso di obesità.

STEATOSI: (degenerazione grassa) accumulo di trigliceridi parenchima frequente nel fegato. La lipidosi epatica può essere dovuta a:

- Eccessiva cessione di acidi grassi liberi provenienti dall’intestino o dal tessuto adiposo

- Diminuzione beta ossidazione (se il mitocondrio non funziona bene questa beta ossidazione accumula acetil coA, che in teoria dovrebbe entrare nel mitocondrio appunto) acidi grassi in seguito a danno mitocondriale.

- Sintesi insufficiente di apoproteine (avvelenamento di CCl4) FEGATO STATOSICO: macroscopicamente appare giallo, friabile, aumentato di volume.

Un altro accumulo di grasso è dato dall’accumulo delle PLACCHE CHEROMATOSICHE, nelle cellule muscolari lisce nella tonaca intima delle arterie e vasi e possono provocare danno alle coronarie bloccandole. La formazione delle placche è detta COLESTEROLOSI ed è un processo in cui sono coinvolti i macrofagi i quali attivano

risposta proliferativa. Il GLICOGENO si accumula in fegato e muscolo attraverso due cause principali:

- Quando l’animale è diabetico, livello di zucchero troppo alto - Oppure trattamenti con CORTICOSTEROIDI.

Devo fare la PAS che mette in evidenza il glicogeno nel fegato. L’organo di accumulo del glicogeno è rappresentato dal fegato e dal miocita e la quantità di glicogeno riscontrata in questi organi dipende dal tempo che è trascorso dal campionamento all’ultimo pasto. Animali in INANIZIONE: fegato privo di glicogeno Animali diabetici o sotto terapia corticosteroidea fegato con glicogenosi. L’epatocita è permeabile al glucosio (iperglicemia dell’animale) che entra e viene accumulato sotto forma di glicogeno. Il fegato appare macroscopicamente aumentato di volume e pallido. Microscopicamente viene messo in evidenza con la PAS, all’interno della cellula presenti vacuoli rotondeggianti.

Modificazioni ialine: Rientrano tutte le alterazioni intra ed extra cellulare che conferiscono aspetto rosato ai preparati istologici. Possono essere dovute a: •Accumulo di glicogeno (diabete mellito, malattie genetiche) •Pigmenti Esogeni (carbone, tatuaggi) endogeni (melanina, lipofuscina, emosiderina)

Accumulo delle proteine: accumuli intracellulari proteici appaiono come goccioline eosinofile (vacuoli o aggregati). Cause variabili.

Degenerazione ialina: termine che indica un aspetto omogeneo,

eosinofilo, amorfo, e traslucido del preparato. Le sostane ialine possono essere intracellulari ed extracellulari. Le proteine INTRACELLULARI comprendono goccioline di riassorbimento, detti corpi di RUSSEL all’interno delle plasmacellule e proteine derivanti da un difetto nella struttura del ripiegamento proteico.

 VACUOLI AUTOFAGICI: inclusioni eosinofile intracitoplasmatiche rappresentate da autofagosomi.

 CORPI INCLUSI PROTEICI CRISTALLINI: epatociti e cellule epiteliali  CORPI INCLUSI DA PIOMBO: corpi inclusi nucleari costituiti da piombo +

proteine.  CORPI INCLUSI VIRALI: accumulo di proteine virali che si accumulano sia a livello

intranucleare che intracitoplasmatica. Utili alle diagnosi di infezione virale. A seconda del tipo di virus possiamo avere diverse localizzazioni. Es. cimurro induce corpi inclusi intranucleari e intracitoplasmatici. Le inclusioni virali sono circondate da alone chiaro a livello nucleare e mostrano segni di degenerazione o morte.

Accumuli EXTRACELLULARI le sostanze ialine extracellulari comprendono:

1) Trombi ialini all’interno dei tubuli renali in corso di proteinuria 2) Proteine plasmatiche accumulate nelle pareti vasali depositi ialini sub endo

epiteliali 3) Vecchie cicatrici 4) Membrane basali ispessite come nelle glomerulonefriti 5) Membrane ialine dei setti alveolari 6) AMILOIDE 

nome attribuito ad un gruppo di sostanza di natura proteica diverse da un punto di vista chimico ma simili da un punto di vista istologico e ultrastrutturale. Chimicamente è costituita da glicoproteine la cui componente proteica è rappresentata da un foglietto beta. L’AMILOIDOSI EPATICA è l’accumulo extracellulare di amiloide negli spazi del DISSE con conseguente compressione dei dotti epatici interferendo sui processi di assorbimento degli epatociti.

Classificazione dell’amiloidosi:

- Discrasia immunocitaria disordine plasmacitario. - Amiloidosi reattiva sistemica più frequente in seguito a condizioni di

infiammazione cronca e stimolazione antigeniche croniche. Organi colpiti rene e fegato.

- Amiloidosi localizzata - Beta amiloidosi tipica di accumulo di amiloide a livello del SNC.

CALCIFICAZIONE: Anormale deposizione di Sali di calcio sotto forma di fosfati e di carbonati. Distrofica: avviene nei tessuti morti (aree di necrosi). Metastatica: tessuti normali

Patogenesi calcificazione distrofica: Formazione cristalli fosfato di calcio e si verifica in aree di necrosi: Es. necrosi miocardi o, granuloma tubercolare 1) Iniziazione a livello dei mitocondri delle cellule morte 2) Propagazione porta alla formazione dei cristalli Ca PO4 Patogenesi calcificazione metastatica Si verifica in tessuti sani ed è secondaria ad ipercalcemia.

LE QUATTRO CAUSE DI CALCIFICAZIONE METASTATICA  1) insufficenza renale: determina una ritenzione di fosfati che induce un iperparatiroidi smo secondario renale e ipercalcemia con accumulo di Ca a livello della mucosa gastri ca, reni e setti alveolari  2) intossicazione Vitamina D con piante calciogenetiche o da parte dell’ingestione di ro denticidi  3) Iperparatiroidismo primario 4)Distruzione tessuto osseo da parte di tumori

Pigmenti ESOGENI (carbone tatuaggi polveri carotenoidi tetracicline). Carbone: pigmento esogeno più comune la cui via d’ingresso è quella inalatoria. Il suo accumulo a livello polmonare è definita antracosi. Il carbone viene fagocitato dai macrofagi alveolari e trasportato per via linfatica a livello dei linfonodi trache bronchiali. Non viene metabolizzato ed è resistente ai trattamenti con alcoli.

Pigmenti ENDOGENI:  MELANINA: pigmento

secreto dai melanocici  MELANOSI: accumulo di

melanina da parte dei tessuti

 In caso di danno cellulare la melanina secreta dai melanociti viene fagocitata dai macrofagi

 Organi più diffusi: polmone.  La melanosi congenita non ha significato patologico.

CRESCITA CELLULARE

La crescita della cellula nei tumori avviene in modo AUTONOMO, non dipendente da uno stimolo esterno. Cellula che cresce è una cellula trasformata grazie al DNA. Funzioni principali: riparazione tessuti lesionati; permettere la crescita tissutale. Proliferazione crescita tissutale (differenziazione) morte (apoptosi) Meccanismi comuni:

- Proliferazione - Differenziazione (dopo proliferazione verso la tipologia finale matura) - Interazione cellula /matrice (es. epitelio membrana basale: guida per la crescita)

Se la cellula cresce deve andare incontro a mitosi, attraverso il CICLO CELLULARE: ogni cellula che deve duplicarsi deve entrare nel ciclo. La cellula cresce tramite dei sintomi, mentre cresce diventa insensibile ad alcuni fattori. Ci sono anche fattori della stessa cellula per cui essa cresca in modo indipendente rispetto agli estrogeni.

Nuova crescita, NEOPLASIA, crescono più velocemente hanno delle alterazioni genetiche. La persistenza di un TUMORE anche quando lo stimolo è terminato deriva dalle alterazioni genetiche che le cellule hanno accumulato e trasmettono alle progenie. = lesioni clonali.

ONCOLOGIA: studio delle neoplasie CANCRO: tumore maligno (invasività).

I TUMORI presentano due parti nella struttura:  Parenchima: dove ci sono le cellule trasformate  Stroma: dove ci sono le cellule di supporto al parenchima.

Da uno all’altro abbiamo crescita ed evoluzione.

Le cellule parenchimali producono collagene: DESMOPLASIA. SCIRROSI: manifestazione della desmoplasia nel tumore mammario.

La classificazione dei tumori è data dalla componente parenchimale. Tumore ha suffisso -OMA. BIOLOGIA DELLA CRESCITA TUMORALE:

1) Modificazione maligna delle cellule TRASFORMAZIONE 2) Crescita cellule trasformate: tumore BENIGNO 3) Invasione locale dei tessuti circostanti 4) La cellula esce dalla massa e riesce a crescere in un altro tessuto: METASTASI a

distanza

TUMORE BENIGNO: tutti i tumori benigni crescono formando masse compatte ed espansive che restano localizzate nella loro sede e non hanno capacità di infiltrare, invadere o metastatizzare a distanza come i tumori maligni. Crescendo producono tessuto fibroso (capsula fibrosa) che li separa dal tessuto di origine. Clinicamente sono mobili e asportabili.

fibroblasti  fibroma

osteoblasti  osteoma cellule mesenchimali condroblasti  condroma adenoma papilloma cellule epitelali cistoadenomi papillari polipi

TUMORE MALIGNO: la crescita dei tumori maligni è accompagnata da una progressiva infiltrazione, invasione e distruzione del tessuto circostante. Manca un clivaggio dal tessuto circostante. Non sono incapsulati ma mostrano cellule ce infiltrano tessuti circostanti: parete colon, utero. Difficoltà a eseguire un espianto chirurgico. La invasività e la capacità di dare metastasi è una caratteristica che distingue i tumori maligni da quelli benigni.

tessuti mesenchimali: sarcoma tessuti epiteliali: carcinomi tessuti embrionali: teratomi tessuti ematopoietici: leucemie e linfomi melanociti: melanoma

Neoplasie benigne Neoplasie maligne Ben differenziate Lenta espansione Non c’è invasione della membrana basale Parete di tessuto connettivo Suffisso -OMA Problemi: compressione

Non differenziata (anaplasia) Rapida espansione Invasione membrana basale Non ben delimitate Derivazione epiteliale: carcinoma Connettivale: sarcoma Ghiandolare: adenocarcinoma

Vie di DIFFUSIONE. a) Disseminazione attraverso le cavità e le superfici del corpo. b) Diffusione linfatica: via più comune per l’iniziale fase di disseminazione. Segue

la via naturale di drenaggio linfatico. Linfonodo sentinella: 1 linfonodo regionale che riceve il flusso linfatico del tumore primitivo.

c) I linfonodi regionali rappresentano comunque una barriera meccanica ma anche immunitaria che porta al loro ingrandimento: 1) diffusione a crescita linfatica. 2) iperplasia reattiva.

c) Diffusione ematica: attraverso il sangue. Tipica dei sarcomi ma anche dei carcinomi. Fegato e polmoni sono le sedi più frequenti di disseminazione ematica.

METASTASI: Definizione: Le metastasi sono impianti di tumori lontani dal tumore primitivo Le metastasi indicano inequivocabilmente la malignità di un tumore perché i tumori b enigni non metastatizzano L’invasività dei tumori maligni consente loro di penetrare nei vasi ematici e linfatici n onché nelle cavità del corpo. Fanno eccezione alla II regola, i gliomi e carcinomi cellule basali della cute che raramente metastatizzano L’invasivtà e la metastatizzazione sono scindibili ma a livello molecolare l’invasione e le metastasi rappresentano alterazioni sequenziali. La probabilità di metastatizzzione non dipende solo dal grado istologico ma sono impl icati fattori relativi al tumore e all’ospite. Nel 30% circa di nuovi tumori solidi sono già presenti metastasi

DIFFERENZIAZIONE: la misura in cui le cellule neoplastiche sono simili alle cellule normali, sia morfologicamente sia funzionalmente. ANAPLASIA: mancanza di differenziazione

I tumori benigni sono ben differenziati. I tumori maligni variano da forme ben differenziate a forme indifferenziate. Anaplasia. CAMBIAMENTI morfologici del tessuto anaplastico:

 PLEOMORFISMO: cellule e nuclei variano di grandezza e forma. (cellule giganti o cellule immature)

 ANOMALIE MORFOLOGICHE NUCLEARI: i nuclei contengono elevata quantità di DNA e assumono colorazione intensa (ipercromatica). Il rapporto nucleo citoplasma passa da 1:4 (normale) a 1:1. Presenza di nucleoli.

 GRANDE NUMERO DI MITOSI: il numero di mitosi in alcuni tessuti è normale (es cellule midollo osseo) ma assumono importanza quando si trovano in tessuti non proliferati e hanno forme bizzarre (mitosi tripolari).

 PERDITA DI POLARITA’: l’orientamento delle cellule anaplastiche è marcatamente alterato. Le cellule crescono in maniera anarchica e disorganizzata.

 PRESENZA DI CELLULE TUMORALI GIGANTI: cellule con grande nucleo pleomorfo o 2 o 3 nuclei da non confondere con cellule giganti del processo infiammatorio (cell. Di Langherans. Macrofai con corpi estranei).

DISPLASIA: crescita disordinata, si riscontra negli epiteli; è caratterizzata dalla perdita dell’uniformità delle singole cellule e una parte dell’orientamento architettonico. Le cellule sono pleomorfiche e ipercromatiche ma mantengono un grado di differenziamento cellulare. Quando le cellule invadono la membrana basale parliamo di tumore invasivo.

Quando la cellula si trasforma all’interno del nucleo di sono alterazioni molecolari. Tra le proteine maggiormente coinvolte nelle trasformazioni cellulari sono gli ONCOGENI e i TUMOR SUPPRESSOR. Gli oncogeni generano la crescita, le tumor suppressor regolano negativamente la crescita cellulare, per esempio fanno andare in apoptosi, oppure bloccano la cellula, oppure impediscono la trascrizione. L’equilibrio di queste proteine è fondamentale per l’omeostasi della cellula. Una cellula normale ha tutti i geni che ha la cellula tumorale, quindi in questi geni le proteine sono dette proto-oncogeni, funzione normale. Quando però diventano più espressi, o mutano o si amplificano diventano oncogeni. Quindi proto oncogene nelle cellule normali, mentre nei tumori è un oncogene poiché viene espresso diecimila volte. I tumor suppressor quando ci sono mutazioni non funzionano più.

Riassunto: gli oncogeni sono proteine che promuovono autonomamente la crescita di un tumore; sono capaci di promuovere la crescita in assenza di normali segnali mitogenici. I prodotti di questi geni sono detti oncoproteine e vengono prodotte nelle cellule trasformate indipendentemente da fattori di crescita o altri stimoli. I proto oncogeni sono la controparte fisiologica, rappresentano i regolatori della normale proliferazione e differenziamento cellulare.

Classe fattori di crescita: molecole peptidiche direttamente dalle cellule tumorali alle quali rispondono direttamente attraverso un circuito autocrino (loop auto crino). Es: SIS, PDGF, HGF, FGFs. In questo meccanismo non sono presenti alterazioni molecolari dei geni codificanti per i fattori di crescita bensì risultano alterate vie di trasduzione come Ras che causano una iperespressione dei geni per i fattori di c rescita. Recettori per fattori di crescita: sono proteine di membrana ( recettori TK e no, Pt.G etc)) che in condizioni fisiologiche dimerizzano in presenza del ligando. In una cellula neoplastica si ha la dimerizzazione del recettore co n attivazione costitutiva del recettore (Es. risulta fosforilato). Es. MET, RET, HER2. Le alterazioni sono: iperspressione, mutazione, amplificazione

Proteine trasduttrici: sono localizzate a livello citoplasmatico. Numerosissime. La più studiata è RAS. Note anche come PROTEINE G perché in grado di legare GDP (forma inattiva) e GTP (forma attiva).

Alterazioni delle tirosin chinasi non recettoriali: agiscono nella trasduzione del segnale. Es. ABL. Nelle leucemie linfoblastiche acute il gene ABL è traslocato sul cromosoma 9 dove si fonde con il gene BCR. In questa traslocazione BCR perde la ragione che controlla l’attività chinasica e la pt di fusione risulta costitutivamente attivata.

Fattori di trascrizione: intervengono nella fase finale della trasduzione dove regolano il ciclo e la trascrizione genica.

Esempio: ruolo di p53 nel mantenere l’integrità del genoma.

PROCESSO INFIAMMATORIO Processo che può avvenire in tutti i tessuti

che siano vascolarizzati. Poiché l’infiammazione prevede una specializzazione delle cellule del sangue. Queste cellule svolgono funzione di fagocitare. L’infiammazione è un processo di difesa in seguito a questo. L’infiammazione è una complessa reazione ad agenti lesivi come i microbi o cellule danneggiate, in genere necrotiche che consiste: a) risposta vascolare; b) migrazione e attivazione dei leucociti; c) una reazione sistemica.

Il processo infiammatorio è  ACUTO: quando la risposta è molto rapida. Termina con guarigione crosta e poi

cicatrice. l'infiammazione acuta è la risposta RAPIDA ad un agente lesivo. Serve per portare nella sede della lesione i mediatori delle difese dell’ospite. L’IF ha 3 componenti principali: 1) Alterazioni calibro vascolari che determinano un aumento del flusso ematico 2) Modificazioni strutturali nella micro vascolarizzazione che consentono alle

proteine plasmatiche e ai leucociti di lasciare il circolo. 3) Fuoriuscita di leucociti dal microcircolo accumulo nella sede di lesioni

ESSUDAZIONE: fuoriuscita di liquido proteine e cellule infiammatorie dal sistema vascolare nel tessuto interstiziale. ESSUDATO: liquido infiammatorio extravascolare (alta concentrazione proteica + detriti). È indice di un’alterazione della permeabilità di membrana. PUS: essudato purulento TRASUDATO: liquido a basso contenuto proteico (albumina). È un ultrafiltrato plasmatico derivante da squilibrio osmotico o idrostatico SENZA AUMENTO PERMEABILITA’ VASCOLARE. EDEMA: eccesso di liquido nelle cavità sierose o interstiziali (può essere sia trasudato che un essudato)

Stimoli infiammazione acuta: infezioni batteriche, virali, parassiti; traumi; agenti fisici e chimici; necrosi; corpi estranei; reazioni immunitarie (reazioni di ipersensibilità).

=presentano caratteristiche distintive diverse ma la reazione infiammatoria di base è la stessa. Modificazioni a carico dei vasi in ordine temporale: 1) vasodilatazione con aumento flusso ematico (causa del calore e rossore) dovuta a mediatori chimici quali istamina ossido nitrico. 2) aumento permeabilità vascolare del microcircolo con fuoriuscita verso l’interstizio di liquido ricco di proteine. 3) la perdita di liquidi rendono il sangue più denso con i globuli rossi stipati nel lume del vaso (STASI). avviene dopo 15 30 minuti. 4) i leucociti soprattutto i neutrofili si accumulano verso l’endotelio attraversandola e andando nel tessuto interstiziale.

 CRONICO: quando la risposta infiammatoria è prolungata per settimane e mesi.

Il processo infiammatorio si conclude sempre con la CICATRICE. Il danno cellulare subito da un tessuto vascolarizzato provoca una risposta infiammatoria. L’infiammazione è una complessa reazione ad agenti lesivi come microbi o cellule danneggiate, in genere necrotiche, divisibile in diverse fasi temporali (sia acuto che cronico):

1) Fase VASCOLARE: intendiamo i vasi, i capillari (non le arterie). I capillari sono costituiti da endoteliociti, dentro al vaso le cellule infiammatorie. Nei capillari la pressione idrostatica è uguale alla pressione colloido osmotica. Quando c’è un processo infiammatorio le pressioni si modificano, la sostanza chimica che modifica la permeabilità dell’endotelio è l’ISTAMINA, vengono stimolati i mastociti nell’interstizio a produrre l’istamina. Essa è un vasodilatatore, i liquidi dal sangue, siero, passano nell’interstizio, il sangue diventa più denso e si ha

una stasi ematica; aumenta il lume vascolare sin ha il passaggio di liquidi e il sangue diventa denso. Questo liquido che esce è acqua con dentro proteine plasmatiche. Fase vascolare diminuisce la pressione colloido osmotica e aumenta la pressione idrostatica. Riassunto: fase di passaggio di liquidi grazie all’istamina che rompe le gap junction e lascia liberi dei pori in modo da far passare l’acqua e le proteine. Queste proteine plasmatiche sono divisibili in due gruppi: grandi dimensioni piccole dimensioni. Il passaggio di proteine piccole dal vaso all’interstizio è detto TRASUDATO sono legate ad una variazione di pressione idrostatica. Passaggio invece detto ESSUDATO quando le proteine sono grandi e abbiamo variazione di pressione idrostatica ma anche colloido osmotica.

2) Fase CELLULARE: passano dal sangue all’interstizio le cellule sanguigne, neutrofili basofili eosinofili monociti e linfociti. La scelta di chi passa è lo stimolo che viene indotto nell’interstizio. I neutrofili escono quando lo stimolo è batterico ad alta patogenicità; eosinofili escono quando lo stimolo sono i parassiti; i basofili nelle malattie allergiche; cellule mononucleate linfociti in casi di virus, e monociti in casi di malattie autoimmuni e corpi estranei (macrofagi). Riconosciamo qui due sottofasi: - DIAPEDESI LEUCOCITARIA: il macrofago quando arriva il batterio inizia a produrre CHEMOCHINE che agiscono a livello dei neutrofili e dell’endotelio inducendo la risposta vascolare. Le chemochine arrivano a livello del sangue e svegliano anche il neutrofilo, il quale inizia ad esprimere delle proteine (selettine ed inteline) ma anche l’endoteliocita che si mette ad esprimere determinati recettori: il neutrofilo riconosce l’endocita perché esprime determinate sostanze e riesce ad attraversare il vaso (DIAPEDESI) arrivando nell’interstizio. Ciò succede anche in presenza di basofili eosinofili, stessa situazione. Dopo che il neutrofilo è uscito esso deve iniziare a fagocitare i batteri. -ATTIVAZIONE LEUCOCITARIA: fagocitare il batterio, le cellule necrotiche che si sono formate, eventuali resti di tessuto presenti e quindi distruzione con liberazione di enzimi litici nel tessuto, provocando un danno tissutale. La degranulazione dei leucociti quando si attivano provocano un danno tissutale; però l’obiettivo viene raggiunto poiché viene fagocitato il batterio. I leucociti terminata la diapedesi hanno sulla membrana dei recettori che permettono riconoscimento di proteine batteriche, fagocitano i batteri, fusione con enzimi litici e in seguito distruzione batterio. Con questa distruzione il neutrofilo muore anche. Nel tessuto avremo il neutrofilo che ha fagocitato il batterio ed è andato incontro a morte; abbiamo liquido formato nella fase vascolare; poi i neutrofili in apoptosi; senza batteri non abbiamo più stimolo infiammatorio e abbiamo una serie di resti di questo processo. Nella loro attivazione i leucociti attivano anche il così detto metabolismo dell’acido arachidonico: da origine a una categoria numerosa di fattori dell’infiammazione che amplificano la risposta leucocitaria, continuando a richiamarli dal circolo, sono anche quelli che provocano il dolore incidendo sul sistema nervoso centrale (questo quando il danno è molto grave). Quando il neutrofilo demolisce i batteri e il macrofago ha ripulito, quest’ultimo non sarà più attivo nella sua funzione, RESTITUTIO INTEGRI, il danno è risolto, si ricostituisce l’epitelio. Se il danno è particolarmente grave invece, in quell’area di tessuto il macrofago richiama i fibroblasti i quali producono collagene e inducono il tessuto a formare la cicatrice. Il tessuto si chiama GRANULAZIONE si

non sono stati rilasciati commenti
Questa è solo un'anteprima
3 pagine mostrate su 39 totali
Scarica il documento