Tesi: la sperimentazione dell'ospedale per intensità di cura e complessità assistenziale. Il caso dell'ICHumanitas, Tesi di laurea di Management Pubblico. Università Cattolica del Sacro Cuore - Piacenza
fra.fujiko1
fra.fujiko13 dicembre 2014

Tesi: la sperimentazione dell'ospedale per intensità di cura e complessità assistenziale. Il caso dell'ICHumanitas, Tesi di laurea di Management Pubblico. Università Cattolica del Sacro Cuore - Piacenza

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Alla mia famiglia

Ai miei amatissimi nonni

Perché l’esempio e i

valori che mi avete

insegnato con il vostro

agire siano sempre una

guida per le mie scelte di

vita.

L’Amore che ci ha

profondamente unito mi

avvolge ancora.

Un particolare ringraziamento al Prof. Emanuele Antonio Vendramini

2

Sommario

Introduzione 5

Premessa 7

Capitolo 1: analisi della domanda e dell’offerta sanitaria 11

1.1 Invecchiamento demografico 11

1.2 Cronicità delle patologie 14

1.3 La capacità di offerta delle strutture ospedaliere 18

1.4 La struttura istituzionale storica 22

1.5 Le recenti iniziative amministrative 24

Capitolo 2: il modello assistenziale per intensità di cura 26

2.1 Definizione e descrizione delle possibili soluzioni 26

2.2 Cause: quali esigenze deve soddisfare il nuovo modello? 33

2.3 I vantaggi offerti dal modello 37

Capitolo 3: il caso. L’istituto clinico Humanitas 42

3.1 Premessa: gli obiettivi, il contesto e la storia 42

3.2 La struttura organizzativa 44

3.3 Il ruolo dell’integrazione e della formazione infermieristica nella multidisciplinarietà delle

degenze 50

3.4 Protocolli e procedure nei percorsi clinico- assistenziali 55

3

3.5 L’ottimale organizzazione delle RU secondo i principi di intensità di cura e complessità

assistenziale 62

3.6 Conclusioni 75

Bibliografia e sitografia 80

4

INTRODUZIONE

Il sistema sanitario lombardo è riconosciuto tra i migliori nazionali, le cui eccellenze, tanto a livello

di strutture e di tecnologie quanto a livello di professionalità e di competenze, costituiscono un vero

e proprio fattore di attrazione per i pazienti, provenienti da tutta l’Italia. A causa, però, dell’evolversi

delle esigenze da soddisfare, un modello organizzativo come quello a supporto di buona parte delle

strutture ospedaliere della Regione è ritenuto obsoleto, inefficace per i degenti e inefficiente sotto

l’aspetto della gestione delle risorse: sebbene ogni contesto ospedaliero sia contingente, è largamente

diffusa l’idea per cui l’implementazione di un’organizzazione per livelli di intensità di cura e

complessità assistenziale potrebbe portare beneficio ai malati, alle figure professionali che ivi

lavorano e alla Regione stessa, che diverrebbe l’ideale incubatrice per la sperimentazione del

progetto.

La premessa antecedente il primo capitolo descrive brevemente le diverse concezioni della sanità che

si sono sviluppate a livello globale, ripercorrendo, poi, la storia del Sistema Sanitario Nazionale a

partire dal 1978, per concludere con l’esposizione degli effetti del D. Lgs 502/1992 e, infine, con

l’elencazione dei modelli di finanziamento delle aziende sanitarie.

Il primo capitolo, dedicato all’analisi della domanda e dell’offerta sanitaria, si apre con un rapido

sguardo sull’aspetto dell’invecchiamento della popolazione lombarda, per poi proseguire

nell’indagine sulle acuzie dei pazienti e la cronicità delle loro patologie, principale causa

dell’inadeguatezza dell’odierna organizzazione ospedaliera, di cui viene successivamente esaminata

l’offerta in termini di strutture, normative ed amministrazione.

Il secondo capitolo si occupa della definizione del modello assistenziale per intensità di cura, della

sue descrizione e delle possibili ulteriori soluzioni funzionali a semplificare contesti complessi;

5

prosegue con un’indagine sulle cause che hanno portato alla sua progettazione, le quali, in una

prospettiva speculare, altro non sono che le esigenze che una simile organizzazione dovrà soddisfare.

Il capitolo termina con un approfondimento circa i vantaggi offerti dal modello.

Il terzo capitolo, infine, tratta l’analisi di un caso, ovvero l’Istituto Clinico Humanitas, situato a

Rozzano: partendo dalle origini, vengono analizzati gli obiettivi della mission, il contesto e la storia,

proseguendo con una descrizione della struttura organizzativa, di cui vengono esplicitati gli aspetti di

integrazione e multidisciplinarietà, i protocolli e le procedure utilizzati nei processi; infine, un

ulteriore approfondimento circa l’operatività del modello per intensità di cura e complessità

assistenziale all’interno dell’istituto precedono le conclusioni che, in uno sguardo d’insieme, pur non

negando la necessità di miglioramento di alcuni aspetti, sottolineano la bontà della sperimentazione

del modello.

6

PREMESSA

Il sistema sanitario verte intorno a due concetti di base in apparente contrasto tra loro: la salute

rappresenta uno dei diritti fondamentali dell’individuo, ma al tempo stesso i servizi sanitari devono

sottostare alle logiche di un mercato che, sebbene sottratto al sistema concorrenziale grazie

all’intervento dello Stato che garantisce le prestazioni alla collettività, richiede un’allocazione

efficiente ed efficace delle risorse scarse.

Il tema trattato è molto delicato, poiché è necessario ragionare in termini manageriali-aziendali circa

l’output delle aziende sanitarie.

A livello globale è possibile individuare due correnti di pensiero a riguardo:

-sanità come bene individuale, legata alla sfera privata del singolo cittadino (USA, Australia);

-sanità come bene pubblico o comune, ove tutti i cittadini contribuiscono in un sistema di welfare

(Italia, Regno Unito, Spagna, Canada, Svezia).

L’Italia istituì il Servizio Sanitario Nazionale con la legge 833/1978, importando il modello inglese

che, per primo, aveva adottato un sistema pubblico che tutelasse la salute della comunità: prima di

tale cambiamento, la struttura italiana si fondava sulle convenzioni tra ospedali e mutue, legate alla

professione svolta, e sulle Unità Sanitarie Locali. Le strutture sanitarie dovevano erogare le

prestazioni richieste dai cittadini: il sistema di finanziamento, ovvero la variabile dipendente “spesa

sanitaria”, era determinato dalla variabile indipendente “domanda di prestazioni sanitarie”; le regioni

venivano rimborsate dallo Stato attraverso il Fondo Sanitario Nazionale a fine anno, solo dopo aver

sostenuto tale spesa.

Con il D.Lgs 502/1992 è stato introdotto il processo di aziendalizzazione della sanità con il

passaggio dalle USL alle ASL, e una diversa predisposizione dei finanziamenti, invertendo le

7

variabili chiave: le prestazioni devono essere erogate rispettando i principi di equità, efficienza ed

efficacia sulla base degli stanziamenti predefiniti annualmente dalla legge finanziaria. La ratio di

questo cambiamento mira a responsabilizzare le aziende sanitarie, spronandole ad utilizzare al

meglio le risorse scarse secondo il criterio dell’economicità. Il sopracitato decreto, perfezionato dalla

riforma del Titolo V della Costituzione, ha posto la sanità esclusivamente in capo alle regioni, e

determinato la sostituzione del Ministero della Sanità con il Ministero della Salute.

La prima versione del D.Lgs 502/1992 rilancia i fondi sanitari privati dando la possibilità alle

Regioni di intraprendere delle forme di assistenza differenziate per particolari gruppi di prestazioni:

ciò implica il coinvolgimento di soggetti singoli o in consorzio per definire contratti di erogazione a

coloro che li preferiscano all’offerta del SSN. L’obiettivo è creare schemi di quasi-mercato per

alcune prestazioni sanitarie finanziati da risorse alternative alla fiscalità generale (Ferrera, 1995).

Questa prospettiva è però ben presto chiusa dal D.Lgs 517/1993 (art. 10), dove la formulazione

precedente di «forme di assistenza differenziata» è sostituita con quella di «forme integrative di

assistenza sanitaria», esplicitando la funzione di fornire prestazioni aggiuntive a – e non sostitutive di

– quelle SSN ( Rapporto Oasi, 2011).

Gli effetti del D.Lgs 502/1992

Questa soluzione ha comportato l’adozione del cosiddetto federalismo sanitario, l’abolizione del

servizio sanitario locale e l’istituzione dei diversi servizi sanitari regionali, ciascuno con i propri

modelli organizzativi. Resta salvo, però, il diritto del cittadino a richiedere le prestazioni sanitarie nel

luogo che preferisce, con una forte implicazione: deve valere il principio secondo cui “i soldi

seguono il paziente”; perciò, se un paziente decidesse di sottoporsi alle cure in un’altra Regione, i

costi di tali prestazioni devono essere sostenuti dalla Regione di residenza.

Alle regioni è stato attribuito il potere di:

8

 Definire il modello organizzativo (numero di aziende sanitarie, strutture private accreditate o

convenzionate);

 Nominare, secondo il modello dello spoil system, i D.G. delle ASL;

 Definire il modello di finanziamento, ovvero le regole applicate per la distribuzione del

Fondo Sanitario Regionale alle ASL;

Con la modifica del Titolo V è stato introdotto un’ ulteriore responsabilità,

 Rispondere di eventuali disavanzi, aumentando le addizionali regionali oppure riducendo i

servizi, ovvero tagliando le spese. In caso di inerzia da parte della Regione, questa viene

commissariata e il Ministero dell’Economia e delle Finanze gestisce in nome e per conto

della stessa.

Il finanziamento delle aziende sanitarie

Orientativamente, sono stati previsti tre modelli di finanziamento.

Nel primo sistema, la Regione, all’inizio dell’anno, distribuisce il Fondo Sanitario Regionale tra le

diverse ASL, che costituiscono il perno di tale apparato, in base alla quota pro capite, adattata al

numero di anziani e alla conformazione territoriale dei collegamenti, secondo il metodo della quota

capitaria pesata, da cui viene sottratta la mobilità in uscita, o “export sanitario”, e aggiunta la

mobilità in entrata; è auspicabile, dunque, che i D.G. attuino delle politiche gestionali di

incentivazione del cittadino a curarsi nelle ASL di residenza, migliorando i servizi e riducendo i

tempi di attesa. I centri di eccellenza, concentrati maggiormente sulle specialità, prevedono un

sistema di finanziamento a tariffa per prestazione, distinte in tariffe per il ricovero (Diagnostic

Related Group, sulla base della malattia contratta) e tariffe per prestazioni ambulatoriali, che

9

includono sia le visite specialistiche sia gli esami diagnostici: in termini economici, maggiori sono le

prestazioni erogate, maggiore è il fatturato di tali aziende ospedaliere.

Nel secondo modello, la Regione, che svolge un ruolo centrale, distribuisce i finanziamenti tanto alle

ASL quanto alle aziende ospedaliere, basandosi unicamente sul sistema a tariffa per prestazione: tutti

i soggetti coinvolti hanno convenienza a fornire le prestazioni, è l’offerta che induce la domanda

(SID). La Regione definisce un tetto massimo di spesa per ogni struttura, la cui sommatoria deve

necessariamente corrispondere all’ammontare del Fondo Sanitario Regionale: nel caso in cui uno dei

soggetti interessati fatturi oltre il limite imposto, la Regione non rimborserà tali eccedenze.

Infine, il terzo sistema, importato dall’Inghilterra in Lombardia nel 1996, contemplava l’abolizione

della tariffa per prestazione, in modo da non sacrificare la qualità in funzione esclusiva della

quantità: le ASL, non provviste di strutture ospedaliere, avrebbero dovuto acquistare prestazioni

dalla categoria dei “produttori”, in cui rientrano le aziende ospedaliere e le strutture private

accreditate. La logica secondo la quale le ASL si assumevano il compito di indirizzare i pazienti,

però, era in palese contrasto al diritto di libera scelta del cittadino: questa pianificazione rimase

soltanto una teoria, poiché, di fatto, la Regione lombarda si adattò alle direttive del secondo modello.

Le ASL, in questa Regione, si occupano dell’attività di prevenzione, vaccinazione, applicazione del

D.Lgs 626/1994 per la salute e la sicurezza sul lavoro, dell’ambito veterinario: vengono spogliate

delle funzioni strettamente connesse alla fornitura di prestazioni, adottando un ruolo marginale.

Le aziende ospedaliere e le strutture private devono rispettare il limite massimo di spesa imposto

dalla Regione, con notevoli problemi circa la loro fissazione: se superati, le prestazioni eccedenti

vengono “rinviate a nuovo” o erogate privatamente da liberi professionisti.

10

CAPITOLO 1: ANALISI DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

SANITARIA

1.1 Invecchiamento demografico

L’analisi della domanda richiede di analizzare un insieme di variabili demografiche e socio-

economiche che presentano un diverso grado di influenza all’interno della stessa Regione.

La Lombardia, come il resto delle Regioni dei Paesi sviluppati, manifesta un inesorabile

invecchiamento della popolazione: se nel 2006 la speranza media di vita era pari a 81.13 anni (e,

nello specifico, di 78.4 anni per gli uomini e di 84 per le donne), nel 2011 infrange il traguardo degli

82 anni, registrando una media di 79.9 anni per gli uomini e di 84.7 per le donne. Inoltre, un recente

studio condotto da Luigi Fontana, ricercatore dell’Università di Salerno e della Washington

University Medical School, dimostra che tagliando del 25% le calorie giornaliere è possibile

ringiovanire” di 20 anni il sistema cardiovascolare e l’espressione dei geni del Dna, permettendo

un’aspettativa di vita di 120 anni. Sebbene l’esperimento sia iniziato solo 12 anni fa, i risultati

parlano chiaro: gli effetti benefici interessano anche la prevenzione del diabete, la riduzione dei

processi infiammatori e dei fattori che predispongono a sviluppare i tumori.

L’indice di vecchiaia (rapporto tra anziani e giovani) ha sempre mostrato un continuo aumento nel

corso degli anni, passando dal 127% del 2000 al 145% nel 2011: a partire dal 1970, la speranza di

vita è aumentata approssimativamente di 10 anni; ciò non si traduce in un periodo di tempo maggiore

trascorso in situazione di degenza o malattia, come accade in gran parte delle altre regioni, poichè la

longevità va di pari passo con la salute: l’indice di mortalità lombardo, infatti, appare chiaramente al

di sotto della media nazionale, mentre l’indice di natalità si rivela tra i più alti. Risulta complesso

stimare l’effettivo contributo dei fattori che rendono possibile il miglioramento della speranza di

11

vita; per esempio, nei Paesi europei si riscontra un legame positivo tra quest’ultima e il reddito

nazionale, ma solo entro un determinato intervallo: a livelli troppo alti o troppo bassi di reddito,

infatti, la relazione produce risultati decrescenti.

Dal Rapporto Osservasalute 2012 emerge, invece, che “in Italia, proprio coloro che versano in una

condizione socio-economica migliore adottano stili di vita corretti e prestano maggiore attenzione

verso la prevenzione. Questi ultimi due fattori sono riconosciuti come fondamentali per la protezione

contro i fattori di rischio associati con il manifestarsi di un cattivo stato di salute”.

Il consumo di tabacco e alcool, sebbene ancora sopra la media, va riducendosi, complici le campagne

di informazione riguardanti i danni provocati dal consumo eccessivo degli stessi, e l’acquisizione di

una maggiore consapevolezza tanto da parte dei giovani quanto delle fasce d’età più avanzate.

Un’altra nota positiva negli stili di vita della popolazione lombarda è rappresentata dall’ incremento

della percentuale di persone che consumano almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno; infine, lo

sport è sempre più praticato, sia continuativamente che saltuariamente, in modo da contrastare i

danni che la sedentarietà della prevalenza dei lavori esercitati in questa Regione impone.

Tabella 1.1.1-Rapporto O sservasalute 2012

12

Tabella 1.1.2- Rapporto O sservasalute 2012

Tabella 1.1.3- Rapporto O sservasalute 2012

Come si nota dalla Tabella 1.1.1, la Lombardia detiene il primato, in valore assoluto, per le categorie

di donne “65-74 anni” e “75+”, mentre per quanto riguarda i valori percentuali, si trova in linea con

la media nazionale; risultato che si ottiene anche considerando unitariamente uomini e donne per le

13

sopracitate categorie (Tabella 1.1.2): la causa è da imputarsi all’elevata popolosità (9,8 milioni di

abitanti) e densità abitativa (411,81 abitanti/km²); a parziale conferma di ciò, è opportuno

considerare il saldo naturale, che si conferma comunque positivo e superiore alla media italiana, ed il

saldo migratorio, tra i più alti d’Italia (Tabella 1.1.3).

1.2 Cronicità delle patologie

Oltre all’invecchiamento della popolazione, lo stile di vita sedentario, lo stress e un’alimentazione

non sempre corretta, il consumo di tabacco e alcoolici sono tra le principali cause dell’insorgere di

malattie croniche- quali l’obesità, l’ipertensione, il diabete, le cardiovasculopatie e l’osteoporosi- che

provocano un aumento di complessità nel trattamento dei pazienti: nonostante i netti miglioramenti

di questi ultimi anni, permangono, tra le abitudini della popolazione lombarda, comportamenti poco

corretti che inficiano i risultati positivi descritti precedentemente.

Secondo l’ISTAT, il 38.6% della popolazione lombarda è in cura per una malattia cronica, e il 20.1%

per ben due patologie, senza contare che le percentuali comprendono solo le malattie diagnosticate e

FATTORI SOCIO- ECONOMICI, CULTURALI, POLITICI E

AMBIENTALI (non modificabil):

invecchiamento della popolazione, ereditarietà

FATTORI DI RISCHIO COMUNI

(modificabili): alimentazione

scorretta, mancanza di attività fisica,

eccessivo consumo di alcool e tabacco

FATTORI DI RISCHIO

INTERMEDI: ipertensione,

glicemia elevata, anomalie lipidiche

nel sangue, sovrappeso ed

obesità

PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE:

cardiopatie, ictus, tumori, diabete,

disturbi respiratori cronici

14

segnalate dal paziente: nella realtà, il fenomeno potrebbe essere più esteso di quello che emerge

dalle statistiche.

Nella fascia dei 55 anni, la cronicità colpisce almeno una persona su due, per poi aumentare fino all’

86,3% nella fascia della terza età: artrosi e artrite sono le malattie più diffuse, ma anche le demenze

destano preoccupazioni; infatti, hanno un elevato impatto economico e sociale e stanno prendendo

sempre più piede, tanto che l’ISTAT prevede una stima di 2,3 milioni di malati nel 2025.

Il rischio di morte per malattie circolatorie è in continua diminuzione (dal 2007 al 2011 si registra -

4.65% per gli uomini e -8.46% per le donne) così come quello per malattie all’apparato digerente e

respiratorio; per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, si riduce la mortalità, anche se i decessi

continuano ad interessare maggiormente gli uomini: considerando soprattutto l’infarto acuto, il tasso

di ospedalizzazione degli uomini è doppio rispetto a quello delle donne; si registra, invece, una

riduzione del tasso di ospedalizzazione per entrambi i generi rispetto alle malattie ischemiche del

cuore. Dal 2009 al 2010 si è assistito a una riduzione delle malattie cerebro-vascolari, anche se, per

quanto riguarda il genere femminile, i risultati spesso oltrepassano il limite della media nazionale.

Tra le cattive abitudini, permangono un’alimentazione scorretta e la sedentarietà; aumenta il numero

di persone sovrappeso o obese,sia nella fascia d’età più avanzata, sia in quella dell’infanzia, con dati

allarmanti, tanto che il divario tra Nord e Sud si sta lentamente restringendo: ad una storica

prevalenza di persone obese nel Meridione si aggiunge un vero e proprio boom di persone con

eccesso ponderale anche nel Settentrione, gran parte delle quali risiede proprio in Lombardia

(Tabella 1.2.1).

Confrontando i dati con quelli degli anni precedenti e raggruppando per macro-regioni (Nord-Ovest:

Piemonte, Valle d’Aosta, Liguria, Lombardia; Nord-Est: PA di Bolzano, PA di Trento, Veneto,

Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna; Centro: Toscana, Umbria, Marche, Lazio; Sud: Abruzzo,

Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria; Isole: Sicilia, Sardegna) “si osserva che dal 2001 nel

Nord-Ovest si è registrato il maggior aumento (2,4 punti percentuali) di persone con eccesso

15

ponderale, mentre nel Nord-Est è cresciuta notevolmente la prevalenza di persone obese. […] La

percentuale di popolazione in condizione di eccesso ponderale cresce all’aumentare dell’età. Nello

specifico, il sovrappeso passa dal 15,7% della fascia di età 18-24 anni ad oltre il 45,0% tra i 65-74

anni, mentre l’obesità dal 2,5% al 15,5% per le stesse fasce di età. Nelle età più avanzate il valore

diminuisce lievemente (sovrappeso: 42,3% ed obesità: 13,0% nelle persone di 75 anni ed oltre) La

condizione di eccesso ponderale e più diffusa tra gli uomini; infatti, risulta in sovrappeso il 45,5%

degli uomini rispetto al 26,8% delle donne ed obese il 10,7% degli uomini ed il 9,4% delle donne. La

fascia di età in cui si registrano le maggiori percentuali negli uomini e quella dei 55-64 anni

(sovrappeso: 55,0%; obese: 15,5%), mentre nelle donne e 65-74 anni (sovrappeso: 40,3%; obese:

15,9%), probabilmente questa differenza nelle donne e dovuta all’influenza di fattori ormonali ed

alla maggiore sedentarietà” (Rapporto Osservasalute 2012).

Tabella 1.2.1- Rapporto O sservasalute 2012

16

“Le patologie croniche, con le loro specifiche implicazioni e complicanze, determinano un

elevatissimo carico di malattia nella popolazione adulta, soprattutto anziana, anche in termini di

invalidità, disabilità e impegno assistenziale per il Servizio Sanitario Nazionale” (Rapporto

Osservasalute 2012). Un simile quadro epidemiologico comporta inevitabilmente un aumento delle

spese sanitarie finalizzate alla cura delle malattie croniche: circa il 70% dei costi sostenuti riguardano

la cura di tali patologie, senza contare che il solo 4% dei malati più gravi assorbe un ulteriore 20%

delle risorse destinate.

Tabella 1.2.2- DDG Sanità 4383 del 15/05/2011

Classe di gravità

della patologia

Patologie di riferimento Incidenza sul

totale della

popolazione

cronica

Incidenza sul totale

della spesa per la

cronicità

Lieve Lupus, asma, neoplasie

(non attive), epilessia,

ipercolesterolemia, diabete,

ipertensione

80%

55%

Media Artrite, reumatoide, BPCO,

neoplasie attive, demenze,

parkinson, insufficienza

renale cronica, cardiopatie,

malattie rare in stato

precoce, HIV

16%

25%

Grave Sclerosi multipla, malattie

croniche che implicano

ossigenoterapia, neoplasie

attive, demenze, parkinson,

insufficienza renale cronica

con dialisi, scompenso,

trapianti, malattie rare in

stato avanzato, HIV

4%

20%

17

Un aspetto molto importante riguarda i diversi livelli di gravità che tali malattie comportano.

“Siamo abituati, da tantissimo tempo, a vedere gli ospedali organizzati per disciplina medica: i

pazienti curati da un'equipe medica specialistica sono raggruppati in un unico reparto, con un

primario (dirigente di struttura complessa) a cui corrisponde anche un'equipe infermieristica.

All'interno di un reparto di questo tipo ci sono indifferentemente pazienti in condizioni cliniche più o

meno gravi, ricoverati in base all'affinità tra la patologia prevalente e la specialità medica,

indipendentemente dalla necessità di cure più o meno intensive; l'unico reparto basato

esclusivamente sulla gravità del paziente e sull'intensità dei processi di cura è la Rianimazione, dove

il ricovero non dipende dall'organo interessato” (Di Ruscio, 2012)1.

Appare dunque evidente che l’odierna organizzazione, strutturata in unità operative basate sulla

patologia e sulla disciplina medica per la sua cura, non è sufficiente a far fronte a una così eterogenea

e delicata domanda: si tratta, infatti, di una vera e propria sfida. Sarebbe riduttivo e poco saggio

considerare il problema esclusivamente dal punto di vista quantitativo, dal momento che entrano in

gioco fattori ben più importanti, quali la vita e la dignità dei pazienti in cura: è necessario che le

risorse scarse vengano impiegate e contestualizzate in modo più efficiente, che l’innovazione non

interessi solo le conoscenze e la tecnologia impiegata, ma che porti soprattutto al cambiamento di un

sistema ormai obsoleto e poco flessibile. La nuova organizzazione dovrà vertere intorno al principio

della centralità del paziente, recuperando quella dimensione umana che, purtroppo, sembra essere

scomparsa.

1.3 La capacità di offerta delle strutture ospedaliere

1 2012, “L'assistenza ospedaliera per intensità di cura”, Saluter (www.saluter.it);

18

La Lombardia, a questo proposito, presenta enormi potenzialità che devono essere correttamente

disciplinate per rispondere adeguatamente all’evoluzione dei bisogni della popolazione, attraverso

l’emanazione delle Regole di sistema per la sanità: il documento del 2014 stabilisce in primis la pari

opportunità di accesso alle strutture grazie ai nuovi posti letto accreditati, soffermandosi poi a

descrivere due tipi di contratti standardizzati (di offerta tra ASL ed ente, e di ingresso o di

accoglienza tra l’ente gestore e l’ospite), attraverso cui le ASL potranno definire gli standard di

prestazioni erogate dalla rete (outsourcing), rafforzando lo strumento della programmazione

territoriale; per quanto concerne gli erogatori privati, viene indicata una procedura di riparto dell’8%

del budget ambulatoriale secondo criteri stabiliti dalle ASL, data la domanda territoriale, al fine

implicito di regolare l’apertura ai soggetti accreditati e introducendo una moratoria per i nuovi

accreditamenti. Per garantire qualità ed appropriatezza delle cure, in previsione di una riduzione del

10% dei ricoveri a rischio di inappropriatezza, sono stati stabiliti interventi per migliorare

l’efficienza delle strutture e un riordino delle reti che distinguano e integrino la riabilitazione e il

trattamento dei sub acuti.

Inoltre, sia per consentire un miglioramento nella qualità della vita, sia per finalità economiche, “è

necessario programmare dei percorsi di cura e di assistenza che sostengano il malato: una delle

criticità principali, all’interno della Regione, è rappresentata dalla discontinuità dei programmi di

cura disponibili e dall’approccio esclusivamente clinico all’assistenza. Anche il Piano Socio

Sanitario 2011-2013 è di importanza strategica, in quanto stabilisce una razionalizzazione e

qualificazione dell’offerta, la realizzazione di investimenti e l’integrazione dei diversi operatori; tra

le priorità emerge la riorganizzazione della rete ospedaliera, lo sviluppo dell’appropriatezza dei

ricoveri e delle prestazioni sanitarie, con indirizzi e linee guida per la riduzione dei posti letto, la

riconversione degli ospedali di dimensioni limitate in strutture territoriali e il potenziamento delle

strutture operative del sistema di emergenza-urgenza” (Rapporto Oasi 2011).

19

Già nel corso degli anni Novanta, con l’avvio dei processi di riforma sono stati realizzati molteplici

interventi per riduzione del numero di strutture di ricovero pubbliche, anche attraverso accorpamenti,

riconversioni funzionali e dismissioni che hanno interessato prevalentemente i complessi considerati

minori in funzione di dotazioni e attività, con standard minimi di utilizzo medio annuo dei posti letto

pari al 75% e di una disponibilità di 120 posti letto previsti dalla normativa; le strutture private

accreditate, invece, hanno registrato un lieve aumento, mentre le strutture equiparate alle pubbliche

sono rimaste sostanzialmente invariate.

La Lombardia offre una relativa numerosità di posti letto (oltre 62mila per una popolazione di quasi

10 milioni) che costituisce circa il 18% della disponibilità italiana, distribuita tra: presidi a gestione

diretta ASL (1), aziende ospedaliere (29), stabilimenti di aziende ospedaliere (97), IRCCS pubblici

(6), IRCCS privati (19), ospedali classificati (6), presidi privati qual. pres. ASL (1), case di cura

private accreditate (73), e non accreditate (12) (Ministero della Salute 2010). La Lombardia si

conferma al vertice anche per il numero di strutture territoriali pubbliche e private accreditate, anche

se, come ricorda il Rapporto Oasi 2013, inizia a farsi strada una tendenza all’accorpamento delle

strutture: ambulatori e laboratori (785, di cui il 62% privato accreditato), strutture semi-residenziali

(638, di cui il 72% privato accreditato) e strutture residenziali (1238, di cui l’ 87% privato

accreditato).

È opportuno notare, inoltre, che il numero dei posti letto disponibili ogni 1000 abitanti è

perfettamente in linea con la media nazionale per quanto riguarda gli acuti, mentre per i non acuti è

leggermente superiore. Stesso risultato anche in riferimento al numero di infermieri per medico, che

supera di quasi mezzo punto percentuale lo standard italiano.

Inoltre, “a fronte del più alto tasso di ospedalizzazione intraregionale, la Lombardia fa registrare

anche il minor tasso di ospedalizzazione extraregionale: questo indicatore, significativo per

l’interpretazione dell’effettiva attività ospedaliera, consente di valutare le migliorie raggiungibili

attraverso l’appropriatezza dell’ambito di cura” (Rapporto Oasi 2011) non solo in termini di

20

efficienza, ma anche di efficacia (benefici per i pazienti). Questo risultato porta con sé una

riflessione positiva: i cittadini lombardi sono consapevoli della qualità e delle potenzialità che offre

la sanità lombarda, in termini di sicurezza e qualità.

Come mostrato nella Tabella 1.3.1, la Lombardia si posiziona tra le regioni attrattive, con elevata

mobilità in entrata e limitata mobilità in uscita: la percezione della qualità dei servizi è così elevata

da costituire un fattore di attrazione, spingendo al minimo il tasso di fuga; dovrà dunque accogliere,

parte della popolazione di altre regioni che, posizionandosi nei quadrenti I e II, presentano un forte

(se non pesante) mobilità in uscita, condizionata da fattori geografici di prossimità, da necessità

specifiche rappresentate anche dal bisogno di una struttura specializzata, dalla domanda di cure

rimasta insoddisfatta, o dalla percazione di una scarsa qualità dell’offerta regionale.

Tabella 1.3.1- Rapporto O asi 2011 su dati SDO , Ministero della Salute

La Lombardia attrae oltre il 20% della mobilità complessiva extraregionale.

21

Analizzando, invece, i seguenti indicatori, il Rapporto Osservasalute 2012 evidenzia una forte

carenza rispetto all’efficacia:

- Indice di attrazione ospedaliera (immigrazione/emigrazione);

- Percentuale della spesa privata sul totale della spesa sanitaria ;

-Percentuale di persone molto o abbastanza soddisfatte dell’assistenza medica ricevuta durante

l’ultimo ricovero;

- Percentuale di persone molto o abbastanza soddisfatte dell’assistenza infermieristica ricevuta

durante l’ultimo ricovero;

- Percentuale di persone molto o abbastanza soddisfatte del vitto ricevuto durante l’ultimo ricovero;

- Percentuale di persone molto o abbastanza soddisfatte dei servizi igienici utilizzati durante l’ultimo

ricovero;

- Tasso di assistibili anziani in Assistenza Domiciliare Integrata (per 10.000 anziani residenti).

La conferma della necessità di una riorganizzazione del sistema sanitario lombardo proviene dai

diretti interessati, i pazienti.

Esistono, infine, indicatori di appropriatezza organizzativa e clinica delle prestazioni di ricovero per

acuti, che interessano la percentuale di dimessi dai reparti chirurgici con DRG medico, di ricoveri di

1 giorno per acuti in regime ordinario e di ricoveri oltre il valore soglia per acuti in regime ordinario

(ultra 65enni): la Lombardia ottiene risultati discreti, poiché nelle prime due categorie, indicatrici di

probabile inefficienza, rimane al di sotto della media nazionale, ampiamente superata nella terza

categoria.

1.4 La struttura istituzionale storica

Il sistema sanitario regionale è sostenuto da una solida struttura istituzionale che, fondamentalmente,

si dirama in due cicli:

22

 quello del biennio 1997-1998, che attraverso la LR 31/1997, ha permesso la modifica degli

ambiti territoriali coperti dalle ASL, ridotte da 44 a 14; con il DCR 742/1997 sono state

istituite 11 nuove AO e l’ASL di Vallecamonica-Serbino per mezzo della LR 15/1998;

 quello del biennio 2002-2003, e più specificamente il DCR 401/2002, con cui sono state

realizzate le AO Provincia di Lodi e Provincia di Pavia, e il DCR 747/2003, mediante il quale

l’AO Morelli di Sondalo è stato trasformato nell’AO di Valtellina e Valchiavenna, con

annessa acquisizione dei presidi a gestione diretta dell’ASL di Sondrio.

Il risultato di questo complesso istituzionale, oltre ad essere un sistema sanitario regionale che ha

permesso la separazione tra acquirenti e fornitori, è un esempio nazionale di virtuosismo, con un

considerevole quasi-pareggio economico finanziario, raggiunto senza sacrificare la quantità o la

qualità delle prestazioni erogate. Il FSR è destinato al privato accreditato per una quota ben al di

sopra dello standard nazionale, pari al 30%: questo settore registra il più alto tasso di attrazione

extraregionale dei pazienti.

Da sempre, la Lombardia ha imposto espedienti che accentrassero l’amministrazione della holding,

lasciando un rilievo marginale alla conduzione delle aziende, le cui fasi di programmazione ed

esecuzione sono, però, ampiamente monitorate, come dimostrato dal sostanziale equilibrio

economico finanziario raggiunto; il vantaggio di avere una direzione unitaria che gestisca gli

acquisti, le funzioni logistiche ed informatiche per tutte le sottoposte include le evidenti economie di

scala che hanno influito positivamente sulle spese regionali.

Il sistema di ripartizione dei finanziamenti ai soggetti erogatori, basato sull’effettività della

prestazione erogata, opera con alcune distinzioni in base alla natura giuridica dello stesso: a una

maggiore libertà di definizione della gamma di specializzazioni offerte per le strutture private, si

affianca la necessità di estendere l’ambito di prestazione per i soggetti pubblici.

23

Inoltre, le ASL hanno l’obbligo mensile di pianificare un budget, indicando le risorse che intendono

utilizzare per fornire i servizi e, se necessario, ricorrendo all’anticipazione di cassa del tesoriere,

previo assenso della DG Sanità, in accordo con la DG Famiglia e Solidarietà Sociale.

1.5 Le recenti iniziative amministrative

Se i primi due cicli istituzionali si erano concentrati prevalentemente sulla razionalizzazione

dell’offerta ospedaliera, con il DGR 1479/2011, la Lombardia ha iniziato un progetto di

riorganizzazione efficiente: con i nuovi 1145 posti letto per sub-acuti in ospedali medio-piccoli non

inseriti nella rete di emergenza-urgenza, infatti, si è tentato di rispondere alle esigenze di anziani e

malati cronici che, pur non necessitando di un ricovero ospedaliero, non possono ricevere

un’assistenza adeguata a domicilio; con questo progetto si studia un piano di cure individuale, mirato

a far recuperare autonomia e indipendenza ai soggetti, e fortemente in linea con le esigenze richieste

dal riordino delle strutture ospedaliere sul modello per intensità di cura, come già avviene per

l’ICHumanitas, l'AO di Como o l'AO di Legnano, Abbiategrasso, Cuggiono e Magenta.

Attraverso lo sviluppo di una direzione unitaria sotto la sorveglianza indiretta delle ASL, è stato

possibile assicurare una continuità nei percorsi di cura dei pazienti, superandone la frammentazione,

senza dover compromettere la libertà di scelta del paziente.

La contestualizzazione della rete ospedaliera in rapporto al territorio e le sue esigenze viene in parte

risolta anche per mezzo di reti di patologia, ovvero delle teoriche economie di agglomerazione

applicate all’ambito medico, e che, insieme agli altri strumenti sopra descritti, mirano al

raggiungimento dell’innovazione delle strutture ospedaliere e al soddisfacimento quali-quantitativo

ed efficiente della domanda.

Quelli che sono oggi i nostri obiettivi, nel prossimo futuro diverranno i nostri mezzi: è opportuno,

quindi, sfruttare le capacità e le potenzialità che la Regione offre, il contesto economico finanziario

24

favorevole che si è creato nonostante la crisi, ad espressione del fatto che le risorse, sebbene limitate,

possono essere organizzate in modo più funzionale, per evitare sprechi, per consentire migliori

condizioni di vita e cure ai pazienti.

25

CAPITOLO 2: IL MODELLO ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA

2.1 Definizione e descrizione delle possibili soluzioni

“Giuseppe Corte non desiderava nulla ma si mise volentieri a discorrere con la giovane, chiedendo

informazioni sulla casa di cura. Seppe così la strana caratteristica di quell'ospedale. I malati erano

distribuiti piano per piano a seconda della gravità. Il settimo, cioè l'ultimo, era per le forme

leggerissime. Il sesto era destinato ai malati non gravi ma neppure da trascurare. Al quinto si

curavano già affezioni serie e così di seguito, di piano in piano. Al secondo erano i malati gravissimi.

Al primo, quelli per cui era inutile sperare. Questo singolare sistema, oltre a sveltire grandemente il

servizio, impediva che un malato leggero potesse venir turbato dalla vicinanza di un collega in

agonia, e garantiva in ogni piano un'atmosfera omogenea. D'altra parte la cura poteva venir così

graduata in modo perfetto. Ne derivava che gli ammalati erano divisi in sette progressive caste. Ogni

piano era come un piccolo mondo a sé, con le sue particolari regole, con le sue speciali tradizioni. E

siccome ogni settore era affidato a un medico diverso, si erano formate, sia pure minime, ma precise

differenze nei metodi di cura, nonostante il direttore generale avesse impresso all'istituto un unico

fondamentale indirizzo”.

Dino Buzzati, nella favola “Sette piani” scritta nel 1937, aveva già previsto un miglioramento della

logica progressive care, affermatasi proprio in quel decennio: la cognizione circa l’esistenza di

diversi livelli di complessità e di necessità assistenziale, la centralità del paziente, il mantenimento

della sua serenità durante il percorso di cura su misura e l’effettiva semplificazione delle mansioni di

medici e infermieri sono ormai diventati realtà in alcuni centri ospedalieri italiani. “Le espressioni

stesse “intensità di cura” o “complessità assistenziale” richiamano i bisogni dei pazienti, non solo

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