Pobierz 4 Diagnostyka psychiatryczna i więcej Notatki w PDF z Psychiatria tylko na Docsity!
4.1. Badanie psychiatryczne 399
1. Uwagi ogólne
Podstawowym celem każdego badania lekarskiego jest ustalenie rozpoznania, wskazań do podjęcia ewentualnego leczenia, a w pewnych sytuacjach wydania zaświadczenia lub opinii o aktualnym stanie zdrowia dla celów sądowych, przydatno- ści do nauki, pracy itp. Badanie psychiatryczne jest związane ze specyfiką tego działu medycy- ny. W jego trakcie wnika się bowiem w sferę su- biektywnych przeżyć, myśli i uczuć, do których nawet zdrowy człowiek broni dostępu. Wymaga to od badającego zarówno taktu, jak i umiejętnego formułowania pytań. Samemu badaniu trzeba za- pewnić odpowiednie warunki, tak ażeby intymny charakter rozmowy z pacjentem nie był w żaden sposób zakłócany. Nie powinno się przeprowa- dzać badania psychiatrycznego w sali chorych, chyba że okoliczności tego wymagają, np. bada- nie obłożnie chorych. Obecność postronnych osób w gabinecie lekarskim, np. pielęgniarki czy inne- go lekarza, może krępować badanego i nie skłania do szczerych wypowiedzi. Przebieg badania będzie zależał od tego, czy bę- dziemy mieli do czynienia z osobą chętnie współ- pracującą z lekarzem, zainteresowaną i zatro- skaną swoim stanem zdrowia, czy z psychicznie chorym, który nie ma poczucia choroby, kwestio- nuje celowość rozmowy z lekarzem, zachowuje się opryskliwie i bez poczucia dystansu.
Badanie psychiatryczne zmierza do szczegóło- wego określenia aktualnego stanu psychicznego pacjenta. Składa się ono z wywiadu podmiotowe- go (autoanamnezy) i wywiadu przedmiotowego, polegającego na uzyskaniu informacji od krew- nych, znajomych lub osób mających bezpośred- ni kontakt z chorym (koledzy z miejsca pracy, ze szkoły, sąsiedzi itd.). W badaniu psychiatrycznym, tak samo jak w badaniu psychologicznym, moż- na się posłużyć dwoma sposobami. Jeden polega na odwoływaniu się do introspekcji, a więc do podmiotowych przeżyć chorego, drugi – na obser- wacji zachowania (behawioru) chorego. Badanie może mieć charakter jednorazowego zdarzenia – badamy chorego w przychodni – ale na określenie stanu psychicznego pacjenta mają również wpływ obserwacje personelu pielęgniarskiego, kiedy znaj- dzie się on w szpitalu. Posłużymy się przykładem chorego cierpiące- go na zaburzenia paranoidalne. Wiemy, że w tym zespole występują omamy różnych zmysłów, ale na pierwszy plan wysuwają się omamy słucho- we. O tym, że chory przeżywa omamy, możemy wnioskować z obserwacji jego zachowania – zaty- ka uszy, mówi głośno do siebie, prowadząc „z gło- sami dialog”, ujawnia emocje świadczące o silnym przeżywaniu treści omamów itd. Jeżeli uda się nam zdobyć zaufanie chorego, to potwierdzi on, że doznaje omamów, i poinformuje nas o ich treści i o osobie „nadawcy”, np. czy jest to mężczyzna czy kobieta itd.
Diagnostyka psychiatryczna
Badanie psychiatryczne
Adam Bilikiewicz
400 4. diagnostyka psychiatryczna
Ten pierwszy sposób, nazywamy behawioral- nym, odnosi się bowiem do obserwacji zachowa- nia pacjenta, drugi można nazwać wywiadem subiektywnym albo autoanamnezą, uwzględnia bowiem introspekcję. Badanie psychiatryczne jest zajęciem niezwy- kle odpowiedzialnym i może mieć daleko idące konsekwencje, zwłaszcza gdy orzeczenia są wy- dawane dla różnych celów. Chodzi więc o to, że- by badaniu temu zapewnić, o ile to jest możliwe, maksymalny obiektywizm, a bez dodatkowych źródeł informacji zawsze będzie ono zawierało elementy subiektywne. Badanie psychiatryczne polega, z czego nie zawsze zdają sobie sprawę nawet najbardziej doświadczeni psychiatrzy, na porównywaniu stanu psychicznego pacjenta z na- szym własnym obrazem zdrowia psychicznego. Zdarzało się wielokrotnie i zdarza się nadal, że opis stanu psychicznego dokonany przez dwóch lub większą liczbę psychiatrów czasami krańcowo się różni. Aby badaniu psychiatrycznemu zapew- nić wymierny, przedmiotowy charakter, można się posługiwać różnymi narzędziami – skalami, inwentarzami, testami (o których jest mowa w na- stępnym rozdziale). Osobiście jestem przeciwnikiem określania sta- nu psychicznego, a tym bardziej ustalania rozpo- znań psychiatrycznych, na podstawie interpreta- cji wypowiedzi i zachowań osób uczestniczących w życiu publicznym, np. polityków. Nazwałem to kiedyś psychiatryzacją polityki. Również wielce ryzykownym postępowaniem jest dziedzina na- zywana patobiografią. Na podstawie różnych źró- deł, rzadko badań lekarskich, odtwarza się przy- puszczalne cechy osobowości lub objawy choroby psychicznej u znanych ludzi – pisarzy, malarzy, rzeźbiarzy, muzyków, uczonych itp. Istnieje na ten temat bogata literatura naukowa i pseudonau- kowa. O tym, jak bardzo różnią się psychiatrzy w swoich opiniach, świadczy przykład wielkiego malarza Vincenta van Gogha (1853–1890), który wprawdzie przebywał w szpitalu psychiatrycz- nym, ale stawiane rozpoznania psychiatryczne różniły się zasadniczo. Jedni widzieli u niego wyłącznie cechy nieprawidłowej osobowości, in- ni padaczkę, chorobę afektywną dwubiegunową, a wielu wybitnych psychiatrów rozpoznawało ex post schizofrenię. Kto miał rację? Tego chyba nigdy się nie dowiemy.
Badanie psychiatryczne powinno przebiegać w formie rozmowy; badający nie uzyska zbyt wie- lu informacji od pacjenta, jeżeli ten odniesie wra- żenie „przesłuchania”. Atmosfera samego badania nacechowana życzliwością, pozbawiona urzędo- wego tonu skłoni chorego do szczerych wypowie- dzi. W kontakcie z każdym chorym, a z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi w szczególności, obowiązuje szczerość i prawdomówność. Sami pacjenci pytani, czego oczekują od lekarza, odpo- wiadają zwykle, że szczerości i życzliwości. Za- chowanie lekarza jest przez pacjentów bacznie ob- serwowane. Wszelkie gesty i mimika nie licujące z powagą badania burzą kontakt lekarz–pacjent. Niektórzy chorzy oczekują od lekarzy uśmiechu. Ponury wyraz twarzy, zadawanie stereotypowych pytań o dane personalne, brak szczerego zaintere- sowania przeżyciami pacjenta, nawet niedorzecz- nymi i budzącymi nasz sprzeciw, zraża pacjenta. Pogodny wyraz twarzy, częsty uśmiech i poczu- cie humoru lekarza są zachowaniami pożądany- mi. Należy jednak pamiętać, że wielu pacjentów nastawionych ksobnie śmiech lekarza może in- terpretować opacznie i uważać, że to oni są jego powodem. Trzeba w takich sytuacjach dużego wy- czucia i delikatności. Psychiatrzy bywają często proszeni przez ro- dzinę pacjenta o nieujawnianie, kim są. Z prośbą taką spotykałem się niestety również na oddzia- łach niepsychiatrycznych, gdy wzywano mnie na konsultację. Przeciętni ludzie wyobrażają sobie niesłusznie, że badanie psychiatryczne, wizyta u psychiatry czy przybycie psychiatry do miesz- kania będzie dla chorego wstrząsem lub co naj- mniej ciężkim przeżyciem. Tymczasem zazwyczaj nie jest to prawda. Chorzy są na ogół wdzięczni za szczerość i zachowują się spokojnie. Ostatnio spotkałem się z propozycją lekarza, którego psy- chicznie chory syn ma awersję do psychiatrów i instytucji psychiatrycznych, ażeby psycholog przychodził do niego pod pretekstem udzielania korepetycji. Takich dwuznacznych sytuacji nale- ży unikać, ponieważ prędzej czy później prawda wyjdzie na jaw. Przekonanie, iż psychicznie chorym nie wolno się sprzeciwiać, jest również błędne. Nie należy więc potakiwać, gdy chory twierdzi, że jest Chry- stusem. W dawnych „domach obłąkanych”, jeśli chory uważał się za króla, wkładano mu do ręki
402 4. diagnostyka psychiatryczna
różnych „wyczynach”, może spowodować później konflikt w rodzinie, nawet gdy objawy psycho- tyczne przeminą. Jest to szczególnie ważne u osób z problemem alkoholowym, które starają się ukryć fakty łamania abstynencji, ale ma też znaczenie w innych przypadkach. Lekarze powinni też za- chować szczególną ostrożność w prowadzeniu do- kumentacji lekarskiej. Obowiązujące w Polsce akty normatywne (Ustawa o zawodzie lekarza i Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego) dają pacjentowi prawo wglądu w dokumentację lekarską. Lekarz nie ma obowiązku utrwalania w dokumentacji wszystkich informacji, jakie uzyskał od chorego czy jego rodziny. W moim przekonaniu położe- nie lekarza przypomina sytuację kapłana, którego również obowiązuje tajemnica spowiedzi. Jeżeli nie chcemy, żeby pacjent dowiedział się, co kom- promitującego na jego temat powiedziała rodzina, zachowujemy to w pamięci. Koniecznie trzeba się w czasie badania psychia- trycznego wystrzegać sądów oceniających i war- tościujących. O terapeutycznych i nieterapeutycz- nych sposobach komunikowania się z pacjentem będzie jeszcze mowa. Za niedopuszczalny uzna- jemy ton lekceważenia, szyderstwa i wyniosłości. Karygodne, choć niekiedy praktykowane na źle zarządzanych oddziałach psychiatrycznych, jest zwracanie się do chorego per „ty”. Za zgodą pa- cjenta lub gdy nie ma z jego strony sprzeciwu, można używać formy „panie Jurku” lub „pani Zo- siu”. Niektórzy pacjenci również ten sposób zwra- cania się do nich uważają za zbyt poufały. Jeżeli nas nie stać na autentycznie ciepły i ser- deczny stosunek do chorego, to przynajmniej za- chowujemy się kulturalnie, taktownie i tolerancyj- nie. Chorzy przeważnie wyczuwają rzeczywiste uczuciowe współprzeżywanie, czyli zdolność em- patii u lekarza. Stąd często spotykane zachowanie pacjentów, którzy z trudnymi sprawami zwracają się chętniej do innych osób, np. podczas pobytu na oddziale, wzbudzających u nich zaufanie, a nie do własnego lekarza prowadzącego. Praca lekarza psychiatry wymaga z całą pewno- ścią dużej odporności. Pacjenci cierpiący na zabu- rzenia zarówno psychotyczne, jak i nerwicowe sta- rają się lekarza sprowokować, zirytować. Z biegiem lat pracy w tej specjalności pojawia się trudność w opanowywaniu negatywnych emocji, co w pi- śmiennictwie określa się jako „zespół wypalenia”.
- wywiad
2.1. sposóB przeprowadzania
wywiadU
Nie ma jednego, idealnego sposobu zbierania in- formacji od chorego. Jest rzeczą oczywistą, że po zebraniu od pacjenta wywiadu, musimy uzyskane informacje opisać, zachowując pewną chronologię. Wywiad powinien obejmować historię życia bada- nego, jego rozwój, cechy charakteru, uzdolnienia i zainteresowania, przebieg nauki i pracy. Dopiero w dalszej kolejności przechodzimy do przebytych chorób, urazów i wypadków, pobytów w szpitalu lub przebiegu leczenia ambulatoryjnego. Na koniec wreszcie umieszczamy dane dotyczące obecnej choroby. Każdy lekarz ma swój własny sposób zbierania wywiadu, związany z doświadczeniem zawodowym. Młodzi lekarze rozpoczynający pra- cę w psychiatrii posługują się chętnie schematami. Starsi, doświadczeni psychiatrzy schematy te ma- ją w pamięci i po uzyskaniu wywiadu utrwalają go w dokumentacji. Jak już wspomniałem, w cza- sie zbierania wywiadu od chorego (autoanamne- zy) powinniśmy wystrzegać się protokołowania wypowiedzi chorego. Inaczej sytuacja wygląda w czasie uzyskiwania tzw. wywiadu obiektyw- nego, czyli przedmiotowego, od rodziny. Wtedy można posługiwać się specjalnymi formularzami zawierającymi odpowiednie pytania. Wywiad ten powinien być przez udzielającego podpisany. Au- toryzacja tekstu wywiadu przedmiotowego jest niezbędna, gdyż może się zdarzyć, że źle zapisali- śmy wypowiedź udzielającego informacji.
2.2. wywiad podmiotowy
(aUtoanamneza)
Sposób przeprowadzania wywiadu od chorego zależy od kilku czynników. U pacjentów w mło- dym wieku możemy zbierać informacje o wcze- śniejszych okresach życia. U osób w wieku pode- szłym, tj. po 65. roku życia, lepiej skupiać się na teraźniejszości lub na ostatnich latach życia, tym bardziej kiedy z powodu słabej pamięci nie są oni w stanie odtworzyć odległych zdarzeń lub z in- nych powodów nie chcą wracać do przeszłości.
4.1. Badanie psychiatryczne 403
Ażeby późniejszy zapis wywiadu możliwie wier- nie oddawał wypowiedzi chorego, dobrze jest je cytować dosłownie. Należy unikać „literackiego” rozbudowywania autoanamnezy, gdyż w przy- szłości tekst taki może lekarza wprowadzić w błąd. Trzeba w miarę możliwości wiernie ograniczać się do słownictwa pacjenta i nie używać określeń, których on nie znał. Chorego nie powinno się py- tać o takie dane, których nie może sam pamiętać. Jeżeli chcemy zapytać o przebieg ciąży i porodu lub zdarzenia z wczesnego dzieciństwa, można odwołać się do następującego sformułowania: „...czy rodzice nie mówili pani (panu), jak prze- biegała ciąża, poród i rozwój we wczesnym okre- sie życia?”. U chorych przebywających w szpitalu można wywiad podzielić na okresy. U pacjentów z zabu- rzeniami świadomości, znacznie pobudzonych, mutystycznych lub negatywistycznych nie jest możliwe zbieranie wywiadu dotyczącego okresu przedchorobowego. W miarę zdrowienia pacjenta uzupełniamy brakujące dane. Niedocenianym źródłem informacji jest własny życiorys. Pacjenta należy uprzedzić, jakiemu celo- wi życiorys ten będzie służył. Jego napisania mo- żemy oczekiwać od pacjentów współpracujących z lekarzem, którzy rozumieją sens badania i rolę wywiadu. Chory powinien wiedzieć, iż nie cho- dzi o życiorys, który pisze się zwykle na użytek działu spraw osobowych w zakładzie pracy, ale o życiorys lekarski. Można pacjentowi podykto- wać krótki schemat tego życiorysu i ważniejsze jego punkty. Przed przystąpieniem do szczegółowego bada- nia psychiatrycznego będziemy już znali zasadni- cze dane życiorysu pacjenta, poziom wykształce- nia, sposób wyrażania myśli, zasób słownictwa. Nie bez znaczenia są też charakter pisma i popeł- niane błędy.
2.3. wywiad przedmiotowy
W psychiatrii, jak w żadnej innej dziedzinie, ogromną, niezastąpioną rolę odgrywają wywia- dy przedmiotowe. Niekiedy używa się określenia „wywiad obiektywny”, chociaż jego obiektywizm może być wątpliwy, gdy pochodzi od rodziny, która niektóre fakty stara się ukryć, przemilczeć, a inne wyeksponować. Mimo tych zastrzeżeń
tylko dobrze i szczegółowo zebrane wywiady umożliwiają nam wgląd w powstanie i rozwój za- burzeń psychicznych. Znaczenia wywiadu często się w praktyce nie docenia. Lekarze klinik, szpita- li i oddziałów psychiatrycznych starają się często przerzucać ten obowiązek na lekarzy kierujących chorego do zakładu leczniczego. Byłoby idealnie, gdyby chory zjawiał się w szpitalu z dobrze wy- pełnionym wywiadem. Niestety doświadczenie uczy, że wywiad niespecjalistyczny bywa nie- wystarczający, zazwyczaj zresztą jest wypełnio- ny pobieżnie i niedokładnie. Sprawa ta nabrała szczególnego znaczenia od czasu wejścia w życie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, kiedy lekarz w izbie przyjęć placówki psychiatrycznej staje wobec bardzo trudnej sytuacji, gdy na skiero- waniu nie ma żadnych informacji, które dawałyby mu prawo zatrzymania chorego wbrew jego wo- li. W każdym takim przypadku zobowiązany jest bowiem ustalić, czy rzeczywiście „pacjent zagraża własnemu życiu i zdrowiu innych osób” (kryteria art. 23 i 24 Ustawy). Istotne znaczenie ma chronologia faktów. Upo- rządkowanie czasowe pewnych wydarzeń po- zwala na śledzenie dynamiki rozwoju zaburzeń. Udzielając odpowiedzi na pytania dotyczące po- czątków zaburzeń psychicznych, rodzina chorego relacjonuje jego zachowanie w ostatnim okresie, gdy objawy były rzeczywiście bardzo nasilone. W trakcie zbierania danych wywiadu okazuje się jednak, że choroba zaczęła się znacznie wcześniej, niż sądzi otoczenie, lub, co ważniejsze, podobne lub identyczne objawy pojawiały się incydentalnie w minionych latach. Zestawienie tych objawów z ważnymi lub znaczącymi wydarzeniami w ży- ciu chorego ujawnia niekiedy pewną ich zależność od wpływów psychospołecznych. Związek ten nie musi mieć oczywiście charakteru przyczyno- wo-skutkowego. Przeciwnie, trzeba być ostroż- nym w łączeniu zaburzeń z nagłymi zdarzeniami życiowymi, gdyż może chodzić o przypadkową zbieżność w czasie. Wiele rodzin, przyprowadza- jąc chorego psychicznie do lekarza, ma ustaloną z góry koncepcję etiologiczną. Lęk przed rozpo- znaniem choroby psychicznej, dość powszechny w naszym społeczeństwie, sprawia, że dowiadu- jemy się niekiedy o „szoku” pacjenta w reakcji na jakieś błahe wydarzenie zewnętrzne. Objawy psy- chotyczne, nie budzące wśród osób postronnych
