procedure infermieristiche stomie, SNG e PEG, Appunti di Infermieristica

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Sommario Paziente stomizzato.....................................................................................................................................2 Condizioni e bisogni.................................................................................................................................2 Assistenza Pre operatoria........................................................................................................................3 Pianificazione intervento.........................................................................................................................3 Posizionamento della stomia...................................................................................................................4 Fase post operatoria....................................................................................................................................5 Stomacare....................................................................................................................................................5 Gestione stomia.......................................................................................................................................6 manutenzione della cute peristomale.....................................................................................................6 irrigazione della stomia............................................................................................................................6 complicazioni stomali..................................................................................................................................7 Stomaterapista............................................................................................................................................8 I sondini.......................................................................................................................................................9 Scopo del SNG..........................................................................................................................................9 indicazioni SNG........................................................................................................................................9 Indicazioni al SNE...................................................................................................................................10 Responsabilità infermieristica nel SNG-SNE.......................................................................................10 Caratteristiche del SNG..........................................................................................................................10 La scelta del SNG da posizionare...........................................................................................................10 Tecnica di posizionamento................................................................................................................11 Preparazione del materiale................................................................................................................11 Posizionamento del pz.......................................................................................................................11 Controllo del posizionamento................................................................................................................12 Controllo del pz e gestione del SNG.......................................................................................................13 Igiene del naso e del cavo orale.............................................................................................................13 Somministrazione di farmaci mediante SNG.........................................................................................13 Complicanze.......................................................................................................................................14 Rimozione del sondino..........................................................................................................................14 Digiunostomia............................................................................................................................................14 Paziente stomizzato Il termine STOMIA o STOMA definisce una comunicazione, diversa dalla naturale, tra l’apparato digerente o urinario e l’esterno, avente come tramite la cute, che permette la normale fuoriuscita di materiale fecale o urinario. Si presenta solitamente come un’apertura rotondeggiante, umida e di colore roseo. Le stomie si classificano in base a: Tempo di permanenza  definitiva o permanente  temporanea Localizzazione anatomica  colostomia  ileostomia  urostomia il paziente stomizzato  È una persona che, a seguito di una patologia, subisce un intervento chirurgico altamente invalidante, il quale modifica il suo schema corporeo e gli fa perdere la continenza, fecale od urinaria.  Ha un nuovo organo, con cui deve imparare a convivere e che deve imparare a gestire autonomamente.  É un paziente cronico, la cui qualità di vita dipende per lo più dalla qualità dell’assistenza che riceve durante il suo percorso riabilitativo. Condizioni e bisogni FISICI PSICOLOGICI  Modifica dello schema corporeo  diverse abitudini di vita  Perdita della continenza  dispositivi di raccolta  Comprensione  Informazione  Assistenza  Discrezione  Competenza  Sicurezza  Autostima L’infermiere ha il compito di aiutare il soggetto ad accettare la stomia, quindi, favorire un rapido adattamento psicologico e fisico. Iniziare la riabilitazione già prima dell’intervento chirurgico è fondamentale o rimozione di protesi, smalti, monili ed accessori vari; o trasporto in sala operatoria. Fase post operatoria GESTIONE DELLA STOMIA I sistemi di raccolta nella fase immediatamente successiva all’intervento (nelle prime 48 ore) sono diversi da quelli che verranno poi utilizzati a domicilio, ma risultano essere fondamentali per il raggiungimento degli obiettivi prefissati e soprattutto per acquisire l’autogestione della stomia. Stomacare Si intendono tutte le procedure messe in atto per prevenire le complicanze e favorire la riabilitazione nel periodo post operatorio. Rientrano:  Gestione della stomia (rimozione presidio e pulizia cute);  Manutenzione cute peristomale;  Irrigazione della stomia;  Alimentazione adeguata. MATERIALE OCCORRENTE:  presidio stomale pulito  panno morbido  acqua tiepida  sapone neutro  pasta stomale  contenitore rifiuti  guanti monouso  gel lubrificante Scelta del presidio: Monopezzo (la sacca e la superficie adesiva sono unite):  a fondo chiuso (colostomia)  a fondo aperto (urostomia, ileostomia) Bipezzo (costituito da una placca e un anello di fissaggio con la sacca removibile, che può essere mantenuta in situ 3-5 giorni.) Gestione stomia 1. rimuovere il dispositivo iniziando la manovra dal bordo superiore 2. effettuare una prima pulizia con un panno carta morbido 3. lavare la cute attorno alla stomia con acqua corrente e sapone 4. asciugare con un panno morbido tamponando senza strofinare 5. apporre la nuova sacca dal basso verso l’alto facendo aderire bene alla cute 6. eliminare tutto il materiale sporco nei contenitori per rifiuti speciali manutenzione della cute peristomale 1. per prevenire disidratazione e arrossamenti, distribuire un velo di crema barriera e attendere che si sia assorbita 2. applicare un pezzetto di pasta protettiva sulla pelle (a base di idrocolloidi) 3. modellare la pasta stendendola dall’interno verso l’esterno 4. procedere all’applicazione di un nuovo sistema di raccolta irrigazione della stomia DEFINIZIONE: una pratica riabilitativa della continenza fecale, indicata fondamentalmente per le colostomie sinistre che non presentano controindicazioni. Deve essere eseguita, per la prima volta, almeno 30 giorni dopo l’intervento. Obiettivo: Essendo le feci solide e corpose l’irrigazione permette di: 1. Ottenere una continenza passiva delle feci 2. Ridurre il meteorismo 3. Ridurre le complicanze, specie le dermatiti da contatto 4. Avere un miglioramento psicologico del paziente Materiale occorrente:  Set per l’irrigazione (sacca di plastica graduata, un cono morbido, una sacca di scarico aperta da due lati, due mollette)  Gel lubrificante  Un telino e il materiale occorrente per la gestione della stomia  Acqua a temperatura corporea  Un orologio Procedura:  informare il paziente circa la procedura (rispettando la sua privacy)  far assumere alla persona la posizione seduta  scoprire l’addome e coprire con un telino  indossare i guanti  riempire la sacca dell’irrigazione con almeno 1000 ml di acqua tiepida e posizionarla all’altezza di 40 cm sopra le spalle del paziente  far defluire l’acqua nel tubo per eliminare eventuali bolle d’aria  rimuovere il dispositivo di raccolta e posizionare la sacca di scarico direttamente nel water  previa esplorazione dello stoma, lubrificare il cono ed inserirlo nella stomia  mantenendo il cono ben adeso alla stomia, aprire il regolare di flusso in modo che l’acqua defluisca dentro l’intestino in un tempo consigliabile di 5-7 minuti.  rimuovere il cono e clampare l’apertura superiore della sacca di scarico con due mollette  attendere circa 20 minuti in modo tale che avvenga lo svuotamento completo dell’intestino  rimuovere la sacca e procedere alla pulizia della stomia come da protocollo  applicare sulla stomia specifici presidi di protezione Vantaggi  regolarizza l’evacuazione delle feci  riduce i fastidi provocati dai gas e odori intestinali  riduce i rischi di dermatiti e infiammazioni dellacute peristomale  favorisce il reinserimento sociale del paziente, quindi, la ripresa di una vita relazionale attiva ed efficiente complicazioni stomali Nonostante l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei presidi utilizzati, la percentuali di complicanze oscilla tra il 6% e il 59%. Classificazione:  primarie (direttamente legate ad alterazioni del complesso stomale)  secondarie (manifestazioni stomali di altre patologie)  precoci (1-15 giorni dopo l’intervento)  tardive (oltre i 15 giorni dall’intervento) COMPLICANZE PRECOCI COMPLICANZE TARDIVE  Edema (fig.1)  Emorragia intra e peristomale (fig.2)  Ischemia e/o necrosi (fig.3)  Alterazioni cutanee (fig.4)  Retrazione (fig.5)  Suppurazioni e ascessi peristomali (fig.6)  Ernia (fig.1)  Fistola (fig.2)  Prolasso (fig.3)  Stenosi (fig.4)  Granulomi (fig.5)  Traumi (stomale interno e stomale esterno, fig.6) • Scopo diagnostico; • Scopo terapeutico. Indicazioni al SNE • Intervento chirurgico: esofagectomia, gastrectomia totale, patologie ORL, maxillo facciale; • Impossibilità o controindicazione all’alimentazione per via orale per patologie del cavo orale. Responsabilità infermieristica nel SNG-SNE • Informazione al paziente; • Descrizione della procedura; • Preparazione del materiale; • Esecuzione della procedura; • Gestione e monitoraggio del Sondino. Caratteristiche del SNG • I materiali utilizzati sono: il silicone, il poliuretano e il PVC, che conferiscono morbidezza e flessibilità in modo che la permanenza sia meno traumatica; • Piccolo diametro esterno e grande diametro interno; • Facilità di posizionamento; • Capacità di resistere in ambiente acido dello stomaco; • Radiopacità; • Presenza di tacche di riferimento. La scelta del SNG da posizionare Il sondino viene solitamente lasciato in sede per pochi giorni poichè può creare lesioni. Nel caso sia necessario somministrare alimenti per lunghi periodi, si adottano di solito soluzioni alternative. Vi sono comunque sondini a: • Breve termine; • Medio termine; • Lungo termine. La sonda di Levin: è la sonda naso-gastrica-duodenale più utilizzata. Se utilizzata per la nutrizione enterale, la sonda deve avere per l’adulto un calibro compreso fra i 6 ed i 12 French (1 French equivale a 0,3 mm). Questa viene anche detta a lume piccolo. Quando invece è utilizzata a scopo decompressivo, con la rimozione mediante aspirazione di secrezioni e gas, deve avere un calibro maggiore solitamente tra i 16 ed i 18 ed è detta anche sonda a lume grande. La Sonda di Salem è un tipo di sondino naso-gastrico dotato di due vie (a doppio lume), utilizzato per la decompressione gastrica, detto anche sondino ad imbuto. Ha una lunghezza di circa 120 cm ed un calibro compreso fra i 12 ed i 18 French. I due lumi hanno una diversa utilità: con quello di calibro maggiore vengono aspirate le secrezioni ed i gas contenuti nello stomaco, con quello di calibro minore viene permesso l'ingresso di aria a pressione atmosferica. Tecnica di posizionamento • Valutazione delle condizioni generali del paziente: (cosciente, incosciente, collaborante, non collaborate); • Se cosciente informare il paziente e chiedere il consenso;. Preparazione del materiale • Guanti monouso non sterili; • S.N.G a seconda della destinazione d'uso; • Lubrificante; • Cerotto; • Schizzettone; • Spugnetta preinsaponata; • Contenitore con acqua; • Panno-carta; • Tappini per SNG; • Garze non sterili; • Pompa infusionale e deflussore per N.E; • Fonendoscopio • Pennarello; • Contenitore per rifiuti; • Eseguire il lavaggio antisettico delle mani; • Indossare i guanti; • Medicazioni a base di idrocolloidi; • Telino; Posizionamento del pz Se possibile il paziente dovrebbe essere in posizione semiseduta (posizione di Fowler) con:  Rachide in estensione;  Capo orientato in avanti in posizione assiale;  Mano dell’operatore dietro la nuca per controllare la posizione della testa. Favorisce l’inserimento e l’avanzamento del S.N.G. attraverso la fisiologica via esofagea e riduce il rischio di aspirazione tracheale. La lunghezza della sonda da inserire viene individuata misurando i centimetri che uniscono la punta del naso all’estremità superiore dell’orecchio, e l’orecchio alla parte terminale dello sterno (appendice xifoidea) e sommando al valore ottenuto circa 15 cm. Si marca sul SNG con un pennarello il punto misurato. Esame delle narici: Con il paziente posizionato seduto o semiseduto si valutano le narici, che devono essere pervie. Inoltre si deve verificare che non ci siano ulcerazioni o arrossamenti. Si ispezionano per capire l’esatta anatomia e determinare il modo più efficace per inserire il sondino. L’introduzione non è generalmente dolorosa, ma può essere fastidiosa perché può stimolare il riflesso del vomito. Una volta individuata la narice più appropriata, si procederà all’introduzione del sondino previa rimozione della dentiera, se presente. La punta in genere deve essere posizionata nella porzione distale dello stomaco, ma la scelta della sede di collocazione del sondino dipende anche dalle condizioni cliniche del paziente. In pazienti incoscienti o nei quali il riflesso della deglutizione è alterato è preferibile inserire il sondino nel digiuno. Per ridurre il disagio dell’inserimento del sondino può essere utilizzato un lubrificante per via topica. Prima di procedere con l’inserimento del sondino occorre ricoprire la punta con lubrificante idrosolubile che, nel caso di posizionamento erroneo del sondino nelle vie aeree, viene riassorbito facilmente senza il rischio di ostruzione. Al paziente collaborante si chiede di inclinare leggermente la testa all’indietro mentre si inserisce il sondino nelle narici. Una volta che il sondino ha raggiunto l’orofaringe, si deve far piegare la testa del paziente in avanti chiedendogli di bere e di deglutire perché la deglutizione favorisce l’abbassamento dell’epiglottide e la chiusura delle vie aeree. Se il paziente ha conati di vomito si deve sospendere l’inserimento e bisogna dire al soggetto di fare alcuni respiri profondi o di sorseggiare dell’acqua per calmare il riflesso del vomito. Se il paziente continua ad avere conati di vomito durante la manovra e non si riesce a far avanzare il sondino, è necessario ispezionare il cavo orale poichè è probabile che questo possa essersi arrotolato in gola. In questo caso va ritirato indietro e re-spinto avanti fino a che riesce a entrare in esofago. A metà della distanza NOX aspirare con uno schizzettone per verificare che il SNG sia in esofago e non nelle prime vie aeree ed inseguito si farà avanzare delicatamente il sondino fino al punto prestabilito. In caso si presentassero tosse, cianosi o ipossia rimuovere immediatamente il S.N.G. e ripetere la manovra poiché potrebbe essere posizionato nelle vie respiratorie. Per accertarsi dell’arrivo del sondino nello stomaco, si deve aspirare con una siringa da almeno 30 ml. Se l’aspirazione non riesce si può provare a modificare la posizione del paziente (se è possibile si può spostarlo prima sul fianco sinistro, poi sull’altro fianco). Se non si riesce ad aspirare nulla si può far avanzare il sondino di altri 5 cm e ripetere l’aspirazione. Se posizionato correttamente viene fissato con 1 cerotto. Controllo del posizionamento 1. L’insufflazione di aria o whoosh test (consiste nell'insufflare aria con una siringa collegata all'estremità prossimale del sondino e contemporaneamente nell'auscultare tramite un fonendoscopio posto in regione epigastrica la produzione di un suono simile a gorgoglio); 2. Esame dell’aspirato gastrico, preferibilmente dopo aver insufflato circa 30 ml di aria per liberare il sondino da eventuali tappi di muco, liquido gastrico o residui di cibo e quindi aspirando;