5. Pierwsza pomoc w wybranych stanach szczególnych, Prezentacje z Mechanika

Pobierz 5. Pierwsza pomoc w wybranych stanach szczególnych i więcej Prezentacje w PDF z Mechanika tylko na Docsity!

5. Pierwsza pomoc w wybranych stanach szczególnych

Dariusz Przygoda, Marek Mandera, Tomasz Stępień, Dariusz Myrcik

5.1. Zadławienie

Zadławienie to aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych, która może prowadzić do ich cał- kowitej niedrożności, a przez to do uduszenia poszkodowanego. Zadławienie jest stanem bezpośred- niego zagrożenia życia. U dorosłych najczęściej dochodzi do niego podczas jedzenia. U dzieci zadła- wienie jest często skutkiem połknięcia drobnego przedmiotu, włożonego przypadkowo podczas zaba- wy do ust, który następnie aspiruje do dróg oddechowych.

U osoby dławiącej się występują nagły kaszel i głośny, dźwięczny świst w trakcie wdechu (stri- dor) oraz zaczerwienienie, a następnie zasinienie twarzy. Udzielając pomocy osobie dorosłej, należy postępować zgodnie z określonym algorytmem:

− osobie oddychającej jeszcze samodzielnie nakazujemy wzbudzić energiczny kaszel, a następnie pięć razy uderzamy ręką złożoną w tzw. łódeczkę w okolicę międzyłopatkową; po każdym uderze- niu należy sprawdzić, czy ciało obce przypadkiem nie przemieściło się do ust.

− stwierdzając nieskuteczność takiego postępowania, należy pięć razy mocno ucisnąć okolicę nad- brzusza, wykonując tzw. rękoczyn Heimlicha; w tym celu stając za poszkodowanym z tyłu, naka- zujemy mu pochylenie się ku przodowi i obejmujemy go oburącz tak, aby zaciśniętą w pięść dłoń ułożyć w okolicy nadbrzusza, tuż poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, drugą dłonią obejmu- jemy zaciśniętą pięść i uciskamy energicznymi ruchami nadbrzusze ku górze i do siebie.

Ryc. 8. Rękoczyn Heimlicha

U osoby nieprzytomnej rękoczyn Heimlicha w celu „wyciśnięcia” ciała obcego tkwiącego w drogach oddechowych wykonujemy w sposób odmienny. Klęcząc nad poszkodowanym staramy się ucisnąć nadbrzusze w taki sposób, aby kierunek ucisku wykonanego obiema rękami, przebiegał ku górze – do przepony i kręgosłupa. Trzeba pamiętać, że rękoczyn Heimlicha można wykonać u oso- by w wieku dopiero powyżej 1 roku życia! W przypadku ratowania niemowlęcia, poniżej pierwsze-

go roku życia, należy je położyć brzuchem na przedramieniu, pochylając jednocześnie lekko jego gło- wę ku dołowi, po czym wykonać pięć energicznych uderzeń kłębem dłoni (nadgarstkiem ręki) w okolicę międzyłopatkową. Następnie obracając dziecko na plecy, w podobnym ułożeniu z głową opadającą do dołu wykonać pięć energicznych uciśnięć mostka dwoma palcami jednej ręki (wskazują- cym i środkowym) na około 1 cm (grubość palca), poniżej linii łączącej dwa sutki. Zarówno w przypadku osoby dorosłej, jak i niemowlęcia między kolejnymi seriami uciśnięć nadbrzusza lub klatki piersiowej sprawdzamy, czy w jamie ustnej nie pojawiło się ciało obce, będące przyczyną zadławienia.

Ryc. 9. Uderzenie w okolicę międzyłopat- kową u niemowlęcia

Ryc. 10. Masaż zewnętrzny serca wykony- wany u niemowląt, alternatywne dla ręko- czynu Heimlicha postępowanie w przypad- ku zadławienia u najmniejszych dzieci

Omawiane postępowanie ma na celu spowodowanie gwałtownego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych, aby wypchnąć znajdujące się w nich ciało obce. Mechanizm rękoczynu wykorzystuje zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, natomiast kierunek ku górze pozwala skierować tę energię w stronę przepony. Uniesienie przepony w stronę klatki piersiowej prowadzi do powstania nadciśnie- nia w obrębie jam opłucnowych, tym samym pozwala osiągnąć zamierzony efekt gwałtownego wzro- stu ciśnienia w drogach oddechowych. Podobny rezultat przynosi oklepywanie okolicy międzyłopat- kowej oraz ucisk klatki piersiowej u noworodków i niemowląt. Czynności ratunkowe powtarzamy aż do skutku lub do przybycia ratowników medycznych. Po- zycja ratującego powinna być wygodna i stabilna, ogranicza się w ten sposób zbędny wysiłek fizycz- ny, umożliwiając dłuższe prowadzenie czynności ratowniczych. Ciało obce może być powodem czę- ściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych. Objawy pozwalające na różnicowanie czę- ściowej lub całkowitej niedrożności zestawiono tabeli 2.

Tabela 2. Różnicowanie całkowitej i częściowej niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym

Niedrożność (^) „Czy siReakcja na pytanieę zadławiłeś? Objawy

Częściowa poszkodowany odpowiada – „tak”,może mówić kaszel, świszczący oddech, duszność

Całkowita

poszkodowany nie może mówić , może kiwać głową, wymachiwać rękami

brak oddechu, niesłyszalne świsty oddechowe, nasilona duszność, utra- ta przytomności

chorego. Stany takie wymagają intensywnego leczenia. Zasadniczym celem postępowania jest prze- rwanie napadu i zapobieganie powikłaniom.

5.2.1. Napady gorączkowe

Mózg małego dziecka jest szczególnie wrażliwy na gorączkę. Napady gorączkowe są najczęst- szym typem napadów w dzieciństwie. Występują zwykle między 3 miesiącem a 6 rokiem życia dziec- ka i związane są z gorączką. Szczyt występowania przypada na 18 miesiąc życia.

Postępowanie : Jeśli jest to możliwe, należy dowiedzieć się (od rodziny chorego), czy jest to pierwszy napad drgawkowy, czy też chory leczy się na padaczkę. W napadach gorączkowych bar- dzo ważne jest obniżenie gorączki poprzez podanie leków przeciwgorączkowych (Paracetamol, Ibuprofen).

W czasie napadu należy :

− zabezpieczyć chorego przed wtórnym urazem głowy i kończyn,

− utrzymać drożność dróg oddechowych i zapewnić prawidłowe oddychanie,

− nie wkładać żadnych przedmiotów do ust (zwłaszcza twardych), gdyż może to spowodować po- wstanie wtórnych obrażeń. Po napadzie (zwykle po ustąpieniu drgawek chory zapada w sen ponapadowy):

− należy pozostać z chorym aż do odzyskania pełnej świadomości lub przyjazdu pogotowia ratunko- wego.

− ważne jest zapewnienie drożności dróg oddechowych (ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej bocznej). Jak wspomniano, jeśli napad przedłuża się powyżej kilku minut, bezwzględnie należy wezwać pogotowie ratunkowe. Pomoc lekarską należy też wezwać, jeśli napad wystąpił po raz pierwszy w ży- ciu lub nie mamy informacji, czy chory leczy się na padaczkę.

5.3. Podtopienie i utonięcie

Podtopienie oznacza, że całe ciało człowieka wraz z drogami oddechowymi jest zanurzone w wodzie lub innej cieczy. Podtopienie to przypadek, w którym człowiek przeżył duszenie się w wy- niku zanurzenia w cieczy, najczęściej w wodzie. Utonięcie to przypadek uduszenia się człowieka w wyniku zanurzenia w cieczy, a tzw. suche utonięcie to sytuacja, w której dochodzi do uduszenia się człowieka, jednak w wyniku odruchowego skurczu krtani nie dochodzi do zalania płuc wodą. Zdarzyć się może tzw. utonięcie wtórne, czyli śmierć człowieka, do której dochodzi w czasie kilku godzin lub nawet dni od chwili podtopienia. Zespół popodtopieniowy to choroba rozwijająca się u ofiar podtopienia w czasie pierwszych 72 godzin po wypadku. Choroba ta ma charakter zespołu niewydolności oddechowej, w przebiegu której w płucach rozwijają się zmiany o typie ARDS ( acute respiratory distress syndrome – zespół ostrej niewydolności oddechowej). W przypadkach kontaktu organizmu człowieka z wodą, szczególnie gdy różnica między temperaturą wody i ciała jest bardzo duża, może wystąpić tzw. gwałtowna reakcja zanurzeniowa, w wyniku której dochodzi do nagłej śmierci w mechanizmie odruchowego zatrzymania krążenia i oddychania. Śmierć pływaka może również nastąpić na skutek hipotermii wywołanej długo- trwałym przebywaniem w wodzie o bardzo niskiej temperaturze bądź porażeniem kończyn po odnie- sionych obrażeniach głowy lub kręgosłupa szyjnego. Do pozamedycznych czynników zwiększających ryzyko utonięcia zalicza się: brak rozsądku i wyobraźni kąpiących się, słabą umiejętność pływania, skurcz mięśni, wyczerpanie fizyczne, spożycie alkoholu. Zasady postępowania z tonącym zależą od tego, czy jest przytomny oraz od odległości od brze- gu. Osobie przytomnej znajdującej się blisko brzegu należy za pomocą dostępnych środków umożli- wić wyciągnięcie się na brzeg, np. podać kij, linę, drabinę lub znajdujące się zwykle na nabrzeżach lub plażach koło ratunkowe albo bosak. Jeżeli przytomna osoba tonąca jest dalej od brzegu, należy rzucić jej przedmiot utrzymujący się na wodzie, rzutkę ratunkową i przyholować do brzegu. Rzutka powinna upaść przed tonącym w zasięgu jego ramion, trzeba jednak uważać, aby go nie uderzyła. Jeżeli odle- głość jest zbyt duża, by dorzucić do tonącego unoszący się na wodzie przedmiot, należy podpłynąć do

niego dostępnym sprzętem pływającym: łódką, kajakiem, materacem itp. Podtopionego wyciąga się na pokład tylko w razie bezwzględnej konieczności, ponieważ stwarza to ryzyko wywrócenia sprzętu pływającego. Gdy wszystkie inne sposoby zawiodą, można do osoby tonącej podpłynąć wpław, pod warunkiem posiadania bardzo dobrych umiejętności pływackich i przeszkolenia w zakresie ratownic- twa wodnego pozwalającego na bezpieczne holowanie. Udzielając pomocy podtopionemu nieprzytomnemu, należy możliwie najszybciej rozpocząć sztuczne oddychanie – nawet w wodzie, o ile ratownik może bezpiecznie stanąć na dnie zbiornika wodnego, a następnie cały czas holując poszkodowanego nieprzytomnego w kierunku brzegu. Jeśli nie zna się okoliczności podtopienia, trzeba zawsze pamiętać o możliwym uszkodzeniu rdzenia kręgowe- go i zabezpieczeniu w związku z tym szyjnego odcinka kręgosłupa podtopionego przy wyciąganiu go na brzeg. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie odbiega od ogólnych zasad. W trakcie czynności ra- tunkowych należy pamiętać o ogrzaniu ciała i zapewnieniu poszkodowanemu komfortu termicznego. Ważnym elementem zapobiegania powikłaniom związanym z efektem długu tlenowego występujące- go u podtopionego jest wczesna tlenoterapia za pomocą butli tlenowych dostępnych na strzeżonych kąpieliskach. Sposób postępowania z podtopionym na miejscu zdarzenia jest taki sam, bez względu na to, czy zdarzenie miało miejsce w wodzie słodkiej, czy słonej. Udzielając pomocy zawsze należy pa- miętać o własnym bezpieczeństwie i – o ile to tylko możliwe – starać się prowadzić akcję ratunkową nie wchodząc do wody.

5.4. Oparzenia termiczne

Przyczyną oparzenia termicznego może być otwarty ogień (płomień gazowy), gorące ciecze i ciała stałe, prąd elektryczny oraz tarcie. Najczęściej oparzeniu ulegają powłoki skórne. W przypadku oparzenia dróg oddechowych lub jamy ustnej i przełyku udzielenie pomocy przez świadka zdarzenia jest iluzoryczne i w zasadzie niemożliwe. W przypadku oparzenia skóry istotny jest obszar i głębokość oparzenia. Do oceny powierzchni skóry, która uległa oparzeniu, można zastosować tzw. regułę „dzie- wiątek”, w której poszczególnym częściom ciała przypisano odsetek całkowitej powierzchni ciała będącej wielokrotnością liczby 9 (tab. 3). W niektórych przypadkach pomocna może się okazać ocena oparzenia, polegająca na porównaniu powierzchni dłoni poszkodowanej osoby z powierzchnią opa- rzenia. Dłoń człowieka odpowiada w przybliżeniu 1% powierzchni całej skóry.

Tabela 3. Reguła „dziewiątek” do oceny powierzchni oparzonej skóry

Część ciała

Odsetek całkowitej powierzchni skóry dorośli dzieci Głowa 9% 18% Przednia powierzchnia tułowia 18% 18% Tylna powierzchnia tułowia 18% 18% Każda kończyna górna 9% 9% Każda kończyna dolna 18% 13,5% Krocze 1% 1%

Do oceny głębokości oparzenia stosuje się kilka skal. Do wstępnej oceny i wdrożenia podsta- wowych czynności ratunkowych wystarczająca jest najprostsza skala trójstopniowa. Pierwszym stop- niem oparzenia jest według tej skali oparzenie powierzchowne, które objawia się zaczerwienieniem naskórka, niewielkim obrzękiem oraz bólem okolicy uszkodzonej termicznie tkanki. Niezwykle rzad- ko konieczne są specjalistyczne zabiegi ratunkowe, chyba że oparzenia obejmują duży obszar ciała. Drugi stopień oparzenia to uszkodzenie głębszych warstw skóry, ze skórą właściwą włącznie. Objawy, bardziej nasilone niż w stopniu pierwszym, powodują silne dolegliwości bólowe, a skóra pokrywa się pęcherzami w miejscu oparzenia lub rozległymi, jątrzącymi się ranami. W drugim stopniu oparzenia utrata płynów z organizmu może być tak duża, że konieczna staje się hospitalizacja chorego i intensywne przetaczanie dożylne płynów w celu zapobieżenia wstrząsowi hipowolemicznemu. Opa-

z kończyn można dodatkowo starać się ograniczyć poprzez uniesienie kończyny ku górze. Ran nie należy za wszelką cenę oczyszczać na miejscu zdarzenia. Wbite przedmioty pozostawiamy w pozycji zastanej, zabezpieczając je na czas transportu w sposób uniemożliwiający ich przemieszczenie się i ewentualne powiększanie obrażeń. W tym celu wokół tkwiącego w ranie przedmiotu zakładamy kilka warstw gazy, obandażowując go i pozostawiając w ranie. Przedmiot taki działa bowiem często jak korek, zmniejszając lub nawet całkowicie zatrzymując krwawienie, usunięcie go może wywołać nasilenie krwawienia, a nawet masywny krwotok, w wyniku którego dojść może nawet do natychmia- stowej śmierci poszkodowanego.

5.6. Użądlenia i ukąszenia przez jadowite zwierzęta

Użądlenie to zdeponowanie jadu w tkankach, do którego dochodzi w wyniku przebicia lub umieszczenia w skórze żądła przez owada. Żądlą takie przede wszystkim owady, jak pszczoły, szer- szenie oraz osy. Ukąszenie to rana kąsana zatruta, zadana przez zwierzęta jadowite, takie jak: żmija, skorpion, pająk. W miejscu użądlenia i ukąszenia na skórze występują objawy miejscowe: obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie oraz ból z towarzyszącym częściowym lub całkowitym zniesieniem funk- cji narządu, układu w okolicy rany.

W wyniku użądlenia i ukąszenia do organizmu człowieka dostaje się jad, będący białkiem obcogatunkowym, odpowiedzialny za objawy uogólnione – dotyczące całego organizmu ludzkiego. Zależnie od typu jadu mogą wystąpić choroby w obrębie poszczególnych układów lub narządów, np. uszkodzenie lub zaburzenie pracy nerek, wątroby, obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, a także zaburzenia krzepnięcia krwi. Nasilenie i ciężkość objawów zależą od charakteru samego jadu i jego stężenia. Może też zda- rzyć się – niezależnie od objawów specyficznych dla danego jadu – choroba związana z samym kon- taktem z jadem jako białkiem obcogatunkowym. Do chorób takich zaliczamy chorobę posurowiczą oraz reakcje uczuleniową i anafilaktyczną, które mogą prowadzić do wstrząsu. Występują one tylko u ludzi predysponowanych do tego typu reakcji. Z tego powodu na świadku zdarzenia ciąży obowią- zek rzetelnego zebrania wywiadu w kierunku przebytych i współistniejących uczuleń na różnorakie czynniki, astmy oskrzelowej i innych chorób przewlekłych. W niektórych krajach przy chorych, u któ- rych istnieje ryzyko wstrząsu anafilaktycznego i którzy są leczeni w poradniach specjalistycznych, można znaleźć epinefrynę (adrenalinę) w postaci gotowych automatycznych ampułkostrzykawek, przypominających pióro lub długopis, tzw. Pen. W takiej sytuacji należy bezzwłocznie podać lek cho- remu – po odsłonięciu igły należy ją wbić w ramię chorego (jeżeli kontakt z jadem dotyczy kończyny górnej, iniekcję należy wykonać po stronie zdrowej) i nacisnąć spust uwalniający lek.

Postępowanie na miejscu zdarzenia ogranicza się do zmniejszenia prędkości rozprzestrzeniania się jadu. Z tego względu nie wykonuje się oczyszczania rany, nie nacina się miejsca użądle- nia/ukąszenia, nie podejmuje się próby wysysania jadu. Chorego należy transportować w pozycji leżą- cej w celu zminimalizowaniu wysiłku fizycznego. Jeżeli ukąszenie/użądlenie dotyczy kończyny, moż- na zastosować opatrunek przypominający opatrunek stosowany przy zwichnięciach lub opaskę uci- skową, z tą różnicą, że opaskę elastyczną zakłada się na części bliższej kończyny (bliżej głowy) od miejsca zranienia z jadem (dalej od głowy). Opisane czynności należą do leczenia objawowego.

Leczenie przyczynowe to podanie w ramach pomocy specjalistycznej odpowiedniego antido- tum, surowicy przeciw danemu jadowi. Ze względu na fakt, że surowice są produkowane dla konkret- nego jadu, niezwykle istotna jest identyfikacja zwierzęcia. Świadek zdarzenia powinien z dużą staran- nością postarać się o zdobycie jak największej liczby danych na ten temat (wygląd jadowitego zwie- rzęcia, jego wielkość, kolor, zachowanie itp.), by móc je przekazać służbom ratowniczym. Identyfika- cja zwierzęcia w przypadku, kiedy ono zbiegło, może być bardzo trudna lub wręcz niemożliwa. Sta- nowi to istotną przeszkodę w zastosowaniu odpowiedniego leczenia przyczynowego, znacznie pogar- szając rokowanie.

W Polsce jedynym żyjącym na wolności zwierzęciem jadowitym, którego jad może zagrozić życiu i/lub zdrowiu człowieka, jest żmija zygzakowata. Spotyka się ją w okolicach podmokłych łąk, wilgotnych lasów. Osiąga długość do 1 metra, ma na całym grzbiecie charakterystyczny wzór w kształcie zygzaka, u odmiany ciemnej może on być słabo widoczny. Żmija ta nie atakuje człowieka

• do ukąszeń dochodzi najczęściej, gdy zostanie przestraszona lub zaatakowana, wcześniej syczy, ostrzegając o swojej obecności.

Jad żmii zygzakowatej może okazać się groźny dla dzieci oraz osób starszych, a – niezależnie od wieku – także wtedy, gdy dojdzie do ukąszenia w głowę, szyję lub bezpośrednio w duże naczynia. Rzadko jad żmii zygzakowatej stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia zdrowej osoby dorosłej. Miejsce ukąszenia to dwie charakterystyczne punktowe ranki w odległości 1–2 cm. Leczenie po uką- szeniu przez żmiję zygzakowatą polega na bezzwłocznym podaniu choremu surowicy końskiej, zawie- rającej przeciwciała przeciwko jadowi żmii zygzakowatej.

Zwierzętami niejadowitymi żyjącymi w Polsce na wolności, które mogą być mylone ze żmiją zygzakowatą, są zaskroniec, wąż eskulapa oraz padalec. Zaskroniec to wąż osiągający długość do 2 metrów, posiadający charakterystyczne jasne, najczęściej żółte dwie plamki z tyłu głowy, w okolicy skroni. Wąż eskulapa jest najczęściej koloru oliwkowego, miedzianego, osiąga do 2 metrów długości, zabija zdobycz dusząc ją, jest niejadowity. Padalec jest jaszczurką, której nie wyrastają kończyny. Padalec jest również zwierzęciem niejadowitym, osiągającym do 50 cm długości ciała, ma charaktery- styczny – przypominający elipsę kształt głowy, która nie stanowi jak u węży wyraźnie odrębnej części ciała. Ukąszenia przez zwierzęta hodowane w celach kolekcjonerskich także powinny być leczone odpowiednimi surowicami, które świadomy hodowca powinien zawsze posiadać.

Zwierzęta jadowite żyjące na wolności można spotkać także przebywając za granicą Polski. Za- sady postępowania są w tych przypadkach takie same. Służby medyczne danego kraju zazwyczaj są dobrze przygotowane do leczenia ludzi ukąszonych przez miejscowe zwierzęta. Warunkiem skutecz- nego leczenia jest także identyfikacja zwierzęcia w celu podania odpowiedniej surowicy. Opisane zostały przypadkowe przywiezienia zwierząt jadowitych z bagażem do Polski z krajów zamorskich. Obecnie na świecie nie notuje się przypadków śmiertelnych związanych z ukąszeniami przez pająki.

5.7. Ugryzienia przez zwierzęta niejadowite

Rany kąsane to ugryzienia przez zwierzęta niejadowite. Ogólne zasady zaopatrzenia tych ran są takie jak przy innych obrażeniach, zależnie od rozległości i umiejscowienia. Ugryzienia przez ssaki mogą wiązać się z niebezpieczeństwem przeniesienia na człowieka wścieklizny. Zwierzęta posiadają- ce właściciela należy bezzwłocznie poddać badaniom weterynaryjnym, gdyż jedynie opinia lekarza weterynarii jest wiążąca co do rozpoznania lub wykluczenia wścieklizny i ewentualnego dalszego postępowania leczniczego wobec pogryzionego. Trzeba zaznaczyć, że dowody szczepienia przeciw wściekliźnie są dokumentami pomocniczymi, regularne szczepienia nie są świadectwem zdrowia zwierzęcia.

W przypadku pogryzienia przez zwierzę bezpańskie lub dzikie należy w poradni wykonać ba- dania pomocnicze osoby pogryzionej, które są podstawą do wykluczenia choroby. Można podjąć pró- bę schwytania bezpańskiego psa lub kota po zgłoszeniu faktu pogryzienia do odpowiednich służb we- terynaryjnych. Dla oceny prawdopodobieństwa choroby zwierząt dziko żyjących pomocne mogą się okazać dane epidemiologiczne, co do zagrożenia wścieklizną zwierząt danego obszaru.

5.8. Omdlenia

Omdleniem nazywamy krótkotrwałą, przemijającą utratę przytomności, po której chory samo- istnie odzyskuje świadomość i która jest wywołana przejściowym niedokrwieniem (lub /i niedotlenie- niem) mózgu. W większości przypadków zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do tkanki mózgowej spowodowane jest zaburzeniami krążenia mózgowego. Szacuje się, iż omdlenia stanowią przyczynę 1% wszystkich zgłoszeń do SOR-ów w ciągu roku w Polsce. W większości przypadków wystąpienie omdlenia jest powiązane z bólem, przemęczeniem, głodem, afektem lub z wysoką temperaturą powie- trza. Może mu towarzyszyć bladość skóry lub nagłe odczucie zimna z wystąpieniem zimnego potu. Przyczyną omdlenia są najczęściej zaburzenia w obrębie układów krążenia i nerwowego.

Zaburzenia układu krążenia prowadzące do omdleń to:

− niedostateczne wypełnienie łożyska żylnego,

− zaburzenie przewodnictwa w układzie bodźco-przewodzącym serca (tachyarytmie, bradyarytmie),

− choroba niedokrwienna serca,

− utrudniony przepływ w krążeniu płucnym,

− utrudnienie odpływu krwi z serca.

5.9.1. Zmiany w układzie oddechowym i fizjologii oddychania

Zmniejszona pojemność klatki piersiowej jest wynikiem uniesienia przepony przez narządy ja- my brzusznej i powiększającą się macicę. Ponieważ w tym okresie życia kobiety zapotrzebowanie na tlen wzrasta, ograniczenie pojemności klatki piersiowej jest kompensowane przez zwiększenie często- ści oddechu, co pozwala utrzymać prawidłową wentylację minutową płuc. Wspomagając wentylację lub prowadząc wentylację zastępczą podczas czynności ratowniczych, należy mieć na uwadze pod- wyższone zapotrzebowanie tlenowe i utrzymywać nieco większe tempo oddychania niż w przypadku udzielania pomocy kobietom nieciężarnym (zamiast 4, około 12–16 oddechów/min), nie doprowadza- jąc jednocześnie do hiperwentylacji.

Pogorszona podatność ruchowa klatki piersiowej jest wynikiem ciążowego ustawienia żeber w wyniku adaptacji oddechowej do ciąży. Dla osoby prowadzącej resuscytację zjawisko to ma szcze- gólne znaczenie zarówno podczas prowadzenia oddechu zastępczego (gdyż uniesienie klatki piersio- wej podczas wdechu jest wyraźnie mniejsze), jak i w czasie wykonywania pośredniego masażu serca (ucisk mostka na głębokość około 4–5 cm podczas masażu wiąże się w tym przypadku z użyciem relatywnie większej siły, co w połączeniu ze zmienioną mechaniką ruchu klatki piersiowej zmniejsza skuteczność masażu i zwiększa prawdopodobieństwo złamania lub pęknięcia żeber oraz urazu płuc). Rozwijające się w czasie ciąży gruczoły piersiowe mogą ograniczyć ruchomość klatki piersiowej pod- czas prowadzenia wentylacji zastępczej, utrudnić masaż pośredni serca, a także ograniczyć miejsca przyłożenia elektrod kardiomonitora lub łyżek defibrylatora. Fizjologiczny przyrost tkanki tłuszczowej w czasie ciąży i częste w tym czasie obrzęki mogą – choć nie jest to regułą – zmienić proporcje geo- metrii szyi, gardła i nagłośni, co może utrudniać udrożnienie dróg oddechowych i prowadzenie odde- chu zastępczego.

5.9.2. Zmiany adaptacyjne w układzie krążenia

Zwiększona pojemność minutowa serca (o około 25%), przyspieszone tętno (o około 15 ude- rzeń/min) oraz zmniejszone ciśnienie tętnicze krwi (o około 20 mmHg) są najczęściej występującymi zmianami fizjologicznymi w układzie sercowo-naczyniowym podczas okresu ciąży. Są one spowodo- wane przede wszystkim relatywnie szybkim powiększeniem masy ciała kobiety, wzrostem objętości krążącej krwi, wzrostem zapotrzebowania organizmu na tlen, przy jednoczesnym ograniczeniu pojem- ności klatki piersiowej, a także innymi, mniej istotnymi czynnikami. Wzrost objętości krwi w trakcie rozwoju ciąży jest znaczny, proporcjonalny do masy ciała, choć osobniczo zmienny. Często obserwuje się wystąpienie zjawiska anemii relatywnej („anemii ciąży”), polegającej na względnym, niepropor- cjonalnym wzroście objętości osocza względem elementów morfotycznych w porównaniu z normami obserwowanymi u kobiet nieciężarnych. Regułą jest także powiększenie objętości erytrocytów, zwłaszcza w miarę rozwoju ciąży. Zmiany fizjologiczne w układzie krążenia krwi, jako cechy adaptacyjne do porodu, umożliwiają uzyskanie radykalnie dużej tolerancji (niespotykanej u kobiet nieciężarnych i mężczyzn) na utratę krwi. Umożliwiają one przeżycie utraty nawet do około 50% objętości krwi, bez wyraźnie występują- cych następstw zdrowotnych. Jednocześnie jednak owa tolerancja stanowi szczególne zagrożenie pod- czas krwawień, gdyż tłumi wczesne objawy wstrząsu hipowolemicznego. W badaniu ciśnienia tętni- czego krwi nawet przy utracie 30% objętości krwi krążącej można zaobserwować wahania ciśnienia w zakresie ogólnie przyjętej normy. Krwawienia do jamy macicy lub jamy brzusznej mogą w ogóle nie wpływać na zmianę ciśnienia tętniczego krwi. W badaniu fizykalnym nie obserwuje się bólu i objawów krwawienia nawet przy dużym krwotoku do jamy brzusznej. Krwawienia do macicy mogą być więc objawowo nieme, bez widocznych zmian zarówno w samopoczuciu kobiety, jak i w badaniu fizykalnym – szczególnie gdy podczas krwawienia nie obserwuje się plamienia krwią z pochwy, ko- bieta może powoli się skrwawiać, nawet o tym nie wiedząc. Podobnie niemym objawowo zjawiskiem może być krwawienie dotyczące płodu, w wyniku np.: urazu, łożyska przodującego lub przedwcze- snego odklejenienia się łożyska. Samopoczucie kobiet ciężarnych podczas krwawień przez długi czas jest więc nieadekwatne do stanu fizjologicznego, aż do czasu przełamania bariery kompensacyjnej organizmu, po przekroczeniu której szybko następuje gwałtowne pogorszenie stanu i zapaść. Dlatego nie wolno lekceważyć żadnego plamienia krwią w ciąży, gdyż może on świadczyć o toczącym się procesie utraty krwi, nawet gdy nie wskazuje na to samopoczucie kobiety!

Najczęstsze przyczyny krwawień w ciąży oraz towarzyszące im objawy:

1. łożysko przodujące:

− bezbolesne krwawienie z pochwy, − brak objawów podrażnienia otrzewnej – brzuch miękki, brak obrony mięśniowej, − brak bólów porodowych lub długotrwałego skurczu macicy;

2. przedwczesne odklejenie łożyska:

− nagłe nasilające się bóle podbrzusza, − twardy, napięty brzuch, bardzo bolesny przy ucisku, − trwałe, ciągłe bóle porodowe lub twarda, napięta macica, − krwawienie z pochwy;

3. pęknięcie macicy:

− jednorazowy ostry ból brzucha, − zmniejszenie nasilenia albo zanik bólów porodowych, − szybko nasilające się objawy wstrząsu.

5.9.3. Zmiany fizjologiczne w układzie pokarmowym

Zmiany w obrębie przewodu pokarmowego u kobiety ciężarnej wynikają ze zmieniających się warunków topograficznych w obrębie jamy brzusznej, związanych z rosnącą wraz z rozwijającym się płodem macicą. Wpływają one na czynności resuscytacyjne wykonywane u kobiety ciężarnej, niejed- nokrotnie znacznie je utrudniając. Należą do nich:

− niedomykalność wpustu,

− wydłużony pasaż pokarmowy,

− podwyższone ciśnienie śródżołądkowe.

Są one efektem ucisku wywieranego na narządy jamy brzusznej przez rosnącą macicę i zmian czynnościowych układu nerwowego. Podczas resuscytacji zmiany te predysponują do regurgitacji, przemieszczenia zawartości żołądka do jamy ustnej i zachłyśnięcia się ciężarnej treścią pokarmową, zwłaszcza że ucisk rozwijającej się macicy stopniowo przemieszcza żołądek pod lewy łuk żebrowy, co powoduje, że ratownik wykonując masaż pośredni serca jednocześnie pośrednio uciska żołądek cię- żarnej. Dlatego wskazane jest szybkie oddzielenie dróg pokarmowych i oddechowych (w ramach za- bezpieczenia drożności dróg oddechowych) za pomocą którejkolwiek z technik narzędziowych – intu- bacji lub rurki combitube.

Zmiany fizjologiczne w obrębie macicy utrudniające resuscytację związane są z rosnącym me- tabolizmem i przepływem krwi przez ten narząd. To właśnie poprzez naczynia krwionośne macicy dostarczane są płodowi tlen i substancje odżywcze. Przez macicę nieciężarną przepływa około 2% pojemności minutowej serca, przez macicę ciężarną około 20%. Macica staje się w czasie ciąży naj- większym narządem jamy brzusznej, ma bardzo dobrze rozwiniętą strukturę naczyniową i dużą bierną rezerwę krwi, niemniej jednak spadek jedynie 20–30% przepływu krwi w macicy zagraża już hipoksją lub śmiercią płodu. Może do niej dojść nie tylko w przypadkach chorób, stanów nagłych lub urazów kobiety, lecz także w odpowiedzi na egzo- lub endogenne katecholaminy (np. podczas wstrząsu lub czynności resuscytacyjnych).

5.9.4. Zespół ucisku żyły głównej dolnej

Jest to odrębne zagadnienie patologiczne związane z ciążą. Dochodzi do niego w końcowym okresie ciąży, gdy macica opadnie zgodnie z siłą ciążenia na kręgosłup, uciskając – przy pogłębiającej się lordozie lędźwiowej – duże naczynia biegnące wzdłuż kręgosłupa – aortę i żyłę próżną dolną. Ma- cica wywierając nacisk na wymienione naczynia nie może zamknąć aorty, gdyż posiada ona relatyw- nie grubą warstwę mięśniową i „podpierana” jest od wewnątrz wysokim ciśnieniem tętniczym krwi, a także za względu na położenia topograficzne. Żyła próżna dolna posiada w porównaniu z tętnicą główną relatywnie cienką warstwę mięśniową, panuje w niej niskie ciśnienie krwi, a jej położenie topograficzne umożliwia stopniowe, powolne zaciśnięcie. Ponieważ w ciążę statystycznie częściej

Oprócz substancji działających ogólnoustrojowo, powodujących poważne zatrucia, a niejedno- krotnie śmierć, wymienić należy substancje i związki chemiczne, które mogą oddziaływać miejscowo na skórę i śluzówki, powodując ich uszkodzenie lub oparzenia chemiczne. Wyróżniamy tu związki o charakterze zasadowym i kwasy. Substancje chemiczne o charakterze zasadowym wnikają głęboko w tkanki, powodując martwicę rozpływną, natomiast substancje o charakterze kwaśnym powodują powierzchowną martwicę skrzepową.

Oparzenia substancjami chemicznymi (kwasami lub zasadami) są najczęściej wynikiem nie- szczęśliwego wypadku lub pomyłki (86,4%) bądź działań samobójczych (11%). Drogą wnikania tych trucizn do organizmu jest przeważnie układ pokarmowy (79%). Jeżeli doszło do połknięcia substancji żrącej, nie wolno wywoływać wymiotów. Pierwsza pomoc polega na podaniu osobie poszkodowanej dużej ilości substancji wiążącej truciznę, np. białka jaja kurzego, lub antidotum uniwersale i jak naj- szybszym przewiezieniu do szpitala. Niewskazane są także płukanie żołądka, zakładanie sondy, prze- prowadzanie badań endoskopowych lub podaż neutralizujących odtrutek chemicznych. W przypadku połknięcia substancji nieposiadających właściwości żrących należy poszkodowanemu podać niewielką ilość letniej wody do wypicia i mechanicznie sprowokować wymioty (nie wolno tego stosować u osób niewspółpracujących, tj. małych dzieci, nieprzytomnych i chorych w trakcie napadów drgawkowych). Kolejną (drugą) pod względem częstości drogą wnikania, zazwyczaj przypadkowego, trucizn lub oparzeń chemicznych jest skóra – 7%. Pierwsza pomoc polega głównie na usunięciu z ciała po- szkodowanego substancji toksycznej za pomocą bieżącego strumienia wody pod niewielkim ciśnie- niem. Najpierw należy jednak w umiejętny sposób (tak, by nie uszkodzić miejsc zdrowych) usunąć z osoby poszkodowanej skażoną odzież. W trosce o własne bezpieczeństwo osoba udzielająca pomocy powinna zastosować środki ochrony osobistej (co najmniej rękawiczki i okulary ochronne). Nie należy stosować neutralizujących odtrutek chemicznych, gdyż mogą one wywołać reakcję chemiczną pogłę- biającą uszkodzenia tkanek.

Innymi drogami wnikania substancji trujących są:

− gałki oczne (6%) – pierwsza pomoc polega tu głównie na usunięciu substancji toksycznej bieżącym strumieniem wody pod niewielkim ciśnieniem, nie należy stosować neutralizujących odtrutek che- micznych;

− układ oddechowy (5%) – należy jak najszybciej ewakuować osobę poszkodowaną z miejsca zda- rzenia i udzielać jej pomocy w miejscu bezpiecznym i przewiewnym; pierwsza pomoc polega głównie na prowadzeniu RKO według ogólnie przyjętych zasad, osoba ratująca musi pamiętać o ry- zyku zatrucia podczas wentylacji metodą usta–usta.

5.11. Porażenie prądem elektrycznym

Udzielając pomocy osobie porażonej prądem elektrycznym należy bezwzględnie upewnić się, czy wszystkie widoczne i możliwe źródła prądu zostały odłączone od zasilania, do poszkodowanego nie należy podchodzić, dopóki nie jest bezpiecznie. Prąd o wysokim napięciu (praktycznie powyżej 360 V) może wytworzyć łuk elektryczny lub rozprzestrzeniać się po powierzchni ziemi do kilku me- trów od swojego źródła czy poszkodowanego pozostającego w kontakcie z jego źródłem. Szczególnie w przypadku zerwanych linii energetycznych o wysokim napięciu należy uważać na występowanie zjawiska stopniowego zmniejszania się ładunku elektrycznego zdeponowanego w podłożu, które może odpowiadać za pojawienie się tzw. napięcia krokowego. Zjawisko to może doprowadzić do poważne- go, a nawet śmiertelnego porażenia prądem oraz oparzenia elektrycznego tkanek.

Udzielając pomocy porażonemu prądem elektrycznym przemiennym trzeba w pierwszej kolej- ności uwzględnić konieczność rozpoznania zatrzymania oddychania i NZK w przebiegu migotania komór. W miejscu bezpiecznym należy wykonać defibrylację mięśnia sercowego, uderzenie przedser- cowe, a następnie prowadzić pętle RKO zgodnie z obowiązującym algorytmem resuscytacji. Udziela- nie pomocy rażonemu piorunem jest na ogół bezpieczne. Zaleca się jednak przeniesienie poszkodo- wanego w bezpieczne miejsce, zwłaszcza jeśli wyładowania elektryczne jeszcze trwają. U takich po- szkodowanych mechanizm zatrzymania krążenia jest odmienny, dochodzi do niego w wyniku asysto- lii. Po stwierdzeniu, że poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo, należy rozpocząć standardową resuscytację krążeniowo-oddechową.

P iś miennictwo uzupełn ia ją ce

1. Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Red. wyd. pol. J. Andres. Wydawnictwo PANDIT, Kraków 2005, wyd. I.
2. Medycyna ratunkowa ( NMS ). Red. S.H. Plantz, E.J. Wipfler. Urban & Partner, Wrocław 2008, wyd. II polskie pod red. J. Jakubaszki.
3. ABC resuscytacji. Red. M. Colquhoun, A.J. Handley, T.R. Evans. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wro- cław 2002, wyd. I polskie pod red. J. Jakubaszki.
4. Doraźne leczenie urazów: intensywne postępowanie zespołowe. Red. P.A. Driscoll, C.L. Gwinnut, C. LeDuc Jimmerson, O. Goodall. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, wyd. 1.
5. Choroby wewnętrzne. Red. A. Szczeklik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. I.