questionario per le famiglie alunni diabetici, Formule e Formulari di Didattica generale e speciale. Università degli Studi di Palermo
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questionario per le famiglie alunni diabetici, Formule e Formulari di Didattica generale e speciale. Università degli Studi di Palermo

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ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Renato Guttuso

C.F. 97162970822 ☎ 091/6144932 - FAX☎ 091/490719

F 0 9 5Via Messina Marine, 811- 90121 - PALERMO (PA)

web: istcompguttuso.gov.it e-mail: [email protected] [email protected]

QUESTIONARIO ACCOGLIENZA ALUNNI DIABETICI

DATI ALUNNO:

NOME: COGNOME:

DATA DI NASCITA:

CLASSE:

NUMERI DI CONTATTO PER LE INFORMAZIONI E LE EMERGENZE:

GENITORE1:

GENITORE2:

PEDIATRA:

DIABETOLOGO:

GESTIONE QUOTIDIANA A SCUOLA

1. Lo studente è indipendente nel calcolo e nella gestione dei carboidrati?

__________________________________________________________________________

2. Porta con sé un kit di pronto intervento?

Si NO

3. I genitori autorizzano le insegnanti ad accertarsi dei livelli glicemici dell’ alunna, durante le ore di lezione ?(barrare con una x)

SI NO

4. L’alunna è in grado di eseguire lo stick della glicemia da sola?

SI NO

5. Quali sono i valori ottimali della glicemia? (cerchiare) 70-150 70-180 ALTRO

6. Quali sono gli orari abituali di controllo della glicemia?

______________________________________________________________________

7. Barrare le situazioni in cui eseguire i controlli extra della glicemia:

prima di svolgere attività fisica; dopo aver svolto attività fisica; se lo studente mostra segni di iperglicemia; se lo studente mostra segni di ipoglicemia.

8. Nel caso di calo dei valori normali di glicemia quali cibi assume?

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

9. Dopo l’attività fisica necessita di ingerire cibi e/o bevande?

SI NO se si quali: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Palermo, ____________ firma dei genitori:

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Renato Guttuso” C.F. 97162970822

☎ 091/6144932 - FAX☎ 091/490719 F 0 9 5Via Messina Marine, 811- 90121 - PALERMO (PA)

web: istcompguttuso.gov.it e-mail: [email protected] [email protected]

Protocollo di Intesa scuola-famiglia.

I genitori dell’alunna _______________________, in data:________________________,

si impegnano a • fornire a Codesta Istituzione Scolastica il Piano di Cura del Diabete a Scuola redatto

dall’Azienda Sanitaria Provinciale di appartenenza. • Dotare la scuola del Kit Salvavita fornito dall’ASP. • garantire la costante reperibilità personale o di familiari espressamente indicati e in

grado di fronteggiare le emergenze e fornire informazioni" • garantire l'immediato raggiungimento del sito scolastico nel caso in cui ciò si rendesse

necessario • comunicare costantemente ogni informazione utile a consentire all'Istituzione Scolastica

di porre in essere interventi ottimali nell'interesse della minore e dei lavoratori scolastici dichiarano , altresì, di

• essere a conoscenza e condividono che la scuola, in via del tutto preliminare, in caso di qualsivoglia necessità, contatteranno i familiari e i sanitari indicati ai recapiti forniti.

In subordine, in caso di irreperibilità dei familiari e dei sanitari, attiveranno il servizio 118. In caso di reale percezione di un imminente pericolo che renda necessario un intervento salvavita, la scuola attiverà senza indugio il servizio 118 e contatterà i sanitari indicati dalla famiglia (pediatra e diabetologo) e, secondo le istruzioni dei sanitari medesimi, il personale scolastico somministrerà i farmaci indicati, se preventivamente consegnati dalla famiglia alla scuola, ponendo in essere eventuali attività indicate dai medesimi sanitari contattati.

Palermo,

firma dei genitori:

________________ ________________

firma dei docenti:

_______________ _______________ _______________ _______________

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