Trattamento Riabilitativo in Paziente dopo Ricostruzione in Artroscopia LCA Tendine Rotuleo, Tesi di laurea di Medicina fisica e riabilitazione. Università degli Studi di Foggia
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Trattamento Riabilitativo in Paziente dopo Ricostruzione in Artroscopia LCA Tendine Rotuleo, Tesi di laurea di Medicina fisica e riabilitazione. Università degli Studi di Foggia

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Lo scopo della tesi è appunto quello di illustrare il trattamento riabilitativo che si effettua dopo un trattamento chirurgico su un paziente sportivo di 23 anni praticante calcio a livello dilettantistico. Questo pazien...
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UNIVERSITà DEGLI STUDI DI FOGGIA

Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Fisioterapia

TESI SPERIMENTALE

Trattamento Riabilitativo in Paziente dopo

Ricostruzione in Artroscopia del L.C.A.

con Tendine Rotuleo

15-16 NOVEMBRE 2004

Relatore: dott.ssa Lo Muzio Maria Pia

Laureando: Giulio Conticelli

Anno Accademico 2003/04 1

Indice

Introduzione 4

2

Capitolo 1 - Anatomia della caviglia e del piede 6

Capitolo 2 - Fisiologia e Cinesiologia 21

Capitolo 3 - Lesione della Fascia Plantare 43

Capitolo 4 - Valutazione insufficienza legamentosa 46

Capitolo 5 - Trattamento Chirurgico 54

Capitolo 6 - Caso Clinico 59

Capitolo 7 - Trattamento Riabilitativo 60

Conclusioni 81

Ringraziamenti 85

Bibliografia 88

Introduzione

Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse dell’organismo.

Funziona nel rispetto di sofisticate leggi di anatomia e di biomeccanica e

ciò lo rende eccezionalmente forte e nello stesso tempo molto delicato:

basti pensare al lavoro svolto quotidianamente ed ai disagi derivati da una

3

sua, anche minima, disfunzione. Proprio per questa sua contemporanea

forza e nello stesso tempo delicatezza ho mostrato nel mio percorso

universitario un particolare interesse per questa articolazione. Avendo una

predisposizione particolare per il campo sportivo e in particolare calcistico

e sperando un giorno di poter lavorare in questo settore, ho scelto di trattare

come argomento “il trattamento riabilitativo della lesione del L.C.A. dopo

ricostruzione in artroscopia con tendine rotuleo” essendo questa una delle

tecniche più usate nei calciatori. In questa tesi, partiremo con l’illustrare

l’anatomia del ginocchio, per poi passare alla fisiologia e alla cinesiologia

e per arrivare al meccanismo traumatico che ci illustrerà in che modo si

produce una lesione del L.C.A. e i relativi test da effettuare per avere una

conferma della lesione. L’ultima parte comprende il trattamento chirurgico

effettuato che ci spiegherà come avviene la ricostruzione del legamento

danneggiato e il successivo trattamento riabilitativo.

Lo scopo della tesi è appunto quello di illustrare il trattamento riabilitativo

che si effettua dopo un trattamento chirurgico su un paziente sportivo di 23

anni praticante calcio a livello dilettantistico. Questo paziente si è lesionato

il L.c.a. durante una partita di calcio calciando a “vuoto” e quindi

provocando un iperestensione violenta che ha lesionato il legamento.

La finalità del mio intervento sarà quella di recuperare l’escursione

articolare completa, il recupero della forza muscolare e di portare il

paziente alla ripresa dell’attività sportiva nel più breve tempo possibile.

4

Capitolo 1 L’articolazione del ginocchio, è un articolazione complessa costituita da

due articolazioni, una femoro-tibiale e una femoro-rotulea.

Nonostante possegga una sola cavità articolare, è opportuno descriverla

come formata da due articolazioni: un ginglimo angolare tra i condili

femorali e tibiali e l’altra da un artrodia tra patella e femore.

L’articolazione femoro-tibiale è parzialmente suddivisa da menischi

compresi tra le corrispondenti superfici articolari. I condili femorali,

rivestiti di cartilagine articolare, sono convessi quasi in tutti i sensi; di

profilo hanno ambedue aspetto elicoidale con curvatura più accentuata

posteriormente, ma il condilo laterale inizia ad appiattirsi più indietro di

quello mediale. Le superfici articolari della tibia, pure rivestite di

cartilagine, sono separate dall’area intercondiloidea; ciascuna si presenta

leggermente concava al centro ed appiattita alla periferia dove è coperta dal

menisco. La superficie articolare del condilo laterale della tibia è quasi

circolare e più piccola di quella del condilo mediale, che è ovale a maggior

asse antero-posteriore. Ambedue le superfici articolari tibiali sono un pò

rilevate dove costeggiano l’area intercondiloidea e si prolungano sulle

5

eminenze intercondiloidee. Indietro, la faccia laterale della tibia si continua

sulla superficie posteriore del rispettivo condilo, in rapporto con il tendine

del popliteo; in avanti, presso al corno anteriore del menisco laterale, essa

si continua in basso sulla faccia anteriore inclinata del condilo. Le superfici

apposte del femore e della tibia sono rese più congruenti dai menischi,

sagomati in modo da ampliare la concavità delle superfici tibiali; di queste,

però, risulta più profonda quella formata sul condilo laterale dalla

combinazione delle superfici della tibia e del menisco. Il condilo laterale

del femore è segnato, in avanti, da un lieve solco che si viene a trovare sul

margine periferico del menisco laterale a ginocchio completamente esteso.

Un solco simile segna il condilo mediale, senza raggiungere però il margine

laterale, dove si delinea una sottile striscia che viene in contatto con la parte

mediale della superficie articolare della patella, a ginocchio

completamente flesso. Questi solchi delimitano la superficie patellare del

femore dalle superfici condiloidea che si articolano esclusivamente con la

tibia e con i menischi. Il condilo laterale del femore è quasi circolare,

mentre quello mediale è più largo, piuttosto ovale e incurvato con la

concavità laterale. Queste differenze di forma sono correlate con i

movimenti dell’articolazione. A ginocchio completamente esteso, le

superfici articolari si approssimano alla massima congruenza, ossia alla

posizione “serrata”, come confermano i risultati ottenuti per mezzo di

calchi e di studi radiologici su articolazioni del ginocchio asportate

nell’uomo.

6

Nell’articolazione femoro-rotulea la superficie articolare della patella si

adatta alla superficie patellare del femore, che si estende sulle facce

anteriori di ambedue i condili come una U capovolta. Una doccia, obliqua

in basso e un po’ lateralmente, divide la superficie patellare del femore in

una parte laterale più estesa ed una mediale più piccola; la parte laterale,

più ampia, ha decorso più ripido sulla prominenza anteriore del condilo

laterale e, più in alto, si estende sulla sua faccia anteriore. Siccome

nell’insieme la superficie patellare del femore è concava trasversalmente e

convessa in un piano parasagittale, viene considerata come una superficie a

forma di sella asimmetrica. Sulla doccia della faccia patellare del femore si

adatta una cresta smussa, quasi verticale, che divide anche la superficie

articolare della patella in una parte più estesa, laterale, e una più piccola,

mediale; ma queste due parti non sono completamente congruenti con

quelle opposte del femore. La superficie articolare della patella può essere

ulteriormente divisa da due lievi creste orizzontali che, insieme a quella

verticale, delimitano tre paia di faccette. In molte patelle, però, è presente

soltanto una cresta orizzontale più marcata lateralmente, e la faccetta

supero-laterale differisce dalle altre per essere più profondamente incavata.

Medialmente, una seconda cresta, a decorso verticale, delimita con il

margine mediale della superficie articolare una stretta striscia semilunare,

che viene in rapporto con la parte laterale dell’estremità anteriore del

condilo femorale mediale nella flessione completa, quando la faccetta

superiore e laterale della patella entra in contatto con la parte anteriore del

7

condilo laterale. Quando il ginocchio viene esteso, le faccette centrali della

patella vengono in contatto con la metà inferiore della superficie patellare

del femore e, nell’estensione completa, solo le faccette patellari inferiori

sono in contatto con il femore.

I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e da

legamenti di rinforzo dell’articolazione che sono:

• il legamento patellare (tendine del quadricipite femorale);

• il legamento posteriore;

• il legamento collaterale tibiale;

• il legamento collaterale fibulare;

• il legamento crociato anteriore;

• il legamento crociato posteriore;

• il legamento traverso.

La capsula articolare è una formazione fibrosa complessa perché in alcuni

tratti è incompleta e in altri casi è rinforzata da espansioni dei tendini dei

muscoli adiacenti. Posteriormente si inserisce, in alto, sui margini

posteriori dei condili del femore e sul contorno posteriore della fossa

intercondiloidea e, in basso, sui margini posteriori dei condili della tibia e

dell’area intercondiloidea. Questa parte della capsula si fonde in alto, da

ciascun lato, con l’inserzione del capo corrispondente del gastrocnemio e,

al centro, è rinforzata dal legamento polipteo obliquo. Medialmente si fissa

sulla superficie mediale dei condili femorale e tibiale, subito al di là dei

loro margini articolari, e si confonde con il legamento collaterale tibiale.

8

Tra epicondilo mediale e bordo convesso del menisco mediale, vi è un

ispessimento della capsula che può essere considerato come un costituente

profondo del legamento collaterale tibiale. Lateralmente la capsula si fissa

in alto sul femore sopra il polipteo, si portano in basso decorrendogli

esternamente per terminare sul condilo laterale della tibia e sulla testa della

fibula. Il legamento collaterale fibulare è separato dalla capsula da tessuto

adiposo e dal nervo e dai vasi inferiori laterali del ginocchio. Anteriormente

la capsula manca completamente al di sopra della patella e della regione

patellare; altrove si fonde con espansioni fibrose provenienti dal vasto

mediale e laterale; queste si fissano sui margini della patella e del

legamento della patella e si estendono, da ciascun lato, indietro, sino al

corrispondente legamento collaterale e, in basso, sino ai condili tibiali,

formando i retinacoli patellari mediale e laterale; quest’ultimo è

ulteriormente rinforzato dal tratto ileo-tibiale della fascia lata. L’assenza di

capsula fibrosa sopra la patella consente alla borsa sovrapatellare di

comunicare liberamente con la cavità articolare. Indietro, l’inserzione della

capsula fibrosa al condilo laterale della tibia è interrotta dove il polipteo

emerge dall’articolazione ma, come già menzionato, la restante superficie

posteriore della capsula è rinforzata dal legamento polipteo obliquo,

originato dal tendine semimembranoso. Un prolungamento del tratto ileo-

tibiale riempie lo spazio compreso tra i legamenti polipteo obliquo e

collaterale fibulare, coprendo in parte quest’ultimo; espansioni del tratto

ileo-tibiale si portano anche al retinacolo laterale e al legamento della

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patella. Medialmente, espansioni dei tendini del sartorio e del

semimembranoso si portano verso l’alto al legamento della patella.

Medialmente, espansioni dei tendini del sartorio e del semimembranoso si

portano verso l’alto al legamento collaterale tibiale. Internamente, la

capsula aderisce ai margini dei menischi unendoli alla tibia per mezzo di

brevi legamenti coronari.

La membrana sinoviale dell’articolazione del ginocchio è la più ampia e

complessa del corpo e tappezza la superficie interna della capsula fibrosa

con una disposizione caratteristica.

In corrispondenza del margine superiore della patella, forma un’ampia

borsa sovrapatellare tra il quadricipite femorale e l’estremità inferiore del

femore; in pratica, è un prolungamento della cavità articolare del ginocchio,

ed è sostenuta dal muscolo articolare del ginocchio che vi si inserisce. A

ciascun lato della patella, la sinoviale si prolunga sotto le aponeurosi dei

vasti, più estesamente sotto quella del vasto mediale; sotto la patella, è

separata dal legamento patellare dal cuscinetto adiposo infrapatellare. Nel

rivestire questo cuscinetto, la sinoviale sporge nella cavità articolare sotto

forma di due frange, o pieghe alari, che portano numerosi villi e

convergono indietro per formare un solo nastro, la piega infrapatellare (o

legamento mucoso), la quale descrive posteriormente una curva per portarsi

alla sua inserzione nella fossa intercondiloidea del femore; questa piega è

forse un vestigio della parte inferiore di una articolazione femoro-patellare

originariamente distinta. A ciascun lato dell’articolazione, la sinoviale dal

10

femore si porta in basso tappezzando la capsula fibrosa fino alla sua

inserzione sui menischi, le cui superfici sono prive di rivestimento

sinoviale. Dietro il menisco laterale, tra il solco sulla superficie del menisco

e il tendine del popliteo, la sinoviale forma il recesso sub-popliteo, che può

comunicare con l’articolazione tibio-fibulare prossimale.

Il legamento patellare (o tendine rotuleo) è il tratto sottopatellare del

tendine del muscolo quadricipite femorale, nel cui spessore risulta inclusa,

come osso sesamoide, la stessa patella. E’ una robusta lamina triangolare

che si inserisce sulla tuberosità tibiale. Poco al di sopra dell’inserzione, il

legamento è separato dalla superficie della tibia per interposizione di una

borsa sinoviale infrapatellare; più in alto ancora, in corrispondenza

dell’interlinea articolare, una parte adiposa lo separa dalla capsula

articolare. Al di sopra di questa massa adiposa si trova la patella che risulta

fissata lateralmente ai condili femorali da due benderelle fibrose, le ali o

retinacoli della patella.

Il legamento posteriore è formato dai gusci dei condili e dal legamento

mediano. I gusci dei condili sono ispessimenti che la capsula presenta a

livello di ciascun condilo. Il legamento mediano occupa lo spazio

intercondiloideo; è costituito da fibre proprie, dirette dal femore alle due

ossa della gamba che formano una sorta di arcata fibrosa, il legamento

polipteo arcuato e da fibre appartenenti al tendine del muscolo

semimembranoso che formano il legamento polipteo obliquo.

11

Il legamento popliteo obliquo è un prolungamento del tendine del

semimembranoso, parzialmente fuso con la capsula, che si porta in alto e in

fuori per fissarsi sulla parte laterale della linea intercondiloidea e sul

condilo laterale del femore. Si trova nel pavimento della fossa poplitea, in

contatto con l’arteria poplitea.

Il legamento popliteo arcuato è formato da un sistema di fasci della capsula

a forma di Y, il cui gambo si fissa sulla testa della fibula; il braccio

posteriore si porta ad arco medialmente sopra l’origine del tendine del

popliteo, per inserirsi sul margine posteriore dell’area intercondiloidea

della tibia; il braccio anteriore, talora assente, si estende fino all’epicondilo

laterale del femore, ove è connesso con il capo laterale del gastrocnemio.

Questo braccio è spesso chiamato legamento laterale breve del ginocchio.

Il legamento collaterale tibiale è un nastro largo e piatto, più vicino al

versante posteriore dell’articolazione, che si estende sull’epicondilo

mediale del femore, subito sotto il tubercolo dell’adduttore, al menisco

mediale, al condilo mediale e alla adiacente diafisi della tibia. La sua parte

anteriore, nastriforme, lunga circa 10 cm, può essere separata dalla capsula

fibrosa e dal menisco mediale per l’interposizione di una o più borse. Nel

discendere verso il margine mediale e la parte posteriore della faccia

mediale del corpo della tibia, si porta in avanti e, più in basso, è incrociato,

con l’interposizione di una borsa, dai tendini del sartorio, gracile e

semitendinoso. La sua faccia profonda copre il nervo ed i vasi inferiori

mediali del ginocchio e la porzione anteriore del tendine del

12

semimembranoso, cui può essere bassamente connesso. La parte posteriore

del legamento si allarga a ventaglio per fondersi con la superficie dorsale

della capsula; è corta e si porta indietro e in basso sino al condilo mediale

della tibia sopra il solco per il semimembranoso.

Il legamento collaterale fibulare è un robusto cordone fibroso fissato in

alto sull’epicondilo laterale del femore sopra al solco per il popliteo e, in

basso, sulla testa della fibula davanti al suo apice; per un ampio tratto è

coperto dal tendine del bicipite femorale che lo avvolge ed è in parte ad

esso unito. Sotto il legamento decorrono il tendine del popliteo, il nervo e i

vasi inferiori del ginocchio. Il legamento non prende inserzione sul

menisco laterale.

I legamenti crociati sono molto robusti e situati un po’ indietro rispetto al centro dell’articolazione. Sono denominati crociati perché si incrociano tra loro, e anteriore e posteriore per la loro posizione rispetto alle loro inserzioni sulla tibia. L’insieme di queste due strutture prende anche il nome di “Pivot Centrale”. La loro sede intra-articolare induce a considerarli come legamenti collaterali di due articolazio ni tibio- femorali, mediale e laterale, originariam ente separate. Il legament

o crociato anteriore

si inserisce sulla parte

mediale dell’area

intercondiloidea anteriore della tibia ed è in parte fuso con il corno

13

anteriore del menisco laterale; si porta in alto, indietro e lateralmente,

attorcigliandosi ed espandendosi a ventaglio per terminare sulla parte

posteriore della superficie mediale del condilo laterale del femore. Decorre

davanti e lateralmente al legamento crociato posteriore.

Il legamento crociato posteriore, più robusto, più corto e meno obliquo

dell’anteriore, si inserisce sull’area intercondiloidea posteriore della tibia e

sul corno posteriore del menisco laterale; di qui allargandosi si porta in alto

in avanti e medialmente per fissarsi sulla superficie laterale del condilo

mediale del femore.

Osservazioni compiute su 24 articolazioni del ginocchio a fresco indicano

che ciascun legamento crociato consta di un nastro principale postero-

laterale e uno antero-laterale più piccolo, i quali nei movimenti articolari si

comportano diversamente. In ognuno di essi si rileva un certo andamento a

spirale, che si accentua in talune posizioni. Le dimensioni medie del

legamento crociato anteriore sono: 38 mm di lunghezza e 11 di larghezza

per il legamento anteriore; quella del legamento crociato posteriore sono

rispettivamente di 38 mm e 13 mm. Si noti che questi legamenti hanno

un’area di sezione trasversale piuttosto cospicua e che le loro inserzioni

non avvengono solo ortogonalmente alle superfici di attacco ma anche in

senso antero-posteriore; per questi motivi la loro misurazione risulta

difficile, soprattutto per quanto concerne la lunghezza. La membrana

sinoviale riveste quasi completamente i legamenti crociati ma, indietro, si

riflette da ciascun lato del legamento crociato posteriore sulle parti contigue

14

della capsula fibrosa, di modo che la parte intercondiloidea della porzione

posteriore della capsula fibrosa è priva di sinoviale.

I menischi sono due lamine cartilaginee a forma semilunare, che rendono più congruenti le superfici articolari della tibia per i condili femorali. Il loro margine aderente periferico è spesso e convesso, quello libero è sottile e concavo. La porzione periferica è vascolarizzata da anse capillari provenienti dalla capsula fibrosa e dalla sinoviale, mentre la porzione interna è priva di vasi. La faccia superiore, liscia e concava, viene in contatto con i condili del femore; l’inferiore liscia e piatta, poggia sulla cartilagine articolare della tibia. Ciascun menisco copre approssimativamente i due terzi della corrispondente superficie articolare tibiale. Il menisco mediale, pressoché semicircolare e più largo dietro, si fissa con

la sua estremità anteriore sull’area intercondiloidea anteriore della tibia,

davanti al

legamento

crociato

anteriore;

indietro i

suoi fasci si

continuano

nel

legamento trasverso. Questo corno anteriore è situato sul fondo di una

depressione che si trova medialmente al tratto superiore del legamento della

patella. Il corno posteriore si fissa sull’area intercondiloidea posteriore

della tibia, tra le inserzioni del menisco laterale e del ligamento crociato

15

posteriore. Con il suo margine periferico si attacca alla capsula fibrosa e

alla faccia profonda del legamento collaterale tibiale.

Il menisco laterale forma circa i quattro quinti di un anello e copre un’area

più estesa di quella mediale. La sua larghezza è uniforme, tranne che nel

breve tratto dove si restringe a formare i corni; presenta, indietro e

lateralmente, un solco per il tendine del polipteo che lo separa dal

legamento collaterale fibulare. Il suo corno anteriore si fissa davanti

all’eminenza intercondiloidea della tibia, dietro e lateralmente al legamento

crociato anteriore cui è parzialmente fuso. Il corno posteriore si inserisce

dietro l’eminenza intercondiloidea, davanti al corno posteriore del menisco

mediale. La sua inserzione anteriore si attorciglia in modo che il suo

margine libero è rivolto postero-superiormente e il corno anteriore poggia

sul versante anteriore del tubercolo intercondiloidee laterale. Presso la sua

inserzione posteriore dà origine, di solito, al legamento menisco-femorale

posteriore. Può esservi anche un legamento menisco-femorale anteriore,

che connette il corno posteriore al condilo mediale del femore, passando

davanti al legamento crociato posteriore. I legamenti menisco-femorali

costituiscono spesso i soli attacchi del corno posteriore del menisco

laterale. Tuttavia, la porzione più mediale del tendine del popliteo si

inserisce sul menisco laterale, così che la mobilità del suo corno posteriore

è limitata dai legamenti menisco-femorali e dal popliteo. In circa l’80%

delle articolazioni del ginocchio, è stata descritta la presenza di un

legamento menisco-fibulare.

16

Che i menischi rispondano a una necessità funzionale è dimostrato dal fatto

che si riformano dopo asportazione, purché questa sia stata completa, dal

momento che la rigenerazione può solo avvenire a spese del connettivo

vascolarizzato che circonda il loro margine periferico. Dopo asportazione

completa di un menisco e prima della sua ricostituzione, l’articolazione del

ginocchio funziona senza segni di instabilità; ma se è sottoposta a esercizio

continuato e violento, come dimostrato dall’esperienza clinica, la

cartilagine è soggetta ad alterazione permanente, forse dovuta ad

insufficiente lubrificazione.

Il legamento trasverso è teso tra il margine anteriore convesso del

menisco laterale e il corno anteriore del menisco mediale; varia di spessore

e talora è assente. Secondo alcuni autori questo legamento menisco-

meniscale va incontro a notevoli differenze di sviluppo e manca nel 40%

circa delle articolazioni. Su 300 articolazioni del ginocchio è stato rilevato

un legamento menisco-meniscale posteriore nel 20% dei casi; lo stesso

osservatore ha descritto altri legamenti non costanti.

Le borse annesse all’articolazione del ginocchio sono numerose. Hanno

forma di un piccolo sacco e si trovano tra i muscoli, tra i tendini e nelle

articolazioni. La loro funzione è quella di permettere lo scorrimento tra i

muscoli e i tendini mantenendo “oliato” il meccanismo e migliorando così

il movimento articolare.

Anteriormente sono:

17

1) un’ampia borsa prepatellare sottocutanea interposta tra parte

inferiore della patella e cute;

2) una piccola borsa infrapatellare profonda tra tibia e ligamento della

patella;

3) una borsa infrapatellare sottocutanea tra parte inferiore della

tuberosità tibiale e cute;

4) un’ampia borsa sovrapatellare tra femore e quadricipite femorale.

Lateralmente sono:

1) una borsa tra capo laterale del gastrocnemio e capsula (talora in

comunicazione con l’articolazione);

2) una tra ligamento collaterale fibulare e tendine del bicipite femorale;

3) una anche tra ligamento collaterale fibulare e tendine del popliteo

(talora questa è soltanto un prolungamento della 4);

4) una tra tendine del popliteo e condilo laterale del femore, che di

solito è un prolungamento della cavità articolare.

Medialmente si riscontrano borse nelle seguenti sedi:

1) tra capo mediale del gastrocnemio e capsula;

2) esternamente al legamento collaterale tibiale, tra questo e i tendini

del sartorio, gracile e semitendinoso;

3) al di sotto del legamento collaterale tibiale, in numero e sedi

variabili;

18

4) tra tendine del semimembranoso e condilo mediale della tibia e

anche capo mediale del gastrocnemio;

5) eccezionalmente, tra i tendini del semimembranoso e del

semitendinoso.

Posteriormente, l’estensione delle borse è variabile.

Capitolo 2

In questo capitolo parleremo della fisiologia e della cinesiologia del

ginocchio dividendo questo argomento in tre parti. Partiremo analizzando

tutti i muscoli che permettono il movimento di questa articolazione, per

arrivare ai tipi di movimenti che possono essere effettuati, per finire con gli

stabilizzatori del ginocchio che sono dei sistemi per far si che non

avvengano movimenti “non fisiologici” dell’articolazione.

2.1 I MUSCOLI

I muscoli della coscia si dividono in anteriori, mediali e posteriori.

Muscoli Anteriori

19

Sono i muscoli tensore della fascia lata, sartorio e quadricipite femorale.

Muscolo tensore della fascia lata. E’ un muscolo fusiforme che si trova

superficialmente, nella regione superolaterale della coscia. Origina

dall’estremità anteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla spina

iliaca anteriore superiore e dalla sottostante incisura, dalla faccia

superficiale del muscolo medio gluteo e dalla fascia che lo ricopre. I suoi

fasci si dirigono in basso e, all’unione del terzo superiore con il terzo medio

della coscia, proseguono in un lungo tendine che percorre tutta la coscia per

inserirsi al condilo laterale della tibia. Nel suo tragitto, il tendine

d’inserzione si fonde con la fascia femorale o fascia lata formando la

benderella o tratto ileotibiale.

Il ventre muscolare è posto lateralmente al sartorio e davanti al muscolo

medio gluteo; in superficie esso è in rapporto con lo strato sottocutaneo,

profondamente con i muscoli medio gluteo e vasto laterale. E’ innervato dal

nervo gluteo superiore (L4-S1).

Azione: tende la fascia lata e abduce la coscia; essendo un muscolo

biarticolare ha anche un’azione di estensione della gamba sulla coscia.

Muscolo sartorio. Occupa una posizione superficiale e si presenta come un

muscolo allungato e nastriforme che attraversa obliquamente la faccia

anteriore della coscia, dall’alto in basso e dall’esterno all’interno. Origina

dalla spina iliaca anteriore superiore e dalla parte più alta dell’incisura

20

sottostante e, attraversata la faccia anteriore della coscia, giunge in basso,

sul lato mediale del ginocchio, dove termina inserendosi all’estremità

superiore della faccia mediale della tibia. L’inserzione avviene tramite un

tendine slargato che è comune anche ai muscoli gracile e semitendinoso e

prende il nome di zampa d’oca. Il muscolo è contenuto in uno

sdoppiamento della fascia femorale. La sua faccia anteriore è superficiale;

con quella profonda esso incrocia il retto del femore e l’ileo psoas, oltre

all’arteria femorale di cui il sartorio viene considerato il muscolo satellite.

Incrociando il muscolo adduttore lungo, chiude in basso il triangolo

femorale. Prima di raggiungere la regione del ginocchio il sartorio ricopre il

canale degli adduttori. Il triangolo femorale, situato nella regione

anterosuperiore della coscia, è limitato in alto dal legamento inguinale,

lateralmente dal muscolo sartorio e medialmente dal muscolo adduttore

lungo. Al triangolo corrisponde una fossa piramidale la cui base, rivolta in

alto, è formata dalla lacuna dei vasi, la faccia superficiale dalla fascia lata,

le facce profonde dai muscoli ileopsoas lateralmente e pettineo

medialmente; l’apice, inferiore, è dato dall’incontro del muscolo sartorio

con il muscolo adduttore lungo e si prolunga in un solco situato tra il

muscolo vasto mediale e i muscoli adduttori. In questa fossa decorrono il

nervo e i vasi femorali e sono contenuti i linfonodi inguinali profondi.

Medialmente esso è formato dal muscolo grande adduttore e lateralmente

dal vasto mediale; in superficie è chiuso da una lamina fibrosa che passa a

ponte fra i due muscoli suddetti. Il muscolo sartorio è innervato dal nervo

21

femorale (L2-L3). Azione: flette la gamba sulla coscia e la coscia sul

bacino, abduce e ruota all’esterno la coscia.

Muscolo quadricipite femorale. E’ il più voluminoso muscolo della

regione anteriore della coscia e risulta formato da quattro capi, il retto del

femore, il vasto mediale, il vasto laterale e il vasto intermedio, che si

raccolgono in un unico tendine terminale.

Il retto del femore origina dalla spina iliaca anteriore inferiore con un

tendine diretto e dalla porzione più alta del contorno dell’acetabolo nonché

dalla capsula dell’articolazione coxofemorale con un tendine riflesso.

Il vasto mediale origina dal labbro mediale della linea aspra e dalla linea

rugosa che unisce questa al collo del femore.

Il vasto laterale origina dalla faccia laterale e dal margine anteriore del

grande trocantere, dalla metà superiore del labbro laterale della linea aspra

del femore e dal suo ramo che va al grande trocantere. Alcuni fasci laterali

si dipartono ancora dal setto intermuscolare laterale e dal tendine del

muscolo grande gluteo.

Il vasto intermedio, posto profondamente tra il vasto laterale e quello

mediale, origina dal labbro laterale della linea aspra e dai ¾ superiori delle

facce anteriore e laterale del femore. I quattro capi convergono in basso,

mantenendo però la loro individualità. A livello del ginocchio si raccolgono

in un tendine apparentemente unico, ma formato in realtà dalla

sovrapposizione di tre lamine. La lamina superficiale è la continuazione del

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retto del femore, quella intermedia appartiene ai vasti mediale e laterale,

quella profonda al vasto intermedio. A livello della patella, la maggior parte

delle fibre tendinee trova l’inserzione ossea; alcune fibre, più superficiali,

passano davanti alla patella, incrociandosi, e formano la cosiddetta

espansione del quadricipite che và a fissarsi al margine infraglenoideo della

tibia. Le fibre che si sono interrotte in corrispondenza della patella

continuano al di sotto di essa nel legamento patellare che prende inserzione

alla tuberosità della tibia. Ai lati del legamento patellare, l’espansione del

quadricipite è rinforzata da due benderelle fibrose che si portano dalla

patella ai condili della tibia, le ali o retinacoli della patella. I fasci più

profondi del vasto intermedio prendono inserzione, inferiormente, sulle

pareti della borsa sinoviale sovrapatellare e costituiscono il muscolo

articolare del ginocchio. Il quadricipite femorale forma una specie di

manicotto attorno alla dialisi del femore. Nella parte superiore della coscia

è incrociato superficialmente al sartorio; nella parte media e inferiore è

ricoperto dalla fascia femorale e si mette in rapporto in dietro con i muscoli

posteriori della coscia, medialmente con gli adduttori. Il muscolo

quadricipite femorale è innervato dal nervo femorale (L2-L5). Azione:

contraendosi, estende la gamba e, con il retto femorale, partecipa alla

flessione della coscia nonché, a ginocchio flesso, alla flessione del

bacino sulla coscia.

Muscoli Mediali

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Sono il muscolo gracile, il muscolo pettineo e i muscoli adduttori lungo,

breve e grande.

Muscolo gracile. Appiattito e nastriforme, occupa il lato mediale della

coscia. Origina dalla faccia anteriore della branca ischiopubica, nei pressi

della sinfisi, dove si porta verticalmente per inserirsi nella parte superiore

della faccia mediale della tibia. Il suo tendine d’inserzione concorre a

formare la zampa d’oca assieme ai tendini dei muscoli sartorio e

semitendinoso. Superficialmente il muscolo gracile è ricoperto dalla fascia

femorale mentre, profondamente, corrisponde ai muscoli adduttori grande

e lungo, al condilo mediale del femorale e al condilo mediale della tibia. E’

innervato dal nervo otturatorio (L2-L4). Azione: adduce la coscia, flette e

ruota medialmente la gamba.

Muscolo pettineo. E’ situato nella parte superomediale della coscia.

Origina dal tubercolo pubico, dalla faccia anteriore del ramo superiore del

pube, dalla cresta pettinea, dal legamento pubofemorale e dalla fascia che

lo ricopre. I suoi fasci si dirigono lateralmente e in basso per inserirsi sulla

linea pettinea del femore. Superficialmente il pettineo, rivestito dalla fascia

pettinea, corrisponde al triangolo femorale ed è in rapporto con il

legamento lacunare; profondamente è in rapporto con la capsula

dell’articolazione coxofemorale, con i vasi e i nervi otturatori e con i

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muscoli adduttore breve e otturatorio esterno. E’ innervato dal nervo

femorale (L2-L3);

Azione: adduce, flette e ruota all’esterno la coscia.

Muscolo adduttore lungo. E’ un muscolo piatto, di forma triangolare ad

apice superomediale. Origina dalla faccia anteriore del ramo superiore del

pube, fra il tubercolo e la sinfisi. I suoi fasci si portano in basso, in dietro e

lateralmente e vanno a inserirsi al terzo medio del ramo mediale della linea

aspra del femore. La sua faccia superficiale è rivestita dalla fascia femorale

e, in basso, è in rapporto con il sartorio e il vasto mediale. Profondamente

corrisponde agli adduttori breve e grande. E’ innervato dal nervo otturatorio

(L2-L4). Azione: adduce e ruota all’esterno la coscia.

Muscolo adduttore breve. Di forma triangolare, è posto profondamente

all’adduttore lungo e superficialmente al grande adduttore. Origina dalla

porzione mediale della faccia anteriore del ramo superiore del pube e dalla

porzione superiore della faccia anteriore della branca ischiopubica. Si porta

in basso, in dietro e lateralmente per inserirsi al terzo superiore del labbro

mediale della linea aspra del femore. E’ innervato dal nervo otturatorio

(L2-L4); Azione: adduce e ruota all’esterno la coscia.

Muscolo grande adduttore. Situato più profondamente rispetto agli

adduttori lungo e breve, è un muscolo piatto e triangolare il cui apice volge

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