Docsity
Docsity

Przygotuj się do egzaminów
Przygotuj się do egzaminów

Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity


Otrzymaj punkty, aby pobrać
Otrzymaj punkty, aby pobrać

Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium


Informacje i wskazówki
Informacje i wskazówki

adykalne leczenie zachowawcze pr, Egzaminy z Otorynolaryngologia

polipów nosa, chorzy ci niejednokrotnie wymagaj¹ prze- prowadzenia radykalnego leczenia zachowawczego ... Prednisone (Encorton, Polfa-Pabianice) przyjmowa-.

Typologia: Egzaminy

2022/2023

Załadowany 24.02.2023

alien85
alien85 🇵🇱

4.8

(13)

226 dokumenty

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz adykalne leczenie zachowawcze pr i więcej Egzaminy w PDF z Otorynolaryngologia tylko na Docsity! Otorynolaryngologia, 2005, 4(3), 134-141 Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dorosłych Maximal medical management of the chronic rhinosinusitis in adults IWONA GROMEK, ANTONI KRZESKI Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa Wprowadzenie. Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest zagadnieniem złożonym i trudnym. W ostatnich latach wzrosło znaczenie stosowania tzw. radykalnego leczenia zachowawczego, polegającego na długotrwałym podawaniu antybiotyków i kortykosteroidów. Terapia taka stosowana jest również przed podjęciem decyzji o wskazaniach do leczenia chirurgicznego, jak i po przeprowadzeniu operacji. Cel. Ocena skuteczności celowanego radykalnego leczenia zachowawczego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z zastosowaniem ciprofloksacyny. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 50 chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, u których w badaniu bakteriologicznym wyhodowano patogen wrażliwy na ciprofloksacynę. Chorych leczono cipro- floksacyną i kortykosteroidami (przez 2 tygodnie podawanie preparatów ogól- nych — Prednison, a następnie preparatów miejscowych — Fluticasone). Doko- nano porównania objawów subiektywnych i zmian stwierdzanych w badaniu endoskopowym u chorych przed włączeniem do badań oraz w 2, 4 i6 tygodniu po rozpoczęciu radykalnego leczenia zachowawczego. Wyniki. Porównanie objawów subiektywnych i zmian obiektywnych przed i po 4-tygodniowym leczeniu wykazało istotne statystycznie zmniejszenie ich nasilenia w całej grupie badanej. Satysfakcjonującą poprawę zauważono u 80% pacjentów. Pozostali chorzy skierowani zostali do leczenia operacyj- nego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Objawy uboczne wystą- piły jedynie u 3 pacjentów (u 2 — nudności i u 1 — drożdżakowe zapalenie błony śluzowej gardła). Wnioski. Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest skuteczną metodą postępowania, pozwalającą na zmniej- szenie objawów choroby. Otorynolaryngologia, 2005, 4(3), 134-141 Słowa kluczowe: przewlekle zapalenie zatok przynosowych, leczenie zachowawcze Introduction. Management of chronic rhinosinusitis is a complex and diffi- cult therapeutic problem. Recent years have seen the growing importance of the maximal medical management, which involves prolonged treatment with antibiotics and corticosteroids. Such treatment is used both before qualifying the patient for surgery and after the surgical treatment. Aim. The purpose of the study was to assess the efficacy of the maximal medical management of chronic rhinosinusitis with ciprofloxacin. Material and methods. The study group consisted of 50 chronic rhinosi- nusitis patients infected by bacterial strains found to be susceptible to cipro- floxacin treatment. The patients were treated with ciprofloxacin and cortico- steroids (systemic treatment for 2 weeks with Prednisone followed by local administraton of Fluticasone). Patients' signs and symptoms before and after the maximal medical management were compared to assess the efficacy of the treatment. Results. Statistically significant relief in the severity of symptoms and impro- vement of the endoscopic appearance of nasal cavity was observed in all patients of the study group after the 4-week treatment. The improvement was deemed satisfactory in 80% of the group, and the remaining patients were referred to surgery. Side effects were observed only in 3 patients, (two had nausea, and the other had pharyngeal mucositis caused by anascoge- nic yeasts). Condusions. Maximal medical management of chronic rhinosinusitis is an effective method providing a considedrable decrease in patients" signs and symptoms after the therapy. Otorynolaryngologia, 2005, 4(3), 134-141 Key words: chronic rhinosinusitis, medical management Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u doro- słych rozpoznaje się, gdy objawy choroby trwają dłużej niż 12 tygodni lub występuje od 4 do 6 epizodów ostrego zapalenia zatok przynosowych w okresie roku, trwają- cych dłużej niż 10 dni. Do najważniejszych objawów przewlekłego zapalenia zatok przynosowych należą: za- burzenia drożności nosa, katar śluzowy lub śluzowo- ropny, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, rozpierające bóle głowy i twarzy oraz upośledzenie węchu [1-3]. Do istotnych czynników w patogenezie przewlekłe- go zapalenia zatok przynosowych u dorosłych należą zaburzenia drożności kompleksu ujściowo-przewodowe- go (spowodowane obecnością odmienności anatomicznych bocznej ściany jamy nosowej lub skrzywienia przegrody nosa), alergiczne i niealergiczne nieżyty błony śluzowej Gromek l., Krzeski A.: Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dorosłych 135 nosa, nietolerancja niesteroidowych leków przeciwzapal- nych (NLPZ), wrodzone lub nabyte (polekowe, poin- fekcyjne) upośledzenie czynności aparatu śluzowo-rzę- skowego, zaburzenia odporności miejscowej lub ogólnej oraz refluks żołądkowo-przełykowy [3, 4]. Istotą pato- genezy choroby jest nałożenie się zakażenia bakteryjne- go na wymienione czynniki predysponujące, co prowa- dzi do rozwoju pełnego obrazu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Wśród patogenów odpowiedzial- nych za rozwój przewlekłego zapalenia zatok przynoso- wych najczęściej wymienia się następujące bakterie: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (izolowane również w większości ostrych zapaleń zatok przynosowych), a także Staphy- lococcus aureus, Streptococcus pyogenes oraz pałeczki Gram ujemne [3, 5]. Część autorów podkreśla również udział bakterii beztlenowych w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych (Prevotella, Fusobacterium, Pep- tostreptococcus) |5, 6], niektórzy jednak uważają, że ich rola nie jest tak istotna [7]. U części chorych z przewle- kłym zapaleniem zatok przynosowych hoduje się jed- nocześnie kilka różnych patogenów. Flora mieszana, zło- żona z kilku rodzajów pałeczek Gram ujemnych, takich jak Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae czy Proteus mirabilis, występuje szczególnie często po ope- racjach w obrębie zatok przynosowych lub wielokrotnie powtarzanych antybiotykoterapiach [3, 8, 9]. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia zatok przyno- sowych ustala się na podstawie badania podmiotowego i laryngologicznego. Ważną rolę w ocenie struktur jamy nosowej odgrywa badanie z użyciem endoskopu. Wzier- nikowanie jamy nosowej endoskopem sztywnym umoż- liwia dokładną oceną struktur bocznej ściany, zwłaszcza kompleksu ujściowo-przewodowego oraz przegrody no- sowej. Badanie endoskopowe niejednokrotnie uwidacz- nia zmiany patologiczne niewidoczne w rynoskopii przedniej, takie jak odmienności budowy anatomicznej tego rejonu, polipy ograniczone do przewodu nosowego środkowego lub skrzywienie przegrody nosa w jej tyl- nej, kostnej części. Dzięki wziernikowaniu jamy noso- wej za pomocą endoskopu możliwe jest także pobranie materiału do badań bakteriologicznych dokładnie spod małżowiny nosowej środkowej, czyli rejonu ujść zatok przynosowych. W przypadku chorych po przebytych operacjach w obrębie zatok przynosowych, a zwłaszcza po etmoidektomii, badanie endoskopowe jest wręcz nie- zbędne dla właściwej oceny stanu zatok [9, 10]. W diagnostyce radiologicznej przewlekłego zapale- nia zatok przynosowych najważniejszą rolę odgrywa to- mografia komputerowa (TK) w płaszczyznach czoło- wych. Uwidacznia ona obecność odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosowej oraz zmian patologicznych błony śluzowej zatok przynosowych (przerostów, polipów oraz torbieli śluzowych). Aby uzy- skać rzeczywisty obraz zmian w zatokach przynosowych, TK zatok przynosowych nie powinno być wykonywane podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, tylko po przeprowadzeniu leczenia far- makologicznego. TK nadal pozostaje w Polsce badaniem względnie trudno dostępnym i drogim. Z tego powodu wykonuje się je u pacjentów niereagujących na właściwie prowadzone leczenie farmakologiczne. U tych pacjentów zachodzi bowiem podejrzenie obecności zaawansowanych, nieodwracalnych zmian w zatokach, wymagających lecze- nia operacyjnego. TK jest badaniem niezbędnym dla podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, jak również jest swoistą mapą topograficzną zatok dla operatora [3, 9]. Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest zagadnieniem złożonym i trudnym. Wynika to z faktu mnogości prawdopodobnych czynników pato- genetycznych, z reguły długotrwałego przebieg choro- by oraz oporności bakterii, spowodowanej wielokrotnie powtarzanymi kuracjami antybiotykowymi. W leczeniu zachowawczym uwzględnia się podawanie antybioty- ków, leków przeciwzapalnych, działających ogólnie i miejscowo oraz mukolityków. Leczenie przeciwaler- giczne stosuje się u chorych z udowodnionym podło- żem alergicznym choroby, natomiast leczenie antyre- fluksowe — w przypadkach istniejącego refluksu żołąd- kowo-przełykowego (GER). Rozpoznanie GER opiera się z reguły na wywiadzie i stwierdzeniu zmian w bada- niu laryngologicznym, pośrednio świadczących o cho- robie, takich jak laryngitis posterior. W przypadkach wątpliwych chory kierowany jest do gastrologa, który podejmuje decyzję o celowości przeprowadzenia diagno- styki, rozstrzygającej ostatecznie rozpoznanie GER. W okresie ostatnich kilku lat w literaturze rynolo- gicznej pojawiło się określenie „maximal medical mana- gement” (radykalne leczenie zachowawcze) w odniesie- niu do leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynoso- wych. Polega ono na podawaniu choremu antybiotyku przez 4-6 tygodni, dobranego zgodnie z antybiogramem oraz preparatu kortykosteroidowego ogólnie przez 2 ty- godnie, a następnie miejscowo (donosowo) przez kolej- ne 4 tygodnie [4, 11]. Leczenie antybiotykiem celowa- nym ma za zadanie zwalczenie objawów zakażenia bak- teryjnego w obrębie zatok przynosowych, natomiast ste- roidoterapia — zmniejszenie stanu zapalnego i udroż- nienie naturalnych ujść zatok przynosowych, co zapew- nienia drenaż wydzieliny z zatok i ich wentylację [12]. W wielu badaniach wykazano zbieżność przekracza- jącą 85% pomiędzy wynikami posiewu wydzieliny po- branej drogą punkcji zatoki szczękowej a wymazami spod małżowiny nosowej środkowej [10, 13, 14]. Pozwala to na znacznie łatwiejsze uzyskanie wiarygodnych wyni- ków posiewu i włączenie właściwej antybiotykoterapii celowanej wykorzystywanej w radykalnym leczeniu za- chowawczym. 138 Otorynolaryngologia, 2005, 4(3), 134-141 patogeny — 58,6%). U wszystkich chorych włączonych do badania wyhodowane patogeny były wrażliwe na ci- profloksacynę. Po przeprowadzeniu wstępnych procedur, tj. wy- wiadu, badań przedmiotowych i obrazowych oraz uzy- skaniu wyników posiewu, u wszystkich chorych z grupy badanej zastosowano następujące leczenie przez pierw- sze 14 dni: - Ciprofloxacin (Ciprinol, Krka): 2 x 500 mg (co 12 godzin); - Prednisone (Encorton, Polfa-Pabianice) przyjmowa- ny rano w jednej dawce po śniadaniu: 1. dzień — 40 mg, 2. 13. dzień — 35 mg, 4. i 5. dzień — 30 mg, 6.17. dzień — 25 mg, 8. i 9. dzień — 20 mg, 10. 111. dzień — 15 mg, 12. i 13. dzień — 10 mg, 14. dzień — 5 mg; - Ambroxol (Deflegmin retard, ICN Polfa Rzeszów): 1 x 75 mg rano. „Ambroxol został dołączony do schematu radykalne- go leczenia zachowawczego, gdyż uważa się, że mukoli- tyki rozrzedzając wydzielinę ułatwiają jej ewakuację z za- tok przynosowych. Dodatkowo działają one bakterio- statycznie oraz wspomagają przenikanie antybiotyku do wydzieliny ropnej [18]. Chorym zalecono także przyj- mowanie preparatu, zawierającego bakterie kwasu mle- kowego, który podaje się rutynowo dla zachowania pra- widłowego składu flory bakteryjnej przewodu pokarmo- wego podczas antybiotykoterapii. U chorych z GER dodatkowo zalecono stosowanie Lansoprazole (Lanzul, Krka) 2 x 30mg przez 14 dni. Przez cały okres leczenia wszyscy chorzy mieli zalecone płukanie jamy nosowej roztworem fizjologicznym NaCl 2 razy dziennie. Po 2 tygodniach u wszystkich chorych z grupy ba- danej przeprowadzono kolejną ocenę objawów subiek- tywnych i wykonano badanie endoskopowe, opierając się na podanej wcześniej klasyfikacji. Przy braku przeciw- wskazań do kontynuacji leczenia (wystąpienie działań niepożądanych) zlecano wówczas terapię wg następują- cego schematu: - Ciprofloxacin (Ciprinol, Krka) 2 x 250 mg przez 14 dni, - Fluticasone (Flixonase, GlaxoSmithKline) 1 x 100 ug obustronnie do nosa rano (w sumie 200 ug), - Ambroxol (Deflegmin retard, ICN Polfa Rzeszów) 1 x 75 mg rano. Wszyscy badani kontynuowali przyjmowanie pre- paratu zawierającego bakterie kwasu mlekowego, a cho- rzy z GER mieli zalecone stosowanie Lansoprazole (Lan- zul, Krka) 1 x 30 mg przez następne 14 dni. Zgodnie z przyjętymi zasadami, po kolejnych 2 ty- godniach, czyli 4 tygodniach kuracji, ponownie ocenio- no objawy subiektywne choroby oraz wykonano ocenę endoskopową. U części chorych w tym okresie zakoń- czono radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Dotyczyło to przypad- ków znacznej poprawy dolegliwości lub wyraźnego bra- ku skuteczności leczenia. Na decyzję o zakończeniu ku- racji wpływ miało również wystąpienie działań niepożą- danych lub decyzja chorego o chęci zaprzestania przyj- mowania leków (mimo braku efektów ubocznych). W pozostałych przypadkach kontynuowano leczenie zle- cone w trakcie poprzedniej wizyty. Po kolejnych 2 tygodniach, czyli 6 tygodniach ku- racji, u wszystkich chorych, którzy nadal przyjmowali leczenie, przeprowadzono ocenę objawów subiektywnych i obrazu endoskopowego. Uzyskano informację o wy- stąpieniu ewentualnych działań niepożądanych. Wszyscy chorzy otrzymali radykalne leczenie zacho- wawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych przez minimum 4 tygodnie, co było warunkiem włą- czenia do grupy badanej. Przy braku skuteczności le- czenia zachowawczego, chorzy zakwalifikowani zostali do leczenia operacyjnego. Dla oceny wyników leczenia dokonano porównania średnich nasilenia każdego objawu subiektywnego oraz objawu w badaniu endoskopowym przed i po leczeniu, wykorzystując test t-Studenta. Dla całej grupy badanej 50 osób porównano objawy po 4-tygodniowej terapii, dla 33 osób — dodatkowo po 5 lub 6 tygodniach lecze- nia. Zmianę w nasileniu objawu uważano za istotną sta- tystycznie, gdy p<0,05. WYNIKI W grupie 28 chorych zastosowano 6-tygodniowe radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapale- nia zatok przynosowych. 5 osób leczonych było przez 5 tygodni (w jednym przypadku terapię zakończono z po- wodu nudności). Przez 4 tygodnie leczono 17 chorych, z których u dwóch obserwowano działania niepożądane (u 1 — nudności i u 1 — drożdżakowe zmiany na błonie śluzowej gardła), które były powodem przerwania kura- cji. Spośród 15 pozostałych chorych u 4 osób zakoń- czono terapię po 4 tygodniach z powodu uzyskania du- żej poprawy, u 2 — ze względu na brak efektów leczenia, a 9 osób samodzielnie zdecydowało o chęci zakończenia leczenia (w tym 5 chorych zgłosiło znaczne zmniejsze- nie dolegliwości). Porównanie objawów subiektywnych przed i po 4 tygodniach terapii w całej grupie badanej wykazało istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwości po le- czeniu. Porównanie objawów ocenianych w badaniu endoskopowym dla całej grupy wykazało istotną staty- stycznie poprawę po 4-tygodniowym leczeniu (tab. IV). W grupie 33 osób, u których przeprowadzono 5 lub 6- tygodniową kurację, również obserwowaną znamienną statystycznie poprawę po tym okresie leczenia (dla wszystkich cech oprócz upośledzenia węchu p=0,001, Gromek l., Krzeski A.: Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dorosłych 139 Tabela IV Średnie nasilenie objawów subiektywnych i obiektywnych przed i po 4 tygodniach leczenia (n = 50 osób) Objaw Przed leczeniem _ Po leczeniu Różnica Poziom (SD) (SD) ufności Obrzęk/przekrwienie 1,9 (0,97) 0.36 (0,48) 154 _ p=0,001 Katar 2,32 (0,74) 0,98 (0,77) 1,34 p=0001 Spływanie wydzieliny 2,14 (0,9) 0.86 (0,78) 128 p=0,001 Niedrożność nosa 1,8 (0,88) 0.66 (0,63) 114 p=0,001 Wydzielina 1,68 (0,55) 0.68 (0,59) 100 p=0,001 Upośledzenie węchu 1,62 (1,24) 0,74 (0,96) 0,88 p=0,001 Polipy 12 (1,28) 0,4 (0,67) 0,80 p=0,001 Ból głowy 1,36 (1,0) 0,6 (0,67) 076 p=0,001 SD —odchylenie standardowe dla subiektywnej poprawy węchu p=0,01). Największą różnicę w nasileniu ocenianych objawów, zarówno su- biektywnych, jak i obiektywnych, obserwowano po 2 tygodniach leczenia, aczkolwiek w ciągu dalszej terapii nasilenie objawów nadal malało. Największą różnicę w nasileniu dolegliwości przed i po leczeniu stwierdzo- no dla kataru i spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, względnie najmniejszą różnicę (ale istotną sta- tystycznie) — dla bólu głowy/twarzy i upośledzenia wę- chu. W badaniu endoskopowym największą różnicę na- silenia objawu przed i po leczeniu obserwowano dla obrzęku i przekrwienia błony śluzowej. W grupie 14 chorych z alergicznym nieżytem bło- ny śluzowej nosa bez nietolerancji NLPZ również stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie nasile- nia objawów subiektywnych i obiektywnych po lecze- niu. W grupie 11 chorych z nietolerancją NLPZ obser- wowano względnie większe niż w całej grupie badanej nasilenie wszystkich objawów subiektywnych i obiek- tywnych (oprócz bólu głowy/twarzy) przed leczeniem. W'tej grupie obserwowano również dobrą reakcję na le- czenie — istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia objawów, z wyjątkiem bólu głowy/twarzy, dla którego niewielka na początku średnia w grupie zmniejszyła się, jednak w sposób nieznamienny. Do leczenia operacyjnego (etmoidektomia endosko- powa z ewentualną septoplastyką przy istniejących wska- zaniach) zakwalifikowano 10 osób (20% całej grupy ba- danej). Decyzję o wskazaniach do leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych podjęto ze względu na subiektywny brak poprawy zgłaszany przez chorego lub niewielki efekt terapii stwierdzany w bada- niu endoskopowym. W tej grupie obserwowano względ- nie większe w stosunku do całej grupy nasilenie wszyst- kich objawów subiektywnych i obiektywnych przed le- czeniem (zwłaszcza bólu głowy/twarzy, zaburzeń droż- ności nosa, polipów i obrzęku lub przekrwienia błony śluzowej) oraz słabszą reakcję na leczenie. W grupie skie- rowanej do leczenia operacyjnego stwierdzono brak istot- nej statystycznie zmiany w nasileniu bólu głowy/twarzy i upośledzenia węchu oraz rozległości polipów nosa po leczeniu. Dodatkowo obserwowano utrzymywanie się objawów na stałym poziomie lub ich nasilenie między 2 a 4 tygodniem kuracji. W grupie skierowanej na opera- cję u 7 na 10 chorych stwierdzono skrzywienie przegro- dy nosa w stopniu istotnym klinicznie tj. minimum sto- pień 2 według klasyfikacji przedstawionej w tabeli I. Objawy uboczne leczenia obserwowano u 3 chorych — u dwóch były to nudności, u 1 osoby — zmiany odpo- wiadające zakażeniu drożdżakowemu na błonie śluzo- wej gardła. W przypadku stwierdzenia działań niepo- żądanych odstępowano od kontynuacji leczenia. U cho- rych z nudnościami — dolegliwość ustąpiła. Chory ze zmianami drożdżakowymi na błonie śluzowej gardła, oprócz radykalnego leczenia zachowawczego przewle- kłego zapalenia zatok przynosowych, przyjmował stale wziewne leki przeciwastmatyczne, w tym preparat ste- roidowy w aerozolu, a w wywiadzie podawał występo- wanie podobnych zmian. Chory ten otrzymał miejsco- we leczenie przeciwgrzybicze i objawy ustąpiły. DvskuSJA Przeprowadzone radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych zmniejszyło średnie nasilenie poszczególnych objawów subiektyw- nych i obiektywnych w grupie badanej w porównaniu do stanu przed leczeniem. Największą zmnianę w nasi- leniu objawów obserwowano po 2 tygodniach od po- czątku leczenia, co wiązać można z silnym przeciwza- palnym działaniem podanego systemowo steroidu, któ- rego efekt wzmacniał antybiotykoterapię. W ciągu na- stępnych tygodni leczenia w grupie badanej obserwo- wano dalsze zmniejszenie nasilenia objawów subiektyw- nych i obiektywnych. U 40 chorych (80%) uzyskano zadowalającą popra- wę. Aby ocenić wpływ przeprowadzonego leczenia na objawy choroby po upływie 6 miesięcy, chorzy ci pozo- stali w dalszej obserwacji klinicznej. Utrzymywanie się poprawy stanu chorych po 6 miesiącach może być, bo- wiem lepszym wyznacznikiem skuteczności tego sposo- bu terapii przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Wyniki badań, dotyczące porównania nasilenia objawów bezpośrednio po leczeniu i po 6 miesiącach zostaną przedstawione w innej pracy. U 45 chorych z grupy badanej (90%) uzyskano w po- siewach bakterie Gram(-) z rodzaju Klebsiella, Escheri- chia, Pseudomonas, Proteus, Serratia, Enterobacter czy Citrobacter. Wynik ten wydaje się zaskakujący, wobec danych z piśmiennictwa, które mówią o dominującej roli innych patogenów (Streptococcus pneumoniae, Haemo- philus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococ- cus aureus, Streptococcus pyogenes) w rozwoju prze- wlekłego zapalenia zatok przynosowych. Wynik taki można tłumaczyć szczególnie dobraną grupą badaną, którą tworzyli chorzy, u których na podstawie antybio- 140 Otorynolaryngologia, 2005, 4(3), 134-141 gramu zalecono leczenie ciprofloksacyną. Należy jednak zaznaczyć, że decyzję o zastosowaniu tego leku podjęto po zaobserwowaniu pewnej tendencji do izolowania pa- togenów Gram(-) z materiału pobranego od większości chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych seryjnie poddanych badaniom bakteriologicznym. Na otrzymanie takiego wyniku posiewów mógł mieć wpływ profil chorych, pozostających pod opieką ośrodka, w któ- rym przeprowadzono obserwację. W Pracowni Endo- skopowej Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie konsultowani są bowiem najczęściej chorzy z wielolet- nim wywiadem przewlekłego zapalenia zatok przynoso- wych, z dużym zaawansowaniem zmian zapalnych, po wielokrotnych antybiotykoterapiach i operacjach w ob- rębie jamy nosowej oraz z obciążającym wywiadem (aler- gia, nietolerancja NLPZ). Jednak można również roz- ważyć ewentualność opisywanej przez niektórych auto- rów zmiany w składzie najczęściej izolowanych bakterii z zatok przynosowych w ich przewlekłym zapaleniu, zwłaszcza po wielu wcześniejszych próbach leczenia [7, 8]. Niestety, w trakcie tej obserwacji klinicznej nie prze- prowadzono hodowli patogenów w warunkach beztle- nowych, gdyż ze względów organizacyjnych uzyskanie wiarygodnych dla tego celu próbek było niemożliwe. Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego za- palenia zatok przynosowych opiera się na połączeniu antybiotykoterapii celowanej ze steroidoterapią — począt- kowo systemową, a następnie miejscową. Antybiotyko- terapia celowana wydaje się tym bardziej uzasadniona wobec wzrastającej antybiotykooporności bakterii i ob- serwowanej przemiany składu flory w przewlekłym za- paleniu zatok przynosowych [7]. Pobranie próbek do posiewów, umożliwiających uzyskanie wiarygodnych wyników badań bakteriologicznych, jest łatwe i wygod- ne dzięki zastosowaniu endoskopu. Należy mieć na uwa- dze, że inne metody pobrania wymazów z ujść zatok przynosowych mogą być obarczone wyższym ryzykiem zanieczyszczenia florą np. pochodzącą z przedsionka nosa [9, 10, 14, 19]. Uważa się, że w stanie przewlekłego zapalenia, a szczególnie po przebytych operacjach, zatoki przyno- Piśmiennictwo 1. Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of the sinuses. Diagnosis and management. BC Decker Inc., Hamilton 2001. 2. Krzeski A, Janczewski G. Choroby nosa i zatok przynosowych. Sanmedia, Warszawa 1997. 3. Lund VJ i wsp. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, ctiology and management. International Rhinosinusitis Advisory Board, ] Ear Nose Throat 1997; 76 12(Suppl): 3-22. 4. Cullen MM, Bolger WE. Maximal medical management of chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 8: 7-10. sowe są na stałe skolonizowane przez różne bakterie. Ce- lem antybiotykoterapii w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych nie jest eradykacja bakteriologiczna, a je- dynie znaczące ograniczenie zakażenia i w ten sposób uzyskanie poprawy klinicznej [1]. W celu zwiększenia skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego, stosuje się mukolityki oraz płukanie jamy nosowej roztworem fi- zjologicznym NaCl, co daje efekt mechanicznego usu- nięcia śluzu i bakterii z jamy nosowej. U chorych po endoskopowych operacjach zatok przynosowych wyko- nuje się regularne endoskopowe zabiegi oczyszczania jam pooperacyjnych z zalegającej wydzieliny, co również w sposób mechaniczny zmniejsza ilość bakterii koloni- zujących zatoki przynosowe. Radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego za- palenia zatok przynosowych z zastosowaniem Ciproflok- sacyny było dobrze tolerowane przez chorych. Rzadko obserwowano działania niepożądane. U wszystkich cho- rych zdecydowano się na profilaktyczne zastosowanie preparatu, zawierającego bakterie kwasu mlekowego, cho- ciaż zgodnie z piśmiennictwem farmakologicznym flu- orowane chinolony w minimalnym stopniu wpływają na fizjologiczną florę przewodu pokarmowego i bardzo rzadko w trakcie ich stosowania dochodzi do nadkażeń (w tym również grzybiczych) [20]. Wystąpienie zmian drożdżakowych na błonie śluzowej gardła u 1 chorego wiązać należy raczej z przewlekłym wziewnym lecze- niem steroidowym astmy oskrzelowej. 10 chorych z grupy badanej (20%) zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, tj. etmoidektomii endosko- powej (z ewentualną septoplastyką) ze względu na brak zadowalającej poprawy po leczeniu zachowawczym. Ra- dykalne leczenie zachowawcze w tych wypadkach sta- nowiło jedno z kryteriów, rozstrzygających o wskaza- niach do leczenia operacyjnego. Na podstawie przeprowadzonych badań i obserwa- cji należy uznać, że radykalne leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest metodą skuteczną i zapewnia schemat kompetentnego postępo- wania terapeutycznego. 5. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37: 253-266. 6. KlossckJ-M, Dubreuil Li wsp. Bacteriology of chronic purulent secretions in chronic rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1998; 112(12): 1162-1166. 7. Chan J, Hadley J. The microbiology of chronic rhinosinusitis: Results of a community surycillance study. Ear, Nose Śc Throat Journal 2001; 80(3): 143-145. 8. Bhattacharyya N, Kepnes L. The microbiology of recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol 1999; 125(10): 1117-1120.