Psicopatologia Clinica, Appunti di Psicopatologia

Scarica Psicopatologia Clinica e più Appunti in PDF di Psicopatologia solo su Docsity! PSICOPATOLOGIA CLINICA Siegel nei libri consigliati ne aggiunge uno che è quello della mindfullness. La mente adolescente è un libro molto interessante. Ci sarà simulata esame 1 settimana prima. RELAZIONE COMPORTAMENTO E COGNIZIONE: SVILUPPO E DECIFIT Negli ultimi anni è stata modificata molto la concezione della psicopatologia. Questo a causa di ricerche in ambito neurologico, di studi di immagini del cervello e di ricerche sulle prime fasi dello sviluppo (stretto legame tra emozione e cognizione). Dagli anni 80’ in poi ci sono state tante ricerche che hanno lavorato cercando di individuare e correlare la relazione madre e bambino (quindi la dinamica affettiva del bambino) con lo sviluppo mentale del bambino (quindi più la parte della cognizione). Questi studi sono stati una rivoluzione doppia: le teorie Piagetiane avevano solo come studio l’analisi dell’evoluzione del cervello carente di un contesto relazionale -> tale concezione è stata superata da tutte quelle teorie che hanno visto come il contesto relazionale serva a strutturare ed ampliare il funzionamento cognitivo della mente. Si è individuato come il bambino sia diverso da quanto descritto da Freud o Piaget e quanto già alla nascita abbia già delle predisposizioni genetiche per entrare in contatto con gli altri (in relazione). In tutte le teorie comportamentiste, freudiane… c’è l’idea che il bambino inizialmente sia passivo (fino ai 5/6 mesi). In realtà molte ricerche hanno rilevato come il bambino non sia passivo. Queste ultime hanno messo in luce una serie di competenze del bimbo ed il suo ruolo attivo che determina e attiva delle risposte da parte della madre. Cambiano quindi le visioni e le concezioni sullo sviluppo, e di conseguenza anche sulla psicopatologia. La concezione che ha legato per anni le visioni di emozione e cognizione come due cose distinte (una persona può essere emotiva ma non intelligente, …) viene superata. Cognizione ed emozione sono strettamente legate fra loro e procedono allo stesso modo. Le emozioni hanno lo scopo fondamentale di creare, organizzare ed orchestrare molte delle funzioni principali della mente. Intelletto, capacità scolastiche, senso di sé, coscienza e moralità hanno tutti radici comuni nelle primissime esperienze emotive. Molte delle operazioni cognitive che noi facciamo come individui sono fortemente correlate ai nostri stati emotivi. Per cui studiare il bambino in maniera asettica comporta una difficile individuazione di un suo reale funzionamento mentale. Le emozioni sono le artefici di una vasta gamma di operazioni cognitive nel corso di tutta la vita e rendono possibile il pensiero creativo in ogni sua forma. Il concetto di sviluppo (leggo): Mente e cervello Sono i due elementi fondamentali della ricerca e si sviluppano fin dalla nascita del bambino. Il cervello è la parte corporea e la mente rappresenta un processo di costruzione che si basa sul cervello e sul suo funzionamento. Poco tempo fa si pensava che il cervello andasse per conto proprio (se si nasceva intelligenti si era intelligenti, se no no). In realtà tutte le ricerche più recenti hanno dimostrato che le due cose sono strettamente connesse. Non esiste un cervello senza la mente e non esiste una mente senza cervello. Il concetto dualistico che ha guidato la psicologia di mente e corpo, innato e appreso,… le due cose sono sempre strettamente connesse. Una relazione non funzionale con la mamma quando si è bambini non determina per forza patologie o problemi mentali.. ma determina la costruzione mentale del bimbo stesso (come si svilupperà) -> un funzionamento alterato dei neuro-ormoni del cervello o una produzione di dopamina maggiore rispetto ad altri ormoni nel corpo può non per forza portare ad un disturbo psicologico, ma determina sicuramente una sregolazione del funzionamento mentale, con conseguente influenza nell’assetto comportamentale e relazionale. Il cervello è un organo corporeo, è un tessuto costituito da cellule. Ma il cervello è la sede della mente e in qualche modo determina la nostra sensazione di essere noi stessi, in questo esatto istante, nel mondo. Le singole cellule del cervello non sono di per sé mentali; ma quando esse si connettono insieme, ciascuna dà un determinato contributo ad un sistema fatto da altre cellule e il tutto diventa la mente. Partiamo a considerare il processo anatomo-fisiologico (di creazione del cervello) e il processo di attivazione del cervello (e di formazione di sensazioni, percezioni, idee e concetti). Questi due processi sono quelli che formano la mente umana. La mente può essere considerata il risultato delle attività dei neuroni del cervello. La mente si sviluppa quando i neuroni si mettono in relazione tra loro mediante sinapsi. Le aree maggiormente stimolate subiscono connessioni più forti. I neuroni attivati nella testa del bambino sono i neuroni della stimolazione materna (sono i neuroni della cura, ossia attivati mediante la cura). Il bambino tende a guardare/è attratto da occhi, naso e bocca -> i neuroni che sono detenuti per la decodifica del viso e delle sue singole parti vanno ad attivarsi (vengono stimolati sempre di più se la mamma e papà si presentano davanti al bambino più volte al giorno).. il viso.. oltre a poter essere riconosciuto per fisionomia, parla… quindi rappresenta altri tipi di stimolazione rispetto a quella puramente visiva (quella tattile, olfattiva, acustica,…). Si attivano quindi più aree sensoriali. La mente è anche flusso di informazioni ricevute per diverse vie sensoriali e “rappresentate” da modelli di eccitazione neuronale. Rappresentazioni relative a sensazioni diverse ES: corporee, visive coinvolgono circuiti cerebrali diversi. Tanto più si attiva/stimola il bambino tanto più saranno le reti neuronali attivate e connesse (non va bene stimolare il bambino ne in eccesso ne troppo poco). L’integrazione sensoriale (quel suono viene da quel viso, quell’odore viene da quel viso… implica l’elaborazione di più sensi insieme) inizia a presentarsi attorno ai 5 mesi del bambino e si completa intorno all’anno d’età. La paura dell’estraneo (8 mesi di vita) compare in questa fase di sviluppo del bambino. L’integrazione sensoriale mi permette di riconoscere le persone che mi stanno attorno e di poterle distinguere. L’integrazione di queste modalità di Alterazioni della reciprocità -> comporta un’alterazione dello sviluppo linguistico e delle competenze sociali (ES: adulto che parla poco con il bambino, lo stimola poco, non gioca con lui,.. carenza di momenti di condivisione). Tutto questo fa ritardare il processo di crescita di un bambino. La socialità è fondamentale. Assenza di reciprocità porta anche ad alterazione della comprensione di sentimenti e stati d’animo e ad assenza di una buona regolazione degli impulsi e dell’aggressività. Alterazioni della Intenzionalità -> ES: se il bambino s è abituato all’arrivo della mamma ogni volta che manifesta il pianto, quest’ultimo diverrà intenzionale per il bambino stesso (con lo scopo di chiamare la mamma in soccorso). Assenza di intenzionalità può provocare carenze nello sviluppo linguistico e comunicativo, scarsa autonomia e decisionali, dipendenza affettiva e relazionale, scarsa autostima e scarsa motivazione intrinseca. Developmental Psychopathology -> psicopatologia che vede continuità tra i disturbi psicopatologici della persona e il suo intero sviluppo. Un paziente arriva in analisi con un proprio patrimonio genetico, il proprio ambiente di vita, proprie pratiche educative ed esperienze relazionali (con collegamento ed eredità da parte dei genitori/famiglia). Tutti questi elementi sono essenziali per poter fare una diagnosi. I fenomeni psicopatologici sono il risultato della storia evolutiva di ciascun individuo. LE FASI DELLA DIAGNOSI: L’OSSERVAZIONE Osservazione, colloquio, test e questionario. Osservazione L’osservazione è un metodo di indagine. Molto spesso è il primo canale che si utilizza per raccogliere informazioni. Prima di iniziare ad osservare bisogna porsi un obiettivo da osservare (raccogliere informazioni riguardo cosa?). L’osservazione serve per raccogliere le informazioni circa le domande che ci siamo posti. Noi osserviamo perché noi cerchiamo di capire e comprendere quello che ci circonda. In ambito clinico noi osserviamo perché ci poniamo delle domande circa i soggetti con la quale entreremo in contatto. Non basta comunque solo l’osservazione (fondamentale è l’elaborazione). L’osservazione non sarà mai puramente oggettiva (dato che esiste un osservatore). Ogni persona compie quotidianamente un numero molto ampio di osservazioni, che danno modo di conoscere, classificare, analizzare componenti diverse dell’ambiente umano e fisico che ci circonda. Osservare è una pratica comune utilizzata per conoscere la realtà che ci circonda, è il tentativo acquisite conoscenze, in maniera più meno precisa, più o meno sistematica. Appena vengono identificati i comportamenti si tende subito ad interpretare in ottica di valutazione soggettiva (errore!!) -> bisogna valutare e rielaborare le informazioni raccolte in modo oggettivo e a scopo di ricerca. Bisogna avere chiari i dati che si necessita raccogliere -> cosa mi serve per poter fare una corretta analisi ad una persona? L’osservazione mi accompagna durante tutto il momento della seduta di osservazione (non è mai l’elemento finale della ricerca). Osservare non è guardare. Sono due cose distinte. Quando si osservano i soggetti, bisogna essere consapevoli del fatto che il nostro cervello andrà direttamente ad interpretare (bisogna stare attenti). Alcune false credenza per quanto riguarda il tema dell’osservazione sono: - ritenere che osservare sia interpretare - sovrapporre osservare a guardare (sono due cose distinte) - credere che basti solo guardare per conoscere e capire - credere di poter fotografare la realtà Perché interpretiamo e giudichiamo? Noi guardiamo molto i fenomeni, parte dei quali ci coinvolgono direttamente, altri ci interessano. In queste situazioni sono implicati vari sistemi tra cui la pianificazione, la memoria di lavoro e l’attenzione. Quando parte dei fenomeni non ci sono chiari, la nostra mente cerca di completare ciò che abbiamo di fronte a noi attingendo a previsioni che sono state acquisite nel corso dell’evoluzione per mezzo di apprendimenti dipendenti dall’esperienza. La nostra storia personale rafforza questi sistemi (connessioni laterali tra le aree corticali). Bisogna prendersi il tempo di osservare con calma rielaborando le informazioni. Noi quando osserviamo qualcosa, tendiamo sempre ad interpretare (fa parte della natura umana). Non possiamo prestare attenzione a tutti i dettagli nel contesto (non siamo in grado) e facciamo inevitabilmente una selezione (che è guidata dai nostri interessi o da un processo comunque soggettivo), che a sua volta ci porta inevitabilmente ad interpretare ciò che si sta osservando. L’osservazione sarà sempre soggettiva. La relazione tra osservatore e osservazioni è strettissima. Non si può eliminare tale relazione. Ci sono dei metodi che mi permettono di tenere sotto controllo questa soggettività. Controllare tramite procedure specifiche l’obiettività dell’osservazione. É bene potersi confrontare con altri (lavoro in equipe), dove ognuno garantisce il proprio contributo. Qual’è il ruolo dell’osservatore? L’osservazione non può esserci senza osservatore: - è colui che seleziona i dati da osservare (decisione) - è colui che si mette nella relazione con quello che sta osservando (comportamento) -> definire il modo in cui si comporta con l’altro e il modo in cui agisce nell’ambiente e nel contesto di osservazione. - è colui che interpreta i dati osservati C’è un “rapporto” tra due osservatore e osservato -> ulteriore dato dell’osservazione. L’osservazione: - serve per obiettivi precisi e definiti (l’osservazione non è mai casuale) - è registrata in maniera sistematica (necessita di tempo per poter scrivere/prendere nota di quello che si sta osservando) - è programmata sistematicamente ed è delimitato il suo campo di indagine - è messa in relazione a schemi teorici e/o interpretativi (teoria di riferimento) Tipi di osservazione: - osservazione partecipe -> l’osservatore è all’interno del contesto e campo di osservazione; l’osservatore diventa egli stesso parte della situazione; bisogna sempre stare attenti ai comportamenti messi in atto, che possono influenzare/avere un effetto sulla situazione determinante. - osservazione distaccata -> l’osservatore è esterno al contesto e campo di osservazione. Il tipo di osservazione può influire sui comportamenti che verranno messi in atto dai soggetti che si osserveranno poi nell’ambito di ricerca. Questo può andare ad influire/cambiare il contesto che si sta osservando (bisogna stare attenti). Ci sono varie tecniche osservative: - dirette -> descrizioni ciò che accade, Check-list (elenco di comportamenti osservati e indicazione della loro frequenza), videoregistrazioni. - indirette -> interviste, questionari, test e colloqui La descrizione Rappresenta il metodo più banale e più antico, semplice ma che necessita di molta riflessione nell’uso dei termini che vengono utilizzati. Descrivere significa registrare e narrare tutto quello che sta succedendo, ossia andare a descrivere il comportamento nella sua continuità, facendo caso a cosa è successo prima e cosa succederà dopo. La descrizione non dev’essere selettiva (ma non si può comunque scrivere un’ora o più di seduta). Bisogna quindi, riportare le cose peculiari (anche in forma di appunti). Per fare una buona descrizione bisogna descrivere il comportamento nella sua continuità. Importante nella descrizione è la definizione dettagliata dei termini. Il significato deve poter essere condiviso e non in altro modo interpretato. Le sequenze di comportamenti, il contesto, gli antecedenti e le conseguenze al comportamento vanno considerati per non incorrere in generalizzazioni che chiudono il processo di riflessione. Separare impressioni e sensazioni dai dati osservati. NB -> se la descrizione permette di cogliere bene l’azione nel suo contesto, sfuggiranno molti comportamenti veloci. Vantaggi: - permette di cogliere bene l’azione nel suo contesto - coglie la continuità dei comportamenti e interazioni e relazione tra essi (primo colloquio da un secondo.. li confronto ad esempio.. c’è ancora imbarazzo?). Svantaggi: - implica capacità di ricordare e di non deformare la realtà - possono sfuggire molti comportamenti veloci e particolari (svantaggio che nelle videoregistrazioni non esiste). Infine va fatta l’attribuzione di significato (che avviene quindi in un secondo momento) -> serve per definire il profilo del soggetto osservato (serve per dare senso a ciò che si è osservato). Il confronto per definire una diagnosi e un profilo va fatta tra i dati osservati, non mediante una condivisione di pareri e sensazioni. La quantità di dati e informazioni raccolte e la loro condivisone permette di formulare ipotesi. Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS-2) Stato creato alla fine degli anni 80. Attualmente viene utilizzata la sua seconda edizione, che è stata riadattata conformemente a quelli che sono i disturbi diagnostici dello spettro autistico oggi. L’ADOS è un’osservazione semi-strutturata che permette di cogliere ed evidenziare possibili anomalie dello sviluppo nella sfera socio-comunicativa, attraverso l’applicazione di attività strutturate di tipo ludico. L’obiettivo principale è l’osservazione di comportamenti sociali e comunicativi, scopo delle attività diventa quello di fornire contesti standard e interessanti per il soggetto in cui dar luogo alle interazioni. Le attività servono a strutturare l’interazione. Si vanno a osservare in più sedute i vari comportamenti che contraddistinguono la diagnosi di autismo.É un test standardizzato, ha un procedura di somministrazione molto rigida, richiede un’esperienza clinica. L’ADOS-2 è una valutazione articolata in 5 moduli, suddivisi considerando sia l’età cronologica del soggetto e il livello di linguaggio verbale spontaneo. Ogni modulo è costituito da uno specifico numero di attività, a cui sono associati un determinato numero di item di codifica, ossia gli aspetti mirati su cui l’esaminatore focalizza la sua osservazione. Esso prevede 5 moduli e lo scopo è osservare comportamenti sociali di interazione. Le attività svolte nell’ADOS quindi, sono standardizzate in modo da favorire un contesto di interazione tra adulto e bambino. Si focalizza su funzioni comunicative sociali. La codifica si concentra tra il confronto di comportamenti di bambini che presentano anomali con comportamenti di bambini ritenuti tipici. Modulo 2 -> è costituito da 14 attività a cui corrispondono 29 punteggi. Può essere utilizzato con bambini di qualsiasi età, che abbiano un linguaggio con frasi ma non hanno ancora acquisito una vera fluenza verbale e per i quali i giochi sembrino appropriati. Linguaggio con frasi: produzione regolare non ecolalica di frasi formate da tre unità indipendenti incluso ogni tanto un verbo attivo. Modulo 3 -> è costituito da 14 attività a cui corrispondono 29 punteggi. Il modulo 3 può essere usato con bambini di età compresa fra la scuola elementare e i 16 anni per i quali giocare con i giocattoli è ancora appropriato. Con gli adolescenti valutare l’uso alternativo del Modulo 4. Importante avere un linguaggio fluente. Fluenza verbale -> linguaggio espressivo tipico di un bambino di 4 anni con produzione di tipi diversi di frase e forme grammaticali e produzione di connessioni logiche all’interno delle frasi (“ma”, “però”). Modulo 4 -> è costituito fa 10 a 15 attività a cui corrispondono 32 punteggi. Il modulo 4 può essere usato con adolescenti e adulti che posseggono abilità di linguaggio fluente. Non è stata condotta la revisione dell’algoritmo diagnostico. Modulo Toddler -> è costituito da 11 attività a cui corrispondono 41 punteggi. É destinato per bambini dai 12 ai 31 mesi di età che posseggono abilità verbali che variano dall’assenza del linguaggio fino all’uso di linguaggio con frasi. Il genitore/caregiver deve esser sempre presente, non solo perché può collaborare (se richiesto) ma perché alcuni item possono essere valutati sulla base di comportamenti del bambino rivolti verso il genitore. É consigliabile partire dal gioco libero. Cosa si osserva? • Sviluppo del bambino: - aspetti comunicativi (linguaggio espressivo verbale e non verbale, linguaggio recettivo) - aspetti motori (abilità grosso-motorie e fine-motorie) - aspetti cognitivi (capacità manipolative, capacità di gioco) • Aspetti interattivi: - interazione con caregiver - interazione con estraneo - intenzionalità, reciprocità e sintonia - caratteristiche interattive del caregiver (tono affettivo, capacità di strutturare, capacità di coinvolgere). LE FASI DELLA VALUTAZIONE PSICOLOGICA Nello specifico la valutazione psicodiagnostica si caratterizza per l’impiego di idversi strumenti conoscitivi, di prevenzione, diagnosi e intervento, quali il colloquio clinico, l’osservazione, l’uso id batterie di test e interviste, questionari self-report, che consentono di indagare il funzionamento del soggetto e di “dare un nome” alla problematica o difficoltà presentata. Distinzione per quanto riguarda la valutazione fatta tra bambini (4 mesi - 15 anni), nella fase inter regno (15-18) e la fase degli adulti (dai 18 in sù) -> seguono proprio delle fasi diverse di strutturazione della valutazione. Bisogna comprendere il soggetto che si ha davanti, capire in che fase dello sviluppo (anche cognitivo) si trova. Si considerano sia le funzioni e dimensioni cognitive sia quelle socio affettive relazionali. La domanda principale che ci si deve fare è: rispetto allo sviluppo il bambino sta seguendo una traiettoria tipica o una atipica? La valutazione è un processo di indagine clinica la cui finalità principale è di conoscere il livello di sviluppo e il funzionamento cognitivo, emotivo e comportamentale della persona. Essa è effettuata sia prima di iniziare un trattamento, per capire la problematica riferita dall’utente, sia durante e dopo l’intervento, per monitorare il percorso intrapreso e valutare gli esiti della terapia. Età evolutiva La valutazione permette di avere una fotografia del soggetto, tale perché io possa effettuare uno specifico intervento che possa essere efficace. Un bambino non arriva/si presenta mai perché richiede un trattamento in modo diretto (a differenza dell’adulto), ma perché in base ad una richiesta esterna (genitoriale?), c’è la necessità di indagare se esiste un problema o meno nello sviluppo del piccolo (bisogna osservare e valutare il bambino). Si hanno come obiettivi fondamentali della valutazione l’identificare obiettivi, finalità, pensieri delle persone esterne (in caso dei bambini) -> la mamma e il papà la pensano allo stesso modo? La ragione che porta il bambino alla valutazione non è sempre quella che viene esplicitata (ma anche per i soggetti più grandi). ES: il bambino può venire a valutazione perché aggressivo e avente un comportamento aggressivo e brutto nel contesto scolastico (mentre a casa no) -> si ha un processo di valutazione del bambino dove l’aggressività è l’ultimo dei problemi (perché può avere disturbi correlati famigliari e il comportamento che il bimbo mette in atto è di aggressività). - identificare fattori e ragioni che hanno portato il bambino alla valutazione - diagnosi funzionale (con i bambini si utilizza maggiormente questa) (si mettono insieme vari quadri comportamentali, sviluppando poi un’etichetta diagnostica) -> come diagnosi è vantaggiosa perché permette di effettuare una valutazione universale di un quadro complessivo circa il bambino. La diagnosi funzionale è un quadro di funzionamento evolutivo -> natura, livello e caratteristiche funzionali delle difficoltà, delle competenze e dei punti di forza. - definire quali sono i fattori che possono influenzare le difficoltà del bambino (fattori ambientali, individuali, famigliari) - fare diagnosi differenziale -> definire la compresenza di più disturbi - valutare la necessità del trattamento e definirne le linee guida -> il procedimento diagnostico è strettamente correlato al trattamento (il trattamento che riguarda il bambino tende ad essere più psicoeducativo che psicoterapeutico). Con i bambini bisogna procedere effettuando delle diagnosi funzionali. Si hanno due tipologie di diagnosi: nosografica (utilizzando i manuali diagnostici per mettere un etichetta al possibile disturbo esistente nel soggetto) e differenziale (saper distinguere tra la presenza di un determinato disturbo piuttosto che di un altro o saper definire la compresenza di più problemi/disturbi) -> ES: molto probabile che un bambino con ASD presenti anche il disturbo tipico dell’apprendimento (possibile la presenza di comorbidità). La diagnosi quando diventa nosografica deve anche essere differenziale (ES: bisogna spiegare perché ad un determinato soggetto appartiene la diagnosi di ASD e non di ADHD). Ci sono comportamenti che sono simili tra un disturbo e l’altro (ecco perché il DSM da solo non è sufficiente) (quindi potremmo confonderci e affermare la presenza di entrambi -> sbagliato!). La valutazione prende in considerazione i comportamenti manifesti, il percorso dello sviluppo (funzionamento del sistema famigliare), caratteristiche individuali del genitori, caratteristiche relazione adulto-bambino, struttura e maturazione dell’affettività, struttura e maturazione delle varie aree cognitive e struttura e maturazione degli aspetti sociali. La diagnosi nosografica usata con sistemi di classificazione multiassiale, basata su segni (oggettivi) e sintomi (soggettivi). Si hanno il DSM V, l’ICD 10 e la Classificazione Diagnostica 0-3 R. Le fasi di una diagnosi in età scolare e prescolare: 1. Segnalazione (fatta soprattutto da parte dei genitori). Richiesta di valutazione va fatta dai genitori, dal tribunale, dalla scuola, dai servizi sociali (quindi le istituzioni in carico). Nel caso di richiesta genitoriale -> c’è bisogno di comune accordo da parte di entrambi (non si può effettuare una valutazione del bambino se si ha il permesso da solo un genitore). 2. Colloqui con i genitori (e/o insegnanti) e anamnesi (senza il bambino) -> ci sono psicologi che lo fanno con il bambino -> bisogna capire la relazione tra padre e bambino e tra madre e bambino e la relazione tra i due adulti. Bisogna capire quanto sono in disaccordo i due Atteggiamenti durante il colloquio: • disponibile, coinvolto, preoccupato -> in tal caso è facile immaginare la possibilità di una collaborazione, di una tecnica reciproca che possa garantire tranquillità nel rapporto con il bambino • restio alla collaborazione, chiuso, reticente, diffidente: si tratta di soggetti che giungono perché sollecitati a farlo (magari dalla scuola) che quindi trapelano il loro non voler prendere atto del problema; dimostrano spesso irritazione nei confronti di chi li ha inviati, ma spesso anche nei confronti dello psicologo stesso •intermedio di consapevolezza e preoccupazione ma con una certa reticenza e diffidenza per la persona nuova; manifestano ansia ed irritazione, richiedendo aiuto, ma nello stesso tempo hanno un senso di frustrazione per essersi rivolti ad un estraneo La diffidenza può rappresentare una opposizione, anche adattiva, al rischio di essere imbrogliati. La sfiducia può rappresentare un indice che il soggetto ha aspettative, magari irrealistiche, di interventi di tipo diverso, derivanti dalla sua storia e dalle sue conoscenze. Prevalenza del vissuto emotivo: il vissuto di aspettative, paure, di sentimenti contrastanti, può ostacolare il processo di alleanza provocando confusione e disagio. Alcuni elementi di tecnica del colloquio Livelli di informazione in un colloquio • fatti o eventi: si riferiscono alla visione del soggetto di ciò che ha visto o sentito • emozioni sentimenti e stati d’animo • opinioni, giudizi, intuizioni che pensa e crede o ha percepito in un determinato momento Questi tre livelli influenzano il modo di porre le domande e di sollecitare le risposte. Come facilitare l’emissione di risposte • Riformulazione: si prendono le parole chiave del discorso del soggetto e si ripetono in forma interrogativa • Reiterazione a riflesso semplice: si riassumono le parole del soggetto oppure gli si propongono le ultime parole da lui pronunciate per incoraggiarlo a continuare • Sintesi: sintetizzare è un modo diverso di riassumere, ma utile per il colloquio, spesso consente di riproporre temi importanti, di eseguire connessioni o riformulazioni • Reiterazione a riflesso parziale: si sceglie all’interno del discorso del soggetto ciò che si ritiene opportuno approfondire e si trascura il resto • Verbalizzazione dei sentimenti: si ripropongono al soggetto i sentimenti che gli sono sembrati sottesi dalle parole. Si facilita così il processo di esternalizzazione del sentimento. • Comportamento ad eco: è il modo con cui si risponde in maniera verbale o non verbale alle parole del soggetto. I fattori non verbali giocano un ruolo fondamentale in questo contesto. •Riconduzione del soggetto al tema Il linguaggio verbale Il linguaggio deve adattarsi al soggetto che si ha di fronte. Le parole usate devono essere comprensibili e si deve cogliere il valore individuale che assumono le parole e le frasi. Il linguaggio deve adattarsi al livello di comprensione del soggetto. Le domande ed il filo del discorso devono porsi ad un livello di concettualizzazione ne troppo alto ne troppo basso. Facilitare la comprensione della domanda • Descrizione: si descrive ciò che fa o dice il bambino, includendo anche commenti reali su come lui si presenta, sui suoi comportamenti positivi. Il bambino è contento che l’insegnante condivida qualcosa con lui e si interessi al suo aspetto o al suo modo di fare. • Riflessione: si fa da eco o da specchio a quello che dice il bambino, in modo da ripetere le sue stesse parole oppure da operare una rielaborazione del suo pensiero. • Apprezzamenti : espl ic i tare gl i apprezzamenti e l’approvazione per il lavoro che sta facendo il bambino, servono a minimizzare l’ansia e l’incertezza rispetto alle prestazioni che gli vengono richieste. • Evitare frasi critiche o negative: possono essere anche degli “stop” troppo fermi alla sua attività oppure frasi indicanti disapprovazione o il non essere riusciti in un compito. Sono assolutamente da evitare perché non servono a nulla tranne che disturbare il bambino, aumentare la sua tensione, il risentimento, la frustrazione. La comunicazione non verbale del colloquio Lo scambio non verbale ha più rilievo di quanto possa apparire a prima vista, perché mentre le parole per loro natura facilitano il livello conscio della comunicazione (cioè quanto viene detto ha un immediato significato comunicativo) ciò che non è verbalizzato sollecita l’attenzione non selettiva, resta a un livello latente, cioè preconscio. La componente verbale è più strettamente associata ad una funzione “cognitiva”, mentre quella non verbale ad una funzione “attitudinale e sociale” del linguaggio, potremmo forse aggiungere che mentre la componente verbale è più controllabile dal soggetto quella non verbale, legata ad aspetti più affettivi ed istintivi, è più immediata, sfugge più facilmente alle regole di controllo veicolando con maggiore facilità emozioni e stati affettivi. A cosa serve la comunicazione non verbale? • Ripetizione e complementazione: serve a rafforzare ciò che viene detto verbalmente; può inoltre integrare o modificare il messaggio verbale: ad es. un comportamento o una postura del corpo di una persona che giustifica le proprie azioni possono rinforzare l’espressione verbale. • Contraddizione: il messaggio non verbale può contraddire ciò che viene detto verbalmente. Ad esempio, nel corso di un colloquio, le espressioni verbali di tranquillità, possono essere contraddette dal tremito delle mani, dal gesto brusco e veloce di accensione di una sigaretta, dal tamburellare di un piede. • Sostituzione: il messaggio verbale può essere sostituito da quello non verbale; uno stato di tristezza può essere manifestato da atteggiamenti, posture, movimenti senza che necessariamente si verifichi una verbalizzazione degli stessi. • Accentuazione: è la sottolineatura di alcune parto del messaggio verbale; il gesto della mano che accompagna l’espressione “vai fuori”. • Relazione e regolazione: sono tutti quegli aspetti non verbali che servono a regolare il flusso verbale nel corso di una interazione: il cenno del capo, lo sguardo per fermare o fare/iniziare la comunicazione. Le funzioni della CNV: • funzione informativa -> comprende i gesti che hanno un significato da tutti condiviso. Es. fare ciao. Può essere o un semplice messaggio, o può enfatizzare alcune parole o esprimere uno stato affettivo transitorio. • funzione interattiva -> comprende gesti che una persona compie in una interazione e che sono volti a modificare o influenzare il comportamento interattivo,.. • funzione espressiva o comunicativa -> comprende quei gesti tramite i quali si intende consapevolmente ed esplicitamente trasmettere un messaggio • funzione referenziale -> sebbene caratteristica del linguaggio parlato, può essere assolta anche dal non verbale, ad es. gesti illustratori, sottolineature paralinguistiche, espressioni facciali che incidono sul significato del parlato Alcune modalità di CNV: • Comportamento spaziale -> si intende il rapporto che esiste tra uomo e spazio che lo circonda. L’esame di tale comportamento può portare a cogliere il significato che un ambiente, nel senso sia fisico che umano, ha per un individuo. • Espressione del volto -> si riferisce a tutti i mutamenti nella posizione degli occhi, della bocca, dei muscoli facciali…; il volto diviene lo specchio di espressioni, atteggiamenti ed emozioni del soggetto, è un “ostentore di effetto”. • Movimenti del corpo -> i singoli movimenti hanno ognuno un valore di segnale, ma in ogni caso il corpo nel suo complesso fornisce notevoli elementi di conoscenza. Soffermiamoci un attimo sulle mani: il loro movimento oltre ad accompagnare la comunicazione verbale ha spesso una funzione di adattamento; è cioè una maniera per soddisfare e controllare bisogni, motivazioni, emozioni e scaricare tensioni,… • Aspetti non verbali del parlato -> Nel corso di una comunicazione acquistano importanza anche i modi in cui le parole vengono pronunciate. Le modalità di intonazione conferiscono un particolare significato alle parole dette e trasmettono differenti stati d’animo. Esistono nel linguaggio 3 fondamentali tipi di variazioni che risultano essere preziose informazioni circa lo stato emotivo ed affettivo implicato nel processo di comunicazione: A) Variazioni linguistiche che comprendono la scelta della lingua in tutti i suoi aspetti. B) Variazioni non linguistiche ci si riferisce al modo in cui è emesso un messaggio tralasciando il suo significato; si intendono perciò con questo termine tutti gli stimoli vocali o non vocali (Es. il tono della voce, il modo di emettere le parole, il ritmo del discorso) C) Vocalizzazioni ci si riferisce ad una varietà di suoni che o non hanno la struttura propria del linguaggio e possono essere caratterizzatori vocali (quali il piangere, ridere, sospirare, sbadigliare, inspirare e espirare, tossire, schiarirsi la voce); oppure segregati vocali che non assolvono nessuna funzione linguistica precisa e sono ad esempio l’emissione di interlocutori e loro varianti (“uhh-uh”, “ehm-ehm”, avverbi continuamente ripetuti). • Fattori ambientali e caratteristiche fisiche -> ci riferiamo qui a tutti quegli aspetti che influenzano ugualmente la comunicazione umana anche se non ne fanno direttamente parte. Con il termine fattori ambientali possiamo intendere l’arredamento, lo stile architettonico, l’illuminazione, l’odore, il rumore,… cioè tutti quei fattori che possono influire nel rendere più o meno fluida la comunicazione tra due o più persone. Il silenzio Esso è parte integrante dello scambio verbale che si verifica nel corso del colloquio stesso. Può assumere diversi significati: • può trattarsi di un silenzio attribuibile ad un momento di insight, di riflessione • può anche assumere il significato di instaurare un clima di ascolto, di recettività • può trattarsi di un silenzio attribuibile ad aspetti emozionali, a fantasie e sentimenti che il soggetto prova in un determinato momento • può trattarsi invece di un silenzio di opposizione o di resistenza al colloquio stesso o alla prosecuzione dello stesso • può essere un momento di “vuoto”, privo di comunicazione Esiste anche il silenzio dell’insegnante. Anche in questo caso esso può assumere diversi significati: • può essere un silenzio in cui “non sa cosa dire”, si trova in un momento di “vuoto mentale” • può essere un silenzio di riflessione o insight su quello che gli è stato detto • può essere un silenzio empatico di ascolto e di comprensione • può essere un silenzio “difensivo” rispetto ai contenuti espressi L’ascolto Nell’ambito del sistema di comunicazione che avviene nel corso del colloquio, l’ascolto è la capacità di saper ascoltare e la consapevolezza di essere ascoltati. Ascoltare significa comprendere e valutare i messaggi inviati dall’interlocutore, le sue idee, i suoi punti di vista; ma ascoltare significa anche entrare empaticamente in contatto con il mondo più intimo e personale del soggetto. Ascoltare significa cogliere non solo il significato di ciò che il soggetto comunica, ma anche il suo eventuale disagio, le sue ansie, le sue difficoltà. all’età del soggetto; prevedono una gradualità di difficoltà (man mano che si procede gli item diventano sempre più difficili). WISC IV - Wechsler Intelligence Scale For Children Ha le tabelle normative divise ogni 4 mesi (ci permette di avere dei dati più chiari possibili in base all’età del soggetto che stiamo valutando/misurando). Data pubblicazione: 2012 Tempo di somministrazione: da 65 a 80 minuti Rango di età: da 6 anni a 16 anni e 11 mesi Le ultime 5 sono le prove considerate “supplementari”, ossia non per forza necessarie per determinare il quoziente della persona (vengono utilizzate in caso di dubbio o dati mancanti). La WISC ci da 5 indici fondamentali di analisi del caso: ICV -> capacità del soggetto di utilizzare stimoli verbali per e laborare, fare astrazioni e categorizzazioni IPR -> capacità del soggetto di utilizzare materiale visivo bi-tri dimensionali al fine di fare delle elaborazioni IML -> capacità del soggetto di immagazzinare e tenere a mente informazioni ed elaborarle IVE -> quanto una persona riesce ad utilizzare in maniera efficace le proprie risorse per elaborare e informazioni che riceve. Le stelline indicano le prove supplementari per ogni singolo indice. Queste non vengono subito applicate. Vengono utilizzate in caso di necessità. Indice di memoria di lavoro -> è una misura delle abilità di memoria di lavoro, di attenzione e di concentrazione e di ragionamento del soggetto. Ci sono 3 subtest: memoria di cifre, riordinamento di lettere e numeri e il ragionamento aritmetico (quest’ultimo è supplementare). Memoria di cifre Misura: • memoria uditiva a breve termine • memoria di lavoro • capacità di attenzione e concentrazione suddiviso in diretta e inversa Task: • MC diretta: ripetere i numeri nello stesso ordine in cui vengono letti dall’esaminatore • MC inversa: ripetere i numeri nell’ordine inverso rispetto a quello in cui vengono letti dall’esaminatore. Riordinamento di lettere e numeri Misura: • le abilità di manipolazione mentale • di attenzione • di memoria uditiva a breve termine • di rappresentazione visuo-spaziale Task -> viene letta una sequenza di lettere e numeri alternati tra loro, il soggetto deve ripetere la sequenza dicendo prima tutti i numeri in ordine crescente, poi tutte le lettere in ordine alfabetico. Ragionamento aritmetico Misura: • ragionamento quantitativo • capacità di attenzione e concentrazione Task -> limite di tempo determinato. Risolvere a mente una serie di problemi aritmetici, presentati oralmente dall’esaminatore. Indice di velocità di elaborazione -> è una misura delle capacità del soggetto di scansione sequenze in modo rapido e corretto o di distinguere stimoli visivi semplici; valuta, inoltre, la memoria visiva a breve termine, l’attenzione e la coordinazione visuo-motoria. Ci sono 3 subtest: cifrario, ricerca di simboli e cancellazione (supplementare). Cifrario NB: influenza negativa alla performance del test d a : a n s i a , s t i l e e c c e s s i v a m e n t e p e r f e z i o n i s t a o meticoloso, ossessività o r a l l e n t a m e n t o psicomotorio connesso a stati depressivi. Ricerca di simboli Misura: • la velocità percettiva e di elaborazione • memoria visiva a breve termine • coordinazione visuo-motoria • la flessibilità cognitiva • la discroiminzaione visiva • la capacità di concentrazione Task -> entro un limite di tempo (120 secondi), esaminare un gruppo di figure geometriche e indicare se almeno uno della coppia di stimoli bersaglio è presente. BN -> influenza negativa alla performance del test da: ansia, ossessività,… Cancellazione Indice di comprensione verbale -> misura la capacità del soggetto di utilizzare i concetti verbali e il ragionamento verbale. Valuta la quantità di conoscenze acquisite in modo formale e informale e le abilità di impiegarle in situazioni nuove. Ci sono 5 subtest. Somiglianze Stima del ragionamento verbale e del livello di formazione dei concetti, coinvolgendo anche lo sviluppo del linguaggio, la conoscenza lessicale, la comprensione uditiva, la memoria e la capacità di discriminare tra caratteristiche essenziali e non essenziali, la capacità di astrazione. Task -> spiegare in cosa sono simili due parole che descrivono oggetti o concetti comuni. Vocabolario Misura: • la conoscenza lessicale • la formazione dei concetti verbali Task -> nominare figure o definizione di parole Comprensione Misura: • il ragionamento verbale • l’informazione generale Interpretabilità Indici -> differenza interna tra punteggio più alto e punteggio più basso deve essere inferiore a: Interpretazione - Analisi del QIT Una differenza di 10 punti tra i diversi indici indica una differenza nelle due forme di pensiero. Una differenza di 15 punti tra i diversi indici o più richiede ulteriori indagini di tipo clinico ( -> guardare armonia e disarmonia tra gli indici). Intelligenza nella media tra 85 e 115. Tra 85 e 70 -> borderline cognitivi < 70 -> disabilità intellettiva •131+ corrisponde ad un punto di forza normativo •Da 85 a 115 corrisponde ai limiti normali •Da 70 a 84 corrisponde ad un punto di debolezza normativo ESERCITAZIONE IN CLASSE DI POSSIBILI CASI WISCH Partire sempre a guardare il QIT. QIT -> valore nel limite medio superiore della media (è un valore nella norma). C’è discordanza tra i valori degli indici. Rappresenta un soggetto borderline, poiché presenta un valore di 79 nell’IVE. I subtest della comprensione verbale non mostrano una buona armonicità (c’è troppa discordanza). La comprensione può indicare la capacità di capire l’altro e di adattarsi al sociale. C’è un distacco tra il repertorio c h e h o l i n g u i s t i c o e l’adattabilità del mio linguaggio al contesto sociale in cui mi trovo. NB -> Un profilo tanto disarmonico (differenza sostanziale tra i valori degli indici) può andare ad indagare la presenza del disturbo dello spettro autistico (possibile nei bambini). CAT (Children Apperception Test) - CASO LUCREZIA I proiettivi sono una categoria di test che nascono dall’ambito della psicologia della percezione (Gestalt); ipotizzano un aspetto fondamentale -> quando guardiamo un’immagine non finita (non predefinita) tendiamo a completare l’immagine osservata in base a come ci rappresentiamo noi le cose al momento (che può dipendere dagli stati d’umore, dai pensieri che si hanno in quel momento, dai propri interessi (quindi influisce anche l’eta)). In base a come uno sta internamente da significati a quello che sta osservando all’esterno. Per gli psicoanalisti diventa questo uno strumento per andare a ricavare l’introspezione dell’individuo che emerge nell’interpretazione dell’immagine da parte del soggetto. Nascono da questo i test proiettivi (settore della psicologia ampio), che pur essendo strumenti utili presentano un limite: non sono standardizzati (il test solitamente implica una risposta standardizzata/un punteggio che viene interpretato da tutti in uno stesso modo). Con i test proiettivi si interpretano le risposte che da il soggetto in modo creativo (non standardizzato o numerico) -> questo è fonte di errori, poiché risente di molti fattori soggettivi. Negli anni ci sono stati molti tentativi per cercare di rendere i test proiettivi standardizzati. Uno dei test proiettivi a oggi che si è riuscito a standardizzare efficacemente è il Rorschach -> per anni sono stati fatti modelli di analisi su dati che però non erano standardizzati. Metodo Exner -> grosso lavoro di standardizzazione internazionale -> di ogni parte del test sono state standardizzate centinaia/migliaia di risposte, correlate poi con le strutture di personalità ed eventualmente le diagnosi (Es. se si vede quella parte di rosso vedi una farfalla significa che…) -> creando così un’analisi quantitativa del Rorschach. Tutti gli altri test proiettivi, li chiamiamo metodi (non tanto test) per approcciarsi al bambino ed al mondo interno dell’adulto (si sono cercati test poi per differenze di età). In molti test vengono mostrate sulle 10 tavole circa che rappresentano immagini antropomorfizzate (-> aiuta solitamente molto il bambino, poiché i protagonisti nella storia inventata sono animali). Test tematici (ogni tavola presenta un tema) -> TAT, CAT e ORT. Ogni situazione deve rievocare ricordi di ogni condizione tipica della vita legata allo sviluppo delle pulsioni (tavola che richiama la fame, tavola che richiama il conflitto edipico con i genitori,…) -> si hanno temi molto ampi, chiedendo al soggetto di inventare una storia parlando però dei soggetti dell’immagine (quando la storia in realtà è quella della propria vita). Il Rorschach viene identificato come test strutturale (va ad indagare la complessità di struttura della personalità di un soggetto). Vengono rappresentati in genere temi molto ampi e si chiede al soggetto di raccontare una storia (basandosi sull’interpretazione della tavola/disegno che sta osservando). Per il bimbo ci sono anche altri tipi di test proiettivi (per chi ha difficoltà nella comunicazione/ narrazione) -> favole della Düss, sono 10 tavolette che si fermano ad un certo punto e il bimbo deve continuare (di per sé sono molto brevi). Accanto ai test proiettivi sono importanti i test grafici (disegni) -> importante è il disegno dell’omino -> chiesto di disegnare una persona e sulla persona cerchi di capire se maschio o femmina (l’analisi dell’omino può essere fatta da un punto di vista cognitivo oppure può essere utilizzata guardando maggiormente il tipo di tratto, la collocazione nello spazio,…). Altro test molto usato è il disegno della famiglia (elaborato e studiato da Corman) -> si è riusciti a fare quasi una taratura rappresentativa (si è riusciti a cogliere tre linee grandi di analisi del test, che sono: la rilevanza, la priorità e la vicinanza). CAT Il CAT è creato da Leopold e Sonya Bellak ed è una estensione del TAT. É un metodo proiettivo adatto a bambini dai 3 ai 10 anni. É utile per andare ad analizzare la struttura di personalità del bambino, le sue reazioni relativamente ai momenti significativi dello sviluppo, le modalità usate per la risoluzione dei conflitti. Gli stimoli proposti intendono indagare e fare riferimento a vari aspetti della vita del bambino. Il CAT è composto da 10 tavole (26 cm x 22cm) disegnate in bianco nero rappresentanti figure di animali di specie diverse collocati in differenti situazioni di vita talvolta umana e altre animale. É facile da somministrare (fai vedere al bambino una tavola e chiedi di raccontarti una storia, chiedendo infine chi rappresenta per lui il protagonista e che personaggio vorrebbe essere). Alla fine della somministrazione viene chiesto al bambino quale storia è piaciuta di più e quale meno. I grafici e il CAT vengono sempre fatti fare al bambino. Tutti questi non sono elementi per fare la diagnosi. I test sono da prendere come descrittori di una serie di problematiche, è poi il clinico a derivarne/ricavarne informazioni e farne una diagnosi. Il test come unico elemento per far la diagnosi non sono sufficienti. Il DSM non è un vangelo -> il clinico deve sapere come utilizzarlo. Caso di Lucrezia La ragazzina che racconta la storia ha 9 anni e ha un fratello più grande. Un’analisi formale farebbe contare tutto il numero di parole (quelle che si ripetono). SI analizza se i verbi utilizzati nella narrazione sono di stato o propositivi (d’azione) -> Se ci si esprime come azione e si ha una tavola di stato o viceversa.. quella tavola comunica qualcosa. Bambina ha una bella fantasia che usa anche per divagare un po’ dalla storia. TAV. 1 NUTRIZIONE (gallina e tre pulcini) -> rimanda a tematiche orali e all’immagine materna. La mamma non ha soldi per il cibo (anche se la famiglia reale non ha problemi economici) -> cosa può significare che la mamma ha poco da mangiare quando in realtà loro i soldi li hanno? Si parla di affettività -> mamma scarsa di affettività. Lei non si identifica con il pulcino che affoga nel lago. La mamma non fa più uscire questo pulcino di casa -> la mamma è legata a questo pulcino in particolare (la bimba ha un fratello). TAV. 2 IDENTIFICAZIONE (2 orsi grandi ed 1 piccolo) -> C’è un tema di aggressività alla base. Lei si associa con il più debole, ma chi è il più debole? La bimba fa chiudere bene la storia (bisogno di far concludere tutto bene). Non si è capito chi è il padre o la madre dalla raffigurazione. Lei si identifica nell’orso più piccolo che aiuta l’orso più debole nel tiro alla fune. TAV. 3 IL LEONE -> Che atteggiamento si ha di fronte il super io?? Emerge da questa storia (come quella precedente) -> la riscossa dei piccoli. Ancora emerge il bisogno di far finire tutto bene. É interessante il desiderio di grandezza che prova il piccolo nel risolvere e gestire la situazione. Diventa il più importante re della storia (bisogno di onnipotenza). Tema dell’aggressività ritorna. Il super io (il leone) crudele con gli altri ma non con lei. La storia verte ancora sull’oralità -> il leone becca il topolino mangiare,… TAV. 4 RIVALITÀ FRATERNA (3 canguri)-> Si ritorna ad un conflitto fraterno (paura della nascita di un fratello)…. Desiderio sempre di grandezza (la bimba vuole essere il figlio più grande). Il canguro piccolo non viene citato nella storia. TAV. 5 LA STANZA DEI GENITORI -> qui si affronta anche il tema analizzato da Freud (tema in ci si accorge della sessualità esistente tra i propri genitori) -> cerca di analizzare la possibile fantasia che un bambino si crea in relazione alla sessualità fra i due genitori e cosa possa succedere nella stanza. Lei però non coglie il tema della tavola (sessualità). Ad Es. l’ORT, il TAT e il CAT. Ogni tavola presenta un tema specifico che vuole andare ad indagare. La somministrazione dei test proiettivi risulta essere particolarmente complicata quando i soggetti sono dei bambini in età prescolare, la difficoltà maggiore che si riscontra è la scarsa capacità di mantenere a lungo la concentrazione; spesso, la consegna del test non viene chiaramente capita dal bambino che mostra di trovarsi in difficoltà di fronte al compito richiesto. Per ovviare a questi problemi si cerca di mettere i bambini a loro agio, se è necessario, si propongono dei giochi prima della somministrazione dei test, in modo tale che il soggetto possa prendere confidenza con la figura dello psicologo o dello sperimentatore. Metodi grafici Il disegno è uno strumento utile per la comprensione sia del livello di maturazione intellettuale raggiunto sia della personalità dell’individuo. Il disegno ci offre anche elementi di maturazione intellettuale del bambino -> il disegno ci rappresenta sia aspetti più cognitivi che aspetti prettamente emotivi del bambino stesso. Sono molto usati nella pratica clinica perché di facile somministrazione, richiedono poco materiale e l’esecuzione di solito risulta piacevole in particolare modo per i bambini. La lettura del disegno avviene attraverso un processo interpretativo, guidato da modelli teorici generalmente di tipo psicodinamico, e l’analisi dei suoi aspetti formali, generalmente effettuata mediante una griglia in cui sono definiti in maniera accurata gli aspetti da considerare. Gli aspetti formali del disegno costituiscono gli aspetti relativi alla struttura ed espressività del disegno (sequenza grafica; rapporto tra gli elementi tra loto e rispetto al foglio, pressione grafica, numero di dettagli,…). Si hanno interpretazioni del disegno più formali (vanno ad indagare i tratti disegnati, la posizione delle figure rispetto ad altre,…) e interpretazioni del disegno maggiormente contenutistica (si concentrano sul contenuto semantico del disegno). Disegno della Persona • Età di somministrazione -> età evolutiva (dai 3 anni in poi). • Materiale -> foglio bianco A4 e una matita • Somministrazione -> “su questo foglio devi disegnare un ometto. Fallo meglio che puoi e con molta cura e attenzione” • Scoring -> viene valutata la presenza-assenza dei 51 dettagli descritti elencati dalla Goodneough (Es: gambe, testa, tronco, braccia,…) e non il valore artistico. • Interpretazione del disegno -> l’assunto teorico di base è che il disegno della persona rappresenta l’espressione del sé e del proprio corpo, pertanto esso riflette l’autostima e l’organizzazione del sè. Disegno della Famiglia • Età di somministrazione -> età evolutiva • Materiale -> foglio bianco A4 e una matita; non è consentito l’uso della gomma per cancellare • Somministrazione -> “disegna una famiglia di tua invenzione” o semplicemente “disegna una famiglia” Per ogni personaggio si chiede il nome, l’età e il ruolo nella famiglia. - quale è il personaggio più felice - quale è il personaggio più triste - quale è il personaggio più simpatico - quale è il personaggio più antipatico - quale personaggio vorrebbe essere. • Scoring -> Tambelli, Zavattini e Mossi hanno costruito una griglia di codifica del disegno della Famiglia che prevede l’uso di 6 scale: - Identificazione: la scelta del personaggio che vorrebbe essere - Vicinanza (legame): lo spazio che il bambino interpone tra se e le altre figure della famiglia - Soggetti omessi o aggiunti rispetto alla famiglia reale - Priorità: la sequenza con cui sono raffigurati i personaggi - Grandezza: l’altezza dei personaggi (nel disegno) - Rilevanza: il numero di attributi per ogni personaggio - Vicinanza: a quale figura il soggetto è più vicino Scala del tono positivo e negativo: si chiede quale personaggio è più felice e quale quello più triste ed il perché. La Famiglia Trasformata • Età di somministrazione -> età evolutiva • Materiale -> foglio bianco A4 e una matita • Somministrazione -> dopo aver disegnato la famiglia si dice al bambino “facciamo un gioco, tu sei un mago/una fata e la matita è la tua bacchetta magica. Con questa bacchetta trasformi le singole persone in quello che vuoi. Disegna ora la famiglia trasformata”. • Intervista -> per ogni personaggio si chiede il nome dell’oggetto o nome dell’animale rappresentato • Interpretazione -> si valuta il simbolismo riprodotto Il Metodo Bender Misurazione dello sviluppo della Gestalt visuo-motoria. Consiste di nove semplici disegni geometrici che il soggetto deve riprodurre. Ogni figura è analizzata in base alle modificazioni dello sviluppo genetico. I nove disegni sono tra le figure originali utilizzate da Wertheimer nella psicologia della Gestalt per individuare i criteri che regolano la percezione visiva delle forme. • Età di somministrazione -> età evolutiva, dai 3 agli 11 anni. • Materiale -> foglio bianco A4 posto sul lato più lungo e una matita, non viene fornita la gomma per cancellare • Somministrazione -> “Qui ci sono alcune figure che devi copiare: devi copiarli proprio così come le vedi”. • Scoring -> esistono 5 modi di siglare il Bender. Ogni metodo ha un proprio manuale in cui sono riportati i punteggi da attribuire ad ogni rappresentazione grafica riprodotta. Sono stati ideati dei metodi di classificazioni per tale test proiettivo.. andando ad analizzare i vari disegni del bambino. La standardizzazione ha individuato la seguente sequenza evolutiva • Tre anni -> scarabocchio, controllato e definito; la sua prestazione è controllata, non si sbizzarrisce con i segni ma quando ha eseguito alcune linee, si ferma come se corrispondessero alla figura presentata. • Quattro anni -> esegue cerchi o spirali per esprimere graficamente alcuni principi strutturanti della figura presentata. • Cinque anni -> quadrati chiusi, figure oblique, cerchi aperti. • Sei anni -> rombi e cerchi così piccoli da essere punti. • Dopo i sette anni -> migliore organizzazione complessiva del disegno e il rapporto tra le figure che lo compongono. Test proiettivi tematici e costruttivi • C.A.T (Children apperception test di Bellak, 1949) • “Patte noire” di Corman • “Blachy pictures” di Blum • “metodo delle favole” di Duss • “Sceno test” di Von Staabs • “test del villaggio” di Arthus • “La Famiglia degli orsi” (sta a metà tra costruttivo e tematico) I criteri interpretativi, dove si hanno analisi di tipo formale e di tipo contenutistico, vengono applicati egualmente a tutti i test. Patte Noire di Corman • Età di somministrazione -> 4-12 anni • Materiale -> 17 immagini ed un frontespizio • Personaggi -> patte noire (protagonista), animali di una fattoria (non antropomorfizzati) • Somministrazione -> Prima parte: “scegli le immagini che preferisci e racconta una storia” Seconda parte: “quali tavole preferisci e quali non ti piacciono” Terza parte: “perché la preferisci… chi vorresti essere” • Tavola della fata • Temi delle tavole -> aggressività verso i genitori, nutrizione, oralità, tema edipico, tema di esclusione, tema di divieto e punizione, tema di abbandono, allontanamento da casa, tema di partenza, ritorno, fuga, paura di essere rifiutato, solitudine, frustrazione, identificazione con madre e padre, rivalità fraterna. • Interpretazione delle risposte -> interpretazione qualitativa fatta in termini di dinamiche conflittuali. Blacky Pictures • Età di somministrazione -> 4-12 anni • Materiale -> 12 immagini ed un frontespizio • Personaggi -> cane Blacky /protagonista), i genitori, Tippy (figura fraterna di età e sesso imprecisati9, appartenenti al mondo dei fumetti • Somministrazione -> Prima parte: racconto spontaneo per ogni immagine Seconda parte: questionario diverso a seconda del sesso Terza parte: “suddividi le tavole in simpatiche ed antipatiche” • Temi delle tavole -> oralità, intensità edipica, masturbazione, ansia di castrazione, invidia del pene, rivalità fraterna. • Interpretazione delle risposte -> quattro dimensioni di risposta: 1) storia spontanea 2) inchiesta 3) preferenze 4) riferimenti interni Favole della Duss • Età di somministrazione -> età evolutiva, età adulta • Materiale -> dieci breve storie • Personaggi -> vari, tra cui anche animali • Somministrazione -> Bambini: “indovina il seguito della storia” Adulti: prova di immaginazione • Temi delle tavole -> attaccamento del bambino ai genitori, gelosia per i genitori, aggressività, senso di colpa, desiderio di morte, angoscia di autopunizione, complesso di castrazione, complesso anale carattere possessivo ed ostinato, complesso edipico, desideri o timori. • Interpretazione delle risposte -> DUSS: le risposte vengono suddivise in due categorie “normali” e “patologiche”. I parametri analizzati sono: risposte immediate inattese, perseverazione del complesso nelle altre favole, risposte bisbigliate espresse rapidamente, rifiuto a rispondere ad una tavola, richieste del soggetto di ricominciare il compito assegnato. LIS E COLL: griglia di lettura articolata in due parti, una relativa agli aspetti formali, l’altra relativa agli aspetti di contenuto. TAV. 4 RIVALITÀ FRATERNA -> canguro che porta un piccolo nel marsupio e ha l’altro figlio che la segue in bicicletta. Si cerca di cogliere il rapporto piccolo - grande (tra canguri più piccoli). Emergono preoccupazioni relative alla nascita di un fratellino e il desiderio di regressione nell’identificazione con il piccolo. • Relazione con l’ immagine materna di tipo conflittuale (conflitto di dipendenza - posizione regressiva; indipendenza - posizione autonoma); separazione - individuazione. TAV. 5 LA STANZA DEI GENITORI -> Si vedono due orsetti in una culla e nel letto ipotizziamo ci siano degli adulti (si intravedono dei personaggi sotto la coperta). Rappresenta una scena dove si coglie un aspetto di indagine di Freud. Si cercano di cogliere tematiche anche riguardanti curiosità sessuali. Emergono preoccupazioni rispetto a ciò che può avvenire nella stanza dei genitori e i temi di manipolazione ed esplorazione reciproca. • Tematica di curiosità sessuale e relative ai fantasmi della scena primaria. TAV. 6 LA CAVERNA -> si hanno due orsi più grandi che dormono all’interno della caverna e il più piccolo che dorme al di fuori. Rappresenta il completamento della precedente ed è relativa a storie famigliari. • Curiosità sessuale e fantasmi della scena primaria. Riattivazione delle tematiche edipiche. TAV. 7: L’AGGRESSIVITÀ -> si vede una tigre che sta per mangiare la scimmia. Emergono il timore di aggressione e il timore di castrazione (le code). Molti i simboli fallici indicati in questa tavola. Come vive il bambino l’aggressività? Importante analizzare come il bambino risolve il racconto (questo però risulta importante in tutte le tavole). • Relazione carica di aggressività che può esprimersi come castrazione o come divorazione. TAV. 8 IL SALOTTO -> momento di vita famigliare tra scimmie. Emerge il ruolo del bambino all’interno della famiglia. La scimmia adulta può essere il padre o la madre brontolona. Emerge il tema dell’oralità nelle tazze. Che ruolo ha il bambino all’interno della famiglia? Chi rappresentano gli altri personaggi? • Sullo sfondo la coppia eterosessuale, in primo piano un’immagine femminile che richiama. Differenze sessuali e generazionali. Istanza superegoica. TAV. 9 L’OSCURITÀ -> si ha una stanza buia, un lettino con la presenza solo di un coniglietto. Emerge il timore del buio, dell’essere lasciato solo e abbandonato dai genitori e la curiosa per la stanza vicina. • Problematica di solitudine e di abbandono • Esclusione dalla coppia genitoriale • Perdita dell’oggetto TAV. 10 LA PUNIZIONE -> mamma cane che sta per picchiare il piccolo vicino ad un gabinetto. Emergono temi relativi alle concezioni morali, ma anche alla masturbazione e alle tendenze aggressive. • Relazione aggressiva genitore - bambino in un contesto anale. • Espressione dell’aggressività a livello corporeo. Alla fine dell’esposizione delle varie tavole viene chiesto al bambino quale è stata la tavola che ha preferito tra tutte. Si procede successivamente all’interpretazione delle varie tavole e dei racconti del bambino. A riguardo si avranno un’analisi di tipo formale: • complessità dei periodi (lunghezza, articolazione del racconto) • numero e tipo di verbi usati (verbi dinamici o di stato) • incongruenze logico-sintattiche • personaggi e oggetti considerati • tema banale o esteso Si guarda la tipologia di storia raccontata dal bambino. Analisi di contenuto: • i temi evocati dalle tavole • i contenuti delle storie • la presenza dell’identificazione • la gestione del conflitto LE GRIFFITHS MENTAL DEVELOPMENT SCALES Scala che permette di misurare lo sviluppo cognitivo del bambino. Prevede la somministrazione di alcune prove specifiche e anche l’osservazione di alcuni comportamenti, in modo tale che si possa riuscire a definire il profilo di funzionamento dei bambini. Questa scala è adatta ai bambini dai 0 agli 8 anni (età cronologica) e prevede due versioni: versione 0-2 anni e versione 2-8 anni. Questa scala è composta da 5 sottoscala principali che vengono applicate a tutti i bambini: - la scala del personale sociale - la scala del linguaggio - la scala della coordinazione occhio mano - la scala della performance - la scala della locomozione Nella scala dei bambini dai 2-8 anni è presente anche la scala del ragionamento pratico. La somministrazione di questo strumento permette di delineare il profilo di funzionamento del bambino. Per ciascuna sottoscala riuscito ad ottenere un punteggio riguardante l’età mentale del bambino in riferimento a quella specifica attività -> riusciamo ad ottenere un quoziente di funzionamento specifico per ciascuna sottoscala e un quoziente globale definito quoziente di sviluppo. Scala di locomozione -> permette di valutare le abilità grosso-motorie del bambino e aspetti legati all’equilibrio statico e dinamico. Gli item hanno un progressione di difficoltà. Es. bambino di 2 anni si osserva la sua capacità di salire e scendere le scale con l’aiuto dell’adulto o senza. Man mano che si procede verranno chieste delle abilità motorie più complesse (Es. effettuare un salto a piedi uniti o rimanere in equilibrio su un piede). Capacità più complesse richieste a bambini di 5 anni -> Es. saper far rimbalzare una pallina da tennis e saperla prendere al volo. Scala del personale sociale -> Scala che cerca di valutare le abilità del bambino in attività di vita quotidiana, i suoi possibili livelli di autonomia e l’abilità di saper interagire con gli altri. Questa scala valuta bambini sia di 0-2 anni che di 2-8 anni. In questa scala vengono misurate anche le capacità interattive con gli altri e quindi anche il saper giocare con loro (e la comunicazione che c’è di mezzo). Scala del linguaggio -> va ad analizzare quelle che sono le capacità sia legate al linguaggio ricettivo che quello espressivo. Per i bambini più piccoli gli item somministrati sono più semplici. Si parte da item più semplici per arrivare ad item sempre più complessi. Es. vengono mostrati degli oggetti al bambino e viene chiesto lui di denominarlo, dire a cosa serve (quale è la funzione dell’oggetto),… Scala della coordinazione occhio mano -> permette l’analisi delle abilità filo motorie del bambino, della sua capacità di destrezza manuale e controllo visivo. Quando il bambino è troppo piccolo si testa la sua capacità di seguire e successivamente afferrare un anello dondolante; a circa tre anni vengono introdotti i cubi, di cui due vengono consegnati nelle mani del bambino e uno lo si tiene per osservare se il bimbo stessa lascia uno di quelli che tiene in mano; si arriva infine ad attività più complesse come quelle dell’utilizzo della matita (si chiede al bambino di copiare delle figure rappresentate, come un cerchio, un triangolo; si chiede di disegnare una persona, una casa,…). Vengono fatti eseguire lavori anche di tipo manuale (infilare le perline in un filo). Scala delle performance -> ci permette di valutare quali sono le abilità visuo spaziali del bambino, inclusa anche la sua capacità di velocità di esecuzione di alcune prove. Quando il bambino è più piccolo si cerca di osservare se esso giochi con le sue mani e dita in maniera costruttiva. Si passa a far giocare il bambino con i cubi di dimensione diversa (formare delle costruzioni semplici o complesse), a farlo giocare con attività di incastro (con figure geometriche) dove si pretende che l’esecuzione venga fatta entro un limite di tempo. Scala del ragionamento pratico -> prevista per i bambini tra i 2 e gli 8 anni. Valuta la capacità del bambino di risolvere problemi pratici, e di affrontare problematiche sia di tipo logico Analizzando le tavole emergono due livelli di significato: Contenuto manifesto -> contenuto percettivo e “oggettivo delle immagini” Contenuto latente -> ciò che sta “sotto” al contenuto manifesto, ciò che è in risonanza con conflitti universali. É ciò che va svelato nel suo collegamento con l’inconscio. TAVOLA 1 Sollecita l’identificazione con un bambino posto di fronte ad un oggetto “da adulti” che ha un significato simbolico chiaro. Il conflitto riguarda la possibilità di superare la condizione di immaturità funzionale, che si esprime nella impossibilità di saper utilizzare il violino. TAVOLA 2 Presenta una situazione di triangolazione, il conflitto riguarda la posizione della giovane donna rispetto alla coppia. TAVOLA 3BM Non richiama direttamente una situazione conflittuale ma rimanda a una problematica di perdita dell’oggetto e alla espressione di vissuti depressivi TAVOLA 4 Rappresenta una situazione di coppia che è conflittuale, con la presenza di aspetti pulsionali libidici ed aggressivi ed i corrispettivi movimenti di tenerezza ed aggressività TAVOLA 5 Il conflitto rimanda alla possibilità di confrontarsi con una immagine femminile-materna di tipo superegoico. TAVOLA 6BM Il contenuto latente richiama la relazione madre-figlio in un contesto di disagio ed il conflitto verte sul divieto edipico percettivamente simbolizzato mediante la distanza e la posizione corporea tra i personaggi. TAVOLA 7BM Il conflitto rinvia alla vicinanza tra i personaggi raffigurati come padre e figlio, in un contesto di relazione che può avere coloriture sia di tenerezza sia di opposizione. TAVOLA 8BM Il conflitto è strettamente collegato alla scena di aggressività raffigurata e può essere in rapporto con tematiche legate all’angoscia di castrazione o alla aggressività verso la figura paterna. TAVOLA 6GF Il conflitto verte sulla capacità di interagire l’identificazione femminile in una situazione in cui può essere interpretato sia il desiderio libidico sia la difesa contro il desiderio stesso. TAVOLA 9GF Il conflitto rimanda ad un contesto di rivalità tra le due donne raffigurate che sono percettivamente molto simili tra loro TAVOLA 10 Il contenuto manifesto della tavola richiama aspetti di espressione libidica all’interno della coppia TAVOLA 11 É molto poco strutturata dal punto di vista grafico e può evocare il rapporto con la “natura” con riferimento anche ad aspetti minacciosi e pericolosi TAVOLA 12BG Non è sempre automaticamente utilizzata nella prassi comune; in linea generale la tavola richiama aspetti depressivi e narcisistici TAVOLA 13B Rinvia ad un contesto di solitudine e precarietà e quindi sollecita sia tematiche depressive e di abbandono sia la capacità di essere solo Suddivisione degli elementi della serie B (labilità) B1 -> contenuti personali e originali: storie costruite attorno a fantasia personale, introduzione di personaggi non raffigurati, identificazioni vaghe e diffuse, espressione verbalizzata di affetti in armonia con lo stimolo. B2 -> precipitazione nel raccontare, che riguarda sia la situazione sia i sentimenti provati dal soggetto rispetto alla situazione: ingresso diretto nella espressione, storia a rimbalzi, accento su relazioni interpersonali e dialoghi, espressione verbalizzata di affetti esagerati, drammatizzazione, rappresentazioni contrapposte e alternanza tra stati emotivi opposti,… Suddivisione degli elementi della serie C (evitamento) Suddivisone elementi della serie E (emergenza processo primario) Conclusioni Nonostante la scarsa tenuta a livello statistico e il materiale “datato” il TAT è uno strumento che, nelle mani di un clinico esperto, può arricchire il processo diagnostico di quei dettagli che sfuggirebbero alla ricerca con altri test molto più validi a livello psicologico. Al di là della compilazione di un foglio di spoglio (che a tutt’oggi non esiste in modo formale e standardizzata) è utile prendere dimestichezza con lo stile narrativo del soggetto, con la struttura di personalità (difese) e abituarsi a “vedere” i processi discorsivi delineati nella scala francese. DISCUTERE UN CASO CLINICO La diagnosi in ambito psicoanalitico è stata per anni rifiutata, perché avrebbe ostacolato o distorto la comprensione del paziente da parte del terapeuta. Il PDM è il primo cospicuo tentativo di una nosografia psicoanalitica sistematica. La differenza fondamentale tra PDM e DSM è la tipologia di diagnosi: nosografica e funzionale. Nosografica -> etichetta che noi mettiamo sulla base di una serie di osservazioni comportamentali viste o ricostruite a seconda anche dei criteri che vengono riconosciuti o meno. La diagnosi nosografica ci dice cosa ha il soggetto, come si classifica il soggetto nell’ambito dei disturbi, se ha un livello di gravità o non gravità rispetto al disturbo che ha; viene fatta la diagnosi rispetto al disturbo principale del soggetto, si possono presentare anche comorbilità. In questa tipologia di diagnosi non si ha nessuna indicazione circa il come e il perché si è sviluppata quella determinata patologia. Il PDM tenta di effettuare una nosografia psicodinamica e quindi cerca di spiegare la genesi di alcune patologie e cerca di cogliere quali possono essere le aree alterate in un soggetto (dall’infante all’anziano) e cerca di capire il come e il perché. Il PDM si delinea nella parte finale con il DSM, avviene quindi una classificazione che comunque è condivisibile. PDM strutturato in modo quantitativo. Storie sulla classificazione psicodinamica La classificazione psicodinamica è considerata semplice. Essa è fatta di tre categorie fondamentali: psicosi, borderline e nevrosi (si hanno poi per ciascuna di queste delle sotto- classificazioni). Gli elementi caratterizzanti su cui si fa la diagnosi sono: • la integrità o diffusione della personalità -> questa può essere integra o a pezzi (pezzi come nella persona psicotica, poiché delle parti funzionano in un modo e altre parti in un modo differente). • Il livello di maturità dei meccanismi di difesa (VD dispensa meccanismi di difesa) • Quanto funziona l’esame di realtà -> sei aderente a quello che sta succedendo? Oppure stai vivendo in un tuo mondo che non ha contatto (corrispondenza) con la realtà? ; Il nevrotico per quanto stia male, ha una grande aderenza con la realtà, quindi è consapevole della sua realtà, quello che gli succede e il suo male; il borderline va a momenti in cui perde aderenza con la realtà; lo psicotico non ha aderenza con la realtà. PDM Si è diffuso il DSM portando alla perdita graduale di un approccio psicodinamico. Il PDM (rappresenta un tentativo di ritorno di effettuare una nosografia di tipo psicodinamico) cerca in maniera sistematica di partire da alcuni concetti del DSM e dar loro una chiave interpretativa di tipo psicodinamico. Nel PDM vengono descritte in modo sistematico: • Il funzionamento di personalità sana e disturbata • I profili individuali del funzionamento mentale (processi cognitivi), inclusi i pattern relazionali, di comprensione ed espressione delle emozioni, delle modalità di coping con lo stress e l’ansia, di osservare delle proprie emozioni e del proprio comportamento e di giudizio morale. • I pattern sintomatici, incluse le differenze nell’esperienza soggettiva che ciascuno fa dei sintomi. Mediante il funzionamento della personalità globale e il profilo di funzionamento mentale andiamo a cogliere una determinata patologia, il come si è strutturata (come si evolvono i profili di personalità) e cosa di specifico è stato intaccato nel funzionamento (quindi la globalità dell’adattabilità del soggetto). Mediante il pattern sintomatologico invece, si effettuerà un confronto con quanto scritto sul DSM. Il PDM rappresenta il recupero della diagnosi da parte degli psicoanalisti. Il PDM si differenzia in: - adulti - adolescenti - infanzia - prima infanzia - anziani - strumenti di valutazione Ciascuna categoria di età ha una specifica classificazione. Nel PDM vengono mantenuti tre assi importanti che sono: - Asse P: per la valutazione dei Pattern e disturbi di Personalità - Asse M: per la valutazione del funzionamento Mentale - Asse S: per la valutazione dell’esperienza soggettiva dei pattern Sintomatici dei vari disturbi clinici I tre assi sono legate fra loro. L’asse S è legato al disturbo del soggetto e combacia maggiormente con quanto detto dal DSM. Pattern e disturbi di personalità: asse P La classificazione prende in considerazione due aree: • la collocazione generale della persona lungo un continuum di funzionamento (da sano a disturbato) • le modalità caratteristiche in cui l’individuo organizza il proprio funzionamento mentale (e le proprie difese) e si mette in relazione con il mondo (si creano delle configurazioni di tipi di personalità, ce possono essere nevrotica,…) Il soggetto è composto da una sua configurazione/struttura (caratteristiche specifiche, tratti) di personalità e da un proprio funzionamento di strutture mentali adattative. La struttura di personalità può essere sana o patologica. Questa dimensione è la prima nella sezione adulti perché i sintomi e problemi di una persona non possono essere compresi se non si coglie la vita mentale complessiva. Nelle sezioni adolescenza e infanzia si parla di stili di personalità emergenti. 1. Motivo della segnalazione Motivazione -> quello che viene detto quando si segnala il caso. Se si tratta di un bambino, la motivazione viene riportata dai genitori; se si tratta di un adulto, la motivazione viene riportata da esso stesso. Capire se e quali problemi ha il soggetto segnalato e in che modo è possibile risolverli. Indicare l’atteggiamento che si inferisce dal primo colloquio o dal contatto iniziale circa la segnalazione, ma indicare anche ulteriori elementi che emergono durante tutta la consultazione. Motivazione intrinseca -> il soggetto o i genitori del soggetto (nel caso di bambini e adolescenti); valutare se è una motivazione per la quale c’è la vera intenzione di capire il problema. Motivazione estrinseca -> il soggetto che si presenta, lo fa perché spinto da qualcun altro. Questa distinzione cambia l’approccio che si deve avere in un colloquio. 2. Storia del soggetto Per i bambini: • Informazioni relative alla nascita • Informazioni relative ai genitori ed elementi essenziali della loro storia • Informazioni relative agli inserimenti scolastici Analisi del colloquio con genitori ed elementi che emergono dall’osservazione dei genitori: • Descrizione e rappresentazione che i genitori hanno del figlio: riferirsi ai comportamenti, stati interni, emozioni, rappresentazioni • Differenziare la descrizione e rappresentazione per il padre e per la madre • Relazione del bambino con altre persone (riferito dalla madre e dal padre) • Comportamenti del bambino con altre persone (riferito dalla madre e dal padre) • Come il genitore riferisce il problema (segnalare come il genitore parla delle difficoltà del figlio, come se ne è accorto, come riporta il riferito di altri) • Atteggiamento dei genitori nel prendersi cura della figlio/figlio (riferire sia ciò che emerge dal colloquio che dall’osservazione) • Atteggiamento dei genitori rispetto alle altre persone con cui interagisce il figlio Capacità di differenziazione e integrazione (identità) É relativa alla capacità del bambino di distinguere tra rappresentazioni interne, motivazioni, stati affettivi degli eventi e della realtà esterna e al tempo stesso creare dei collegamenti tra queste rappresentazioni interne (Es. a Natale babbo Natale mi porterà il lego che desidero tanto). Forte influenza del livello di maturazione cognitiva-pensiero più orientato alle azioni mentali che alle azioni. Consapevolezza della rappresentazioni che gli altri hanno di me (sono simpatico agli insegnanti). Forte influenza delle prime esperienze relazionali e dello stesso stile di attaccamento - senso di fiducia e di sicurezza. -> fare riferimento a test proiettivi e completamento di storie. -> Test proiettivi e completamento storie Capacità di relazioni e intimità É relativa alla relazionalità del bambino e l’impatto del rapporti interpersonali sulla formazione della sua identità. Comprende il suo stile relazionale caratteristico (compreso evitamento, ritiro) la capacità di stabilire relazioni diadiche, il relazionarsi in gruppo oppure la presenza di eccessivo egocentrismo. Fondamentale raccogliere informazioni da varie fonti. -> disegni della persona e f a m i g l i a ; v a l u t a z i o n e attaccamento e test proiettivi. 5. C-Modalità di difesa e gestione dei conflitti Quali i meccanismi di difesa utilizza e quando, indicare se sono adeguati. Indicare quali sono i principali conflitti intrapsichici del soggetto. Valutare i sintomi nella loro funzione di manifestazione di un conflitto interno. Valutare come il soggetto reagisce e tollera frustrazioni provenienti dall’ambiente esterno, dalla famiglia. Capacità di controllo e regolazione degli impulsi Compromissione in questa area possono portare a manifestarsi di aggressività incontrollata e mancanza di inibizione in contesti diversi (Es. casa e scuola). La mancanza di autocontrollo rende difficile l’apprendimento e la relazione con i pari. Dall’altra parte i bambini in conflitto con l’espressione dell’aggressività possono divenire rigidi e ipercontrollati, danneggiando ugualmente apprendimento e relazioni sociali. É necessario saper tollerare la frustrazione e riconoscere i propri impulsi e manifestarli in maniera autoregolata. Molte capacitò legate alla regolazione sembrano avere una base temperamentale. Efforful Control spostare e focalizzare l’attenzione dove necessario, inibire comportamenti inappropriati, mettere in atto competenze proprie del funzionamento esecutivo. Funzionamento difensivo Riguarda la modalità con cui si cerca di gestire i propri desideri, affetti, motivazioni, impulsi, conflitti, ricordi, pensieri potenzialmente ansiogeni. Riguarda il modo in cui si cerca di modulare l’ansia che deriva da sfide esterne o da esperienze minacciose per il sé. Un buon funzionamento in questo dominio implica che si utilizzano meccanismi di difesa in maniera efficace con basso grado di distorsione dell’esame di realtà. Le difese sono risposte psicologiche principalmente automatiche a stressor interni o esterni e a conflitti di natura emotiva. Differenza tra difese primitive e secondarie. Lo stile difensivo è cruciale nell’organizzazione della personalità di un bambino. -> fare affidamento anche al CAT, all’osservazione del gioco e ai colloqui. 6. Formulazione e spiegazione degli stili emergenti di personalità /degli stili di personalità o sindromi di personalità Dall’analisi dei test e dall’osservazione, prestando molta attenzione alla storia del soggetto, al modo con cui si pone di fronte ai conflitti, dalle costanti che si riscontrano nella sua vita, dalla congruenza, tra ciò che esprime a livello di test proiettivi e ciò che avviene nella realtà, dall’analisi delle incongruenze logiche. 7. Diagnosi nosografica Utilizzando gli opportuni manuali diagnostici si passa a stendere la diagnosi nosografica riportando la classificazione e la soglia corrispondente Diagnosi da DSM 5. Formulare delle ipotesi diagnostiche utilizzando i criteri presenti nel manuale diagnostico. 8. Stesura del profilo, conclusioni diagnostiche e indicazioni sul trattamento Si passa a spiegare le possibili motivazioni che spingono all’insorgenza della patologia, si ritrovano nella storia e nelle modalità relazionali vissute. Si consiglia, se necessario, il trattamento da seguire. PDM 2 - Introduzione e Funzioni mentali Infanzia Il PDM serve per organizzare le scoperte empiriche, le ipotesi ste dalla partita psicoanalitica, le suggestioni della diagnostica tradizionale in un sistema coerente e integrato che possa essere impiegato per la diagnosi clinica, la formulazione dei casi e la progettazione di interventi. Nel PDM vengono mantenuti tre assi importanti che sono: - Asse P: per la valutazione dei Pattern e disturbi di Personalità - Asse M: per la valutazione del funzionamento Mentale - Asse S: per la valutazione dell’esperienza soggettiva dei pattern Sintomatici dei vari disturbi clinici Pattern e disturbi di personalità: asse P La classificazione prende in considerazione due aree: • la collocazione generale della persona lungo un continuum di funzionamento (da sano a disturbato) • le modalità caratteristiche in cui l’individuo organizza il proprio funzionamento mentale e si mette in relazione con il mondo Questa dimensione è la prima nella sezione adulti perché sintomi e problemi di una persona non possono essere compresi se non si coglie la vita mentale complessiva. Nelle sezioni adolescenza e infanzia si parla di stili di personalità emergenti. Funzionamento mentale: asse M Offre una descrizione dettagliata del funzionamento mentale emotivo, ci permette di osservare la vita mentale, sistematizzando capacità come quella di elaborare le informazioni e l’autoregolazione, formare e mantenere relazioni, provare ad organizzare ed esprimere affetti ed emozioni, rappresentare, differenziare l’esperienza, usare strategie di coping e meccanismi di difesa, formarsi standard interni. Questa dimensione è la prima nella sezione dell’infanzia e adolescenza perché la personalità ancora non si è strutturata e le funzioni mentali ci permettono di cogliere il funzionamento globale della persona. É la prima anche nell’anziano perché ci permette di individuare come l’eventuale degenerazione del funzionamento mentale sia inficiando la personalità Pattern sintomatologici: l’esperienza soggettiva - asse S Questo asse prende l’avvio con le categorie del DSM e e prosegue descrivendo gli stati affettivi, i processi cognitivi, le esperienze somatiche e i pattern relazionali che clinicamente si associano ai diversi disturbi. L’asse S presenta i pattern sintomatologici nei termini dell’esperienza che un individuo fa delle proprie difficoltà. Infanzia - Childhood 4-11 anni - Funzionamento mentale MC Processo di crescita considerando contributi evolutivi, cognitivi e psicodinamici. Ogni individuo nel continuum evolutivo si sviluppa in tempi e modi diversi, questi percorsi sono influenzati dall’interazione fra fattori costituzionali del bambino e le caratteristiche dell’ambiente interpersonale in cui si sviluppa. Capacità di relazioni e intimità (definita nella discussione del caso clinico riportata sopra) Scala di valutazione -> Regolazione dell’autostima e qualità dell’esperienza interna La consapevolezza di poter essere un partner attivo ed efficace nella relazione con il caregiver ha origine in un contesto di sintonizzazione affettiva precoce e sufficientemente buona. Queste esperienze sono caratterizzate da momenti di rottura e riparazione che consentono al bambino di costruire una modalità di relazione con il mondo esterno flessibile ed efficace. L’esperienza di sentirsi soggetto agente nelle relazioni è un ingrediente fondamentale per la costruzione di un sentimento di autostima e rispetto di sé. Difficoltà di funzionamento mentale influenzano molto il livello di autostima. -> Colloquio e osservazione strutturata; test proiettivi Scala di valutazione -> Capacità di controllo e regolazione degli impulsi (definita nella discussione del caso clinico riportata sopra) Scala di valutazione -> Funzionamento difensivo (definita nella discussione del caso clinico riportata sopra) Scala di valutazione -> Capacità di adattamento, resilienza e risorse psicologiche La resilienza può essere definita come una minore vulnerabilità ai fattori di rischio o stressanti in modo positivo ed ambientali e la capacità di superare situazioni avverse in modo positivo ed efficace. La resilienza è un concetto dinamico che può essere valutato solo considerando le caratteristiche individuali e specifiche del bambino e dei suoi diversi contesti di vita. Punti di forza della resilienza sono anche la capacità di mentalizzare ed il perspective-taking e una assertività adeguata. Identificare sia fattori protettivi che quelli di rischio. -> misure specifiche sulla resilienza; osservazione; colloqui. Scala di valutazione -> Capacità di auto-osservazione e mentalità psicologica La mentalità psicologica si sviluppa a seguito della crescente abilità del bambino di pensare a livello astratto, di comprendere se stesso, di fare esperienza di emozioni complesse e di assumere il punto di vista delle altre persone. Il concetto è dinamico e onnicomprensivo e può essere valutato solo considerando le specifiche caratteristiche del bambino e dei suoi contesti di vita. Scala di valutazione -> Si possono avere delle alterazioni e disabilità molto gravi. Non si hanno solo delle difficoltà. Va calcolato il livello di gravità che presenta il disturbo. É uno dei disturbi che non dipende solo dalla fase della gestazione (può dipendere da fattori anche durante il parto o post parto). Nella disabilità intellettiva entrano in gioco molti fattori genetici. Scale Vineland La Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow et al., 1984) sono lo strumento attualmente più utilizzato in ambito clinico e di ricerca per la valutazione del comportamento adattivo e consentono la valutazione dei livelli dagli 0 ai 18 anni di età di sviluppo delle abilità adattive: • comunicazione • abilità quotidiane • socializzazione … e dei livelli dagli 0 ai 6 anni delle abilità motorie. Entro ogni sub-scala gli item sono organizzati in raggruppamenti (cluster) che riguardano specifiche abilità adattive. Entro ogni raggruppamento gli item sono in ordine di sviluppo (di difficoltà) rispetto allo sviluppo medio in persone normodotati della specifica abilità adattive. Scale Griffith É utilizzata principalmente per valutare il livello di sviluppo nei bambini dalla nascita ai 2 anni. É formata da 5 sottoscala per la valutazione dei bambini dai 0 ai 2 anni. Sono presenti ulteriori item che valutano lo sviluppo del soggetto fino agli 8 anni; in questo caso le sottoscale diventano 6. É somministrata sia a soggetti normali che patologici. Da un quoziente di sviluppo generale del soggetto (GQ). Sottoscale: • Sviluppo Locomotorio • Personale e Sociale • Ascolto e comunicazione • Coordinazione Occhio-mano • Performance La malattia è uno stato fisico o mentale che porta ad alterare i comportamenti della persona e la porta in una condizione di non riuscire a stare con gli altri. Definire uno sviluppo di un bambino atipico, non vuol dire che sia malato (dislessia è un’anomalia, un fattore atipico, ma il soggetto non viene considerato malato). Sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) I sintomi nucleari: - deficit di attenzione - iperattività - impulsività I sintomi sono aspecifici e presenti in tante condizioni di vita. Essi: • devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età o dello stesso livello di sviluppo • devono essere presenti in almeno due contesti di vita del bambino (famiglia, scuola) -> in molti contesti (cit. Venuti). • si modificano con l’età e possono durare per tutta la vita • devono crepare gravi problemi nella vita quotidiana Segno neurologici minori: coordinazione fine, anomalie percettivo-motorie, goffaggine, segni non specifici all’EEG. Disattenzione Il bambino disattento spesso non riesce: • prestare cura ai dettagli o fa errori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre attività • mantenere l’attenzione per un periodo prolungato • evitare distrazioni in compiti poco motivanti • organizzare le proprie attività • affrontare compiti lunghi Il bambino risulta facilmente distratto da stimoli esterni ed è spesso svagato nelle attività quotidiane. Sindrome Ipercinetica Sindrome comportamentale senza nessuna implicazione eziologica. Descritta la prima volta dal medico tedesco Hoffmann oltre 100 anni fa. É più comune nei maschi che nelle femmine ed è caratterizzata da questi sintomi: iperattività, impulsività, distraibilità ed eccitabilità. In genere questa sindrome viene diagnosticata nei primi anni della scuola elementare, si ritrovano comportamenti che possiamo far risalire fin dai primi anni di vita. Il quadro clinico tende a cambiare con l’età, la diagnosi presenta maggiore difficoltà nella prima infanzia e nell’età prescolare. Comportamenti osservabili: • giocherella con le mani e con i piedi e non sta fermo sulla sedia • si alza dal suo posto in classe, non rimane seduto • ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività di svago • si muove eccessivamente, anche in contesti non adeguati • passa continuamente da un’attività all’altra • spara la risposta a caso, rispondendo precipitosamente prima che la domanda venga completata L’aggressività si manifesta con la crescita del bambino (non da subito). Impulsività La regolazione degli impulsi nasce grazie al rapporto che si instaura nei primi mesi di vita con il proprio caregiver. Se un bambino è molto eccitato è difficile che trovi da solo il modo giusto per calmarsi. Ha spesso difficoltà ad aspettare il proprio turno. Spesso non riesce a stare in fila. Spesso parla in modo eccessivo (senza un atteggiamento adeguato ai condizionamenti sociali). É spesso in movimento e agisce come se fosse attivato da un motore; mostra un costante schema di eccessiva attività motoria. Interrompe o è invadente nei confronti degli altri intromettendosi nella conversazione o nel gioco altrui. L’impulsività è generalmente associata all’iperattività. Risulta molto chiaro come sia difficile differenziare tra la Sindrome Ipercinetica e il Deficit di attenzione. Attualmente si parla di: - deficit di attenzione con iperattività - deficit di attenzione senza iperattività - deficit di attenzione di tipo residuo (quando scompare l’ipercinesia ma rimane la difficoltà attentiva). Ma i bambini ADHD possono avere anche molti lati positivi ed essere: • di larghe vedute • entusiasti • spiritosi • pieni di energie • capaci di pensiero divergente • intelligenti L’ADHD si tratta di un vero e proprio disturbo, la cui eziologia è su base neurobiologica/ neuropsicologica, che ha conseguenze negative sia per l’individuo stesso (in quanto rappresenta un serio ostacolo al raggiungimento di obiettivi di vita personali) sia per gli adulti di riferimento (poiché causa loro sofferenza, stress e sconforto). Cenni storici Nel 1902 Still a Londra parlò di una sindrome nuova che interessava i bambini senza ritardo mentale né lesioni cerebrali. I sintomi caratteristici erano iperattività, impulsività, incapacità di concentrazione, difficoltà di apprendimento e scarsa risposta alla punizione. Rapporto M:F=3:1 dato ancora attuale. Eziologia L’ADHD deve essere considerato un disturbo neurobiologico della elaborazione delle risposte agli s t i m o l i a m b i e n t a l i e d è probabilmente dovuto a più cause che pot rebbero combinars i insieme. Vi è una componente innata/genetica (80%) ed una componente ambientale (20%). La gravità, la persistenza e la prognosi del disturbo dipendono dal contesto in cui si trova. Non vi sono evidenze scientifiche c h e c o n s i d e r a n o i f a t t o r i ambientali alla base dell’ADHD (Es. inadeguate cure da parte dei genitori, basso livello culturale). Lo stesso vale per la dieta (ipotesi della carenza/eccesso di zucchero, additivi). 1. Genetica comportamentale • Studi famigliari: alta prevalenza di ADHD nei parenti dei pazienti. • Studi sulle adozioni: maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi • Studi su gemelli: concordanza dei sintomi ADHD 2. Neuroanatomia: area del sistema nervoso centrale (lobo frontale destro, gangli della base, cervelletto) di dimensioni inferiori. Le differenze in volume: • si manifesta presto (6aa) • sono correlate alla gravità dell’ADHD • non sono influenzate dal trattamento farmacologico • non sono influenzate dalla comorbidità Decorso del disturbo Le difficoltà sono maggiormente evidenti quando il bambino non riesce a soddisfare le richieste dell’ambiente. Pertanto in coincidenza di “scatti” di richieste ambientali legati allo sviluppo le problematiche diventano più evidenti. Si possono distinguere cinque fasi: 3 anni: • eccessiva motilità intrauterina • molto irritabili • inclini ad un pianto inconsolabile • “non ha mai camminato ma solo corso” • difficoltà nel ritmo sonno - veglia La differenziazione dalla vivacità tipica dell’età può rivelarsi difficile. Scuola elementare (6 - 12 anni): • le difficoltà aumentano in maniera quasi esponenziale • sconcerto da parte di genitori e insegnanti per l’enorme variabilità attentiva • aumentano i problemi interpersonali poiché le interazioni positive con i pari richiedono sempre maggiori abilità sociali, di comunicazione e di autocontrollo. Preadolescenza: • emerge una difficoltà nelle acquisizioni delle abilità sociali con scarse capacità di mantenere le amicizie e risolvere i conflitti personali • l’iperattività tende a diminuire e può essere sostituita da “un’agitazione interiorizzata” con insofferenza, impazienza, continui cambi di attività Adolescenti: • lieve attenuazione di disattenzione ed iperattività • sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto quando il problema principale è l’inattenzione) • alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili • I sintomi ADHD possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze Adulti: • sintomi residui • comportamento antisociale/delinquente • Scarso successo nella carriera scolastica e professionale Studio di Lambert (1989): • 70-80 % di bambini ADHD con diagnosi alle elementari presenta il disturbo anche in adolescenza • 30 - 50 % anche in età adulta Fattori di rischio favorenti l’insorgenza (in ordine di potere predittivo) • elevato livello di attività motoria e eccessive richieste di cura e attenzione del bambino prima dei 5 anni. • familiarità • atteggiamento critico e direttivo dei genitori verso i comportamenti del figlio • fumo, uso di alcol in gravidanza • assenza di un genitore • basso livello educativo-culturale della madre • problemi di salute del bambino nei primi anni di vita e ritardo di sviluppo motorio e linguistico Comorbidità Intervento multimodale Disturbi specifici di apprendimento: definizione • si tratta di disturbi cronici, che coinvolgono uno specifico dominio di abilità lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale. Le abilità di lettura, scrittura e di calcolo vengono acquisite ma non sono automatizzate • É frequente la compresenza nella stessa persona di più disturbi specifici dell’apprendimento o la compresenza di altri disturbi neuropsicologici (ADHD, ASD) o psicopatologici (ansia, depressione e disturbo della condotta) • Hanno un’incidenza che oscilla tra il 2,5 e il 3,5 della popolazione in età evolutiva per la lingua italiana • Sono diagnosticabili a partire dalla fine della seconda elementare (fine della terza classe per la discalculia) É opportuno distinguere tra: Classificazione: dislessia; disgrafia; disortografia; discalculia. Come riferito dal DSM-IV i Disturbi dell’Apprendimento vengono diagnosticati quando i risultati ottenuti dal soggetto in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura, calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza. I problemi di apprendimento interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura. Manifestazioni e disturbi associati La Dislessia Il livello di lettura maturato viene misurato da appositi test standardizzati. Questi test misurano 3 diversi aspetti della lettura: • Velocità: tempo, misurato in secondi, impiegato per leggere • Accuratezza: numero di errori commessi • Comprensione: numero di domande relative ad un brano risposte correttamente Le difficoltà di lettura non devono essere imputabili ad un ritardo mentale e non devono essere secondarie a fattori esterni. La categoria diagnostica include due tipi di difficoltà distinte: disgrafia; disortografia. Possono presentarsi sia in associazione tra loro sia isolatamente. La Disgrafia Nella disgrafia sono compromesse le abilità esecutive della scrittura. Lo studente ha difficoltà: • nel mantenere sul foglio i giusti rapporti spaziali e di misura delle lettere • nel ricordare come si formano le lettere • nel riprodurre in maniera accurata la loro forma nelle diverse modalità (maiuscolo, minuscolo, stampatello e corsivo) La maggior parte degli studiosi concorda sull’esistenza di un core deficit fonologico ma ciò che viene dibattuto è: • se esso costituisca una condizione necessaria e sufficiente a determinare il disturbo • se sia solo il solo core deficit della dislessia o se ve ne siano altri • se sia primario o secondario agli altri deficit senso-motori spesso associati al disturbo. I DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO I disturbi dello spettro rusticò ASD raccolgono un insieme di quadri patologici causati da problemi di neurosviluppo e caratterizzati da una generale difficoltà nello stabilire relazioni intersoggettive. É il disturbo più diffuso e grave del neurosviluppo; è un disturbo che si struttura nella fase di gestazione. Aumento di tale disturbo negli ultimi anni. Le cause dell’ASD sono multiple, non esiste solo un’unica causa. Lunga storia diagnostica Eugen Bleuder, uno psichiatra svizzero, conia nel 1916 il termine Autismo, per descrivere i sintomo negativi della schizofrenia quali il ritiro sociale, la mancanza di piacere e l’apatia. Il termine non viene utilizzato per una patologia specifica, ma per andare ad indicare una serie di caratteristiche che contraddistinguono le disabilità (assenza di competenze) dell’individuo. • 1943 -> Leo Kanner, considerato il primo neuropsichiatra infantile, che comincia ad occuparsi delle malattie mentali del bambino. Descrive 11 bambini con autismo infantile precoce: parlare poco, mancanza di relazione con i propri genitori,… Nello studio che lui fa, le famiglie dei bambini presentano dei caratteri simili (fredde). Relazione bambino - madre che viene presentata è meccanica; pensa che questo possa essere una componente causale dell’autismo. • 1944 -> Hans Asperger, un pediatra al Children’s Hospital in Vienna, Austria e descrive 4 bambini con patologia autistica. Bambini simili a quelli di Kanner, ma contraddistinti da un linguaggio sofisticato. 1950 - 1970: gli anni della psicoanalisi Il disturbo dell’autismo inizia ad essere considerato nel panorama della psicoanalisi. • L’autismo è considerato come una malattia psichiatrica, un disordine comportamentale (come una psychosis) • Confusione con la schizophrenia -> schizophrenia infantile • Bruno Bettelheim a Chicago (madri frigorifero) -> c’è una clinica di trattamento dei bambini che è diretta da Bruno. L’idea dominante in questo periodo è che la relazione madre-bambino è dominante nel determinare lo sviluppo del bambino. Se questa è problematica porterà ad uno sviluppo alterato. • Si riconosce solo l’autismo classico • Il ritardo mentale non è considerato come reale Approccio cognitivo -> autismo come disturbo del neuro-sviluppo cervello e mente. Fine anni 70 si sviluppano nell’ambito della psicologia generale e di sviluppo gli studi sulla mente. Si comincia a guardare ad un’altra tipologia di autistico: all’autistico intelligente (che sa parlare,…). Bambino che in qualche modo si fissa su determinati interessi (sperimento di Sally, della bambolina Ann -> teoria della mente). Si inizia a lavorare sui bambini che faticano nelle facoltà mentali della teoria della mente (negli esperimenti fatti) e si inizia ad ipotizzare anche la presenza di un autismo ad alto funzionamento. Gli autistici mancano di questa capacità. Si inizia a parlare di autismo come formazione diversa di cervello; come cervello che regola la mente in modo diverso. I comportamenti dei bambini di chiusura e di mancata relazione ci sono non perché il bambino vuole essere associale e distaccato, ma perché non detiene la capacità di relazionarsi on gli altri. Il problema inizia ad essere focalizzato più sul bambino che sulla relazione madre- bambino come prima. Si scopre poi la mancanza di emotività del bambino -> non coglie lo stato emotivo che esprimono le espressioni facciali delle persone (problema legati all’intersoggettività). 1970-1980: l’inizio della ricerca • definizione di disordine cerebrale -> da origine a tantissime ricerche • primi studi sul disordine del linguaggio • primi studi epidemiologici: 4/10.000 1979 -> individuazione dei sottotipi comportamentali dell’autismo (si inizia a dire che l’autismo non è per tutti i bambini uguale; non tutti i bambini sono uguali) (Wing and Gould): fuori dal mondo, passivo e attivo ma oppositivo. Si individuano tre tipologie: il riservato, il passivo e lo strano (comportamenti di relazione con il mondo, ma strani e atipici). Criteri Novità importanti nel DSM V: -concetto di spettro (definito in base al grado di gravità) -eliminazione delle sottocategorie (un tempo si parlava di disturbo generalizzato di sviluppo con sottocategorie come l’autismo). Criterio A -> deficit persistente nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale in diversi contesti, non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo, e manifestato da tutti e 3 i seguenti punti: • deficit nella reciprocità socio-emotiva • deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l’interazione sociale • deficit nello sviluppo e mantenimento di relazioni, appropriate al livello di sviluppo Criterio B -> comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive come manifestato da almeno 2 dei seguenti punti: • linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di oggetti stereotipato e/o ripetitivo • eccessiva aderenza alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva resistenza ai cambiamenti • fissazione in interessi altamente ristretti con intensità o attenzione anormale • iper-reattività e/o iporeattività agli stimoli sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti dell’ambiente (bambini che percepiscono suoni che noi non percepiamo o viceversa). Criterio C -> i sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma possono non diventare completamente manifestati finché la domanda sociale non eccede il limite delle capacità). Criterio D -> l’insieme dei sintomi deve compromettere il funzionamento quotidiano Quando si fa una diagnosi bisogna specificare: • presenza o assenza di disabilità intellettiva • presenza o assenza di compromissione del linguaggio • livello di gravità Elementi innovativi nella diagnosi che devono guidare tutto il processo diagnostico e devono modificare il modo di approcciarsi e curare i disturbi dell’infanzia. Il concetto di spettro è stato introdotto nel 2013 con la pubblicazione della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM 5). Con la nuova classificazione, tutti i disturbi pervasivi dello sviluppo sono stati inseriti all’interno della categoria diagnostica denominata “disturbo dello spettro autistico”, a sua volta inserita nella sezione dei “disturbi del neurosviluppo”, che sono caratterizzati da uno sviluppo neurologico atipico, ossia diverso da quello comunemente atteso. Il cambiamento relativo alla categorizzazione diagnostica, non è semplicemente linguistico ma riflette la presa di consapevolezza che la suddivisione per sottotipi non fosse appropriata e che, al contrario, sia meglio declinare le compromissioni lungo un continuum. Esiste una gamma di tratti autistici che possono andare da poco a tanto gravi e rientrano nelle tipicità. Sindrome di Asperger: il DSM 5 ha eliminato questa sindrome come categoria diagnostica- scelta molto criticata per le implicazioni rispetto al trattamento. Broader autism fenotype: comportamento di famigliari che presentano un profilo subclinico molto lieve ma con caratteristiche cognitive, di linguaggio, di personalità e sociali riconducibili in modo sfumato ai sintomi tipici dell’autismo. Fenotipo ad ampio raggio -> nella famiglia di un bambino autistico qualche particolarità le hanno anche i genitori. Conferma della geniticità. I tratti dello spettro autistico sono molto più diffusi di quanto si pensi. La condizione di autismo, della sua presenza o assenza, o della sua minor o peggiore gravità va su un continuum (forme gravi e forme lievi). É un continuum che finisce in forme sfumate riscontrabili nella popolazione generale giudicata tipica. Si sta iniziando a considerare l’autismo come condizione e non come malattia. Un ragazzo può essere definito fuori dallo spettro per il comportamento sociale buono che sa mantenere anche con gli altri, bambino che è in grado e ha imparato a controllarsi -> può definirsi al di fuori dello spettro. Neurodiversità Concetto elaborato oltre 20 anni fa come critica ai modelli medici e alle norme sociali che inquadrano particolari condizioni neurologiche come patologie o disturbi disfunzionanti che debbono essere curati. Movimento della neurodiversità sostiene che queste condizioni rappresentano delle presentazioni neurologiche meno comuni che rientrano nel range della variabilità umana. Critiche al concetto di disturbo - CONDIZIONE. Alto Funzionamento Classificazione non più corretta che però continuiamo a fare è quella di alto funzionamento e di basso funzionamento. Livello di intelligenza superiore al 70. Comorbilità dell’autismo ad alto funzionamento: • ADHD • Disturbi di personalità • Apprendimento non verbale (tutte le forme di apprendimento non mediate dal linguaggio) • Fobia sociale • Disturbo schizoide di personalità (atteggiamenti di chiusura e stravaganza) • Forte ansia che conduce molto spesso alla depressione Livello di funzionamento 1. È richiesto supporto (non enorme). Basso funzionamento Livello di intelligenza inferiore a 70. Comorbilità dell’autismo a basso funzionamento: • ADHD Gli aspetti sensoriali legati al cibo spesso non vengono riconosciuti e vengono confusi con alterazioni del comportamento alimentare. La differenza tra ciò che vede l’osservatore e l’esperienza del soggetto è la differenza tra i problemi sensoriali come appaiono e come vengono vissuti. Interessi ristretti Nel mondo femminile gli interessi ristretti sembrano meno eccentrici ed inappropriati ed avere meno conseguenze sul piano quotidiano. Possono riguardare il mondo degli animali, il rock, l’amore per i libri. Rifugiarsi nell’immaginazione, nella lettura e nella scrittura è un modo di gestire gli aspetti sociali ma può diventare una professione. Etiologia Nonostante tutti gli studi fatti ancora di certo non si è concluso niente. Disturbo dello sviluppo neuro(cognitivo) con eziologia sconosciuta -> solo il 10% ha una condizione medica nota. Forti evidenze genetiche -> studi sui gemelli (80% di concordanza); incremento nei fratelli; fenotipo ampio (aggregazione di problemi autistici, cognitivi e/o sociali nei famigliari). Origini precoci dello sviluppo -> insorgenza 1’-2’ trimestre Interruzione nell’architettura morfologica e neuronale -> studi sulle patologie neuronali, MRI/ fMRI/DTI: implicazione di deficit di diverse strutture e attività neuronali. Circonferenza del cranio e volume del cervello dilatato (andamento di crescita della circonferenza del cranio). Anomalie nella struttura minicolumn. Crescita eccessiva del cervello/cito-architettura anomala Eccesso di rumore cerebrale (neurotrasmettitori). Generalizzato ipereccitamento. Bassa connettività corticale/scarsa integrazione neuronale. Difficoltà nell’assegnare i significati (corteccia prefrontale limbica/dorsolaterale). Problemi di “sganciamento” dell’attenzione (cerebellare e parietale). Cause dell’autismo Dati provenienti dalla neuropatologia dalle immagini della struttura e dell’attività del SNC e dalla neurochimica evidenziano che l’autismo è causato da differenti condizioni patologiche. Si sono stabiliti alcuni sottogruppi di “autismi” caratterizzati da un difetto prenatale nello sviluppo del cervello, dovuto a: • base genetica • mutazione somatica causata da infezioni, tossine o altri fattori ambientali La sintomatologia è un disordine emotivo e motivazionale spesso associato ad anormalità motorie, sensoriali, cognitive e linguistiche che emergono nella prima infanzia. La componente ambientale e la componente genetica interagiscono fra loro. Si ha un interfacciarsi di cause. Epigenetica -> alterazioni che vengono per un cambio di abitudine delle stimolazioni. Da una generazione all’altra diventa sempre più importante e determinante. Nei fattori ambientali sembra essere determinante l’età del padre. Basso peso alla nascita -> bambino prematuro, bambino che non ha completato dei processi di strutturazione dell’organismo. Minicolonne nella corteccia area 4 lamina III nel cervello di autistici versus tipici -> Cambia la densità delle minicolonne. Alterazioni Temporo - Frontali Sono colpite aree che riguardano: • attenzione condivisa • linguaggio • ragionamento Deficit nell’attenzione condivisa e nel linguaggio. Alterazioni nel Sistema Limbico Fomato essenzialmente dall’amigdala e dall’ippocampo fondamentali per le emozioni e il comportamento non verbale. Una loro alterazione condiziona l’attribuzione di significato a tutti i segnali comunicativi. L’alterazione del sistema limbico altera il pianto. Sono colpite aree che riguardano: • prime forme di comunicazione - pianto • emozioni • memoria (ippocampo) Deficit nell’interazione sociale e nello scambio emotivo Interazione sociale atipica Riduzione e/o atipicità • sguardo e sorriso sociale • orientamento sociale e saluto • espressione di affetto • attenzione condivisa • offrire e cercare conforto • espressioni di affetto o emozioni positive • consapevolezza di segnali sociali • interesse e interazioni con i pari • reciprocità Come piante un bambino con autismo? I pianti dei bambini con ASD sono più brevi, hanno poca modulazione d’onda e sono un continuo lamento (poco comunicativo). Alterazioni nel cervelletto Sono colpite aree che riguardano: • movimento • equilibrio • postura • simmetria • pianificazione Interessi e comportamenti ripetitivi - stereotipie Alterazioni nel cervello sociale Alcune parti dei lobi temporali -> giro fusiforme (percezione dei volti) e solco temporale superiore (percezione del movimento animato). Amigdala -> assegnazione valore emotivo agli stimoli. Lobi prefrontali (orbito frontale e ventromediale) -> inibizione di risposte inappropriate, monitoraggio del proprio comportamento e pianificazione. Alterazioni della rete del cervello sociale, ossia di strutture coinvolte nell’elaborazione di informazioni di natura sociale, delle emozioni e del comportamento sociale. Neuroanatomia • Può essere presente una crescita accelerata delle dimensioni della circonferenza cranica negli anni prescolari. • Sono state trovate differenze nelle dimensioni dell’amigdala, che ha un ruolo critico nell’analisi dell’espressione facciale e nell’allertare le aree corticali sul significato emotivo di un evento (di alcuni stimoli). Questi aspetti possono essere le cause del funzionamento alterato del cervello in soggetti con ASD. Compromissione sociale -> blu Deficit della comunicazione -> giallo Comportamenti ripetitivi e interessi ristretti -> rosso Le difficoltà nella memoria a breve termine e memoria di lavoro conduce a una tendenza alla sistematicità, catalogazione e uso di schemi propri. Es: imparare a memoria la tavola di pitagora ma non riuscire a saltare da una moltiplicazione all’altra o a rispondere subito se i termini vengono invertiti. Si presentano difficoltà di concentrazione e attenzione su tempi prolungati con rallentamento delle reazioni agli stimoli. Difficoltà nel gestire più compiti o informazioni. Non riuscire a seguire tutta la lezione dell’insegnante perché i collegamenti proposti e gli interventi dei compagni distraggono e dopo venti minuti si può diventare nervosi. Tendenza al controllo totale del compito, rigidità e ossessività nel cercare di capire e completare tutto. Es: il bambino non ha finito il suo esercizio, ma l’ora di italiano è ormai terminata e lui non accetta di dover interrompere. Le prestazioni possono essere di livelli diversi da un giorno all’altro (per la difficoltà a gestire le quantità di stimoli e organizzarli). Es: il bambino riconosce le figure di cubi e solitamente è veloce nel trovare tutte le figure simili richieste. In alcuni giorni si rifiuta di eseguire l’attività e se incoraggiato e convinto a svolgere il gioco sbaglia continuamente. Presentano interessi particolari (fino ad apparire ristretti), isole di competenza nei quali si specializzano. Es: il bambino colleziona animali giocattolo, legge solo libri sulla fauna e solo se si introduce questo argomento inizia a parlare spontaneamente, a lungo molto eccitato. Eccessiva attenzione al particolare e non al generale. Es: il B deve riferire la composizione degli insiemi raffigurati sulla pagina: animali, oggetti etc ma lui descrive la qualità di ogni elemento come il colore delle zampo, il coperchio delle pentole etc Difficoltà a comprendere linguaggi specifici (metafore, gergo) e comprensione letterale. Difficoltà nella teoria della mente • difficoltà nel codificare i messaggi dallo sguardo delle altre persone • interpretazione letterale di quello che dicono le altre persone • difficoltà nel fare compromessi e risolvere conflitti • tempi maggiori per processare informazioni sociali a causa dell’utilizzo della ragione piuttosto che dell’intuito • sfinimento fisico ed emotivo causato dalla socializzazione É necessario sapere: -> i soggetti con ASD HF hanno difficoltà nella sfera delle interazioni sociali e delle relazioni in generale -> spesso da soli non riescono ad anatrare in relazione con i pari ma solo con l’adulto -> questa difficoltà porta i soggetti ad un progressivo isolamento e sofferenza. Le conseguenze del deficit sociale Le difficoltà relazionali portano i soggetti a tentare approcci interattivi che i pari vivono come inadeguati (argomenti strani o comportamenti non comprensibili) e non sanno rispondere. Es: il B entra nelle conversazioni dei compagni alla ricreazione parlando sempre dei documentari sugli animali che segue quotidianamente anche se gli altri parlano di altro. Modalità di intervento • brain storming in classe sul perché si comporta in tal modo • spiegare il significato dei comportamenti del soggetto ai compagni di classe • fornire strategie per modificare i comportamenti del soggetto ascoltando le proposte dei compagni • elaborare atteggiamenti comuni da verificare nella loro applicazione in un successivo incontro L’intervento preventivo di un esperto L’esperto può presentare il soggetto alla classe in più incontri nei quali: • spiega la patologia • da un significato ai comportamenti • accoglie le impressioni dei pari • fornisce strategie di avvicinamento e relazione • verifica a distanza di tempo l’effetto delle chiarificazioni e dell’effettivo cambiamento di clima Strutturare l’ambiente Rendere l’ambiente prevedibile e adeguato aiuta il soggetto ad adattarsi e sentirsi parte del gruppo classe. Es: N. in prima superiore, sta sempre solo, risponde a monosillabe all’insegnante. Dopo tre mesi viene scoperto mentre scrive ovunque a scuola una W (simbolo di un super eroe). Il significato del comportamento N. ha presentato in modo anomalo il suo disagio che ha portato gli insegnanti a interrogarsi sul significato del gesto. É necessario che si colga la difficoltà del ragazzo a scuola e vanno considerate: • le relazioni con pari ed insegnanti • l’andamento nelle attività scolastiche Strategie per favorire l’integrazione Occorre creare situazioni di socializzazione progressiva mediate da un adulto perché N da solo non riesce a uscire dal suo stato. Le attività di socializzazione devono considerare le sue capacità ed interessi e devono essere svolte in piccolo gruppo. Si predispone un’attività di piccolo gruppo mediata da un adulto, con ruoli e compiti definiti per capacità e interesse (compiti di ricerca suddivisi in assetto cooperativo). Si può progettare l’accompagnamento in mensa individuando un piccolo gruppo di compagni idonei. Si supporta il soggetto nei momenti di pausa mediando la comunicazione con gli altri (fino a che il soggetto e i pari riescono a gestire il tempo assieme). Es: individuare compagni co interessi simili o con sensibilità particolare. Conclusioni Il diverso funzionamento cognitivo e mentale dei soggetti con sindrome di Asperger richiede tempi di conoscenza e supporto da personale esperto. Più che in altre situazioni il piano emotivo relazionale e la percezione di “essere con gli altri e come gli altri” è fondamentale per un buon funzionamento cognitivo, per mantenere la motivazione, migliorare la stima di sé e promuovere l’integrazione a scuola. I DISTURBI D’ANSIA Ansia normale o adattiva -> è uno degli effetti centrali nella regolazione dei rapporti interpersonali. Svolge un ruolo fondamentale nella costruzione di un sé coeso che risponde in maniera adattativa agli stimoli esterni. In alcuni casi è adattiva poiché attiva l’arousal e la mia prestazione (per esempio come agli esami). Ci sono tipi di ansia che ci permettono di dare il meglio di noi. Ansia patologica -> si manifesta con una reazione di allerta non proporzionale alla natura dello stimolo, ovvero una paura in assenza di un pericolo evidente. L’ansia se è patologica o normale lo valutiamo in base a ciò che succede nella vita normale di una persona. Si fa una distinzione di ansia di tratto o ansia di stato. L’alterazione ormonale fa si che ci sia una maggiore irritabilità e una maggiore attivazione anche da un punto di vista ansioso (non solo di rabbia). Ansia di tratto è fortemente correlata ad alterazioni ormonali. L’ansia di stato è la reattività che si ha per situazioni ed eventi che possono anche non essere giustificati, ma che per una determinata persona hanno un certo significato. Nella teoria psicodinamica l’ansia è provocata dalla spinta verso la coscienza di pulsioni, che creano nel soggetto la sensazione di un pericolo imminente, in risposta ai quali l’io ricorre a “meccanismi di difesa” (NEVROSI). Il concetto d’ansia è un po alla base della concezione psicodinamica. Per Freud la rimozione di eventi legati alla pulsioni di tipo sessuale o aggressivo mediante meccanismi di difesa (in particolare modo la rimozione) portano ad una ricomparsa di certi eventi nella pre-coscienza che porta ad uno stato di ansia del soggetto che egli stesso non si giustifica. Il soggetto mette in atto dei meccanismi di difesa per ridurre l’ansia, ma che porta a situazione disadattate e non funzionanti. Freud chiama questo meccanismo per ridurre l’ansia Nevrosi -> caratterizza l’utilizzo inadeguato dei meccanismi di difesa utilizzati per ridurre l’ansia che portano però ad uno stato disadattivo e alterato del soggetto. Il livello di funzionamento del meccanismo di difesa va a definire la gravità di nevrosi. Ansia è il risultato di un conflitto intrapsichico tra i desideri inconsci sessuali o aggressivi provenienti dall’ES e le corrispondenti minacce di punizione del super IO. Ansia come segnale della presenza di un pericolo inconscio. Manifestazione sintomatica di un conflitto. Segnale adattativo per allontanare il conflitto. Nel DSM IV è stata eliminata la definizione di nevrosi sostituendola con differenti classificazioni sotto la denominazione di disturbi d’ansia. Nel ICD 10 rimane il costrutto di nevrosi nella classificazione “sindromi fobiche legate a stress e somatoformi, ma questo concetto di nevrosi è differente da quello elaborato da Freud. Nel DSM V la categoria del DA non comprende più il disturbo ossessivo compulsivo così come il disturbo da stress. In questa categoria è introdotto il mutismo selettivo e il disturbo da ansia di separazione, precedentemente nei disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza. Fattori biologici L’ansia è comunque collegata a fattori biologici e genetici. Polimorfismo nel promotore del gene per il trasporto della serotonina conosciuto nei disturbi depressivi e da stress potrebbe essere implicato anche nello sviluppo dell’ansia. Ruolo dei fattori genetici nei primi 10 anni sulle paure, poi l’importanza decresce. Alta comorbilità con altre patologie e con altre tipologie di disturbo d’ansia. La nevrosi e il DSM 5 e i disturbi d’ansia attacchi di panico inaspettati: nei quali l’esordio non è associato con un fattore scatenante situazionale attacchi di panico causati dalla situazione: nei quali l’attacco di panico si manifesta subito durante l’esposizione o nell’attesa dello stimolo o fattore scatenante situazionale attacchi di panico sensibili alla situazione: che hanno più probabilità di manifestarsi in seguito all’esposizione allo stimolo o al fattore scatenante situazionale, ma non sono invariabilmente associati con lo stimolo e non si manifestano necessariamente subito dopo l’esposizione. Fobie Il DSM 5 include tre forme di fobia: 1. Fobia Specifica 2. Disturbo d’ansia sociale 3. Agorafobia Quando pensieri proibiti (aggressivi e sessuali) che potrebbero portare ad una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall’inconscio, viene attivato un segnale d’ansia che porta ad attivare tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento. Queste difese eliminano l’ansai a prezzo di una nevrosi fobica. Fobia specifica La caratteristica essenziale della Fobia Specifica è la paura marcata e persistente di oggetti o situazioni la cui esposizione provoca un’immediata risposta ansiosa che può prendere la forma di attacco di panico. Gli adolescenti e gli adulti riconoscono che questa paura è eccessiva o irragionevole. In genere lo stimolo fobico viene evitato e talvolta sopportato nel timore. La diagnosi è appropriata solo se evitamento, paura o ansia anticipatoria di affrontare lo stimolo fobico interferiscono significativamente con la vita del soggetto. L’individuo prova una paura quando è in presenza di, o quando si aspetta di affrontare, un oggetto o una situazione specifici. La paura può essere collegata alla pressione di un danno provocato dall’oggetto o situazione (per es. un un individuo può temere di volare in aeroplano per la preoccupazione di cadere, può temere i cani per la preoccupazione di essere morso). Fobie Specifiche possono anche comprendere la preoccupazione di perdere il controllo, di avere il panico e di svenire, che si potrebbero manifestare all’esplosione all’oggetto temuto. Ad esempio le persone con la fobia delle altezza possono anche preoccuparsi di avere le vertigini. Sottotipi di fobia specifica: Fobia sociale Paura marcata nelle situazioni sociali o prestazioni di rimanere imbarazzati, essere criticati, ritenuti pazzi o stupidi, giudicati come ansiosi. La persona affetta da fobia sociale ha paura che l’altro si renda conto del suo tremore delle mani o della voce, oppure si apparire poco chiari. Una manifestazione tipica della fobia sociale è l’arrossire in alcuni casi l’ansia raggiugne le forme di attacco di panico. Agorafobia L’Agorafobia è caratterizzata dall’ansia relativa all’essere in situazioni che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. L’ansia è legata al timore di non potere allontanarsi o ricevere aiuto in caso di attacco di panico. Può manifestarsi con o senza attacchi di panico (Disturbo di Panico con Agorafobia e Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di panico). Il sentimento agorafabico può avere diversi significati: • paura del contatto con stimoli esterni che rappresentano simbolicamente contenuti interni • angoscia di separazione • angosce persecutorie (paura del giudizio o dello sguardo altrui) • angoscia di frammentazione LA PERSONALITÀ E I SUOI DISTURBI La personalità si determina in base anche alla rappresentazione che si ha di sé stessi. La personalità è la risultante di una serie di operazioni mentali: costruire un’immagine di sé, dare significato al mondo, agire, relazionarsi con gli altri, trovare soluzioni a problemi posti dall’ambiente. Racchiude molto di più di quello che osserviamo: motivazioni, caratteristiche, fantasie, modi di pensare e sentire, modi di fare esperienza di sé, modalità di coping, di difesa. “La personalità rappresenta un complesso sistema gerarchico che può essere naturalmente suddiviso nelle due distinte dimensioni psicobiologiche del temperamento e del carattere”. (Cloninger et al., 1993). Il modo in cui ci si relaziona con le persone, il successo che più o meno abbiamo ci portano a sviluppare parte della nostra persona. Modo in cui si gestisce l’ambiente, in cui si affrontano i problemi di vita quotidiana e il modo anche in cui ci relaziona con gli altri (soprattutto in fase adolescenziale) condizionano il modo di essere di una persona. La personalità è l’insieme delle modalità relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Pensare ossia anche i valori morali ed ideali. Personalità deriva dal latino PERSONA ossia la maschera indossata dagli attori nei teatri (quindi fa riferimento alle caratteristiche visibili). Essa è stabile ma si evolve nel corso di tutta la vita. La personalità è costituita da due parti: il temperamento e il carattere (parte biologica e parte acquisita). Temperamento -> fa riferimento alle componenti costituzionali di una persona. Disposizioni innate presenti fin dalla nascita. Racchiude le manifestazioni genetiche ed epigenetiche. Carattere -> caratteristiche che si costituiscono man mano che diventano in qualche modo l’identificativo di una persona. Deriva dal greco kharassein “incidere, inscrivere”. Indica l’insieme delle caratteristiche psichiche distintive di un individuo che costituiscono il suo marchio- Nel PDM spesso è usato come sinonimo di personalità. Ognuno di noi ha particolari e caratteristiche modalità di relazionarsi agli altri e agli eventi. Ad esempio, le persone tendono a gestire le situazioni problematiche in un modo peculiare e consistente nel tempo e rispetto ai vari contesti esistenziali. Per esempio: • alcune persone reagiscono a situazioni problematiche cercando aiuto e supporto • altri preferiscono fronteggiare le stesse situazioni difficoltose in totale autonomia • alcuni individui minimizzano i problemi mentre altri li esagerano Le persone in grado di adattarsi efficacemente alle diverse situazioni della vita tendono ad assumere una modalità alternativa quando lo stile abituale risulta difficile. Al contrario, gli individui con un Disturbo della Personalità sono rigidi e tendono a rispondere in modo inappropriato ai problemi della vita fino al punto che le relazioni con i propri famigliari, gli amici e i colleghi di lavoro divengono difficoltosi, insoddisfacenti, conflittuali o vengono sistematicamente evitati. Tali modalità disadattate appaiono generalmente in adolescenza o nella prima età adulta e tendono a rimanere stabili nel tempo. I disturbi di personalità si differenziano rispetto alla gravità. Ci sono molti aspetti di disadattamento collegati al comportamento della persona. Teoria psicodinamica I comportamenti osservabili (tratti di personalità) e i disturbi soggettivi che caratterizzano un particolare disturbo di personalità, riflettono specifiche caratteristiche patologiche delle sottostanti strutture psicologiche. Per questo motivo, modificando la struttura psichica e l’organizzazione mentale, si osserveranno cambiamenti dei tratti di personalità patologici e dei disturbi soggettivi (Clarkin et al., 2004). La personalità, nel momento in cui si tratta un disturbo, viene leggermente modificata e interessata dall’approccio della psicoanalisi. Struttura -> organizzazione di funzioni o processi correlati che risulta relativamente stabile e duratura nel tempo. Nel momento in cui noi trattiamo un disturbo, la psicoanalisi modifica delle funzioni di personalità. Teoria cognitiva Un disturbo di personalità consiste nel fallimento i tre principali compiti di vita che determinano l’adattamento: 1. Stabilire rappresentazioni di sé e integrate di sé e degli altri 2. Sviluppare un funzionamento interpersonale adattivo a causa del fallimento: • nella capacità di sviluppare relazioni intime; • di funzionare adattivamente come figura di attaccamento; • stabilire relazioni affiliative. 3. Sviluppare un funzionamento sociale adattivo Livelli di gravità del disturbo Nella valutazione che si fa della personalità nei soggetti, si vanno a considerare quattro aspetti fondamentali della persona: • se sano • se borderline • se nevrotico • se psicotico Per borderline non ci si riferisce ad un disturbo borderline di personalità. Borderline -> è la persona che si trova a metà tra psicotico e nevrotico. Il borderline ha volte ha consapevolezza del malessere avuto, a volte no. Il borderline arriva ad un punto in cui non riesce a controllare i suoi impulsi, ma risulta consapevole di tale aspetto. Non sa controllarsi in situazioni impulsive. Ri presenta gli stessi scatti impulsivi anche se sa che sono sbagliati, non sa controllarsi. Nevrotico -> ha sempre la consapevolezza del suo malessere. Ha i piedi a terra. Psicotico -> non ha la mai la consapevolezza del suo malessere (pensa che sia il suo pensiero e le sue rappresentazioni ad essere la realtà -> non ha un adeguato senso e rappresentazione della realtà). che i loro problemi siano causati dalle altre persone o dalle circostanze della vita sulle quali non ritengono di avere controllo ( si rivolgono molto più spesso al medico che ad uno psicologo). Persone con disturbo di personalità molto spesso non ne sono consapevoli e molte spesso faticano ad ammettere un trattamento psicoterapeutico o psicologico. Disturbo di personalità -> esasperazione rigida e fissa di alcune caratteristiche di personalità, che non permettono più il modellamento della persona e che determinano un forte disagio nella vita quotidiana. Rappresenta un fallimento a sviluppare un senso di identità del sé e una capacità di funzionamento interpersonale adattiva nel contesto delle norme culturali individuali e delle aspettative. Il fallimento adattivo è relativamente stabile nel tempo e consistente attraverso le varie valutazioni con una insorgenza che può essere riconosciuta in adolescenza. Non esiste una distinzione immediata tra un tipo o uno stile di personalità e un disturbo. Per diagnosticare un disturbo bisogna avere la chiara evidenza che un certo modo di funzionare causi un disagio significativo all’individuo stesso o agli altri, sia stabile nel tempo e faccia parte dell’esperienza soggettiva del soggetto. Ciascuno di noi ha un insieme di caratteristiche, che definite vanno a connotare la propria personalità. Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità Il modo che una persona ha di comportarsi non cambia. La persona presenta un comportamento rigido e non adattativo. A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: • cognitivitá (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti) • affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva) •funzionamento interpersonale •controllo degli impulsi B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (Es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (Es. un trauma cranico). Istrionico -> l’isterico. Le caratteristiche dei disturbi codificati nel gruppo A sono: - stravaganza - bizzarria - eccentricità - sfiducia e chiusura nei confronti degli altri - tendenza all’isolamento Le caratteristiche dei disturbi codificati nel gruppo B sono: - labilità emotiva (nessun controllo emotivo) - imprevedibilità (tipica dell’istrionico) - drammaticità Le caratteristiche dei disturbi codificati nel gruppo C sono: - inibizione - ansia - timore Disturbo Paranoide di Personalità (A) La caratteristica essenziale è un quadro di sfiducia e sospettosità, tanto che le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole. Gli individui con questo disturbo presumono che gli altri li sfruttino, li danneggino o li ingannino. Sospettano che gli altri complottino contro di loro e possono attaccarli improvvisamente. Dubitano della lealtà e della affidabilità di amici o colleghi, le cui azioni vengono esaminate minuziosamente per evidenziare interazioni ostili. Poiché sono costantemente attenti alle intenzioni nocive degli altri, spesso sentono di essere stati attaccati nel ruolo o nella reputazione, o di essere stati offesi in qualche altro modo, Contrattaccano rapidamente, e reagiscono con rabbia agli insulti percepiti. Gli individui con questo disturbo possono essere gelosi in modo patologico, spesso sospettano che il coniuge o il partner sia infedele senza una giustificazione adeguata. Da un punto di vista biologico il delirio è associato ad un’iperàttivàzione del sistema dopaminergico nel sistema limbico o ad un’alterazione del rapporto funzionale tra i due emisferi specie nel lobo temporale. Da un punto di vista psicodinamico il delirio è un tentativo difensivo di ricostruire la realtà per potersi difendere da angosce arcaiche. I meccanismi di difesa tipici sono: • scissione • proiezione • identificazione proiettiva Disturbo di Personalità Schizoide (Cluster A) • sono introverse, ritirate e solitarie • sono emozionalmente fredde e socialmente distanti • generalmente sono concentrate sui propri pensieri e sentimenti • risultano intimoriti dalla prossimità e dall’intimità con altre persone • sono poco comunicativi • si dedicano a sogni ad occhi aperti e preferiscono la speculazione teorica all’azione pratica Disturbo di Personalità Schizotipica (Cluster A) • Similmente agli schizoidi, risultano socialmente ed emozionalmente distaccati • mostrano bizzarrie nel pensiero, nella percezione e nella comunicazione simili a quelle rintracciabili nella schizofrenia. • anche se la personalità schizotipica può a volte precedere l’esordio della schizofrenia, la maggior parte degli adulti con questo disturbo di personalità non sviluppano schizofrenia • possono mostrare segni di pensiero magico che consiste nella convinzione che i propri pensieri o azioni possano controllare eventi e/o altre persone senza agire direttamente su di loro. Per esempio, possono temere di danneggiare qualcuno soltanto facendo pensieri aggressivi. • possono anche presentare idee paranoidi Disturbo di Personalità Istrionica (Cluster B) • La persona cerca sistematicamente l’attenzione altrui • Risultano drammatici nell’espressione dei sentimenti ed eccessivamente emotivi • Sono eccessivamente preoccupati per come appaiono gli altri • Le modalità interpersonali vivaci ed espressive inducono facilmente le altre persone a coinvolgersi emotivamente con questi soggetti ma i rapporti sono spesso superficiali e transitori. • La loro espressione emotiva risulta spesso esagerata, infantile e indirizzata ad evocare compassione o attenzione (spesso erotica o sessuale) da parte degli altri. • Sono inclini a condotte sessualmente provocatorie o a sessualizzare interazioni non sessuali. Ad ogni modo, essi non desiderano realmente una relazione sessuale; piuttosto, il loro comportamento seduttivo esprime un intenso desiderio di essere dipendenti e protetti. • Possono essere ipocondriache ed esagerano i problemi fisici per ottenere l’attenzione altrui.