SFP - Igiene generale e applicata a.a.2022/2023, Appunti di Patologia Generale

Scarica SFP - Igiene generale e applicata a.a.2022/2023 e più Appunti in PDF di Patologia Generale solo su Docsity! Igiene generale e applicata Prof. Laura Brunelli 4CFU 28 ore 07/03/23 LA SALUTE PUBBLICA Salute “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia o infermità” – definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità - Fino al XIX sec. la salute era intesa come l’assenza di malattia; - Tra il 1900 e il 1947 si parla salute intendendo il benessere fisico; - Dal 1948 si parla di benessere fisico, psichico e sociale. Oggi non possiamo più accontentarci di valutare la salute secondo le definizioni precedenti: una persona può avere una malattia evidente (disabilità, patologia e infezione in corso) o meno (ha una patologia in corso ma non sembra), o una malattia non fisica (patologia della salute mentale); inoltre la possibilità di un soggetto di raggiungere il più alto livello di salute possibile dipende anche dalla sua possibilità di interagire in maniera efficace con il contesto nel quale si trova a muoversi (anche l’aspetto sociale ha influenza sullo stato di salute di un singolo individuo). Eziopatogenesi di una malattia = analisi del processo di insorgenza di una patologia e del suo sviluppo, con particolare attenzione alle sue cause. 1 Genetica Danno Persistenza del rischio Ognuno ha un patrimonio genetico, vantaggioso per alcuni aspetti e meno per altri (con gli stessi fattori di rischio alcuni soggetti possono sviluppare una malattia e altri meno). Da questo intruso esterno può scaturire un danno, che non è detto sia cronico, potrebbe essere momentaneo. Andiamo incontro infatti a remissione, ad una malattia o possiamo avere una persistenza del rischio. Questo meccanismo è diverso tra patologie infettive (causate da microorganismi) e non infettive (cronico-degenerative). Infettivo - Remissione: o Reazione immunitaria specifica/aspecifica efficace; o Scarsa virulenza; o Bassa carica; - Persistenza (portatore): o Reazione immunitaria specifica/aspecifica non efficace; o Discreta carica e virulenza; Un soggetto, pur non manifestando più i segni e i sintomi di una patologia, potrebbe essere portatore asintomatico (covid, epatite). - Malattia: o Reazione immunitaria scarsa o assente; o Forte carica batterica o virulenza. Non infettivo - Remissione: o Eliminazione fattore causale; o Valida azione di riparazione tissutale; - Persistenza: o Azione di media-bassa intensità; o Valida azione di riparazione tissutale; Può essere “portatore” nel senso che permane una situazione di squilibrio. - Malattia: - Azione di forte intensità; - Mancata azione di riparazione tissutale. La salute pubblica  Dalla prospettiva sull’individuo a quella sulla collettività 2 L’igiene può essere suddivisa in 3 grandi branche: - Epidemiologia - Prevenzione e promozione della salute - Organizzazione dei servizi (leadership and management) PIANIFICAZIONE SANITARIA Strumento dell’organizzazione dei servizi. Fa un po’ da ponte tra i 3 indirizzi che ha l’igiene. La pianificazione in senso lato procede per diversi step: - Pianificazione; - Programmazione; - Progettazione - Focus sulle azioni. Pianificazione sanitaria È in mano ad uno Stato. I decisori sanitari (health policy makers): mix tra componente tecnica- professionale (funzionari ministero e vari enti pubblici al servizio dello Stato) e politica (politici di mestiere che sono i decisori finali). Ciò ha dei pro e dei contro (es. i politici sono politici, non tecnici della materia). Politica sanitaria = decisioni strategiche in campo sanitario. Individuazione di obiettivi generali e definizione delle strategie, delle politiche e dei programmi per realizzarli.  “Decidere di far fare”:  Pianificazione politica: stabilisce l’indirizzo generale che deve seguire un dato organismo;  Pianificazione strategica: delinea le linee di azione e lo stile che l’organismo deve seguire. Garantire l’unità di azione (far perseguire uno stesso piano a tutti) Esempi di piani - Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 20-25 (PNPV) - ancora in progress; - Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMoRc); - Piano Sanitario Nazionale (PSN); - Piano Sanitario Regionale (PSR); - Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) I sistemi di sorveglianza Come si decide su cosa intervenire con un piano nazionale? 5 Deve interessare un gran numero della popolazione (ricerche sulle caratteristiche del problema, sulla distribuzione, su come affrontarlo …). Per raccogliere dati esistono diversi sistemi: Istat, INAIL, PASSI … alcuni di questi dati sono sempre disponibili, altri derivano da indagini di sorveglianza per campioni. Uno degli ultimi sistemi di sorveglianza per le malattie infettive è stato quello per il COVID. Permettono di raccogliere dati dai quali si elaborano decisioni a livello nazionale o regionale. Valutazioni epidemiologiche Su questi sistemi si basano una serie di valutazioni epidemiologiche: incidenza, prevalenza, mortalità, aspettativa di vita, anni vissuti in salute, anni vissuti prima della presenza di una disabilità, anni di vita persi, “aggiustamento degli anni vissuti con una disabilita”… A livello globale le cause di “non-salute” sono: - Al 64% “Non-communicable” (malattie non trasmissibili); - 26% “Communicable” (patologie infettive); - 10% “Injuries” (cause violente). Valutazioni economiche Queste percentuali cambiano in base alle condizioni economiche delle persone (es. dove c’è povertà prevalgono le patologie infettive). Questo vale tanto tra confronto di Stati, che di quartieri della stessa città [slide 11]. Valutazioni sociologiche Come è strutturata la società su cui vogliamo intervenire? (quanti vecchi, giovani …) [slide 14] Top 10 cause di morte? (nel mondo) [slide 13] Nelle pianificazioni bisogna tenere conto delle variazioni di abitudini, condizioni di vita ecc. Quindi è necessario rimanere informati e aggiornare i piani nazionali. Stakeholder Ovvero i “portatori di interesse”; non posso non coinvolgere tutti quelli che sono coinvolti: - Decisori politici - Finanziatori 6 - Esperti/professionisti - Beneficiari - Facilitatori - … La scelta delle priorità 2 strategie: - Top-down: o Piani e iniziative promossi da un ente pubblico (si chiede di applicare a tappeto). o Sufficienti risorse per innescare i processi di consultazione; o Visione temporale; o Aderenza tra percezione del bisogno e tipo di offerta; o Più è prescrittiva più c’è la possibilità di sviluppare “anticorpi” da parte di chi si deve adeguare. Questo accade quando non si considera l’opinione dei soggetti a cui verranno applicate delle normative. - Bottom – up: o Piani e proposte da parte di associazioni di cittadini/pazienti; o Risorse rintracciate nella comunità, presso associazioni con obiettivi simili o presso l’amministrazione locale; o Creazione di capitale sociale; o Empowerment e contiguità. Non c’è una modalità giusta o sbagliata a prescindere, si deve fare una fusione delle due: la decisione è fondata sull’evidenza, ha un grosso razionale dietro e garantisce un’applicazione generale sul territorio ma considera il punto di vista della popolazione target nella fase di pianificazione (modalità vicina il più possibile a quella con cui il gruppo avrebbe risolto il problema). La programmazione Qualcuno deve fare quello che è stato deciso. - Individuazione di obiettivi specifici da conseguire attraverso un efficiente ed appropriato uso delle risorse. - Attività di previsione, completa e dettagliata, rivolta alla risoluzione di specifici problemi o al raggiungimento di determinati obiettivi che si esplica in una elaborazione di dati con finalità di previsione sul probabile evolversi degli scenari. - “Decidere di fare”. Basarsi sulle evidenze 7 Efficienza: relazione esistente tra le risorse impiegate e i risultati ottenuti. Quali tipi di azioni disegnare? Ma come scegliere? Cosa inventarsi? Approccio razionalistico [slide 33] - Basato sulle informazioni; - Richiede motivazione all’adesione; - Vincolo gerarchico/legale. Approccio irrazionalistico [slide 34] - Basato sul comportamento; - Richiede poca forza di volontà; - Vincolo sociale. Nudging – spinta gentile (tipo di approccio creativo) Obiettivo: migliorare il benessere delle persone orientando le loro decisioni e allo stesso tempo mantenendo la libertà di scelta (rendere più complicato accedere alla scelta meno salutare). Un intervento di nudging: - risulta complesso per il disegnatore ma semplice per l’utente; - si focalizza sul comportamento e non sulle conoscenze; - rimuove le barriere che impediscono determinati comportamenti. Per applicare il nudging su larga scala bisogna: 1. Creare dei processi automatizzati 2. Facilitare la scelta virtuosa rispetto a quella abituale 3. Semplificare Fun theory e gamification L’assunto di base è che il divertimento sia la cosa più semplice per coinvolgere le persone e indirizzarne i comportamenti, in maniera più o meno strutturata. The piano stair  https://www.youtube.com/watch?v=2lXh2n0aPyw Ballot bin  https://www.youtube.com/watch?v=ubhUXqpiM50 10 14/03 EPIDEMIOLOGIA - EPI= su - DEMOS= popolo - LOGOS= studio Lo studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi collegati alla salute in una specifica popolazione, e l’applicazione di questo studio al controllo dei problemi di salute. J. Last – 1988 - Frequenza: quanto e quando la malattia compare; - Distribuzione: dove la malattia compare; - Determinanti: fattori che influiscono sulla storia naturale della malattia; - Salute e malattia: si studiano sia i malati che i sani; - Popolazioni: gruppi di individui. Digressione storica - 400 a.C.  Ippocrate: intuì che fattori ambientali e comportamentali potevano comportare impatti sulla salute; - 1662 d.C.  John Graunt: nascita dell’epidemiologia come scienza. Indagini demografiche su nascite e morti a Londra (l’epidemiologia si evolve di pari passo con la demografia); - 1838 d.C.  William Farr: registrazione delle cause di morte della popolazione inglese analizzando le componenti socio-demografiche; - 1854 d.C.  John Snow: studio del colera a Londra associando i casi alla distribuzione idrica; - 1948 d.C.  Framingham heart study sul rischio cardiovascolare; - 1950 d.C.  R. Doll e A.B. Hill: contribuirono a mettere in relazione fumo, tabacco e neoplasia del polmone. John Snow e il colera Londra, 1848 - Il colera causava diarrea profusa; - Colpiti spesso interi nuclei familiari; - 15.000 morti in un anno; 11 - Non c’era conoscenza di come il colera si diffondesse (non erano noti i meccanismi di diffusione delle malattie infettive e quindi nemmeno i meccanismi di prevenzione); - Risultava colpita soprattutto una specifica zona di Londra; - Non erano colpiti i sanitari che assistevano i pazienti (vigeva la teoria dei miasmi attraverso cui le malattie trasmissibili si diffondevano). Snow notò che i quartieri colpiti erano serviti da due società di approvvigionamento idrico (Lamberth e Southwark & Vauxhall) che prendevano l’acqua da una zona del Tamigi vicina alla città. Snow ipotizzò che: - il colera i diffondesse dai malati ai sani attraverso qualche mezzo (veleno); - il veleno potesse essere trasportato a distanza e non fosse necessario il contatto diretto; - la trasmissione avvenisse attraverso l’assunzione e il passaggio per l’apparato digerente (manifestazione clinica la diarrea); - l’acqua potabile fosse la principale via di trasmissione. …Ma come spesso accadde non fu creduto. 1849-1853  Periodo felice per la città, infatti non si registrano casi di colera. Una delle due aziende di approvvigionamento idrico (Lamberth) sposta il punto di prelievo più a monte. 1853  Il colera riappare in particolar modo ancora con più casi nei quartieri a sud del Tamigi I casi sono molto più ridotti per l’azienda che ha spostato il punto di prelievo. Concentrazione dei casi legata alla presenza di pompa d’acqua servita dalla Southwark & Vauxhall. Da ciò risulta sempre più evidente come l’acqua sia il mezzo attraverso cui si diffonde la malattia. Le autorità ascoltano Snow e fecero chiudere la pompa dell’acqua che prelevava più a valle. Da quel momento i casi di colera decrebbero fino ad esaurirsi. L’esperienza di Snow aveva portato alla riduzione del problema e alla individuazione di comportamenti da mettere in atto per limitare la diffusione della malattia ancor prima di conoscere l’agente eziologico. Framingham – il rischio cardiovascolare In Massachusetts viene fatto uno studio su 1331 uomini di etnia caucasica tra i 40 e i 59 anni senza evidenza di patologia cardiovascolare suddivisi in tre gruppi sulla base dei livelli sierici di colesterolo e valutati dopo 6 anni per insorgenze di malattie cardiovascolari. 12 1/5=0,2=20% 2/5=0,4=40% - periodale  considera l’evento studiato in uno specifico periodo (nel tempo che ho osservato quanti sono i pazienti malati?) Se in un tempo di 10 giorni vedo quanti hanno avuto il diabete il dato non cambierà perché il diabete è una malattia che dura nel tempo, al contrario di un’influenza, per la quale il dato cambierà al cambiare del periodo considerato. 4/5=0,8=80% La prevalenza viene: diminuita da… - durata minore della malattia; - elevata letalità della malattia; - diminuzione dei casi; - immigrazione persone sane; - emigrazione casi/malati; - miglioramento guarigione. Incidenza : considera il numero di nuovi eventi/nuovi casi/nuovi malati in una popolazione in un determinato periodo di tempo (più nuovi casi ci sono al giorno più è alta l’incidenza). Mentre la prevalenza descrive la proporzione di individui di una popolazione affetti da una malattia in uno specifico momento, l’incidenza descrive la velocità di spostamento dallo stato di salute allo stato di malattia (se la patologia è molto rara ha una bassa incidenza, più alta è l’incidenza del raffreddore invece). Incidenza cumulativa: - indica la probabilità di contrarre la malattia in un definito intervallo di tempo; - proporzione di individui inizialmente sani che si ammalano nel periodo di osservazione; 15 aumentata da… - durata maggiore della malattia; - prolungamento vita senza guarigione; - aumento incidenza; - immigrazione casi/malati; - emigrazione persone sane; - immigrazione di suscettibili; - miglioramento diagnosi. - la popolazione in osservazione è quella priva di malattia; - la popolazione deve essere fissa. Tengo conto anche di quelli guariti nel frattempo, di quelli che sono già malati o che lo erano. Incidenza normale: 3 casi Incidenza cumulativa: 3 casi su 5 Paragone del vaso che si riempie e si svuota: se la mia popolazione è contenuta in un vaso; la quantità presente di acqua rappresenta la porzione di popolazione che ha una determinata patologia (fotografia=2/5 della popolazione ha la patologia). Più è alta l’incidenza, più questa porta casi. Più la patologia è veloce a portare alla morte o nel guarire più svota il vaso (quando conto quanti sono i casi non li vedo più). P = I x Durata Per riassumere Prevalenza Incidenza cumulativa Numeratore Tutti i casi presenti al momento della rilevazione Nuovi casi insorti Denominatore Tutti i soggetti presenti Numero i soggetti suscettibili Tempo Puntuale o periodale Durata del periodo Modalità di misurazione Trasversale Follow up Significato Probabilità di avere la malattia in quel momento Rischio di sviluppare la malattia Dimensione Proporzione (0-1) Proporzione (0-1) MISURE DI ASSOCIAZIONE 16 Le misure di associazione si applicano alla relazione esistente tra un fenomeno (esito clinico, malattia, morte) e l’esposizione ad un particolare fattore causale di malattia o a un trattamento. Possiamo utilizzare lo stesso ragionamento per quello che consideriamo un fattore di rischio o un fattore di protezione. Tabella 2x2 M+ = persone malate M- = persone non malate E+ = esposte E- = non esposte Una persona malata di cancro ai polmoni che fuma (fattore di rischio considerato) si trova nell’incrocio tra M+ e E+ Rischio assoluto Focalizzando l’attenzione sul fattore di rischio, il più semplice dato ricavabile è l’incidenza cumulativa della malattia tra gli esposti al fattore, ossia la proporzione di soggetti che durante il periodo di osservazione sviluppa la malattia. Quanti sono quelli malati, esposti, rispetto a tutti quelli esposti? Se tutti gli esposti sono tutti malati vuol dire che il rischio è molto importante (rischio assoluto). IE+ = a/(a+b) Rischio relativo - Il rapporto tra incidenza negli esposti e incidenza nei non esposti allo stesso fattore di rischio. Rappresenta l’eccedenza di rischio degli esposti rispetto ai non esposti. - Confrontare i [soggetti malati ed esposti sul totale degli esposti] ai [malati non esposti su un totale di non esposti]. In pratica mi dice quanto è forte l’associazione tra il fattore di rischio e la malattia e dovrebbe risultare pari a 1 se il fattore non ha influenza nello sviluppo della malattia. - Valuto il rischio di ammalarsi tra gli esposti rispetto al rischio di ammalarsi tra i non esposti. Tanto è più alto il rischio relativo tanto più quella esposizione entra nella patogenesi di quella malattia (tanto più elevato quanto più l’esposizione è associata alla malattia). - Se il RR ha un valore inferiore a 1, il fattore considerato esplica un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza della malattia (fattore di protezione). RR = a/(a+b) . c/c+d) 17 Semplicità di esecuzione Valutabile associazione solo con odds ratio Utile nell’identificare fattori causali o facilitanti Caso controllo: selezione di casi e di controlli per valutare esposizione a fattori di rischio. Va all’indietro, parte della fine (è retrospettivo, tutto già successo). Si possono sempre fare questi tipi di studio se i dati nel tempo sono stati presi. [slide 56] Di coorte: esposti al fattore di rischio vengono seguiti nel tempo per valutare gli effetti (contrario del caso di controllo). La linea del tempo e la direzione dell’indagine coincidono (prendo persone sane e vedo se nel tempo sviluppano o meno una malattia, distinguendo esposti e non esposti). Ci vuole un sacco di tempo, non sempre ci sono le condizioni per fare questo tipo di studio. Studi molto difficili da sostenere. Vantaggi Svantaggi Uniformità delle osservazioni Costi Possibilità di utilizzare le misure di associazione Necessità di follow-up Sequenza temporale Alto campionamento Studi sperimentali - Sperimentazioni cliniche (trial clinici randomizzati): o Utilizzata per valutare l’applicazione di nuovi interventi; o Soggetti arruolati vengono divisi in gruppi e quindi vengono valutati gli impatti; - Sperimentazioni sul campo: coinvolge individui sani potenzialmente a rischio che vengono sottoposti a trattamenti preventivi (es. vaccinazioni); - Sperimentazioni su comunità: coinvolge comunità sane che sono sottoposte a interventi preventivi senza coinvolgimento diretto (es. fluorazione acque potabili). Più omogenea è la popolazione su cui conduco lo studio, meglio è, perché è più probabile che gli effetti che ottengo siano frutto di quello che ho fatto io. Trial clinico randomizzato Studio in cieco: - Paziente non sa se prende farmaco o placebo - Sperimentatore sa Studio in doppio cieco: - Paziente non sa se prende farmaco o placebo 20 - o farmaco - Chi analizza i dati non sa quale dei due gruppi ha il placebo o il farmaco. Tutto ciò per mantenere la massima oggettività (a volte i pazienti hanno dei miglioramenti dovuti al fatto che credono che il farmaco funzioni, quando magari non è così, o i medici e sperimentatori possono influire sui risultati con le loro credenze (profezia che si autoavvera) - Sperimentatore non sa se somministra placebo o farmaco Studio in triplo cieco: - Paziente non sa se prende farmaco o placebo - Sperimentatore non sa se somministra placebo PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE La promozione della salute = Processo che consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla (WHO, 1986) In questa definizione la salute viene vista come una risorsa da spendere ogni giorno, non come un obiettivo finale di vita. Inoltre, viene messo al centro l’individuo e le proprie capacità di avere a che fare con quello che lo circonda per fare di tutto ciò che è possibile un comportamento di salute (concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche). Cosa fa? Crea politiche atte a perseguire la salute. Come? - Salutogenesi - Interviene sui prerequisiti e sui determinanti della salute per migliorare processi esistenziali Promozione salute  Insieme di azioni in ambito sociale, educativo e politico tese ad aumentare la consapevolezza pubblica della salute ed a promuovere stili di vita individuali salubri e idonee azioni comunitarie atte all’ottenimento di un ambiente e di sistemi economici e sociali orientati alla salute e al benessere. Una volta che con gli studi epidemiologici abbiamo stabilito quali sono i fattori di rischio e quali invece quelli protettivi (composizione di tutti i determinanti), la promozione della salute fa in modo che ci siano delle azioni sia di ambito sociale, sia educativo e politico che siano da una parte tese ad aumentare la consapevolezza della popolazione su quali siamo i fattori di rischio/protezione, e dall’altra va a promuovere degli stili di vita sani per singoli e comunità. Sostiene inoltre gli individui per la promozione di ambienti di vita sani. Approccio individuale: - Alimentazione; - Attività fisica; - Fumo; - Alcol; - Sostanze, dipendenze; 21 Approccio comunitario: - Adeguata politica socio- economica; - Integrità ambienti di lavoro; - Abitazioni e contesto urbano; - Equità di risorse e servizi. - Sessualità. È diversa da…  Informazione sanitaria = semplice trasmissione di informazioni, che non prevede necessariamente il coinvolgimento attivo dell’interlocutore (comunicazione unidirezionale come ad es. campagne televisive e su stampa, opuscoli, manifesti);  Educazione sanitaria = normalmente fatta dal sanitario al paziente. Prevede quindi uno squilibrio di conoscenze e competenze tra i due interlocutori. Anche qui il paziente non ha per forza un ruolo attivo (es. educazione su temi sanitari, approccio frontale top-down);  Prevenzione = fa riferimento ad una serie di servizi che vengono forniti al cittadino, che sono sì tesi a ridurre l’esposizione del cittadino a fattori di rischio o a disincentivare l’adozione di comportamenti a rischio, ma non passano attraverso un servizio. La promozione della salute è un’attivazione personale dell’individuo o delle comunità. Non è quindi un servizio che per forza viene erogato, ma è costruito insieme all’utente.  Educazione terapeutica = fa riferimento alla parte di educazione che viene fatta a determinate categorie di pazienti che necessitano di apprendere competenze e comportamenti di salute per vivere la propria situazione di malattia;  Educazione alla salute = Health literacy = la capacità di un individuo di trovare informazioni sulla salute e la sua prevenzione, comunicarle, analizzarle ed elaborare anche insieme ad un esperto, comprenderle e in base a ciò assumere decisioni. L’health literacy non va di pari passo con la scolarità (nonostante in Italia la maggior parte delle persone frequentino la scuola dell’obbligo e proseguono negli studi, poche sono quelle che hanno la capacità di gestire in modo efficace informazioni sanitarie riguardanti la loro salute). Tappe della promozione della salute La promozione della salute nasce molto dopo l’epidemiologia. Viene teorizzata nella Conferenza Internazionale on Primary Health care di Alma-Ata, nella quale: - Si stabilisce la necessità di raggiungere per tutte le persone del mondo uno stato di salute tale che permetta di condurre una vita produttiva a livello sociale ed economico; - Si stabilisce l’equità nella salute (equity in health); - La salute viene definita come: o uno stato di completo benessere, fisico, sociale e mentale, e non come assenza di malattia (Who, 1948); o una risorsa per la vita quotidiana: concetto positivo che evidenzia le risorse sociali personali e fisiche; o un diritto di ogni uomo; o un concetto olistico. Carta di Ottawa (1986)  si mette nero su bianco che cos’è la promozione della salute, quali sono le sue proprietà e quali sono i 5 punti principali che devono essere perseguiti per lavorare in prevenzione della salute 22 [In molti casi è possibile raggiungere solo un contenimento, o in termini di durata della patologia, o in quelli di numero di persone coinvolte]. Eliminare o correggere il rischio di malattia Attività e interventi atti a prevenire o contenere il rischio di danno prima che insorga la patologia. Se non possibile, consentire il riconoscimento precoce delle malattie. Nel caso di malattie già presenti, favorire gli interventi per evitarne le complicanze (attenuare la malattia). La prevenzione delle malattie propone quindi “il mantenimento dello stato di salute” Prevenzione e profilassi sono termini equivalenti (si usa il primo per tutto, anche se non il contrario) anche se storicamente si riferiscono: - il primo alle malattie cronico-degenerative; - il secondo alle malattie infettive. In funzione del momento della storia naturale della malattia in cui si opera l’intervento la prevenzione si può distinguere in: - Primaria  soggetti sani  ha l’obiettivo di ridurre l’incidenza (riduce l’occorrenza = previene il fatto che una patologia insorga); - Secondaria  soggetti con danno (portatori di una condizione) ma asintomatici (inconsapevolmente malati)  l’obiettivo è quello di individuare quanto prima queste situazioni inconsapevoli per trattarle e quindi diminuire il rischio di mortalità; - Terziaria  soggetti malati  tenta di ridurre l’insorgenza di complicanze e di recidive/invalidità derivanti dall’evoluzione naturale della malattia (l’obiettivo è massimizzare la qualità della vita); - Quaternaria (new entry). 25 Prevenzione primaria Obiettivo: Impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia negli individui sani con lo scopo di ridurre (azzerando teoricamente) il rischio individuale. Attenzione: se la causa è ignota o non eliminabile, si agisce sui fattori di rischio. Consiste nell’attuazione di misure (sia a livello individuale che di popolazione) atte a diminuire l’incidenza nella popolazione di una qualsiasi patologia mediante l’eliminazione o la riduzione dell’esposizione ad agenti etiologici e a fattori di rischio o comunque a qualsiasi fattore avente un ruolo nel favorire l’esposizione stessa. Si definisce anche “prevenzione ETIOLOGICA” perché eliminando l’esposizione ai fattori favorenti e/o determinanti la malattia, si evita la stessa malattia ma anche le sue conseguenze (complicanze recidive, invalidità, morte, ect.). Prima agisco, più salute guadagno. Metodi d’intervento - Aumentare le difese dell’individuo (vaccinazioni = principale intervento di prevenzione primaria); - Agire sullo stile di vita; - Agire sull’ambiente; - Eugenetica (tutte le esposizioni a fattori di rischio che possono avere influenza sul patrimonio genetico, vengono contemplati dall’eugenetica, che parte anche prima della vita, nella fase prenatale). Caratteristiche - Da applicare prima della comparsa della malattia; - Impedire l’esposizione ad uno/più fattori di rischio (es. non fumare, bonifica ambientale); - Impedire gli effetti dell’esposizione ad un fattore di rischio (es. vaccinazione); - Contemplare azioni sull’ambiente (es. bonifica ambientale) e sull’uomo. Gli interventi sono diversi per le malattie infettive e non infettive Malattie infettive Malattie croniche Vaccinazioni Alimentazione Disinfezioni Rumore Sterilizzazioni Aria 26 Notifica Sostanze (fumo, alcol, stupefacenti) Controlli alimentari Controlli acque potabili Prevenzione secondaria Obiettivi - Scoperta e guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente; - Riduzione della mortalità, più o meno consistente a seconda dell’efficacia dell’intervento stesso; - Diminuzione della prevalenza di quelle malattie che una volta scoperte giungono rapidamente a guarigione. Nessun effetto di riduzione sull’incidenza (non rimuove le cause di malattia, né evita l’insorgenza di nuovi casi). Attenzione  la diagnosi precoce nella fase pre-clinica è possibile solo in determinate condizioni: - storia naturale della malattia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione; - periodo di latenza sufficientemente lungo; - disponibilità di un test (test di screening) in grado di differenziare i soggetti sani da quelli apparentemente sani ma già malati; - disponibilità di terapie efficaci in grado di guarire la malattia o di ritardarne significativamente l’evoluzione letale. La prevenzione secondaria si presta maggiormente ad intervenire sulle malattie non infettive; le malattie infettive, a causa della breve incubazione e del decorso acuto, non permettono di avere sufficiente tempo per una prevenzione secondaria (nella maggior parte dei casi). Caratteristiche necessarie per la sua applicazione - Patologia con: o conseguenze serie; o alta prevalenza (se interessa solo 2 persone non val la pena fare interventi su larga scala); o storia naturale della malattia conosciuta; o lungo periodo di latenza; - Disponibilità di un test di screening efficace; - Disponibilità di un trattamento efficace; - Prognosi migliore se si effettua diagnosi precoce (altrimenti che senso ha). 27 Specificità (SP) = capacità del test di fornire risultati negativi nei soggetti sani [veri negativi (sani negativi al test)/tutti i sani] = d/(b+d) = VN/(VN+FP) Il valore predittivo del test è definito come la probabilità che una persona sia realmente… - malata in presenza di un test positivo  valore predittivo positivo (VPP) [slide 57] - sana in presenza di un test negativo  valore predittivo negativo (VPN) [slide 58] Efficacia del test e bias del test + esempi [slide 59 – 61] È preferibile scegliere un test con… - elevata sensibilità (indica i positivi tra i malati) se: o malattia grave o malattia curabile o i risultati FP non causano eccessivi disagi per i pazienti - elevata specificità se: o malattia grave o non esiste terapia efficace o i risultati FP hanno impatti disagevoli per i pazienti Purtroppo, se aumento l’una si abbassa leggermente l’altra (non ho mai il 100%, tantomeno insieme, anche se al giorno d’oggi abbiamo test con un grado sia di sensibilità sia si specificità molto alti). Quindi, in seguito ad un primo screening, vengono fatti degli approfondimenti diagnostici, in modo da scartare anche gli eventuali FP [slide 63]. Prevenzione terziaria Fa riferimento a tutte le azioni volte al controllo e contenimento degli esiti più complessi di una patologia. Consiste nell’accurato controllo clinico-terapeutico di malattie ad andamento cronico o irreversibili. Obiettivo: evitare o comunque limitare la comparsa sia di complicazioni tardive che degli esiti invalidanti. Include anche la gestione dei deficit e delle disabilità funzionali consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale. 30 Si realizza attraverso misure riabilitative e assistenziali, volte al reinserimento familiare, sociale e lavorativo del malato, e all'aumento della qualità della vita. Prevenzione quaternaria Obiettivo: proteggere gli individui sani da interventi sanitari inappropriati, che potrebbero produrre più danni che benefici per il singolo, e che sono associati a un eccessivo utilizzo dei servizi sanitari con notevole incremento dei costi per la sanità (prevenzione della medicina e delle cure non necessarie). Con persone malate croniche si agisce nell’ottica di garantire la qualità della vita piuttosto che la quantità. 31 FARMACI A SCUOLA Introduzione Un farmaco è una sostanza o un’associazione di sostanze impiegata per curare o prevenire le malattie. Composizione - principio attivo = fattore da cui dipende l’azione curativa; - eccipienti = altre sostanze prive di ogni capacità terapeutica che possono avere la funzione di: o proteggere il principio attivo da altre sostanze chimiche; o facilitarne l’assorbimento da parte dell’organismo; o mascherare eventuali odori o sapori sgradevoli del farmaco stesso. Sperimentazione dei farmaci I farmaci, prima di essere messi in commercio, vanno incontro ad un’importante fase di studio (dalla fase preclinica alla 3). - Fase preclinica - Fase 1 = farmacologia umana - Fase 2 = trial terapeutici esplorativi - Fase 3 = trial terapeutici confermativi - Fase 4 = uso terapeutico  Effectiveness (efficacia nel “mondo reale”) 32 Efficacy (efficacia in ambiente controllato) Lo sviluppo dei farmaci è un processo molto costoso, in gran parte sostenuto dagli investimenti dell’industria farmaceutica, con spesso la collaborazione degli enti pubblici (SS). Alcuni dati sull’uso e consumo dei farmaci AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) = ente regolatore per quanto riguarda l’autorizzazione dell’emissione in commercio di farmaci a livello italiano (l’EMA è quello europeo). La spesa totale farmaceutica è in aumento (aumento delle spese ospedaliere per i farmaci). Questo spesso è dovuto all’utilizzo di farmaci innovativi (es. biologici). [slide 15-19] Farmaci a scuola La problematica della somministrazione dei farmaci in orario scolastico riguarda gli alunni affetti da patologie per le quali risulta, sulla base della certificazione del medico curante, indispensabile assumere la terapia nelle ore della frequenza scolastica. Il MIUR (tramite atto predisposto in concerto con il Ministero della Salute) emana nel 2005 un “Atto di Raccomandazioni” contenente le linee guida per la definizione di interventi finalizzati all’assistenza di studenti che necessitano di somministrazione di farmaci in orario scolastico. Art.1 Le presenti raccomandazioni contengono le linee guida per la definizione degli interventi finalizzati all’assistenza di studenti che necessitano di somministrazione di farmaci in orario scolastico, al fine di tutelarne il diritto allo studio, la salute ed il benessere all’interno della struttura scolastica. Art.2 La somministrazione di farmaci deve avvenire sulla base delle autorizzazioni specifiche rilasciate dal competente servizio delle ASL; tale somministrazione non deve richiedere il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto (vengono date agli operatori scolastici le istruzioni più precise possibile). Art.3 La somministrazione di farmaci agli alunni in orario scolastico coinvolge, ciascuno per le proprie responsabilità e competenze: - le famiglie degli alunni e/o gli esercenti la potestà genitoriale; - la scuola (dirigente scolastico, personale Docente ed ATA); - i servizi sanitari (i medici di base e le ASL competenti territorialmente); - gli enti locali (operatori assegnati in riferimento al percorso d’integrazione scolastica e formativa dell’alunno). 35 Per quanto concerne i criteri cui si atterrano i medici di base (pediatra di libera scelta) per il rilascio delle certificazioni e la valutazione della fattibilità delle somministrazioni di farmaci da parte di personale non sanitario, nonché per la definizione di apposita modulistica, saranno promossi accordi tra le istituzioni scolastiche, gli Enti locali e le ASL competenti. Art.4 La somministrazione di farmaci in orario scolastico deve essere formalmente richiesta dai genitori degli alunni o dagli esercitanti la potestà genitoriale, a fronte della presentazione di una certificazione medica attestante lo stato di malattia dell’alunno con la prescrizione specifica dei farmaci da assumere (conservazione, modalità e tempi di somministrazione, posologia). I dirigenti scolastici, a seguito della richiesta scritta di somministrazione di farmaci: - effettuano una verifica delle strutture scolastiche, mediante l’individuazione del luogo fisico idoneo per la conservazione e la somministrazione dei farmaci; - concedono, ove richiesta, l’autorizzazione all’accesso ai locali scolastici durante l’orario scolastico ai genitori degli alunni, o a loro delegati, per la somministrazione dei farmaci; - verificano la disponibilità degli operatori scolastici in servizio a garantire la continuità della somministrazione dei farmaci, ove non già autorizzata ai genitori, esercitanti la potestà genitoriale o loro delegati. Gli operatori scolastici possono essere individuati tra il personale docente e ATA che abbia seguito i corsi di pronto soccorso ai sensi del Decreto legislativo n.626/94. Potranno, altresì, essere promossi, nell’ambito della programmazione delle attività di formazione degli Uffici Scolastici regionali, specifici moduli formativi per il personale docente ed ATA, anche in collaborazione con le AUSL e gli Assessorati per la Salute e per i Servizi Sociali e le Associazioni. Qualora nell’edificio scolastico non siano presenti locali idonei, non vi sia alcuna disponibilità alla somministrazione da parte del personale o non vi siano i requisiti professionali necessari a garantire l’assistenza sanitaria, i dirigenti scolastici possono procedere, nell’ambito delle prerogative scaturenti dalla normativa vigente in tema di autonomia scolastica, all’individuazione di altri soggetti istituzionali del territorio con i quali stipulare accordi e convenzioni. Nel caso in cui non sia attuabile tale soluzione, i dirigenti scolastici possono provvedere all’attivazione di collaborazioni, formalizzate in apposite convenzioni, con i competenti Assessorati per la Salute e per i Servizi sociali, al fine di prevedere interventi coordinati, anche attraverso il ricorso ad Enti e Associazioni di volontariato (es. Croce Rossa Italiana, Unità Mobili di Strada). In difetto delle condizioni sopradescritte, il dirigente scolastico è tenuto a darne comunicazione formale e motivata ai genitori o agli esercitanti la potestà genitoriale e al Sindaco del Comune di Residenza dell’alunno per cui è stata avanzata la relativa richiesta. Art.5 Resta prescritto il ricorso al Servizio Sanitario Nazionale di Pronto Soccorso nei casi in cui si ravvisi l’inadeguatezza dei provvedimenti programmabili secondo le presenti linee guida ai casi concreti presentati, ovvero qualora si ravvisi la sussistenza di una situazione di emergenza. 36 Farmaci a scuola – sintesi Farmaci salvavita: ritenuto essenziale per assicurare le cure mediche. 1. Richiesta formale da parte della famiglia a fronte di un certificato medico attestante lo stato di malattia aggiunto al modulo di autorizzazione, sottoscritto dal soggetto esercitante la patria potestà […]; 2. Verifica del Dirigente Scolastico della struttura e della disponibilità degli operatori in servizio nel plesso (docenti e collaboratori scolastici), individuati tra il personale che abbia seguito i corsi di primo soccorso ai sensi del D.L. 626/94; 3. Formale autorizzazione del Dirigente Scolastico. Esempi di farmaci salvavita: salbutamolo (per asma), insulina (per diabete). Farmaci a scuola – esempi - Allievo con malattia cronica (es. diabete) in cui i farmaci devono essere assunti con orari e posologia costanti; - Allievo con malattia cronica nota che può comportare manifestazioni acute corrispondenti a quelle previste e descritte dal medico (es. asma) (modalità e posologia prescritta). In tutti gli altri casi per gli episodi acuti ed emergenze rivolgersi al 112! Asma - Asma = patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree che porta alla broncocostrizione reversibile. - La sintomatologia è caratterizzata da: o dispnea (difficoltà della respirazione); o senso di costrizione toracica; o tosse; o respiro sibilante; - Con il trattamento, la prognosi è buona; - Colpisce in media quasi il 10% dei bambini e risulta una delle malattie più diffuse nella popolazione; - Cause multifattoriali (genetiche e ambientali che causano attivazione in risposta ad allergeni); - Presenza di attacchi acuti che possono essere lievi, moderati e gravi. 37 1. Controllare che l’insulina sia quella giusta e assicurarsi che non sia scaduta e che ce ne sia in quantità sufficiente; 2. Effettuare igiene mani; 3. Montare l’ago sulla penna; 4. Impostare la dose di insulina (se penna è nuova provare la sua corretta funzionalità); 5. Praticare l’antisepsi del punto di iniezione (addome, cosce, tricipite, glutei); 6. Iniettare la dose premendo il tasto e aspettando 10 secondi prima di estrarre l’ago; 7. Svitare l’ago ed eliminarlo correttamente. Microinfusori - Costituiti da un motorino elettrico alimentato a batteria che aziona una siringa contenente insulina; - L’apparecchio è dotato di sistemi di controllo e di sicurezza basati su microcircuiti elettronici; - Il sistema eroga una quantità costante nelle 24 ore, più alcune dosi supplementari programmabili come quantità e orario prima dei pasti principali. Siringhe - “usa e getta”; - in plastica, graduate in UI (Unità Internazionali), in confezione sterile, senza spazio morto per ridurre la formazione di bolle d’aria e lo spreco di insulina, con ago fisso e pistone a perfetto contatto con la siringa. 40 ACQUA L’acqua è uno dei principali determinanti per la salute Introduzione Acqua = composto chimico trasparente privo di odore e di sapore (un atomo di ossigeno, 2 di idrogeno). - Densità massima a 4° C (forma solida meno densa); - Alta tensione superficiale; - Molecole polari (legami a idrogeno): alti punti di fusione ed ebollizione; - Solvente: la polarità permette di circondare le molecole di soluto; - Sostanza anfotera: può avere un comportamento sia acido che basico. Tre stati di natura  Liquido  solido = solidificazione  Gassoso  solido = brinamento  Gassoso  liquido = condensazione (abbassamento temperatura) Punto triplo = punto in cui le condizioni di temperatura permettono la temporanea presenza della fase solida liquida e gassosa. L’acqua rappresenta il 71% del pianeta: - 1.400 milioni di miliardi metri cubi; - 40 milioni di miliardi metri cubi acqua dolce 41  Solido  liquido = fusione  Solido  gassoso = sublimazione  Liquido  gassoso = vaporizzazione (aumento temperatura) Ciclo dell’acqua - Il ciclo dell’acqua favorisce la rigenerazione delle riserve di acqua dolce; - L’utilizzazione dell’acqua (processi agricoli e industriali) può portare ad un possibile inquinamento della stessa; - L’inquinamento presente nell’acqua in parte può essere metabolizzato da meccanismi naturali: quando questo meccanismo non risulta efficace si parla di contaminazione dell’acqua. Fabbisogno idrico Acqua nel corpo umano: - 77% circa di un neonato; - 51-59% persona adulta (25 anni); - 45-50% persona anziana (85 anni). Di cui 2/3 presente nello spazio intracellulare e 1/3 contenuta nello spazio extracellulare. L’acqua potabile è necessaria, oltre che per il bilancio idrico individuale, anche per gli altri usi indispensabili: - Individuali/domestici: o Igiene personale; o Cottura alimenti; 42 - Separazione per congelamento: congelamento acqua; - Elettrolisi: utilizzo membrane permeabili agli ioni; - Estrazione con solventi: assorbono acqua che poi viene separata per evaporazione. Requisiti per la potabilità 1. Gradevolezza  accettabilità gustativa e olfattiva; 2. Usabilità  migliore capacità per l’ottenimento degli scopi a cui dedicata 3. Innocuità  non deve contenere sostanze o organismi che possano nuocere alla salute umana. Sempre il D. leg. 02/02/2001 n.31 stabilisce i seguenti requisiti: - 2 parametri biologici (5 per le minerali); - 28 riguardanti elementi indesiderabili e tossici; - 21 riguardanti elementi caratterizzanti; - 2 di radioattività. Gradevolezza Per definirsi gradevole l’acqua deve essere: - Priva di torbidità (presenza di particelle sospese); - Priva di colore; - Priva di sapori e odori (entro certi limiti: alcune possono averli per la presenza naturale di sali e gas); - Temperatura: tra i 10-15°, accettabile fino a 25°. Usabilità L’usabilità, in funzione dello scopo per cui viene utilizzata l’acqua, è dovuta principalmente al grado di mineralizzazione (calcio, magnesio, sodio, potassio, ferro, manganese, cloruri e solfati). La presenza totale dei sali minerali nell’acqua si misura in termini di “durezza” (si misura in gradi francesi 1 grado = 10 mg/L CaCO3): - Totale: contenuto complessivo dei sali di calcio e magnesio contenuti nell’acqua o Temporanea: quantitativo di carbonati presenti prima dell’ebollizione (i carbonati calcio e magnesio precipitano); o Permanente: quantità di cationi rimasti in soluzione dopo ebollizione prolungata (altri sali di calcio e magnesio come nitrati, solfati e cloruri). 45 Durezza eccessiva comporta: - diminuzione del potere detergente di saponi; - diminuzione potere di cottura; - formazione di incrostazioni in impianti e elettrodomestici. Innocuità L’acqua potabile deve: - non essere inquinata; - non essere stata inquinata; - subire una valutazione del grado di possibile rischio di inquinamento. Valori guida = valori ottimali per garantire assenza di rischio. Concentrazioni massime ammissibili (MAC) = valori di sicurezza da non superare. Valutazione inquinamento in atto: assenza di sostanze/organismi dannosi per la salute o se presenti entro certi limiti definiti da parametri chimici e parametri microbiologici. Parametri chimici per l’innocuità - Sostanze indesiderabili o sostanze in concentrazione tale da non dare origine a rischi; se però presenti oltre certi valori possono essere spia di inquinamento (acqua non potabile):  Composti azotati;  Fosfati;  Oli minerali e fenoli;  Tensioattivi anionici. - Sostanze tossiche o Sostanze che non sono presenti naturalmente nelle acque e hanno un potere tossico, cancerogeno o mutageno; - Sostanze caratterizzanti [es. slide 45] 46 Sempre assenti Parametri microbiologici per l’innocuità Quattro tipologie di microrganismi: - Coliformi fecali (E. coli); - Streptococchi fecali; - Clostridi solfito-riduttori (spore) - Coliformi totali  possibile presenza di modestissime quantità Misurazione carica batterica totale a 22° e 37° (temperatura ambiente). Valutazione inquinamento pregresso: analisi dei dati in possesso per individuare un inquinamento pregresso ma non in atto. Esempio: - presenza di abbondanti nitrati (ossidazione tardiva dei composti azotati - ammoniaca e nitriti) in assenza di ammoniaca e nitriti (indizio della passata presenza di microrganismi data la presenza di questi prodotti secondari); - presenza di spore di clostridi solfito-riduttori (forme più resistenti e più durevoli in ambiente) in assenza di coliformi e streptococchi fecali. Valutazione del potenziale inquinamento futuro per escludere con buona probabilità il rischio di inquinamento 1. valutazione protezione naturale: valutazione geologica della zona; 2. verifica di assenza di sorgenti inquinanti: creazione di ree di salvaguardia a. zone di tutela assoluta b. zone di rispetto (riferite a sorgenti, pozzi e punti di presa dell’acqua); c. zone di protezione (bacini di raccolta e aree di ricarica dell’acqua). Sistemi di potabilizzazione [slide 51] Non tutte le acque hanno le caratteristiche di potabilità, perciò può essere necessario intervenire su di esse per modificarne i parametri. La qualità dell’acqua non trattata, sia di superficie che del sottosuolo, destinata all’uso potabile, può presentare notevoli differenze, da quasi incontaminata a fortemente inquinata. 1) Captazione: raccolta dell’acqua da una fonte idrica; 2) Grigliatura: passaggio dell’acqua passa attraverso griglie e filtri che rimuovono detriti (grandi e piccoli); 47 4. La composizione, la temperatura e le altre caratteristiche essenziali delle acque minerali naturali debbono mantenersi costanti alla sorgente nell'ambito delle variazioni naturali, anche in seguito ad eventuali variazioni di portata. In sintesi le acque minerali… - Hanno caratteristiche igieniche particolari e possono avere proprietà favorevoli alla salute; - Non possono subire trattamenti, e hanno qualità organolettiche più gradite di quelle potabili; - Hanno un’origine sotterranea e provengono da aree dove si registra una limitata o del tutto assente influenza antropica; - Presentano limiti di accettabilità per sostanze contaminanti o indesiderabili più restrittivi rispetto alle acque potabili e possono presentare una grande variabilità per quanto riguarda il grado di mineralizzazione; - Possono superare il limite di 1500 mg/L di residuo fisso previsto per le acque potabili. Si caratterizzano per… - Il grado di mineralizzazione (residuo fisso = quantità di minerali che rimane dopo evaporazione a 180°): o Minimamente: 50 mg/L o Oligominerali: 50-500 mg/L o Minerali: 500-1500 mg/L o Ricche di minerali: >1500 mg/L - Caratteristiche qualitative in funzione delle sostanze contenute (mg/L): o Bicarbonata: bicarbonato >600 o Solfata: solfati >200 o Clorurata: cloruro >200 o Calcica: calcio >150 o Sodica: sodio >200 o Iposodica: sodio <20 o Acidula o effervescente naturale: anidride carbonica libera >250 [etichetta slide 64] Acque di superficie Comprendono fiumi e rivi (scorrenti), laghi e mari (ferme). Sono spesso il recettore finale dei reflui liquidi. Cosa fare? - Censirle; - Caratterizzarle; - Destinarle a (in base alle caratteristiche): o Uso potabile; o Idonee alla vita acquatica; 50 o Uso agricolo; o Uso ricreativo; - Proteggerle. Reflui liquidi Le acque reflue sono quelle che, dopo essere state utilizzate nei diversi processi (civile, industriale e agricolo), hanno perduto le caratteristiche che le rendevano idonee all’uso. I rifiuti liquidi possono essere civili, industriali o agricoli. Dipendentemente dalla loro sorgente, possono contenere diverse sostanze e richiedono opportuna raccolta e smaltimento. Auto-depurazione  Azioni fisico, chimiche e biologiche a cui sono sottoposte le sostanze estranee immesse in una matrice ambientale e che tendono a modificare queste fino a farle scomparire o renderle stabili. Valutazione dei reflui liquidi in base alla concentrazione di tre parametri: - Sostanze sedimentabili: sostanze organiche e non di densità maggiore a quella dell’acqua; - Biochemical oxigen demand (BOD): quantità di ossigeno in ppm o mg/L utilizzata dai batteri aerobi per ossidare il materiale organico, più alto è il valore di BOD, più è alta la presenza di sostanza organiche nel refluo (valutazione in 5 giorni circa); - Chemical oxigen demand (COD): ossigeno equivalente in mg/L richiesto per l’ossidazione delle sostanze organiche e inorganiche (valutazione più rapida circa 3 ore). Reflui liquidi civili Composti da: - Acque domestiche; - Uso collettivo (fognature, irrigazione giardini, uso antincendio…). Reflui liquidi agricoli - Hanno diverso potere inquinante in base alle sostanza utilizzate nei processi agricoli o di allevamento; - I terreni coltivati hanno meno impatto per la grande superficie di esposizione dei reflui; - Gli allevamenti animali sono più impattanti a causa dell’alta presenza dei residui organici (alto BOD): o Uomo = 1 o Mucca = 16,4 o Cavallo = 11,3 o Pollo = 0,1 o Suino = 3,0 51 Reflui liquidi industriali Le loro caratteristiche dipendono dal tipo di attività per cui l’acqua è stata utilizzata [slide 72]. Sono tendenzialmente più inquinanti di quelli civili e agricoli. Allontanamento e smaltimento I reflui civili possono essere gestiti o a livello di centri urbani, o a livello di piccoli insediamenti non collegati alle reti di fognatura. Allontanamento e smaltimenti (centri urbani) L’allontanamento viene realizzato tramite la fognatura: - Fogne: canalizzazioni elementari di allacciamento; - Collettori: ossatura principale reti, raccolgono reflui da fogne; - Emissario: canale dove reflui collettori vengono incanalati al recapito finale. Quello delle fognature è solitamente un sistema misto, in cui vengono convogliati sia i reflui che le acque piovane. È possibile anche un sistema separato con condotti neri (acque usate) e condotti bianchi (acque piovane), ma è molto costoso (quindi non si fa). Smaltimento = azioni atte a rendere innocue le sostanze presenti nei reflui. Può essere: - Naturale (più importante è la biodegradazione da parte della flora batterica). Non più sostenibile causa aumento rifiuti e di sostanze non biodegradabili; - Artificiale tramite impianti biologici a fanghi attivi (grandi quantità di aerobi riforniti di ossigeno). Per essere efficace questo sistema deve essere integrato con altri processi (fisici chimici e meccanici). [slide 76] Dallo smaltimento artificiale alla fine si ottiene: - Acqua depurata che può essere… o Immessa in corpi idrici; o Riutilizzata; o Utilizzata per l’irrigazione - Linea dei fanghi (batteri che devono essere smaltiti): o Ammendanti agricoli; o Compostaggio; o Edilizia; o Distruzione; o Discarica. Allontanamento e smaltimento (piccoli insediamenti) I piccoli insediamenti, non connessi al sistema fognario, devono dotarsi di sistemi di raccolta dei reflui civili: 52 - Perfrigerazione (spasmo vasale e ischemia); - Congelamento (danno diretto del freddo sulle cellule, T< -20°). Nella maggior parte dei casi noi ci troviamo in una condizione che non va né in un eccesso né nell’altro, ma comunque la temperatura dell’ambiente in cui viviamo influisce molto sul nostro benessere e in senso lato sulla nostra salute. Nel 2022 abbiamo sfiorato dei picchi record per quanto riguarda le temperature, e questo interessa alla salute pubblica perché molto spesso corrispondono a picchi di scompensi soprattutto delle persone anziane, che non riescono a gestire questo tipo di stimoli così elevati per lungo tempo (con l’età viene anche meno lo stimolo della sete); per questo motivo nei periodi più caldi vengono spesso fatte delle campagne informative sui comportamenti da tenere per prevenire malesseri. Queste ondate di calore sono anche causate del cambiamento climatico (dobbiamo abituarci). Il cambiamento climatico non ha effetto solo sull’uomo, ma anche sugli animali e sull’ambiente (coltivazioni, acqua…). Variazioni fisiche – Pressione La pressione ideale è 760 mmHg. Piccole variazioni sono tollerate senza problemi, mentre grandi variazioni possono causare patologie. Patologie - Diminuzione  Mal di montagna (rarefazione aria); - Aumento  Es. Subacquea (azoto passa da gassoso a liquido ad alte pressioni, se il passaggio alla pressione atmosferica è rapido il ritorno azoto allo stato gassoso è rapido e può causare embolia massiva). Variazioni fisiche – Radiazione UV Effetti positivi - Vasodilatazione (capillari e arteriole cute); - Produzione melanina; - Trasformazione di ergosterolo in vitamina D. Effetti negativi - Eritema solare; - Colpo di sole; - Patologie oncologiche cutanee benigne e maligne (es. melanoma); 55 Gli effetti maligni dipendono sia dal fototipo (carnagione più o meno scura) che dal fatto di essersi applicati o meno, con la frequenza corretta, una protezione. Che fine ha fatto il buco dell’ozono? Secondo l'ultima ricerca sviluppata da Nazioni Unite, Stati Uniti ed Unione Europea, lo strato di ozono si sta ricreando e, se gli accordi continueranno ad essere rispettati, entro qualche anno il "buco nell'ozono" sarà completamente chiuso. Aree di basso ozono sopra l'Antartide nel settembre 2000, a sinistra, e nel settembre 2018. Le regioni viola e blu sono quelle in cui c'è meno ozono, mentre quelle gialle e rosse sono quelle in cui c'è più ozono ( Fonte NASA). Variazioni chimiche Inquinamento atmosferico = qualsiasi alterazione delle caratteristiche chimico-fisiche dell’aria dovuta sia dai normali costituenti sia da sostanze estranee alla composizione normale e che sia in grado di causare effetti di danno all’uomo o ad altri organismi viventi. Inquinamento atmosferico Sorgenti naturali - Eruzioni vulcaniche, sostanze erose dal vento, pollini, detriti vegetali, incendi etc. - A meno di eventi catastrofici non sono rilevanti dal punto di vista dell’inquinamento atmosferico. Sorgenti artificiali - Impianti termici, termo-elettrici, industrie, veicoli, smaltimento rifiuti, riscaldamento case, fuochi d’artificio, falò etc. Classificazione sostanze inquinanti in base alle caratteristiche Natura chimica - Inorganiche o Sali metallici o Composti a base di zolfo, azoto e cloro o Inerti (silicati) - Organiche - Alifatici saturi e insaturi 56 - Aromatici - Aldeidi - Chetoni - Alogenati, solforati e azotati Natura fisica - Aerosoli  dispersione di sostanze liquide o solide finemente suddivisi o Fumi: combustione incompleta (0,01 a 50 µm); o Polveri: frantumazione (0,01 a 400 µm); o Nebbie: sospensioni particelle (0,1 a 50 µm); o Smog: associazioni tra polveri e nebbie. - Gas e vapori o Gas: sostanze naturalmente allo stato gassoso; o Vapori: stato gassoso di sostanze naturalmente liquide. Inquinamento atmosferico - Emissione e immissione Emissione  effluenti rilasciati in atmosfera da una qualsiasi font. Immissione  rappresenta l’effetto dell’emissione in atmosfera che ricade al suolo (concentrazione sostanza al suolo). L’inquinamento dell’aria diventa inquinamento del suolo. Inalazione di inquinanti… - Gassosi  quanto più sono solubili in acqua tanto meno progrediscono; - Aerosoli  Il corpo umano ha una serie di meccanismi atti ad eliminare queste parti inalate. Il primo meccanismo utilizzato è quello della clearence muco-ciliare. Più piccoli sono gli inquinanti inalati più arrivano agli alveoli. Effetto sugli organismi viventi - Infiammatorio-irritante: o Rilascio fattori pro-infiammatori; o Alterazioni surfactante polmonare; o Perossidazione lipidica delle membrane cellulari; o Aumento radicali ossidanti; o Aumento fattore natriuretico; o Attivazione cellule macrofagiche. - Tossico: o Riduzione trasporto ossigeno; o Blocco ciglia; o Depressione attività linfocitaria; 57 Benessere microclimatico Parametri che influenzano il benessere microclimatico: - Temperatura dell’aria; - Temperatura superfici e temperatura radiante; - Umidità relativa; - Velocità dell’aria e ricambio di aria naturale o forzato …ma anche… - Odori; - Rumore; - Vibrazioni; - Illuminazione; - Colore. LE MALATTIE INFETTIVE Microrganismi I microrganismi si distinguono in funzione di quale è il loro rapporto con l’ambiente esterno e con l’ospite. - Saprofiti = specie non patogene che hanno come habitat abituale l’ambiente esterno; - Commensali = vivono nei tegumenti (es. pelle) senza causare patologia; Saprofiti e commensali, in particolari condizioni possono assumere il ruolo di patogeni: si parla in questo caso di patogeni opportunisti. - Parassiti: sono in grado di aggredire l’ospite e causargli danno; - Patogeni: sono in grado di innescare e sostenere una malattia infettiva. Microrganismi patogeni I microrganismi, e in particolare quelli patogeni, possono essere ricondotti a diversi regni: - Batteri - Virus - Protozoi - Funghi - Prioni Batteri 60 Procarioti unicellulari che assumono nomi diversi sulla base anche della loro forma: - Cocchi - Bacilli - Cocco bacilli - Bacilli fusiformi  Abbiamo circa 100.000 batteri per cm2 sulla cute;  Nel nostro apparato digerente ci sono 100 trilioni di batteri;  Meno di una specie su mille nota è patogena per l’uomo. Principali caratteristiche - Possono produrre tossine o Esotossine (proteiche - prodotte e liberate dal batterio); o Endotossine (lipidiche - integrate nella parte batterica e liberate alla morte del batterio); - Aerobi: necessitano dell’O2 per il loro metabolismo; - Anaerobi: metabolismo non necessita di O2 o Facoltativi: crescono in presenza o assenza di O2; o Obbligatori: non tollerano la presenza di O2 - Gram+, Gram- (si colorano o meno con la colorazione di Gram), micobatteri (stanno un po’ a parte perché servono altri tipi di colorazioni per colorarli); - Possono generare spore (forma ad alta resistenza). Alcuni esempi di batteri e di patologie correlate - Escherichia coli e Salmonella – intossicazione alimentare; - Helicobacter pylori – gastriti, ulcere; - Neisseria gonorrhoeae – gonorrea; - Neisseria meningitidis – meningite; - Staphylococcus aureus - foruncoli, ascessi, cellulite, infezioni della ferita, sindrome da shock tossico, polmonite, intossicazione alimentare; - Streptococchi - polmonite, meningite, infezioni dell'orecchio, faringite (mal di gola); - Yersinia pestis – peste; - Corinebacterium diphteriae – difterite. Virus Sono entità biologiche patogene a DNA o RNA racchiusi in un involucro, detto capside. Per replicarsi i virus devono penetrare all’interno di una cellula e utilizzare le funzioni della cellula ospite. 61 Funghi, protozoi e prioni I funghi possono produrre spore e sono suddivisi in: - Lieviti (unicelllari); - Muffe (pluricelluari). I protozoi sono eucarioti monocellulari. Possono diventare patogeni e dare malattie importanti come la malaria o la toxoplasmosi. I prioni sono una categoria estremamente rara costituita da elementi di materiale proteico privi di acidi nucleici (es. malattia di Creutzfeldt-Jakob o morbo della mucca pazza). Caratteristiche dei microrganismi - Infettività o capacità di un microrganismo di penetrare, attecchire e replicarsi; o misurata con  numero di infetti/numero di esposti; - Patogenicità: capacità propria dei microrganismi di causare un danno all’ospite che si esprime con uno stato di malattia o Si misura con  numero di ammalati/infetti; - Invasività: capacità di diffondersi e aggredire tessuti e organi; - Tossigenicità: capacità di produrre tossine; - Virulenza: misura del potere patogeno o Misurata con  ammalti gravi/ammalati. Malattie infettive Infezione = Interazione tra un agente biologico che si replica in un ospite recettivo. Malattia infettiva = Espressione clinica dell’infezione (segni e sintomi). - Portatore asintomatico (solo segni; lo rileviamo solo con diagnostica di laboratorio, per immagini ecc.); - Malato (segni e sintomi). Il decorso di un’infezione dipende principalmente dai seguenti fattori: - Patogeno coinvolto/microrganismo; - Ospite; - Modalità di trasmissione. Epidemiologia 62 Vie di entrata Possibili vie attraverso cui un agente patogeno entra in un ospite: - Mucose; - Cute lesa; - Tratto respiratorio; - Tratto gastrointestinale Alcuni agenti infettivi utilizzano lo stesso portale per uscire ed entrare. Ad esempio, il virus dell'influenza esce dal tratto respiratorio dell'ospite ed entra nel tratto respiratorio del nuovo ospite. Altri seguono diverse vie. Ad esempio, la maggior parte dei patogeni che causano gastroenteriti seguono la via “oro-fecale”. Meccanismi di difesa dell’ospite - Aspecifici  immunità innata o Cute o Mucosali  Sostanze antibatteriche contenute in lacrime e saliva;  Movimenti ciliari della mucosa respiratoria (clearance mucociliare);  Acidità gastrica;  Flora commensale (intestino, app. genitale, ecc.). - Specifici  immunità acquisita Ospite suscettibile La suscettibilità di un ospite dipende da: - Fattori genetici o costituzionali; - Immunità specifica; - Fattori non specifici che influenzano la capacità di un individuo di resistere alle infezioni o di limitare la patogenicità. Ospite portatore = soggetto con infezione non manifesta nel proprio organismo ma capace comunque di contagiare. Può essere… - Portatore sano (malattia non si manifesta); - Portatore in incubazione/precoce (prima dei sintomi); 65 - Portatore convalescente (dopo scomparsa sintomi); - Portatore cronico. Controllo delle malattie infettive - Interventi sull’ospite o Immunizzazione  Attiva  Passiva o Chemioprofilassi o Modifiche comportamentali o Misure di barriera - Interventi sui vettori o Interventi chimici o Interventi biologici o Bonifica ambientale - Interventi sull’ospite infetto o Isolamento o Modifiche comportamentali - Interventi su animali o Immunizzazione attiva - Interventi sull’ambiente o Potabilizzazione dell’acqua o Igiene degli alimenti o Smaltimento dei rifiuti liquidi o Smaltimento dei rifiuti solidi - Interventi sugli agenti biotici o Sanificazione o Disinfezione o Sterilizzazione Igiene delle mani: un po’di storia Il primo a riscontrare nell’igiene delle mani uno dei primi meccannismi di controllo per la diffusione delle malattie infettive fu Ignác Fülöp Semmelweiss (1818-1865). Osservazione: 1. Collega medico, Jacob Kolletschka, dopo essersi ferito durante l’autopsia del cadavere di una delle puerpere, si ammala di una malattia con sintomi molto simili alla febbre puerperale e muore; 2. Dati correlati ai reparti di ostetricia [slide 39]: a. Prima clinica  presenza medici che partecipavano alle dissezioni dei cadaveri; b. Seconda clinica  assistenza solo infermieristica, no autopsie. 66 Dal 1846 impose ai medici: - il lavaggio delle mani con cloruro di calce; - il divieto ai medici che avevano assistito ad autopsie di avvicinarsi alle puerpere; - l’uso di biancheria nuova per le puerpere. Risultati: - Riduzione drastica mortalità la mortalità dal 12% al 3%, valori in accordo con la seconda clinica; - Ignac muore in manicomio (1865) con tutta la comunità medica che lo osteggiava: era difficile accettare che potessero essere proprio i medici, coloro che dovevano salvare le vite umane, a portare la morte con le mani. Igiene delle mani: quando farla … e insegnarla - Prima, durante e dopo la preparazione dei pasti; - Prima di iniziare la consumazione di un pasto; - Prima e dopo il contatto con persone ammalate; - Prima e dopo aver trattato un taglio o una ferita; - Dopo aver utilizzato i servizi igienici; - Dopo aver cambiato pannolini o aver pulito un bambino cha ha usato i servizi igienici - Dopo aver soffiato il naso, starnutito o tossito; - Dopo aver toccato un animale, mangime o deiezioni di animali; - Dopo aver maneggiato cibo e spuntini per animali; - Dopo aver toccato l’immondizia; - … Le malattie esantematiche Malattie infettive caratterizzate dalla comparsa di un esantema, cioè di alterazioni della pelle per lo più generalizzate costituite da lesioni ripetitive. In alcune malattie la lesione cutanea rimane circoscritta a determinati distretti corporei. Le malattie esantematiche più comuni nei bambini e nella giovane età sono: morbillo, varicella, rosolia, scarlattina, quinta e sesta malattia, mani piedi bocca, pitiriasi rosea. Di solito, nelle malattie esantematiche, trascorre un intervallo di tempo tra l’inizio dei sintomi e la comparsa dell’esantema ma le persone possono essere contagiose anche prima che compaiano le alterazioni cutanee. I principali sintomi che si manifestano nelle malattie esantematiche sono febbre, brividi, dolori muscolari, prurito, affaticamento. 67 NATURALE: coincide con le capacità spontanee di difese dell’organismo verso un agente esterno. Es. anticorpi materni (passiva), superamento malattia infettiva (attivo). ARTIFICIALE o profilassi immunitaria o immunoprofilassi: - attiva : induzione della risposta immunitaria tramite somministrazione di vaccini; - passiva : somministrazione di sieri ad alto titolo anticorpale, di anticorpi di origine umana. L’immunità ottenuta attivamente va poi a far parte del patrimonio del soggetto, quella passiva no, “finisce”. Esiste un altro tipo di immunità, quella innata, che consiste in una serie di funzioni che vengono garantite dagli organi e dai tessuti di un individuo o di un’intera specie. L’obiettivo della profilassi immunitaria è quello di conferire ai soggetti suscettibili di infezione uno stato di resistenza. Vaccino: un farmaco Come per tutti i farmaci, le fasi di registrazione e autorizzazione avvengono a livello europeo (EMA: European Medicine Agency) e a livello dei singoli stati membri (in Italia AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco). I vaccini Requisiti per l’efficacia di un vaccino: - Innocuità; 70 - Specificità: si devono individuare determinanti antigenici specifici; - Protezione: i determinanti antigenici devono indurre immunità protettiva; - Immunogenicità: la formulazione deve indurre il sistema immunitario a montare una risposta effettrice; - Induzione di memoria: la risposta immunitaria deve portare alla costituzione di memoria immunologica di lunga durata. Non tutti i vaccini hanno queste caratteristiche al 100%; quello che si tenta è l’avere il miglior equilibrio possibile tra tutte le caratteristiche ricercate. Distinzioni importanti - Vaccino = farmaco - Vaccinazione = prestazione sanitaria per la somministrazione del vaccino - Programma vaccinale = schedula da seguire (determinati vaccini in determinati tempi, su determinati target di popolazione. Tipo un calendario delle vaccinazioni) - Piano vaccinale = pianificazione dei destinatari, dei farmaci, delle modalità e tempistiche (=strategia) - Campagna vaccinale = promozione del piano vaccinale o di una specifica vaccinazione La nascita dei vaccini I vaccini nascono da un’osservazione attenta, ad opera di Edward Jenner (1749-1823), medico inglese, che notò che i mungitori colpiti dal vaiolo delle mucche rimanevano indenni al vaiolo umano. Quindi fa un’ipotesi che lega l’essere stati esposti al vaiolo vaccino, rispetto al fatto che questo possa conferire una certa protezione rispetto al vaiolo umano. Per prima cosa lo osserva e lo descrive sotto l’aspetto epidemiologico, poi decide di entrare nella parte sperimentale: preleva una parte di pus di vaiolo vaccino e lo somministra ad un bambino di 8 anni, James Phipps (1796). Questo bambino poi si scopre essere immune anche al vaiolo umano. Da questo momento nascono i vaccini, che prendono proprio il nome dal vaiolo vaccino. Da questo momento nasce anche il movimento no-vax (gente schifata, che diceva che il gesto era contro natura, che non si poteva prendere qualcosa di animale e iniettarlo in un uomo. Il vaiolo Il vaiolo è stata una delle malattie più terribili dell’umanità. Quando scoppiavano epidemie di vaiolo 1 persona su 3 moriva e chi sfuggiva alla morte portava segni indelebili sul corpo o rimaneva cieco. Il vaiolo è una malattia contagiosa di origine virale; il virus del vaiolo (Variola) appartiene alla famiglia Orthopoxviridae. Della stessa famiglia fanno parte virus che sono in grado di infettare sia uomo che animali come il virus del vaiolo bovino (Cowpox virus), il virus del vaiolo della scimmia (monkeypox virus) e il virus vaccinico (Vaccinia virus). 71 La trasmissione dell’infezione avveniva per contatto diretto o indiretto con il virus presente nelle lesioni cutanee, o attraverso la diffusione di goccioline respiratorie emesse con la tosse e gli starnuti. Inoltre, il virus è stabile in forma essiccata per mesi ed è può essere trasmesso da veicoli come la biancheria da letto. Venivano identificati due forme cliniche di vaiolo: il “vaiolo minor” che aveva un tasso di letalità sotto l’1%, e il “vaiolo major” che aveva un tasso di letalità nelle persone non vaccinate del 20-50% (in media 30%). Data l’eradicazione della malattia, la vaccinazione obbligatoria è stata sospesa dagli anni ’70 (Italia 1977) e poi abrogata negli anni ‘80 (Italia 1981). Il WHO ha dichiarato ufficialmente eradicata la malattia nel mondo nel 1980. Continua lo studio sui vaccini Oltre all’individuazione delle cause delle malattie infettive, Louis Pasteur (1822-1895) sviluppò le tecniche di manipolazione dei microrganismi. Sviluppo di vaccini contro la rabbia, il colera, la varicella, il carbonchio. La difterite La difterite è una malattia infettiva acuta provocata dal batterio Corynebacterium diphtheriae. Una volta entrato nell’organismo, questo agente infettivo rilascia una tossina che può danneggiare, o addirittura distruggere, organi e tessuti. Gli organi coinvolti variano a seconda del tipo di batterio: il più diffuso colpisce la gola, il naso e talvolta le tonsille, mentre un altro tipo, presente soprattutto nelle zone tropicali, provoca ulcere della pelle. Più raramente, l’infezione coinvolge la vagina o la congiuntiva. Per quanto possa colpire a qualsiasi età, oggi la difterite riguarda essenzialmente i bambini non vaccinati (non è del tutto scomparsa). Nei Paesi con clima temperato, si diffonde durante i mesi invernali. Modalità di trasmissione La difterite si trasmette per contatto diretto con una persona infetta o, più raramente, con oggetti contaminati da secrezioni delle lesioni di un paziente. In passato, anche il latte non pastorizzato ha rappresentato un veicolo di infezione. Segni e sintomi Il periodo di incubazione dura da due a cinque giorni. Quando l’infezione riguarda l’apparato orofaringeo, i primi sintomi sono mal di gola, perdita dell’appetito e febbre leggera. Entro due o tre giorni, sulla superficie delle tonsille e della gola si forma una caratteristica membrana grigiastra, dai margini infiammati. Talvolta queste lesioni possono sanguinare e assumere un colore verdastro o nero. Altri sintomi associati all’infezione possono essere gonfiore del collo e ostruzione delle vie respiratorie. 72 Esempi: sali di alluminio (fosfato e idrossido di alluminio), emulsioni di grassi (squalene-MF59), virosomi (gocciole fosfolipidiche a cui si fanno aderire gli antigeni). Funzioni di altri additivi - Per prevenire la crescita batterica nelle colture cellulari (antibiotici); - Per eliminare il potere patogeno di un virus o un batterio (agenti inattivanti); - Per preservare le caratteristiche del vaccino nel tempo (conservanti); - Per veicolare elementi delicati (virosomi, gocciole fosfolipidiche a cui si fanno aderire gli antigeni o che contengono materiale genetico); - Per mantenere inalterate umidità, t° , pH (stabilizzanti). Vie di somministrazione I tipi di vaccino si distinguono anche in base al tipo di somministrazione: - Percutanea (antivaiolo); - Intradermica (anticolerico, antirabbico); - Sottocutanea (MPR); - Intramuscolare (DPT, influenza); - Orale (antipolio Sabin); - Transdermica – cerotti; - Spray nasali (in sperimentazione). Modalità di somministrazione - Vaccini singoli  in un’unica iniezione c’è un vaccino (es. antitetanica); - Vaccini combinati  Utilizzo nella stessa preparazione di più vaccini (più vaccini in un’unica iniezione) o Possibile perché il sistema immunitario è in grado di riconoscere e rispondere contemporaneamente a più antigeni; o Es. trivalenti: MPR (morbillo, parotite, rosolia), DPT (difterite, tetano, pertosse); o Es. esavalente: DTP (difterite-tetano-pertosse acellulare), Polio, Hib, Epatite B. Da cosa dipende l’efficacia? Ci sono diverse variabili che possono andare a migliorare o a peggiorare la risposta immunitaria che s’innesca: - Tipo di vaccino; - Natura del patogeno; - Tempo; - Dose; - Adiuvanti; - Via di somministrazione; 75 Ciascuna via di somministrazione ha i suoi pro e i suoi contro, che potrebbero essere differenti in base all’età del soggetto. - Fattori genetici; - Carenze immunitarie; - Fattori nutrizionali; - Età (prima immunizzo un individuo più questo sarà protetto efficacemente e a lungo). Caratteristiche del vaccino - Efficacia  percentuale di soggetti effettivamente protetti a seguito di vaccinazione (antitetanica >98%, antiTBC 50%. Nel primo caso non ci sono motivi per non farlo, nel secondo dipende se la malattia è endemica del luogo in cui mi trovo, dalle mie condizioni di salute, dal lavoro che faccio e dai rischi connessi ad esso ecc.); - Durata della copertura vaccinale  periodo di tempo in cui sono presenti gli anticorpi specifici (antitetanica da ripetere ogni 10 anni); - Tollerabilità – effetti collaterali (EC) o Locali (tumor, rubor, dolor, functio lesa). Normali; o Sistemici (febbre >38, cefalea, tumefazione linfonodale, pallore, irritabilità, disturbi gastrointestinali). Sono effetti collaterali attesi, e il loro peso è inferiore a quello dei benefici; - Controindicazioni… ma dipende! o Terapie immunosoppressive; o Gravidanza; o Malattie acute febbrili; o Allergia all’uovo (vaccini antinfluenzali); Reazioni avverse (RA) = Reazioni nocive non intenzionali ad un medicinale impiegato alle dosi normalmente somministrate (ADR, adverse drug reaction). Secondo il D.Lgs 219/2009 “vanno segnalate tutte le reazioni osservate, gravi, non gravi, attese e inattese da tutti i vaccini e dai medicinali”. Vaccinazione La vaccinazione è una prestazione che può essere eseguita in autonomia da un infermiere o assistente sanitario esperto, sotto la supervisione di un medico. Per eseguire una vaccinazione è necessario uno spazio attrezzato con lettino, frigo (o borsa frigo), presidi per l’emergenza in caso di reazione allergica grave anche in versione portatile. Anche ambulatori mobili (tende, camper), ambulatori nelle scuole, palazzetti, centri commerciali, luoghi di cultura, farmacie, ecc. Obiettivi della vaccinazione 1. Controllo della malattia  progressiva riduzione dell’incidenza della malattia; 76 o Altre allergie specifiche; o Precedenti reazioni anafilattiche. 2. Eliminazione della malattia  eliminazione da una determinata area; 3. Eradicazione della malattia  totale scomparsa del microrganismo (non basta che scompaia solo la malattia). Queste fasi sono consecutive, ma non è detto che si riesca ad arrivare fino alla terza. Immunità di gregge/gruppo (herd immunity) Meccanismo per cui più persone sono vaccinate, meno è probabile che avvenga trasmissione tra un malato e un sano. Questo perché, quando il patogeno, passando dal malato al sano, incontra un soggetto che è stato vaccinato, che è quindi in grado di eliminare prontamente la minaccia infettiva, s’interrompe la catena di trasmissione (o si riduce la probabilità o il tempo durante il quale il microrganismo può essere trasmesso ad una terza persona. Più persone sono vaccinate meno è probabile che la patologia circoli; meno è probabile che la patologia circoli, più riusciamo a proteggere quella fetta di popolazione che per n motivi non può essere vaccinata. Quindi l’immunità di gregge protegge indirettamente: - Gli individui con minore accesso ai programmi di assistenza sanitaria o di vaccinazione; - Coloro che non possono beneficiare direttamente delle vaccinazioni: neonati prima di essere vaccinati (soprattutto se non allattati al seno), soggetti immunodepressi, anziani, chi ha controindicazioni specifiche... Non tutte le malattie possono essere eliminate/eradicate tramite vaccino Criteri scientifici - La trasmissione deve essere esclusivamente interumana (assenza serbatoi non umani); - Deve essere disponibile un vaccino sicuro, efficace, di facile somministrazione e poco costoso; - Deve essere disponibile un sistema diagnostico sensibili e specifico (per distinguere correttamente i “veri” malati dai “veri” sani); - L’organismo deve essere geneticamente stabile; - L’immunità data dalla vaccinazione deve essere permanente. Aspetti economici - Analisi costo/efficacia con esito favorevole. Richiesta sociale/politica - Rilevanza in sanità pubblica della malattia; - Consenso espresso da esperti e comunità scientifica locale. Organizzazione del programma - Elevato livello dei servizi di sanità pubblica che lo sosterranno; - Disponibilità di risorse economiche per tuta la sua durata. I valori della vaccinazione Con l’eccezione dell’acqua potabile, nessun’altra innovazione (nemmeno gli antibiotici) ha avuto un effetto così notevole sulla riduzione della mortalità umana. I vaccini prevengono più di 2.5 milioni di morti ogni anno. 77 - MPR (anti-morbillo, parotite, rosolia); - dTap (anti-pertosse) – asili nido; - Anti-varicella. Vaccine hesitancy Più persone vaccino più è probabile che emergano degli eventi avversi, legati alla vaccinazione, di cui non potevo avere riscontro durante la fase di sviluppo. A fronte dell’aumento della curva degli eventi avversi, la popolazione si spaventa, perde fiducia e cala la quota di quelli che si vaccinano. Di conseguenza la malattia riguadagna terreno. A questo punto, tendenzialmente, la popolazione comprende l’importanza della vaccinazione, nonostante i rari eventi avversi, e recupera la fiducia. Se si continua con la vaccinazione assidua, il microrganismo è eliminabile, riesco a far fronte ai costi… si va incontro all’eradicazione. Quando l’eradicazione non è possibile (per caratteristiche specifiche del caso) ci si ritrova spesso nella condizione delle curve a specchio. In questo senso, i vaccini sono vittime del loro successo (quando funzionano non succede niente, ma non succede niente proprio perché funzionano, anche se ciò potrebbe farli percepire come inutili). Vaccine Hesitaney (incertezza vaccinale) continuum = spettro di comportamenti della popolazione: - la maggior parte della popolazione accetta la vaccinazione; - alcuni accettano la vaccinazione, anche se non convinti, solo perché lo fanno tutti; - altri fanno la “raccolta delle ciliegie”, questo vaccino si, questo no, questo adesso, questo dopo… - quelli che rifiutano ma con margine di cambiamento di opinione su alcuni vaccini; - quelli che rifiutano in maniera categorica (sono solo il 5%, ma vanno a minare la fiducia di tutti gli altri, andando quindi a mettere a rischio l’immunità di gregge). 80 Questo fenomeno è stato molto studiato, ed è stato ricondotto a tre grandi categorie, riassunte nel “modello delle 3 C”: - Complacency  “non curanza”, il soggetto pensa “questa non è una cosa che capiterà a me, che mi tocca”. È legata alla percezione del bisogno vaccinale, spesso non sentito in quanto non si ha presente da cosa concretamente il vaccino protegge; - Confidence  problemi di fiducia che l’individuo può avere nei confronti degli studiosi, delle aziende farmaceutiche, degli enti regolatori, dello Stato, del SS, del sanitario come individuo che interviene fisicamente; - Convenience  dipende dalle caratteristiche del servizio, dalla parte organizzativa; se è scomodo non lo faccio. Come migliorare? - Bisogna passare dall’informazione (trasmissione di un messaggio senza attenzione alle reazioni di chi lo riceve) alla comunicazione (condivisione di informazioni, con attenzione a reazioni dell’altro per creare una relazione); - Usare la scienza con criterio (non per forza due fattori sono collegati, anche se scientificamente, facendo un grafico, potrebbe sembrare così); - Contrastare l’infodemia (epidemia di informazioni false); - Agire sulle 3 C (costruire fiducia, migliorare l’accessibilità e la comodità, lavorare sulla percezione del rischio…) [slide 63]. - [falsi miti – slide 66-67] 81 18/04 DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE Pulizia (o detersione) = rimozione meccanica dello sporco (materiale organico) dalle superfici e dagli oggetti. Decontaminazione = trattamento che rende un oggetto o una superficie tale da poter essere maneggiata senza rischio di contaminazioni, si realizza attraverso: - Disinfezione  Procedura atta ad abbattere la carica microbica presente negli ambienti e nelle superfici, non è sempre efficace sulle spore. Si distingue in tre livelli sulla base dello spettro di attività del prodotto utilizzato: o Alta; o Intermedio; o Basso. Si definisce antisepsi quando è effettuata su tessuti viventi (es. cute, mucose); - Sterilizzazione  Processo che porta all’eradicazione di tutte le forme viventi presenti sulle superfici (spore comprese). 82 - Tempo di contatto o Superato il tempo di contatto ottimale, l’azione può perdere di efficacia a causa della tipologia del disinfettante (es. evaporazione). 2. Caratteristiche dell’ambiente o del materiale da trattare - Temperatura o La temperatura aumenta solitamente la velocità di azione di un disinfettante; o Ma sopra determinate soglie può portare alla degradazione dello stesso; o Livelli standard tra i 20° e i 37°C; - pH o Il pH del mezzo incide sull’attività del disinfettante incidendo sulle specifiche caratteristiche del prodotto; - Caratteristiche del materiale o La composizione e la forma degli oggetti possono influire (più facile con superfici lisce); - Modalità del contatto o Il disinfettante potrebbe necessitare di risciacquo, o di essere usato invece puro… 3. Caratteristiche della popolazione microbica bersaglio - Caratteristiche specifiche della specie; - Carica microbica o Maggiore è la carica maggiore il tempo necessario ad un’azione efficace; - Resistenza ai singoli disinfettanti o I microrganismi possono sviluppare resistenza ai prodotti. Requisiti del disinfettante “ideale” - Ampio spettro d’azione; - Capacità di agire anche in presenza di sostanze organiche; - Non dannoso per superfici ed oggetti; - Semplice da usare; - Stabile nel tempo; - Costo non elevato; - Non tossico per l’uomo; - Non infiammabile; - Non sgradevole all’odore. Sterilizzazione Esistono diversi metodi di sterilizzazione. Quelli maggiormente diffusi sono quelli fisici, chimici o fisico-chimici. 85 Sterilizzazione con metodi fisici - Calore, che causa denaturazione (alterazione della struttura) di proteine per: o Ossidazione con calore secco:  Alta temperatura necessaria (superiori ai 160° C poiché il calore secco ha poca capacità di penetrazione);  Usato per vetro e metalli;  Es. forno Pasteur, inceneritore, becco Bunsen o Coagulazione con calore umido:  Temperature inferiori (121° o 134° C);  Rapida e controllo di processo relativamente semplice;  Corrosione metalli e degradazione materiale plastico (no uso);  Es. autoclave (utilizza vapore per ottenere alte temperature); - Filtrazione o Rimozione meccanica delle particelle microscopiche:  Filtri a spessore, es. carta, lana di vetro;  Membrane filtranti;  Filtri a nucleopore; o Applicazione:  Filtri HEPA;  Sterilizzazione acque; - Onde elettromagnetiche o Radiazioni UV, onde elettromagnetiche (200-300 nm) prodotte dalla corrente elettrica attraverso vapori a bassa pressione di Hg contenuti in speciali tubi;  Causano danno cellulare attraverso l’interferenza a livello della replicazione del DNA;  Criticità:  Scarsa penetrazione;  Distanza sorgente;  Mutagena per l’uomo  Applicazioni:  Superfici come aria, acqua;  Sterilizzazione a freddo di composti chimici;  Applicazione in ambienti confinati; o Radiazioni ionizzanti (raggi gamma), onde elettromagnetiche a corta lunghezza (alta energia);  Effetto letale sulle cellule attraverso un effetto ionizzante:  Mutagene per l’uomo;  Penetrazione nei tessuti;  Applicazioni limitate a causa di costi elevati:  Industria alimentare;  Farmaceutica;  Rifiuti sanitari; 86 - Ultrasuoni o Inattivazione per cavitazione i microrganismi in sospensioni acquose. Sterilizzazione con metodi chimici - Ossido di etilene (C2H4O) o Gas incolore; o Alta capacità di penetrabilità ed assorbimento; o Tossico, oggetti sterilizzati non devono essere adoperati per 48h; o Pericoloso da maneggiare (irritante per mucose ed è infiammabile); - Acido peracetico (agente ossidante) o Immersione breve; o Efficace in presenza di materiale organico; o Tossico, richiede il risciacquo dello strumentario; - Gluteraldeide (agente alchilante) o Immersione tempi lunghi; o Può comportare rischio occupazionale (rischio di tossicità a lungo termine per chi la maneggia); - Ossido di etilene o Alchilazione o Uso regolamentato poiché carcinogeno e mutageno; o Efficace su plastica; - Formaldeide o Alchilazione; o Carcinogena; o Vaporizzazione in presenza di vapor acqueo. Esistono sostanze chimiche che possono essere utilizzate per la sterilizzazione, ma molto spesso l’effetto che hanno sui microrganismi è lo stesso che esplicano sui tessuti umani (per utilizzarle sono necessari livelli molto alti di protezione da parte di chi opera la sterilizzazione). Sterilizzazione con metodi fisico-chimici Gas-plasma: - Produzione di radicali liberi; - Vaporizzazione di H2O2 in una camera di sterilizzazione e applicazione di energia per generare gas plasma; - Lavora a basse temperature, adatto quindi a strumenti sensibili al calore; - Non dà tossicità. Indicatori di sterilizzazione 87 Lo sviluppo del pidocchio Prevede tre stadi: 1. Uova (lendini) - opalescenti - forma allungata - attaccate alla radice del capello molto fortemente - 1 mm di diametro - vengono deposte (circa 5 al giorno per ogni femmina adulta) 24 o 48h dopo l’accoppiamento e si schiudono in 7 giorni, alla temperatura ottimale di 32°C 2. Ninfa - forma immatura del pidocchio - si nutre di sangue da 2 a 5 volte al giorno - matura in circa 7-13 giorni 3. Pidocchio adulto - In grado di riprodursi - L’insetto femmina è più grande del maschio Sintomatologia Prime punture del pidocchio non si sentono perché nella saliva c’è una sostanza che toglie la sensibilità. Dopo qualche settimana, inizia un prurito locale causato da una reazione allergica alla saliva dell'insetto; ciò permette che tra l’infestazione e la comparsa dei sintomi possa trascorrere un periodo di latenza, facilitando la trasmissione della malattia. Il prurito è localizzato nelle zone di deposizione delle lendini: nuca e zona retro-auricolare. Il grattamento può causare lesioni escoriative, impetiginizzazione (sovra-infezione batterica) a cui segue ingrossamento locale dei linfonodi. Diagnosi La diagnosi di pediculosi si basa sulla presenza della sintomatologia e sul ritrovamento di: - Insetti adulti (necessario per confermare l’infestazione in atto); - Lendini o puntini bianchi o marrone chiaro, di forma allungata, traslucidi, poco più piccoli di una capocchia di spillo; o a differenza della forfora non si staccano dal capello quando viene passato tra le dita; o soprattutto localizzate nella nuca e nel retro-auricolari Cosa fare per eliminare l’infestazione a casa - Effettuare giornalmente un’accurata ispezione del capo; 90 - Trattare i capelli con un prodotto antiparassitario specifico. - Usare un pettine possibilmente in acciaio a denti molto fitti (i pettini normali non bastano poiché i denti sono troppo distanti per strappare le uova dal capello) per rimuovere le uova o pettinare accuratamente ciocca per ciocca partendo dalla radice del capello.; o l'eliminazione delle uova può essere facilitata se si bagna il pettine o meglio la capigliatura con una soluzione al 50% in acqua di aceto, in grado di diminuire l'adesione delle uova al capello; - Lavare abiti e biancheria a 60°C o a secco oppure lasciare gli abiti all'aria aperta per 48 ore (i pidocchi non sopravvivono a lungo lontani dal cuoio capelluto); - Lasciare all'aria aperta o conservare in un sacchetto di plastica ben chiuso per 2 settimane gli oggetti o i giocattoli venuti a contatto con la persona infestata; - Lavare e disinfettare accuratamente pettini, spazzole e fermagli (immergendoli in acqua molto calda per 10-20 minuti perché il parassita è sensibile al calore); - Non utilizzare in comune oggetti personali come pettini, spazzole, fermagli o cappelli; - In caso di infestazione delle ciglia usare un unguento all'ossido di zinco o vaselina o rimuovere i parassiti e le uova con l'uso di pinzette. Il fallimento del trattamento può essere causato da un uso scorretto del prodotto o da re- infestazione (più frequente) a causa della vicinanza di persone che presentano ancora il problema. Alcune considerazioni - Applicare il prodotto seguendo rigorosamente le istruzioni scritte nella confezione con particolare attenzione a tempo di posa e modalità di risciacquo; - Prodotti naturali come l’aceto, la maionese e altri rimedi popolari non sono efficaci nel debellare la pediculosi (l’aceto può essere utile solo per “scollare” più facilmente le uova); - Falsi miti: o il pidocchio non è indice di scarsa igiene; o non è necessario tagliare i capelli; o il trattamento è necessario solo se esiste una reale infestazione, mentre non esistono prodotti preventivi. Cosa fare quando accade a scuola 91 Segnalazione al dirigente scolastico del sospetto diagnostico da parte di un genitore o un’insegnante: - salvaguardia del benessere psico-fisico del bambino; - senso civico ed interesse per la collettività; - decreto del Pres. delle Rep. n.1518 del 1967; - Regolamento per l’applicazione del titolo III del decreto del Pres. della Rep. 1961, n. 264 del 1961 relativo ai servizi di medicina scolastica. Avvenuta la segnalazione, il dirigente scolastico dovrà impegnarsi ad attuare immediatamente le misure previste dalla normativa vigente, la Circolare del Ministero della Sanità n°4 del 13 Marzo 1998, in modo da tutelare la salute degli alunni e impedire la diffusione del parassita. «Art. 40.» DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 22 dicembre 1967, n. 1518 Il medico scolastico denuncia i casi di malattia infettiva che si verificano sia fra gli alunni che fra il personale della scuola e trasmette all'ufficiale sanitario tutte le notizie e le indicazioni che può raccogliere nell'ambito di essa intorno alla persona colpita, ai familiari e a quelle persone che possono costituire mezzo di diffusione della malattia. L'insegnante che rilevi negli alunni segni sospetti di malattia infettiva deve avvertire immediatamente il medico scolastico, o, in sua assenza, il direttore della scuola o il capo dell'istituto. Questi ultimi provvedono all'allontanamento dell'alunno con le cautele necessarie, dandone comunicazione all'ufficiale sanitario. Normativa La pediculosi (come tutte le malattie infettive) è soggetta a notifica obbligatoria di malattia infettiva da parte del medico. Le malattie infettive vengono divise in classi di segnalazione in funzione della tempistica con cui deve essere fatta la segnalazione [slide 29]. La pediculosi rientra nella classe quarta: “Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici”. Riammissione a scuola La circolare del Ministero della sanità n. 4 del 13 marzo 1998 prevede - restrizioni della frequenza di collettività fino all’avvio di idoneo trattamento di disinfestazione con certificato del medico curante; - se indicazioni di trattamento sono eseguite in maniera idonea il bambino può tornare a scuola il giorno successivo al primo trattamento con adeguata certificazione. Qualora il bambino non venga adeguatamente sottoposto a trattamento antiparassitario, va disposto l’allontanamento dalla scuola, in modo da interrompere la catena di trasmissione. 92 = Patologia infettiva di origine batterica caratterizzata dalla demineralizzazione e disintegrazione dei tessuti dei denti. Erosione che procede dallo smalto verso la dentina e la polpa. È sintomatica nelle prime fasi (smalto non è innervato), sintomatica a partire dall’interessamento della dentina. Quando si crea un tramite completo tra la carie e la parte della polpa, questa può essere trasmessa e diventare un’infezione che si trasmette anche all’osso sottostante (osso della mascella o della mandibola). - Malattia comune dell’uomo; - Colpisce a tutte le età; - Necessità di intervento quanto più precoce, infatti il danneggiamento della polpa porta alla devitalizzazione del dente per eliminare lo stato doloroso e al rischio di diffusione batterica agli altri organi; - [slide 11]. Le carie (Burden) - Si stima che le malattie orali colpiscano quasi 3,5 miliardi di persone; - La carie dentale dei denti permanenti non trattata è la condizione di salute che più comunemente affligge la popolazione globale (Global Burden of Disease 2019); - Più di 530 milioni di bambini soffrono di carie dentale dei denti primari (denti da latte). Questa è una condizione di rischio sul fatto che anche la dentizione permanente faccia la stessa fine; - Il trattamento per le condizioni di salute orale è costoso e di solito non fa parte della copertura sanitaria universale (UHC-Universal Health Coverage); - Nella maggior parte dei paesi ad alto reddito, il trattamento dentale rappresenta in media il 5% della spesa sanitaria totale e il 20% della spesa sanitaria out-of-pocket; - La maggior parte dei paesi a basso e medio reddito non è in grado di fornire servizi per prevenire e curare le condizioni di salute orale; - I fattori che contribuiscono alle malattie orali sono una dieta ricca di zucchero, l’uso di tabacco e l’uso dannoso di alcol; - La maggior parte delle condizioni di salute orale sono prevenibili e possono essere trattate nella fase iniziale. La carie risulta dall’interazione di tre elementi principali: Cause della carie: fattori determinanti (patologia multifattoriale) 1. Presenza di batteri, specialmente anaerobi 95 - Causano fermentazione zuccheri di derivazione alimentare con produzione di acidi che aggrediscono lo smalto; 2. Placca batterica - Biofilm (pellicola) ad alta aderenza composta da batteri ed altro materiale proveniente da cibo; - Si forma inizialmente nei punti di ristagno alimentare, meno esposti a saliva e alla rimozione meccanica; - La sua formazione è favorita anche da tutte le patologie (es. malocclusione) che favoriscono l’alterazione del rapporto tra i denti e quindi il possibile ristagno; - Si forma in circa 8-12 ore in denti privi di residui; 3. Fattori legati all’ospite - Caratteristiche strutturali dei denti; o Mineralizzazione; o Alterazioni - Quantità e qualità della saliva; - Comportamentali o Alimentazione (es. eccessivo consumo di zuccheri); o Tabacco. [slide 16] - L’esposizione allo zucchero è un fattore importante nello sviluppo delle carie; - Le evidenze indicano che l’incidenza di carie dentarie è basso in paesi dove il consumo di zuccheri è inferiore a 15-20 kg/persona/anno; - Questo è pari ad un consumo quotidiano di 40-50 g di zucchero ed è equivalente al 6–10% di energia assunta; - Le persone dovrebbero limitare il consumo di cibi contenenti zuccheri a non più di quattro volte al dì così da limitare l’assunzione di zuccheri in quantità eccessive. Uno Status Socio-Economico (SSE) basso è associato ad una alta presenza di carie. Uno SSE basso è associato ad una riduzione negli accessi alle cure, negli stili di vita corretti che tendono ad aumentare il rischio di sviluppo di carie. Carie pregresse Fino ad oggi, il più importante fattore predittivo del rischio di sviluppare carie nei bambini è relativo all’anamnesi positiva per carie pregresse. Prevenzione delle carie 1. Riduzione del potenziale patogeno della placca dentaria - Rimozione meccanica della placca; - Metodi farmacologici; 96 - Restrizione alimentare; - Utilizzo dolcificanti; - Ridotto apporto di zuccheri; 2. Incremento della resistenza delle strutture del dente agli attacchi della carie - Programmi di fluorazione; - Somministrazione di fluoro; - Self-application di fluoro; - Sigillante; - Trattamento dello smalto; 3. Aumento dei fattori della saliva (potenziamento dell’azione) - Gomme senza zucchero; - Stili di vita adeguati; - Elevare la qualità della saliva; - Aumentare la mineralizzazione; - Aumento del flusso della saliva. Raccomandazioni del Ministero della Salute Il rischio individuale di sviluppare lesioni cariose deve essere valutato attraverso [slide 28-29]: - esperienza di carie; - abitudini alimentari; - igiene orale; - fluoroprofilassi; - salute generale di ciascun individuo; - stato socioeconomico della famiglia. - La presenza anche di un solo elemento dentale, deciduo o permanente, cariato, curato o mancante per carie rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di nuove carie; - L’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti principali; in particolare, l’uso del ciuccio edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande zuccherine devono essere fortemente sconsigliati; - Lo stato della salute orale di chi si occupa del bambino e lo stato socioeconomico della famiglia influiscono sul suo rischio di sviluppare lesioni cariose; - Un’insufficiente esposizione ai composti fluorati rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose; - I trattamenti ortodontici, le disabilità e le patologie sistemiche rappresentano potenziali fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose; - La rimozione dei depositi molli dalle superfici orali è importante per il mantenimento della salute dento-parodontale. La prevenzione della carie attraverso l’utilizzo del fluoro è necessaria per tutti gli individui: 97