badania fizykalne ciała, Notatki z Pielęgniarstwo

Pobierz badania fizykalne ciała i więcej Notatki w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity!

Wprowadzenie do problematyki badania fizykalnego

Starożytni pionierzy badania fizykalnego:  Indie – lekarze stosowali 5 zmysłów oraz szczegółowy wywiad i obserwację chorego  Chiny Galen Przełom między XVIII i XIX w. w Europie – nowe metody badanie chorego:  Perkusja (osłuchiwanie i opukiwanie chorego)

Całościowa ocena stanu zdrowia:

 Podnosi jakość opieki nad podopiecznymi  Umożliwia przesiewowe wykrycie odchyleń od normy  Umożliwia profesjonalne, planowane działania

Badanie podmiotowe:

 Cel badania: uzyskanie informacji o pacjencie, jego możliwościach somatycznych, psychicznych, jego sytuacji rodzinnej i społecznej.  Badanie opiera się na tzw. objawach podmiotowych – subiektywnych Metody uzyskiwania informacji:  Wywiad  Obserwacja  Lustracja terenowa  Analiza dokumentacji  Pomiary Wywiad pielęgniarski – zaplanowana, ukierunkowana rozmowa pielęgniarki z podmiotem opieki, prowadząca do zebrania informacji. Cele:  Uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki.

Formy wywiadu:

 Rozmowa  Ankieta

 Skala ocen

 Samoocena

Badanie podmiotowe

Wywiad: przygotowanie własne:  Przegląd dokumentów  Rozpoznanie środowiska  Sposób zachowania się  Sporządzenie notatek Dobra komunikacja interpersonalna podstawą wywiadu.

Cele komunikacji:

 Zaspokajanie potrzeb partnerów komunikacji  Uzyskanie porozumienia  Wspólne podejmowanie zadań i ich wykonywanie

Czynniki determinujące komunikację:

 Osobowościowe  Sytuacyjne

Elementy wywiadu wg systemu Calgary-Cambridge:

 Nawiązanie z badanym kontaktu i podjęcie próby określenia problemu… OLD CART O – oneset – początek L – location – lokalizacja D – duration – czas trwania C – characteristics – charakterystyka A – aggrarating factors – czynniki pogarszające R – reliving factors – czynniki łagodzące T – treatment – zastosowane leczenie

Schemat zbierania danych wg systemy AMPLE:

 A – allergies – na jakie leki lub inne substancje jest pacjent uczulony  M – medication – jakie leki pacjent przyjmuje

Najczęściej zgłaszane dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów:

 Układ krążenia – ból w klatce, duszność, kołatanie serca, wahania ciśnienia tętniczego, omdlenia, nietolerancja wysiłku fizycznego,  Układ płciowy (żeński) – zaburzenia miesiączkowania, upławy, bóle, dolegliwości związane z przekwitaniem  Układ płciowy (męski) – bóle w okolicy cewki, jąder, prącia, zaburzenia erekcji  Układ nerwowy – zawroty głowy, bóle głowy, osłabienie siły mięśniowej, trudności w poruszaniu się, zaburzenia czucia,  Układ ruchu – bóle stawów, kości, mięśni, zmniejszony zakres ruchów w stawach Wywiad rodzinny i środowiskowy – poszukiwanie obciążeń genetycznych, przyczyn zgonów najbliższej rodziny. Ocena stanu społecznego, stylu życia, funkcjonowania społecznego, związków rodzinnych.

Dokumentowanie wg systemu SOAP:

 S – subiektywny opis dolegliwości pacjenta  O – obiektywne dane o pacjencie uzyskane z: badania fizykalnego i badań laboratoryjnych  A – analiza i zdefiniowanie problemu  P – plan działania

Badanie przedmiotowe (podstawowe techniki):

 Oglądanie  Palpacja  Osłuchiwanie  Opukiwanie

Sprzęt:

 Termometr lekarski  Fonendoskop  Sfigmomanometr  Latarka  Widełki stroikowe o częstotliwości 128

Badanie głowy:

 Oglądanie  Palpacja

Badaniem określa się:

 Kształt głowy  Obecność guzów i blizn  Bolesność opukową i uciskową  Symetrię twarzy, jej wyraz  Jamę ustną  Oczy, uszy, nos  Węzły chłonne

Rodzaje zmian w kształcie czaszki:

 Stożkowaty – w wyniku przedwczesnego zrośnięcia się szwów kości czaszkowych (uwypukla się część czołowa i potyliczna)  Łódkogłowie – łódkowate uwypuklenie na przebiegu szwu strzałkowego  Skośnogłowie – czaszka „jajowata”  Czaszka wieżowata  Powiększone guzy czołowe i ciemieniowe  Wodogłowie  Małogłowie

Patologie:

 Akromegalia

Twarz:

 Wyraz twarzy – ból, depresja, strach  Barwa skóry  Mimika  Tkanka podskórna  Obrzęki

5. Ostrość wzroku
6. Widzenie barwne
7. Pole widzenia
8. Badanie oftalmoskopem (dno oka) Wzór na ocenę ostrości wzroku: V=d/D V – ostrość wzroku D – odległość od tablicy D – odległość z jakiej zdrowe oko widzi optotypy. Jednostką ostrości wodzenia są dioptrie. Wartości prawidłowe OP – 1,0 OL – 1, Fizjologiczne pole widzenia rozciąga się  w stronę nosa - 60°  w górę - 45°  w dół - 65°  w bok - 85° Choroby:  retinopatia

Badanie narządu słuchu

1. oglądanie małżowiny usznej
2. oglądanie kanału słuchowego
3. badanie ostrości słuchu
4. oglądanie błony bębenkowej za pomocą otoskopu Ostrość słuchu
5. Każde ucho badamy osobno. Będąc w odległości 6m od badanego, badający wypowiada szeptem wyrazy zawierające głoski syczące np. krzesło i wyrazy bez głosek syczących np. auto
6. Test Rinnego na przewodnictwo słuchowe
7. Test Webera

Badanie węzłów chłonnych

Metody: oglądanie i palpacja (symetrycznie oprócz węzłów podbródkowych) Kolejność:  Przyuszne  Zauszne  Potyliczne  Podżuchwowe  Podbródkowe  Szyjne  Nadobojczykowe Ocenie podlega:  Wielkość węzłów chłonnych  Kształt  Zróżnicowanie: oddzielone, zlane w płaty  Tkliwość  Prawidłowe węzły są: małe, ruchome, niebolesne, oddzielne Węzły chłonne drenują narządy i ich okolice. Przy stwierdzaniu zmian w węzłach należy zbadać te okolice.

Szyja

Ocenie podlegają:  Rozmiar, kształt, skóra, blizny, przebieg krtani i tchawicy, stan tętnic i żył, ruchomość, tarczyca Patologie:  Szyja płetwiasta – zespół Turnera Tarczyca:

1. Oglądanie – w kierunku guzów, zniekształceń (pacjent odchyla głowę do tyłu); pacjent przełyka (unoszenie się dolnego brzegu tarczycy)
2. Palpacja – rozmiar, kształt, konsystencja, tkliwość, guzki Prawidłowa tarczyca jest zbliżona wielkością do opuszki kciuka, konsystencja gumy. Patologie:  Wole guzkowe

Klatka piersiowa

Badanie klatki piersiowej obejmuje:  Ogólną ocenę klatki piersiowej  Badanie gruczołów sutkowych  Badanie okolic pachowych i zgięć łokciowych  Badanie układu oddechowego  Badanie układu krążenia Badanie przeprowadza się za pomocą:  Oglądanie  Osłuchiwania  Palpacji  Opukiwania Oglądanie:  Kształt  Blizny po operacjach (np. torakoplastyce) lub radioterapii (poszerzenie naczyń włosowatych)  Przepełnione żyły  Guzki podskórne (np. przerzuty)  Zmiany skórne, zabarwienie powłok skórnych  Napięcie dodatkowych mięśni oddechowych Typy budowy tkanki piersiowej wg Kretschmera:  Typ asteniczny (leptosomatyk, astenik) – to osoba o budowie ciała wątłej i smukłej. Przeciętna waga oraz miary obwodu i szerokości są poniżej ogółu dla danego wieku i płci. Skóra sucha i blada, szczupłe ręce, słabo rozwinięte mięśnie.  Typ pykniczny (pyknik) – to osoba o rozwiniętej głowie, klatce piersiowej i brzuchu. Ciało ma tendencje do rozkładania tłuszczu wokół tułowia. Średni wzrost, zaokrąglona figura, szeroka twarz o masywnej szyi, okazały tłusty brzuch.  Typ atletyczny (atletyk) – charakteryzuje się silnie rozwiniętym kośćcem mięśni a także skóry. Silny brzuch i dobrze rozwinięta klatka piersiowa, silne nogi. Patologie:  Klatka piersiowa beczkowata  Klatka piersiowa lejkowata  Kifoza, lordoza, skolioza

Ocena stanu psychicznego pacjenta

Badanie psychiatryczne – elementy:

1. Wywiad od pacjenta (autoanamneza) oraz od osób z otoczenia pacjenta
2. Badanie przy użyciu skal psychometrycznych (m.in. MMSE, skale depresji – samooceny Becka, Hamiltona), badanie psychologiczne
3. Badanie fizykalne, w tym neurologiczne
4. Badanie laboratoryjne i specjalistyczne, badania diagnostyczne

Wywiad psychiatryczny:

 Wywiad psychiatryczny oprócz funkcji informacyjnej, służy nawiązaniu kontaktu terapeutycznego, a także edukacji i motywowaniu chorego do leczenia i negocjowaniu proponowanych metod leczenia  Rodzaje pytań zadawanych podczas wywiadu:  Zamknięte, umożliwiające odpowiedzi „tak” lub „nie” (np. Czy nadal myśli Pan o samobójstwie?) oraz krótkie odpowiedzi na bezpośrednie pytania (np. Ile godzin pan sypia?)  Otwarte – zachęcające do swobodnych wypowiedzi  Przebieg wywiadu psychiatrycznego:

1. Wstęp – przedstawienie się i wyjaśnienie celu rozmowy.
2. Zebranie podstawowych informacji – imię, nazwisko, wiek, stan cywilny itd.
3. Przyczyna zgłoszenia się do lekarza, obecne dolegliwości, objawy.
4. Dynamika objawów chorobowych i przebieg choroby.
5. Historia rodziny pacjenta (choroby psychiczne w rodzinie, czym się zajmują bliscy pacjenta, przyczyny śmierci członków najbliższej rodziny, relacje z nimi).
6. Historia osobista pacjenta (jak ocenia swoje dzieciństwo, czy był ofiarą/sprawcą nadużyć, przemocy, czy sprawiał problemy wychowawcze, relacje z rówieśnikami, satysfakcja z pracy itd.).
7. Aktualna sytuacja życiowa (czy mieszka sam, źródło utrzymania, oparcie w rodzinie itd.).

 Zaburzenie ilościowe – hipermnezja, hipomnezja, amnezja  Recesja pamięci – nieświadome zapominanie jako mechanizm obronny

8. Uwaga  Nadmierna lub niedostateczna, przerzutność uwagi, zaburzenia uwagi
9. Emocje  Nastrój:  Otępienie  Nastrój obniżony  Nastrój depresyjny  Drażliwość  Euforia  Niepokój  Zaburzenia ekspresji emocji: zobojętnienie, spłycenie, zaburzenie uczuciowe, zaleganie uczuć  Niezgodność emocji z sytuacją
10. Popędy  Zaburzenie życia popędowego w zakresie snu, łaknienia, popędu samozachowawczego, seksualnego
11. Aktywność  Zaburzenia aktywności ruchowej (spowolnienie, pobudzenie, kompulsje)  Zaburzenia aktywności impulsywnej (ograniczona lub wzmożona, popędowa)
12. Struktura osobowości i cechy:  Struktura – zwarta, dezintegracja, osobowość mnoga  Cechy: pierwotne mechanizmy obronne – wycofanie, zaprzeczanie, projekcja  Cechy: wtórne mechanizmy obronne – wsparcie, regresja, racjonalizacja, moralizacja
13. Intelekt  Czy nie ma ubytków
14. Krytycyzm wobec choroby  Brak  Deklaratywny  Dyssymulacja i symulacja, nastawienie hipochondryczne, agrawacja

Elementy badania neurologicznego:

1. Ocena stanu przytomności:  Glasgow Coma Scale (GSC) Ocenie podlega: Otwieranie oczu  4 punkty – spontaniczne  3 punkty – na polecenie  2 punkty – na bodźce bólowe  1 punkt – nie otwiera oczu Kontakt słowny:  5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby  4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany  3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk  2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie  1 punkt – bez reakcji Reakcja ruchowa:  6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych  5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy  4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego  3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)  2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)  1 punkt – bez reakcji

Wyniki:

 15 – 13 pkt. – przytomność  12 – 9 pkt. – półprzytomność

 8 – 6 pkt. – nieprzytomność  5 pkt. – odkorowanie  4 pkt. – odmóżdżenie  3 pkt. – śmierć mózgu Nerw węchowy:  Węch: rozróżnianie zapachów Nerw wzrokowy:  Pole widzenia, źrenice, akomodacje, widzenie barwne, ostrość, ciśnienie sródgałkowe  Nerwy III, IV i VI unerwiają mięśnie źrenicy Badanie układu ruchu:  Oglądanie (zaniki mięśniowe, odruch podeszwowy)  Badanie palpacyjne

Test Lovetta

0° - brak czynnego skurczu mięśnia 1° - wyczuwalny skurcz mięśnia podczas próby ruchu 2° - zdolność wykonywanie czynnego ruchu Wzmożone napięcie mięśniowe – „objaw scyzorykowy” (uszkodzenie górnego neuronu ruchowego)  Sztywność typu „ołowianej rury”  Objaw „koła zębatego” (choroba Parkinsona)

Badanie odruchów ścięgnistych:

 Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia (C 5 i C 6 )  Pozycja siedząca  Kończyna górna w lekkim zgięciu  Lokalizacja ścięgna: sztywna, gruba struktura w obrębie przedramienia

Badanie fizykalne w pediatrii

 Sposób badania uzależniony jest od wieku dziecka  Obecność rodziców jest najczęściej bardzo pomocna  Noworodki i niemowlęta zawsze powinny być badane rozebrane całkowicie

Etapy rozwoju dziecka:

1. Okres prenatalny – średnio 280 dni (ciąża)
2. Okres noworodkowy – od urodzenia do 28 dnia życia. Okres adaptacji do życia pozamacicznego. Cechy charakterystyczne:  Fizjologiczny spadek masy ciała (6 – 10%) powrót do masy urodzeniowej po ok 10 – 14 dniach  Żółtaczka fizjologiczna – początek 2-3 doba, maksymalne nasilenie 4-5 doba  Rumień na skórze  Obrzęk gruczołów sutkowych  Charakterystyczne proporcje ciała
3. Okres niemowlęcy – od 2 mies. życia do ukończenia 1 r.ż.  Kształtowanie się krzywizn kręgosłupa  Rozwój ruchów służących lokomocji i manipulacji  Rozwój mowy i funkcji poznawczych

„Kamienie milowe” w rozwoju psychomotorycznym niemowlęcia:

 1 miesiąc  Skupia wzrok, wodzi oczami za przedmiotami  Pełza w pozycji na brzuchu  2 miesiąc  Położone na brzuchu potrafi unieść głowę  Obraca się na plecy z pozycji na bok  Ogląda swoje ręce  Lubi przyglądać się kolorowy obrazkom  3 miesiąc  Wyciąga ręce  Obserwuje poruszające się osoby  Na brzuchu opiera się na przedramionach, unosi głowę, rozgląda się  Ogląda swoje palce

 Okres po niemowlęcy (wczesnego dzieciństwa) – od 2 do 3 r.ż. Doskonalenie zdobytych umiejętności, kontrola oddawania moczu i stolca  Okres przedszkolny – od 4 do 6 r.ż. Pojawiają się cechy odrębności płciowej  Okres szkolny – od 7 do 15 r.ż. Od 10 r.ż. u dziewcząt i ok 12 r.ż. u chłopców rozpoczyna się najintensywniejszy okres dojrzewania  Okres młodzieńczy - od 16 do 20 r.ż. Rozwój psychiczny i emocjonalny

Noworodek i niemowlę – ocena stanu ogólnego:

 Stan świadomości  Wygląd  Zachowanie  Pozycja ciała  Rozwój psychomotoryczny  Stan skóry i tkanki podskórnej  Temperatura  Masa i długość ciała Skala Apgar – Noworodek Cecha Punktacja 1 pkt 2 pkt 3 pkt Częstość akcji serca brak <100/min >100/min Czynność oddechowa brak <40/min lub słabe, nieregularne

40/min, głośny płacz Zabarwienie skóry Sinica całego ciała Tułów różowy, sinica części dystalnych kończyn Całe ciało różowe Reakcje na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa) brak Grymas twarzy Kaszel lub kichanie Napięcie mięśni Brak napięcia, wiotkość ogólna Napięcie obniżone, zgięte kończyny Napięcie prawidłowe, samodzielne ruchy

Ocena rozwoju fizycznego dziecka:

 Wiek morfologiczny – pomiary ciała: dł/wys, masa ciała, obwód głowy i klatki piersiowej  Wiek szkieletowy  Wiek zębowy  Ocena dojrzewania płciowego  Rozwój psychiczny

Ocena obwodu, kształtu główki

Noworodek i niemowlę – głowa i szyja:  Ocena ciemiączka pod względem wielkości, kształtu, tętnienia, uwypuklenia, napięcia  Ocena szpar powiekowych, spojówek, wielkości gałek ocznych, wodzenie wzrokiem  Nos – szeroki, krótki, oddychanie przez nos  Jama ustna – stan śluzówek, zęby, podniebienie miękki, twarde, duży język

Badanie ciemiączka:

 Przednie – kształtem przypomina latawiec lub romb, w chwili narodzin zazwyczaj ma 2x2 cm wielkości, zrasta się między 9 a 18 miesiącem życia  Tylne – jest mniejsze, średnica nie przekracza w chwili urodzenia 0,5 cm i znajduje się z tyłu główki. Ma kształt trójkąta. Zrasta się między 6 tygodniem a 4 miesiącem.

Jama ustna – wyrzynanie się zębów (mleczaki):

 Główny siekacz – 6-8 mies  Boczny siekacz (dolny) – 10 mies  Pierwszy trzonowy – 12 mies  Kły – 18 mies  Drugi trzonowy – 24 mies  Do 1 r.ż. zwykle dziecko ma ok. 6 zębów

Klatka piersiowa:

 Kształt (szewska, krzywicza, dzwonowata)

 Częstość oddechów:  Noworodek – 38-42/min  3 mies. – 30-35/min  6 mies. – 24-29/min  1 rok – 23-24/min  5 rok – 18-22/min  15 rok – 16-18/min  Akcja serca (uderzenia koniuszkowe):  Do 1 mies. – 100-180/min  2-6 mies. – 100-140/min  6-12 mies. – 100-120/min  2- 6 lat – 90-110/min  7-10 lat – 80-100/min  11-14 lat – 70-90/min  Obwód klatki piersiowej początkowo mniejszy niż obwód głowy  Ciśnienie tętnicze:  0-1 l – 90/60 mm Hg  1-3 l – 95/65 mm Hg  3-6 l – 100/65 mm Hg  6-9 l – 100/65 mm Hg  9-12 l – 110/70 mm Hg  13-15 l – 120/80 mm Hg

Brzuch:

 Symetria  Pępowina (kolor wraz z otaczającymi tkankami, wysięk, infekcje)  Granica dolna wątroby (noworodek 2-3 cm poniżej żeber; ok 6 r.ż. – 1-2 cm)  Perystaltyka jelit, rodzaj stolców  Drożność odbytu  Narządy płciowe

Odruchy:

Większość odruchów noworodkowych zanika (oprócz połykania). Ocenie podlega np.:  Odruch ssania (do ok 1 r.ż.) i połykania  Odruch szukania (do 3-4mies.)  Odruch Moro (do 3-4 mies.)  Odruch chwytania (do 4 mies. Kończyny górne, do 12 mies. Kończyny dolne)  Odruch pełzania  Do 2 r.ż. nie ocenia się u dzieci odruchu podeszwowego

Badanie dzieci starszych obejmuje także:

 Określenie typu budowy i proporcje ciała  Ocenę stanu odżywienia  Określenie wieku biologicznego na podstawie: cech płciowych (skala Tannera), wieku zębowego, kostnego  Sprawność i wydolność fizyczna  Zachowanie dziecka Ocena dojrzałości płciowej wg skali Tannera  Dziewczynki  P – pubarche (owłosienie łonowe)  PI – PV Ocena dojrzałości piersi  Th – thelarche  Th I – Th V Rozwój genitaliów  G I – V Owłosienie pachowe  A I - III