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RIASSUNTO “MANUALE DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE” Una prospettiva psicoeducativa Franco Fabbro, Carocci Editore Indice Parte prima: la conoscenza del soggetto  L’identificazione del problema  La valutazione dello sviluppo intellettivo  La valutazione dello sviluppo linguistico  La valutazione dello sviluppo neuropsicologico  La valutazione psicopatologica Parte seconda: le malattie neurologiche in età evolutiva  Segni e sintomi delle malattie neurologiche  Le malformazioni del sistema nervoso  La malattie infettive e immunomediate del sistema nervoso  Le paralisi cerebrali infantili  I traumi cranici  I tumori cerebrali e le malattie cerebrovascolari  I disturbi del sistema visivo e uditivo  Le emicranie e le cefalee  Le epilessie Parte terza: i disturbi dello sviluppo  Il ritardo mentale  I disturbi pervasivi dello sviluppo  I disturbi del linguaggio  I disturbi specifici dello sviluppo motorio  I disturbi specifici dell’apprendimento Parte quarta: le malattie psichiatriche in età evolutiva  Come si ammala la mente?  I disturbi dell’attaccamento  Il disturbo post-traumatico da stress  I disturbi dissociativi e le somatizzazioni  I disturbi d’ansia  Il disturbo ossessivo-compulsivo  I deficit di attenzione e iperattività  I disturbi della condotta  I disturbi da tic  I disturbi del tono dell’umore  Le psicosi dell’età evolutiva  I disturbi del comportamento alimentare  I disturbi della personalità  Le sostanze psico-attive: abuso e dipendenza L’IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA Visita neuropsichiatrica  il neuropsichiatra deve chiarire le sue funzioni e cercare di realizzare un clima comunicativo che favorisca la solidarietà e la collaborazione in un eventuale progetto terapeutico Prima visita neuropsichiatrica (momento iniziale)  3 momenti: 1. Colloquio clinico  relazione comunicativa nella quale sia il bambino che i genitori riescano a sentirsi a proprio agio  Prima si parla con i genitori, mentre il bambino osserva gli adulti e si avvicina ai giocattoli  raccoglimento della storia biologica, psicologica e sociale del bambino  Il neuropsichiatra spiega al bambino il motivo della visita e gli dice che con il suo lavoro cercherà di farlo stare meglio 2. Osservazione del bambino in:  Reazione alla separazione dai genitori  Interazione del bambino con adulti e coetanei sconosciuti (in sala di attesa)  Capacità motorie e comportamento motorio  Stereotipie, tic e manierismi  Espressione verbale  Tono della voce 3. Esame neurologico e prima valutazione psichiatrica di:  Capacità motoria: stazione eretta, capacità di deambulare, organizzazione del movimento, manipolazione degli oggetti, riflessi  Funzioni sensoriali  Funzioni dei nervi cranici  Funzioni cerebellari  Funzioni neuropsicologiche  Aspetti emozionali e relazionali Incontro del neuropsichiatra con l’equipe multidisciplinare (momento intermedio):  Il personale sanitario pone la diagnosi: problemi + sintomi + segni + valutazioni funzionali e strumentali raccolte in una definizione di malattia Restituzione ai genitori (momento finale): il neuropsichiatra spiega:  risultati e significato delle valutazioni eseguite  Diagnosi  Terapia proposta e impegno riabilitativo necessario Piano educativo personalizzato (PEP): collaborano alla stesura il personale sanitario, gli insegnanti e i genitori  3 componenti: 1. Diagnosi funzionale  personale sanitario e insegnanti  definizione del livello funzionale, in relazione agli obiettivi che si intendono ottenere all’interno della programmazione delle attività scolastiche, di: - Capacità intellettive - Capacità linguistiche - Capacità neuropsicologiche - Capacità affettivo – relazionali  test che valutano la ripetizione  prove di produzione verbale ed eloquio narrativo La valutazione delle abilità di lettura  comprensione, rapidità di lettura, correttezza nella lettura La valutazione delle abilità di scrittura  prove di dettato  prove di scrittura spontanea  prove di velocità di scrittura LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROPSICOLOGICO Le principali funzioni cognitive sono: attenzione, funzioni esecutive, linguaggio, memoria e apprendimento, funzioni sensori – motorie, funzioni visuo – spaziali e percezione sociale. 1. ATTENZIONE  automatica quando uno stimolo sensoriale cattura la nostra attenzione  Volontaria quando c’è la capacità intenzionale di concentrare la propria mente su un oggetto o un compito specifico Funzioni cerebrali interagenti  SISTEMA DI ALLERTA + SISTEMA DI ORIENTAMENTO + SISTEMA ESECUTIVO 2. FUNZIONI ESECUTIVE  Formulare e monitorare efficacemente piani d’azione per raggiungere scopi desiderati  Capacità di trattenere le informazioni percettive  Capacità di filtrare le informazioni rispetto al contesto  Controllo inibitorio  Sistema attentivo supervisore: monitoraggio e distribuzione delle risorse attentive È possibile valutare lo sviluppo delle funzioni attentive ed esecutive mediante la somministrazione di una serie specifica di test della batteria neuropsicologica NEPSY – II 3. LINGUAGGIO: funzione percettivo – motoria e cognitiva che viene prevalentemente organizzata nell’emisfero cerebrale sinistro  nelle componenti di comprensione ed espressione del linguaggio non sono coinvolte soltanto le strutture della corteccia cerebrale, ma anche numerose strutture sottocorticali (gangli della base, talamo, cervelletto, tronco dell’encefalo) 4. APPRENDIMENTO E MEMORIA: le fasi del processo di apprendimento e memoria sono:  codifica: elaborazione in entrata delle informazioni  acquisizione: registrazione delle informazioni in memorie di transito  consolidamento: rafforza la memoria  immagazzinamento: registrazione permanente dell’informazione  recupero: rappresentazione cosciente delle informazioni registrate la memoria può essere:  sensoriale: iconica ed ecoica  a breve termine o memoria di lavoro: trattenere le informazioni per un breve periodo  a lungo termine  dichiarativa (semantica ed episodica), può essere descritta a parole + implicita (procedurale), ossia di apprendimento inconsapevole 5. FUNZIONI SENSORI-MOTORIE: coinvolte nell’esecuzione delle azioni.  tutte le forme di movimento implicano una conoscenza, spesso inconsapevole, della posizione delle componenti del corpo che devono essere spostate  punto di partenza: sistema sensoriale cutaneo, il sistema propriocettivo e il sistema vestibolare  il livello decisionale più alto coinvolge le strutture del lobo limbico e della corteccia pre- frontale, che sono in relazione con le motivazioni che inducono un soggetto ad eseguire un movimento  circuito interno: esecuzione di movimenti appresi ed eseguiti con destrezza  circuito esterno: interviene nell’acquisizione di nuove abilità motorie  abilità sensori-motorie misurate mediante la somministrazione di un gruppo di test presenti nella batteria NEPSY-II 6. FUNZIONI VISUO-SPAZIALI:  gli stimoli visivi attivano i recettori visivi della retina e le informazioni vengono trasmesse, attraverso il nervo ottico, al nucleo del talamo e da questo alle stazioni della corteccia visiva  aree visivo corticali: responsabili del riconoscimento delle caratteristiche elementari degli stimoli  via occipito-temporale: via visiva ventrale  le varie parti che compongono l’oggetto vengono riassemblate, permettendo di riconoscere l’oggetto  via occipito-parietale: via visiva dorsale  identificare il luogo in cui un oggetto è localizzato  alcune lesioni cerebrali causano deficit del riconoscimento visivo (agnosie)  es. appercettive, associative  la batteria neuropsicologica NEPSY-II valuta le funzioni visuo-spaziali attraverso alcuni test specifici 7. PERCEZIONE SOCIALE: una delle più complesse funzioni neuro-psicologiche e implica una percezione del sé, un riconoscimento dei segnali sociali evidenziati attraverso l’espressione dei volti e la comunicazione non verbale, insieme alla comprensione delle azioni e delle emozioni altrui  la batteria neuropsicologica NEPSY-II valuta la percezione sociale attraverso due test: teoria della mente; riconoscimento di emozioni; 8. VALUTAZIONE DELL’ABILITA’ DEL CALCOLO ARITMETICO: compito cognitivo complesso che presuppone l’utilizzazione di molteplici sistemi neuropsicologici come: sistema del linguaggio, sistema attentivo, sistema visuo-percettivo, le funzioni esecutive, la memoria lavoro e il sistema di calcolo LA VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA La valutazione del disturbo psicopatologico consiste in: 1. COLLOQUIO CLINICO  Il neuropsichiatra cerca di stabilire una relazione empatica con il piccolo paziente, cercando di favorire un’atmosfera nella quale il bambino si senta libero di parlare; 2. INTERVISTA DIAGNOSTICA  Intervista produttiva: vengono raccolte tutte le informazioni demografiche, l’anamnesi e il motivo della visita;  Intervista di screening: in base al motivo della visita e ai sintomi presenti, l’intervistatore sottopone il bambino e i genitori a una serie di domande che riguardano una possibile psicopatologia  aree valutate: i disturbi dell’umore, la schizofrenia, le differenti forme d’ansia e di fobia, il disturbo ossessivo-compulsivo, i deficit di attenzione e iperattività, i disturbi di condotta, l’encopresi, l’enuresi, l’anoressia nervosa, la bulimia, i disturbi da tic, l’abuso di sostanze, i disturbi dell’adattamento e i disturbi post-traumatici da stress;  Supplementi diagnostici  valutazione di 5 aree psicopatologiche: i disturbi dell’umore, i disturbi psicotici, i disturbi d’ansia, i disturbi d’attenzione e da comportamento dirompente, l’abuso di sostanze; 3. TEST PER LA VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO E DELLA PERSONALITA’  Le domande esplorano sette aree sindromiche: le reazioni emotive, l’ansia e la depressione, i disturbi somatici, la regressione e l’isolamento, i problemi di attenzione, i comportamenti aggressivi e infine una categoria eterogenea di “altri problemi”  Scala dell’internalizzazione: le reazioni emotive, l’ansia, la depressione;  Scala dell’esternalizzazione: i problemi di attenzione e il comportamento aggressivo  Obiettivo: definire l’ambito della normalità e della patologia  Temperamento: espressione di risposte emotive, determinate in parte geneticamente, che si mantengono stabili nella vita  Scale per la valutazione del temperamento: ricerca della novità, evitamento del danno, dipendenza dalla ricompensa, persistenza  Carattere: dimensione legata prevalentemente a fattori appresi in relazione con il concetto di sé, i valori e gli obiettivi di vita  Scale per la valutazione del carattere: autodeterminazione, cooperatività, auto- trascendenza 4. TEST PROIETTIVI  Utilizzano vari supporti per esprimere l’intera personalità del bambino e in particolare i suoi elementi subconsci e inconsci  Es. il disegno della famiglia: si chiede al bambino di disegnare una famiglia di sua immaginazione  livello grafico: un tratto forte significherà pulsioni, audacia, violenza, liberazione istintuale; un tratto debole significherà fragilità, timidezza e inibizione degli istinti;  zona della pagina disegnata: la zona inferiore è quella degli istinti primordiali, di conservazione della vita; la zona superiore è quella dell’espansione, per i sognatori; la zona di sinistra rappresenta il passato, per chi tende a regredire verso l’infanzia; la zona di destra rappresenta l’avvenire;  livello delle strutture formali: come il bambino disegna le figure, le proporzioni e le parti del corpo, oltre che i particolari;  livello del contenuto: le soppressioni e le aggiunte indicano in quale misura le tendenze affettive hanno potuto trasformare la realtà; SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE 1. DISTURBI DEL MOVIMENTO Lesioni al cervello causano paralisi del corpo:  Le paralisi centrali o spastiche: dovute a lesioni che colpiscono il cervello (infarti, emorragie cerebrali, traumi cranici, neoplasie cerebrali, malattie infettive del cervello e le encefalopatie infantili)  una lesione di emisfero cerebrale provoca una paralisi dei movimenti volontari del lato opposto, aumento del tono muscolare (ipertonia) e aumento dei riflessi osteo-tendinei;  Encefaliti: malattie infiammatorie che colpiscono principalmente il cervello.  provocate da virus (acute): deficit motori, sensoriali, convulsioni e alterazioni dello stato di coscienza fino al coma;  provocate dall’AIDS (croniche): encefalopatia cronica progressiva che causa microencefalia, ritardo dello sviluppo psicomotorio, disturbi motori, convulsioni, deterioramento cognitivo fino alla demenza;  Malattie da prioni: malattie trasmissibili legate alla proteina del prione modificata dell’uomo o dell’animale  Infezioni da parassiti: malattie dovute a parassiti intestinali colpiscono il cervello  agenti patologici: protozoi o elminti 2. MALATTIE IMMUNOMEDIATE DEL SISTEMA NERVOSO  Sclerosi multipla: malattia cronica caratterizzata da aree disseminate di demielinizzazione di tipo infiammatorio che colpiscono la sostanza bianca del cervello o del midollo spinale  causa? Documentata una disfunzione dei processi autoimmuni probabilmente scatenata da un processo infettivo capitato durante l’infanzia  deficit della sensibilità visiva, somato-sensoriale o disturbi della deambulazione  Encefalopatia acuta disseminata: malattia autoimmune  sintomatologia: febbre, vomito, convulsioni, disturbi della coscienza fino al coma  Neuropatia acuta demielinizzante: neuropatia infiammatoria demielinizzante che colpisce le radici nervose e i nervi periferici, scatenata in genere da una infezione delle vie respiratorie  sintomo di esordio: debolezza muscolare degli arti inferiori  possono essere interessati i muscoli degli arti inferiori o della faccia; grave è la paralisi dei muscoli respiratori, perché può portare alla morte del piccolo paziente  Corea di Sydenham: complicazione autoimmune dell’infezione da steptococco  causa infezioni alla prime vie respiratorie e genera lesioni ai gangli della base , alla corteccia cerebrale e ad alcuni gangli nervosi  Miastenia gravis: malattia autoimmune del sistema nervoso periferico nella quale vengono a formarsi degli anticorpi contro il recettore dell’acetilcolina  debolezza muscolare, stanchezza  la malattia ha un’evoluzione cronica, fluttuante, con dei periodi di miglioramento seguiti da fasi di aggravamento dei sintomi LE PARALISI CEREBRALI INFANTILI Disturbi non progressivi del movimento dovuti a una lesione che ha colpito il cervello fetale o infantile. I periodi sono:  Prenatale: dal concepimento all’inizio del travaglio  Perinatale: dall’inizio del travaglio alla prima settimana di vita  Neonatale: le prime quattro settimane di vita  Età gestazionale  Neonato pretermine La lesione fetale spesso determina anche deficit sensoriali, disturbi della comunicazione, della cognizione, del comportamento ed epilessia. Classificazione delle paralisi cerebrali infantili in relazione al deficit neurologico in:  SPASTICHE:  Emiplegia: lato del corpo  Diplegia: arti inferiori  Tetraplegia: arti inferiori e superiori  ATASSICHE:  Diplegia atassica: sintomi prevalenti negli arti inferiori e superiori  Atassia congenita semplice: sintomatologia atassica  DISCINETICHE:  Coreoatetosica: movimenti coreici che interessano arti e volto  Distonica Classificazione funzionale delle paralisi cerebrali infantili  si riferisce al tipo e alla gravità della disabilità grossomotoria  5 livelli di gravità: 1. Il bambino è in grado di camminare senza restrizioni in qualsiasi ambiente. Ha limitazioni solo nelle attività motorie complesse 2. Cammina senza ausili nell’ambiente familiare, ma ha bisogno di assistenza in ambienti esterni. Non è in grado di correre o saltare 3. Cammina con ausili sia in ambiente familiare che all’esterno. Per lunghi percorsi deve essere trasportato; mantiene autonomamente la stazione seduta 4. Non è il grado di camminare neanche con ausili. Mantiene la stazione seduta con sostegno. Può spostarsi solo in carrozzina 5. Presenta gravi limitazioni dell’attività motoria anche con ausili. Non è in grado di mantenere la stazione seduta, né di controllare stabilmente il capo. Deve essere trasportato e assistito in tutte le posture Forme di paralisi cerebrali infantili:  Emiplegia congenita: il deficit motorio interessa soltanto un lato del corpo, prevalentemente quello destro  causa? Disturbi circolatori in gravidanza  manifestazione clinica: riduzione della forza, precisione e velocità dei movimenti della mano colpita; anomalie della postura, della deambulazione e della sensibilità; Il livello intellettivo diminuisce con l’età  Diplegia spastica: forma di paralisi bilaterale  la lesione neurologica è conseguente a una ischemia o ad una emorragia cerebrale nelle strutture vascolari periventricolari, particolarmente vulnerabili nel bambino nato pre- termine  manifestazioni cliniche: deficit motori e visivi; riduzione di motilità e forza degli arti inferiori; disturbi sensoriali e disturbi prassici; compromissione dello sviluppo motorio e cognitivo  lo sviluppo intellettivo è inferiore alla media  Tetraplegia spastica: paralisi bilaterale che colpisce tutti e quattro gli arti in un deficit motorio simmetrico  manifestazioni cliniche: microcefalia, convulsioni, gravi alterazioni del tono e della motilità spontanea, alterazione dei riflessi neonatali, deficit sensoriali, patologie dell’apparato respiratorio dovute all’entrata di cibo nelle vie aeree, epilessia; compromissione delle funzioni di prensione e manipolazione, della deglutizione, masticazione e articolazione del linguaggio;  Forme discinetiche: presenza di posture e movimenti abnormi che determinano una incapacità ad eseguire i movimenti volontari e a mantenere la postura  forme coreo-atetosiche: massivi movimenti involontari privi di finalità  forme distoniche: improvvisi aumenti del tono muscolare nel tentativo di eseguire un movimento volontario  Forme atassiche: sintomatologia neurologica ascrivibile prevalentemente a una disfunzione del cervelletto  atassie pure: ipoplasia del cervelletto  sindromi atassiche: atassia congenita non evolutiva, con deficit cerebellari  atassie acquisite non progressive I TRAUMI CRANICI I traumi cranio-encefalici sono dovuti all’azione violenta di agenti esterni con conseguenti lesioni acquisite del cervello. Le lesioni cerebrali possono causare deficit, transitori o permanenti, in numerose aree motorie, cognitive e affettive. I deficit della cognizione possono interessare simultaneamente:  Capacità percettive  Attenzione  Memoria  Linguaggio  Ragionamento  Pensiero astratto  Problem solving  Comportamento sociale I traumi cranici si distinguono in:  Traumi cranici con ferite aperte  rottura della scatola cranica con fuoriuscita del tessuto cerebrale  Traumi cranici chiusi  lesioni cerebrali provocate da fenomeni di accelerazione o decelerazione della massa cerebrale contro le ossa craniche. Possono essere lievi, di media entità o gravi:  Lievi: pianto, mal di testa, nausea, irritabilità, tendenza a dormire e più raramente il vomito  Di media entità: perdita di coscienza che dura minuti o ore  Gravi: perdita di coscienza duratura e profonda. Può verificarsi ischemia cerebrale I DISTURBI DEL SISTEMA VISIVO E UDITIVO i più importanti disturbi sensoriali dell’età evolutiva sono i disturbi della visione e della sordità. Questi deficit sensoriali non solo limitano l’entrata delle informazioni in un’età critica per lo sviluppo e l’apprendimento, ma determinano delle importanti modificazioni nell’organizzazione cognitiva e psicologica del bambino. 1. I DISTURBI DEL SISTEMA VISIVO Lo sviluppo della corteccia visiva prevede una progressiva perdita neuronale, con un significativo aumento dei dendriti e delle sinapsi. Alla nascita la funzione visiva è molto grossolana, non intenzionale e dominata da attività di tipo riflesso. Successivamente il bambino inizia ad esplorare il mondo visivo e viene progressivamente attratto da altri volti. L’associazione dell’esplorazione visiva, delle capacità attentive, sensori-motorie e della memoria permettono di sviluppare gli schemi mentali che sono alla base del riconoscimento dei volt, dello spazio e degli oggetti. Gli assoni delle cellule gangliari costituiscono il nervo ottico, le cui fibre si portano al talamo e costituiscono la via visiva primaria. Le informazioni che raggiungono la corteccia visiva primaria vengono elaborate nelle aree visive secondarie e terziarie. Da queste si originano due vie visive corticali:  Via visiva ventrale  analisi degli stimoli visivi  visione d’oggetto  Via visiva dorsale  localizzazione degli stimoli e degli oggetti che cadono nel campo visivo  visione spaziale Cecità = mancanza completa della capacità visiva Ipovisione = capacità visiva inferiore alle dieci diotrie La visione partecipa allo sviluppo complessivo delle funzioni neuropsicologiche. Il bambino con gravi deficit visivi:  Mantiene un atteggiamento meno attivo e partecipe nei confronti della realtà  Presenta un ritardo nella categorizzazione degli stimoli e nella formazione dei concetti  Scarsa consapevolezza delle relazioni spaziali  Ritardo nello sviluppo motorio  Lo sviluppo psichico tende a essere rallentato per una diminuzione di attenzione verso gli stimoli ambientali e un impedimento nell’attività imitativa Cause di ipovisione:  Malattie delle vie visive cerebrali  Malattia del nervo ottico  Malattie dell’occhio I programmi di riabilitazione dell’ipovisione e della cecità devono facilitare lo sviluppo psichico, affettivo, comunicativo e relazionale. 2. I DISTURBI DEL SISTEMA UDITIVO La sordità è uno dei più gravi deficit sensoriali. A seconda della perdita di sensibilità uditiva si riconoscono differenti tipi di ipoacusie, fino alla sordità profonda. La sordità può essere:  Lieve  Moderata  Severa  Profonda A seconda delle cause, la sordità può essere:  Trasmissiva  per malformazioni congenite dell’orecchio  Neurosensoriale  per un danno congenito o acquisito nel sistema cocleare di decodificazione dei suoni  Centrale  dipende da una lesione delle vie nervose o dei centri uditivi Le ipoacusie neurosensoriali si dividono in:  Ereditarie  congenite o a insorgenza tardiva  Acquisite  dipendono da infezioni pre-perinatali LE EMICRANIE E LE CEFALEE Emicrania:  Malattia neurologica che presenta una complessa regolazione genetica e numerosi fattori scatenanti  mal di testa che in genere colpisce una sola parte del cranio: il dolore pulsante peggiora con l’attività fisica e si associa frequentemente a sintomi come nausea, vomito, mal di pancia, ipersensibilità alla luce, ai suoni e agli odori. I sintomi che preannunciano la crisi  cambiamenti dell’umore, iperattività, goffaggine, stanchezza, sonnolenza. Alla fase prodromica segue l’aura, ossia:  una sintomatologia visiva in assenza di mal di testa, che consiste in macchie di cecità variabile  una sintomatologia somato-sensoriale, come il formicolio dopo circa trenta minuti dalla comparsa dell’aura si manifesta il mal di testa intenso, pulsante e localizzato a un emilato della testa. Esso è accompagnato da nausea, vomito e ipersensibilità alla luce, ai suoni e agli odori. Quando una crisi di emicrania non si risolve entro 72 ore si parla di stato di male emicranico. Cefalee:  cefalea tensiva  forma più frequente di mal di testa. Può presentarsi in forma episodica o cronica; la sintomatologia è simile. Il dolore è di gravità medio-lieve, non è aggravato dagli sforzi fisici e ad esso non sono associati nausea e vomito  cefalea tensiva cronica  spesso associata a problematiche di tipo psicologico LE EPILESSIE Epilessie = condizioni caratterizzate dalla presenza di crisi epilettiche che tendono a ripetersi. Queste crisi dipendono da scariche anomale ipersincronizzate di una popolazione di neuroni del cervello che determinano attacchi involontari e imprevisti con una sintomatologia:  motoria  sensitivo-sensoriale  psichica Quando le crisi di epilessia diventano continue o si succedono senza recupero della coscienza per 30 minuti o più, si parla di stato di male epilettico. Le crisi epilettiche possono presentare differenti quadri sintomatologici e perciò esiste una classificazione che si basa sulla fenomenologia delle crisi:  epilessie generalizzate  con perdita immediata della coscienza durante la crisi  epilessie parziali  senza perdita della coscienza  epilessie parziali complesse  con alterazioni dello stato di coscienza durante la crisi Cause delle epilessie:  idiopatiche  dipendono da cause genetiche. Sono le forme che rispondono meglio al trattamento farmacologico  criptogenetiche  dipendono da una patologia del sistema nervoso centrale  sintomatiche  condizioni patologiche nelle quali la crisi è uno dei sintomi di una evidente malattia neurologica Alcuni fattori scatenanti le crisi convulsive nei soggetti affetti da epilessia: privazione del sonno, abuso di alcol e sospensione improvvisa dei farmaci antiepilettici. Nei bambini affetti da epilessia con livello intellettivo normale:  lo sviluppo cognitivo risulta essere inferiore a quello dei bambini controllo, sia nell’area verbale che nella performance.  la presenza dei disturbi dell’apprendimento scolastico per deficit della memoria di lavoro, della velocità di processazione delle informazioni e nel problem solving  disturbi emotivi e comportamentali, sia per alterazioni cerebrali associate che per effetti collaterali dei farmaci epilettici IL RITARDO MENTALE Ritardo mentale = quadro psicopatologico caratterizzato da un deficit cognitivo e da una difficoltà di adattamento all’ambiente, che si manifesta in età evolutiva e che rimane relativamente stabile fino all’età adulta. La disabilità intellettiva deve essere misurata con un test standardizzato e deve essere inferiore a due deviazioni standard. Ipotesi patogenetiche a livello psicologico dei deficit presentati dai soggetti con autismo: - incapacità di attribuire stati mentali e sé e agli altri  teoria della mente - insufficiente coerenza centrale che ostacola l’integrazione delle informazioni in unità significative  deficit di coerenza centrale - difetto delle funzioni esecutive, con difficoltà nell’organizzazione e pianificazione degli obiettivi, nel controllo degli impulsi, nell’inibizione delle risposte inappropriate, nella flessibilità di pensiero e di azione a livello neurobiologico sono state identificate delle alterazioni nell’organizzazione e connettività cerebrale a livello dei lobi frontali, a livello dei lobi temporali, a livello del lobo limbico e del cervelletto. Obiettivo nell’autismo: diagnosi e intervento precoci  intervento a misura per ogni bambino, concentrandosi sulle aree della comunicazione, delle autonomie e della socializzazione. Per la progettazione di un itinerario si punta su: - strutturazione dell’ambiente - strutturazione del tempo - utilizzo di strategie visive che sono meglio preservate in questo particolare disturbo dello sviluppo. Evoluzione del disturbo autistico: il paziente può presentare un progressivo miglioramento. Una piccola percentuale di individui esce dalla sindrome; tuttavia, la maggior parte dei soggetti con autismo mantiene i principali deficit e necessita di una serie di interventi educativi, psicologici e medici che sono specifici per ciascuna età. Dal punto di vista medico, una complicazione molto frequente del disturbo autistico è l’insorgenza di una epilessia che richiede un trattamento farmacologico. Solo una piccola minoranza di soggetti con autismo riesce a raggiungere l’autonomia sociale . Con l’avanzare dell’età le competenze sociali generalmente migliorano, l’interazione sociale , la passività e la bizzarria rimangono nel tempo. L’evoluzione del linguaggio nella metà dei soggetti è scarsa o nulla. In adolescenza spesso si acuiscono i problemi comportamentali. Nei soggetti con ritardo mentale, l’autocontrollo può diventare più precario e possono presentare crisi di aggressività. In alcuni soggetti possono presentarsi disturbi dell’umore, disturbi ossessivi e disturbi di tipo psicotico. La terapia medica dell’autismo è riservata alle situazioni più difficili e in presenza di comorbidità. SINDROME DI ASPERGER Asperger inquadrò questi soggetti nell’ambito delle psicopatie autistiche. Sul piano sociale si trattava di bambini bizzarri, inappropriati ed emotivamente distaccati dagli altri. Erano soggetti molto sensibili, egocentrici e inconsapevoli dei sentimenti degli altri. Il linguaggio era sviluppato normalmente, ma con deficit nell’intonazione emotiva. Hanno manierismi motori stereotipati e ripetitivi. La differenza rispetto all’autismo infantile è lo sviluppo del linguaggio che nella sindrome di Asperger è nei livelli della norma. Tuttavia i deficit nell’area del linguaggio sono: interpretazioni letterali, difficoltà nella comprensione delle metafore, dei proverbi e delle battute umoristiche. Lo sviluppo intellettivo è nei limiti della norma o è superiore alla norma. I DISTURBI DEL LINGUAGGIO I disturbi del linguaggio sono una patologia molto frequente in età evolutiva. Essi possono dipendere da cause acquisite o da disturbi evolutivi. DISTURBI ACQUISITI DEL LINGUAGGIO - afasie acquisite  perdita di alcuni aspetti del linguaggio in seguito a una lesione del cervello, a causa di traumi cranici e tumori cerebrali. Dopo una lesione che ha colpito uno o più centri del linguaggio, il bambino tende a perdere la capacità di esprimersi fluentemente, fino a situazioni di vero e proprio mutismo, mentre è abbastanza conservata la comprensione. Altri deficit che si associano frequentemente alle afasie nei bambini sono i disturbi della lettura, della scrittura e del calcolo. L’insieme dei deficit linguistici e cognitivi che si associano alle afasie acquisite nei bambini determinano delle rilevanti difficoltà in ambito scolastico - afasia con epilessia  afasia correlata ad anomalie epilettiformi. I bambini perdono la capacità di comprendere il linguaggio e successivamente c’è un deterioramento delle funzioni espressive. Diverse crisi afasiche seguite da recuperi parziali del linguaggio. Dopo la pubertà l’epilessia guarisce spontaneamente e il quadro clinico si stabilizza, tuttavia i soggetti colpiti da questa sindrome continuano per tutta la vita a mostrare significative difficoltà linguistiche. Grave compromissione delle capacità di apprendimento scolastico - disturbi del linguaggio dovuti a paralisi cerebrali infantili  deficit neurologici stabili dovuti a una lesione. Insieme a problemi della postura e del movimento degli arti, questi bambini presentano spesso dei disturbi nell’articolazione della parola. Molto frequenti sono anche i deficit del linguaggio. Anche se alcuni bambini con paralisi cerebrale non hanno né problemi di linguaggio né deficit cognitivi, la maggior parte presenta sia un ritardo nello sviluppo cognitivo sia disturbi del linguaggio, che possono essere più o meno gravi rispetto al livello di ritardo mentale. DISTURBI DEL LINGUAGGIO NEL RITARDO MENTALE Quando un bambino con ritardo mentale presenta problemi nella comprensione e nella produzione dei suoni o problemi grammaticali è un disturbo del linguaggio associato a ritardo mentale. Tutti i bambini con ritardo mentale necessitano di un trattamento logopedico, soprattutto per rimediare alle difficoltà articolatorie e sintattiche. DISTURBI SPECIFICI DEL LINGUAGGIO Si tratta di un disturbo dell’acquisizione del linguaggio che colpisce i bambini con intelligenza normale, senza apparenti problemi neurologici, psichiatrici o rilevanti difficoltà socio-culturali. Per essere sicuri che un bambino presenti una difficoltà specifica nell’acquisizione del linguaggio bisogna documentare che la sua intelligenza non verbale sia nella norma. Il bambino viene poi sottoposto a una sistematica valutazione del linguaggio mediante l’utilizzo di una scala dello sviluppo del linguaggio. Nella valutazione vengono misurate le capacità di comprensione, ripetizione e produzione a livello dei suoni, delle parole e delle frasi. - Disturbo specifico della comprensione del linguaggio: la comprensione del linguaggio è almeno a livello di suoni, parole o grammatica è almeno due deviazioni standard sotto la media della popolazione dei bambini della sua età. - Disturbo specifico dell’espressione del linguaggio: la comprensione del linguaggio nella norma; presentano invece una caduta nelle capacità espressive nella fonologia, nel lessico e nella morfosintassi. Talvolta è l’evoluzione di un disturbo della comprensione del linguaggio. - Disturbo specifico dell’articolazione dei suoni del linguaggio: sviluppo dell’articolazione dei suoni che è in ritardo di due o più deviazioni standard. La logopedia è in genere molto efficace e deve essere iniziata il più presto possibile. I disturbi dell’articolazione del linguaggio in seguito danno luogo a difficoltà nell’apprendimento della lettura e difficoltà nell’apprendimento della scrittura. Cause più frequenti di un ritardo nell’acquisizione del linguaggio a un’età così precoce sono: - Ritardo mentale - Deficit pervasivo dello sviluppo - Disturbo specifico del linguaggio - Ritardo semplice del linguaggio Parlatori tardivi = bambini che presentano uno sviluppo tardivo del linguaggio prevalentemente sul versante espressivo, senza problemi di comprensione e in assenza di familiarità per disturbi specifici del linguaggio Balbuzie = disturbo della normale fluenza nell’espressione delle parole. Si caratterizza per la presenza di inceppi e rallentamenti nell’espressione verbale e di ripetizioni o prolungamenti di sillabe all’interno delle parole. Questo comportamento anormale dell’espressione verbale è inconsapevole e non può essere corretto dalla volontà, inoltre si associa frequentemente ad un aumento della tensione emotiva. I fenomeni di balbuzie interessano prevalentemente le parole di classe chiusa che si trovano all’inizio della frase e che in genere sono in relazione con la complessità sintattica della frase. Le cause della balbuzie non sono note, nella maggioranza dei La dislessia si associa ad alcuni deficit caratteristici: - Presenza di una ridotta memoria a breve termine verbale (memoria di lavoro) - La difficoltà nella segmentazione fonemica delle parole - La difficoltà e reperire le parole (deficit nell’accesso lessicale) L’identificazione delle specifiche difficoltà presentate da ogni bambino ed evidenziate mediante l’osservazione e l’applicazione di test e procedure standardizzate permette di predisporre delle strategie di attivazione e di recupero della abilità di lettura. Oltre all’applicazione di metodologie educative e riabilitative (logopediche e neuropsicologiche), negli ultimi decenni sono stati messi a punto dei sistemi computerizzati che migliorano la discriminazione fonemica, le abilità attentive e visuo-spaziali. 1.2 I bambini con disturbi specifici della scrittura presentano uno sviluppo intellettivo normale, non hanno problemi neurologici o disturbi specifici dell’acquisizione del linguaggio. Esistono due tipologie di disturbi della scrittura: - La disortografia evolutiva  un numero elevato di errori lessicali, di violazioni di regole ortografiche e di sostituzione fonologica - Le disgrafie evolutive  rallentamento della velocità di scrittura, alterazioni nel tratto, presenza di caratteri non canonici e incostanti per quanto riguarda la forma, le dimensioni e l’orientamento delle lettere e della parole 2. DISTURBI SPECIFICI DEL CALCOLO ARITMETICO La discalculia evolutiva è un disturbo delle abilità numeriche e aritmetiche in bambini con uno sviluppo intellettivo normale, senza problemi linguistici e senza danni neurologici evidenti. Spesso si associa ad altri disturbi dell’apprendimento. La presenza di deficit in alcune funzioni neuropsicologiche, come ad esempio le funzioni visuo- spaziali e le funzioni esecutive, influisce negativamente sulle abilità di calcolo e sulla soluzione dei problemi. Per accertare la presenza di un deficit specifico del calcolo è necessario eseguire: - Una valutazione neuropsichiatrica - Una valutazione dello sviluppo intellettivo - Una valutazione dello sviluppo del linguaggio e delle abilità di letto-scrittura - Una valutazione dello sviluppo neuropsicologico - L’esecuzione di una batteria standardizzata per la valutazione delle abilità numeriche ed aritmetiche Il deficit può colpire il sistema dei numero o il sistema del calcolo: - Deficit nel sistema dei numeri  cecità per i numeri. Difficoltà nella lettura, scrittura e ripetizione di numeri. Incertezze sul sistema dei numeri ricadono sulle abilità di calcolo - Deficit nel sistema del calcolo  difficoltà specifiche nell’acquisizione delle procedure e degli algoritmi del calcolo. Un esempio di compensazione è l’uso della calcolatrice, strategia educativa e riabilitativa adeguata COME SI AMMALA LA MENTE Per mente ammalata si intende un funzionamento mentale caratterizzato da rigidità, ansia, ipervigilanza che allontana la persona dal suo essere sé stessa e dall relazioni interpersonali. Le malattie della mente sono caratterizzate da una trasformazione della normale fisiologia e psicologia del sistema mentale in una modalità di funzionamento rigida e pervasiva, con schemi cognitivi e affettivi patologici. L’instaurarsi di un disturbo psicologico rappresenta una forma di apprendimento distorto che possiede una base neurobiologica in specifiche reti neurali. Sulla genesi delle malattie mentali sono stati sviluppati diversi modelli. Il più antico si basa sugli effetti psicopatologici causati dalle violenze fisiche, sessuali e psicologiche. Condizioni caratterizzate da violenze fisiche, psicologiche e da abuso sessuale sono coinvolte nella patogenesi di numerose sindromi psicopatologiche che includono, oltre al disturbo post-traumatico da stress, i disturbi dissociativi, le somatizzazioni, alcune sindromi ansiose, i disturbi di attenzione e iperattività, i disturbi della condotta, i disturbi della sfera alimentare e del tono dell’umore. LIVELLI DI GRAVITA’ La mente può ammalarsi con diversi gradi di gravità: - livello nevrotico: la personalità ha un solido contatto con ciò che tutti chiamano realtà. Sono in grado di delineare il proprio temperamento, i valori, i gusti e le abitudini. Durante la psicoterapia il paziente nevrotico sviluppa un “io-osservante” che in genere stabilisce con il terapeuta un’alleanza di lavoro. - livello borderline: la personalità presenta caratteristiche di incoerenza e discontinuità. Questi individui dimostrano di saper valutare la realtà. Anche quando è presente una confusione di identità, sanno di esistere. Essi sono vittime di un dilemma: quando sono vicini a una persona temono un eccessivo coinvolgimento, mentre quando si sentono separati vivono un abbandono traumatico. Un obiettivo fondamentale da raggiungere nella terapia con un paziente borderline è lo sviluppo di un “io-osservante” che renda possibile una alleanza terapeutica. - Livello psicotico: persone disorganizzate e disperate. Nelle fasi conclamate presentano allucinazioni, deliri, idee di riferimento e pensieri illogici. Il paziente ha gravi difficoltà con il concetto di identità (non è pienamente sicuro di esistere) e non è ancorato alla realtà. C’è una completa mancanza di un “io-osservante” ed è sempre possibile identificare una terribile confusione e paura. Per ottenere risultati terapeutici con questi pazienti è utile dimostrare affidabilità, autenticità e pazienza, svolgendo un ruolo educativo e di sostegno. FATTORI DI RISCHIO PSICOPATOLOGICO Lo sviluppo psicopatologico può essere favorito dalla presenza di cause avverse di tipo acuto o cronico. Le avversità croniche sono dei fattori di stress ambientale (conflitto cronico tra i genitori, la povertà, la psicopatologia nei genitori). Tuttavia, lo sviluppo psicopatologico non è influenzato soltanto da cause avverse croniche, ma anche dalla presenza di esperienze acute stressanti (esposizione a episodi gravi di violenza, perdita di una figura di attaccamento). L’insorgenza di una psicopatologia è influenzata dalla presenza di numerosi fattori: - Biologici - Socioeconomici - Salute mentale - Dinamiche familiari Quindi: attributi biologici e psichici del bambino + disponibilità di sistemi di supporto esterno FATTORI GENETICI Numerose patologie presentano un rischio più grande quanto più stretto è il legame biologico con un parente affetto. L’ereditarietà predispone alla formazione di specifici problemi psicopatologici che l’ambiente familiare e socio-economico nel quale il bambino cresce possono rendere più o meno evidenti. PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA La psicopatologia descrittiva si occupa delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti anormali. Implica aspetti: - Soggettivi  fenomenologia - Oggettivi  descrizione di comportamenti Nella valutazione del paziente il medico raccoglie una descrizione letterale dei sintomi, ponendo attenzione sia alla forma del sintomo che al suo contenuto. L’intervista clinica al paziente, ai genitori ed eventualmente ai compagni e insegnanti permette al neuropsichiatra infantile di fare un esame dello stato mentale del paziente. Il medico deve osservare l’aspetto e il comportamento del bambino e deve indagare, attraverso il discorso, le modalità di pensiero, lo stato dell’umore, le idee, i convincimenti e le eventuali anomalie della percezione. Poiché la fenomenologia psicologica del bambino muta radicalmente nei diversi periodi, i sintomi e i comportamenti descritti devono essere interpretati in riferimento all’età del soggetto esaminato. L’architettura psichica del paziente viene analizzata nelle seguenti grandi aree della psicopatologia descrittiva: 1. Coscienza e cognizione  coscienza (consapevolezza di sé e del mondo), attenzione (focalizzazione attiva o passiva della coscienza) e memoria (componente della cognizione); 2. Consapevolezza della realtà  orientamento nel tempo, disturbi della percezione (illusioni e allucinazioni), disturbi dell’ideazione (deliri), disturbi del pensiero, disturbi del linguaggio, comprensione profonda (insight, cioè ciò che il paziente pensa della propria malattia); 3. Area del sé e del corpo  disturbi del sé, depersonalizzazione, disturbi della consapevolezza del corpo, disturbi del genere e della sessualità; - gli individui con attaccamento sicuro presentano una espressione verbale chiara, pertinente al tema dell’oggetto in discussione, veritiera ed esaustiva - i soggetti con attaccamento evitante tendono a presentare una dissociazione tra la memoria semantica e quella episodica. Nell’espressione verbale sono in genere concisi e distanti. A livello della personalità tendono a presentare strutture schizoidi, paranoiche o antisociali - i soggetti con attaccamento ambivalente sono focalizzati sull’imprevedibilità della figura di riferimento. A livello della memoria essi presentano una dissociazione tra la memoria episodica e quella semantica; conservando ricordi contraddittori di una madre che a volte consola e a volte respinge. Nell’espressione verbale tendono a essere eccessivi, ridondanti e nei loro discorsi presentano frequenti digressioni. Nell’ambito della struttura della personalità essi tendono a sviluppare caratteristiche ossessive e fobiche - nei soggetti con attaccamento disorganizzato la memorizzazione può essere molto disturbata, con la presenza di memorie multiple fortemente incompatibili tra loro. A livello verbale si possono osservare tratti di confusione, illogicità e mancanza di autoconsapevolezza. A livello di sviluppo psicopatologico tendono a presentare disturbi di personalità borderline e disturbi psicotici IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Le caratteristiche del disturbo post-traumatico da stress: a) flashback intrusivi in cui il paziente ha l’impressione di rivivere l’evento traumatico b) disagio ed evitamento degli stimoli o circostanze che ricordano il trauma c) distacco emozionale con sintomi di marcata agitazione se i sintomi si manifestano immediatamente dopo un grave trauma e durano meno di un mese si può porre diagnosi di un disturbo acuto da stress. Se il disturbo d’ansia inizia entro tre mesi dal trauma, si parla di disturbo post-traumatico da stress. Vi deve essere l’identificazione di un trauma significativo e ci devono essere episodi in cui il trauma viene rivissuto attraverso il flashback, un’attenuazione della reattività generale e un aumento della vigilanza. Nei bambini la sintomatologia del disturbo post-traumatico da stress è più difficile da identificare e si differenzia a seconda dell’età. Nei piccoli il trauma può modificare una sorta di modificazione del carattere, con la comparsa di una inibizione al gioco, disturbi del sonno con incubi, un ritiro sociale, una restrizione della sfera affettiva, la paura degli estranei, l’agitazione, l’iperattività e la difficoltà del controllo degli sfinteri. Nei bambini in età scolare la rievocazione del trauma può essere effettuata attraverso il gioco, i disegni e l’espressione verbale; possono inoltre essere presenti sintomi di intorpidimento emozionale, perdita di interesse in attività significative, deficit attentivi e mnesici, condotte erotizzate, comportamenti regressivi, sentimenti di colpa e depressione. Negli adolescenti la sintomatologia diventa simile a quella degli adulti. I ragazzi possono riferire flashback intrusivi dell’esperienza traumatica, incubi, perdita di interesse in attività significative, distacco emozionale, irritazione e rabbia, problemi di memoria, depressione. I traumi sufficientemente gravi sono abbastanza frequenti in età evolutiva. La probabilità di sviluppare il disturbo è maggiore nei traumi di natura interpersonale rispetto ai traumi dovuti a disastri naturali o tecnologici. Nei bambini più piccoli il disturbo post-traumatico da stress tende ad associarsi al disturbo da deficit di attenzione e iperattività e ai disturbi d’ansia. Nei bambini più grandi e negli adolescenti si associa ai disturbi della sfera sessuale, ai disturbi psicotici e all’abuso di sostanze. Il maltrattamento fisico, psicologico, l’abuso sessuale e i disturbi nella cura in età evolutiva sono conosciuti come condizioni di abuso e sono spesso la causa di un disturbo post-traumatico da stress. EFFETTI NEUROBIOLOGICI E PSICOLOGICI DELLO STRESS Non tutti i bambini sottoposti a un trauma sviluppano un disturbo post-traumatico da stress. Ci sono fattori che limitano gli effetti dannosi, come ad esempio: - le caratteristiche della situazione traumatica - le caratteristiche individuali - le caratteristiche familiari - i fattori sociali i soggetti con disturbo post-traumatico da stress possono presentare: - deficit a livello attentivo - deficit della memoria autobiografica - alterazione dello stato di coscienza attraverso la dissociazione gli individuo che hanno subito un trauma cercano di separare a livello mentale le circostanze e gli eventi traumatici dalla vita ordinaria; tuttavia questi eventi tendono in varie maniere a riaffiorare. Altre volte i soggetti ricordano benissimo quanto è accaduto, ma si sono allontanati effettivamente dai traumi. TRATTAMENTO Nel trattamento devono essere identificati e curati gli eventuali concomitanti disturbi del sonno, dell’alimentazione e dell’umore. Viene consigliata, a seconda del tipo di trauma, una psicoterapia individuale, della famiglia o di gruppo. Negli abusi fisici, sessuali e psicologici dell’età evolutiva è molto importante l’identificazione precoce e la prevenzione. La prevenzione delle violenze all’interno della famiglia e della società sono obiettivi molto importanti, ma difficili. Essi possono essere realizzati con una rivoluzione del sistema educativo generale che coinvolga i genitori, gli insegnanti e la società. I DISTURBI DISSOCIATIVI E LE SOMATIZZAZIONI I DISTURBI DISSOCIATIVI La dissociazione consiste in una disconnessione delle funzioni, tra loro integrate: - della coscienza, - della memoria, - dell’identità, - della percezione dell’ambiente la dissociazione è una risposta difensiva a un trauma travolgente, che permette di ridurre l’ansia e il conflitto psicologico. Essa opera una funzione difensiva attraverso: - l’automatizzazione dissociativa  episodi di comportamento automatico con controllato dalla coscienza - la compartimentalizzazione  la separazione tra aree di consapevolezza e memoria. Essa offre all’individuo un meccanismo per immagazzinare e recuperare informazioni emotivamente cariche - alterazione di identità  i soggetti avvertono un senso ricorrente di distacco dal proprio sé, fino a fenomeni di figa dissociativa o alla presenza di identità differenti all’interno dello stesso individuo i sintomi fondamentali dei disturbi dissociativi sono sei: 1. amnesia  gli individui presentano lacune nella loro memoria e tuttavia i ricordi che non sono stati integrati tendono a irrompere come flashback, ossessioni o riattivazioni del trauma 2. autolesionismo  i soggetti si infliggono delle ferite per meccanismi di ripetizione inconscia dell’abuso passato o per dare sollievo all’odio verso sé stessi o al senso di colpa associati all’abuso o al trauma infantile 3. depersonalizzazione  sentirsi distaccato da sé stesso, con un appiattimento delle risposte emotive 4. derealizzazione  il soggetto avverte la sensazione che il mondo e gli eventi che accadono sono irreali. I luoghi e le persone conosciute sono diventate estranee 5. confusione di identità  sensazione soggettiva di incertezza, conflitto e confusione sul proprio senso do sé. Questo sintomi dipende dalla difficoltà di identificarsi con le figure di riferimento parentale, fonte di abusi fisici, sessuali e psicologici 6. disturbo dell’identità  alterazione del normale processo di identificazione. I pazienti con disturbo dissociativo dell’identità plasmano spesso alcune delle loro personalità sul modello dei loro abusatori originari. Nell’alterazione grave dell’identità, un individuo sente come se ci fossero più persone diverse dentro di sé. Il passaggio da una personalità all’altra avviene spesso in uno stato di trance TRATTAMENTO I disturbi di ansia sono le condizioni psicopatologiche più diffuse ed è importante informare i genitori e il bambino del tipo di problema, dell’origine e dell’evoluzione della sintomatologia. Può essere utile dare dei consigli psicopedagogici, che riguardano il tempo libero, la limitazione delle sostanze eccitanti, le abitudini di addormentamento e la partecipazione ad attività sociali educative, con competitive. Oltre a questi consigli, è necessario ricorrere ad un trattamento farmacologico e psicoterapeutico: - cognitivo-comportamentale - psicoanalitico - di tipo esistenziale IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Il disturbo ossessivo–compulsivo è una condizione psicopatologica abbastanza comune sia in età evolutiva che in età adulta, caratterizzata dalla presenza di ossessioni e compulsioni. Ossessioni = pensieri o immagini mentali continui, assillanti, indesiderate e tormentose, fonte di ansia e trepidazione Compulsioni = comportamenti coatti che vengono realizzati nel tentativo vano di esorcizzare l’ansia e le paure causate dalle ossessioni I soggetti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo sono in genere consapevoli che le loro ossessioni sono delle intrusioni di pensieri o immagini irreali, ma la loro ansia è estremamente reale. Questi soggetti si differenziano dal disturbo della personalità ossessivo-compulsivo, che è meno invalidante perché le compulsioni non solo sono meno fastidiose, ma addirittura vengono vissute come pensieri e azioni corrette. SINTOMATOLOGIA I soggetti devono riconoscere le ossessioni come: - intrusive - proprie - insensate - che occupano tempo - a cui cercano di resistere - che possono compromettere il proprio funzionamento provocando malessere i contenuti delle ossessioni hanno a che fare: - con il tema delle contaminazioni - con pensieri aggressivi - con pensieri di malattia - con il bisogno di esattezza - con frasi, suoni e immagini senza significato - con ossessioni sessuali - con il bisogno di accumulare e conservare - con pensieri religiosi le azioni compulsive possono riguardare: - il toccare - il contare - il pulire - il lavare - il controllare - l’ordinare e sistemare oggetti - il programmare attività - il ripetere e il rifare la maggioranza dei soggetti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo presenta sia ossessioni che compulsioni. La maggior parte dei bambini tende a mantenere segreta la sintomatologia e per tale ragione il disturbo è stato definito “nascosto”. Nel disturbo ossessivo-compulsivo è opportuno distinguere due livelli: 1. manifestazioni cliniche  ossessioni e compulsioni 2. contenuti del pensiero  scatenanti paura e angoscia  qui si concentra l’analisi psicoanalitica la causa di questo disturbo non è ancora nota, ma vi è senz’altro una predisposizione genetica, poichè la probabilità di contrarre la malattia è più alta nei parenti di un soggetto affetto rispetto alla popolazione controllo. Tra tutte le nevrosi, il disturbo ossessivo-compulsivo è quello più correlata ad alterazioni funzionali e strutturali del sistema nervoso. Numerosi soggetti con questo disturbo presentano lievi segni neurologici, in genere correlati con la disfunzione del sistema frontale, con deficit neuropsicologici soprattutto a carico dell’emisfero destro (disturbi dell’elaborazione e memorizzazione visuo-spaziale). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il disturbo ossessivo-compulsivo si associa abbastanza frequentemente con: - disturbi d’ansia - disturbi dell’umore - disturbo di attenzione e iperattività - psicosi - tic e movimento stereotipati - disturbi della condotta alimentare - depressione la diagnosi differenziale, ovvero la distinzione da altre psicopatologie, deve essere effettuata rispetto: - al disturbo della personalità ossessivo-complusiva - ai disturbi psicotici - alle fobie - alla depressione maggiore TRATTAMENTO La prima modalità di intervento è di tipo psicoeducativo. I genitori dei figli affetti da disturbo ossessivo-compulsivo vengono invitati a rinunciare all’uso di stili educativi autoritari, all’eccessiva intromissione nell’attività del bambino e a ridurre il più possibile eventi stressanti. La psicoterapia cognitivo-comportamentale sembra essere la più efficace e si basa sulla pratica della consapevolezza che i sintomi ossessivi sono una componente patologica da cui distanziarsi progressivamente . Molto spesso è necessario associare una terapia farmacologica o, nei casi più gravi, interventi di neurochirurgia. I DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ I bambini con deficit di attenzione e iperattività presentano una sintomatologia caratterizzata da: - disattenzione, - impulsività, - iperattività i sintomi che fanno sospettare la presenza di un deficit di attenzione e iperattività sono: - fatica a mantenere l’attenzione - l’incapacità di controllare i propri impulsi - l’eccessiva attività motoria - irrequietezza per porre la diagnosi è necessario che la sintomatologia sia presente in tutti i contesti in cui il bambino opera e determini una significativa compromissione del funzionamento globale del bambino. I deficit attentivi comprendono: - frequenti errori di distrazione - difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o nel gioco - la tendenza a non ascoltare - la difficoltà nel seguire le istruzioni - la difficoltà di organizzazione - l’incapacità di concentrarsi a lungo su un compito - la tendenza a perdere le cose - la facile distraibilità - l’essere molto sbadato nelle attività quotidiane i comportamenti iperattivi comprendono: - irrequietezza - difficoltà a rimanere seduto - tendenza a scorazzare ovinque - difficoltà a giocare tranquillamente - agire come se fosse animato da un motorino - parlare eccessivamente i comportamenti impulsivi riguardano: - la tendenza a intervenire rispondendo prima che la domanda sia completata Il coinvolgimento e l’intervento degli operatori della scuola è di fondamentale importanza. Gli insegnanti devono prima di tutto: - capire la natura del problema - partecipare alla valutazione delle difficoltà del bambino in ambito scolastico - esecuzione di progetti psicoeducativi esiste inoltre una terapia farmacologica dei deficit di attenzione e iperattività, che si basa sull’utilizzo di farmaci stimolanti del sistema nervoso, in quanto essi riducono la disattenzione, l’impulsività e l’iperattività. I DISTURBI DELLA CONDOTTA I disturbi della condotta costituiscono una costellazione di comportamenti aggressivi e antisociali che possono comparire nella prima infanzia e persistere nei periodi successivi della vita fino all’età adulta, con una tendenza all’aggravamento in età adolescenziale e giovanile. I neurologi hanno proposto di distinguere due tipi di aggressività: - aggressività predatoria  atti violenti compiuti con attenzione e distacco; si evidenzia quando il bambino è in grado di nascondere e controllare il proprio comportamento aggressivo - aggressività impulsiva-affettiva  si manifesta con attacchi impulsivi e non pianificati, caratterizzato da uno stato di rabbia incontrollata. Gli individui con personalità antisociale tendono a vivere in ambienti socioeconomici degradati, sviluppando in genere rapporti educativi deficitari e tendono ad avere dei figli che più facilmente presentano dei disturbi della condotta. In queste condizioni la influenze genetiche, educative e socio-economiche si intersecano. QUADRO CLINICO 1. il disturbo della condotta è caratterizzato da un comportamento aggressivo e antisociale con carattere ripetitivo e persistente, che ha causato una significativa compromissione del rendimento scolastico. I sintomi di base per porre diagnosi di questo disturbo sono: a) aggressività nei confronti di persone e animali b) distruzione della proprietà c) grave violazione delle regole d) inganno e furto 2. il disturbo oppositivo-provocatorio tende ad avere un esordio più precoce del disturbo della condotta e una sintomatologia più lieve. È caratterizzato da ostilità, caparbietà, e atteggiamenti provocatori di sfida da parte del bambino verso le figura adulte che si prendono cura di lui 3. disturbi misti della condotta e della sfera emozionale, ossia la presenza di un comportamento aggressivo, provocatorio e antisociale a marcati sintomi emozionali CAUSE E FATTORI DI RISCHIO A livello biologico i soggetti affetti da disturbo della condotta tendono a presentare una riduzione della serotonina e del cortisolo, associata ad un aumento del testosterone. Rimane molto importante l’effetto dell’educazione e dell’ambiente socioeconomico in cui il bambino vive. Molto importante è il tipo di attaccamento che i bambini sviluppano nella prima infanzia con la principale figura di riferimento  attaccamenti di tipo ansioso e disorganizzato sono responsabili di una crescente difficoltà nelle interazioni tra i genitori e i figli. Un aspetto caratteristico dei soggetti con disturbi della condotta è la tendenza ad agire all’esterno le proprie conflittualità interne. Importanti fattori di rischio per i disturbi di condotta sono: - la presenza di disturbi psicopatologici nei familiari - l’ambiente socioeconomico nl quale il bambino cresce - l’eventuale compresenza di deficit neuropsicologici - stili educativi scorretti COMORBIDITA’ Il disturbo della condotta si associa spesso ad altri disturbi psichiatrici. L’associazione tra i disturbi della condotta e i disturbi dell’attenzione e iperattività è molto alta. Molto frequente è anche l’associazione con la depressione, con l’ansia, con i deficit intellettivi e con l’abuso di sostanze. È molto importante valutare l’associazione tra i disturbi della condotta e i disturbi di personalità, in particolare il disturbo borderline e il disturbo antisociale della personalità. IL BULLISMO Bullismo = atto aggressivo, premeditato, opportunistico perpetrato in maniera persistente da uno o più individui contro soggetti incapaci di difendersi. Le caratteristiche principali sono: - asimmetria tra bullo e vittima  il bullo è più grande e più forte e per giunta si muove con l’appoggio di complici; la vittima, invece, è debole e isolata - comportamenti ripetitivi e duraturi che determinano nella vittima e negli spettatori paura, incapacità di difendersi e di riferire agli altri l’accaduto la forma più evidente di bullismo è quella fisica, con: - atti aggressivi fisici diretti - danneggiamento di proprietà altrui - furto e sottrazione di oggetti altre forme di bullismo sono: - verbale - razionale-sociale - manipolativo - a sfondo razziale - contro allievi disabili - a sfondo sessuale - contro al rete le vittime del bullismo: - reagiscono con tristezza, paura e rabbia. - Non sono disponibili a riferire l’accaduto ai genitori o agli insegnanti per sentimento di colpa, inferiorità e inappropriatezza - possono manifestare il loro disagio rifiutando di andare a scuola; - - - manifestano sintomi psicosomatici quali mal di testa, dolori addominali, incubi e attacchi di ansia. Il bullismo è dunque un comportamento delinquenziale di gruppo. In queste organizzazioni, sovente capeggiate da un ragazzo più grande, spesso affetto da un disturbo della condotta o da un disturbo della personalità. Si tratta il più delle volte di gruppi adolescenziali con una forte componente antagonista verso il mondo degli adulti. Gli interventi devono prevedere la neutralizzazione del capo banda e dei suoi complici. Inoltre si devono favorire le abilità psicosociali degli studenti, spiegando e discutendo le cause del bullismo e favorendo tutti i rimedi possibili. TRATTAMENTO E PREVENZIONE Il decorso del disturbo di condotta è variabile. Nella maggior parte dei casi i soggetti superano questo disturbo in età adulta. L’intervento deve essere condotto in rete, coinvolgendo la famiglia, la scuola, i servizi sociali, le associazioni, i gruppi parrocchiali e sportivi, fino alle strutture di pubblica sicurezza. La formazione delle famiglie dovrebbe cercare di migliorare le interazioni genitore-bambino, aiutare a stabilire delle regole chiare ed esplicite che il bambino deve imparare a rispettare, migliorare le capacità del genitore di controllare e supervisionare il bambino e insegnare delle strategie disciplinari che prevedono rinforzi positivi e punizioni. Il soggetto colpito dovrebbe poter partecipare a un itinerario psicoterapeutico individuale e/o di gruppo. Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, si può ricorrere a una terapia a base di antidepressivi. I DISTURBI DEL TONO DELL’UMORE I principali disturbi del tono dell’umore sono la depressione unipolare e il disturbo bipolare: 1. DEPRESSIONE UNIPOLARE  principale forma di disturbo dell’umore il soggetto presenta una stato di continua malinconia e non ha più desideri, nessun piacere e non vede nessun motivo per risollevarsi dalla sua condizione. A livello fisico presenta una serie di sintomi specifici come: - Profondo senso di fatica - Grave insonnia con risveglio precoce I sintomi negativi consistono in una significativa riduzione: - Dell’azione  assenza di volontà e carenza di energia - Del pensiero - Del linguaggio  deficit nei contenuti e nei discorsi - Delle emozioni  appiattimento affettivo - Delle interazioni sociali  asocialità Nell’età evolutiva il primo episodio psicotico è in genere preceduto da un periodo prodromico caratterizzato da una serie di segni e sintomi negativi e disturbi del comportamento: - Riduzione dell’attenzione - Mancanza di energia - Irritabilità - Disturbi del sonno - Isolamento sociale - Caduta del rendimento scolastico Numerosi individui, prima dell’esordio della malattia, presentano disturbi del linguaggio e dell’apprendimento, un quoziente intellettivo inferiore alla media e difficoltà nelle relazioni sociali. PATOGENESI DELLA SCHIZOFRENIA Le cause della schizofrenia non sono ancora note, ma probabilmente dipendono da danni neuroevolutivi di natura organica, in cui la componente genetica è importante. Alla neuroanatomia si correla una serie di deficit neuropsicologici. Le alterazioni neuroanatomiche e funzionali del lobo prefrontale sarebbero responsabili di una riduzione delle capacità intenzionali. È stata avanzata l’ipotesi che la schizofrenia sia conseguente a un disturbo dello sviluppo del cervello che determina una eccessiva eliminazione di cellule nervose nella corteccia prefrontale (responsabile dei sintomi negativi) e una ridotta eliminazione di neuroni in alcune strutture sottocorticali (responsabili dei sintomi positivi). La perdita dei neuroni prefrontali riduce ulteriormente il controllo inibitorio che il lobo frontale esercita sulle strutture sottocorticali. L’esordio della malattia sarebbe in relazione con la rottura di un equilibrio neurobiologico precario in soggetti predisposti geneticamente o sottoposti a eventi che hanno danneggiato precocemente il sistema nervoso. DIAGNOSI DIFFERENZIALE E VARIANTI CLINICHE I sintomi negativi della schizofrenia sono molto simili a quelli che caratterizzano il disturbo autistico. L’unica cosa che li differenzia è che nell’autismo non ci sono sintomi positivi e l’età di esordio e precoce. Le psicosi schizoaffettive sono delle condizioni cliniche nelle quali c’è una associazione tra i disturbi del tono dell’umore e sintomi psicotici positivi (deliri e allucinazioni). I bambini possono presentare delle psicosi organiche , cioè dei disturbi psicopatologici che dipendono da una malattia organica conosciuta. La più frequente psicosi organica è lo stato delirante dato da una infezione acuta, che causa un disturbo di coscienza, con disorientamento spazio-temporale. TRATTAMENTO ED EVOLUZIONE Il riconoscimento e il trattamento precoci favoriscono una migliore evoluzione della malattia. L’esordio acuto in età evolutiva richiede un ricovero ospedaliero per: - Accertamenti clinici - Inizio della terapia farmacologica - Inizio della terapia psicologica Oltre al trattamento farmacologico con antipsicotici, sono molto utili gli interventi educativi, psicosociali e familiari atti a facilitare l’inserimento scolastico, lavorativo e sociale dei pazienti affetti da schizofrenia. I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE I disturbi del comportamento alimentare evidenziano un disagio psicopatologico molto complesso e profondo. Si tratta infatti di condizioni psichiatriche molto gravi, che possono determinare delle malattie croniche e in taluni casi condurre alla morte. In queste malattie i soggetti sostengono di essere in sovrappeso. Un aspetto fondamentale della persona è la sua immagine corporea, che non è una riproduzione fedele del nostro aspetto oggettivo, quanto un’interpretazione soggettiva di sé stessi. Nell’immagine del corpo intervengono: - Fattori biologici  forme - Caratteristiche percettive  come vediamo e come sentiamo il nostro corpo - Fattori cognitivi  cosa pensiamo del nostro corpo e cosa ne pensano gli altri - Fattori emotivi-affettivi  esperienze emozionali che hanno accompagnato la costruzione dell’immagine corporea - Fattori interpersonali  processi di rispecchiamento - Fattori socioculturali  la moda - Fattori di personalità L’immagine del proprio corpo è rappresentata prevalentemente nei sistemi delle conoscenze implicite, che mantengono le informazioni dell’immagine corporea insieme alle memorie relative alla qualità delle esperienze di interazione, soprattutto quelle primarie, tra madre e bambino. Da questo nucleo di memorie deriva il senso del sé e del proprio valore, che si manifesta nella percezione della propria autostima. L’adolescenza rappresenta un momento critico per lo sviluppo dell’immagine corporea. Durante questo periodo, soprattutto le adolescenti devono: - confrontarsi con dei cambiamenti rilevanti del proprio corpo - tollerare la contemporanea presenza di tratti infantili e adulti nel loro corpo inoltre, gli adolescenti devono continuare a vivere nell’ambiente familiare e allo stesso tempo devono essere accolti nei gruppo dei coetanei e una strategia consiste nell’essere belli e piacevoli. Per potersi muovere con sicurezza tra i propri pari, un individuo deve essere globalmente soddisfatti di sé, anche se la propria figura fisica è ben lontana da quella ideale. I disturbi dell’immagine del corpo dipendono dal modo in cui un soggetto internalizza i valori della propria cultura. L’insoddisfazione del proprio corpo può manifestarsi indipendentemente da altri disturbi psicopatologici come DISTURBO DISMORFICO CORPOREO, ossia una condizione nella quale il soggetto presenta un’idea delirante di un difetto estetico del proprio corpo, che in realtà non esiste o è irrilevante. CARATTERISTICHE CLINICHE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Le forme più diffuse dei disturbi del comportamento alimentare sono: 1. anoressia nervosa  caratterizzata da a) idea delirante di sentirsi grassi b) una significativa e cronica perdita di peso corporeo c) un’interruzione del ciclo mestruale che duri da almeno tre mesi o addirittura la scomparsa del ciclo mestruale sono stati descritti due differenti tipi di anoressia nervosa: - il sottotipo restrittivo, nel quale la persona affetta ha perso il peso corporeo praticando esclusivamente il digiuno e l’esercizio fisico eccessivo - il sottotipo bulimico, caratterizzato da frequenti episodi di abbuffate, con comportamenti di svuotamento improprio in più della metà dei casi di anoressia nervosa, c’è una associazione con qualche disturbo della personalità. Le diagnosi più frequenti sono: - disturbo ossessivo-compulsivo - il disturbo borderline - il disturbo evitante - il disturbo depressivo - il disturbo paranoide - il disturbo dipendente nei maschi è stata descritta un’anoressia nervosa a rovescio, caratterizzata dalla paura di essere troppo gracile e dedicando in maniera rigorosa tempo ed energie ad aumentare la massa muscolosa. L’anoressia nervosa appare una condizione psicopatologica legata alla sessualità, con un intenso desiderio di essere accettati, unita a una profonda sfiducia nella propria immagine corporea. 2. La bulimia nervosa  rappresenta in genere una fase evolutiva dell’anoressia nervosa, ed è caratterizzata da: a) Percezione di sé come troppo grassa, con paura di ingrassare e ossessiva attenzione al peso b) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive c) Contromisure improprie e ricorrenti per eliminare le calorie assunte All’interno dell’individuo nevrotico si scatena un conflitto tra il sé orgoglioso e il sé disprezzato 8. Differenti strutture di personalità  per risolvere i conflitti interiori Esistono due dimensioni della personalità: - Dimensione del temperamento: a) Ricerca della novità b) Evitamento del danno c) Dipendenza dalla ricompensa d) Persistenza - Dimensione del carattere: a) Autodeterminazione  la bassa autodeterminazione è la tendenza ad attribuire la responsabilità dei propri problemi agli altri b) Cooperatività  la bassa cooperatività è la scarsa empatia e lo scarso altruismo, con la tendenza a considerare gli altri esseri umani come degli oggetti c) autotrascendenza la frequenza del disturbo è nella fascia di età tra i 9 e i 18 anni. LE STRUTTURE E I DISTURBI DI PERSONALITA’ Ogni essere umano presenta una specifica struttura di personalità o carattere. Molte persone non rientrano in una precisa categoria, anche se alcuni stili caratteriali prevalgono. Ogni individuo ha un carattere, ma non tutte le persone sono disturbate. Un carattere è patologico quando le sue difese sono talmente stereotipate da impedire lo sviluppo psicologico e l’adattamento. Le principali tipologie di personalità: 1. La personalità isterica  sono soggetti cordiali ed energici, con emotività esagerata e una quota eccessiva di ansia. Le donne con personalità isterica sono rimaste in genere deluse dalla madre, perché non si sono sentite abbastanza apprezzate e allora hanno rivolto il loro interesse al padre e per questa ragione considerano i maschi forti ed eccitanti, mentre le femmine deboli e insignificanti. I disturbi di personalità legati a questo carattere sono: - disturbo isterico di personalità - disturbo istrionico di personalità sono individui che si sentono a disagio se non sono al centro dell’attenzione e perciò cercano inconsciamente di sedurre l’interlocutore 2. La personalità narcisistica  questi individui devono mantenere la propria autostima mediante conferme che provengono dall’esterno, concentrandosi su risorse visibili, più che sulla propria identità. A livello interiore si vergognano e temono di essere inferiori agli altri. Nel disturbo narcisistico di personalità il soggetto avverte un senso grandioso di personalità e richiede ammirazione. 3. La personalità masochista  sopporta il dolore e la sofferenza, nella speranza di un bene maggiore. Il mondo affettivo di questa personalità è dominato da una tristezza cosciente e da sensi di colpa inconsci, uniti a sentimenti di rabbia. Le persone con questo carattere sono socievoli e nella loro infanzia possono aver subito una qualche forma di violenza. Hanno imparato che il prezzo della relazione è la sofferenza e spesso si provocano la punizione per avere il potere di scegliere il tempo e il luogo della sofferenza. 4. La personalità schizoide  si ritira in genere nel proprio mondo interiore e ha una forte sensibilità. Tendono a nascondersi e sono osservatori esterni della condizione umana. Cercano la distanza dagli altri per garantire la propria sicurezza, ritirandosi in sé stessi. Da bambini possono essere stati allevati da genitori o troppo invadenti o troppo distaccati. Il disturbo schizoide di personalità è una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali, con una riduzione dell’espressività emotiva. Distorsioni emotive e affettività inappropriata sono caratteristici. 5. L’essenza dell’organizzazione della personalità paranoide consiste nella tendenza abituale a proiettare sugli altri le proprie qualità. Gli individui con questo tipo di personalità hanno un’estrema difficoltà a fidarsi degli altri. Dal punto di vista affettivo essi soffrono di paure soverchianti e non si sentono mai al sicuro. Lo sviluppo di questa personalità è in relazione ad una infanzia caratterizzata da ripetute esperienze di sopraffazione e umiliazione. A livello interiore c’è un conflitto continuo tra un’immagine di sé impotente e umiliata e un’immagine di sé onnipotente. Da qui il disturbo paranoide di personalità, con una eccessiva diffidenza nei confronti degli altri. Non si confidano, provano rancore e non sono capaci di perdonare. Il disturbo evitante di personalità è di quei soggetti che si sottraggono al contatto sociale perché temono di essere criticati o rifiutati. 6. La personalità ipomaniacale è di un individuo allegro, molto socievole, ma al livello profondo è una personalità incapace di amare e di avere rapporti duraturi. Di fronte a una situazione affettiva negativa reagisce con rabbia e aggressività. Nelle loro storie ci sono critiche o violenze, a volte emotive e a volte fisiche. La loro difesa interiore è il diniego, cioè la tendenza a ignorare situazioni di disagio e la fuga dalle situazioni dolorose. 7. La personalità psicopatica (antisociale)  manipolazione cosciente degli altri e ricerca del poter sugli altri. Persone incapaci di esprimere emozioni. A livello profondo presentano una mancanza di attaccamento agli altri, che vengono utilizzati come pedine per dimostrare il proprio potere. Non riconoscono le emozioni e le associano alla vulnerabilità e alla debolezza. La loro infanzia è stata caratterizzata da insicurezza caos; i bambini con questa personalità sono materialmente viziati ed emotivamente deprivati. Sviluppano un senso irrealistico di superiorità. Da qui il disturbo antisociale di personalità, cioè: - inosservanza e violazione dei diritti degli altri - incapacità di conformarsi alle norme sociali - disonestà - impulsività - assenza di senso morale 8. la personalità depressiva  mancanza di energie e incapacità di godere dei normali piaceri. Trasmette all’interlocutore una grande malinconia interiore e la persona dirige verso sé stessa gli affetti negativi. Verso l’esterno appaiono generose, premurose e comprensive. L’origine di questa personalità è spesso la noncuranza dei genitori per i bisogni dei figli. A causa di perdite i bambini hanno proiettato sui genitori sentimenti di rabbia. Poiché l’immagine di un genitore offeso è troppo dolorosa da sopportare, i bambini la allontanano dalla coscienza e la vivono come una parte cattiva di sé. L’idea che la propria cattiveria abbia originariamente allontanato le persone amate spinge questi soggetti a provare verso gli altri solo sentimenti positivi. Da qui il disturbo dipendente di personalità, cioè il soggetto si presenta sottomesso e dipendente. Questo disturbo si associa spesso ai disturbi dell’umore, di ansia e di alimentazione. 9. La personalità ossessiva-compulsiva  alta considerazione delle proprie facoltà logiche e la capacità di risolvere i problemi pratici, mentre sono poco sensibili ai sentimenti; sono personalità ordinate e perfezioniste, con elevati standard morali e valori etici. Nella loro infanzia possono essere stati ignorati dagli adulti. La rabbia verso i genitori è stata interiorizzata e relegata nella parte cattiva di sé. Il bisogno di acquisire il controllo è diventato importante per il mantenimento dell’identità. Questi soggetti si isolano spesso. Da qui il disturbo di personalità ossessivo-compulsiva, in cui i soggetti sono soddisfatti del loro modo di essere e ritengono che tutti gli altri debbano comportarsi come loro per realizzare un mondo migliore. Sono incapaci di delegare compiti, perché pensano di essere gli unici in grado di svolgerli nella maniera giusta. 10. Il disturbo di personalità borderline  instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’umore. Impulsività nella sessualità, nell’abuso di sostanze e nell'alimentazione. Hanno instabilità emotiva. Alla base potrebbero esserci condizioni di abuso infantile reiterato. Il trattamento dei disturbi di personalità è molto complesso e differenziato a seconda dei vari tipi di psicopatologia. Oltre al trattamento psicoterapeutico, alcune condizioni richiedono anche un trattamento farmacologico, mentre nei casi più gravi un ricovero ospedaliero. LE SOSTANZE PSICOATTIVE: ABUSO E DIPENDENZA Numerose sostanze psicoattive presentano i fenomeni di tolleranza e di dipendenza. Tolleranza = stato di responsività progressivamente decrescente a una sostanza psicoattiva Dipendenza (fisica) = fenomeno di assuefazione alla sostanza psicoattiva di cui la persona ha bisogno per funzionare normalmente. Lo stato di dipendenza fisica si rivela sospendendo la sostanza. Si determina allora una serie di segni e sintomi molto severi (sindrome di astinenza) che possono essere sospesi riprendendo l’assunzione della sostanza. Il DSM prevede due condizioni cliniche: