Tesi di laurea sulla ipertensione arteriosa e la dislipidemia nel paziente anziano, Tesi di Laurea Specialistica di Malattie Cardiovascolari. Università Politecnica delle Marche
Paolo.Barbatelli
Paolo.Barbatelli13 gennaio 2015

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Tesi di laurea sulla ipertensione arteriosa e la dislipidemia nel paziente anziano, Tesi di Laurea Specialistica di Malattie Cardiovascolari. Università Politecnica delle Marche

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Tesi di laurea corso magistrale di Medicina e Chirurgia; argomento: ipertensione arteriosa, paziente geriatrico. Valevole in ambito cardiologico, geriatrico, medicina interna. Studio descrittivo su oltre 5000 pazienti. ...
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CLINICA DI MEDICINA INTERNADirettore: Prof. Paolo Dessì-Fulgheri

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA _______________________________________

Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia

Ipertensione arteriosa e

dislipidemia nel paziente anziano e

grande anziano: differenze nei

pattern pressori delle 24 ore e nel

trattamento

Relatore: Chiar.mo

Prof. PAOLO DESSÌ-FULGHERI

Tesi di Laurea di:

PAOLO BARBATELLI

A.A. 2009/2010

Sommario

I

PARTE INTRODUTTIVA 1

1.L'IPERTENSIONE ARTERIOSA 1

1.1Definizione e prevalenza 1

1.2Approccio diagnostico 5

1.3Rischio cardiovascolare globale 8

2.IL DANNO D’ORGANO IPERTENSIVO 11

2.1Effetti dell’ipertensione sui diversi organi 11

2.2Valutazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) 15

3.L’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO 22

3.1Considerazioni generali 22

3.2Trattamento antipertensivo nei grandi anziani 22

3.3Lo studio Hyvet 25

3.4Nuove “criticità” 27

4.LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA 29

4.1Considerazioni generali 29

4.2Fattori che possono influenzare la PA 30

4.2.1 Rilassamento del paziente 32

4.2.2 Raccomandazioni per l'osservatore 34

4.2.3 Posizione del paziente 35

4.2.4 Supporto per il braccio e posizione del braccio 35

4.2.5 Scelta del braccio 35

4.2.6 Il bracciale e la camera d'aria 36

4.3Fattori individuali che influenzano la misurazione della PA 36

4.3.1 Soggetti anziani 36

4.3.2 Pazienti in trattamento 38

5.MISURAZIONE CONVENZIONALE 39

5.1Problemi correlati all'osservatore 39

Sommario

II

5.2Procedura di misurazione 39

5.2.1 La misurazione palpatoria 39

5.2.2 Procedure di misurazione 40

5.2.3 Fenomeni auscultatori 41

5.2.4 Identificazione della PA diastolica 42

6.MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA 43

oLimiti di normalità 43

6.1Applicazione negli studi di popolazione 44

6.1.1 Vantaggi del monitoraggio ambulatorio della PA 44

6.1.2 PA misurata secondo il metodo convenzionale e con il

monitoraggio ambulatorio in analisi trasversali 45

6.1.3 Variazioni circadiane della PA 45

6.1.4 Variabilità della PA 46

6.1.5 ABPM ed identificazione dell’ipertensione mascherata 47

6.1.6 Il controllo della PA nella popolazione ipertesa 48

6.1.7 Vantaggi e limiti dell’ABPM in studi di popolazione 49

6.2Valutazione degli effetti della terapia anti-ipertensiva 51

6.3Indicazioni e standard per un uso appropriato 52

6.3.1 Monitoraggio ambulatorio della PA 52

6.3.2 Accuratezza dei valori di PA in un determinato soggetto 53

6.3.3 Istruzioni al paziente 53

6.4Indicazioni ed utilizzo clinico 54

6.4.1 Pazienti con sospetta “ipertensione da camice bianco” 55

6.4.2 Ipertensione mascherata 55

6.4.3 Ipertensione resistente 56

6.4.4 Pazienti anziani 56

6.4.5 Sospetta ipertensione notturna 57

6.4.6 Valutazione del trattamento 57

Sommario

III

PARTE SPERIMENTALE 58

7.INTRODUZIONE E SCOPO DELLO STUDIO 58

8.MATERIALI E METODI 60

8.1Analisi statistica 62

9.RISULTATI 63

9.1Analisi descrittiva 63

9.1.1 Parametri pressori ed ecocardiografici nelle tre fasce d’età

(giovani adulti/anziani/grandi anziani) 68

9.1.2 Modificazione dei parametri pressori ed ecocardiografici in

funzione della presenza/assenza di terapia antipertensiva e della risposta alla

stessa 76

9.1.3 Profilo lipidico ed entità del trattamento farmacologico 79

10.DISCUSSIONE 81

10.1Limiti dello studio 87

11.CONCLUSIONI 89

BIBLIOGRAFIA 91

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

1

Parte introduttiva

1. L'IPERTENSIONE ARTERIOSA

1.1 Definizione e prevalenza

Nel “Classico della Medicina dell'Imperatore Giallo”, fondamentale

trattato della medicina cinese risalente al 4.500 AC, si legge:

"… quando il polso è abbondante ma teso e pieno come una corda, si

formano rigonfiamenti d'acqua …", e poi che "… i reni passano la malattia

al cuore …".

Nella storia della medicina fu Richard Bright per primo a trovare

correlazioni fra l'ipertensione e i reni, nel 1836: dopo un esame post-

mortem di pazienti deceduti con "urine dense", infatti, diagnosticò un

danno nelle funzioni renali. Allo stesso tempo notò anche un ingrossamento

del ventricolo sinistro e un'ipertrofia della parete, di cui non era

riscontrabile nessuna origine organica (ad esempio una lesione valvolare).

Da queste prime empiriche ma “illuminate” osservazioni, sono stati

fatti notevoli passi avanti nello studio e nella terapia dell’ipertensione

arteriosa che rimane a tutt’oggi il più importante fattore di rischio per

patologie cardiovascolari e il cosiddetto “killer silenzioso” sia per la sua

caratteristica asintomaticità, che per la mortalità e morbilità

cardiovascolari, che aumentano in maniera proporzionale all'entità

dell'elevazione pressoria.

Sebbene con qualche doverosa precisazione, il termine ipertensione si

riferisce comunemente a un riscontro clinico di PA superiore ai 140/90

mmHg, mediante misura convenzionale secondo Riva-Rocci-Korotkoff.

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

2

La tabella 1 riporta appunto i valori pressori considerati “fisiologici” e

“patologici”:

Tabella 1. Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa.

PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

Ottimale <120 <80

Normale 120-129 80-84

Normale-Alta 130-139 85-89

Ipertensione arteriosa di I grado 140-159 90-99

Ipertensione arteriosa di II grado 160-179 100-109

Ipertensione arteriosa di III grado ≥180 ≥110

Ipertensione arteriosa sistolica isolata ≥140 <90

Tale classificazione segue le linee guida del 2007 (1)

dell’European

Society of Hypertension (ESH) ed European Society of Cardiology (ESC),

che riprendono le precedenti del 2003, rigettando tuttavia il termine di

“pre-ipertensione” (che unificava la pressione normale e la normale-alta in

una sola categoria) e guardando alla classe di pressione normale-alta come

a una categoria estremamente differenziata, dove la presenza di fattori di

rischio aggiuntivi può pesantemente cambiare il rischio cardiovascolare

associato.

Nei paesi industrializzati la prevalenza è in continuo aumento,

attestandosi tra il 15% e il 25%. In Italia la situazione è del tutto

sovrapponibile giacché la prevalenza risulta pari a circa il 21% negli

uomini e il 24% nelle donne, con oltre 10 milioni di soggetti affetti.

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

3

I valori pressori nel sesso femminile sono mediamente inferiori

rispetto a quelli rilevati nel sesso maschile, nelle fasce d’età comprese tra i

30 e i 44 anni. (2)

Tuttavia con l’avanzare dell’età, la pressione arteriosa

tende ad aumentare più rapidamente nelle donne che negli uomini (3)

al

punto che, dopo i 60 anni, la prevalenza risulta superiore proprio nel sesso

femminile. E’ comunque noto che dopo i 60 anni la prevalenza

dell’ipertensione aumenti all’aumentare dell’età, al punto che circa il 70%

dei soggetti con più di 65 anni risulta ipertesa.

Non ultimo appare molto interessante il dato secondo il quale un buon

controllo pressorio (PA <140/90 mmHg) si realizza solamente nel 34% dei

pazienti ipertesi tra i 18 e 74 anni. (4) (5)

Nella stragrande maggioranza dei casi (90-95%), si riscontra una

ipertensione arteriosa detta “essenziale” o “primaria” in quanto il profilo

pressorio è legato ad aspetti diversificati e non tutti inequivocabilmente

noti e cioè: influenze ambientali (stile di vita, alimentazioni, abitudini

comportamentali) e genetiche.

In questo contesto, non essendo implicato solamente un meccanismo o

una alterazione molecolare, la terapia non potrà essere “eziologica”, ma

mirerà a ridurre globalmente i valori tensivi riscontrati.

Solo nel 5-10% dei soggetti, invece, si riscontra un’ipertensione

secondaria, legata cioè a un’anomalia individuabile e potenzialmente

correggibile con la terapia medica e/o chirurgica.

La forma più comune d’ipertensione dunque, è il risultato di una

diagnosi di esclusione, formulata dopo aver correttamente eliminato le

cause di secondarietà, elencate in tabella 2.

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

4

Si può sospettare una forma secondaria se:

 un paziente anziano, che ha sempre avuto una pressione ben

controllata, all'improvviso ha bisogno di aumentare la terapia;

 un paziente giovane presenta ipertensione severa;

 un paziente che è sempre stato normoteso improvvisamente

presenta valori pressori elevati;

 l'ipertensione è refrattaria alla terapia;

 l'esordio è precoce (<20 anni) o tardivo (>50 anni);

 sono presenti alterazioni elettrolitiche non spiegabili con la

terapia in atto (in particolare ipopotassiemia.)

 sono presenti segni e sintomi di feocromocitoma, Cushing,

iperaldosteronismo, coartazione dell'aorta, patologia nefro-vascolare;

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

5

Tabella 2. Cause di ipertensione secondaria.

RENALE:

Patologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi)

Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale)

Tumori secernenti renina

Renopriva

ENDOCRINA:

Acromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo

Patologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) o midollare

(feocromocitoma)

Tumori cromaffini extra-surrenalici

carcinoidi

COARTAZIONE AORTICA

GRAVIDANZA

PATOLOGIE NEUROLOGICHE

STRESS ACUTO

AUMENTO VOLUME INTRAVASCOLARE

CAUSE FARMACOLOGICHE (contraccettivi orali, decongestionanti nasali o

simpatico mimetici sistemici, corticosteroidi, FANS, ciclosporina, tacrolimus, litio,

liquerizia o preparati a base di carbenoxolone, antidepressivi triciclici,

betabloccanti in caso di brusca sospensione, abuso di alcool o stupefacenti)

1.2 Approccio diagnostico

Una corretta diagnosi di ipertensione deve:

 Documentare in modo accurato la diagnosi d’ipertensione

arteriosa secondo il range suggerito dalle linee guida 2007 della

European Society of Hypertension (1)

, riportati in tabella 1.

 Valutare l’eventuale presenza di fattori di rischio (tabella 3) e di

patologie cardiovascolari o renali già diagnosticate (tabella 5)

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

6

 Definire la presenza o l’assenza di danno d’organo (tabella 4)

 Valutare la possibilità di una causa identificabile, secondaria, di

ipertensione arteriosa e programmare i test diagnostici necessari

per confermare quest’ipotesi

Tutte queste informazioni sono importanti al fine di quantificare il

rischio cardiovascolare globale, per poi valutare l’intervento terapeutico più

adeguato.

Tabella 3. Fattori di rischio cardiovascolare secondo l’ESH/ESC.

Età:

 uomini > 55 anni

 donne > 65 anni

Fumo

Dislipidemia:

 Colesterolo totale > 190 mg/dl

 Colesterolo LDL > 115 mg/dl

 Colesterolo HDL uomini < 40 mg/dl

 Colesterolo HDL donne < 46 mg/dl (F)

 Trigliceridi > 150 mg/dl

Diabete mellito (glicemia a digiuno ≥126 mg/dl)

Oral glucose tolerance test (OGTT) positivo (≥198 mg/dl)

Waist index:

 uomini > 102 cm

 donne > 88 cm

Anamnesi familiare di CVD prematura

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

7

Tabella 4. Criteri di danno d'organo secondo l'ESH/ESC (2007).

Ipertrofia Ventricolare Sinistra (all’ECG o all’ecocardiogramma)

Ispessimento medio intimale (IMT >0,9 mm) o placca carotidea (IMT

>1,3 mm)

Lieve aumento della creatinina plasmatica:

1,3-1,5 mg/dl nei maschi

1,2-1,4 mg/dl nelle femmine

Riduzione del tasso di filtrazione glomerulare (<60 mg/dl)

Microalbuminuria (30-300 mg/die) o

Rapporto albumina/creatinina:

≥22 mg/g negli uomini o

≥31 mg/g nelle donne

Glicemia a digiuno 102-125 mg/dl

Retinopatia ipertensiva

Tabella 5. Patologie

CV e renali

accertate e connesse

all’ipertensione

arteriosa.

Patologia cerebrovascolare:

 ictus  emorragia cerebrale  TIA

Patologia cardiaca:

 sindrome coronarica acuta  IMA  angina  insufficienza cardiaca  fibrillazione atriale

Patologia renale:

 nefropatia diabetica  insufficienza renale  proteinuria(>300 mg/24 h)

AOP (Arteriopatia Obliterante Periferica)

Retinopatia avanzata (III-IV grado)

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

8

1.3 Rischio cardiovascolare globale

La pressione arteriosa rappresenta una variabile continua e deve essere

considerata insieme agli altri fattori di rischio (tabella 3), qualora presenti,

al danno d’organo ipertensivo (tabella 4) e alle eventuali patologie

cardiovascolari e renali (tabella 5) poiché la combinazione delle varabili

precedenti è necessaria per identificare in ciascun paziente il proprio

rischio cardiovascolare e quindi la probabilità di andare incontro a eventi

mortali e non.

Le attuali raccomandazioni ESH/ESC suddividono i pazienti in 4

categorie: rischio lieve, medio, alto e molto alto (tabella 6) in base alle

combinazioni possibili.

Tabella 6. Quantificazione del rischio cardiovascolare per gradi di pressione arteriosa

secondo l'ESH/ESC (2007).

Fattori

di rischio

Pressione arteriosa (mmHg)

Normale Normale

Alta

Ipertensione

di I grado

Ipertensione

di II grado

Ipertensione

di III grado

Nessuno Nessun

rischio

Nessun

rischio Rischio lieve

Rischio

medio Rischio alto

1-2 Fattori di

rischio

Rischio

Lieve

Rischio

Lieve

Rischio

medio

Rischio

medio

Rischio

molto alto

≥3 Fattori di

rischio, MS,

OD o diabete

Rischio

Medio Rischio alto Rischio alto Rischio alto

Rischio

molto alto

CVD o

patologia

renale

Rischio alto Rischio

molto alto

Rischio

molto alto

Rischio

molto alto

Rischio

molto alto

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

9

Rispetto alle linee guida del 2003 compaiono due modifiche molto

importanti.

Per prima cosa i soggetti con tre o più fattori di rischio, danno

d'organo (organ damage OD) o diabete con pressione normale alta non

sono più a medio rischio, ma ad alto rischio. Questa modifica rende conto

delle recenti evidenze (6)

che dimostrano come soggetti con valori pressori

compresi tra 130-139 mmHg e 85-89 mmHg mostrino un’incidenza più

elevata di eventi cardiovascolari se messi a confronto con una popolazione

con gli stessi fattori di rischio, ma con valori pressori inferiori.

La seconda e più importante novità, è l'introduzione della sindrome

metabolica (metabolic syndrome o MS) come fattore di rischio aggiuntivo.

Studi prospettici indicano nella sindrome metabolica un forte

predittore di malattia cardiovascolare (7)

e, nella stratificazione del rischio, è

stata pertanto equiparata al danno d'organo e al diabete.

Solo una piccola parte dei pazienti ipertesi presenta un incremento

pressorio “isolato”, mentre la maggioranza evidenzia anche altri fattori di

rischio cardiovascolari (8) (9)

, con una stretta relazione tra severità

dell’incremento pressorio ed entità delle alterazioni del metabolismo glico-

lipidico. (10)

Inoltre, quando presenti contemporaneamente, le alterazioni

pressorie e metaboliche si potenziano a vicenda, con un impatto sul profilo

di rischio cardiovascolare di tipo esponenziale e non puramente additivo. (8)

(11) (12)

Infine tale suddivisione è utile anche per decidere come gestire la

terapia, sia farmacologica che non e quando intervenire, visto che

numerose evidenze hanno dimostrato che negli individui ad alto rischio, la

soglia e gli obiettivi del trattamento antipertensivo, così come di altre

Parte introduttiva. L’ipertensione arteriosa

10

strategie terapeutiche, sono diversi da quelli dei soggetti con profilo di

rischio più basso (13)

(tabella 7).

Tabella 7. Inizio della terapia anti-ipertensiva secondo l'ESH/ESC (2007).

Fattori

di rischio

Pressione arteriosa (mmHg)

Normale Normale

alta

Ipertensione

di I grado

Ipertensione

di II grado

Ipertensione

di III grado

Nessuno Nessun

intervento

Nessun

intervento

Norme

igieniche per

alcuni mesi,

poi tp

Norme

igieniche per

alcune sett.,

poi tp

Norme

igieniche e

terapia

immediata

1-2 Fattori di

rischio

Norme

igieniche per

alcuni mesi,

poi tp

Norme

igieniche per

alcuni mesi,

poi tp

Norme

igieniche per

alcune sett.,

poi tp

Norme

igieniche per

alcune sett.,

poi tp

Norme

igieniche e

terapia

immediata

≥3 Fattori di

rischio, MS,

OD o

diabete

Norme

igieniche per

alcune sett.,

poi tp

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

CVD o

patologia

renale

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Norme

igieniche e

terapia

immediata

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

11

2. IL DANNO D’ORGANO

IPERTENSIVO

2.1 Effetti dell’ipertensione sui diversi organi

Valori pressori elevati, in assenza di terapia, sono inevitabilmente

correlati al rischio di sviluppare numerose patologie cardiovascolari e non.

I primi studi sull’ipertensione avevano puntato l’attenzione sulla

pressione arteriosa diastolica, piuttosto che sulla sistolica, come predittore

di rischio cardiovascolare. (14)

Fu più tardi, con l’avvento dei primi

importanti studi osservazionali su grandi campioni, che si capì come la

morbilità cardiovascolare fosse correlata con entrambe le misurazioni

pressorie. (14) (15)

Le patologie più strettamente correlate ad elevati valori tensivi

risultano essere: ictus (ischemico/emorragico e demenza), infarto del

miocardio, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica, vasculopatia

periferica (figura 1).

Nei pazienti ipertesi l'abbassamento della pressione diastolica di

almeno 5-6 mmHg comporta la riduzione del rischio di ictus cerebrale e di

cardiopatia ischemica rispettivamente del 42% e 14%. (16)

E' importante però rendersi conto che il valore “ottimale” di pressione

arteriosa, al di sopra del quale vi è un rischio aumentato di eventi

cardiovascolari, è 115/75 mmHg e non 140/90 mmHg, valore che ha

rappresentato per decenni la linea di demarcazione convenzionale tra

pressione arteriosa “normale” e ipertensione (17)

.

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

12

Figura1

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

13

Prime dello svilupparsi dell’evento acuto però, si palesano differenti

danni d’orano ipertensivi che possono essere ricercati con esami

strumentali/laboratoristici:

 CUORE: il danno ipertensivo esordisce con l'ipertrofia concentrica

del ventricolo sinistro, come compenso al post-carico; segue il

deterioramento della funzione contrattile ventricolare con dilatazione

della cavità e comparsa dei segni e sintomi dell'insufficienza

cardiaca. In presenza di ipertensione il rischio di scompenso cardiaco

è sei volte superiore.

Non va dimenticato poi che a livello cardiaco si esprime

massimamente l'effetto di potenziamento del danno ipertensivo

quando, al solo rialzo pressorio, si associano la dislipidemia, dannosa

per i vasi coronarici e il fumo, con i suoi effetti altamente tossici. Il

fumo infatti altera la funzione endoteliale, sia per un'azione di

vasocostrizione per l'attivazione del sistema simpatico con aumento

di catecolamine, che per la liberazione di sostanze ad azione

aggregante (endotelina, PDGF,..), che facilitano l'aggregazione

piastrinica predisponendo alla formazione di trombi. Il fumo ha

anche un enorme potere aterogeno, che si estrinseca sulla produzione

di LDL ossidate, molto più pericolose di quelle native nella

patogenesi della placca.

 RENE: nell'ipertensione arteriosa le lesioni arteriosclerotiche delle

arteriole afferenti ed efferenti dei capillari glomerulari rappresentano

le lesioni vascolari renali più frequenti e provocano la riduzione del

filtrato glomerulare e disfunzioni tubulari. Il danno renale viene così

accelerato; infatti la proporzione di ipertesi che va incontro a

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

14

insufficienza renale terminale risulta oggi progressivamente

crescente.

La diagnosi di danno renale si basa sul riscontro di elevati

valori di creatinina sierica (>1,2 mg/dl), sulla riduzione della

clearence della creatinina e sull'elevata escrezione urinaria di

albumina.

La microalbuminuria (30-300 mg/die) rivela un'alterazione

della membrana deputata alla filtrazione glomerulare ed è in grado di

predire lo sviluppo di nefropatia diabetica (1)

in pazienti ipertesi

affetti da diabete di tipo I o II, a differenza della proteinuria che

invece indica un danno renale conclamato.

In particolare ci sono evidenze che raccomandano l'uso della

formula di Cockroft-Gault (tab.8) per il calcolo della clearence della

creatinina, in quanto capace di offrire una stima più veritiera rispetto

al calcolo effettuato sulla raccolta delle urine nelle 24 ore.

Tabella 8: Formula di Cockroft-Gault.

 VASI ED ENCEFALO: le stenosi carotidee, sia sintomatiche che

asintomatiche, aumentano il rischio di eventi ischemici

cerebrovascolari, in modo particolare dell'ictus ischemico. (1)

CLEARENCE

DELLA CREATININA

Moltiplicare

per 0,85

se è una

donna

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

15

La maggior parte dei pazienti con aterosclerosi delle carotidi

sono asintomatici. In questi individui la malattia può essere

evidenziata ricercando clinicamente soffi carotidei o con tecniche

non invasive come l'Eco-Color Doppler. Con questa tecnica è

possibile misurare l’ispessimento medio-intimale (valore soglia 0,9

mm) e/o il grado di stenosi causato dalla placca ateromasica (valore

soglia 1,3 mm); questi valori sono predittivi per l'incidenza di ictus e

di infarto miocardico acuto. Le manifestazioni più gravi e

preoccupanti sono provocate dalle occlusioni vascolari, dalle

emorragie cerebrali e dall'encefalopatia ipertensiva.

L'emorragia cerebrale è il risultato dell'associazione tra

ipertensione e i microaneurismi di Charcot-Bouchard, la cui

patogenesi è riconducibile unicamente all'età e al danno ipertensivo.

2.2 Valutazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS)

La prevalenza dell’IVS è età-dipendente, passando dal 6% dei

soggetti sotto i 30 anni dello studio di Framingham al 43% dei settantenni.

Oltre che all’età, la prevalenza dell’IVS è strettamente legata al grado

di ipertensione arteriosa, andando dal 20% dei soggetti con ipertensione

arteriosa di grado lieve, al 50% dei pazienti con ipertensione arteriosa di

grado severo.

Una prima valutazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra può essere

eseguita con l’esame elettrocardiografico, che rappresenta parte

integrante della valutazione routinaria dei pazienti ipertesi. Viene

comunemente utilizzato l’indice di Sokolow-Lyons (SV1 + RV5 o RV6 > 38

mm) per identificare un aumento della massa ventricolare sinistra. Ulteriori

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

16

alterazioni visibili possono essere: deviazione assiale sinistra, alterazioni

della ripolarizzazione e segni di sovraccarico ventricolare sinistro

(depressione del segmento ST ed inversione dell’onda T), difetti della

conduzione ed aritmie, in particolare la fibrillazione atriale.

Tuttavia la valutazione ecocardiografica, anche se con alcuni

importanti limiti (legati all’osservatore e alla costituzione del paziente), è

sicuramente più sensibile nella identificazione della presenza di IVS (18)

e

nel predire il rischio cardiovascolare. (19)

Essa pertanto risulta utile nella

stratificazione del rischio cardiovascolare e nel guidare l’intervento

terapeutico. (20)

L’esame ecocardiografico dovrebbe includere una misura del setto

interventricolare, dello spessore della parete posteriore e del diametro tele-

diastolico ventricolare sinistro, mentre il valore della massa ventricolare

sinistra può essere calcolato mediante derivazioni matematiche. (21)

Anche se la relazione tra massa ventricolare sinistra e rischio

cardiovascolare è di tipo continuo, esistono valori soglia per definire

l’ipertrofia ventricolare che sono di 125 g/m² per i maschi e 110 g/m² per le

femmine.

Le modalità compensatorie di risposta del ventricolo sinistro sono

(figura 2): l’ipertrofia concentrica, definita come ispessimento delle pareti

senza dilatazione della cavità ventricolare sinistra e caratterizzata da uno

spessore relativo di parete aumentato (≥0,42); l’ipertrofia eccentrica,

caratterizzata da incremento di massa e dilatazione della cavità ventricolare

sinistra, con spessore relativo di parete normale (≤0,42) e il rimodellamento

concentrico (rapporto spessore pareti raggio della cavità ≥0,42 con valori

di massa ventricolare sinistra nella norma). Sebbene siano tutte predittive di

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

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un aumentato rischio cardiovascolare, l’ipertrofia concentrica si associa più

strettamente a un incremento del rischio. (22) (23)

Figura 2

L’esame ecocardiografico permette inoltre di valutare la funzione

sistolica del ventricolo sinistro, la frazione di eiezione e la frazione di

accorciamento centro-parietale, che è stata proposta come fattore predittivo

dell’incidenza di eventi cardiovascolari. (24)

Inoltre è particolarmente utile

la stima della distensibilità diastolica del ventricolo sinistro, la cosiddetta

“funzione diastolica”, che può essere valutata mediante tecnica doppler dal

rapporto tra le onde E ed A del flusso trans mitralico e più precisamente

mediante la misurazione del tempo di rilasciamento diastolico precoce,

valutando il pattern di efflusso dalle vene polmonari all’atrio sinistro. (25)

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

18

Risulta molto interessante il fatto che aspetti ecocardiografici

riconducibili alla disfunzione diastolica possano essere predittivi della

comparsa di scompenso cardiaco diastolico. (25) (26)

Tali alterazioni sono di

frequente riscontro nei pazienti ipertesi. Si stima che circa un quarto dei

pazienti ipertesi anziani presenti tale anomalia (27)

, che può manifestarsi

anche in assenza di modificazioni della funzione sistolica e persino in

assenza di ipertrofia ventricolare sinistra.

Inoltre l’ecocardiografia può fornire informazioni sulle dimensioni

dell’atrio sinistro, correlate con la comparsa di fibrillazione atriale (28) (29)

(30) che peraltro sembra più frequente proprio nei pazienti con un quadro di

disfunzione diastolica. (31)

Negli ultimi anni è anche emersa la possibilità di valutare la presenza

di fibrosi cardiaca, nel tentativo di potenziare il valore predittivo della

massa ventricolare sinistra e per distinguere l’ipertrofia “fisiologica” che

non presenta aumento di fibrosi da quella “patologica” che possiede tale

caratteristica come suggerito, tra gli altri, da Tamirisa et al. (32)

In particolare è stato proposto come parametro l’ecoreflettività (33) (34)

e il backscattering. La prima correla direttamente con la fibrosi miocardica,

mentre la seconda riflette le proprietà contrattili del miocardio.

Infatti in questa condizione patologica vengono prodotte anomale

fibrille di collagene e alterate proteine contrattili, come ad es. una miosina

con diverse proprietà funzionali; questa possiede una minore attività

enzimatica ATPasica e una minore velocità nella generazione della forza

contrattile. Pertanto, parallelamente alla deposizione di alterato collagene,

si verificano cambiamenti anche a carico delle proteine contrattili. Allo

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

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stesso modo, si verificano eventi proliferativi a carico dei fibroblasti e dei

sarcomeri dei miocardiociti che conducono all’iperplasia, ma

contemporaneamente alla riduzione della densità capillare, alla deposizione

di tessuto fibroso, ad alterazioni nei costituenti proteici, all’apoptosi e ad

altri danni chimici.

Sono infine oggetto di studio markers umorali di fibrosi miocardica.

Solo alcuni di questi, tuttavia, sono di specifica sintesi miocardica. (35)

L’ecoreflettività ha dimostrato che la componente tissutale dell’IVS

può modificarsi e che alcuni farmaci favoriscono la regressione della

fibrosi. (35) (36)

Inoltre non tutti i farmaci antipertensivi sarebbero in grado

di ridurre con la stessa efficacia l’entità della fibrosi stessa. In una

metanalisi del 2003, di ottanta studi controllati randomizzati e condotti in

doppio cieco, Klingbeil et al. (37)

si sono posti l’obiettivo di misurare

l’efficacia della terapia ipotensivante nel ridurre la MVS.

I risultati hanno indicato che i calcio antagonisti, gli ACE inibitori e

gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II sono in grado di ridurre la

MVS dal 10 al 13%, contro una riduzione del 6 – 8% dei diuretici e beta

bloccanti.

La minor efficacia di quest’ultima classe di molecole è in accordo con

i risultati di uno dei più grandi trials sul trattamento dei pazienti con IVS,

lo studio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in

hypertension). (38)

In questo studio il losartan, uno degli antagonisti recettoriali

dell’angiotensina II (ARBs = Angiotensin Receptor Blockers), ha mostrato

una maggior efficacia nel ridurre l’IVS evidenziata all’ECG, rispetto

all’atenololo; gli effetti benefici sull’IVS sono responsabili, in parte, dei

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

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migliori risultati sul versante cardiovascolare ottenuti dai pazienti trattati

con il losartan.

Poiché l’IVS, nello studio LIFE, è stata determinata tramite ECG,

questo trial non è stato incluso nella metanalisi di Klingbeil.

Il successo del losartan, rispetto alle altre molecole, è attribuito agli

effetti sulla correlazione tra attivazione del sistema renina-angiotensina-

aldosterone e crescita delle cellule miocardiche, ipotizzata anche per il fatto

che l’aumento dei livelli plasmatici di angiotensina II sembra essere

correlato ai valori di MVS indipendentemente dai valori di pressione

arteriosa, negli ipertesi giovani come negli anziani.

Lo scarso effetto dell’atenololo nella riduzione della MVS, nonostante

una riduzione dei valori di pressione arteriosa simile a quella del losartan,

può essere dovuto a due meccanismi:

• la scarsa azione sulla pressione aortica centrale e sullo stress di

parete (principale determinante emodinamico per lo sviluppo di IVS);

• la down-regulation dei beta adrenocettori cardiaci in corso di

cardiopatia ipertensiva.

Diversi studi (39) (40)

hanno confermato i risultati dello studio LIFE

evidenziando come i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II

(rispettivamente valsartan, irbesartan e losartan) siano superiori al beta-

bloccante (atenololo in tutti gli studi) nell’indurre regressione dell’IVS.

Trial più recenti hanno fornito altre informazioni clinicamente utili:

due trial, di durata particolarmente protratta (41)

, hanno dimostrato che la

regressione dell’IVS si mantiene nel tempo, raggiungendo un picco di

effetti entro 2-3 anni. Con la tecnica della ecoreflettività è stata inoltre

Parte introduttiva. Il danno d’organo ipertensivo

21

evidenziata una maggior efficacia del bloccante recettoriale

dell’angiotensina II losartan rispetto al beta-bloccante atenololo (35)

sull’indice di fibrosi miocardica. (33) (42)

Al contrario è stata evidenziata

un’efficacia simile nel caso del candesartan e dell’enalapril. (43)

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